Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности клинической картины, течения и терапии шизофрении у больных, ранее принимавших опийные наркотики

150

На правах рукописи

АГАЕВ МУРАД МАНАФОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ, ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИИ У БОЛЬНЫХ, РАНЕЕ ПРИНИМАВШИХ ОПИЙНЫЕ НАРКОТИКИ.

14.00.18 - Психиатрия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

2 4 МАЙ 2007

Москва - 2007 г

003060150

Работа выполнена в ГОУ ВПО ММА им. И М Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспопдент РАМН Хритинин Дмитрий Федорович.

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Барденштейн Леонид Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Альтшулер Владимир Борисович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится «__»___2007г.

на заседании диссертационного совета при ГОУ ВПО ММА им. И М Сеченова Росздрава.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке ММА им И.М.Сеченова.

Адрес 117418 Москва, Нахимовский пр-т, д 49 Автореферат разослан » 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава, профессор, д м н

Н.Н. Потекаев

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования.

В последние десятилетия в мире отмечалась неуклонная тенденция к росту числа лиц, употребляющих различные психоактивные вещества (ПАВ), в особенности в молодежной среде (Кошкина Е А., 2002) Эта же тенденция, безусловно, не могла не повлиять на число принимающих ПАВ среди лиц, страдающих различными формами психической патологии (Epstein J , Barker Р , et all 2004) в том числе и больных шизофренией (Гофман А Г с соавт 1999, Гиленко М.В , 2004)

Одними из наиболее распространенных в России наркотиков являются препараты из опийной группы, что делает очевидной актуальность их изучения Проблема употребления наркотических веществ больными шизофренией к настоящему времени остается мало исследованной Сложность ее решения связана, в том числе, с отсутствием единства взглядов на этиопатогенетическую роль наркотиков в клинике шизофрении, на закономерности развития клинических симптомов, а также на терапию таких больных

К сожалению, в мировой научной литературе преимущественно освещены вопросы эпидемиологии сочетания шизофрении и употребления ПАВ, оставляя анализ особенностей их клинических проявлений без должного внимания Особенности течения коморбидных заболеваний, степени выраженности их психопатологических симптомов, а также их зависимость от формы психического заболевания остаются неосвещенными Помимо этого, отмечается излишняя осторожность исследователей в описании методов терапии и отсутствие конкретных

рекомендаций для практики, тем самым, усугубляя существующую проблему диагностики и лечения таких больных

Сочетание описанных выше факторов, высочайший интерес мировой научной общественности к этому вопросу, а также отсутствие единства взглядов на проблему коморбидности психических расстройств определяют актуальность настоящего исследования Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована следующая цель исследования.

Цель исследования.

Провести сравнительное исследование психопатологии, клинической картины и особенностей терапии групп больных шизофренией, принимавших и не принимавших в анамнезе наркотики опийной группы и предложить наиболее эффективные методы терапии подобных состояний.

Задачи исследования.

• Изучение психопатологических особенностей больных шизофренией, употреблявших опийные наркотики в анамнезе

• Определение сходства и различия в клинической картине и терапии больных шизофренией, принимавших и не принимавших наркотики опийной группы в анамнезе

• Разработка терапевтической программы для лечения больных шизофренией, употреблявших в прошлом наркотики опийной группы

Изучение влияния употребления наркотиков опийной группы на чувствительность больных к проводимой терапии

Научная новизна.

Впервые, с новых позиций, детально рассмотрено влияние употребления наркотиков опийной группы на клиническую картину и лечение больных шизофренией Впервые проведено сравнительное клинико-

психопатологическое исследование клинической картины и терапии шизофрении у больных с наркотическим анамнезом и без него

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования позволяют проводить комплексную диагностику имеющихся расстройств, что имеет высокое практическое значение для разработки и проведения корректной лечебной тактики, направленной на терапию таких больных

Апробация и реализация работы и полученных результатов.

Полученные в ходе исследования материалы используются в научной, педагогической и лечебной деятельности кафедры психиатрии ММА им И М Сеченова, в клинике психиатрии им С С Корсакова Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных заседаниях

кафедры психиатрии и медицинской психологии ММА им И.М.Сеченова. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы

Результаты работы применяются при проведении учебных занятий со студентами, интернами и ординаторами кафедры психиатрии ММА им И М Сеченова, в лечебной деятельности клиники психиатрии им С С.Корсакова и отделения психически больных ЦГП №1 МВД РФ

Объем и структура работы

Диссертация состоит из четырех глав, введения, заключения, выводов, списка литературы и приложения Содержит 14 таблиц,15 рисунков, 3 клинических наблюдения. Общий объем 145 страниц. Список литературы включает 101 отечественных и 82 зарубежных источников Во введении обоснована актуальность исследования, с формулированы его цель и задачи В первой главе (литературном обзоре) представлены существующие на момент проведения исследования в научной литературе сведения об основных известных эпидемиологических, этиопатогенетических и клинических характеристиках сочетания шизофрении и употребления ПАВ В главе 2 представлены методы исследования, дана общая характеристика обследованных больных В главе 3 проведен анализ особенностей клинической картины и течения шизофрении у больных, употребляющих опийные наркотики в зависимости от формы эндогенного процесса с привлечением клинических примеров. В главе 4 описана терапевтическая программа,

использовавшаяся в настоящем исследовании. В заключении и выводах обобщены результаты исследования

Материалы и методы исследования.

Работа проводилась на протяжении 2004—2007 гг на базе кафедры психиатрии и медицинской психологии ММА им. И М.Сеченова, клиники психиатрии им С С Корсакова (директор — член-корреспондент РАМН, профессор Н.Н Иванец), а также отделения психически больных ЦГП №1 МВД РФ

В исследование включались больные шизофренией, клиническая картина которой подпадала под диагностические критерии МКБ-10 Все больные, участвовавшие в исследовании, дали согласие на лечение в условиях стационара или амбулаторно и на включение их в группу исследования Условием отбора в основную группу являлись сведения об употреблении больным опийных наркотиков в анамнезе В контрольную группу отбирались больные шизофренией, не употреблявшие ПАВ

В соответствии с задачами исследования, направленными на изучение клинической картины шизофрении при наличии употребления опиатов в анамнезе, в качестве основного использовались клинический и клинико-катамнестический методы. В качестве ассистирующего метода использовалась стандартизованная шкала оценки позитивных и негативных расстройств (PANSS). Степень выраженности позитивных и негативных симптомов уточнялась по результатам психометрической шкалы PANSS при поступлении, через месяц и через три месяца от начала лечения На основании

полученных сведений, на каждого из пациентов заводилась специально разработанная карта индивидуального наблюдения Материал для исследования составили 165 больных, с диагнозами «шизофрения» (F20) и расстройствами, соответствующими диагностическим рубрикам F21, F21.3, F21 4, F21.8, F25 2 , из них 133 мужчины и 32 женщины. Восемь больных из основной группы были выписаны из стационара до срока окончания исследования (шестеро отказались продолжить лечение, двое нарушили режим отделения и были выписаны) и были исключены из настоящего исследования.

Средний возраст на момент обследования составил 29,57±8,7 года. Средний возраст дебюта симптомов шизофрении составил 22,05±6,5 лет, причем у мужчин и у женщин данное значение было практически равно (у мужчин -22 05, у женщин - 22 09лет). Средняя длительность наблюдения за больными составило для мужчин 7,22, для женщин - 7,20 месяцев.

Все обследуемые страдают расстройствами, отнесенными в классификации МКБ-10 к рубрике «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (F20-29) Среди обследуемых превалировали больные с параноидной (43,64%), психопатоподобной (33,94%), а также неврозоподобной (12.13%) формами шизофрении

В ходе исследования среди больных выделялись следующие типы течения шизофрении- непрерывно-прогредиентный - в 67,3% случаев, в 25,4% - шубообразный (приступообразно-прогредиентный) и в 7,3% - периодический типы течения

98 (59 4%) больных употребляли в прошлом, либо продолжали употреблять наркотики из группы опийных на момент обследования, 67 (40 6%) больных не принимали в анамнезе наркотики Следует подчеркнуть, что большая часть больных (п=72, 70,56%) основной группы в анамнезе употребляли несколько психоактивных веществ, то есть, по сути, были полинаркоманами, однако постоянное, «стержневое», присутствие опийного наркотика позволяет считать таких больных употребляющими преимущественно опийные наркотики

Средний возраст первого опыта приема психоактивных веществ (включая алкоголь) для основной группы — 16,4±1,86 лет, средний возраст первого приема опийного наркотика -18,8±2,5 лет Наиболее частой причиной начала употребления опийных наркотиков становилась атарактическая мотивация (54 08%)

Среди атарактических расстройств чаще всего встречались стремление снять аффективное напряжение (23 47%), подавление продуктивной симптоматики (16.33%) и стремление активизировать себя, выйти из состояния бездействия, повысить собственный тонус (14 28%) Под субмиссивной мотивацией (27.55%) подразумевается стремление больного войти в группу сверстников, быть «как все», а под гедонистической (18 37%) - стремление к получению удовольствия В подавляющем большинстве случаев знакомство с наркотиком происходило в компании товарищей, где больного «угощали», бесплатно давали попробовать наркотик

Среди принимаемых наркотиков превалировал героин, реже принимались кодеин, морфин и промедол. Все

исследуемые из основной группы принимали наркотики вместе с алкоголем. Большая часть пациентов из основной группы помимо опийных наркотиков принимали в анамнезе марихуану п=63 (64 3%), а также галлюциногены п=17 (17,34%) и психостимуляторы п=12 (12,24%).

Несмотря на тот факт, что 33 (33.67%) человека неоднократно проходили наркологическое лечение, врачами-наркологами вопрос о постановке диагноза шизофрении у этих больных не поднимался

В качестве ведущего синдрома инициального периода выступали в коморбидной группе преимущественно психопатоподобные расстройства (35,71%), в то время как для больных с неотягощенным анамнезом был более свойственен паранойяльный инициальный синдром (40,3%).

В основной группе 36 человек (36,7%) пытались совершить самоубийство, 24 человека (67%) совершали повторные попытки, в то время как не принимавшие наркотики пытались покончить с собой лишь в 12 случаях (17,9%), из них повторно - 4 человека (33,3%). Обратили на себя способы совершения суицидальных попыток: так, в группе больных коморбидной патологией попытки носили традиционный характер, прием токсичных доз фармпрепаратов и вскрытие вен В контрольной группе, помимо вышеописанных, имели место и нетрадиционные способы- так, трое больных пытались покончить с жизнью с помощью токсичных доз алкоголя, двое - уйдя зимой в лес в легкой одежде, заблудившись и замерзнув, а один больной, войдя в состав альпинистской группы, в горах пытался вызвать на себя снежную лавину В большинстве случаев причиной

попытки становились аффективные расстройства в рамках эндогенного процесса.

В каждой семье был оценен, по меньшей мере, один из родственников первой степени родства и собраны путем опроса сведения об остальных членах семьи Так, в основной группе у 56 (57,14%) исследуемых один из родителей (преимущественно отцы) злоупотреблял алкоголем, у 27 (27,55%) страдал психическим заболеванием. В контрольной группе наоборот, у 22 (32,83%) исследуемых один из родителей злоупотреблял алкоголем, а у 40 (59,70%) страдал психическим заболеванием.

При анализе преморбидных характеристик больных, было выявлено, что в основной и контрольной группах преобладали больные с шизоидным типом личности в - 35 человек (35,72%) в основной и 27 (40,3%) в контрольной.

В основной группе лишь 56 (57,14%), а в контрольной 47 (70,15%) больных воспитывались в полной семье Во всех остальных случаях структура или функционирование родительской семьи были нарушены В семьях у 58 (59,18%) больных основной и 27 (40,3%) контрольной групп было выявлено равнодушное отношение к ним со стороны родителей. Лишь у 29 (29,59%) человек из основной и у 34 (50,75%) в контрольной атмосферу в родительских семьях можно назвать теплой и заботливой По уровню образования в основной группе превалировали лица с неоконченным высшим образованием (35 человек 35,72%), что можно объяснить их молодым возрастом В контрольной группе большинство обследованных (28 человек 41,79%) имели высшее образование

Большая часть представителей как основной группы (58 человек 59.2%) , так и контрольной (37 человек 55 22%) не имела постоянного места работы, либо находилась на иждивении родственников 18 (18 37%) человек из основной группы были женаты\замужем, 15 (15 3%) находились в разводе на момент исследования, а 65 (66.33%) вообще никогда не заводили семью В контрольной группе картина была следующей. 19 (28 36%) женат\замужем, 27 (40.3%) находились в разводе и 21 (31 34%) никогда не заводили семью. При соматическом обследовании у 28 больных коморбидной патологией (28,6%) был диагностирован хронический вирусный гепатит, 2 человека (2,04%) были ВИЧ - инфицированы

Результаты исследования

Больные из коморбидной группы параноидной формой шизофрении отличаются более мягким развитием продуктивных симптомов, низкой интенсивностью тревоги и возбуждения, а также более стремительным выходом в терапевтическую ремиссию по сравнению с больными, не принимавшими наркотики.

Для них характерно более раннее начало заболевания так, у больных параноидной шизофренией основной группы средний возраст проявления первых симптомов шизофрении приходится на 20,7 (±3 37) лет, в то время как у больных с неотягощенным анамнезом - 23,9 (±9,3) лет. Более раннее начало заболевания связано, как мы полагаем, с влиянием употребления психоактивных веществ на скорость проявления начальных психопатологических симптомов эндогенного

процесса. По степени выраженности психопатологических симптомов больные коморбидной патологией значительно отличаются от больных с неотягощенным анамнезом (различие составляет более 20 баллов шкалы PANSS), кроме того, такие больные активнее реагируют на антипсихотическую терапию (динамика редукции РА^Б более 10%)

Течение неврозоподобной шизофрении у больных коморбидной группы мало отличается от такового у больных без наркотического анамнеза (различие по степени выраженности психопатологических симптомов составляет не более 1 балла шкалы РАЫББ). Единственное, что их отличает -больные коморбидной патологией активнее реагируют на антипсихотическую терапию (динамика редукции РАИББ более 7%) Такие больные самостоятельно прекращают прием ПАВ практически сразу после проявления

психопатологических симптомов шизофренического процесса. В дальнейшем, они склонны находить причины своего психического заболевания в употреблении ПАВ

Больные психопатоподобной формой шизофрении имеют свои особенности. Течение психопатоподобной шизофрении характеризуется развитием параноидной настроенности и единичных слуховых галлюцинаций Формирование этих несистематизированных отрывочных психотических

расстройств происходит на фоне постепенной редукции психопатоподобных нарушений, которые наблюдались на более ранних этапах развития шизофрении.

Формирующийся дефект принимает черты органического снижения уровня личности Это можно объяснить тем фактом, что употребление ПАВ такими больными, как правило, имеет особый характер Они склонны к бессистемному приему

различных веществ, их смешиванию, а также персистирующей тяге к ПАВ несмотря на текущее эндогенное психическое заболевание и проводимое лечение Такие больные сохраняют влечение к ПАВ несмотря на проводимые лечебные мероприятия даже в условиях стационара и возобновляют их прием при первой же возможности Обращало на себя внимание либо полное отсутствие, либо смазанность клинической картины вегетативных симптомов синдрома отмены у таких больных

На наш взгляд, существует необходимость в квалификации факта употребления больными шизофренией психоактивных веществ, в нашем случае опийных наркотиков В Международной классификации болезней (МКБ-10) существует градация употребления ПАВ с выделением диагностических критериев наличия наркомании или факта злоупотребления ПАВ.

На основании полученных нами данных, описанных в соответствующих главах диссертации, становится очевидным, что исследуемые больные параноидной и неврозоподобной формами шизофрении не обнаруживали многие признаки и не подпадали под диагностические критерии наличия наркомании МКБ-10 Так, прием такими больными ПАВ не был дозозависимым, у них не менялась толерантность и, как следствие, принимаемая доза наркотика Они употребляли ПАВ, как правило, при их наличии и редко самостоятельно занимались поиском источников получения наркотика Также больные самостоятельно прекращали употребление ПАВ по ходу развития процессуального заболевания, зачастую делая это спонтанно, не испытывая значительных симптомов абстиненции. Больные параноидной и неврозоподобной шизофренией скорее подпадают под

диагностические критерии злоупотребления психоактивными веществами

Совершенно иная ситуация складывается в отношении больных психопатоподобной формой шизофрении Они употребляют ПАВ значительно дольше больных параноидной и неврозоподобной формами шизофрении У них наблюдается персистирующая тяга к наркотику, они стремятся к добыче новых доз ПАВ, зачастую идут на кражу ценностей и денег у родных и близких ради покупки наркотика Они могут быть замечены в общественных местах, на работе или учебе в состоянии наркотического опьянения Когда родные помещают их в наркологический стационар, они вынужденно прекращают прием ПАВ, но, выйдя за порог больницы, могут тут же возобновить его употребление Иначе говоря, мы наблюдаем наличие у таких больных необходимых критериев оценки наличия наркомании и можем квалифицировать таких больных как опийных наркоманов

Больным коморбидной патологией свойственна вторичная фармакорезистентность, не позволяющая ограничиваться монотерапией антипсихотиком (в нашем случае рисперидоном) в начале лечения Введение в терапию дополнительного нейролептика, в нашем случае клозапина, позволяет успешно преодолеть фармакорезистентность больных У больных коморбидной патологией параноидной и неврозоподобной формами шизофрении на фоне терапии происходит более активный выход в терапевтическую ремиссию, чем у больных шизофренией без отягощенного анамнеза

Из побочных эффектов проводимой терапии чаще всего больные коморбидной группы жалуются на тревожность и

нарушения сна, что скорее объяснимо особенностями их психопатологической картины Среди больных без наркотического анамнеза самые частые жалобы - на экстрапирамидные симптомы, что вынуждает назначать таким больным препарат из группы корректоров Нарушения ночного сна достаточно быстро нивелируется назначением дополнительного нейролептика (клозапина), либо антидепрессанта (миансерина) с выраженным седативным эффектом

При оценке частоты возникновения жалоб на экстрапирамидные симптомы среди больных коморбидной группы можно придти к выводу, что наиболее часто они встречаются среди больных психопатоподобной шизофренией, которым свойственен значительно более длительный срок употребления ПАВ.

Использование в терапии больных коморбидной патологией наряду с нейролептиком антидепрессанта позволило быстрее купировать тягу к наркотику. Так, уже в конце третьей - начале четвертой недели большинство больных параноидной и неврозоподобной шизофренией переставали высказывать сожаление по необходимости воздерживаться от приема ПАВ, реже видели сновидения со сценами приема наркотика Кроме того, такая терапия позволила нам добиться стабилизации фона настроения и нормализации ночного сна больных, что также является важными компонентами процесса дезактуализации сверхценной тяги к ПАВ

Выводы:

1 Больным с коморбидной патологией свойственно более раннее начало шизофрении, а также больший риск совершения самоубийства, чем больным с неотягощенным наркотиками анамнезом.

2. Пациенты с коморбидной патологией параноидной формой шизофрении отличаются более мягким и медленным развитием психопатологических симптомов, низкой психотической активностью, а также более стремительным подавлением психопатологических симптомов на фоне терапии по сравнению с больными без употребления наркотиков.

3. Больные с коморбидной патологией неврозоподобной шизофрении как правило самостоятельно прекращают прием ПАВ практически сразу после дебюта шизофренического процесса

4. При прекращении употребления наркотиков у больных параноидной и неврозоподобной форм шизофрении практически не наблюдается соматического (вегетативного) компонента абстинентного синдрома, в то время как психические компоненты в виде тяги к наркотику, сновидений со сценами приема ПАВ могут иметь место.

5. Течение психопатоподобной шизофрении характеризуется развитием параноидной настроенности и единичных

слуховых галлюцинаций Формирование этих несистематизированных отрывочных психотических расстройств происходит на фоне постепенной редукции психопатоподобных нарушений, которые наблюдались на более ранних этапах развития шизофрении Формирующийся личностный дефект имеет черты органического снижения уровня личности

6 Прием ПАВ больными психопатоподобной шизофренией носит особый характер Такие больные склонны к более длительному и бессистемному употреблению различных ПАВ, одновременному приему сразу нескольких наркотиков, а также персистирующей тяге к ПАВ несмотря на текущее эндогенное психическое заболевание и проводимое лечение.

7 У больных параноидной и неврозоподобной шизофренией употребление опийных наркотиков не приводит к развитию наркомании, оставаясь на уровне злоупотребления ПАВ У больных психопатоподобной формой шизофрении возможна квалификация опийной наркомании на основании критериев МКБ-10

8 Больным коморбидной патологией свойственна вторичная фармакорезистентность, не позволяющая ограничиваться монотерапией антипсихотиком в начале лечения. Введение в терапию дополнительного нейролептика позволяет успешно преодолеть фармакорезистентность больных.

У больных коморбидной патологией побочные явления нейролептической терапии в виде экстрапирамидных симптомов встречаются реже по сравнению с больными с неотягощенным приемом ПАВ анамнезом На частоту возникновения побочных явлений нейролептической терапии влияет форма шизофрении и длительность приема наркотиков в анамнезе больного

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Агаев М.М Клиническая картина и терапия шизофрении у больных, ранее злоупотреблявших опийными наркотиками Научно-практический журнал «Врач-Аспирант», вып 2(11) 2006г. Стр. 171-180

2. Агаев М М , Максимова Т.Н., Прохорова С.В К вопросу терапии рисперидоном больных параноидной шизофренией, ранее злоупотреблявших опийными наркотиками Тезисы докладов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 3-7 апреля 2006г Москва , стр 349

3. Агаев М М. Особенности клинической картины больных с шизотипическими расстройствами личности, употреблявших опийные наркотики Журнал «Наркология», Москва, «Литера-2000» №1, стр 71-72 2007г

4 Агаев М М , Максимова Т.Н , Прохорова С В Применение антидепрессанта в терапии больных шизофренией, ранее употреблявших опийные наркотики Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 16-20 апреля 2007г Москва

Формат 60x84 1/16, Уел Печ Лист 1,5 Подписано в печать 19 04 07 г Тираж 100 экз Заказ № 1380 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www allapnnt ru

Сочетание психической патологии и употребления психоактивных веществ - широко распространенное явление, требующее углубленного клинического изучения и анализа течения заболевания.

В современную психиатрию активно входит понятие «коморбидности», под которым понимается одновременное присутствие у одного и того же больного двух или более заболеваний. Коморбидность в понимании исследователей неизбежно усложняет диагностический поиск вследствие взаимного искажения клинической картины, а также требует от врача особых подходов к терапии таких состояний. В своих научных работах современные исследователи пришли к выводу, что проблема сосуществования психопатологии и употребления ПАВ в равной степени актуальна для всех стран мира, независимо от их социальных, культуральных или иных особенностей. Подтверждение существования проблемы сочетанной патологии, высокие показатели распространенности заболевания, отсутствие единого подхода к квалификации и лечению таких больных, а также огромный интерес мировой научной общественности к данному вопросу, безусловно, определяют актуальность проблемы сочетания психической патологии с употреблением психически активных веществ как чрезвычайно высокую.

В соответствии с вышеизложенным, была поставлена цель провести сравнительное исследование психопатологии, клинической картины и особенностей терапии групп больных шизофренией, принимавших и не принимавших в анамнезе наркотики опийной группы и предложить наиболее эффективные методы терапии подобных состояний.

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие конкретные задачи исследования:

• Изучение психопатологических особенностей больных шизофренией, употреблявших опийные наркотики в анамнезе.

• Определение сходства и различия в клинической картине и терапии больных шизофренией, принимавших и не принимавших наркотики опийной группы в анамнезе.

• Разработка терапевтической программы для лечения больных шизофренией, употреблявших в прошлом наркотики опийной группы.

• Изучение влияния употребления наркотиков опийной группы на чувствительность больных к проводимой терапии.

Научная новизна.

Впервые, с новых позиций, детально рассмотрено влияние употребления наркотиков опийной группы на клиническую картину и лечение больных шизофренией. Впервые проведено сравнительное клиникопсихопатологическое исследование клинической картины и терапии шизофрении у больных с наркотическим анамнезом и без него.

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования позволяют проводить комплексную диагностику имеющихся расстройств, что имеет высокое практическое значение для разработки и проведения корректной лечебной тактики, направленной на терапию таких больных.

Апробация и реализация работы и полученных результатов.

Полученные в ходе исследования материалы используются в научной, педагогической и лечебной деятельности кафедры психиатрии ММА им. И.М.Сеченова, в клинике психиатрии им. С.С.Корсакова. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных кафедральных конференциях. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Результаты работы применяются при проведении учебных занятий со студентами, интернами и ординаторами кафедры психиатрии ММА им. И.М.Сеченова.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из четырех глав, введения, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Содержит 14 таблиц, 15 рисунков, 3 клинических наблюдения. Общий объем 145 страниц. Список литературы включает 101 отечественный и 82 зарубежных источников.

Выводы:

Больным с коморбидной патологией свойственно более раннее начало шизофрении, а также больший риск совершения попытки самоубийства, чем больным с неотягощенным наркотиками анамнезом.

Пациенты с коморбидной патологией параноидной формой шизофрении отличаются более мягким и медленным развитием психопатологических симптомов, низкой психотической активностью, а также более стремительным выходом в терапевтическую ремиссию на фоне терапии по сравнению с больными без употребления наркотиков.

Больные с коморбидной патологией неврозоподобной шизофренией, как правило, самостоятельно прекращают прием ПАВ практически сразу после дебюта шизофренического процесса.

При прекращении употребления наркотиков у больных параноидной и неврозоподобной форм шизофрении практически не наблюдается соматического вегетативного) компонента абстинентного синдрома, в то время как психические компоненты в виде тяги к наркотику, сновидений со сценами приема ПАВ могут иметь место.

Течение психопатоподобной шизофрении характеризуется развитием параноидной настроенности и единичных слуховых галлюцинаций. Формирование этих несистематизированных отрывочных психотических расстройств происходит на фоне постепенной редукции психопатоподобных нарушений, которые наблюдались на более ранних этапах развития шизофрении. Формирующийся личностный дефект имеет черты органического снижения уровня личности.

Прием ПАВ больными психопатоподобной шизофренией носит особый характер. Такие больные склонны к более длительному и бессистемному употреблению различных ПАВ, одновременному приему сразу нескольких наркотиков, а также персистирующей тяге к ПАВ несмотря на текущее эндогенное психическое заболевание и проводимое лечение.

У больных параноидной и неврозоподобной шизофренией употребление опийных наркотиков не приводит к развитию наркомании, оставаясь на уровне злоупотребления ПАВ. У больных психопатоподобной формой шизофрении возможна квалификация опийной наркомании на основании критериев МКБ-10.

Больным коморбидной патологией свойственна вторичная фармакорезистентность, не позволяющая ограничиваться монотерапией антипсихотиком в начале лечения. Введение в терапию дополнительного нейролептика позволяет успешно преодолеть фармакорезистентность больных.

У больных коморбидной патологией побочные явления нейролептической терапии в виде экстрапирамидных симптомов встречаются реже по сравнению с больными с неотягощенным приемом ПАВ анамнезом. На частоту возникновения побочных явлений нейролептической терапии влияет форма шизофрении и длительность приема наркотиков в анамнезе больного.

Заключение.

Проведенное нами настоящее исследование и полученные вышеописанные результаты позволили нам создать общую характеристику больных шизофренией, употребляющих опийные наркотики.

Так, чаще всего, пристрастие к психоактивным веществам у больных шизофренией развивается несколько раньше появления первых продуктивных симптомов эндогенного заболевания. Как правило, больные начинают знакомство с ПАВ (включая алкоголь) к 16.4 годам, затем, стремительно переживая этап наркотического поиска и полинаркомании, переходят к тяжелым наркотикам, в нашем случае, к опийным (героин, кодеин, морфин и промедол). Чаще всего причиной начала употребления опийных наркотиков становится атарактическая мотивация. Среди атарактических расстройств чаще всего встречаются стремление снять аффективное напряжение, подавление продуктивной симптоматики и стремление активизировать себя, выйти из состояния бездействия, повысить собственный тонус. Являясь людьми чаще замкнутыми, стеснительными, и, как они сами себя считают, неинтересными окружающим, больные стремятся к собственному раскрепощению, чего, как они считают, можно добиться приемом ПАВ. В одних случаях прием ПАВ устраняет внутреннее беспокойство, тревогу, тоску, напряжение, душевный дискомфорт. В других дарит легкость, непринужденность общения, позволяет преодолеть привычную застенчивость, либо замкнутость, несет активность.

Наркотические средства сочетаются, варьируются и практически всегда дополняются алкоголем, что нехарактерно для традиционных наркоманов. Несмотря на тот факт, что большинство больных неоднократно проходят безуспешное наркологическое лечение, врачами-наркологами вопрос о постановке диагноза шизофрении не поднимается, что неудивительно, так как длительный прием ПАВ скрывает текущее эндогенное заболевание.

Такие больные в большинстве случаев растут в полных семьях, в которых царят безразличные отношения между ее членами. Кроме того, один из родителей (преимущественно отцы), как правило, злоупотребляет алкоголем.

У трети больных может быть диагностирован хронический вирусный гепатит, а у некоторых ВИЧ. Кроме того, опасной тенденцией является риск совершения попытки самоубийства среди таких больных, которые вдвое чаще пытаются покончить с собой по сравнению с больными с неотягощенным наркотиками анамнезом. Обращают на себя внимание способы совершения попыток суицида. Так, если больные коморбидной патологией предпочитают «традиционные» способы, то больные, не употреблявшие ПАВ могут совершать необычные действия.

У подавляющего большинства больных начало шизофренического процесса приходится на молодой период. Начинается заболевание, как правило, постепенно, реже подостро или остро. Ведущим синдромом инициального периода для больных коморбидной патологией чаще выступает психопатоподобный синдром. В последующем, процесс трансформируется в наиболее часто встречаемые формы шизофрении у таких больных: параноидную, неврозоподобную и психопатоподобную.

Больные из коморбидной группы параноидной формой шизофрении отличаются более мягким развитием продуктивных симптомов, низкой интенсивностью тревоги и возбуждения, а также более стремительным выходом в терапевтическую ремиссию по сравнению с больными, не принимавшими наркотики. Вышеуказанные факты полностью подтверждают мнение некоторых исследователей о том, что присоединившийся к шизофрении прием ПАВ сглаживает психопатологические проявления эндогенного процесса, ограничивает клиническую картину шизофрении психопатологическими расстройствами неглубокого уровня поражения психической деятельности [8].

Для них характерно более раннее начало шизофрении: так, у больных коморбидной патологией средний возраст проявления первых симптомов шизофрении приходится на 20,7 (±3.37) лет, в то время как у больных с неотягощенным анамнезом - 23,9 (±9,3) лет. Более раннее начало заболевания связано, как мы полагаем, с влиянием употребления психоактивных веществ на скорость проявления психопатологических симптомов эндогенного процесса. По степени выраженности психопатологических симптомов больные коморбидной патологией значительно отличаются от больных с неотягощенным анамнезом (различие может составлять более 20 баллов шкалы PANSS), кроме того, такие больные активнее реагируют на антипсихотическую терапию (динамика редукции PANSS более 10%).

Течение неврозоподобной шизофрении у больных коморбидной группы мало отличается от такового у больных без наркотического анамнеза (различие по степени выраженности психопатологических симптомов составляет не более 1 балла шкалы PANSS). Единственное, что их отличает -больные коморбидной патологией активнее реагируют на антипсихотическую терапию (динамика редукции PANSS более 7%). У таких больных прием ПАВ не только купирует субъективно неприятные ощущения, такие как тревога и аффективные нарушения, но и, в какой-то степени, сглаживает проявления как продуктивной симптоматики, так и дефицитарных расстройств. Больные самостоятельно прекращают прием ПАВ практически сразу после проявления психопатологических симптомов шизофренического процесса. В дальнейшем, они склонны находить причины своего психического заболевания в употреблении ПАВ.

Больные психопатоподобной формой шизофрении имеют свои особенности. Течение заболевания характеризуется развитием параноидной настроенности и единичных слуховых галлюцинаций. Формирование этих несистематизированных отрывочных психотических расстройств происходит на фоне постепенной редукции психопатоподобных нарушений, которые наблюдались на более ранних этапах развития шизофрении.

Формирующийся дефект принимает черты органического снижения уровня личности. Это можно объяснить тем фактом, что употребление ПАВ такими больными, как правило, имеет особый характер. Они склонны к бессистемному приему различных веществ, их смешиванию, а также персистирующей тяге к ПАВ несмотря на текущее эндогенное психическое заболевание и проводимое лечение. Такие больные сохраняют влечение к ПАВ несмотря на проводимые лечебные мероприятия даже в условиях стационара и возобновляют их прием при первой же возможности. При прекращении употребления наркотика у больных отмечалось либо полное отсутствие, либо смазанность клинической картины вегетативных симптомов синдрома отмены.

На наш взгляд, существует необходимость в квалификации факта употребления больными шизофренией психоактивных веществ, в нашем случае опийных наркотиков. В Международной классификации болезней (МКБ-10) существует градация употребления ПАВ с выделением диагностических критериев наличия наркомании или факта злоупотребления ПАВ.

На основании полученных нами данных, описанных в соответствующих главах диссертации, становится очевидным, что исследуемые больные параноидной и неврозоподобной формами шизофрении не набирают необходимого числа пунктов и не подпадают под диагностические критерии наличия наркомании. Так, прием такими больными ПАВ не был дозозависимым, у них не менялась толерантность и, как следствие, принимаемая доза наркотика. Они употребляли ПАВ, как правило, при их наличии и редко самостоятельно занимались поиском источников получения наркотика. Также больные самостоятельно прекращали употребление ПАВ по ходу развития процессуального заболевания, зачастую делая это спонтанно, не испытывая значительных симптомов абстиненции. Больные параноидной и неврозоподобной шизофренией скорее подпадают под диагностические критерии злоупотребления психоактивными веществами.

Совершенно иная ситуация складывается в отношении больных психопатоподобной формой шизофрении. Такие больные употребляют ПАВ значительно дольше больных параноидной и неврозоподобной формами шизофрении. У них наблюдается персистирующая тяга к наркотику, они стремятся к добыче новых доз ПАВ, зачастую идут на кражу ценностей и денег у родных и близких ради покупки наркотика. Они могут быть замечены в общественных местах, на работе или учебе в состоянии наркотического опьянения. Когда родные помещают их в наркологический стационар, они вынужденно прекращают прием ПАВ, но, выйдя за порог больницы, могут тут же возобновить его употребление. Иначе говоря, мы наблюдаем наличие у таких больных необходимых критериев оценки наличия наркомании и можем квалифицировать таких больных как опийных наркоманов.

Больным коморбидной патологией свойственна вторичная фармакорезистентность, не позволяющая ограничиваться монотерапией антипсихотиком (в нашем случае рисперидоном) в начале лечения. Введение в терапию дополнительного нейролептика, в нашем случае клозапина, позволяет успешно преодолеть фармакорезистентность больных. У больных коморбидной патологией параноидной и неврозоподобной формами шизофрении на фоне терапии происходит более активное подавление психопатологических симптомов, чем у больных шизофренией без отягощенного анамнеза.

Из побочных эффектов проводимой терапии чаще всего больные коморбидной группы жалуются на тревожность и нарушения сна, что скорее объяснимо особенностями их психопатологической картины. Среди больных без наркотического анамнеза самые частые жалобы - на экстрапирамидные симптомы, что вынуждает назначать таким больным препарат из группы корректоров. Нарушения ночного сна достаточно быстро нивелируется назначением дополнительного нейролептика (клозапина), либо анти депрессанта (миансерина) с выраженным се дативным эффектом.

При оценке частоты возникновения жалоб на экстрапирамидные симптомы среди больных коморбидной группы можно придти к выводу, что наиболее часто они встречаются среди больных психопатоподобной шизофренией, которым свойственен значительно более длительный срок употребления ПАВ.

Использование в терапии больных коморбидной патологией наряду с нейролептиком антидепрессанта позволяет быстро купировать тягу больных к наркотику. Так, уже в конце третьей - начале четвертой недели большинство больных параноидной и неврозоподобной шизофренией переставали высказывать сожаление по необходимости воздерживаться от приема ПАВ, значительно реже видели сновидения со сценами приема наркотика. Кроме того, такая терапия позволила нам добиться стабилизации фона настроения и нормализации ночного сна больных, что также является важными компонентами процесса дезактуализации сверхценной тяги к ПАВ.