Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Особенности клиники, диагностики и хирургического лечения кист и доброкачественных опухолей яичников у девочек

Р Г Б ОД

1 1) ['ел На правах рукописи

ЛАТЬШОВА ГЮЗЕЛЬ ГАЙНУЛЛОВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КИСТ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ У ДЕВОЧЕК

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 1996

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор A.A. Гумеров НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Глебова ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

член-корр.РАМН, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Э.А.Степанов

заслуженный деятель наук РБ,

доктор медицинских наук, профессор У.Р.Хамадьянов

Ведущее учреждение - НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (г.Москва).

на заседании специализированного совета в Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450025. Уфа, ул.Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Защита состоится

в

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор В.Ш. Вагапова

АКТУАЛЬНОСТЬ. Детская гинекологическая служба до настоящего времени имеется только в крупных городах. В связи с этим большинство девочек с кистами и доброкачественными опухолями яичников (ДОЯ) лечатся в хирургических стационарах (Исаков Ю.Ф. с соавт., 1980; Нассер М.А., 1987; Ковальков В.Ф. с соавт.. 1992; Коколина В.Ф. с соавт., 1995).

Между тем, практическим врачам, особенно работающим в ургентной хирургии, недостаточно известны особенности клиники, хирургической тактики и принципы оперативного лечения девочек с указанной патологией. Это порождает немало ошибок и осложнений, неизбежно ведущих к неблагоприятным последствиям в отдаленном периоде (Гуркин Ю.А., 1986; Кобзева Н.В., 1988; Кулаков В.И. с соавт., 1994; Ярославский В.К., Малярчук В.В., 1995; Cohen H.L'. et al 1992; Nour S. et al, 1992; Pienkowski С et al, 1994).

Диагностика кист и доброкачественных опухолей яичников у девочек представляет определенные трудности. Больные длительное время наблюдаются у разных специалистов, подвергаются многократному обследованию и лечению в различных лечебных учреждениях. Заболевание часто расценивается как острый аппендицит, непроходимость кишечника, почечная колика (Пулатов А.Г., Хан И.Б., 1982; БаировГ.А., 1983; Площинский В.В., Красько В.Г., 1988, Медведев А.Б. с соавт., 1990; Бух-ны А.Ф. с соавт, 1990). Нередко кисты и ДОЯ обнаруживаются случайно во время операции (Зельбман Э.П. с соавт., 1980; Исаков Ю.Ф. с соавт., 1980, Scianname O.F. et al, 1993). Иногда при выполнении аппендэктомии истинный характер заболе-

вания остается нераспознанным (Золотова В.И., 1981; Бутенко В.Н., Никишенко A.A., 1983; Ковальков В.Ф. с соавт., 1992).

Отрицательно сказываются на результатах лечения несвоевременная диагностика, высокий процент дооперационных осложнений (38 - 53,7 %) (Рыбалка А.Н. с соавт., 1981. Гумеров A.A. с соавт., 1995, Kimura I et al, 1994, Quillin S.P. et al, 1994). В процессе лечения детей с кистами и ДОЯ часто допускаются диагностические и тактические ошибки. Однако эти вопросы не находят должного отражения в литературе.

Недостаточно изучены ранние и отдаленные результаты хирургического лечения кист и ДОЯ у девочек. Изложенное выше послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы. Разработать комплексную систему обследования детей для ранней диагностики кист и ДОЯ и их рационального оперативного лечения.

Задачи:

1. Изучить особенности клинического проявления кист и ДОЯ у девочек.

2. Изучить диагностические, тактические ошибки и их причины на этапах оказания медицинской помощи.

3. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения кист и ДОЯ у девочек.

Новизна.

1. Впервые изучены особенности клинического проявления кист и ДОЯ у девочек. Выделены течения: рецидивирующее, бессимптомное и с неврозоподным проявлением.

2. Разработана комплексная система обследования больных, позволяющая уменьшить диагностические и тактические

ошибки в процессе лечения девочек с кистами и ДОЯ.

3. Впервые проведена комплексная оценка отдаленных результатов хирургического лечения девочек с кистами и ДОЯ с использованием современных методов диагностики.

4. Эпидемиологическое исследование позволило выделить группу риска по заболеванию кистами и ДОЯ.

Практическая значимость.

1. Выявление особенностей клинической картины кист и ДОЯ у детей позволяет своевременно диагностировать данную патологию.

2. Внедрение в клиническую практику системы диагностических исследований, включающей рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические методы и компьютерную томографию, а также разработанная рациональная хирургическая тактика позволяют значительно улучшить результаты лечения детей с кистами и ДОЯ.

3. Проведенное исследование позволило выявить наиболее типичные ошибки и их причины на этапах лечения девочек с кистами и ДОЯ и разработать комплекс мероприятий по их предупреждению.

4. Выделение группы риска и диспансерное наблюдение за ней (с периодическим комплексным обследованием) будут способствовать своевременному выявлению кист и ДОЯ.

5. Выявленные нарушения вегетососудистой и эндокринной системы, менструальной и репродуктивной функции диктуют необходимость проведения реабилитационных мероприятий в течение продолжительного времени.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В клинической картине заболевания выделяются различные варианты течения кист и ДОЯ у девочек, имеющие большое значение для ранней диагностики.

2. Диагностические и тактические ошибки на этапах лечения обусловливаются недостаточным знанием особенностей клинических симптомов кист и ДОЯ у девочек.

3. Созданная автором система диагностических и лечебных мероприятий обеспечивает своевременную диагностику кист и ДОЯ у девочек и рациональное хирургическое лечение.

4. Пациентки, перенесшие в детстве операции на яичниках, в дальнейшем относятся к группе риска не только по возникновению различных нарушений репродуктивной системы, но и по возникновению рецидивов заболевания, злокачественных опухолей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты научных исследований внедрены в работу детских хирургических отделений РДКБ гг. Уфы, Казани, Петрозаводска, клиники детской хирургии Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии, городских больниц N 17, 22 г.Уфы.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов 5 и 6 курсов на кафедрах детской хирургии с ортопедией и анестезиологией, акушерства и гинекологии N 2 БГМУ.

Изданы две методические рекомендации МЗ РБ (Уфа, 1994).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Международной конференции детских хирургов (Уфа,

1994), на Республиканских научно-практических конференциях педиатров (Уфа, 1994, 1995), детских гинекологов (Уфа,

1995); юбилейной научно-практической конференции скорой помощи (Уфа, 1993); межрайонных конференциях РБ (с.Месягутово, 1995, г.Кумертау, 1995), на секции детских хирургов хирургического общества РБ (Уфа, 1992, 1995).

Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 20 научных работах, в том числе в иностранной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 143 страницах машинописи, иллюст-1 рирована 18 таблицами, 13 рисунками. Указанная литература включает 212 источников (142 отечественных и 70 иностранных авторов).

Материалы и методы исследования. Проведен анализ клинических наблюдений над 172 девочками с кистами и ДОЯ. Им выполнены клинические, лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые исследования и компьютерная томография. Изучены отдаленные результаты хирургического лечения 104 пациенток с использованием современных методов исследования.

Содержание работы. В основу работы положен анализ комплексного обследования и лечения 172 девочек, находившихся в хирургических отделениях Республиканской детской клинической больницы (1972-1996 гг.), больниц N 17 (1989-1996 гг.) и 22 (1994-1996 гг.) г.Уфы.

Возраст поступивших детей колебался от периода новорожденных до 15 лет: от одного дня до месяца (2), от 1 до 3 лет

(5), от 3 до 7 лет (15), от 7 до 9 лет (25), от 9 до 12 лет (29), от 12 до 15 лет (96).

Наиболее часто патология была обнаружена в пре- и пубертатном возрасте, что связано с определенными гормональными сдвигами (125 человек - 72,6 %).

Чаще поражался правый яичник - у 105 детей (61,1 %), реже - левый у 54 (31,3 %), двустороннее поражение - у 13 детей (7,5 %).

На основании проведенных нами эпидемиологических исследований удалось выделить, входящих в группу риска по заболеванию кистами и ДОЯ, девочек: имеющих группу крови I-II (81%). родившихся от первой и второй беременности, протекавшей с гестозом (85,3 %), часто болеющих детскими инфекционными заболеваниями, с отсутствием или поздним наступлением менархе, с отягощенным семейным анамнезом (мать оперирована по поводу кисты яичника).

Пациентки были направлены в хирургические стационары с различными диагнозами.

Правильный диагноз поставлен врачами направляющих учреждений только у 13 больных (8,4%), в приемном покое - у 23 (13,3 %), в хирургическом отделении до операции - у 57(33,1%). Наиболее часто киста яичника трактовалась как острый аппендицит (50, 45,3 и 44 % соответственно).

Учитывая высокий процент диагностических ошибок нами проведены углубленный анализ и выяснение их причин применительно к каждому этапу.

На догоспитальном этапе диагностические ошибки выявлены у 153 больных (92,8 %). 56 пациенток (33,1 %) в течение про-

должительного времени неоднократно обследовались и лечились у участковых педиатров, невропатологов. В результате больные поступали в хирургические стационары со значительным опозданием.

Одной из причин поздней диагностики кист яичников являлось несвоевременное обращение больных к врачу (64,9 %), недостаточное внимание родителей к жалобам ребенка (13,3 %).

У 36 больных (20,9 %) причиной позднего обращения за медицинской помощью явилось бессимптомное течение заболевания. У 30 (18 %) ошибки допускались из-за сопутствующих или конкурирующих заболеваний.

В приемном покое у 158 пациенток (90,8 %) констатированы диагностические ошибки,которые распределены на три группы.

Первую группу составили 120 (69,7 %) больных, у которых диагностические ошибки не имели существенного значения, так как поставленные диагнозы определили показания к операции.

Во второй группе - 21 (12,2 %) больная - кисты и ДОЯ трактовались как заболевания, не требующие оперативного лечения.

В третью группу включены 17 (9,8 %) пациенток с перекрутом кист и ДОЯ, которые после осмотра хирурга отпущены домой с диагнозом кишечная колика, аднексит и пр.

В хирургическом отделении до операции диагностические ошибки отмечены в 68,5 %, тактические - в 36 %.

Так, 23 (13,3 %) пациентки с кистами и ДОЯ неоднократно (по 1-3 и более раз) поступали в хирургические стационары с подозрением на острый аппендицит. После стихания болей в животе через 2-3 дня выписывались домой без комплексного обследования.

. Диагностические ошибки у 16 детей (9,3 %) связаны с ранее перенесенной аппендэктомией. Периодически возникающие боли в- животе расценивались как спаечная болезнь брюшины или частичная спаечная непроходимость кишечника, что повлекло за собой длительную консервативную терапию и позднюю операцию.

Причиной ошибок у ряда больных была неправильная трактовка, которую дали врачи ультразвуковой диагностики и некритическая оценка их заключений хирургами без учета анамнеза заболевания, данных объективного исследования.

Одной из главных причин диагностических ошибок является отказ от ректоабдоминального исследования. Среди 172 оперированных девочек только 59 (34,3%) детей осмотрены ректально.

Определенное место в несвоевременной диагностике имеет пренебрежение гинекологическим анамнезом,последний у 93(54%) больных вообще не упоминается.

Ошибочный диагноз до операции (57,3 %) явился причиной выбора неадекватного доступа, что создавало определенные трудности во время операции.

Интраоперационные ошибки обнаружены у 23 (13,3 %) больных. Среди них в 14 (8,1%) случаях девочки оперированы с диагнозом острый аппендицит, а истинный характер заболевания (киста яичника) остался нераспознанным.

Тактические ошибки выявлены у 62 (36 %) больных, из них 7 случаев отказа от перехода от аппендикулярного доступа к нижне-срединной лапаротомии при обнаружении кисты левого яичника .во. время операции, предпринятой с ошибочным диагнозом острый аппендицит.

-Еще одной тактической ошибкой явилось оставление кисты

яичника, обнаруженной на операции, предпринятой по поводу острого аппендицита (2). Больные оперированы спустя 3-5 суток. В одном случае на операции выявлен перекрут ножки кисты яичника с некрозом.

К числу тактических ошибок относится редкий случай (21,3 %) привлечения детского гинеколога на консультацию.

Таким образом, проведенные исследования показали, что основными причинами ошибок являются недостаточное знание особенностей клинического течения кист и ДОЯ у девочек, неполное обследование, пренебрежение гинекологическим анамнезом и ректоабдоминальным исследованием.

На основании большого клинического материала с учетом особенностей клинического течения и имеющихся осложнений нами разработана классификация, согласно которой кисты и ДОЯ подразделены на неосложненные и осложненные. Реосложненные кисты по клиническому проявлению подразделены на рецидивирующие, бессимптомные и течение с неврозоподобным проявлением. Осложненные - перекрут ножки кисты, разрыв и нагноение.

Рецидивирующее течение отмечено у 41 (23,8 %. пациентки. Основным симптомом заболевания были периодические боли в животе, носящие приступообразный (26), постоянны! (12) и редко ноющий характер (3).

В большинстве случаев боли локализуются внизу жинота на стороне поражения (26), в подвздошной области (11), вокруг пупка и в правом подреберье (2), пояснице (3). Боль часго усиливалась при физической нагрузке, на уроках физкультуры или при подвижных играх.

Болевой синдром редко сопровождался рвотой, головной

болью (13), субфебрилитетом, слабостью (8).

Бессимптомное течение кист и ДОЯ у детей выявлено нами у 17 больных (10,4 %) в возрасте от 3 до 9 лет. Следует отметить, что при более внимательном изучении анамнеза и клиническом обследовании больной отчетливо проявляются симптомы, не замеченные врачами. Дети считались здоровыми, жалоб не предъявляли, однако по сравнению с контрольной группой в 2-3 раза чаще болели детскими инфекционными и простудными заболеваниями. У 5 пациенток изредка отмечались неинтенсивные боли вокруг пупка, которые как правило проходили самостоятельно и не привлекали внимание родителей и врачей.

• Третью группу составили 9 пациенток (5,2 %) в возрасте от.10 до 15 лет с неврозоподобнъш проявлением заболевания. Дети жаловались на постоянные (7) или периодические головные боли (4), которые часто усиливались к вечеру. У ряда больных отмечалась общая слабость (5), раздражительность (7), бессонница (3), снижение аппетита. У 6 пациенток изредка отмечались периодические нерезкие боли в животе, которые самостоятельно проходили.

Осложнения, требующие экстренного оперативного вмешательства, выявлены у 105 детей (64,1 %). Наиболее часто был обнаружен перекрут ножки кисты - у 76 пациенток (44,1 %), разрыв - у 26 (14,8 %), нагноение - у 3 (1,7 %).

Клиническая картина перекрута протекала с симптомами "острого живота". У 39 пациенток заболевание началось остро, у 33 - постепенно. Боли в животе косили приступообразный (38), постоянный (3), ноющий (3) характер. Локализовались в подвздошной области (44) или внизу живота (17).

Иногда больные жаловались на боли в поясничной области (5). В отличие от взрослых, у детей редко встречалась иррадиация болей в наружные половые органы и прямую кишку (2). Боли в животе усиливались при перемене положения тела, при движении, при ходьбе. У 19 наблюдалось выраженное беспокойство, дети принимали вынужденное коленно-локтевое положение (8). Болевой синдром у 42 пациенток сопровождался одно- (25), и многократной рвотой (17), тошнотой (31).

При осмотре живота у более одной трети (33 %) пациенток выявлено его увеличение, а у 18,6 % - асимметрия. Болезненность передней брюшной стенки отмечена у 123 (71,5 %), у 46 (26,7 %) удалось пальпировать опухолевидное образование в брюшной полости. Нарушение стула и дизурические расстройства наблюдались от 6,9 до 9.3 %.

Для ранней диагностики кист и ДОЯ у девочек нами разработана система обследования. На догоспитальном этапе (участковые педиатры, врачи скорой помощи) необходимо проводить тщательное обследование пациенток, особенно входящих в группу риска по заболеванию кистами и ДОЯ. Девочки пре- и пубертатного возраста с рецидивирующим абдоминальным синдромом, отсутствием менархе или нарушением менструальной функции подлежат комплексному обследованию в условиях поликлиники с обязательным ректоабдоминальным и ультразвуковым исследованиями. При подозрении на кисту и ДОЯ они направляются в хирургическое или детское гинекологическое отделение для более углубленного обследования.

Наиболее информативным методом диагностики является ректоабдоминальное исследование, которое у маленьких и бес-

покойных детей проводится под наркозом.

Важное место в диагностике заболевания имеет совместный осмотр хирурга и гинеколога с подробным изучением гинекологического анамнеза.

Ряд авторов (Кущ Н.Л. с соавт., 1987, ГуркинЮ.А., 1986, Ковальков В.Ф. с соавт., 1992) для диагностики кист и ДОЯ рекомендует рентгенографию брюшной полости. Однако наши данные свидетельствуют, что только в 36,7 % случаев выявлены гомогенное затемнение и смещение петель кишечника. Рентге-но-контрастное исследование проводится лишь для дифференциальной диагностики непроходимости (спаечной) кишечника.

При неврозоподобном проявлении кист и ДОЯ необходимы краниограмма, электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ) для исключения органических поражений головного мозга (8 наблюдений).

Ультразвуковое исследование явилось скрининговым методом в обследовании. Результаты его в значительной мере зависят от квалификации специалистов. Так, среди наших больных точный диагноз установлен в 76 % случаев, в 18 % возникло подозрение на наличие кист яичников, в 12,5 % не представлялось возможным отдифференцировать кисту яичника и брыжейки, в 2,5 % результаты трактовались неверно.

При разноречивых данных ректоабдоминального и ультразвукового исследования проводилась компьютерная томография (КТ), которая позволяет не только диагностировать, но и определять отношения новообразований с соседними органами.

Наиболее перспективным и эффективным методом диагностики является лапароскопия, которая способствует не только

своевременному распознаванию хирургической патологии, но и выявлению гинекологических заболеваний.

Операция у 67 (38,9 %) больных проведена в плановом порядке, у 105 (61 %) по экстренным показаниям в связи с присоединением осложнений. Наиболее рациональным является ниж-не-срединный лапаротомный доступ. При осложненных кистах в 82,5 % случаев яичника в брюшной полости обнаруживается геморрагический или серозно-геморрагический выпот. Наличие последнего является показанием для ревизии брюшной полости. Обнаружив у девочек малоизмененный червеобразный отросток, до его удаления следует проводить ревизию органов малого таза. Оперирующим хирургам следует иметь в виду возможность сочетания деструктивного аппендицита и перекрута кисты яичника (2 наблюдения).

Вопрос об объеме операции, как правило, решается на операции после экспресс-биопсии.

Аднексэктомия и овариоэктомия выполнены у 82 пациенток (47,6 %), соответственно 18,6 % и 26,7 %. Показаниями для удаления придатков были некроз яичника, нагноение кисты, полное замещение ткани яичника кистозным образованием.

Удаление кисты с сохранением здоровой части яичника проведено у 67 (38,9%) больных при небольших ретенционных, фолликулярных кистах.

Вылущивание осуществлено у 25 (14,5 %) при дермоидных, серозных, параовариальных кистах. У 13 (7.5 %) пациенток различные операции проведены на обоих яичниках.

У 5 (28,4 %) пациенток одновременно была проведена ап-пендэктомия. При гистологическом исследовании в 7 случаях

установлен флегмонозный, в 2 - гангренозно-перфоративный и в 41 случае - хронический аппендицит. У 7 больных изменения не были выявлены.

Лапароскопическое удаление кист яичников проведено в 6 случаях: аднексэктомия (2), резекция яичника (3), вылущивание (1) при помощи эндохирургического комплекса фирмы "Эн-домедиум" (Казань), инструментария фирм "Эндомедиум" и "Ау-тосьючи" (США).

Отдаленные результаты изучены у 104 (60,4 %) пациенток через 1-21 год после операции, их возраст от 3 лет до 31 года. Оценивались общее состояние, гинекологический статус, менстраульная и репродуктивная функция. В зависимости от объема оперативного вмешательства пациентки разделены на две группы. В первую группу включены 49 (47,1 %) пациенток после аднексэктомии, во вторую - 55 (52,8 %) после резекции яичника или вылущивания кист.

Из 104 обследуемых 41 больная (39,4 %) жалоб не предъявляла, у 63 (60,6 %) пациенток выявлены различные жалобы. На слабость жаловались 23 (48,2 %) в первой и 15 (32,3 %) во второй группе, раздражительность 22 (44,8 %) и 11 (20,5 %), быструю утомляемость 20 (41,3 %) и 18 (32,3 %), неуравновешенность характера и частое плохое настроение имело место у 18 (37 %) и 9 (17,1 %), головная боль, доходящая до рвоты, особенно в предменструальный период, отмечена у 18 (37,5 %) и 16 (29,4 %) соответственно группам.

Приведенные данные показывают, что жалобы более выражены у пациенток первой группы по сравнению со второй.

У 7 (14,2 %) пациенток из 49 после аднексэктомии на УЗИ

обнаружено диффузное увеличение щитовидой железы 1-1I степени. Определение содержания тиреоидных гормонов, кортизола в послеоперационном периоде (через 3-4 суток) и спустя 2-3 года показало достоверное повышение содержания тиреоидных гормонов по сравнению с контрольной группой, одновременно - понижение содержания кортизола.

Из 104 обследованных у 83 (79,8 %) изучена менструальная функция: 39 (47,8 %) - в первой, 44 (52.2 %) - во второй группе. У 19 выявлена физиологическая аменорея, у 2 (2,4 %) аменорея была обусловлена генитальным инфантилизмом.

У 33 (39,7 %) из 83 пациенток менструальный цикл установился сразу после операции, у 46 (57,8 %) имели место нарушения менструальной функции (альгоменорея, гиперполимено-рея, аменорея). Нарушение менархе наиболее часто отмечено в первой группе (у 21 пациентки из 39) по сравнению со второй (у 9 пациенток из 25).

Влияние перенесенной операции на яичниках на репродуктивную функцию изучено у 57 женщин (28 - в первол, 29 - во второй группе).

В первой группе у 24 из 28 пациенток наступили беременности. у 4 диагностировано первичное бесплодие: у к как результат генитального инфантилизма, 2 предохранялись ст беременности.

Таким образом, после односторонней аднексэктомии репродуктивная функция оказалась нарушенной в 14,3 %.

Из 29 пациенток второй группы 16 женщин, живущих половой жизнью, 15 имели беременности. У одной пациентки с генитальным инфантилизмом менархе не наступило. Полученные данные

свидетельствуют, что процент нарушений детородной функции после операции на яичниках составляет 11,3 %.

При изучении отдаленных результатов у 16 (15,4 %) из 104 обнаружен рецидив. Из них И были оперированы, трем больным провели консервативную (гормональную) терапию. В 2 случаях в результате динамического наблюдения под контролем ежемесячного ультразвукового исследования отмечено исчезновение тонкостенных фолликулярных кист через 1-2 менструальных цикла.

При исследовании уровня гонадотропных гормонов в крови у 13 девочек через 2-3 года после аднексэктомии нами обнаружено достоверно низкое содержание ФСГ и ЛГ в фолликулярной фазе и достоверное повышение их концентрации в лютеиновой фазе менструального цикла по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, изучение отдаленных результатов показывает, что у пациенток, перенесших в детстве операции на яичниках, в дальнейшем в организме возникают различные функциональные изменения (60 %), нарушения менструальной (55,4 %) и репродуктивной функции (11.3 %). У 17 (16,3 %) - рецидив заболевания, Все это диктует необходимость длительного диспансерного наблюдения.

При выписке из стационара больной выдается справка с указанием объема оперативного вмешательства (при одностороннем удалении яичника описывается состояние второго яичника, труб И;матки). Прилагаются результаты гистологического исследования.

/Наблюдение за оперированной девочкой проводится детским

гинекологом. Оценивается состояние здоровья девочки, динамика ее физического развития (рост, масса, окружность грудной клетки, размеры таза, появление и динамика развития вторичных половых признаков). Посещение гинеколога назначается 1 раз в три месяца в течение первых двух лет после операции. Каждый раз проводятся ректальное исследование, УЗИ, по показаниям назначаются тесты функциональной диагностики (ректальная температура, кольпоцитология), гормональные исследования.

Используются консультации и обследование у эндокринолога. По выявлении патологии назначается соответствующее ле- . чение.

При установлении гипофункции яичников, нарушениях менструальной и репродуктивной функции проводится комплексная терапия с включением общеукрепляющих, физиотерапевтических, гормональных методов и курортных факторов.

вывода

1. Кисты и доброкачественные опухоли яичников у девочек в зависимости от клинического течения подразделены на неос-ложненные и осложненные. Неосложненные на рецидивирующие, биссимптомные и течение с неврозоподобным проявлением. Осложненные - на перекрут, разрыв и нагноение.

2. Основными причинами диагностических ошибок являются недостаточное знание особенностей клинического течения кист и ДОЯ у девочек, не полное обследование, пренебрежение гинекологическим анамнезом и ректоабдоминальным исследованием.