Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация диагностики и хирургического лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек-подростков

На правах рукописи

МУСЛИМОВА СОФЬЯ ЮРЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ У ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирском государственном медицинском университете Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Хамадьянов Ульфат Рахимьянович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Медведев Борис Иванович доктор медицинских наук Липатов Олег Николаевич

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета К. 208. 006. 01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирском государственном медицинском университете Министерства Здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 450025, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирском государственном медицинском университете Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

И. Р. Рахматуллина

£005'Ч, ШИ

мш/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Своевременная диагностика и выбор оптимального метода хирургического лечения опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек составляет одну из актуальных проблем в детской гинекологии и в детской хирургии. Ущерб, нанесенный репродуктивному здоровью девочки при выборе неправильной, а зачастую неоправданно радикальной тактики, впоследствии невозможно исправить даже с помощью тщательно проведенной терапии. Это связано не только с развитием ближайших послеоперационных осложнений, но и с отдаленными неблагоприятными последствиями в виде нарушений менструального цикла, бесплодия, спаечной болезни брюшины.

То обстоятельство, что в детском возрасте функциональные кисты и доброкачественные опухоли яичников чаще диагностируются при наличии осложнений, еще более повышает значимость указанной проблемы.

По данным В. Н. Серова и Л. И. Кудрявцевой (1999) частота выявления опухолей яичников за 10 лет возросла в 2,3 раза, и ежегодный прирост составил в среднем 5%.

Диагностика новообразований яичников затруднена из-за отсутствия характерных жалоб, бессимптомного течения заболевания, сложности гинекологического обследования у детей. В то же время выявление и предположительное определение характера яичникового образования до оперативного вмешательства является чрезвычайно важным, особенно в связи с внедрением в детскую практику малоинвазивных методов лечения.

В настоящее время для определения характера яичникового образования используется, прежде всего, ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ). Компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) используются реже и их диагностическая значимость не определена. Самым надежным методом дифференциальной диагностики осложненных кист и острой хирургической патологии считается лапароскопия, но она является инвазивным методом.

В связи с внедрением в хирургическую практику малоинвазивных методов лечения неизбежно возникли спорные моменты, касающиеся возможностей их использования при доброкачественных и особенно пограничных опухолях, возможности проведения пункции овариальных образований. В литературе описаны методики проведения эндоскопических операций при опухолевидных образованиях (ОО) и доброкачественных опухолях яичников (ДОЯ) различного характера. Также есть указания на возможность проведения оперативного лечения ОО и ДОЯ через минилапаротомный доступ.

Однако, несмотря на проводимые исследования, не разработаны показания и не определены условия проведения эндоскопических и минилапа-ротомных операций, а также возможные осложнения у девочек и девушек-подростков с ОО и ДОЯ. Все изложенное выше явилось основанием для выбора цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизация диагностики и повышение эффективности хирургического лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек-подростков.

Задачи исследования.

1. Разработать диагностический алгоритм обследования девочек и девушек-подростков с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников

2. Разработать оптимальную тактику хирургического лечения данной категории больных с использованием лапароскопии, минилапаротомии и определить показания для их выполнения.

3. Усовершенствовать технику выполнения оперативного вмешательства при использовании минилапаротомного доступа.

4. Изучить результаты оперативного лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек-подростков с применением малоинвазивных методик и разработать практические рекомендации.

5. На основании изучения клинико-анамнестических данных выделить группы риска развития опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек-подростков.

Научная новизна. Впервые разработаны и апробированы в клинике алгоритмы диагностики и тактика хирургического лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек-подростков в плановой и экстренной ситуациях.

Применена технология минилапаротомного доступа с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении указанной категории больных и определены показания и противопоказания к минилапаротом ным и лапароскопическим оперативным вмешательствам.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек-подростков с использованием малоинвазивных технологий.

Определены группы риска развития опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек-подростков.

Практическая ценность. Разработанная и апробированная в клинике тактика обследования и хирургического лечения с использованием лапароскопии и минилапаротомии позволяет своевременно выявлять, дифференцировать и проводить рациональное лечение опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек-подростков как в плановой, так и в экстренной ситуациях. Применение в практике разработанных показаний и противопоказаний для минилапаротомной и эндоскопических операций способствует значительному повышению эффективности хирургического лечения и уменьшению числа интраопера-ционных осложнений.

Предложенная диагностическая и лечебная тактика рассчитана для применения в лечебно - диагностических центрах детской и подростковой гинекологии, гинекологических отделениях крупных лечебно - профилактических учреждений.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования использованы при разработке приказа МЗ РБ № 723Д от 12.11.99 г. «О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи детям и подросткам в Республике Башкортостан» в приложении № 3 «Диспансеризация девочек и девушек с гинекологическими заболеваниями».

По результатам проведенной работы в 2003 году издано пособие для врачей «Минилапаротомия в хирургическом лечении опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек и девушек-подростков», которое было утверждено председателем секции по акушерству и гинекологии УС Минздрава России членом-корреспондентом РАМН, д.м.н., профессором В. И. Краснопольским 28 ноября 2002 года.

Практические рекомендации и алгоритмы обследования и лечения девочек и девушек с опухолевидными образованьями и доброкачественными опухолями яичников внедрены в работу детского гинекологического отделения клинической больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, детских хирургических отделений детской республиканской клинической больницы Республики Башкортостан и детской больницы № 17 г. Уфы.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения врачей - курсантов ИПО БГМУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Алгоритмы диагностики опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек-подростков

2. Тактика хирургического лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников с использованием лапароскопии и минилапаротомии.

3. Техника хирургического лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников из минилапаротомного доступа.

4. Результаты оперативного лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек-подростков с применением малоинвазивных методик.

5. Группы риска развития опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичника у девочек и девушек-подростков.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены:

-на V Всероссийской научной конференции «Физиология развития человека» посвященной 55-летию со дня основания института возрастной физиологии РАО (Москва, 2000);

-Республиканской научно-практической конференции «Проблемы гинекологии детей и подростков» (Уфа, 2000);

-V Съезде Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии (Москва, 2002).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе пособие для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на227 страницах машинописного текста и состоит из обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 193 источника (109 отечественных и 84 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 19 таблицами, 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных целей и задач нами на базе Республиканского лечебно-диагностического центра гинекологии детей и подростков проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 197 девочек и девушек-подростков" в возрасте от 2 до 17 лет с ОО И ДОЯ за период с 1995 по 2000 годы.

В основную группу были включены 122 девочки, оперированные с применением современных малоинвазивных хирургических методов. Так как применялись 2 вида различных хирургических технологий - минилапаротомия

и лапароскопия, мы сочли целесообразным разделить основную группу на 2 подгруппы: 1-ая основная группа (1 группа) - 50 пациенток, оперированных из минилапаротомного доступа по модифицированной нами методике М.И. Прудкова; 2-ая основная группа (2 группа) - 72 больных, оперированных лапароскопическим доступом. Контрольную группу составили 35 девочек, оперированных классическим чревосечением.

При хирургическом лечении девочек с доброкачественными новообразованиями яичника независимо от вида операционного доступа предпочтение отдавалось органосохраняющим операциям. Пункционный метод лечения кист был применен всего один раз при экстренной диагностической лапароскопии, когда была выявлена фолликулярная киста яичника до 5 см в диаметре. При выявлении доброкачественных опухолей яичника больших размеров мы проводили цистэктомию с сохранением даже небольшого сегмента яичника. Резекция яичников проводилась в случаях, когда капсула кисты была плотно сращена с тканью яичника. При сомнении в доброкачественном характере новообразования, опухолях размерами более 20 см., когда не удавалось выявить неизмененной ткани яичника, полном перекруте ножки кисты яичника с некрозом тканей придатков матки, мы проводили аднексэктомию (Табл. 1 и 2).

Таблица 1

Объем операции приразличных доступаху девочек с ОО и ДОЯ(157 больных).

№ Операционный доступ Диагностическая лапароскопия Пункция кисты Цист-эктомия Резекция яичника Ова-рио экто-мия Аднек сэкто-мия

1 Лапаротамия 0 0 21 0 6 8

2 Минилапаротомия 0 0 45 0 3 2

3 Лапароскопия 3 1 49 12 1 4

4 Переход на ЛТ 1 0 0 0 0 1

5 Переход на МЛТ 1 0 0 0 0 1

6 ИТОГО. . . 5 1 115 12 10 16

По экстренным показаниям оперированы 73 (46,5%) девочки, в плановом порядке - 84 (53,5%).

Таблица2

Виды оперативного доступа при лечении девочек с 00 и ДОЯ, поступивших в плановом иэкстренном порядке

Поступили Всею % лт % МЛТ % ЛСК % Сочетан.

Экстренно 73 46,5 16 45,7 15 30 42 58,3 2

Планово 84 53,5 19 54,3 35 70 30 41,7 0

Итого. . . 157 100 35 100 50 100 72 100 2

При обследовании девочек с ОО и ДОЯ использовались общепринятые клинические методы, включающие в себя: изучение жалоб, анамнеза, общее и специальное гинекологическое исследования, определение уровня физического развития по морфограммам А. Гадасиной, составление пубер-тограмм по методике Л. Д. Заяц (1973), клинические анализы крови, коагу-лограмму, определение группы крови и резус фактора, ЭКГ и дополнительные методы исследования:

1. Эхография органов малого таза проводилась трансабдоминально (ТА УЗИ) с помощью датчиков мощностью от 3,5 до 5 МГц. Трансвагинальное УЗИ мы смогли провести только у 24 девочек, начавших половую жизнь.

2. Цветное допплеровское картирование проводилось с целью изучения особенностей кровоснабжения здоровых и оперированных тем или другим методом яичников.

3. Компьютерная томография (КТ) и магнито-резонансная томография (МРТ) органов малого таза и брюшной полости, как дополнительные методы исследования, проводились только после УЗИ при неясном расположении опухоли в малом тазу, больших ее размерах, при подозрении на злокачественный процесс для выявления его распространенности и уточнения состояния смежных органов.

4. Диагностическую лапароскопию проводилась больным с осложненными ОО и ДОЯ, поступившим в экстренном порядке.

При диагностике ОО и ДОЯ у детей часто возникает ряд трудностей связанных с развитием осложнений или выраженным болевым синдромом. Проведение ректоабдоминального исследования позволяло диагностировать осложненные ОО и ДОЯ у 63% девочек, так как отсутствие подготовки кишечника и выраженный болевой синдром в большинстве случаев затрудняли проведение этого метода диагностики.

По полученным нами данным, при проведении УЗИ органов малого таза точность диагностики ОО и ДОЯ равнялась 98,5%. Предварительный

диагноз о характере новообразования, выставленный специалистом функциональной диагностики, совпал с диагнозом гистологического исследования в 33 случаях, то есть, специфичность метода составила 26,4%.

При использовании компьютерной томографии у 8 девочек с ОО и ДОЯ мы не получили дополнительной информации к УЗИ. По данным КТ трудно было планировать вид хирургического лечения, так как этот метод ограничен в своих возможностях исследования тазовых органов в связи со слабым контрастом мягких тканей. Описанные недостатки: сложность предварительной подготовки к исследованию и высокая лучевая нагрузка на репродуктивные органы девочки, заставили нас отказаться от этого метода диагностики.

При использовании у 15 девочек МРТ с целью уточнения данных УЗИ, нам во всех случаях удалось достоверно определить характер патологического процесса, его локализацию, источник, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние внутренних гениталий и органов малого таза. Полученная с помощью МРТ информация позволяла точно спланировать оптимальный доступ и определить объем операции. Простота подготовки к исследованию, малоинвазивность и высокая точность диагностики, делает этот метод наиболее приемлемым для девочек с ОО и ДОЯ. Недостатком МРТ является только высокая стоимость.

В 43 случаях у пациенток с выраженным абдоминальным болевым синдромом, когда рутинные клинические методы не позволяли провести дифференциальную диагностику между острой хирургической и гинекологической патологией, мы применяли, как заключительный этап, диагностическую лапароскопию, которая у 38 больных закончилась эндоскопической операцией.

На основании проведенного анализа сравнительной ценности инструментальных методов исследования мы разработали алгоритмы предоперационного обследования девочек с ОО и ДОЯ отдельно для экстренных и плановых ситуаций (Рис. 1 и 2).

Рис. 2. Алгоритм предоперационного обследования больных, поступивших в стационар по экстренным показаниям, с осложненными ОО и ДОЯ.

Нами была усовершенствована техника выполнения оперативного вмешательства при ОО и ДОЯ из минилапаротомного доступа.

В основу методики минилапаротомии с элементами "открытой" лапароскопии по М. И. Прудкову заложены принципы, предложенные в 1903 году российским хирургом-гинекологом Д. О. Оттом: малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию.

Изменение угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, позволяет при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см получить в полости малого таза зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для ревизии органов малого таза, подведения яичника с опухолевидным образованием или опухолью к операционной ране. После наложения кисетного шва на капсулу и его пункции с эвакуацией содержимого, все остальные этапы проводятся вне брюшной полости.

Основным этапом операции является установка системы крючков — зеркал и системы освещения —"открытая" лапароскопия. Первыми устанавливают 2 небольших крючка по латеральным сторонам раны. Основная их задача - растянуть рану в поперечном направлении и зафиксировать кольцевидный ранорасширитель. Мочевой пузырь отводится от матки зеркалом, длина которого зависит от роста больной. В верхнем отделе раны устанавливается зеркало с осветителем.

2 этап начинается с перевода больной в положение Тренделенбурга. Яичник с кистой за собственно яичниковую связку мягким окончатым зажимом выводится к операционной ране. Если новообразование больших размеров, то оно при опускании головного конца больной плотно прижимается к передней брюшной стенке. На капсулу кисты накладывается кисетный шов. Затем производится пункция кисты, и эвакуация ее жидкостного компонента до тех пор, пока яичник с новообразованием не выведется из брюшной полости.

Все остальные этапы производятся классическим способом вне брюшной полости.

В целом методика операции значительно ближе к привычной традиционной технике операций на придатках матки, чем к эндоскопической, что существенно облегчает процесс обучения хирургов.

Выбор показаний к применению того или иного доступа зависел от сочетания следующих факторов:

1. Экстренность ситуации, связанная с наличием тех или иных осложнений ОО и ДОЯ. Так, чаще всего при экстренном поступлении больной с выраженным абдоминальным синдромом и небольшим размером новообразования, что вызывало трудности в диагностике, применялась диагностическая лапароскопия, которая заканчивалась лапароскопической операцией. Исключение составили 2 случая, когда за счет больших размеров новообразования операционный доступ был расширен (Рис. 3).

11

70 60 50

□ Экстр. ■ Плановые

Рис. 3. Частота применения различных операционных доступов при экстренном и плановом поступлении девочек с новообразованиями яичника.

2. Немаловажным фактором являлся и размер 00 и ДОЯ. Так, допустимый диаметр оперированных из минилапаротомного доступа образований яичников не превышал 10см, при лапароскопическом доступе - 5 см.

3. Решающую роль в выборе того или иного операционного доступа играл характер новообразования. Так, все злокачественные опухоли яичника (гистотип которых мы смогли установить предположительно при проведении УЗИ и МРТ) были оперированы нами из лапаротомного доступа Большая часть зрелых тератом яичников солидного строения были оперированы нами из лапаротомного доступа В связи присоединением осложнений, функциональные кисты яичников чаще оперировались нами, по экстренным показаниям из лапароскопического доступа Данные о зависимости операционного доступа от гистологического типа ОО и ДОЯ представлены на рисунке 4.

|Р Лапаротомия ММинилапаротомия □ Лапароскопия |

Рис/4 Зависимость операционного доступа от гистологического характера ОО и ДОЯ.

5. И, наконец, на выбор операционного доступа влияло наличие в анамнезе у больных операций на органах брюшной полости и малого таза. Так, девочки, оперированные из лапаротомного доступа, подвергались ранее хирургическим вмешательствам на органах брюшной полости в 25,7% случаев, соответственно девочки, оперированные из минилапаротомного доступа - в 16% случаев; из лапароскопического доступа- в 12%.

На основании проведенного анализа мы предлагаем следующий алгоритм выбора оптимального операционного доступа в зависимости от экстренной или плановой ситуации и характера 00 и ДОЯ у девочек и девушек-подростков (Рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм диагностических илечебныхмероприятий в зависимости от характера ОО и ДОЯу девочек и девушек - подростков

В современных экономических условиях преимущество выбора различных операционных доступов в значительной степени зависти и от стоимости используемого хирургического оборудования и сложности освоения специальных хирургических методик (Табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристикалапаротомной, минилапаротомной и лапаросокпической технологии хирургического лечения

КРИТЕРИИ ЛАПАРОТОМИЯ МИНИЛАПАРОТО-МИЯ ЛАПАРОСКОПИЯ

Основное оборудование Большой хир. набор Цена 2000 у е Комплект инструментов "Мини-Ассистент" Цена 5000 у е. Телелапаросокпи-ческий комплекс с инструментами. Цена до 50000 у е

Сервисное обслуживание Не требуется Нетребуется Требуется

Подготовка хирургов Обычная Обычная Специальное обучение в центре с тренингом

Операционная бригада 3 хирурга 2 хирурга 2 хирурга

Анест обеспечение Наркоз Наркоз Наркоз

Наиболее частые ограничения в общей практике Нет Распростр. перитонит, плотный инфильтрат + противопоказания к пневмо-перитонеуму

Зоны доступности Вся брюшная полость Одна анатомическая область Вся брюшная полость

Качество визуального контроля Широкий обзор, прямое визуальное наблюдение без искажений Ограниченный обзор, но прямое визуальное наблюдение без искажений Широкий обзор, но неизбежны оптические и электронные искажения конечного изображения и плоский характер изображения

Степень травмирования тканей брюшной полости Высокая Средняя Высокая, за счет напряженного пнев-моперитонеума

При анализе особенностей течения послеоперационного периода, в зависимости от примененного нами доступа, было выявлено, что наиболее тяжело он протекает у девочек, оперированных из лапаротомного доступа. Это можно объяснить тяжелым характером патологии и соответственно большим объемом оперативного вмешательства.

Течение послеоперационного периода после минилапаротомного и лапароскопического доступа практически не имело значительных различий (Табл. 4). Незначительное превышение продолжительности болевого синдрома, диспепсии и астенического синдрома после эндоскопических операций, скорее всего, объясняется остаточным пневмоперитонеумом и раздражением за счет этого диафрагмальных и блуждающего нервов.

Наркотические анальгетики мы применяли в течение суток тяжелым больным, оперированным по поводу злокачественных опухолей яичников и девочкам с осложненными и поздно диагностированными 00 и ДОЯ, сопровождающимися развитием инфильтратов в брюшной полости и полости малого таза.

Таблица 4

Средняя продолжительность некоторых показателей течения послеоперационного периода у девочек с 00 и ДОЯ после эндоскопических операций.

КРИТЕРИИ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ В СРЕДНЕМ (СУТКИ) ( М ± т)

Лапаротомия Минилапаротомия Лапароскопия

Болевой синдром 2,5 ± 0,7 1,3 ±0,9 2,5 ± 0,7

Диспепсия 12 ±1,2 0,7± 0,6 1,2±1,2

Дизурия 0,6 ± 0,9 0,3 ± 12 0,6 ± 0,9

Астенический синдром 3,5 ± 0,6 2,8 ± 0,8 3,5 ± 0,6

Длительность лихорадочного периода 0,8 ± 0,9 0 0,8 ± 0,9

Обращали на себя внимание более часто возникающие при лапароскопии, чем при минилапаротомии трудности гемостаза. Неуверенность эндо-хирурга в окончательном гемостазе приводила к частому оставлению контрольных дренажей (27% случаев), что могло способствовать инфицированию брюшной полости и развитию спаечного процесса.

При сравнении данных УЗИ органов малого таза после минилапарото-мических и лапароскопических операций было выявлено, что после эндоскопических операций чаще выявлялась отечность тканей яичника, что, скорее всего, являлось следствием применения монополярной коагуляции (Табл. 5).

Таблица 5

Сравнительные данные УЗИ органов малого таза после лапароскопических и минилапаротомических операций

Название операции Всего больных Свободная жидкость в полости мал. таза % Отек тканей яичника % Инфильтрация окруж тканей %

Минилапаротомия 23 14 60,8 2 8,6 1 4,3

Лапароскопия 48 29 60,4 11 22,9 1 2,0

С целью выявления групп риска по развитию ОО и ДОЯ данные, полученные при изучении анамнеза больных, сравнивались с аналогичными сведениями анамнеза здоровых девочек.

Девочки с ОО и ДОЯ в 4 раза чаще, чем здоровые девочки, рождались от четвертой и последующих беременностей у матери.

У матерей девочек с ОО и ДОЯ беременность протекала с осложнениями в 30% случаев, роды - в 26%. у матерей здоровых девочек беременность протекала с осложнениями в 13,8%, роды - в 4% .

В 6 раз чаще, чем у здоровых, у девочек с ОО и ДОЯ встречалась патология перинатального периода (соответственно в 2% и в 13,8%).

При сравнении уровня заболеваемости в детском возрасте острыми респираторными вирусными и детскими инфекциями достоверно отличалась лишь частота заболеваний острыми вирусными инфекциями и острыми бронхитами и пневмониями. Девочки с ОО и ДОЯ болели ими в 3,5 раз чаще, что позволяет предположить большую значимость снижения иммунитета в развитии ОО и ДОЯ.

Достоверно чаще, чем здоровые девочки, пациентки с ОО и ДОЯ страдали хроническими заболеваниями.

При анализе менструальной функции выявлено, что менархе у девочек с ОО и ДОЯ наступало на год раньше, чем у здоровых девочек.

Чаще всего ОО и ДОЯ возникали через 1-3 года от менархе.

У пациенток первой группы в 63% случаях были выявлены нарушения менструального цикла. При этом преобладала патология, указывающая на глубокие нарушения функции гипоталамических структур - аменорея, олиго- и опсоменорея (в общем 23%).

Отдаленные результаты были прослежены у 58 больных в сроки от

3 месяцев до 4 лет. Спаечная болезнь брюшины наблюдалась в основном после операций, проведенных из лапаротомического доступа, и только в 1 случае - после минилапаротомии, произведенной по поводу разрыва капсулы кисты яичника.

Монофазные эстрогенгестагенные препараты в течение 3 месяцев после операции принимали 15 девочек. У 5 больных в период от 1 года до

4 лет мы наблюдали появление кист желтого тела, у 6 - фолликулярных кист яичника, которые были вылечены консервативно. Рецидивы ДОЯ были выявлены у 3 девочек. Таким образом, у девочек, оперированных по поводу ОО и ДОЯ, в послеоперационном периоде сохраняются те же нарушения менструального цикла, что были до операции. В 18% случаях спустя 1-4 года после операции мы наблюдали возникновение функциональных кист яичника.

выводы

1. Комплексное обследование девочек с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников, в соответствии с предложенными нами алгоритмами, позволяет значительно улучшить результаты диагностики и лечения данной патологии.

2. Оперативному лечению из минилапаротомного доступа подлежат девочки с доброкачественными опухолями яичников, размерами не более 10 см в диаметре, при отсутствии выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Эндоскопические операции наиболее рационально проводить при размерах опухолевидных образований, не превышающих 5 см в диаметре и при развитии осложнений.

3. Усовершенствованная нами методика хирургического лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников из мини-лапаротомного доступа позволяет снизить тяжесть операционной травмы и процент послеоперационных осложнений, дает хороший косметический эффект.

4. Проведенный сравнительный анализ результатов хирургического лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек подтверждает преимущества минилапаротомии и лапароскопии перед традиционным оперативным вмешательством.

5. В группу риска развития опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичника включаются девочки:

- рожденные от 4-ой и последующей беременности, протекающей с осложнениями, и патологических родов;

- имеющие патологию перинатального периода;

- часто болеющие острыми респираторными заболеваниями и острыми заболеваниями дыхательных путей;

- с ранним менархе;

- с менструальным возрастом 1-3 года;

- страдающие дисменореей и НМЦ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех девочек и девушек, входящих в группу риска по возникновению ОО и ДОЯ, необходимо брать на диспансерный учет в кабинетах детских гинекологов.

2. При поступлении в гинекологические и хирургические стационары юных пациенток с болями в животе необходимо кроме общепринятых в хирургии и гинекологии методов исследования обязательно проводить УЗИ органов малого таза.

3.При выявлении осложненных ОО и ДОЯ оперативное вмешательство предпочтительно начинать с диагностической лапароскопии, так как при наличии опытного хирурга — эндоскописта в большинстве случаев операцию возможно закончить с помощью эндоскопической техники Кроме того, только эндоскопическое оборудование позволяет провести полноценную ревизию органов брюшной полости и малого таза.

4. При выявлении ОО и ДОЯ в условиях поликлиники девочек следует направлять в стационары, где имеются детские гинекологические отделения, современная диагностическая аппаратура и оборудование для проведения оперативного лечения на современном уровне (наборы для мини-лапаротомии, эндохирургическое оборудование).

5. Для выбора оперативной тактики мы предлагаем пользоваться разработанными нами алгоритмами.

6. Показанями для применения минилапаротомии являются:

- отсутствие сомнений в доброкачественном характере опухоли яичнка;

- небольшие размеры ОО и ДОЯ или наличие жидкостного компонента, удаление которого после пункции кисты позволяет вывести яичник с капсулой образования из операционной раны;

- отсутствие грубого спаечного процесса в брюшной полости и полости мало-мготаза.

7. Объем операции не должен зависеть от вида операционного доступа, в каждом случае он должен быть адекватен характеру опухоли.

Оперативное вмешательство на яичниках у детей должно быть максимально щадящим.

8. При выполнении эндоскопических операций на яичниках у детей необходимо стремиться к минимальному использованию коагуляции. Для достижения гемостаза и восстановления анатомической целостности предпочтительно проводить ушивание ткани яичников.

9. Девочкам после операций на яичниках в обязательном порядке показана реабилитационная терапия. Менструирующим девочкам в комплекс реабилитационной терапии желательно включать эстрогенгестагенные препараты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Диагностика и лечение кист яичников у девочек // «Тяжелая акушерская и гинекологическая патология»: сборник научных трудов в честь 60-летия кафедры акушерства и гинекологии № 1 Башкирского государственного медицинского института.Уфа-1995-С. 134-136(Соавт.: Гумеров А. А., Латыпова Г. Г.).

2. Применение лапароскопического доступа и минилапаротомии при патологии гениталий у девочек-подростков // «Молодые ученые практическому здравоохранению»: сборник научных трудов молодых ученых педиатрического факультета. Уфа- 1996. С. 100-103.

3. Малоинвазивная хирургия - современные возможности и перспективы // «Эндоскопическая хирургия»: Материалы Российской конференции. Екатеринбург- 1999. С. 108. (Соавт.: Тимербулатов В. М., Гарипов Р. М., Уразбахтин И. М., Нагаев Н. Р., Сабирзянова. Д. Ш).

4. Роль фолликулярных кист в генезе преждевременного полового созревания у девочек // «Физиология развития человека»: Материалы международной конференции посвященной 55-летию Института возрастной физиологии РАО. Москва -2000. С 318-319. (Соавт.: Янгуразова Е. Р., Валеева А. X., Фазлутдинова М. В., Гадельшин Э. С, Комаров О. А.).

5. Роль современных технологий в выборе оптимальной тактики лечения доброкачественных новообразований яичников у девочек // «Новые технологии в хирургии». «Реабилитация стомированных больных»: тезисы докладов 5-ой Всероссийской конференции хирургов и симпозиума ассоциации колопроктологов России. Г. Уфа - 2001.- С. 100-102. (Соавт.: Вер-закова И. В., Фаррахов Э. 3.).

6. Роль лапароскопии в диагностике и лечении хирургической и гинекологической патологи у девочек // «Новые технологии в хирургии». «Реабилитация стомированных больных»: тезисы докладов 5-ой Всероссийской конференции хирургов и симпозиума ассоциации колопроктологов России. Г. Уфа - 2001- С. 123-124. (Соавт.: Сабирзянова Д.Ш., Гадельшин Э. С, Нагаев Н. Р.).

7. Малоинвазивные технологии в детской хирургии и детской гинекологии // «Настоящее и будущее детской хирургии»: материалы юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета. Москва-2001-С. 231. (Соавт.: Сабирзянова Д. Ш.).

8. Особенности дифференциальной диагностики острой хирургической и гинекологической патологии в детском возрасте // «Настоящее и будущее детской хирургии»: материалы юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета. Москва - 2001.- С. 176-177. (Соавт.: Сабирзянова Д. Ш., Гаделыпин Э. С).

9. Факторы риска развития доброкачественных новообразований яичников у девочек // «Здравоохранение Башкортостана» научно - практический медицинский журнал, спецвыпуск № 8, посвященный I съезду акушеров - гинекологов и педиатров Республики Башкортостан. Уфа - 2001.- С. 57. (Соавт.: М. В. Фазлутдинова, А. А. Башкирова).

10. Лапароскопия в диагностике и лечении кист яичников у девочек // Эндоскопическая хирургия у детей: тезисы научных работ симпозиума по эндоскопической хирургии у детей. - Уфа 2002,- С. 142-143. (Соавт.: Уразбахтин И. М., Нагаев Н. Р., Сибаев В. М., Мурзанов А. М, Бадретди-нов А. Ф., Сагитов Р. Б.).

11. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения доброкачественных новообразований яичников у девочек с применением лапаро-томии, лапароскопии и минилапаротомии // «Эндоскопическая хирургия»: Тезисы докладов V Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. -2002. Том. 8.. - № 3- С. 35. (Соавт.: Сабирзянова Д.Ш.).

12. Лапароскопическое лечение дермоидных кист яичников // «Эндоскопическая хирургия»: Тезисы докладов V Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.- 2002. Том. 8.. - № 2.- С. 58-59 (Соавт.: Магафу-ров Р. Ф., Сибаев В. М, Нагаев Н. Р., Сибаева М. Л., Богданова Ю. М.).

13. Минилапаротомия в хирургическом лечении опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек и девушек-подростков // Пособие для врачей. - Уфа - 2003.23 с. (Соавт.: Хамадьянов У.Р.).

14. Мини-лапаротомия в хирургическом лечении опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек и девушек-подростков // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2003.- Том. 2.- С. 66. (Соавт.: Хамадьянов У. Р.).

Автор благодарит врачей отделения функциональной диагностики (зав. отделением Какауллина Л. Н) и эндоскопического отделения (зав. отделением Нагаев Н. Р.) больницы скорой медицинской помощи за помощь в проведении исследований.

Сдано в набор 23 02.04. Подписано в печать 25.02.03. Формат 60 х 84 1/16. Бумага и печать офсетная. Гарнитура Тайме. Печ. листов 1,25. Усл. печ. листов 1,25 Зак. 109 Тир. 100

Отпечатано в типографии ПЛ-1 г. Уфы 450001, РБ г. Уфа, бульвар X. Давлетшиной, 3

№20 6 5 5

РНБ Русский фонд

2005-4 22477

Проблема своевременной диагностики и выбора оптимального метода хирургического лечения опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек является одной из актуальных не только в детской гинекологии, но и в детской хирургии. Ущерб, нанесенный репродуктивному здоровью девочки при выборе неправильной, а зачастую неоправданно радикальной тактики, невозможно исправить впоследствии даже при тщательно проведенной современной терапии. Это связано не только с развитием ближайших послеоперационных осложнений, но и с отдаленными неблагоприятными последствиями в виде нарушений менструального цикла, бесплодия, спаечной болезни брюшины.

В последние годы зарубежными и отечественными исследователями активно разрабатываются и внедряются в практику детской гинекологии и детской хирургии методики видеоэндоскопических операций, как для диагностики причины острого живота, так и для хирургического лечения различных видов патологии органов брюшной полости и малого таза. Однако, нет единого мнения о показаниях и возможностях проведения тех или иных видов оперативного лечения 00 и ДОЯ у детей.

То обстоятельство, что в детском возрасте функциональные кисты и доброкачественные опухоли яичников чаще диагностируются при наличии осложнений, еще более повышает значимость этой проблемы.

Частота выявления доброкачественных опухолей яичников в последние годы возрастает. По данным В.Н. Серова и Л.И. Кудрявцевой (1999) частота выявления опухолей яичников за 10 лет возросла в 2,3 раза, и ежегодный прирост составил в среднем 5%.

Внедрение новых малоинвазивных методов хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек важно потому, что именно операции на яичниках наиболее часто приводят к образованию послеоперационных спаек. Тяжесть спаечного процесса в большей степени зависит от способа выполнения оперативного вмешательства. При этом чревосечение, проведенное из широкого классического доступа, сопровождается более интенсивным образованием спаек.

Диагностика новообразований яичников затруднена из-за отсутствия характерных жалоб, бессимптомного течения заболевания, сложности гинекологического обследования у детей. В то же время выявление и предположительное определение характера яичникового образования до оперативного вмешательства является чрезвычайно важным, особенно в связи с внедрением в детскую практику малоинвазивных методов лечения.

В настоящее время для определения характера яичникового образования используется, прежде всего, ультразвуковое исследование органов малого таза, реже используются компьютерная томография и магниторезонансную томографию. Показания для проведения КТ и МРТ девочкам и девушкам с ОО и ДОЯ до сих пор не определены. Недостаточно исследована их диагностическая значимость при данной патологии. Самым надежным методом дифференциальной диагностики осложненных кист и острой хирургической патологии на сегодняшний день большинство авторов считают лапароскопию. Но этот метод является инвазивным.

В связи с внедрением в практику новых малоинвазивных методов хирургического лечения возникли спорные моменты, касающиеся возможностей их использования при доброкачественных и особенно пограничных опухолях, возможности проведения пункции овариальных образований. Большинство авторов считают, что оперативное вмешательство по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников лапароскопическим доступом может стать золотым стандартом в оперативной гинекологии.

Но для успешного выполнения эндоскопических оперативных вмешательств необходимо иметь:

• наличие дорогостоящего эндоскопического оборудования и инструментов;

• квалифицированного гинеколога-эндоскописта;

• отсутствие выраженного спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза.

Высокая стоимость эндоскопического оборудования и обучения хирургов этой методике позволяет применять ее только в крупных клиниках.

Отечественные и зарубежные авторы описывают методики проведения эндоскопических операций при 00 и ДОЯ различного характера. В зарубежной литературе есть указания на возможность проведения оперативного лечения 00 И ДОЯ через минилапаротомный доступ. Но, в настоящее время, несмотря на значительное число публикаций, в достаточной степени не освещены вопросы о показаниях, условиях и возможных осложнениях эндоскопических и минилапаротомных операций у девочек и девушек-подростков с 00 и ДОЯ. Все изложенное выше явилось основанием для выбора цели и задач настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизация диагностики и повышение эффективности хирургического лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек-подростков.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать диагностический алгоритм обследования девочек и девушек-подростков с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников

2. Разработать оптимальную тактику хирургического лечения данной категории больных с использованием лапароскопии, минилапаротомии и определить показания для их выполнения.

3. Усовершенствовать технику выполнения оперативного вмешательства при использовании минилапаротомного доступа.

4. Изучить результаты оперативного лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек - подростков с применением малоинвазивных методик и разработать практические рекомендации.

5. На основании изучения клинико-анамнестических данных выделить группы риска развития опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек -подростков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые разработаны и апробированы в клинике алгоритмы диагностики и тактика хирургического лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек-подростков в плановой и экстренной ситуациях.

Применена технология минилапаротомного доступа с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении указанной категории больных и определены показания и противопоказания к минилапаротомным и лапароскопическим оперативным вмешательствам.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек-подростков с использованием малоинвазивных технологий.

Определены группы риска развития опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек-подростков.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Дооперационные:

- ультразвуковое исследование органов малого таза;

- компьютерная томография органов малого таза;

- магниторезонансная томография;

- морфометрия;

- пубертограмма;

- менограмма;

- диагностическая лапароскопия. Интраоперационные:

- мониторинг гемодинамических показателей;

- цитологическое исследование операционного материала;

- гистологическое исследование операционного материала. Послеоперационные:

- ультразвуковое исследование органов малого таза;

- менограмма. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Разработанная и апробированная в клинике тактика обследования и хирургического лечения с использованием лапароскопии и минилапаротомии позволяет своевременно выявлять, дифференцировать и проводить рациональное лечение опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек-подростков как в плановой, так и в экстренной ситуациях. Применение в практике разработанных показаний и противопоказаний для минилапаротомной и эндоскопических операций способствует значительному повышению эффективности хирургического лечения и уменьшению числа интраоперационных осложнений.

Предложенная диагностическая и лечебная тактика рассчитана для применения в лечебно - диагностических центрах детской и подростковой гинекологии, гинекологических отделениях крупных лечебно - профилактических учреждений.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ: Девочки и девушки-подростки с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы исследования использованы при разработке приказа МЗ РБ № 723Д от 12.11.99 г. «О. мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи детям и подросткам в Республике Башкортостан» в приложении № 3 «диспансеризация девочек и девушек с гинекологическими заболеваниями».

По результатам проведенной работы в 2003 году издано пособие для врачей «Минилапаротомия в хирургическом лечении опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек и девушек-подростков», которое было утверждено председателем секции по акушерству и гинекологии УС Минздрава России членом-корреспондентом РАМН, д.м.н., профессором В.И. Краснопольским 28 ноября 2002 года.

Практические рекомендации и алгоритмы обследования и лечения девочек и девушек с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников внедрены в работу:

- Детского гинекологического отделения клинической больницы скорой медицинской помощи г. Уфы;

- Детских хирургических отделений детской республиканской клинической больницы Республики Башкортостан и детской больницы № 17 г. Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения врачей-курсантов ИПО БГМУ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Алгоритмы диагностики опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек -подростков

2. Тактика хирургического лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников с использованием лапароскопии и минилапаротомии.

3. Техника хирургического лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников из минилапаротомного доступа.

4. Результаты оперативного лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек и девушек — подростков с применением малоинвазивных методик.

5. Группы риска развития опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичника у девочек и девушек — подростков.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Основные положения диссертации доложены: На V Всероссийской научной конференции «Физиология развития человека» посвященной 55-летию со дня основания института возрастной физиологии РАМН и РАО (Москва, 2000); Республиканской научно-практической конференции «Проблемы гинекологии детей и подростков» (Уфа, 2000);

V съезде Российской Ассоциации ЗЬДоскогшческой Хирургии (Москва, 2002).

ВЫВОДЫ.

1. Комплексное обследование девочек с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников в соответствии с ' предложенными нами алгоритмами позволяет значительно улучшить результаты диагностики и лечения данной патологии.

2. Оперативному лечению из минилапаротомного доступа подлежат доброкачественные опухоли яичников размерами не более 10 см в диаметре при отсутствие выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Эндоскопические операции наиболее рационально проводить при размерах опухолевидных образований, не превышающих 5 см в диаметре и при развитии осложнений.

3. Усовершенствованная нами методика хирургического лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников из минилапаротомного доступа позволяет снизить операционную травму и процент послеоперационных осложнений, дает хороший косметический эффект. Минилапаротомия является выгодной с экономической точки зрения.

4. Проведенный сравнительный анализ результатов хирургического лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у девочек подтверждает преимущества минилапаротомии и лапароскопии перед традиционным оперативным вмешательством.

5. В группу риска развития опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичника включаются девочки: рожденные от 4-ой и последующей беременности, протекающей с осложнениями, и патологических родов; имеющие патологию перинатального периода; часто болеющие острыми респираторными заболеваниями и острыми заболеваниями дыхательных путей; С ранним менархе;

С менструальным возрастом 1-3 года; Страдающие дисменореей и НМЦ;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Всех девочек и девушек, входящих в группу риска по возникновению ОО и ДОЯ необходимо брать на диспансерный учет в кабинетах детских гинекологов.

2. При поступлении в гинекологические и хирургические стационары юных пациенток с болями в животе необходимо кроме общепринятых в хирургии и гинекологии методов исследования обязательно проводить УЗИ органов малого таза.

3. При выявлении осложненных ОО и ДОЯ оперативное вмешательство предпочтительно начинать с диагностической лапароскопии, так как при наличии опытного хирурга -эндоскописта в большинстве случаев операцию возможно закончить с помощью эндоскопической техники, Кроме того, только эндоскопическое оборудование позволяет провести полноценную ревизию органов брюшной полости и малого таза.

4. При выявлении ОО и ДОЯ в условиях поликлиники девочек следует направлять в стационары где имеются детские гинекологические отделения современная диагностическая аппаратура и оборудование для проведения оперативного лечения на современном уровне (наборы для минилапаротомии, эндохирургическое оборудование).

5. Для выбора оперативной тактики мы предлагаем пользоваться разработанными нами алгоритмами.

6. Показанями для применеия минилапаротомии являются:

- отсутствие сомнений в доброкачественном характере опухоли яичнка

- небольшие размеры ОО и ДОЯ или наличие жидкостного компонента, удаление которого после пункции кисты позволяет вывести яичник с капсулой образования из операционной раны.

Ill

- отсутствие грубого спаечного процесса в брюшной полости и малом тазе.

7. Объем операции не должен зависеть от вида операционного доступа, в каждом случае он должен быть адекватен характеру опухоли.

8. Оперативное вмешательство на яичниках у детей должно быть максимально щадящим.

9. При выполнении эндоскопических операций на яичниках у детей необходимо стремиться к минимальному использованию коагуляции. Для достижения гемостаза и восстановления анатомической целостности предпочтительно проводить ушивание ткани яичников.

10. Девочкам после операций на яичниках в обязательном порядке показана реабилитационная терапия. Менструирующим девочкам в комплекс реабилитационной терапии желательно включать эстрогенгестагенные препараты.