Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация хирургического лечения девочек с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки и брюшной полости больших размеров

1. Актуальность

В последнее время большинство операций при опухолях и кистах брюшной полости и придатков матки выполняются эндоскопически не только в нашей стране, но и за рубежом и размер новообразования не является лимитирующим фактором [Кригер А.Г., 1997; Манухин И.Б., Высоцкий М.М.,1999; Дронов А.Ф., Поддубный И.В., 2002; Чисов В.И., Новикова Е.Г., 2002; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2003; Cass D.L., Hawkins Е.Н., 2001].

По мнению И.Б. Манухина (2000), И.В. Федорова (2001), А.Ф. Дронова, И.В.Поддубного (2002), JI.B. Адамян (2004) противопоказаниями к лапароскопическому доступу в основном служат тяжелые соматические заболевания и подозрение на злокачественный рост. Вместе с тем, на практике у детей с объемными образованиями брюшной полости больших размеров при решении вопроса о доступе большинство авторов предпочитают лапаротомию [Вишневская Е.Е., 1997; Сажин В.П., Федоров А.В., 1999; Гумеров А.А., Мамлеев И.А., 2002; Чисов В.И., Новикова Е.Г., 2002]. По данным И.А.Киселевой, М.А.Стрижаковой, Е.А.Богдановой и соавт. (2003), чревосечение было выполнено только детям с образованиями больших и гигантских размеров (5,4% от всех операций). Причинами выбора лапаротомного доступа служат боязнь повреждения капсулы образования во время первичного вхождения в брюшную полость и ее обсеменения, сложность качественной ревизии для установления нозологии образования, трудности при манипуляции и извлечении из брюшной полости.

Мы встретили публикации, в которых упоминается о лапароскопическом лечении взрослых и детей с гигантскими образованиями яичника (Цивьян Б.Л., Макляк А.Н., 2001; Гумеров А.А., Мамлеев И.А., 2002; Галустян С.А., Белкина Н.В., 2003; Маркова Е.А., Кузнецова Т.А., 2003), но приводится небольшое количество наблюдений.

Следует отметить, что общепринятой обобщенной классификации новообразований придатков матки и брюшной полости в зависимости от размера нет, поэтому разделение их на большие и гигантские условно. В.И. Кулаков, JLB. Адамян (1997), В.Н. Серов, Л.И. Кудрявцева (1999) большими называет опухоли более 8 см в диаметре, А.А. Гумеров и соав. (1997) - более 10-15 см. В ряде статей образования яичников трактуются как гигантские или большие без указания точных размеров (Носенко Е.Н., Чайка А.В., 2003; Киселева И.А., Стрижакова М.А., 2003). Мы предлогаем внести ясность и отнести к образованиям больших размеров у детей все опухоли и кисты гениталий и брюшной полости от 10 до 15 см, а к гигантским - свыше 15 см в диаметре. У новорожденных гигантскими считали образования приблизительно 10 см.

К сожалению, в литературе мы не нашли работ, освещающих тактику ведения девочек с опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки и брюшной полости в зависимости от размера таковых. Несмотря на успехи, достигнутые в хирургическом лечении детей и подростков, остаются дискуссионными вопросы операционного доступа при объемных образованиях значительных размеров. Кроме того, не обобщены результаты использования новых технологий, различных доступов при лечении девочек разного возраста (от нескольких недель жизни до 17 лет) с большими и гигантскими опухолевидными образованиями гениталий и брюшной полости, а также нет четких критериев для выполнения лапароскопического доступа. В связи с этим систематизированный анализ и обработка клинического материала, обоснование применения лапароскопических методик для уменьшения инвазивности операции представляются нам актуальными и целесообразными.

2. Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и хирургического лечения девочек с большими и гигантскими объемными образованиями гениталий* и брюшной полости с помощью эндоскопического доступа.

3. Задачи исследования

1. Разработать алгоритм диагностики доброкачественных опухолей и опухолевидных образований гениталий и брюшной полости значительных размеров с использованием УЗИ, цветного допплеровского картирования, онкомаркеров, КТ и МРТ, лапароскопии.

2. Определить показания и противопоказания к операции, сроки оперативного вмешательства.

3. Оптимизировать технику оперативного вмешательства с помощью эндоскопических доступов в зависимости от возраста, характера патологии и клинической картины.

4. Проанализировать результаты лечения детей с доброкачественными объемными образованиями придатков матки больших и гигантских размеров с применением лапароскопических методик и сравнить их с таковыми при традиционном лапаротомном доступе.

5. Оценить качество жизни больных, оперированных различными методами, на основании модифицированной шкалы Пирс - Харриса.

6. Дать рекомендации по вопросам диагностики и хирургического лечения девочек с доброкачественными опухолями и кистами брюшной полости и гениталий.

4. Научная новизна

Впервые было проанализировано хирургическое лечение большой группы пациентов - девочек разных возрастных групп (от нескольких недель жизни до 17 лет) с доброкачественными опухолями яичников, параовариальными кистами и кистами брюшной полости больших и гигантских размеров.

Осуществили сравнительный анализ результатов оперативного лечения опухолей яичников и параовариальных кист с применением лапароскопии и традиционным «открытым» способом. На основании сравнительной оценки непосредственных результатов установлены преимущества малоинвазивных технологий, позволяющих повысить эффективность хирургического лечения за счет снижения числа послеоперационных осложнений и более гладкого послеоперационного периода.

Впервые проведено анкетирование оперированных девочек с гинекологической патологией по оценке качества жизни, что позволило убедиться в преимуществах малоинвазивных технологий,

5. Практическая значимость

Работа является первым в отечественной литературе обобщающим трудом, освещающим возможности использования лапароскопического доступа в хирургическом лечении девочек с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями гениталий и брюшной полости, а также основные принципы и особенности лапароскопической техники.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм с учетом характера патологии и клинической картины, определены показания и противопоказания к лапароскопическому лечению.

Разработана тактика хирургического лечения с помощью лапароскопического доступа, заключающаяся в особенностях «открытой» лапароскопии, установки манипуляционных троакаров в зависимости от размеров опухоли, объема брюшной полости (что особенно важно у новорожденных и детей до года), возможности использования оптики с различными углами, особенностях манипуляций с опухолями и эвакуации последних из брюшной полости.

6. Положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопический доступ в лечении девочек с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями брюшной полости и гениталий значительных размеров наиболее предпочтителен, так как позволяет повысить эффективность результатов лечения, снизить число интра - и послеоперационных осложнений.

2. Качественная интраоперационная диагностика на этапе диагностической лапароскопии помогает установить природу образования брюшной полости, оценить объем поражения и на основании этого определить тактику оперативного лечения.

3. Эндоскопические операции у девочек с доброкачественными кистами брюшной полости, опухолями яичников и параовариальными кистами значительных размеров позволяют выполнять адекватный объем вмешательства с соблюдением принципов абластики, хорошим косметическим результатом, улучшая качество жизни оперированных.

ВЫВОДЫ

1. Алгоритм диагностики кистозных образований брюшной полости, включающий УЗИ, цветное допплеровское картирование, онкомаркеры, КТ и МРТ, рентгенурологическое исследование, лапароскопию позволяет предположительно говорить о характере патологии, своевременно заподозрить злокачественный процесс и способствовать выбору адекватной хирургической тактики. Диагностическая лапароскопия - лучший метод топической диагностики опухолей и кист брюшной полости.

2. Лапароскопический доступ является доступом выбора для оперативного лечения доброкачественных опухолей и кист брюшной полости и гениталий больших размеров у детей разных возрастов, позволяя выполнить все виды хирургического лечения радикально, малоинвазивно и высокоэффективно. Противопоказаниями к лапароскопическому доступу у детей являются подозрение на злокачественный рост и тяжелое общесоматическое состояние ребенка.

3. Радикальность вмешательства, выполняемого лапароскопическим доступом, не отличается от операции, проводимой «открытым» способом, что подтверждается отсутствием рецидивов в анализируемых группах больных.

4. Возможность проведения эндоскопических манипуляций под оптическим увеличением позволяет выполнить энуклеацию опухолей яичников с соблюдением принципов абластики и максимальным сохранением овариального резерва.

5. С помощью лапароскопических методик можно добиться достоверного улучшения таких показателей, как продолжительность и интенсивность использования аналгезирующих средств, антибиотиков, сроки активизации больных и длительность послеоперационного стационарного пребывания.

6. Анкетирование оперированных детей по оценки качества жизни и мониторинг способствуют выявлению и своевременной коррекции поздних послеоперационных осложнений, а также нарушений психосоматического статуса ребенка.