Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Хирургическое лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков

На правах рукописи

Кессель Михаил Михайлович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о и-:? 23

Москва-2009

003468530

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Перельман Михаил Израйлевич

Аксенова Валентина Александровна Гиллер Дмитрий Борисович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится 2009 г. в 14

часов на заседании Диссертационного Ученого Совета Д.208.040.06 в НИИ фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 127994, г. Москва, ул.

Достоевского д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, дом 49.

Автореферат разослан /">> 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей в России за последнее десятилетие продолжает оставаться напряженной. Заболеваемость детей туберкулезом составляла в 2004 г. 16,1 на 100 тыс., в 2007 г.- 16,4 на 100 тыс. детского населения (Шилова М.В., 2008).

Наиболее частой формой туберкулеза у детей на протяжении последнего десятилетия является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, удельный вес которого в структуре клинических форм составляет 82%. За последние годы в три раза увеличилось выявление двустороннего поражения ВГЛУ с вовлечением в процесс более трех групп лимфатических узлов (Довгалюк И.Ф. и соав., 2004).

Возрастает также частота обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза у детей и подростков с впервые выявленным туберкулезом. В большинстве случаев наблюдается устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам (Аксенова В.А., 2003).

Показания к оперативному вмешательству при туберкулезе ВГЛУ у детей и подростков, методы и техника удаления различных групп пораженных лимфатических узлов были разработаны отечественными учеными в 60-70 годы прошлого столетия.

М.И. Перельман и М.И. Шулутко в 1964 г. описали особенности техники хирургических вмешательств при первичном туберкулезе. Оперировано 144 больных: у 94 был первичный туберкулезный комплекс и у 50 ТВГЛУ. Впервые описана техника удаления различных групп пораженных внутригрудных лимфатических узлов.

В 1967 г. Л.К. Богуш и И.В. Огай сообщили о 66 оперированных детях. Всех детей лечили химиопрепаратами в течение 3-5 лет. Послеоперационное морфологическое исследование выявило выраженные фиброзные изменения в

капсуле узлов и наличие казеозных масс, которые были причиной неэффективности химиотерапии.

В последнее десятилетие опубликованы единичные работы, посвященные хирургическому лечению туберкулеза ВГЛУ. Так, описана методика ВТС и ВАТС лимфонодулэктомий у детей и подростков (Мартель И.И., Гиллер Д.Б., 2008).

Рост заболеваемости туберкулезом у детей и подростков, поздняя диагностика туберкулеза ВГЛУ с развитием осложненных форм, увеличение частоты обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов МБТ и снижение эффективности химиотерапии заставляют чаще прибегать к хирургическому лечению. В современных условиях возникла необходимость расширить показания к операции, определить оптимальные сроки и методы хирургического лечения туберкулеза ВГЛУ.

Цель исследования: повышение эффективности лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков путем определения показаний и оптимальных сроков проведения хирургических операций, выбора метода и объема операции в современных условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить данные клинико-лабораторных, рентгенологических, бактериологических, эндоскопических, морфологических исследований у детей и подростков, оперированных по поводу туберкулеза ВГЛУ.

2. Определить показания к операции и сроки хирургического лечения при ранее установленном и впервые выявленном туберкулезе ВГЛУ у детей и подростков в современных условиях.

3. При двустороннем туберкулезе ВГЛУ разработать методику двустороннего последовательного одноэтапного удаления пораженных ВГЛУ.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ТВГЛУ у детей и подростков.

Научная новизна работы. В современных условиях лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков определены показания к операции и оптимальные сроки применения хирургического лечения. При двустороннем туберкулезе ВГЛУ разработана и внедрена в клиническую практику методика двустороннего последовательного одноэтапного удаления пораженных лимфатических узлов. Доказано, что своевременное хирургическое удаление пораженных внутригрудных лимфатических узлов является высокоэффективной операцией с минимальным числом осложнений и клинико-рентгенологическим излечением туберкулеза.

Практическая значимость. Применение полученных данных помогает своевременно и в полном объеме оказывать хирургическую помощь при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков, предотвращая развитие осложнений туберкулеза, сокращая длительность химиотерапии и пребывания детей в стационарах. Результаты работы могут быть использованы торакальными хирургами, фтизиатрами, педиатрами.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Поздняя диагностика ТВГЛУ, необоснованно длительная противотуберкулезная терапия приводят к развитию осложнений и хроническому течению туберкулеза.

2. Своевременное хирургическое лечение туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков позволяет предотвратить развитие осложнений туберкулеза, сократить длительность химиотерапии и пребывания детей в клинике.

3. Хирургическое удаление пораженных ВГЛУ является высокоэффективной операцией с минимальным числом осложнений и клинико-рентгенологическим излечением туберкулеза. При двустороннем ТВГЛУ возможно двустороннее последовательное одноэтапное удаление ЛУ.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 85-летию НИИ фтизиопульмонологии (Санкт-Петербург, 2008). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них - 3 в центральной печати.

Диссертация прошла официальную апробацию на заседании хирургического отдела НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова 5 декабря 2008 г.

Результаты диссертационного исследования используются в повседневной практической работе туберкулезного детско - подросткового и торакальных хирургических отделений НИИ фтизиопульмонологии ММА имени И.М. Сеченова.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 118 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц и 33 рисунка. Библиографический указатель включает 162 литературных источника, в том числе 137 отечественных и 25 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

С февраля 1990 года по декабрь 2007 года в хирургическом отделе НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова оперированы 107 детей и подростков с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.

До поступления в институт все дети и подростки были обследованы в противотуберкулезных диспансерах по месту жительства. У 95 (88,7%) из них был выявлен туберкулез ВГЛУ, и им длительное время проводилась противотуберкулезная терапия. Все больные направлены на консультацию в НИИ фтизиопульмонологии в связи с неэффективностью проводимой

противотуберкулезной терапии для определения дальнейшей тактики лечения, а в 12 (Л 1,2%) случаях - для уточнения диагноза.

Среди оперированных больных девочек было 54 (50,4%), мальчиков 53 (49,6%). По возрасту преобладали дети 7-9 лет (50,5%). Младшему ребенку было 3 года, старшему 16 лет; средний возраст анализируемых больных составил 9,5 лет.

75% детей проживали в очагах туберкулезной инфекции, источник инфицирования не установлен у 25% больных. Заслуживает внимания высокий процент семейного инфицирования.

Распределение 95 (88,7%) оперированных больных по длительности химиотерапии представлено на рис. 1.

40"

С

1 30"

38

20

10

22

23

Длительность химиотерапии □ 6-12 мес □ 1 -2 года □ 2-3 года □ 3-5 лет □ 5-7 лет

Рис. 1. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ХИМИОТЕРАПИИ У 95 БОЛЬНЫХ ДО ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ИНСТИТУТ

У 95,7% больных химиотерапия превысила 1 год. Группа детей и подростков (32,6%) из социально-дезадаптированных семей лечилась периодически более 3 лет. Средняя длительность противотуберкулезной терапии у 95 детей и подростков составила 2,8 года.

Методы исследования. Важным моментом в лечении ТВГЛУ является своевременная диагностика, которая определяет дальнейшую тактику ведения пациента.

Диагностика туберкулеза ВГЛУ основывалась на комплексном обследовании больного:

> изучение архивных историй болезни больных;

> тщательно собранный анамнез (выявление контакта с источником заражения, проведение и качество вакцинации БЦЖ, изучение направительных документов, данные рентгенологического архива);

> целенаправленное объективное обследование;

> туберкулинодиагностика;

> лабораторные исследования;

> бактериологическое исследование - выявление МВТ из мокроты, промывных вод бронхов, операционного материала методами прямой бактериоскопии, флотации, посева, ПЦР;

> лучевые методы исследования;

> бронхологическое обследование;

> ЭКГ, ФВД (при поступлении, в дальнейшем по показаниям);

> морфологическое исследование операционного материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Контингент детей и подростков, подлежащих хирургическому лечению, был достаточно тяжелым. При проведении туберкулинодиагностики пробой Манту с 2ТЕ гиперергическая реакция наблюдалась в 85% случаев, положительная - в 15%. Симптомы интоксикации имели место у 68% больных. Со стороны крови чаще наблюдались лейкопения, лимфоцитоз и повышенное СОЭ, реже лимфопения.

Гипопротеинемия с диспротеинемией отмечались в виде уменьшения содержания альбуминов и повышения глобулинов.

Туберкулезная интоксикация способствовала возникновению нарушения сердечного ритма, проявляющегося тахикардией у 43,4% больных. У 34,8% детей были обнаружены диффузные изменения миокарда. Различного рода нарушения функции внешнего дыхания были диагностированы у 67,0% больных. Снижение ЖЕЛ выявлено у 50,0%, нарушение проходимости бронхов у 17,0% детей.

У 63% больных наблюдались сопутствующие заболевания и осложнения длительной химиотерапии в виде рахита, токсического гепатита, хронических заболеваний ЖКТ. Дети отставали в физическом развитии, имелись психоэмоциональные нарушения.

При исследовании мокроты у 107 детей и подростков на МБТ положительный результат был получен у 11 больных с бронхо-легочными поражениями, из них у 7 штаммы МБТ имели множественную лекарственную устойчивость.

Бактериологическое исследование содержимого оперативно удаленных лимфатических узлов было проведено у 57 больных. МБТ обнаружены в 19 (33,3%) случаях, при этом в 50% выявлена МЛУ МБТ.

Бронхологическое обследование проведено 64 больным, у 46 (71,8%) выявлена патология трахеобронхиального дерева: в 19(41,3%) туберкулезной этиологии, в 27 (58,7%) случаях диагностирован неспецифический эндобронхит.

Из 107 оперированных детей и подростков правостороннее поражение ВГЛУ отмечалось у 72% больных, левостороннее - у 18%, двустороннее - у 10% больных. Одиночные поражения ВГЛУ составили 21,5%, множественные поражения наблюдались в 78,5% случаев. Наиболее часто поражались

паратрахеальная, трахеобронхиальная и бронхопульмональная группы лимфатических узлов.

У 30,8% оперированных больных, туберкулез ВГЛУ протекал с осложнениями. Виды осложнений представлены в табл. 1.

Таблица 1

ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА ВГЛУ У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Виды осложнений ТВГЛУ Число больных абс

Туберкулез бронхов 10

Нодулоброхиальный свищ 5

Бронхостеноз, фиброателектаз и цирроз сегмента или доли легкого 13

Туберкулезный плеврит 5

Всего 33(30,8%)

Туберкулез бронхов выявлен у 10 больных: в 7 случаях это был инфильтративный, в 3 - язвенный; главные бронхи были поражены в 3 случаях, долевые в 5, сегментарные в 2 случаях. Нодулобронхиапьные свищи

диагностированы у 5 больных: в 3 случаях был поражен верхнедолевой бронх справа, в 2 - главный бронх (справа и слева). У всех больных с нодулобронхиальными свищами определялось туберкулезное поражение бронха ограниченной протяженности.

Туберкулезное поражение бронхиального дерева вызвало бронхо-легочные поражения с формированием фиброателектаза и цирроза легочной ткани, что отмечено у 12,2% детей:

- фиброателектаз наблюдался у 4 больных (сегмент- 1, доля - 3 случая);

- цирротический туберкулез у 9 больных (сегмент - 1, нижняя доля - 4, верхняя

- 2, средняя доля - 2 больных).

Клинические формы

Число больных абс

Легочный очаг первичного туберкулезного комплекса

Туберкулема

Казеозная пневмония

Фиброзно-кавернозный туберкулез

Всего

31 (28,9%)

У 5 больных выявлен туберкулезный плеврит - результат осложненного течения ТВГЛУ.

На рис. 2, 3 представлены осложнения туберкулеза ВГЛУ.

Рис. 2. КТ девочки 3., 7 лет. Кальцинированный Рис. 3. КТ мальчика А., 11 лет. ЛУ и фиброателектаз верхней доли правого Нодуло-бронхиальный свищ

легкого

Кроме того, у 31 (28,9%) больных туберкулез ВГЛУ сопровождался легочной патологией, представленной в табл. 2.

Таблица 2

Легочный очаг первичного туберкулезного комплекса в 30% случаев был представлен очагом Гона, в остальных случаях изменения носили казеозно-некротический характер. Диаметр легочного очага варьировал от 5 до 10 мм. Туберкулемы в 15% случаев имели множественный характер и, как правило,

формировались из первичного аффекта или очагов обсеменения. У 1 ребенка 8 лет казеозно-некротическое поражение ВГЛУ сопровождалось казеозной пневмонией, развившейся вследствие прогрессирования первичного туберкулеза. ФКТ у 3 больных имел ограниченный характер и в 2 случаях сопровождался бактериовыделением.

Таким образом, у 64 (59,8%) из 107 оперированных детей и подростков наряду с туберкулезом ВГЛУ выявлены различные бронхо-легочные поражения. На рис. 4, 5 представлен ТВГЛУ и варианты легочного поражения.

Рис. 4. КТ мальчика В., 7 лет. ТВГЛУ, Рис. 5. КТ девочки С., 9 лет. Казеозно-

казеозная пневмония слева некротический ЛУ, легочный очаг

Морфологическое исследование удаленного во время операции материала показало, что, несмотря на длительную химиотерапию, 74% детей пришлось оперировать в активной фазе туберкулезного процесса:

> фаза инфильтрации и распада - 8% больных;

> фаза распада (казеозного некроза) - 20%;

> распада и обызвествления (казеозного некроза и кальцинации)- 46%;

> обызвествления (кальцинации) - 26%.

Большое значение в лечении ТВГЛУ придается своевременности хирургического лечения. По нашему мнению, для определения показаний и сроков проведения хирургического вмешательства, планирования метода и объема операции важная роль отводится компьютерной томографии органов

грудной полости. С 1997 года в институте методом лучевой диагностики ТВГЛУ у детей и подростков является КТ, которая выполняется на аппарате TOSHIBA SCANER Xpeed TSX-001A (Япония).

Для обоснования диагностических возможностей КТ в решении вышеперечисленных задач были изучены данные, полученные при КТ, и проведено их сопоставление с результатами операции. Все оперированные больные разделены на 2 группы: основная группа 57 (53,3%) детей, которым до хирургического вмешательства проведено КТ-исследование; контрольная группа 50 (46,7%) - полипозиционная рентгенография и томография через плоскость корней легких.

Сопоставление результатов КТ-исследования и хирургического вмешательства у детей основной группы не выявило расхождений по локализации, распространенности поражения, фазе туберкулезного процесса. Осложнения ТВГЛУ и другие формы туберкулеза до операции диагностированы у 84,6% больных.

Сопоставление данных полипозиционной рентгенографии и томографии через плоскость корней легких с результатами хирургического вмешательства у детей 2-й группы показало, что расхождения по локализации и распространенности туберкулезного поражения ВГЛУ наблюдались у 28% больных (р<0,05). Осложнения ТВГЛУ и другие формы первичного туберкулеза диагностированы в 34,7% случаев (р<0,05). Совпадение данных КТ и операции с результатами патоморфологического исследования оперативно удаленных лимфатических узлов составило 93% (в контрольной группе 62%, р<0,05). Следует отметить, что расхождений между планированным и фактически выполненным объемом хирургического вмешательства в основной группе не наблюдалось. Во второй группе в половине случаев пришлось расширить объем операции.

Проведен анализ размеров оперативно удаленных ВГЛУ, состояние перинодулярной ткани, осложнений туберкулеза по данным КТ-исследования и результатам хирургического вмешательства. Размеры пораженных

лимфатических узлов варьировали от 10 мм до 25 мм, характерным являлось не изолированное поражение лимфатических узлов, а слияние их в конгломерат. 1 Средний размер пораженного ЛУ составил 17 мм. У 86,7% детей одновременно поражались несколько групп ЛУ - от 2 до 4. На рис. 4,5 г представлены варианты казеозно-некротического поражения ВГЛУ.

Рис 4. КТ мальчика В., 11 лет. Рис 5. КТ мальчика К., 8 лет.

ТВГЛУ ( паратрахеальных и бифуркационных)

Воспалительный периаденит диагностировали в 13% случаев, склеротическое уплотнение клетчатки в 56% и смешанный характер поражения (инфильтрация и склероз тканей) у 31% больных. Перинодулярный

воспалительный и спаечный процесс распространялся на такие структуры, как верхняя полая и легочные вены, аорта, ветви легочной артерии, трахея, бронхи с последующим их смещением.

Таким образом, метод КТ позволяет достоверно определить размеры, локализацию и распространенность поражения ВГЛУ, состояние окружающей ткани, фазу туберкулезного процесса, вьивить осложнения туберкулеза.

Большинство авторов показаниями к операции при ТВГЛУ считает изолированное или множественное казеозно-некротическое поражение

|

лимфатических узлов с их размерами более 2 см, хроническую туберкулезную интоксикацию (при неэффективности химиотерапии в течение 12 мес) и осложнения туберкулеза ВГЛУ (прорыв казеозных масс из лимфатических узлов в дыхательные пути с признаками асфиксии или кровотечения, бронхостеноз и фиброателектаз).

В последние годы приходится оперировать детей младшего возраста - в 36 лет (18,7%) с множественным (78,5% случаев) и двусторонним (10,0%) поражением ЛУ. Наименьший размер лимфатического узла, удаленного нами, составил 1 см: этот кальцинированный узел привел к фиброателектазу сегмента. Лимфатические узлы в фазе кальцинации (оперированы 26% больных) подлежат удалению, т.к. могут привести к развитию осложнений и прогрессированию туберкулезного процесса.

Начальные проявления нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция доли, сегмента) при туберкулезе бронха или сдавлении бронха лимфатическим узлом у 9 (8,4%) больных, были устранены после удаления пораженного ЛУ (излечение туберкулеза бронха наблюдали через 4-6 недель после операции).

С нодуло-бронхиальными свищами оперированы 5 больных, из них 4 в возрасте 4-6 лет. Иссечение некротически - измененной стенки бронха с последующим ушиванием у детей младшего возраста связано с риском развития нарушения бронхиальной проходимости. После удаления казеозно-некротических ЛУ небольшие свищевые отверстия в бронхах закрылись самостоятельно, что было подтверждено эндоскопическим исследованием.

Анализ полученных результатов позволил сформулировать следующие показания к операции при туберкулезе ВГЛУ у детей и подростков: 1. Изолированное, множественное и двустороннее поражение лимфатических узлов размерами не менее 1 см в фазе казеозного некроза и кальцинации.

2. Прогрессирование казеозно-некротического процесса: увеличение измененных лимфатических узлов или их слияние в конгломерат с формированием фиброзной капсулы.

3. Перинодулярный воспалительный или склеротический процесс с распространением на верхнюю полую вену и легочные сосуды, аорту, трахею, бронхи.

4. Начальные проявления нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция доли, сегмента) при туберкулезе бронха или сдавлении бронха лимфатическим узлом.

5. Осложнения туберкулеза ВГЛУ:

- нодуло-бронхиальный свищ;

- бронхостеноз, фиброателектаз и цирроз сегмента или доли легкого;

- туберкулезный плеврит (эмпиема).

6. ТВГЛУ и легочные поражения (легочный очаг первичного туберкулезного комплекса, туберкулема, казеозная пневмония, каверна, фиброзно-кавернозный туберкулез).

С впервые выявленным туберкулезом ВГЛУ оперированы 12 (11,2%) детей. Больные направлены в институт с диагнозами: первичный туберкулезный комплекс - 7, туберкулезная интоксикация - 3, плеврит - 1, увеличение периферических лимфатических узлов - 1. Возраст детей варьировал от 6 до 11 лет. У всех больных отмечены высокая чувствительность к туберкулину и симптомы интоксикации. При КТ-исследовании были обнаружены увеличенные одиночные и множественные казеозно-некротические лимфатические узлы размерами от 10 мм до 15 мм. Через 3 месяца комбинированной химиотерапии при КТ-контроле выявлено: у 3 больных - слияние казеозно-некротических лимфатических узлов в конгломерат с формированием фиброзной капсулы, у 4 - увеличение пораженных ЛУ в размерах за счет прогрессирования казеозного некроза. У 2

больных появились признаки нарушения бронхиальной проходимости. Из 12 детей 9 оперированы через 3 месяца химиотерапии, у 3 потребовалось продолжение терапии до 4 месяцев (плохая переносимость противотуберкулезных препаратов, токсический гепатит).

Выбор времени для операции решается индивидуально и зависит от длительности и эффективности химиотерапии. Эффективность лечения оценивается клинико-лабораторными данными и контрольным КТ-исследованием.

Химиотерапию туберкулеза ВГЛУ продолжают до тех пор, пока отмечается положительная динамика процесса (8-10 мес), в случае отсутствия положительной динамики в течение 3-4 мес химиотерапии и выявленного при КТ-контроле прогрессирования казеозно-некротического процесса (увеличение ЛУ, слияние их в конгломерат с формированием фиброзной капсулы, нарушение бронхиальной проходимости) необходимо обсудить вопрос о хирургическом вмешательстве.

У детей и подростков с ранее установленным диагнозом ТВГЛУ при наличии показаний к операции период предоперационной подготовки не должен превышать 1-1,5 мес, при деструктивном процессе в легком и выраженных симптомах интоксикации 3-4 месяцев. Период подготовки к операции включает выбор наиболее эффективного режима химиотерапии, проведение мероприятий направленных на ускорение репаративных процессов и нормализацию нарушенных функций организма больного.

При хирургических вмешательствах во всех случаях мы применяли боковой доступ в 4 или 5 межреберье без пересечения большой грудной и широчайшей мышц. Длина разреза - от 3,0 см до 7,0 см. Доступ создает достаточное поле для манипуляций при поражении лимфатических узлов переднего и заднего средостения, поражении передних и задних сегментов легкого. Торакоскопическое удаление пораженных ВГЛУ с видеоассистенцией

выполнено у 18 (16,8%) детей и подростков. Видеоторакоскопическая техника применяется для ревизии плевральной полости, выделения легкого из сращений, контроля аэростаза и гемостаза.

При выраженном перинодулярном процессе, интимном сращении со стенкой трахеи, бронхов, крупных сосудов, попытка удаления пораженного лимфатического узла без вскрытия капсулы связана с определенным риском. В этих случаях узел выделяли острым путем до тех пор, пока это возможно без явной опасности повреждения капсулы и прилегающих образований. Далее вскрывали капсулу и удаляли казеозные массы, капсулу узла иссекали. Такой прием использовали у 84% больных, в 16% случаев пораженные лимфатические узлы были удалены единым блоком. Виды выполненных операций у 107 больных представлены в табл. 3.

Таблица 3

ВИДЫ ОПЕРЦИЙ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ВГЛУ

Вид операции Число больных абс

Лимфонодулэктомия 58

Лимфонодулэючшия в сочетании: 49

с резекцией легкого 29 с лобэктомией 14 с пневмонэктомией 1 е плеврэктомией 5

Всего 107

Поздняя диагностика и длительная малоэффективная химиотерапия потребовали почти у половины детей (45,7%) расширения объема операции, когда наряду с лимфонодулэктомией приходилось выполнять резекцию легкого и плеврэктомию. Показания к резекции легкого представлены в табл. 4.

Таблица 4

ПОКАЗАНИЯ К РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО И ПЛЕВРЭКТОМИИ

Формы поражения Число больных абс

Легочный очаг первичного туберкулезного комплекса 17

Туберкулема 10

Казеозная пневмония 1

Фиброзно-кавернозный туберкулез 3

Туберкулезный плеврит 5

Бронхостеноз, фиброателектаз и цирроз сегмента н доли легкого 13

Всего 49 (45,7%)

Прецизионная резекция легкого произведена 17 больным при легочном очаге и туберкулеме. Резекцию выполняли в 12 случаях с помощью монополярной электрокоагуляции ив 5 - хирургическим лазером 5Ьагр1ап-2000.

Резекцию легкого (клиновидную, краевую, плоскостную) выполняли сшивающими аппаратами. Лобэктомию и пневмонэктомию производили с раздельной обработкой элементов корня легкого. Для коррекции объема гемиторакса накладывали пневмоперитонеум. Использование торакопластики у детей считаем нецелесообразным, т.к. она приводит к грубой деформации грудной клетки.

При двустороннем туберкулезном поражении лимфатических узлов оперированы 10 детей. В одном случае ребенку 7 лет с множественным казеозно-некротическим поражением ВГЛУ, цирротическим туберкулезом нижней доли левого легкого и сахарным диабетом выполнено двустороннее

последовательное двухэтапное удаление пораженных ЛУ с интервалом в 4 недели.

Девяти пациентам в возрасте от 5 до 9 лет произведено двустороннее последовательное одноэтапное удаление пораженных ЛУ. У всех больных длительность химиотерапии до госпитализации в институт превысила 1 год. Первым этапом выполняли боковую торакотомию со стороны наибольшего поражения. Шести больным произведены торакоскопические лимфонодулэктомии с видеоассистенцией. В одном случае удаление пораженных ЛУ сочеталось с лобэктомией, в двух случаях с резекцией легкого. Среднее значение кровопотери составило 90,0 мл, продолжительности операции 120 минут, длительность дренирования плевральной полости 1,8 дня. Обезболивание в первые двое суток после операции проводили введением Sol. Promedoli 1%-0,5 или 1,0 мл 2 раза в сутки в/м. Торакоскопические операции с видеоассистенцией и малый доступ позволяют уменьшить болевой синдром и сократить сроки послеоперационной реабилитации. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений.

Двустороннее последовательное одноэтапное удаление пораженных лимфатических узлов позволяет избежать повторного хирургического вмешательства, сократить сроки химиотерапии и пребывания детей в клинике.

Осложнения после 107 операций возникли у 2 (1,8%) больных: хилоторакс у одного после удаления бифуркационных лимфатических узлов (излечен консервативными мероприятиями) и свернувшийся гемоторакс у второго после плеврэктомии (реторакотомия - удаление сгустка). Осложнения успешно ликвидированы.

Все анализируемые больные после операций были выписаны из клиники. Повторных обращений с рецидивом туберкулезного процесса не было. Отдаленные результаты известны у 49 (46%) больных. При сроке наблюдения за группой оперированных больных от 2 до 5 лет обострений туберкулезного

процесса не было. Минимальные остаточные изменения выявлены у 3 пациентов. В одном случае - кальцинированный бифуркационный ЛУ до 7 мм, в 2 случаях - единичные кальцинированные очаги в легком. Пациентам проводили сезонные курсы химиотерапии. У всех наступило излечение туберкулеза, подтвержденное клинико-рентгенологическими и лабораторными данными.

Детальный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического вмешательства при туберкулезе ВГЛУ у 107 больных свидетельствует о целесообразности и высокой эффективности их хирургического удаления.

ВЫВОДЫ

1. Поздняя диагностика туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков, необоснованно длительная противотуберкулезная терапия приводят к развитию осложнений и хроническому течению туберкулеза.

2. Эффективность лечения туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков должна оцениваться клинико-лабораторными данными и контрольным КТ-исследованием. Отсутствие положительной динамики через 3-4 месяца химиотерапии служит основанием для обсуждения вопроса о хирургическом вмешательстве.

3. Своевременное хирургическое лечение туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков позволяет предотвратить развитие осложнений туберкулеза, сократить длительность химиотерапии и пребывания детей в клинике.

4. Двустороннее последовательное одноэтапное удаление пораженных лимфатических узлов позволяет избежать повторного хирургического вмешательства, уменьшить психо-эмоциональную травму ребенка, сократить длительность госпитализации.

5. Хирургическое удаление пораженных внутригрудных лимфатических узлов является высокоэффективной операцией с минимальным числом осложнений и клинико-рентгенологическим излечением туберкулеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективность лечения туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков должна оцениваться клинико-лабораторными данными и контрольным КТ-исследованием. Отсутствие положительной динамики через 3-4 месяца химиотерапии служит основанием для обсуждения вопроса о хирургическом вмешательстве.

2. При двустороннем туберкулезе ВГЛУ возможно двустороннее последовательное одноэтапное удаление пораженных ЛУ.

3. Хирургические вмешательства при туберкулезе ВГЛУ должны шире внедряться в клиническую практику и применяться своевременно, что предотвращает развитие осложнений туберкулеза, сокращает длительность химиотерапии и пребывания детей в стационарах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кессель М.М., Агкацев Т.В., Лазарева Я.В. Хирургическое лечение туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков // Туберкулез сегодня: Материалы Рос. съезда фтизиатров, 7-го. - М.: Изд-во БИНОМ, 2003. - С. 236-237.

2. Кессель М.М., Агкацев Т.В. Хирургическое лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков // 3-я Московская международная конференция по торакальной хирургии: Материалы конференции. - М., 2005. - С. 187-188.

3. Кессель М.М., Агкацев Т.В., Лазарева Я.В., Перельман М.И. Хирургическое лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков // Проблемы туберкулеза. - 2006. - №5. - С. 33-35.

4. Кессель М.М., Лазарева Я.В., Перельман М.И. Компьютерная томография как метод диагностики и определения лечебной тактики при туберкулезе ВГЛУ у детей и подростков // Радиология - Практика. - 2008. - №3. - С. 21-23.

5. Кессель М.М., Перельман М.И. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков: диагностика и хирургическое лечение // Проблемы туберкулеза. - 2008. - №9. - С. 22-25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АБТ антибактериальная терапия

ВАТС видеоассистированная торакоскопия

ВГЛУ внутригрудные лимфатические узлы

ВТС видеоторакоскопия

КТ компьютерная томография

ЛУ лимфатические узлы

МБТ микобактерии туберкулеза

МЛУ множественная лекарственная устойчивость

ЭКГ электрокардиография

ФБС фибробронхоскопия

Подписано в печать 23.04.2009. Формат 60x84/32. Гарнитура «Тайме». Печать цифровая . Усл. печ. 7.

Тираж 100 экз. Заказ 31. Отпечатано в ООО «Реглет» 514-77-47; 790-47-77

Актуальность темы

В наши дни, как и в прошлые века, туберкулез во всем мире остается ведущей причиной смерти среди всех инфекционных заболеваний. Примерно треть населения нашей планеты инфицирована микобактериями туберкулеза и подвержена опасности развития этого заболевания. Ежегодно в мире от туберкулеза-умирают около 3 млн. человек. В современном мире, с его глобальной взаимозависимостью, быстротой перемещений, с развитой торговлей и меняющимися социально-культурными условиями, туберкулез в одной стране представляет угрозу для населения любой другой страны. В аспекте инфекций на Земле нет места, от которого мы были бы достаточно удалены и изолированы [115].

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей в России за последнее десятилетие остается напряженной несмотря на все проводимые мероприятия. Заболеваемость детей туберкулезом составляла в 2004 г. - 16,1 на 100 тыс., в 2007 г. - 16,4 на 100 тыс. детского населения [124].

Наиболее частой формой туберкулеза у детей на протяжении последнего десятилетия является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, удельный вес которого в структуре клинических форм этого контингента составляет 81,8 - 85,7%. За последние годы в три раза увеличилось выявление двустороннего поражения ВГЛУ с вовлечением в.процесс более трех групп лимфатических узлов [40].

Возрастает также частота обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза среди- детей и подростков с впервые выявленным туберкулезом. В большинстве случаев наблюдается устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам [9].

Показания к оперативному вмешательству при туберкулезе*ВГЛУ у детей и подростков, методы и техника удаления различных групп пораженных лимфатических узлов были разработаны отечественными учеными в 60-70 годы прошлого столетия.

J1.К. Богуш в 1955 г. впервые успешно выполнил нижнюю лобэктомию у 12-летней пациентки с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких [74].

В 1963 г. М.И. Перельман и P.M. Перельман сообщили о 64 оперированных больных, из которых у 33 был первичный туберкулезный комплекс и у 31 туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Основными показаниями к оперативному вмешательству явились наличие крупных казеозных внутригрудных лимфатических узлов с хронической туберкулезной интоксикацией и осложнения со стороны бронхиального дерева - бронхостеноз, бронхонодулярный свищ [82].

М.И. Перельман и М.И. Шулутко в 1964 г. описали особенности техники хирургических вмешательств при первичном туберкулезе. На большом клиническом материале (оперировано 144 больных, из которых у 94 был первичный туберкулезный комплекс и у 50 туберкулез ВГЛУ), авторами впервые описана техника удаления различных групп пораженных внутригрудных лимфатических узлов [84].

В 1967 г. Л.К. Богуш и И.В. Огай сообщили о 66 оперированных детях. Всех детей до операции лечили химиопрепаратами в течение 3-5 лет. Послеоперационное морфологическое исследование выявило выраженные фиброзные изменения в капсуле узлов и наличие казеозных масс, которые были причиной* неэффективности химиотерапии [22].

А.А. Эртли в 1971 г. опубликовала результаты исследования хирургического лечения ТВГЛУ. Казеозно - некротический туберкулез

ВГЛУ характеризуется- периодичностью фаз обострения и стабилизации процесса, медленным прогрессированием и осложненным течением, что явилось обоснованием для хирургического лечения [132].

В последнее десятилетие опубликованы единичные работы, посвященные хирургическому лечению туберкулеза, ВГЛУ. Так, описана методика ВТС и ВАТС лимфонодулэктомий - оперированы 5 детей и подростков [64].

Рост заболеваемости туберкулезом у детей и подростков, поздняя диагностика туберкулеза ВГЛУ с развитием осложненных форм, увеличение частоты обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов МВТ и снижение эффективности химиотерапии заставляют чаще прибегать к хирургическому лечению. В современных условиях возникла необходимость расширить показания к операции, определить оптимальные сроки и методы хирургического лечения туберкулеза ВГЛУ.

Цель исследования: повышение эффективности лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков путем определения показаний и оптимальных сроков проведения хирургических операций, выбора метода и объема операции в современных условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить данные клинико-рентгенологических, бактериологических, эндоскопических, морфологических исследований у детей' и подростков, оперированных по поводу туберкулеза ВГЛУ.

2. Определить показания к операции и сроки хирургическогск лечения при ранее установленном и впервые выявленном туберкулезе ВГЛУ у детей ^подростков в современных условиях.

3. При двустороннем туберкулезе- ВГЛУ разработать методику/ двустороннего последовательного одноэтапного удаления пораженных ВГЛУ.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ТВГЛУ у* детей и подростков.

Научная новизна работы

В современных условиях лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков определены показания к операции:? и оптимальные сроки применения хирургического? лечения; При двустороннем? туберкулезе ВГЛУ разработана и внедрена в клиническую практику методика двустороннего последовательного одноэтапного удаления пораженных: лимфатических узлов. Доказано, что своевременное хирургическое удаление пораженных внутригрудных лимфатических узлов? является высокоэффективной операцией с минимальным числом осложнений и клинико-рентгенологическим излечением туберкулеза

Практическая значимость

Применение полученных данных помогает своевременно оказывать хирургическую помощь при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков, предотвращая развитие осложнений туберкулеза; сокращая длительность химиотерапии и пребывания детей? в стационарах; Результаты работы могут быть использованы торакальными хирургами, фтизиатрами; педиатрами.

Положения диссертации^ выносимые на защиту: 1. Поздняя диагностика ТВГЛУ, необоснованно длительная противотуберкулезная терапия^ приводят к развитию осложнений^ и хроническому течению туберкулеза.

2: Своевременное хирургическое лечение туберкулеза ВГЛУ у детей;и подростков позволяет предотвратить развитие осложнений туберкулеза, сократить длительность химиотерапии и пребывания детей в клинике.

3. Хирургическое удаление пораженных ВГЛУ является высокоэффективной операцией с минимальным числом осложнений и клинико-рентгенологическим излечением, туберкулеза. При двустороннем ТВГЛУ возможно двустороннее последовательное одноэтапное удаление ЛУ.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации представлены на Московской международной конференции по торакальной хирургии (Москва, 2005). Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 85-летию НИИ фтизиопульмонологии (Санкт-Петербург, 2008).

Диссертация прошла официальную апробацию на заседании хирургического отдела НИИ фтизиопульмонологии ММА им; И.М. Сеченова 5 декабря 2008 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них -3 в центральной печати;

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в повседневной: практической работе туберкулезного детско-подросткового и торакальных хирургических отделений НИИ фтизиопульмонологии ММА имени И.М. Сеченова.

Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 115 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц и 33 рисунка: Библиографический указатель включает 164 литературных источника, в том числе 137 отечественных и 27 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Поздняя диагностика туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков, необоснованно длительная противотуберкулезная терапия приводят к развитию осложнений и хроническому течению туберкулеза.

2. Эффективность лечения туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков должна оцениваться клинико-лабораторными данными и контрольным КТ-исследованием. Отсутствие положительной динамики через 3-4 месяца химиотерапии служит основанием для обсуждения вопроса о хирургическом вмешательстве.

3. Своевременное хирургическое лечение туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков позволяет предотвратить развитие осложнений туберкулеза, сократить длительность химиотерапии и пребывания детей в клинике.

4. Двустороннее последовательное одноэтапное удаление пораженных лимфатических узлов позволяет избежать повторного хирургического вмешательства, уменьшить психоэмоциональную травму ребенка, сократить длительность госпитализации.

5. Хирургическое удаление пораженных внутригрудных лимфатических узлов является высокоэффективной операцией с минимальным числом осложнений и клинико-рентгенологическим излечением туберкулеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективность лечения туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков должна оцениваться клинико-лабораторными данными и контрольным КТ-исследованием. Отсутствие положительной динамики через 3-4 месяца химиотерапии служит основанием для обсуждения вопроса о хирургическом вмешательстве.

2. При двустороннем туберкулезе ВГЛУ возможно двустороннее последовательное одноэтапное удаление пораженных ЛУ.

3. Хирургические вмешательства при туберкулезе ВГЛУ должны шире внедряться в клиническую практику и применяться своевременно, что предотвращает развитие осложнений туберкулеза, сокращает длительность химиотерапии и пребывания детей в стационарах.