Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клинические особенности формирования абстинентных и постабстинентных состояний у больных с зависимостью от психоактивных веществ при дифференцированной фармакотерапии

На правах рукописи

□ОЗОБЭЭ24

ШАМОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ АБСТИНЕНТНЫХ И ПОСТАБСТИНЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАВИСИМОСТЬЮ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ ПРИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ

наркология 14 00 45

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

003069924

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава)

Научный консультант

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Цыганков Б Д Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Ерышев Олег Федорович

Доктор медицинских наук, профессор Софронов Александр Генрихович

Доктор медицинских наук Калишевич Сергей Юрьевич

Ведущее учреждение Национальный научный Центр наркологии Росздрава

Защита диссертации состоится « 2007 года в / 3 часов на заседании

диссертационного Совета по защите докторских диссертаций Д208 093 01 при Государственном Учреждении Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им В М Бехтерева министерства здравоохранения и социального развития РФ

Адрес 192019 г Санкт-Петербург, ул Бехтерева, дЗ

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Тупицын Ю Я

Актуальность проблемы

По официальным данным число находящихся под наблюдением больных алкоголизмом и наркоманиями в нашей стране растет с каждым годом Причем официальные данные по количеству больных наркоманиями - лишь небольшая часть реального числа потребителей наркотических средств Судя по экспертным заключениям, число лиц, обращающихся за медицинской помощью по поводу наркоманий, соотносится с истинным числом больных наркоманиями, как 1 10 (Е А Кошкина, А 3 Шамота, К В Вышинский, 1997, В Ф Егоров, Е А Кошкина с соавт, 1998) Наибольший удельный вес среди лиц, поступающих на лечение в наркологические стационары, приходится на больных героиновой наркоманией - 90% CM JI Рохлина с соавт, 1998, И Н Пятницкая, Н Г Найденова, 2004)

Особую обеспокоенность вызывает и тот факт, что распространенность наркологических расстройств растет среди лиц молодого и подросткового возраста И П Анохина и Н Н Иванец (1991) считают оптимальной терапию, базирующуюся на знании механизмов патогенеза адцшггивных расстройств

Главным патогенетическим звеном в развитии абстинентного синдрома при зависимостях от различных психоактивных веществ (ПАВ) является эндотоксикоз (И П Анохина, Н.Л Векшина, А Г Веретинская, 1997, 1999, Van Praag Н, 1986, 1990) Именно он является наиболее частой причиной развития витальных осложнений при абстинентных состояниях, таки* как интоксикационные психозы, острые токсические энцефалопатии, токсические кардиомиопатии, в том числе гепато- и нефропатии Все эти осложнения имеют свои, как клинико-диагностические особенности, так и особенности применяемых терапевтических подходов

Наряду с прямыми (то есть обусловленными метаболическими нарушениями при абстинентном синдроме) осложнениями существует еще и другая группа - опосредованные осложнения К ним относятся заболевания, не связанные непосредственно патогенетически с абстинентным состоянием, но за счет снижения общего неспецифического иммунитета, они имеют высокую степень вероятности развития в этом состоянии К этой группе относятся пневмонии, вирусные гепатиты, желудочно-кишечные и другие инфекционные заболевания, в том числе различные формы СПИДа развивающиеся в период абстиненции у ВИЧ инфицированных наркоманов, а также пирогенные и анафилактические реакции при введении парентерально нестерильных растворов

Интенсивная терапия абстинентного синдрома (АС) строится на коррекции нарушений метаболизма, которые возникают вследствие систематического приема ПАВ Но нередко, используемые для лечения АС лекарственные средства, вызывают неблагоприятные

побочные эффекты, утяжеляющие состояние больных Поэтому постоянно идет поиск новых вариантов терапии, которые, будучи лишены негативных эффектов, ускоряли бы выход больных из состояния абстиненции, приводили бы к более качественным и продолжительным ремиссиям (А А Крылов, АН Ибатов, 1992, А Г Гофман, AB Гражевский, 1998, ЮФ Чуев, 1999, РО Кадымов, 2000, Балашов ПС, 2003, Добровольский А П, 2005 и др )

В комплекс лечебных средств, купирующих проявления АС иногда вводят анестетики, в частности при применении метода быстрой детоксикации при опийном АС Широкие перспективы для применения анестетиков в наркологии открывает знакомство с результатами экспериментальных и клинических исследований инертного газа - ксенона, давно используемого в анестезиологии (Долина О А , Дубова МН, Лохвицкий С В , 1966, Навратил М, Кадлец К, Даум С, 1967, Трошихин ГВ, 1989, Белокуров ВН, 1991) Проведенные ранее исследования его действия на механизмы нейрогуморапьной регуляции во время анестезий (Cullen S , Gross Е et al, 1951, Буачидзе Л Н, Смольников В П, 1962, Буров Н Е, 2000) позволили сделать предположение о возможности применения ксенона при лечении алкогольного и опийного абстинентных синдромов

Вследствие биохимической инертности ксенон не обладает острой и хронической токсичностью (Burov N Е, Makeev G N, Potapov V N, 2000), тератогенностью и эмбриотоксичностью, не является аллергеном (Joyce J А, 2000), не нарушает целостность структур мозга (Schmidt М, Papp-Jambor С , Schirmer U , Stembach G , Marx T, Reinelt H, 2000) Молекулярная теория наркоза Поллинга предполагает формирование Хе в нервной ткани микрокристаллов клатратного типа [Хе(Н20)б], что способствует блокаде синаптической передачи импульсов (ЕА Дамир и соавт, 1996) Прямое блокирующее влияние газа на нервные клетки (Miyazaky Y , Adachi Т, Utsumi J, Shichino T, Segawa H, 1999), реализуюется, по мнению исследователей, через изменение биохимического состава клеточных мембран (Natale G, Ferrari Е et al, 1998), так как ксенон обладает высокой растворимостью в липидах (Marx Т, Kotzerke J et al, 2000) Ксенон способствует снижению - кортизола, адреналина, снижает температуру тела, потребление кислорода, повышает в крови содержание опиатов, серотонина, инсулина Из вышеизложенного вытекает вывод о том, что спектр использования ксенона может быть значительно расширен и возможно его применение в наркологической практике для лечения абстинентных состояний

Цель исследования изучение клинических закономерностей течения абстинентного и постабстинентного состояний в зависимости от дифференцированных терапевтических подходов

Задачи исследования.

1 Изучить варианты течения синдрома отмены и постабстинентных состояний при опийной и алкогольной зависимостях

2 Сопоставить клинические проявления героиновой наркомании с их генетическим полиморфизмом генов СУР20б (детерминирующие ферменты, участвующие в 1-ой фазе детоксикации героина) и выявить значение этих соотношений для прогноза успешности терапевтических вмешательств

3 Выявить влияние терапии ксеноном на проявления абстинентных и постабстинентных состояний у больных опийной наркоманией

4 Выявить влияние терапии ксеноном на проявления острого синдрома отмены и постабстинентного синдрома у больных алкогольной зависимостью

5 Оценить безопасность сеансов терапии ксеноном у наркологических больных с синдромом отмены и постабстинентных состояний у больных алкогольной и опийной зависимостью

6 Разработать оптимальные схемы комплексной терапии различных вариантов синдрома отмены и постабстинентных состояний у наркологических больных, включающих сеансы терапии ксеноном (определить периодичность сеансов, их количество, длительность, концентрацию газовой смеси, скорость потока и т д )

Научная новизна

Описаны характеристики опийного и алкогольного острых абстинентных и постабстинентных синдромов Показана роль аффективных расстройств в каждой из этих структур Выделены различные варианты аффективных расстройств в постабстинентном периоде анестетические, апатические и истерические депрессии у больных опийной наркоманией, тревожные и дисфорические варианты - в случаях алкогольной зависимости

Выявлено, что высокопрогредиентный тип течения опийной зависимости характерен для больных с быстрым метаболизмом по СУР2В6 Заболевание у пациентов - медленных метаболайзеров по СУР2Бб - характеризуется малопрогредиентным типом течения опийной зависимости с поздним формированием синдромов измененной реактивности, физической и психической зависимости и относительно благоприятным прогнозом

Впервые проведено клиническое исследование влияния лечебного ксенонового наркоза, как компонента комплексной терапии на динамику течения алкогольного и наркотического абстинентного синдромов различной степени тяжести

Определены характеристики лечебного воздействия ксенона у больных с зависимостью от психоактивных веществ Препарат ксенон оказывает не только

аналгетическое действие, но так же обладает свойством снижать патологическое влечение к ПАВ, аффективные, психотические, астенические и поведенческие расстройства у больных с зависимостью от ПАВ Ингаляционное применение препарата ксенон не влияет отрицательно на показатели гемодинамики и дыхания, как при однократном, так и при многократных его назначениях, и, следовательно, является безопасным средством При повторном применении Ксенона толерантность к нему не возрастает, как у большинства аналгетиков и психотропных препаратов, а уменьшается

На основании полученных данных разработаны рекомендации по терапии алкогольного и опийного абстинентных состояний с использованием лечебного ксенонового наркоза Такая терапия позволяет сократить сроки лечения, снизить вероятность развития психотических расстройств и соматических осложнений при синдроме отмены, значительно снизить органную медикаментозную нагрузку

Практическая значимость результатов исследования

Разработана новая терапевтическая тактика купирования абстинентного синдрома при хроническом алкоголизме и опийной наркомании Применение указанной схемы лечения позволяет достоверно быстрее купировать соматовегетативные и психопатологические расстройства в структуре алкогольного и опийного абстинентных синдромов по сравнению со стандартными схемами лечения этих состояний Более быстрое купирование абстинентного синдрома и нормализация соматоневрологического состояния при опийной наркомании и хроническом алкоголизме позволяет на более ранних сроках включать больных в психотерапевтический процесс, повышает мотивацию на дальнейшее лечение и отказ от употребления алкоголя и наркотиков

На основании проведенного исследования схема терапии абстинентного синдрома с использованием ингаляций ксенона апробируется в практической работе наркологической службы Департамента здравоохранения города Москвы и города Подольска

Основные положения, выносимые на защиту

1 Эффективность терапии во многом зависит от клинического варианта течения синдрома отмены и постабстинентного состояния при опийной и алкогольной зависимостях.

2 Высокопрогредиентный тип течения заболевания характерен для больных с быстрым метаболизмом по СУР2Пб Заболевание у пациентов группы медленных метаболайзеров по СУР2Бб характеризуется малопрогредиентным типом течения с

поздним формированием синдромов измененной реактивности, физической и психической зависимости и относительно благоприятным прогнозом

3 Терапия с использованием ингаляций ксенона активно влияет на редукцию основных психопатологических и сомато-вегетативных расстройств у больных с опийной зависимостью в период абстиненции, а также на психопатологическую симптоматику и патологическое влечение в постабстинентном периоде

4 Терапия ксеноном оказывает влияние на редукцию основных психопатологических и сомато-вегетативных проявлений у больных с алкогольной зависимостью в период синдрома отмены Использование ингаляций ксенона в терапии постабстинентного состояния у больных хроническим алкоголизмом приводит к быстрой редукции всех психопатологических расстройств

5 Применение ингаляций ксенона у наркологических больных с синдромом отмены я постабстинентных состояний при алкоголизме и опийной наркомании значительно сокращает сроки лечения этого контингента больных и не вызывает осложнений при проведении терапии независимо от тяжести состояний

6 Количественные параметры применения ксенона (периодичность, длительность и численность сеансов ингаляции) - индивидуальны и зависят от клинических вариантов синдрома отмены и постабстинентных состояний

7

Структура и объем диссертации

Работа составляет 256 машинописных страниц, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 180 наименований российских авторов и 99 — зарубежных авторов Работа содержит 29 таблиц, 8 рисунков, иллюстрирована клиническими примерами

Актуальность исследования, его цель и задачи, практическая значимость и научная новизна работы изложена во введении

В первой главе приведен обзор научной литературы по теме диссертации Вторая глава содержит характеристику контингента больных, участвующих в исследовании, методов и подходов, используемых для оценки эффективности изучаемого препарата

В третьей главе описаны клинические варианты течения алкогольного абстинентного и постабстинентного состояний

Четвертая глава посвящена описанию клинических вариантов течения абстинентного и постабстинентного состояний при опийной зависимости

В пятой главе приводятся основные результаты исследования спектра терапевтической активности ксенона, дана оценка степени его безопасности при применении, а также его влияния на соматовегетативную и психопатологическую симптоматику в структуре абстинентного синдрома при алкогольной и опийной зависимости в сравнении с контрольной группой

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Ксенон и ксеноносберегающие технологии в медицине - 2005» (г Москва, 15-16 декабря 2005 г ), на заседании научно-технического Совета «Научно-исследовательксого и конструкторского института энерготехники им Н А Долежаля» Федерального агентства по атомной энергии (г Москва, 19 октября 2006 г) Основные положения и результаты используются в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Наркологической клинической больницы Xsl7 Департамента здравоохранения г Москвы и отделения неотложной наркологической помощи Подольского наркологического диспансера По материалам исследования опубликовано 44 печатных работ, перечень которых приводится в автореферате

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в течение 2001-2006 гг, когда было выполнено комплексное обследование и лечение 280 больных алкоголизмом и опийной наркоманией с применением терапии ксеноном в период синдрома отмены в отделениях Наркологической клинической больницы №17 Департамента здравоохранения г Москвы и в отделении неотложной наркологической помощи Подольского наркологического диспансера Среди них было 210 мужчин и 70 женщин в среднем возрасте Зб,8±12,7 лет с давностью заболевания (время существования зависимости от ПАВ) от 2 до 25 лет

При проведении исследования учитывались международные требования GCP (Good Clinical Practice - GCP) и правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации (стандарт отрасли ОСТ 42-511-99)

Критерии включения 1) возраст от 18 лети старше, 2) Наличие клинической картины алкогольной или опийной зависимости (2-ой стадии), включавшей развернутый алкогольный или опийный абстинентный синдром, высокую толерантность, соматические и социальные последствия хронической интоксикации психоактивным веществом, личностные изменения Все больные дали письменное согласие на участие в лечении и исследовании

Критерии исключения 1) тяжелые психические заболевания и выраженное слабоумие, декомпенсированное соматическое заболеваниями, 2) 3-я стадия алкоголизма, 3) беременность у женщин, 4) наличие противопоказаний для назначения ксенонового наркоза Диагностика алкогольной и опийной зависимостей проводилась по МКБ-10 Критериями диагностики наркомании и алкоголизма являлись следующие облигатные клинические признаки зависимости 1) сформированное патологическое влечение к психоактивному веществу, 2) аддиктивное поведение, 3) систематичность приема ПАВ и рост толерантности к ним, 4) наличие синдрома лишения, 5) нарушение способности контролировать прием веществ, 6) признаки толерантности

Участники исследования были разделены на две группы по нозологическому признаку первая группа - больные наркотической зависимостью от опиатов (115 человек), вторая — больные алкогольной зависимостью (165 человек)

Все больные опийной наркоманией были разделены на основную и контрольную подгруппы Среди больных основной подгруппы было 59 мужчин (73,75%) и 21 женщина (26,25%) в возрасте от 20 до 39 лет Средний возраст - 27,5±5,2 года Этим больным в комплексное лечение абстинентного синдрома различной степени тяжести были включены ингаляции Ксенона Контрольная подгруппа, где проводилась комплексная стандартная терапия, состояла из 35 человек 22 мужчины (62,86%) и 13 женщин (37,14%) в возрасте от 18 до 39 лет. Средний возраст - 28,3±6,1 Критерии отбора больных в контрольную подгруппу были те же, что и для основной группы По своим основным клинико-динамическим и социально-демографическим показателям больные обеих групп не отличались

Появляющиеся в иностранной литературе сообщения о генетическом полиморфизме в отношении детоксикации ксенобиотиков (Нес1епта1т К й а!, 1997, Кайигата1атаЙ1ап К е1 а1, 2000, Бетапскг Ь С а!, 2002, вагкоуисЬ Е А с! а1, 2003 и др ) и выделение «быстрых» и «медленных» метаболайзеров в зависимости от скорости детоксикации различных препаратов через систему СУР2В6 вызвали наш интерес и, начиная с 2002 года всем больным опийной зависимостью, включаемым в исследование, проводился трамадоловый тест (АЪсЫ-КаЬтап 8 М е1 а1, 2002) для определения экстенсивности метаболизма по — СУР2Э6 С целью сопоставления клинических особенностей течения заболевания и эффективности терапии у пациентов быстрых и медленных метаболайзеров из обеих подгрупп было отобрано 28 больных с характерным для малопрогредиентного типа течения синдромокомплексом (медленные метаболайзеры) и 40 больных были идентифицированы как «быстрые» метаболайзеры по СУР206

Наследственная отягощенность у больных наркоманией выявлялась в 58 случаях (72,5%) Наибольшее число составили лица с отягощенностью алкоголизмом по линии отца -34 человека (42,5%) Алкоголизм по линии матери встречался значительно реже - в 9 (11,25%) случаях Среди других психических заболеваний встречались циклотимия, психопатия, шизофрения Патология родов встречалась у матерей 18 больных (22,5%) В анамнезе большинства исследованных пациентов (73-91,25%) выявлялись неблагоприятные микросоциалыше условия (нарушение внутрисемейных отношений, воспитание в неполной семье, неправильное воспитание)

Общими особенностями преморбидной личности больных наркоманией были черты психического инфантилизма различной степени выраженности, но не выходящие за рамки акцентуации, на фоне которой выступали такие характерологические особенности, как возбудимость (35-43,75%), истероидность (27-33,75%), сенситивность (14-17,5%) Уже к пятнадцатилетнему возрасту у трети больных (32,5%) имели место девиантные формы поведения в виде систематического отклонения от учебы, раннего начала употребления различных психоактивных веществ (алкоголь, никотин, «травка»), аутоагрессивного поведения, противоправных действий Личностные особенности больных до начала заболевания определялись ретроспективно по клинико-анамнестическим сведениям

Комплексная терапия опийного абстинентного синдрома, как в основной, так и в контрольной подгруппах, была максимально стандартизированной и включала следующие составляющие элементы:

• Коррекция водно-элекгролитных нарушений по данным биохимических показателей крови (внутривенные капельные инфузии изоосмолярных кристаллоидов с добавлением солей калия и магния до 1000 мл в сутки)

• Витаминотерапия, гепатопротекторы, естественные метаболиты (эссенциале, гепамерц, мексидол, витамины группы В, А, Е, рибоксин, глицин)

• В качестве протектора опиатных рецепторов использовался клофелин по 0,75 -1,5 мг 4 раза в сутки

В контрольной подгруппе больным дополнительно вводился трамал в/м и per os по следующей схеме 100 мг в/м 4 раза в день cl по 6 день, далее по 100 мг 3 раза в день в течение 2-4 суток Больные основной подгруппы пациентов, помимо стандартной терапии, получали Ксенон, который вводился ингаляционно Аналгетики у больных основной подгруппы не использовались

В процессе проведения терапии ксеноном были выявлены некоторые различия в схемах купирования опийного АС в зависимости от тяжести его течения По степени тяжести течения острого опийного АС (выраженности алгаческих, психопатологических и

метаболических расстройств), были выделены 43 (53,75%) больных, у которых опийный абстинентный синдром был квалифицирован как средней степени тяжести и 37 (46 25%) больных, у которых опийный абстинентный синдром был квалифицирован как тяжелый

В группе больных алкоголизмом было изучено 165 больных хроническим алкоголизмом в возрасте от 31 до 58 лет У всех больных имела место алкогольная зависимость 2 стадии, существовавшая не менее 5 лет Больные алкоголизмом были также разделены на основную (110 чел ) и контрольную (55 чел ) подгруппы, которые по основным клинико-динамическим и социально-демографическим показателям не отличались (все данные приведены ниже) Средний возраст больных - 47,2 ±8,6 года Основная подгруппа -47,5±б,8 года, контрольная подгруппа - 46,6±10,3 года Среди больных основной подгруппы было 86 мужчин (78,18%) и 24 женщины (21,81%) Этим больным в комплексное лечение абстинентного синдрома были включены ингаляции Ксенона Контрольная подгруппа, где проводилась комплексная стандартная терапия (которая будет описана ниже), состояла из 55 человек 43 мужчины (78,18%) и 12 женщин (21,82%)

Дифференциация исследованных больных хроническим алкоголизмом основывалась на критериях типологии алкоголизма, предложенной Н Н Иванцом (1995,1999, 2002)

Низкая прогредиентность течения алкоголизма отмечена у 25 (22,73%) больных, средняя — у 66 (60%) больных, высокая - 19 (17,27%) По стадиям алкоголизма, формам употребления алкоголя, и прогредиентности течения значимых различий между группами не наблюдалось

Первые пробы алкоголя отмечались в возрасте до 13 лет в 7,3% случаев, от 14 до 15 лет - 26,4%, 16-18 лет - 43,1%, позднее - в 23,2% случаев Корреляционный анализ показал отчетливую связь между возрастом формирования алкоголизма и степенью его прогредиентности (коэффициент ранговой корреляции Спирмена г=0,536, р<0,01) Статистическая вероятностная связь более значительно была выражена между такими параметрами, как возраст первых проб спиртных напитков и стадия алкоголизма (коэффициент ранговой корреляции Спирмена г=0,698, р<0,01)

Отягощенная наследственность по алкоголизму в настоящем исследовании отмечена у 48 обследованных больных (43,6%) Из этого числа у большинства пациентов страдал алкоголизмом отец — 31 человек (28,2%), в 9 (8,2%) случаях алкоголизм выявлялся у матери пациентов, оба родителя страдали алкоголизмом у 2 (1,8%) человек и у 6 (5,4%) человек алкоголизм отмечался у многих родственников (братья, дяди, тети, дедушки)

В совокупности личностных особенностей, сформировавшихся к 18 годам, доминировали те или иные акцентуации характера, которые для наглядности соотнесены с расстройствами личности по МКБ-10 На первом месте оказался возбудимый тип

(эмоционально-неустойчивое расстройство личности) - 42 (38,2%) человека Далее следовал астенический тип акцентуации (тревожное и зависимое расстройство личности) - 14 (12,7%) Условно гармоничное развитие личности отмечено в 28,2% В 27,3% случаев психопатоподобное поведение наблюдалось уже в препубертатном и пубертатном возрасте

Оценка эффективности терапии в основной подгруппе проводилась с учетом тяжести протекания абстинентного синдрома У 63 больных (57,3%) - вегетативные, гемодинамические и поведенческие расстройства были умеренно выражены, что позволяло оценивать ААС средней степени тяжести Гемодинамические и биохимические параметры, как правило, выходили за рамки нормы, но не создавали при этом ситуаций опасных для жизни Основными жалобами были головная боль, тошнота, потливость, тремор, чередование чувства жара и озноба, нарушение сна У 41 больного - 37,3% было диагностировано тяжелое течение ААС и в 6 (5,4%) случаях больные поступили в реанимационное отделение с алкогольными психозами (делирий, алкогольный галлюциноз) Принципиальной особенностью тяжелого ААС являлось то, что при нем происходила декомпенсация функции одной или нескольких жизненно важных систем (ЦНС, сердечнососудистой, дыхательной, выделительной) При этом возникали функциональные расстройства (острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная и почечная недостаточность и др), представляющие реальную угрозу для жизни больного Помимо выше перечисленных симптомов при тяжелом течении ААС отмечались сенситивные идеи отношения, тревога, страх смерти, элементарные слуховые обманы восприятия (стуки, звонки, оклики) Характерологические изменения под воздействием экзогенно-органических вредностей, включая хроническую алкогольную интоксикацию, развивались преимущественно по эксплозивному варианту (40%), также значимыми были астенический (28,2%) и дистимический (18,2%) варианты

Стандартная комплексная терапия ААС включала следующие составляющие элементы

• коррекцию водно-электролитных нарушений по данным гемодинамических показателей и биохимических показателей крови (проводились внутривенные капельные инфузии изоосмолярных кристаллоидов с добавлением солей калия и магния от 1000 до 2000 мл в сутки),

• витаминотерапию, гепатопротекторы, естественные метаболиты (эссенциале, гепамерц, мексидол, витамины группы В, А, Е, рибоксин, глицин),

• симптоматическую терапию, направленную на коррекцию гемодинамических и метаболических нарушений (растворы аминокислот, альбумина, спазмолитики, р-адреноблокаторы, антиаритмические и гипотензивные средства и др)

Больным из основной подгруппы (110 чел) вводился дополнительно Ксенон ингаляционно Нейролептики больным не назначались

Метод лечебного наркоза ксеноном

Лечебные ингаляции ксеноном при алкогольной и опийной зависимости проводились врачами анестезиологами-реаниматологами отделения реанимации и интенсивной терапии Противопоказаний для данного метода в настоящее время не выявлено

Применение ксенона в комплексном лечении алкогольного и опийного абстинентных синдромов начиналось с момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (1 день)

Пациенты во время ингаляции находились под постоянным кардиомониторингом, артериальное давление фиксировалось перед началом процедуры, через 3 минуты после начала ингаляции, в конце ингаляции и через 30 минут после ее окончания Показатели кардиограммы, пульса и напряжения кислорода в капиллярной крови фиксировались непрерывно путем кардиомоштторинга (аппарат фирмы ОаБсЬ — США) Состояние пациента оценивалось по субъективным ощущениям, ингаляция осуществлялась до появления признаков 1-2 стадии ингаляционного наркоза (по Гиделу), после чего подача ксенона в дыхательный контур прекращалась Использовались стандартные субнаркотические дозы ксенона в смеси с кислородом в соотношении 1 1 (50 • 50 ), с объемом газотока, соответствующим массе тела пациента Частота сеансов наркоза определялась выраженностью психопатологических и сомато-вегетативных симптомов абстинентного состояния

Общее число ингаляций ксеноно-кислородной смеси у пациентов в основных группах равнялось 5-12 Нейропсихологическое исследование проводилось после того, как пациенты становились доступны продуктивному контакту Затем оно повторялось после 3-4, 7-8, 10-12 ингаляции и по окончании лечения (перед выпиской) При изучении спектра терапевтической эффективности применяемых схем лечения использовались шкалы общего клинического впечатления (по Н Н Иванцу, 2000), динамики психопатологических и сомато-вегетативных проявлений в структуре абстинентного и постабстинентного периодов, шкала депрессии Гамильтона, оценочный глоссарий патологического влечения к алкоголю (В Б Альтшулер, 1994)

Влияние ксенона на основные жизненно важные функции организма изучалось путем ежедневного анализа данных

• биохимического исследования крови с определением концентрации белка сыворотки, альбумина, общего билирубина, АЛТ, ACT, ГТТП на аппарате Hymalyzer-2000 методом расчета концентрации по одноточечной калибровке,

• клинического исследования крови с определением уровня гемоглобина методом нецианидного анализа, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, морфологии форменных элементов на анализаторе Sysmex-KX-21N методом DC-детекции,

• исследования мочи с определением уровня рН, специфической плотности, лейкоцитов, нитритов, белка, глюкозы, кетонов, уробилиногена, билирубина, эритроцитов на анализаторе-автомате Miditron Junior II методом фотометрии отражения с полуколичественной оценкой ш vitro тест-полосок для мочи,

• показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, ЭКГ, концентрации оксигемоглобина в капиллярной крови (Sat 02) по монитору «Dash» (США)

Для изучения отдельных когнитивных сфер проводилось экспериментально-психологическое исследование с использованием теста « заучивание 10 слов» по методике А Р Лурия, теста Шульте

Этапы обследования до начала терапии с применением ксенона, через 3-4 дня на фоне терапии ксеноном, на 15 день терапии ксеноном, перед выпиской из стационара

Анализ полученных данных производился с помощью стандартных методов математико-статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК (MS Office Excel и Statistica 6 0)

Полученные качественные данные сгруппированы в таблицы в виде абсолютное число (процент), количественные данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного квадратического отклонения (М±а) Данные по группам проверялись на нормальность распределения с помощью W-теста Шапиро-Уилка

Для выявления статистически значимых различий использовались параметрические и нспараметрические методы При проверки статистических гипотез учитывалась проблема множественных сравнений и при необходимости вводилась поправка Бонферрони Для всех критериев и тестов величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, т е различия признавались статистически значимыми при р<0,05

Результаты исследования

Развитие абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией впрямую зависело от суточной дозы наркотика — чем выше была доза, тем быстрее развивалась острая симптоматика абстиненции Кроме того, у больных, с медленным метаболизмом -«медленных метаболайзеров» по СУР2Б6 (28-24,3%), симптоматика абстинентного состояния была менее выражена по интенсивности проявлений различных симптомов по сравнению с больными, у которых выявлялся быстрый тип метаболизма — «быстрые метаболайзеры» по СУР2Б6 (40-34,8%) Выраженность алгического и вегетативного компонентов героинового абстинентного синдрома у «медленных» метаболайзеров по СУР2Бб характеризовались легкой степенью выраженности У «быстрых» метаболайзеров СУР2Бб выраженные вегетативный и алгический компоненты определяли среднетяжелую и тяжелую степень абстиненции

Больные со средней степенью тяжести течения опийного АС находились в ОРИТ в течение первых 3-х суток Сеансы терапии ксеноном проводились 3-4 раза - в первые сутки, 1-2 раза - во вторые сутки и по 1 сеансу - в последующие трое суток Всего на курс купирования острых проявлений опийного АС средней степени тяжести требовалось 9-10 сеансов общей продолжительностью до 40 минут Среднее время достижения желаемого уровня анестезии (до появления признаков 1-2 стадии ингаляционного наркоза по Гиделу) составляло 5±1,5 мин При повторных сеансах оно уменьшалось Уменьшение времени достижения желаемого уровня анестезии совпадало с клиническим улучшением состояния больного

Больным с опийным АС тяжелой степени требовалось проведение от 12 до 20 сеансов терапии ксеноном, общей продолжительностью 80 - 100 минут (медиана - 90 минут) Сеансы терапии ксеноном проводились 3-4 раза - в первые двое суток, 1-2 раза - третьи и четвертые сутки и по 1 сеансу - в последующие трое суток Течение сеансов терапии ксеноном у большинства больных с тяжелым опийным АС было гладким Время достижения желаемого уровня анестезии у них колебалось от 14 до 3-х мин и снижалось при повторном проведении сеансов У больных с тяжелым опийным АС время достижения желаемого уровня анестезии резко возрастало в период окончания опийного опьянения и появления клиники манифестных проявлений абстиненции (примерно 2-3 сутки лечения)

У больных с опийным абстинентным синдромом средней степени выраженности при проведении ингаляций ксенона через 30-60 секунд после начала ингаляции происходила нормализация ЧСС на цифрах 68-72 сокращения в 1 мин , АД стабилизировалось на цифрах 110/60 - 120/70 ммртст, Эа! Ог не снижалось ни в одном случае и составляло 96-100%

У1 нетения дыхания так же не наблюдалось ни в одном случае Дыхание было глубоким, ровным, ЧД составляло 10-14 дыханий/мин

После окончания ингаляций через 45-60 секунд больные приходили в сознание, отмечали резкое уменьшение или полное исчезновение болезненных ощущений в ногах, наступало приятное расслабление, исчезновение чувства тревоги, страха После сеанса больные, как правило, засыпали Сон после сеанса продолжался 1,5-3 часа На 2-3 сутки у больных приходил в норму и ночной сон без проведения вечернего сеанса ингаляции ксеноном

В основной подгруппе, где проводилась терапия ксеноном, отмечалась более быстрая редукция влечения к наркотику по сравнению с контрольной подгруппой Кроме того, у больных основной подгруппы уже на 3-5 сутки восстанавливался ночной сон, исчезала тревога, выравнивалось настроение, восстанавливался аппетит Аналогичная картина в контрольной подгруппе наблюдалась только к 7-10 дню лечения

У больных с АС средней степени тяжести симптоматика абстинентного синдрома редуцировалась несколько быстрее по сравнению с больными с тяжелой формой АС У больных со средней степенью тяжести течения АС уже к третьему дню лечения восстанавливался ночной сон, хотя не вводились снотворные препараты Начиная с 4 -х су гок у них выравнивалось настроение, исчезали мышечные боли, и они практически не испытывали влечения к наркотику При тяжелом течении АС только на 5-7 сутки большая часть симптомов абстинентного синдрома редуцировалось и больные оценивали свое состояние как удовлетворительное

Независимо от тяжести состояния при лечении ксеноном отмечалась положительная динамика уже к концу первых суток лечения В большей степени улучшение отмечалось в отношении психомоторного возбуждения, тревоги, страха, нарушения сна

Снижение уровня депрессии и тревоги фиксировалось шкалами оценки депрессии и тревоги Гамильтона К пятому дню лечения при среднетяжелом течении АС уровни депрессии и тревоги по этим шкалам снизились на 7,1 (48% от исходного) и 3,2 (41% от исходного) баллов соответственно при тяжелом течении АС к пятому дню лечения по шкале Гамильтона уровни депрессии и тревоги снизились на 6,7 (45,3 % от исходного) и 3,4 (43,6% от исходного) баллов соответственно Изменение уровня депрессии и тревоги в терапевтической динамики было статистически значимо (р<0,05)

При применении ксенона отмечалась положительная динамика соматовегетативной симптоматики абстинентного состояния уже после первого сеанса терапии ксеноном У больных с АС средней степени тяжести стабилизация всех показателей отмечалась к концу вторых суток лечения, после чего вегетативные расстройства плавно редуцировались и к

концу пятых суток лечения больные отмечали, что субъективно чувствуют себя хорошо У больных с тяжелой формой абстинентного синдрома соматовегетативная симптоматика редуцировалась медленнее Вторые сутки лечения оказались самыми тяжелыми, т к происходило обострение всех симптомов абстиненции и особенно выраженными были соматовегетативные симптомы Начиная с третьих суток, соматовегетативная симптоматика начинала редуцироваться, и к пятому дню лечения состояние больных можно было расценивать как удовлетворительное (табл 1)

Действие ксенона у всех больных опийной зависимостью наиболее демонстративно проявлялось в купировании таких признаков абстинентного синдрома, как мышечные боли, гипергидроз, тремор, озноб Уже к концу первых суток отмечалось уменьшение выраженности этих симптомов почти вдвое у всех больных не зависимо от тяжести течения

В контрольной подгруппе редукция облигатных симптомов абстиненции занимала больше времени, чем в основной подгруппе При оценке факультативных расстройств наиболее отчетливая разница получена в показателях гемодинамических нарушений В контрольной подгруппе снижение артериального давления отмечалось через 15-25 минут при разовом пероральном назначении клонидина в дозе 0,3 мг и сохранялось пониженным не менее шести часов, что сопровождалось ощущением слабости, вялости Затем АД поднималось до нормальных показателей Брадикардия появлялась приблизительно через 30 минут после выполнения назначений и сохранялась до шести часов В дальнейшем она сменялась умеренной тахикардией Приблизительно такая же динамика гемодинамических показателей отмечалась и при повторном назначении клонидина.

В отличие от контрольной подгруппы в основной подгруппе АД, пульс и ЧСС приходили к норме через 30-60 сек после начала ингаляции ксенона Нормальные гемодинамические показатели сохранялись в течение 6-8 часов после окончания сеанса терапии ксеноном После повторного сеанса ингаляции ксеноном отмечалась такая же динамика Дозы клонидина в этой группе не превышали 0,3 мг /сутки в два приема У больных с опийным абстинентным синдромом средней степени выраженности с третьих суток лечение дозу клонидина начинали снижать с полной отменой к пятым суткам лечения При этом общее самочувствие больных не ухудшалось У больных с тяжелой формой опийного абстинентного синдрома клонидин в основной подгруппе начинали снижать дозы с четвертых суток лечения Полная отмена препарата у этой подгруппы больных осуществлялась к 7 дню лечения и проходила также без ухудшения их состояния

Табл №1

Динамика вегетативного компонента опийного абстинентного синдрома при лечении больных основной и контрольной подгрупп (количество больных с данным признаком в % по отношению ко всей подгруппе)

Вегетативные симптомы Основная подгруппа Контрольная подгруппа

1 день 7 день 1 день 7 день

Абс % Абс % Абс % Абс %

Гипергидроз 78 97,5 30*, ** 37,5 34 97,1 27** 77,1

Тремор 80 100 27*, ** 33,8 33 94,3 33** 94,3

Тахикардия 76 95 23*, ** 28,7 34 97,1 32** 91,4

Мышечные боли 79 98,8 24*, ** 30 35 100 26** 74,3

Влечение к наркотику 80 100 0*,** 0 35 100 31** 88,6

Нарушение сна 77** 96,3 о* ** 0 31 88,6 31** 88,6

Раздражительность 76 95 16*, ** 20 33 94,3 33** 94,3

Отсутствие аппетита 75 93,7 30*, ** 37,5 31 88,6 26*, ** 74,3

Рассеянность 79 98,8 28*, ** 35 34 97,1 24*, ** 68,6

*- статистически значимые различия между показателями в динамике, р<0,05 ** - статистически значимые различия между подгруппами, р<0,05

Из таблицы видно, что у больных в основной подгруппе уменьшение вегетативных и астенических проявлений в структуре абстинентного синдрома заметно выражена уже на 6-8 день, несмотря на то, что в этой подгруппе наблюдалось значительно большее количество сопутствующей соматической патологии (вирусный и токсический гепатит в основной подгруппе выявлялся у 13,75% больных, в контрольной - у 8,6%, сочетание различной соматической патологии (гепатиты, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, токсическое поражение ретикулоэндотелиальной и иммунной систем и др в основной подгруппе выявлялись у 72,5% больных, в контрольной подгруппе - 71,4%) В то время как у больных контрольной подгруппы эта симптоматика редуцировалась только ico второй неделе лечения Причем во всех случаях показатели статистически достоверны -р<0,05

Такие признаки как подавленное настроение, ранняя и поздняя бессонница, работоспособность, заторможенность, тревога, внутреннее напряжение, обидчивость, чувство неудовлетворенности собой у больных основной подгруппы уменьшались значительно раньше, и, как видно из таблицы, эти данные статистически достоверны -р<0,05 (Табл 2)

Аффективные, вегетативные и соматические расстройства в основной подгруппе уменьшались синхронно и в короткое время без назначения антидепрессантов

В контрольной подгруппе аффективные расстройства были более устойчивы Практически всем больным этой подгруппы начиная с третьих суток лечения оказалось необходимы назначение антидепрессантов (леривон 30 мг/сут, людиамил до 150 мг/сут) Использование именно этих антидепрессантов определялось отсутствием у них холинолитических побочных эффектов Выбор антидепрессанта определялся выраженностью депрессивной симптоматики

Табл №2

Динамика психопатологических ироявлепий в структуре опийного абстинентного синдрома во время лечения (количество больных с данным признаком в % по отношению ко всей _подгруппе)_

Симптомы Основная подгруппа Контрольная подгруппа

1 день 7 день 1 день 7 день

Абс % Абс % Абс % Абс %

Влечение к наркотику 80 100 30*, ** 37,5 34 97,1 25*, ** 71,4

Нарушение сна 80 100 27*, ** 33,8 33 94,3 28*, ** 80

Пониженное настроение 76 95 23*, ** 28,7 34 97,1 32*, ** 91,4

Тревога 79 98,8 24*, ** 30 35 100 15*. ** 42,9

Страх 80 100 0*,** 0 35 100 7*,** 20

Раздражительность 77 96,3 16*, ** 20 33 94,3 31*, ** 88,6

Психомоторное возбуждение 70 87,5 о* ** 0 33 94,3 10*, ** 28,6

* - статистически значимые различия между показателями в динамике, р<0,05 ** - статистически значимые различия между группами, р<0,05

Из таблицы видно, что к 10 дню лечения в основной подгруппе такие показатели, как влечение к наркотику, нарушение сна, пониженное настроение, тревога снизились втрое В контрольной же подгруппе эти показатели к десятым суткам лечения не уменьшились даже вдвое

Критериями завершения острого абстинентного синдрома, который длился до 5-7 суток пребывания в стационаре, считалось снижение компульсивного влечения к наркотику, отсутствие выраженных расстройств настроения и сна В это время у больных устанавливалось состояние неустойчивого равновесия в первую очередь характеризующееся нестабильным гомеостазом, когда любая нагрузка вызывает возвращение отдельных

абстинентных признаков Кроме того, в постабстинентный период продолжают выявляться отдельные психопатологические феномены, проявляющиеся, прежде всего эмоциональными расстройствами - депрессией, сопровождающейся дисфорией или апатией Этот период может длиться от 3 недель до 2 месяцев В данном исследовании изучалось влияние терапии на симптоматику в наиболее рискованном для рецидива - раннем постабстинентном периоде Аффективные расстройства у больных опийной наркоманией являются наиболее существенным компонентом не только синдрома отмены, но и синдрома патологического влечения к наркотику в постабстинентный период Клинические проявления аффективных нарушений вариабельны Наиболее характерными являются апатический (13-16,25%) и истерический (19-23,75%) варианты депрессий, формирующиеся в постабстинентный период Дисфорический (12-15%) и тревожный (12-15%) варианты депрессий абстинентного периода имеют тенденцию к трансформации в астенические (11-13,75%) и ипохондрические(19-23,75%) депрессивные расстройства в постабстинентный период

В задачи исследования входила разработка терапии с использованием ксенона и при ранних проявлениях постабстинентного синдрома Такое состояние и характеризует постабстинентный период, проявляясь возникающим время от времени компульсивным влечением к наркотику, транзиторными вегетативными расстройствами, подавленным настроением, неустойчивым ритмом сна, нарушением аппетита и астеническим симптомокомплексом

Показаниями для назначения ксенона в раннем постабстинентном периоде при лечении опийной наркомании мы считали следующие состояния

1 Психические и поведенческие расстройства астено-депрессивные состояния (пониженный фон настроения, снижение волевых качеств, пессимистическая окраска эмоций, быстрая истощаемость, истероидные и ипохондрические симптомы) Аддиктивное поведение (повышенная раздражительность вплоть до брутальности, демонстративное упрямство, тенденция к антисоциальным поступкам, назойливость, резонерство, сверхценные идеи, в особенности, объясняющие причину и «необходимость» употребления наркотика)

2 Соматические, неврологические расстройства полинейропатии и энцефалопатии смешанного генеза (токсические и сосудистые), сопровождающиеся двигательными и вегетативными нарушениями, расстройствами памяти, невралгиями и цефалгиями, кардиомиопатии с колебаниями артериального давления и нарушениями сердечного ритма, нейролептический синдром, страх приступа бронхиальной астмы

Ксенон вводился ингаляционно ежедневно в течение 5 дней один раз в сутки Отказов от терапии не было, все больные дали письменное согласие на проведение сеансов

ингаляции ксенона Терапия ксеноном в раннем постабстинентном периоде в основной подгруппе сочеталась с назначением нормотмиков (финлепсин в дозе до 400 мг в сутки) Нейролептики и антидепрессанты этим больным не назначались В контрольной подгруппе терапия проводилась по стандартным схемам и включала в себя назначение антидепрессантов (амитриптилин до 150-200 мг/сут, леривон до 60 мг/сут, мелипрамин 150200 мг/сут), нейролептиков (пропазин до 100 мг/сут, этаперазин до40 мг/сут), ноотропов (пантогам в дозах до 1500мг/сутки, ноотропил до 1200 мг/сут), сосудистых препаратов (кавинтон, трентал) Результаты лечения представлены в таблице №3

Табл №3

Оценки (в баллах) аффективных, неврозоподобных и психопатоподобных

нарушений в постабстинентном периоде у больных опийной наркоманией.

Симптомы Дни пребывания в лечебной программе

Основная подгруппа (80 чел) Контрольная подгруппа (35 чел)

7 8 10 12 15 7 8 10 12 15

Повышенная утомляемость 96±11 72± 9,3 32± 3,8 18± 3,5 8± 1,4*, ** 58± 10,4 46± 6,1 32± 5,5 20± 2;1 16±2 * , *

Пониженное настроение 96±18,6 66± 12,5 36± 3,9 20± 2 6± 0,8*, ** 56± 7,4 36± 5,8 26± 3,3 18± 2,8 16±1 ,9*,* *

Повышенное настроение 0±0 0±0 2± 0,3 12± 1,4 16± 2,8*, ** 0±0 0±0 4± 0,5 10± 1,2 4± 0,4*, **

Апатия 92±10,5 68± 11,7 Зб± 4,2 20± 2,1 8± 1,1* 36± 6,7 36± 5,8 22± 4,3 16± 2,1 12±2 Д*. **

Тревога 22±4,3 12± 2,3 4± 0,6 0±0 0±0*, ** 16± 3,1 10± 1,3 0±0 0±0 0±0*

Раздражительность 88±16,7 64± 8,8 36± 5,7 10± 1,2 0±0*, ** 40±7 26± 3,4 20± 3,2 10± 1,6 10±1 ,8*,* *

Нарушение сна 72±13,2 46± 5,7 28± 5,1 14± 2,1 0±0*, ** 42± 6,7 26± 2,7 12± 2,2 4± 0,6 2± 0,2*, **

Психомоторное возбуждение 22±3,2 12± 2,4 2± 0,4 0±0 0±0*, ** 26± 4,7 16± 2,8 14± 2 6± 1,1 2± 0,3*, **

Нарушение памяти 12±1,9 6± 0,9 2± 0.2 0±0 0±0*, ** 4± 0,5 4± 0,4 4± 0,6 2± 0,3 0±0* **

Влечение к наркотику 98±10,2 70± 7,8 40± 4,2 22± 4,2 8± 1,2*, ** 54± 8,8 52± 10,1 40± 4,3 22± 3,2 20±2 8* **

* - статистически значимые различия между показателями в динамике, р<0,05 ** - статистически значимые различия между подгруппами, р<0,05

В группе больных алкогольной зависимостью при разработке комплекса терапевтических мероприятий ставились следующие задачи удаление токсических продуктов (эндотоксинов) из организма, нормализация углеводного обмена, борьба с гиперметаболическим синдромом, коррекция функциональных нарушений различных систем организма (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной), облегчение субъективных переживаний пациента (симптоматическая терапия)

Как уже указывалось выше, у больных основной подгруппы эффективность терапии оценивалась в соответствии с тяжестью течения АС У больных с ААС средней степени тяжести - 63 больных (57,3 %) - соматовегетативные, гемодинамические и поведенческие расстройства были умеренно выражены Гемодинамические и биохимические параметры, как правило, выходили за рамки нормальных, не создавая при этом ситуаций опасных для жизни Такие больные находились в ОРИТ до трех суток Медикаментозная терапия ААС у этих больных была минимальна - назначались внутривенные капельные инфузии глюкозо-электролитных изотонических растворов до 1000 мл в сутки и витаминотерапия Общее количество ингаляций ксеноно-кислородной смеси равнялось 5 в первые сутки проводилось 2-3 сеанса ксеноновой терапии в зависимости от выраженности сомато-вегетативных проявлений ААС, во вторые и третьи сутки - по одному сеансу ксеноновой терапии в вечернее время

У 47 больных - 42,7% от общего числа исследуемых и у них было диагностировано тяжелое течение ААС У 6 человек (5,4%) тяжелым течением ААС развились острые алкогольные психозы (алкогольный делирий - 4 человека и острый алкогольный галлюциноз - 2 человека) У остальных больных с тяжелым течением ААС в 65,9% случаев (27 чел) абстинентное состояние протекало с преимущественными гемодинамическими и вегетативными расстройствами (нестабильной гемодинамикой, нарушениями сердечного ритма, профузным потоотделением, значительными ишемическими изменениями миокарда) Эти расстройства, как правило, сопровождались психомоторным возбуждением, страхом смерти В 34,1% случаев (14 чел) тяжелый ААС протекал с преимущественными неврологическими расстройствами (грубой диэнцефальной и мозжечковой симптоматикой, атаксиями, полинейропатиями, интеллектуально-мнестическими нарушениями, эписиндромом) Больные с тяжелым ААС находились в ОРИТ от 3-х до 5-ти суток, где им проводилась терапия ксеноном 3 раза в первые и вторые сутки лечения и по два раза в сутки в остальные дни пребывания в отделении реанимации

Течение сеансов терапии ксеноном у всех больных с ААС средней степени выраженности протекало без возбуждения Среднее время достижения желаемого уровня анестезии в этой группе больных составляло 5,5±2,5 мин Через 30-60 секунд после начала

ингаляции происходила нормализация ЧСС на цифрах 68-80 сокращения в 1 мин, артериальное давление стабилизировалось на цифрах 120/60 - 130/70 ммртст, насыщение артериальной крови кислородом по данным пульсоксиметрии (Sat О2) не снижалось ни в одном случае и составляло 96-100% Угнетения дыхания так же не наблюдалось, оно было глубоким, ровным, частота дыхания составляла 10-14 вдохов/мин Через 45-60 секунд после окончания ингаляций ксеноном сознание больных становилось ясным Объективно и субъективно отмечалась редукция сомато-вегетативных нарушений - исчезали гипергидроз, тремор, головокружение, головные боли Субъективно больные отмечали чувство облегчения, исчезновение влечения к алкоголю После сеанса больные, как правило, засыпали Сон продолжался 1,5-3 часа, а при вечернем назначении сеанса - 6-7 часов Причем было отмечено, что чем тяжелее было состояние пациента, тем продолжительнее был сон Из этих больных 22 человека (34,9%) уже на следующие сутки были переведены в наркологические отделения и не нуждались в дополнительных назначениях корректоров поведения и снотворных препаратов

Сеансы анестезии у большинства больных с тяжелым ААС также протекали без возбуждения Время достижения желаемого уровня анестезии колебалось от 15 до 3-х минут (в среднем) и снижалось при повторном проведении сеансов У трех больных в состоянии алкогольного психоза наблюдались кратковременные (10-15 сек) периоды психомоторного возбуждения У двух больных возбуждение прошло самостоятельно, и лишь в одном случае для его купирования потребовалось внутривенное введение мидазолама 0,1 мг/кг веса

У всех больных с тяжелой формой ААС при проведении сеансов терапии ксеноном был отмечен эффект стабилизации гемодинамики при гипотонии - АД повышалось, а при гипертензии - снижалось и стабилизировалось на цифрах 120/70 - 130/80 мм рт ст, уменьшалась частота экстрасистол при аритмиях (34,1%), а в отдельных случаях (19,5%) -пароксизмы острых нарушений ритма купировались полностью, улучшались показатели метаболизма миокарда по данным ЭКГ По всей видимости, такие результаты связаны с подавлением ксеноном симпатической и, в меньшей степени, парасимпатической периферической нейро!рансмиссии, что позволяет считать ксенон относительным ваготоником (Годин А В с соавт, 1999, Ishiguro et al, 2000)

Таким образом, после проведенного курса комплексной терапии с использованием ингаляций ксенона у всех пациентов основной подгруппы отмечалась редукция сомато-вегетативных расстройств, и положительная динамика в выраженности психопатологических симптомов (Табл№4) Наиболее отчетливо реагировали на это лечение диссомнические расстройства трудности засыпания, пробуждения среди ночи, ранние пробуждения У всех больных уже после первого сеанса ингаляции ксенона отмечалось улучшение засыпания и

продолжительности ночного сна На вторые-третьи сутки лечения среднетяжелого течения ААС и на третьи-четвертые сутки - при тяжелом течении ААС больные отмечали появление ощущения бодрости, чувства полноценного отдыха после сна, резко снижалась частота кошмарных сновидений

Сходные показатели получены и в отношении симптомов влечения к алкоголю мыслей об алкоголе, характерных сновидений и пр Причем положительная динамика отмечалась независимо от тяжести течения ААС уже к пятому дню лечения В контрольной подгруппе пациентов, получавших традиционную терапию, данные симптомы оказались гораздо менее динамичными Выраженность диссомнических расстройств снизилась на 23% лишь к 10 дню лечения, показатели влечения к 10 дню уменьшились на 46% (табл№4 и №5)

Таблица №4.

Динамика психопатологической симптоматики в алкогольпом абстинентном состоянии средней степепи выражепности при применении ксеноновых ингаляций ___(в баллах)_

Симптомы До лечения На фоне лечения препаратом

Через 1 час Через 3 часа В конце дня 2 3 4 5

Влечение к алкоголю 86±8,6 73±11,4 72±12 66±13,2 59±9 53± 5,6 42± 6,8 33± 3,7*

Нарушение сна 77±15,2 65±6,7 65±11,5 56±6,6 51± 8,8 46± 8,9 35± 3,6 22± 4,2*

Пониженное настроение 75±10,9 67±8,6 66Д± 9,5 66,1± 12,5 59± 6,3 50± 8,2 42± 8,3 36± 4,4*

Тревога 42±4,4 36±6,7 36±4,4 21±2,9 22± 3,4 16± 2,5 11± 1,8 7±1,4*

Страх 20±3,6 17±2,6 15±1,6 15±2,6 10± 1,9 5± 0,6 0±0 0±0*

Раздражительность 70±11 63,2± 8,6 63,2± 9,1 55±10 47±5,6 46±5,5 40±5,4 31±4,1*

Психомоторное возбуждение 2б±5,1 18±2,1 14±2,3 11±1,7 9±1,6 8±1,1 0±0 0±0*

* - статистически значимые различия между показателями в динамике, р<0,05

Более устойчивыми к терапии оказались симптомы астенического и аффективного регистра- повышенная утомляемость, раздражительность, пониженное настроение, снижение работоспособности и тд Там, где ААС протекал в более тяжелой форме, эти расстройства были более выражены, и их редукция проходила несколько медленнее, чем у больных с ААС средней степени тяжести Вместе с редукцией астенических проявлений уменьшалась глубина аффективных расстройств беспричинной тревожности, суточных колебаний настроения К пятым суткам терапии при среднетяжелом ААС и к 7 ее суткам при

тяжелом течении ААС исследуемые становились более открытыми, эмоционально оживлялись, отмечалось появление интереса к процессу лечения, пациенты строили планы на будущее, уменьшалась пессимистическая настроенность В целом, по шкалами оценки депрессии и тревоги Гамильтона к пятому дню лечения уровень депрессии и тревоги снизился, в среднем, при среднетяжелом течении ААС на 9 (42,9 % от исходного) и 5,2 (43,3 % от исходного) баллов соответственно При тяжелом течении ААС к пятому дню лечения по шкале Гамильтона уровни депрессии и тревоги снизились на 7,2 (34,3 % от исходного) и 4,4 (36,7 % от исходного) баллов соответственно Уменьшение уровня депрессии и тревоги в динамике терапевтического процесса было статистически значимо (р<0,05)

Таблица№5 .

Динамика психопатологической симптоматики в алкогольном абстинентном

состоянии тяжелой степени при применении ксеноновых ингаляций (в баллах)

Симптомы До лечения На фоне лечения препаратом

Через 1 час Через 3 часа В конце дня 2 3 4 5

Влечение к алкоголю 91±13,7 83±9,2 83±16, 6 79±10, 7 о* о\ н- ¿о 60±9, 7 51±6, 6 37±6,9 *

Нарушение сна 82±13,2 67±9,8 61±7,6 61±10, 8 54±9, 5 40±7 35±5, 1 24±3,4 *

Пониженное настроение 77±12,2 65±9,3 59±8,6 55±7,9 52±6, 6 50±6, 3 47±5 37±4,9 *

Тревога 51±8,8 38±6,8 36±5,7 30±4,1 30±3, 9 21±2, 4 11±1, 6 6±1,2*

Страх 24±3,7 17±2,2 17±2,6 15±2,6 13±1, 4 9±1 3±0,3 2±0,3*

Раздражительность 73±12,5 73±13, 7 64±8,8 64±9,5 63±8, 9 52±7, б 48±5, 5 31±3,5 *

Психомоторное возбуждение 26±4,6 20±3,9 19±3 14±1,4 9±1 8±1,6 6±0,9 0±0*

* статистически значимые различия между показателями в динамике, р<0,05

Аффективные и астенические нарушения в контрольной подгруппе оказались также резистентными к проводимой терапии Их положительная динамика, по сравнению с основной подгруппой была меньшей, и к 5 дню лечения можно было наблюдать более умеренное уменьшение тревожно-депрессивной симптоматики, чем в основной подгруппе по шкале Гамильтона уровень тревоги и депрессии снизился соответственно на 5 (38,4% от исходного) и 4,2 (19,3% от исходного) баллов

В аналогичные для основной подгруппы сроки у больных контрольной подгруппы были более выражены астенические расстройства предъявлялись жалобы на быструю утомляемость, раздражительность, отсутствие желания общаться с окружающими, тк это

«утомляло». Больные отмечали, что сон носит неустойчивый характер с частыми пробуждениями, сновидениями неприятного содержания, трудностями засыпания. Больные контрольной подгруппы отказывались от участия в психотерапевтических группах («раздражают разговоры»), яеохотао соглашались иа участие в трудовых процессах а отделении («не хочется», «устал»).

Анализируя шкалы динамики соматокегетативных и психопатологических проявлений в структуре алкогольного абстинентного синдрома у больных контрольной подгруппы, по сравнению с основной подгруппой такие проявления как гипергидроз, тремор, тахикардия, отсутствие аппетита, слабость, тошнота, влечение к алкоголю, нарушение сна, понижение настроения, раздражительность, тревога, страхи, редуцировались значительно медленнее, несмотря па го, что в основной подгруппе мы наблюдали значительно большее количество сопутствующей соматической патологии (ряс.1 и табл.6).

Рисунок 1.

Динамика сомато-вегетативных расстройств у больных с алкогольной зависимостью в основной и контрольной подгруппах

100 т———-

80

60 40 20 0

1 2

О ряд 1 Иряд 2 вряд 3

На рисунке первая группа столбцов показывает динамику редакции соматовегетативных расстройств в основной подгруппе по дням (ряд 1 -начало терапии; ряд 2 - 3-е сутки; ряд 3 - 5-е сутки терапии), вторая группа столбцов - динамика редукции еоматовегетативпых расстройств у больных контрольной подгруппы. По вертикали — выраженность расстройств в баллах (средние значения).

Положительное терапевтическое действие ксенона выявилось и при лечении больных с ААС, осложненным психотической симптоматикой (галлюциноз, делирий). В машем

исследовании таких больных оказалось всего 6 человек (5,4%) Ингаляции ксенона в этих случаях оказывали седативный и антипсихотический эффекты исчезали тревога, страх, купировалось двигательно-моторное возбуждение, заметно редуцировался или исчезал полностью галлюцинаторный синдром

Таблица №6

Динамика купирования аффективного компонента алкогольного абстинентного синдрома (количество больных с данным признаком в % по отношению ко всей

подгруппе)

Симптомы Основная подгруппа (№105) Контрольная подгруппа (№ 55)

1 день 7 день 1 день 7 день

Абс % Абс % Абс % Абс %

Сниженное нистроение 105 100 42*^** 40 55 100 49* *« 89,1

Тревога 91 86,7 39*^* 37,1 51 92,7 31*,** 56,4

Чувство неудовлетворе нности собой 92 87,6 28*,** 26,7 51 92,7 29* ** 52,7

Тоска 63 60 16*,** 15,2 32 58,2 20*,** 36,4

Внутреннее напряжение 101 96,2 28*,** 26,7 55 100 34*,** 61,8

Обидчивость 94 89,5 31* ** 29,5 49 89,1 32*,** 58,2

Отсутствие желаний 100 95,2 34*,** 32,4 49 89,1 31*,** 56,4

*- статистически значимые различия между показателями в динамике, р<0,05 ** - статистически значимые различия между подгруппами, р<0,05

Таблица № 7

Дипамика психопатологических проявлений в структуре алкогольного абстинентного синдрома (количество больных с данным признаком в % по отношению

ко всей подгруппе)

Симптомы Основная подгруппа (№105) Контрольная подгруппа (№55)

1 день 7 день 1 день 7 день

Абс % Абс % Абс % Абс %

Влечение к алкоголю 105 100 25*, ** 23,8 55 100 30*, ** 54,5

Нарушение сна 105 100 24*, ** 22,9 55 100 42*, ** 76,4

Пониженное настроение 105 100 42*, ** 40 55 100 49*, ** 89,1

Тревога 91 86,7 39*, ** 37,1 51 92,7 31*, ** 56,4

Страх 63** 57,3 0* ** 0 47** 85,5 9* ** 16,4

Раздражительность 80** 76,2 16*, ** 15,2 49** 89,1 31*, ** 56,4

Психомоторное возбуждение 63** 57,3 0* ** 0 47** 85,5 10*, ** 18,2

*- статистически значимые различия между показателями в динамике, р<0,05 ** - статистически значимые различия между подгруппами, р<0,05

На фоне проведения ксеноновой терапии в биохимических и клинических показателях крови у больных с ААС из основной подгруппы отрицательной динамики не наблюдалось При сочетании комплексной терапии ААС с ингаляциями Ксенона гемоконцентрация редуцировалась к 3 дню, а биохимические показатели крови, закономерно отражали процессы саногенеза и приходили в норму к 10 дню лечения Динамика биохимических и клинических показателей крови в контрольной и основной подгруппах не имела достоверных различий

В отличие от динамики показателей крови на фоне сеансов терапии ксеноном, отмечались различия в основной и контрольной подгруппе в темпе восстановления интеллектуально-мнестических расстройств по тестам Шульте и Лурия В основной подгруппе редукция интеллектуально-мнестических расстройств проходила в более короткий срок (за 3-5 дней) по сравнению с контрольной подгруппой (7-10 дней) При этом больные основной подгруппы отмечали, что чувствуют «легкость» в голове, стало «легче думать» Больные из контрольной подгруппы сообщали, что испытывают тяжесть в голове, словно она «набита ватой», у них в течении двух недель сохранялись трудности концентрации внимания, рассеянность, забывчивость

Критериями завершения острого абстинентного синдрома помимо сомато-вегетативных расстройств считалось снижение компульсивного влечения к алкоголю, отсутствие грубых расстройств настроения и сна В среднем это состояние протекало у больных основной подгруппы в течение 5-ти дней, в контрольной подгруппе - 7 дней Следующее за этим состояние в первую очередь характеризуется нестабильным гомеостазом, когда любая нагрузка вызывает возвращение отдельных абстинентных знаков, и расценивалось как раннее постабстинентное состояние Аффективные расстройства депрессивного круга у больных алкоголизмом более отчетливо проявлялись в постабстинентный период, хотя начинали формироваться во время острого абстинентного синдрома Наиболее характерными клиническими проявлениями депрессий для больных алкоголизмом являлись дисфорический и тревожный варианты, имеющие тенденцию перехода в астенический и апатический варианты в постабстинентный период Выраженность патологического влечения к алкоголю имела отчетливую взаимосвязь с депрессивными проявлениями Показаниями для назначения ксенона в раннем постабстинентном периоде (5-15 сутки пребывания в стационаре) при лечении хронического алкоголизма являлось наличие следующей симптоматики астено-депрессивные состояния, аддикгивное поведение, повышенная раздражительность вплоть до брутальности Кроме того, показаниями для проведения ксеноновой терапии могли быть соматические, неврологические расстройства полинейропатии и энцефалопатии смешанного генеза (токсические и сосудистые), сопровождающиеся двигательными и вегетативными нарушениями, расстройствами памяти, невралгиями и цефалгиями, кардиомиопатии с колебаниями артериального давления и нарушениями сердечного ритма, навязчивый страх обострения соматических заболеваний

Ксенон вводился ингаляционно ежедневно в течение 5 дней один раз в сутки, обычно во второй половине дня Терапия ксеноном в раннем постабстинентном периоде в основной группе сочеталась с назначением нормотимиков (финлепсин в дозе до 400 мг в сутки), витаминотерапии (витамины группы В и С) и гепатопротекторов (карсил) Нейролептики, антидепрессанты, средства, сенсибилизирующие к алкоголю, ноотропы и транквилизаторы больным из основной подгруппы не назначались В контрольной подгруппе терапия проводилась по стандартным схемам и включала в себя 1 средства, регулирующие аффективное состояние и ослабляющие патологическое влечение к алкоголю (антиконвульсанты — финлепсин в дозе до 400 мг в сутки, антидепрессанты амитриптилин до 150-200 мг/сут, леривон до 60 мг/сут, милипрамин 150-200 мг/сут, нейролептики - пропазин до 100 мг/сут, этаперазин до 40 мг/сут) 2 сенсибилизирующие к алкоголю средства (метронидазол, никотиновая кислота, дисульфирам) 3 ноотропы (пантогам в дозах до

1500мг/сутки, ноотропил до 1200 мг/сут, аминолон до 1500 мг в сутки) 4 транквилизаторы и снотворные препараты (радедорм, феназепам, нитрозепам) 5 витаминотерапию (витамины группы В и С) б аминокислоты (глицин, лемонтар) 7 гепатопротекгоры (карсил)

При сравнении терапевтических результатов лечения постабстинентного состояния в основной и контрольной подгруппах получены следующие результаты такие показатели как быстрая утомляемость, пониженное настроение, раздражительность, нарушение сна, патологическое влечение к алкоголю, нарушение памяти и внимания заметно быстрее редуцировались у больных основной подгруппы К окончанию лечения (15 день) большая часть больных основной подгруппы отмечали, что чувствуют себя хорошо, они активно общались, стремились устроиться на работу или охотно участвовали в трудовых процессах в отделении, практически не предъявляли соматических жалоб, планировали вести трезвую жизнь Эти больные охотно участвовали в психотерапевтической работе, как в группе, так и индивидуально В контрольной подгруппе редукция симптоматики постабстинентного состояния проходила значительно медленнее и в конце лечения более чем у половины больных (52,7%) выявлялись признаки сохраняющегося патологического влечения к алкоголю, в основной подгруппе эта цифра почти вдвое меньше - 29,1%

Астеническая симптоматика (быстрая утомляемость, снижение памяти и внимания, неустойчивое настроение, плохой сон) в конце лечения была более выражена в контрольной подгруппе (29,1%, 16,9%, 54,5%, 21,8% соответственно, в основной подгруппе выраженность этих же симптомов было ниже - 25,5%, 6,4%, 10,9% и 9,1%) Больные контрольной подгруппы отличались меньшей активностью, не стремились к труду, отличались большей пассивностью в психотерапевтической работе Возникающие у четверти этих больных побочные действия, связанные с приемом психотропных средств провоцировали отказы больных от дальнейшего лечения, чего никогда не отмечалось в основной подгруппе

В таблице № 8 приведены алгоритмы использования ксенона на фоне стандартной терапии у больных различных подгрупп

Табл №8

Алгоритмы использования ксенона па фоне стандартной терапии алкогольной и наркотической зависимостью

Алкогольная зависимость Наркотическая (опийная) зависимость

Абстинентное состояние Постабстинен Абстинентное состояние Постабстинен

тное состояние тное состояние

Ср ст Тяжелая Ср ст Тяжелая

тяжести форма тяжести форма

В 1-е сутки В 1-е сутки Ксенон В 1-е В 1-2 сутки Ксенон вводится

ксенон ксенон вводится сутки ксенон ежедневно 1 раз

вводится 2-3 вводится 3 ежедневно 1 раз ксенон вводится 3-4 в сутки во

раза, раза, 2-5 в сутки во вводится раза, 3- второй половине

2-3 сутки - сутки по 2 второй 3-4 раза, 4сутки по 2 дня в течении 5

один раз во раза в день половине дня в 2-е сутки раза, 5-7 дней

второй течении 5 дней -1-2 раза, сутки один

половине 3-6 сутки раз в день

ДНЯ один раз в

день

Таким образом, более дифференцированное решение вопросов диагностики и лечения аддиктивных расстройств возможно при выделении в остром и подостром периоде зависимости - острого абстинентного и посгабстнентного синдромов Независимо от вида аддикции общими для этих синдромов являются аффективный, вегетативный и поведенческий компоненты Эти нарушения являются схожими с проявлениями патологического влечения к психоактивному веществу, которое также присутствует в статусе больного в этот период Их выраженность связана с остротой состояния и адекватностью проводимой терапии Различия в структуре этих синдромов связаны уже с действием конкретных психоактивных веществ При опийной наркомании наличествует алгический компонент состояния, который в остром периоде превалирует над всеми другими проявлениями состояния В остром периоде отрыва от психоактивных веществ чаще доминирует тревога и охарактеризовать вариант аффективного состояния в это время бывает затруднительно Наиболее отчетливо они проявляются в постабстинентном периоде, что дает возможность их клинической оценки В это время варианты аффективных нарушений и их динамика уже специфичны для того или иного психоактивного вещества Для героиновой наркомании наиболее характерны анестетический, апатический и истерический варианты депрессий В динамике синдрома отмечается переход дисфорических и тревожных вариантов депрессий в астенические и ипохондрические расстройства При алкогольном варианте постабстинентного синдрома чаще встречаются тревожные и дисфорические депрессивные картины, которые в дальнейшем могут трансформироваться в апатические и астенические

Предлагаемый анализ состояния пациентов в остром и подостром периоде зависимости облегчает выбор лекарственных средств для более эффективной их терапии Проведенные на его основе клинические исследования показали, что включение в терапевтический комплекс ксенона приводит к быстрейшей редукции всех симптомов абстинентного синдрома и постабстинентного состояния при опийной наркомании и хроническом алкоголизме

Выводы

1 В диагностических и терапевтических целях при подходе к изучению острых и подострых аддиктивных расстройств целесообразно выделять острый абстинентный и постабстинентный синдромы Общими компонентами этих состояний, независимо от вида хронической интоксикации (опийной, алкогольной и др) является наличие в этих синдромах аффективного, вегетативного и поведенческого компонентов

2 Различия в опийной и алкогольной абстинентной симптоматике касаются выраженных алгических расстройств при опийной абстиненции и вариантов аффективных расстройств, квалификация которых становится возможной во время постабстинентного синдрома (анестетические, апатические и истерические депрессии — в случаях опийной наркомании, тревожных и дисфорических — в случаях алкогольной зависимости В постабстинентном периоде возможна трансформация начальных аффективных проявлений

3 Интраклиническое определение типа метаболизма (трамадоловый тест) по ферментативной активности в процессе биотрансформации наркотиков по ферменту первой фазы детоксикации СУР2В6 позволяет прогнозировать течение абстинентного и постабстинентного периодов у «медленных» и «быстрых» метаболайзеров Так проявления синдромокомплекса острого периода на фоне терапии у больных, относящихся к «медленным» метаболайзерам составляет 3,7±1,1 суток, тогда как у «быстрых» инактиваторов варьирует в пределах 8,4±1,5 дня

4 Патологическое влечение к алкоголю в абстинентный период протекает преимущественно при явлениях «эндотоксикоза» и выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями в рамках острой энцефалопатии В постабстинентном периоде патологическое влечение к алкоголю сохраняется на фоне аффективных, поведенческих и диссомничерких нарушений

5 Применение в терапии абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией ингаляций ксенона приводит к более быстрой редукции всех патологических симптомов независимо от тяжести течения синдрома отмены, в том числе снижая интенсивность патологического влечения к наркотику В большей степени ксенонотерапия эффективна для купирования алгических, диссомнических и соматовегетативных проявлений абстинентного синдрома При этом ксенон изменяет

течение абстинентного синдрома, обрывая развитие сомато-вегетативной, аффективной и психопатологической симптоматики на начальных этапах

6 Использование ксенона в лечении постабстинентных нарушений у больных опийной наркоманией изменяет динамику течения этого состояния, способствуя более быирому купированию патологического влечения к наркотику, соматоневрологических и эмоциональных нарушений, не вызывая осложнений или побочных эффектов при проведении терапии

7 Вызывая редукцию при начальных проявлениях всех патологических симптомов алкогольного абстинентного синдрома ксенон одинаково эффективен как в лечении тяжелой формы этого состояния, так и при средней степени тяжести

8 Обрывая абстинентную симптоматику у больных хроническим алкоголизмом на ранних этапах, ксенон способствует быстрейшему восстановлению идеаторных расстройств (память, внимание, подвижность мышления и др ), быстрой редукции патологического влечения к алкоголю, астенических и эмоциональных нарушений в постабстинентном состоянии

9 Терапия ксеноном синдрома отмены и постабстинентных состояний у больных алкогольной и опийной зависимостью приводит к изменению динамики течения этих состояний, остро обрывая абстинентную симптоматику и положительно влияя на редукцию постабстинентных проявлений, сокращает сроки лечения вдвое, не вызывая осложнений

10 В связи с тем, что ксенон высоко эффективен и безопасен при тяжелых проявлениях опийного абстинентного синдрома, для обоснованности его назначения в первый день синдрома отмены может быть использован метод определение особенностей ключевых ферментов (CYP2D6), участвующих в процессе детоксикации

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Tzygankov В , Shamov S , Balashov Р , Dobrovolsky A Inpatient Substance Abuse Treatment Pharmacological Pattern under Transformation from Benzodiazepines (BZ) and Neuroleptic (NL) to more Antidepressants (ANTD) Appliance// 8-th Congress on "Innovations of Psychiatry 2000" Abstracts London 2000, page 12

2 Шамов С А. Москаль И В , Балашов П С , Золотухин С В , Красненков С В , Дроздов ИВ - Психофармакологическая реабилитация опыт сочетанного применения пароксетина и налтрексона гидрохлорида у больных героиновой наркоманией VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2001г с 107

3 Шамов С А Москаль И В Ракитин M M, Новицкий Е В , Наркевич Е M , Шамов Л С -Мапротилин в лечении алкогольной депрессии VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2001г с 112

4 Шамов С А Москаль И В - Опыт сочетанного применения галоперидола деканоата и ревиа как средства для преодоления резистентности к терапии у больных героиновой наркоманий VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2001г с 117

5 Цыганков Б Д, Шамов С А Москаль И В , Ракитин M M - Клинические показания применения СИОЗС у больных алкоголизмом в рамках комплексной терапии VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2001 г с 118

6 Цыганков Б Д, Шамов С А, Балашов ПС- Фармакотерапия синдрома отмены при героиновой наркомании Материалы конференции Региональные и клинические проблемы психиатрии и наркологии Владимир 2001, стр 125-130

7 Цыганков Б Д, Шамов С А Москаль И В - «Психопатология, диагностика, лечение психических заболеваний» Образовательно-профессиональная программа Учебно-методическое пособие Москва, 2001 , 67 стр

8 Цыганков Б Д, Шамов С А, Романовский В А, Тимашков В И, Золотухин С В , Магомедов МШ - Танакан в комплексном лечении постабстинентного состояния у больных с героиновой наркоманией IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва, 2002 ,С 492

9 Цыганков Б Д, Шамов С А, Москаль И В , Шуляк Ю А, Лукашова А В , Галеев В Р, Федосов А.И - Опыт применения препарата АНАР у больных с синдромом отмены героиновой наркомании IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2002 , С 492

10 Цыганков Б Д , Шамов С А, Москаль И В , Романовский В А, Клячин А И, Дроздов И В , Шамов Л С - Терапия карнитином у больных алкоголизмом с ЧМТ в анамнезе IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2002, С 511

11 Цыганков Б Д, Шамов С А , Москаль И В , Шуляк Ю А , Овсянников С А , Непомнящих В В , Ясенецкая H H, Наркевич ЕМ- Антисудорожный эффект карнитина у больных алкоголизмом с абстинентным синдромом IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2002 , С 511

12 Yakovlev V А, Shamov S А, Moskal IV - Therapy of abstinent and postabstinent syndrome in patients with alcoholism The б" World Congress of International Urgent Psychiatry Association Barcelona 2002

13 Shamov S A , Moskal IV - Anafranil and amitriptylin in therapy of depressive disorders m the Treatment of Opioid Postabstinence The 6th World Congress of International Urgent Psychiatry Association Barcelona 2002

14 Цыганков Б Д, Шамов С А, Романовский В А, Золотухин С В , Дроздов ИВ -Эссенциале в комплексном лечении алкогольного абстинентного синдрома IX Российский конгресс «Человек и лекарство» Москва 2002 , С 380

15 Цыганков Б Д, Шамов С А, Балашов ПС- Сравнение эффективности психофармакотерапии синдрома отмены героиновой наркомании «Неотложные состояния в наркологии» Москва 2002, стр 72-74

16 Шамов С А, Цыганков Б Д, Ракитин М М, Толкачев Е П, Бродский Н Л, Агаронов В Р -Эффективность препарата карнитин в комплексной терапии больных с корсаковским синдромом алкогольного генеза IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» , Москва, 2002 , с 306

17 Шамов С А, Шуляк Ю А, Яковлев В А, Цыганков Б Д, Золотухин С В , Дроздов И В , Богонос НА- Эффективность пропазина в сравнении с производными бензодиазепина при лечении больных с эмоционально - аффективной неустойчивостью в структуре алкогольного абстинентного синдрома X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва, 2003 год стр 560

18 Цыганков Б Д, Шамов С А Старкова И В , Рыхлецкий П 3 , Арсеньев Е В , Маркина Н В — Снижение лекарственной резистентности у больных в острой стадии опийного абстинентного синдрома с помощью гравитационного плазмофереза X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва, 2003 год стр 401

19 Цыганков Б Д, Шамов С А Старкова И В , Рыхлецкий П 3 , Арсеньев Е В , Ахметов ЭР, Левицкий В П, Наркевич ЕМ - Ультрафиолетовое облучение аутокрови в комплексе терапии токсических энцефалопатии X российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва. 2003 год стр 401

20 Василенко А М, Шамов С А, Ромащенко Г И, Демин С А, Клячин А И -Объективизация патологического влечения к алкоголю методом вариационной термоалгометрии X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2003 год , стр 133

21 Яковлев В А, Цыганков БД, Джангильдин ЮТ, Шамов С А, Старкова ИВ, Добровольская Ю В , Яковлева Ю В - Триттико в терапии алкогольной зависимости X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2003 год, стр 425

22 Шамов С А Старкова И В , Овсянников С А, Шуляк Ю А, Белозеров Б Г, Жарова Е В, Ракитин ММ- Этаперазин в лечении ипохондрических расстройств у больных алкоголизмом X российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2003 год

23 Рыхлецкий П 3 , Шамов С А, Левицкий В П , Арсентьев Н П, Ахметов Э Р , Маркина НВ - Гравитационный плазмоферез в комплексе лечения опийного абстинентного состояния XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва, 2004 год стр 350

24 Шамов С А Старкова И В , Клячин А И, Гаджиева Р X, Алексеенко А Н, Фатеева О А - Эффективность препарата ламиктал для лечения алкогольного эписиндрома XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2004 год стр 351

25 Цыганков Б Д, Шамов С А Старкова И В , Шуляк Ю А, Белозеров Б Г - Применение бензодиазепинов, нейролептиков и антидепрессантов в НКБ №17 тенденция к изменению фармакологической модели XI российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2004 год , стр 388-389

26 Шамов С А, Старкова И В , Клячин А И , Пронин Р А, Антоненко Е Ю, Дроздов И В -Опыт применения антидепрессантов нового поколения у больных алкогольной зависимостью XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - Москва,

2004 год, стр 399

27 Шамов С А, Шуляк Ю А, Рыхлецкий П 3, Клячин А И, Ахметов Э Р, Давлетов Л А , Кожбаков О А - Возможности применения лечебного ксенонового наркоза в комплексе интенсивной терапии экстремальных состояний у больных наркологического профиля XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва, 2004 год , стр 407

28 Шамов С А, Доценко А Н, Маркин Е Е, Старкова И В , Егоров С Ф Левицкий В П «Применение аминовита и цереброна-Р в комплексном лечении опийного абстинентного синдрома» XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2005 год стр 595

29 Шамов С А , Доценко А Н, Маркина Н В , Старкова И В , Гаджиева Р X, Дроздов И В , Клячин А И «Аминовит в комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома» XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2005 год Стр 596

30 Шуляк Ю А, Доценко А Н, Шамов С А, Маркина Н В , Старкова И В , Ракитин М М , Дроздов И В «Применение аминовита в комплексной терапии патологического влечения у больных алкоголизмом» ХП Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2005 год стр 602

31 Шамов С А, Шуляк Ю А, Ракитин М М , Путин В Г, Овсянников С А, Левицкий В П , Старкова И В , Клячин А И, Цыганков Д Б, Рыхлецкий П 3 , Агаронов В Р «Металкогольные психозы (клиника и лечение)» Учебно-методическое пособие Москва

2005 год стр 44

32 Шамов С А, Давлетов Л А , Цыганков Б Д , Рыхлецкий П 3 , Маркина Н В , Старкова И В «Применение ксенона в комплексной терапии у больных наркологического профиля в период острой энцефалопатии» ХШ Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2005 год стр 329

33 Доненко В Е, Цыганков Б Д , Шамов С А, Старкова И В «Сочетанное применение ускоренной постнаркозной детоксикации и лечебного ксенонового наркоза в комплексной терапии абстинентного синдрома при наркоманиях» XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2005 год стр 625

34 Шамов С А, Кузьменок Г Ф «К проблеме наркомании среди студентов и школьников в Москве» Журнал «Вестник академии прогнозирования» №14 2005 год Москва стр 4751

35 Кузнецов А В, Шамов С А, Цыганков Д Б, Старкова И В «Ксенон при лечении больных алкогольной зависимости в период абстинентного синдрома и постабстинентных расстройств» XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2005 год стр 634

36 Кузнецов А В , Шамов С А, Ксенон при лечении больных алкогольной зависимостью в период абстинентного синдрома Материалы научно-практической конференции «Ксенон и ксенонсберегающие технологии в медицине -2005», Москва, декабрь 2005 г — стр 118127

37 Шамов С А, Соловьев Е Ю , Брюн Е А Патент №49453 «Система комплексной терапии психических и соматических расстройств при острой энцефалопатии у больных алкоголизмом и/или наркоманией» 27 11 2005 г

38 Шамов С А, Доненко В Е, Никифоров А М Патент №51500 «Система терапии газовыми смесями в комплексном лечении астено-депрессивных состояний в клинике пограничных нервно-психических расстройств» 27 02 2006 г

39 Шамов С А, Доненко ВЕ, Шуляк ЮА, Брюн ЕА Патент №50832 «Система комплексной терапии больных с наркотической зависимостью» 27 01 2006 г

40 Шамов С А, Соловьев Е Ю , Брюн Е А, Цыганков Б Д Патент №51501 «Система терапии газовыми смесями как медикоментозная поддержка психотерапевтических процедур» 27 02 2006 г

41 Шамов С А, Соловьев Е Ю, Шуляк Ю А, Брюн Е А Патент №52334 «Система комплексной терапии больных с алкогольной и/или наркотической зависимостями» 27 03 2006 г

42 Доненко В Е, Цыганков Б Д, Шамов С А, Старкова И В Сочетанное применение ускоренной поднаркозной детоксикации и лечебного ксенонового наркоза в комплексной терапии абстинентного синдрома при наркоманиях XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», апрель, 2006г, стр 625

43 Шамов С А , Давлетов Л А, Цыганков Б Д, Рыхлецкий П 3 Маркина Н В , Старкова И В Применение ксенона в комплексной терапий психопатологических расстройств у больных наркологического профиля в период острой энцефалопатии XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», апрель, 2006г - стр 329

44 Кузнецов А В , Шамов С А, Цыганков Д Б , Старкова И В Ксенон при лечении больных алкогольной зависимостью в период абстинентного синдрома и постабстинентных расстройств Материалы ХШ конгресса «Человек и лекарство», апрель, 2006г, стр 634635

45 Цыганков Б Д, Евтушенко В Я, Шамов С А, Левицкий В П «Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом и наркорлогическом стационаре» Учебное пособие Москва, 2006 год

46 Шамов С А, Рыхлецкий П 3 , Ахметов ЭР« Этиопатогенетические основы интенсивной терапии алкогольных психозов» Журнал «Наркология» №6 Москва 2006 год стр 5-7

47 Шамов С А, Цыганков Б Д, Рыхлецкий П 3 , Доненко В Е, Клячин А И, Тюнева А И Использование ксенона для купирования острого абстинентного синдрома при лечении больных наркотической зависимостью Журнал «Наркология» №6,2006г, стр 46-52

48 Цыганков Б Д, Шамов С А, Шуляк Ю А, Тюнева А И «Возможность применения ксенона при оказании медицинской помощи пострадавшим в результате катастроф» Журнал «Медицина катастроф» №1-2 (53-54), май Москва 2006г, стр 54-56

49 Шамов С А, Давлетов Л А, Цыганков Д Б , Шуляк Ю А «Применение ксенона в комплексном лечении психических и соматоневрологических расстройств при острой энцефалопатии у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ» Журнал «Наркология» № 1,2007 год стр 38-44

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Но официальным доимым число находящихся под наблюдением больных алкоголизмом н маркоманндми л нашей стране растет с каждым годом, Причем официал ьные данные но количеству больных наркоманнямн - лишь небольшая части реального числа потребителей наркотических средств По донным Экспертных моточки ml, число лиц. обращающихся за медицинской помощью по поводу наркоманим, соотносится с истинным числом больных мршммц». как 1:10 ^ЛКоакщ А,3 Шамота, К В. Вышинский. 1907; В.Ф.Егоров, Е А Кошкина с соавт , 1998). Наибольший удельный вес среди лиц, поступающих на лечение в наркологические стационары, заииыаэот больные героиновой наркоманией ■ 90% <М.Л.Рохлина е сайг, 1998: ИЛЦпшш, Н.Г ШЛдашва, 20СН)

Особую обеслокосштостъ вызывает и тот флгг, что распространенность наркологических расстройств растет среди лиц молодого и полроеткожцч) возраста. Нсблагоприитиой тенденцией являете* ситуация, где ft число потрсФгтслей ПАВ вовлекаются н благополучные социальные группы.

Тактика лечения алкогольной и наркотической шнненчостн, в том числе н героиновой наркомании, представляет в настоящее время значительные трудности Они обусловлены кок малой разработанностью клинико-диагностических критериев, так и весьма ограниченным выбором оптимальных терапевтических подходов и схем.

И, П, Анохина и 1ТН.Ивянец (1991) считают, что наиболее оптимальная терапия для лечения алкоголизма и наркомании является патогенетическая, которая базируется на шшсци механизмов патогенеза заболевании Поэтому существует необходимость п «учении патогенетически* механизмов алкоголизма и опийной наркомании

Наш опыт работы в наркологической клинической больнице №17 подтверждает литературные сведения о том, что при алкогольной if наркотической зижкноспх абстинентные состояния остаются наиболее частыми синдромами, требующими интенсивной терапии в усдовиях стационара (Именно в состоянии абстиненции наиболее часто развнюются тяжелые психические и сомато-всгспггииныс осложнения, имеющие высокую летальности. Например, при панкреатитах, развивающихся на фоне алкогольного абстинентного синдрома, летальность достигает 60 % По нашим данный больные с АС к осложнениями в период АС составляют около 75 % всех больных, госпитализируемых ■ отделения больницы. Причем, около трети больных в качестве ведущей патологии имели психиатрические осложнения АС: это больные с алкогольными и другими психозами. Около 20 % составляют соматические осложнения АС

Главным патогенетическим теиом в рюнпин абстинентного синдрома 1гри зависимостях от рагли'шых ПАВ являйся эцдотоксикоа. В отличие от экзотоксином тем или иным токсическим веществом, при эндотоксикозах интоксикация происходит проектами метаболизма или эндотоксинами, образовавшимися в результате метаболических нарушений. Эидотоксикоэ является )(дмболес частой причиной развития витальных осложнений при абстинентных состояниях» такими как интоксикационные психозы; острые токсические энцефалопатии; токсические кардиомнотггнн, в том числе гетто- и нефроиатни, Все эти осложнения имеют свои, как клиники-диагностические особенности, так н особенности интенсивной терапии

Наряду с прямыми (то есть обусловленными метаболическими нарушениями при АС) осложнениями существует еще и другая группа -опосредованные осложнения. К ним относятся ибамими, не связанные непосредственно патогенетически с АС, но за счет снижения общего неспишфи'кского иммунитета, они имеют высокую степень вероятности развития П лом состоянии. Развитию этих заболеваний во многом способствует также асоциальный обрат жизни больных, страдающих ммюмоетыо от ПАВ. к этой группе относятся пневмонии» вирусные гепатиты, желудочно-кишечные и другие инфекционные заболевания, в г™ числе различные формы СПИДа развивающиеся в период (бсликшин у ВИЧ инфицированных наркоманов, в также пирогенные и шифидакткчсскис реакции при введении парентерально Нестерильных растворов Эта категория больных в последние годы все чаще стала поступать в наркологические реанимационные отделения и до перевода в профильные больницы им оккшаается неотложная наркологическая помощь.

Наконец, так как АС, за счет метаболических сдал» приводит к напряженной работе всех органон и систем, происходит декомпенсация хронических заболеваний. Зачастую эти хронические -заболевания впервые выявляются в период АС и их декомпенсация является угрожающей для жизни. К явй группе витальных расстройств можно отнести острые нарушения мозгового кровообращения; желудочно-кишечные кровотечения при язвенной болезни желудка и мепадикпикрСПЮН кишки, а также пищеводные кровотечения при варикозном расширении вен пищевода; декомпенсация печеночной недостаточности ил фоне цирроза печени иди хронических гепвтзттов; декомпенсация почечной недостаточности на фойе хронических нефритов и нефрозов, диабетические комы и др.

Интенсивная терапия АС строится ил коррекции нарушений метаболизма, которые возникают вследствие систематического приема алкоголя или наркотика. Но нередко» используемые для лечения АС лекарственные средства, могут вызывать рреблагопрнятные побочные эффекты, утяжеляющие состояние больных. Поэтому постоянно идет поакк новых схем терапии, которые бы ускоряли выход больных из состоятся абстиненции, снижали вероятность развития осложнения, приводила бы к более качественным и продолжительным ремиссиям

В настоящее время каучио-тсхинческий прогресс предоставил медицине возможность иепользовагъуникальные свойства инертных газов, в частности ксенона, как универсальных анестетиков (Долина О Д,. Дубово

М.Н-, Лохвиикнй С В., 1966; Нолраткл М-, Кядлец К. Двум С, 1967; Трошнхин Г.В., Белокуров ВН. 1991), Пропиленные ранее исследования сто действия на механизмы нейротучоральной регуляции во время анестезий (Cullen S„ Gross Е el al -, 1951; Буачидзе ЯН,, Смольников ВЛЧ 1962; Буров Н.Е., 2000) позволили предположить о возможности применения ксенона при лечении алкогольного и опийного абстинентны* синдромов.

Вследствие бпашткпй инертности ксенон «с обладает острой к Хронической токсичностью (Bwov N.E , Mafceev G.N., Potupov V.N. 2ООО), тератогениостыо И эмбрнотоксичностыо, не является аллергеном (Joyce J.A. 2000). не нарушает целостность структур мозга (Schmidt N4, Pnpp-Jambor С, Schirmer U-. Sicinbach G., Mure Т., Retnclt H. 2000), Известно прямое блокирующее влияние газа на нервные клетки (Miynzaky Y-. Adaehi Т. Utsumi J,» Shidtioo T„ Segnwn H( 1999). реализующееся. по мнению исследователей, через измнкннс биохимического состава клеточных мембран (NateJc G-, Ferrari Е, « aJ„ 1996), шк wuc ксенон обладает высокой растворимостью в липнаах (Man; Т., Kotecrite J, et at., 2000), Ксенои способствует снижению - кортизона, адреналина; снижает температуру тела, потреблен!» кислорода, повышает а крови содержание опиатов, серотоинна. ннсуднна. Ж вышеизложенного чожно сделать выгод о том, что спектр использования ксенона может быть значительно расширен н возможно его применение в наркологической практике для лечения абстинентных состояийй

ЦКЛЬ исследования заключалась в KJywtuK клинических закономерностей течения абстинентного и гсостобетннентного состояний в зависимости от днффереицироваиних терапевтических подходов.

Зашчн неслсдщщиня: 1 Изучить BnpatBirru течения синдрома отмены и постабстанентных состояний при опийной и алкогольной зависимостях.

2. Сопоставить клинические проявления героиновой наркомании с их генетическим полиморфизмом генов CYP2D6 (детерминирующие ферменты, участвующие в 1-ой фазе детокенканли героина) и выявить значение этих соотношений для пропюч успешности герпетических вмешательств.

3. Выявить ПШМ терапии ксеноном па проявления абстинентных и тюстбстнмеитных состояний у больных опийной наркоманией,

4. Выявить влияние терапии ксеноном на проявления острого синдрома отмены н поетабетинекгиого синдрома у больных алкогольной ивнснмость»

5. Оцепи» безопасность сеансов тершим ксеноном у морфологических больных с синдромом отмены и посгпбстнннпных состояний у больных алкогольной н опийной зависимостью.

6. Разработать оптимальные схемы комплексной терапии различны* вариантов синдрома отмены н лоетабстииентных состояний у наркологических больных, включающих сеансы терапии ксеноном (определить периодичность сеансов, их количество, длительность, концентрацию газовой смеси, скорость потока и т.д.),

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Описаны характеристики опийного к алкогольного острых абстинентных и посгабстинситмых синдромов Показана роль аффективных расстройств в каждой их них структур. Выделены различные варианты аффективных расстройств в иостабетишиггиом периоде: анестетические, апатические и истерические депрессии у больных опийной наркоманией; тревожные и днефоркчеекие варианты - в случаях алкогольной тавнсимостн

Выявлено, что высокопрогрсднснтный тип течения опийной зависимости характерен для больных с быстрым метаболизмом ire CYP2D6-Зйболсмние у пациентов - медленных метаболойэсров no CYP2D6 -характеризуется малолрогредотгтным типом течения опийной зависимости с поздним формированием синдромов измененной реактивности, физической и психической зависимости и относительно благоприятным прогнозом

Проведено клиническое исследование кишип лечебного i«WH№n> наркоза, как компонента комплексной терапии нд динамику течения алкогольного и |глркопгческого ябелменпкт и постабстинеигнот синдромов различной степени тяжести.

Определены характеристики лечебного воздействия ксенона у больших с зависимостью от психоактивных веществ. Препарат ксенон окатывает не -только аналпеткчеекое действие, но так же обладает с почетном снижать патологическое меченме к Г1АВ. аффективные, психотические, ктешчкпк н поведенческие расстройства у больных с зависимость» от ПАВ. Ингаляционное применение препарата ксенон не влияет отрицательно на показатели гемодинамики и дыхания, как при однократной, так и при многократных его назначениях, и, следовательно, является безопасным средством. При повторном применении Ксенона толервшиость к нему ие возрастает, как у большинства аншпетиков и психотропных прспиратоа, л уменьшается.

На осиоианнн полученных дампы* разработаны рекомендации но терапии алкогольного и опийною абстинентных и поетабстннснтных состояний с использованием лечебного ксеиоиового нарком Такая терапия позволяет сократить сроки лечения» улучшить прогнет, снизить вероятность развития психотических расстройств и соматических осложнений при синдроме отмены, значительно снизить органную медикаментозную нагрузку.

ОСНОВ] ГЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1 Эффективность терапии во многом зависит от клинического варианта течения синдрома отмены и постабстинситного состояния при опийной и алкогольной зависимостях, 2. ВысонопрОГреяиатшА тип течения заболевания характерен дан больных с быстрым метаболизмом no CYP2D6. Заболевание у пациентов группы медленных метаболаЛзерол no CYP2D6 характеризуется малопрогрсднеитиым типом течения с поздним формированием синдромои измененной рсахтилностн. физической и психической зависимое гн и относительно благоприятным прогнозом

3. Терапия е использованием ингаляций ксенона активно илшет на редукцию OCHOMIUX психопатологических н сомлто-вегеппивных расстройств у больных с опийной зависимостью в период абстиненции, в также на психопатологическую симптоматику и патологическое влечение в постобстниснтном триоде.

4, Терапия ксеноном оказывает влияние на редукцию основных психопатолосическнх и сомаго-вегетлтнвних проявлений у больных с алкогольной зависимостью в период синдрома отмены, Использование ингаляций ксенона в терапии поспбсттяИНОГО состояния у больных хроническим алкоголизмом приводит к быстрой редукции всех психопатологических расстройств.

Применение ингаляций ксенона у наркологических больных с синдромом отмены и постабстинентныж состояний ирн алкоголизме и опийной наркоманил значительно сокращает сроки лечения этого контингента больных и не вызываез осложнений при проведении терапии немонснмо от тхдаесгн состояний . 6. Количественные параметры применения ксенона (периодичность, длительность и численность сеансов ингаляции) - индивидуальны и зависят от клинических ворнл1гтов синлроча отмены и постабстинентных состояний

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ:

Материалы лзкеертвцни доложены иа научно-практической конференции «Ксенон и ксеноносберегаюшие технологии в медицине -2005» (г Москва, 15-16 декабря 2005 г,); на заседании научно-технического Совета «Научно-нсследователькеого и конструкторского института энерготехники им. Н А Дожжапях- Федерального агентства по атомной энергии (г- Моек». октября 2006 г,)- Оеномнж положения и результата используются в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии к психотерапии ФЛДО Московского государственного мслико-стомвтологического университет Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Наркологической клинической больницы №17 Департамента здравоохранения г. Москвы и отделения неотложной наркологической помощи Подол ьского наркологического диспансера. По материалам исследования опубликовано 44 печатных робот

выводы

1 В диагностических и терапевтических целях при подходе к изучению острых и подострмх аддиктпаных расстройств целесообразно выделять острый абстине1гтныА и постабстинентный синдромы Общими компонентами мих состоянии, независимо от вида хронической интоксикации (опийной, алкогольной и др.) является наличие в »гнх синдромах аффективного, вегетативного и поведенческого компонешов

2. Различия в опийной н алкогольной абстинентной симптоматике касаются выраженных алтичсских расстройств при опийной абстиненции и вариантой аффективных расстройств, квалификация которых становится возможной во время постабстмкяпмго синдрома (анестетические, апатические и истерические депрессии - в случаях опийной наркомании; тревожных н днсфорнческнх - в случаях алкогольной зависимости. В постабстнненгном периоде возможна трансформации начальных аффективных проявлений

3. Интракл нническое определение типа метаболизма (трамадоловый тест) по ферментативной активности в процессе биотраисформашен наркотиков по ферменту первой фазы детокенкацни CYP2D6 позволяет прогнозировать течение абстинентного и постабсгиHciTtilOro периодов у «■медленных» и «'быстрых» мстаболайэеров Так проявления синдромокоыпдекса острого периода на фоне терапии у больных, относящихся к «медленным» метвболайзерам составляет 3,7*1,1 суток, тогда как у «быстрых» ннаюнваторов варьирует в предела* 8,4*1,5 ДНЯ.

4. Патологическое влечение к алкоголю в абстинентный период протекает преимущественно при явлениях «энаОтоксикозв)» и выраженными интеллектуяльио-мнестическзтми нарушениями в рамках острой энцефалопатии. в поста бстинситном периоде патологическое влечение к алкоголю сохраняется на фоне аффективных, поведенческих и днееомническнх нарушений,

5, Применение и терапии абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией ШГШЩЙ ксенона приводит к более быстрой реду кции лее* патологических симптомов независимо от тяжести течении синдрома отмены, в том числе снижая интенсивность патологического влечения к наркотику. В большей степени ксенонотсрапия эффективна для купирования алгнчсскнх, дкссомннческих н соматовегетатняны* проявлении абстинентного синдрома, При этом ксенон изменяет течение абстинентного синдрома, обрывая развитие сомато-вегетативной, аффективной и психопатологической симптоматики на начальных этапах.

6, Использование ксенона в лечении постабетинентных нарушений у больных опийной наркоманией изменяет динамику течения этого состояния, способствуя более быстрому купированию патологического влечения к наркотику, сомвтоневрологнческих н эмоциональны*, нарушений, не вызывая осложнений или побочных >ффектоа при проведении терапнн.

7, Вызывал редукцию при начальных проявлениях всех патологических симптомов алкогольного абстинентного синдрома ксенон одинаково эффективен как в лечении тяжелой формы этого состояния, так и при средней степени тяжести.

S. Обрывая абстинентную симптоматику у больных хроническим алкоголизмом на ранних этапах, ксенон способствует быстрейшему восстановлению идеаторнмх расстройств (память, внимание, подвижность мышления и др.), быстрой реду кции патологического влечения к алкоголю, астенических и эмоциональных нарушений в постабстнннгтном состоянии.

9- Терапия ксеноном синдрома отмены и поет абстинентных состояний у бальных алкогольной и ОПИЙНОЙ замгенмостью приводит к изменению динамики Течения этих состояний, остро обрывая абстинентную симптоматику и положительно влияя на редукцию постабстииеэггиых проявлений, сокращает сроки лечения вдвое, не вызывая осложнений.

10. В святи с тем, что ксенон высоко эффективен и безопасен при тяжелых проявлениях опийного абстинентного синдрома, для обоснованности его назначения в верный день синдрома отмены может быть исполмоваи метод определение особенностей ключевых фермеров (CYP2D6V участвующих в процессе детокенквиин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основываясь на анализе данных приведенного исследования, а настоящей работе отражены вопросы патогенетической терапии абстинентных состояний при алкоголизме н опийной наркомании. В настоящее время считаете*, что стержневым расстройством синдрома зависимости является патологическое влечение к ПАВ, а следовательно терапевтической мишенью будет также являться патологическое Влечение, которое появляется вскоре после отказа от ПАВ, Наиболее остро патологическое влечение проявляется в абстинентном и поетабстннснтноы состояниях, позтому адекватно подобраню* терапия, основанная на знаниях патогенетических механизмов развития тгих состояний может являться в дальнейшем залогом длительности и качества ремиссии. Универсальной совершенной схемы (протокола) интенсивной терапии АС при алкоголизме и опийной наркомании в »юстонщее время не существует но причин сложности их патогенеза и многообразия клнничесхнх особенностей, поэтому данная работа вносит значимый вклад в поиск новых, более совершенных методов лечения этих состояний.

В процессе изучения влияния ксенона на абстинентную и постабстннеилгую симптоматику, согласно задачам исследована выявлялись различные характеристики больных алкоголизмом и опийной наркоманией, оказывающие влияние на формирования синдрома зависимости: наследственность, преморбндные особенности личности, длительность употребления ПАВ, форма злоупотреблении ПАВ и т.д.

Согласно сов реме 1шым представлениям наркомания чаше формируется у лиц с аномалиями характера (психопатиями) и психическими заболеваниями. Еще в 1920 году, описывая причины болезни. T.BIculer делал акцент ив то, что «.-большинство морфинистов ad ovo - психопаты" Предрасполагающими факторами к развитию наркомании являются социальная незрелость личности, ннфд>гтилнзм, выраженные гедонистические потребности, психопатии, акцентуации характера По 221 лонным нашего исследования общими особенностями преморбндной личности были черты психического нифаггтилизма различной степени выраженности, па фоне которой выступали тихие характерологические особенности, как возбудимость (35-43,75%), нстероидность (27-33.75%), сенситнвность (14-17,5%), Значительно реже отмечались такие черты как мтилелтондность (2-2,5%) и шнэоидностъ (2-2,5%).

На момент проведения исследования трудно было установить, насколько глубоки были личностные девиации. Следует учесть, что личность наркомана иссзедовалась, уже на фот сформировавшейся наркотической зависимости, когда нельзя исключить рстроспсктишгый перенос в прсморбил ряда черт личности, измененных в процессе болезни. Поэтому изучение преморбндных личностных особенностей больных, страдающих иврхоманиями, выявляет достаточно сложную и неоднородную картину. Согласно данным Лнчхо А Е (1977) среди госпитализированных по поводу наркомании подростков в нашей стране в 70-х годах в 2/3 случаев была

Уражовым И,Г, с соавт, (1981) найдено, что среди больных нвркоманиямн и 1/3 случаев имели место психопатии, в 1/3 - акцентуации характера.

У больных алкоголизмом внутриличностные факторы (personality variables) также имеют существенное зиоченне в развитии заболевания В совокупности личностных особенностей, сформировавшихся к годам, доминировал]! те клн иные акцентуации характера, которые для наглядности соотнесены с расстройствами личности по МКБ-tO. На первом месте оказался возбудимый тип (даюиионадьно-иеустойчивое расстройство личности) - 42 (3&,2%) человека. Далее следовал астенический тий акцентуацни (тревожное и зависимое расстройство личности) - 14 (12,7%); параноический (параноидное расстройство личности) - 7 (6,4%); истерический (истерическое расстройство личности) и аффективный (дистимичсское и еинтонное расстройство личности) составили по 4,55% (по 5 человек), шизойднмй и мозаичшай (другие специфические расстройства психопатия и лишь Ш оценена как акцентуация характера. личности) - по 2,7*/. (по 3 человека). Условно гармоничное развитие личности отмечено * 28,2%. 8 273% случае» ненхопатонодобное поведение наблюдалось уже и препубертатиом и пубертатном возрасте, У ясен эти* пациентов выявлялась раииеорганическая патологии ЦНС, У ни* отмечалась низкая успеваемость в школе, связанная с психопатоподобным повелением (13.3%) и гиперкинстическим синдромом (13.3%), а также в силу когнитивных нарушений (6.7%).

Важное значение в формировании синдрома зависимости от ПЛВ имеет возрастной фактор Обусловленная подростковым возрастом соматическая, психическая и социальная лабильность могут являться причинами дискомфорта, почвой для развития психических расстройств и адднхпевиого поведения (Личко А.Е., йитснскнй B.C., 1991; Цврук ТЛ„ 1999). Исследуя роль возрастного фактора в динамике развития наркомании, ИВ Опнксян (1987) установил, что вне зависимости от формы наркомании, ранний возраст приобщения к наркотикам в плане патокннеза и прогноза шболсвання играет двойную роль Прежде всего, он является результирующей неблагоприятных комбинаций предиепонирующнх факторов (наследственная озягйадвшюстъ, преморбидные личностные девиации, дефекты семейного и школьного воспитания, влияние асоциальной по характеру микросреды) и в этом плане является фактором риска приобщении к наркотикам. Кроме того, ом выступает иатокниетическн-пап? пластическим фактором, определяющим, в целом, более прогрсднситиос течение заболевания и прогноз. Фрагнн В.М. (1983) проведя свое исследование клиники опийной наркомании у подростков, обратил внимание на быстрое возникновение у них изменений личности. С одной стороны происходит заострение личностных девиаций, с другой - наркотизация способствовал» появлению таких черт характера как лживость, згокзм-, эмоциональное огрубление, морально-этическое снижен»». Наркомания приводила также к социальной деградации бальных, которая была тем значительнее, чем раньше формировалось заболевание.

По результатам работы первый опыт употребления наркотиков обследованного контингента наиболее часто относился к (3-1 б годим, Мотивацией первой пробы наркотина у большинства обследованных пациентов было любопытство, реже - подражание старшим товарищам или пассивная подчиняемое!*. Употреблять героин регулярно большинство исследуемых стали в 16-17 лет, причем первый опыт приобщения к героину относился я ниграназальноыу виедснию. Такие эффекты, квк ощущение «расслабленности и покоя» были наиболее привлекательны для подростков, что и являлось почвой для развития патологического влечения к наркотику.

Уже к пятнадцатилетнему возрасту у трети больных (32,5%) имели место лсанантные формы поведения в виде систематического отклонения от учебы, раннего начала употребления различных психоактивных веществ (алкоголь, никотин, «тряпка»), аутоагрессивного поведения, противоправных действий.

Первые пробы алкоголя отмечались а возрасте до IJ лет в 7,3% случае*, от 14 до 15 дет - 26,4%, 16-18 лет - 43,1%, позднее - в 23,2% случаев. Большинство обследованных (6),8%) после первого употребления алкоголя испытывали дурноту, головокружение, рвоту, Корреляционный анализ показал отчетливую связь между возрастом формирования алкоголизма и степенью его прогредиенпюсти (коэффициент КЛнрсоиа г=0,53б; р<0,01). Статистическая вероятностная связь более значительно выражено между такими параметрами, как возраст первых проб спиртных Налитков н стадия алкоголизма (коэффициент корреляции г=0,б9#; р<0,01).

К другим факторам, влияющим на формирование наркомании и алкоголизма, необходимо в первую очередь отнести социальные, экономические и семейные, Имеет значение соцнэдыю-экоиомнческиП статус семьи, порядок рождения ребенка, пристрастившегося к наркотикам, уровень интеллигентности семьи, уровень образования, сопутствующие заболевания, жизненные события. Многими авторами отмечается жестокое обращение с детьми в семьях, ведущее к возникновению депрессий, низкой самооценки, одликтивзизго поведения у подростков и в последующем формирование наркозвлиси мости. Наследственная отягошенность выявлялось у 5S больных опийной наркоманией (72,5%). Наибольшее число составили дина с отягошенноегью алкоголизмом по линии отца - 34 человека (42,5%) Алкоголизм по линии матери встречался значительно реже - в 9 (11,25%) случаях. Среди других психических заболеваний встречались циклотимия, психопатия, шизофрения. Патология родов встречалась у матерей 18 больных (224%). В анамнезе большинства исследованных пациентов (73-91.25%) выявлялись 1Геблагопрнятные михросоинальныс условия (нарушение внутрисемейных отношений, воспитание в неполной семье, неправильное воспитание). Взаимопонимание it участие в проблемах н жизни подростков являигтея для них гораздо более актуальными по сравнению с материальным благополучием Неблагополучные отношения между членами семьи, отсутствие помощи, понимания, поддержки, правдивости а отношениях, заинтересованности, повышенная критика могут явиться теми факторами, которые заставляют подростков искать понимания и душевного тепло вне семьи и часто в делинквент них компаниях, где наркотики к алкоголь являются нормоП жизни- Кроме того, неблагоприятным фактором является наличие излишков карманных денег у детей и подростков, они сразу же становятся приманкой, потенциальными «клиентами» для наркодилеров, К группе риска можно отнести мальчиков, воспитывающихся без отцов. Предиктором употребления наркотиков у подростков может стать наличие трудностей в обучении, неуспеваемость, что приводит к расстройствам настроения, ллкаголнзании, употреблению наркотиков. Следующий немаловажный социальный фактор - незанятость -можно рассматривать как предиктор депрессий и каркотнзании н алкоголизации у молодежи,

В когорте больных алкоголизмом отягощенная наследственность по зтому заболеванию в настоящем исследовании отметена у 4S обследованных больных (43,6%). Нз этого числа у большинства наш тентов страдал алкоголизмом отец - 3J человек (28,2%), в 9 (8,2%) случаях алкоголизм выявлялся у матери пациентов, оба родителя страдали алкоголизмом у 2 (1,8%) человек и у б (5,4%) человек алкоголизм отменялся у многих родственников (братья, дяди, тети, дедушки).

Ключевым патогенетическим звеном при алкогодыюм АС является накопление шетальда-ида. происходящее в результате торможения аэробной фазы катаболизма углеводов н обусловленное дефицитом эндогенного этанола у дни. со сформировавшейся алкогольной зависимостью. 0 результате этого в организме больного происходят нарушения окислительно-восстано ангел ьных процессов на всем протяжении альвеолярно-ыитохондриадмюго пути и развитие тканевой гипоксии, что, в свою очередь, ведет к нарушению функции, в ■ последствии и к повреждению клеток н тканей, всех органов и систем,

При опийном АС. подобная ситуация возникает в результате дефицита эндогенных апиоидов Резко изменившаяся функция всех групп опноцдных рецепторов, ведет к дисбалансу медивторного синтеза, в результате чего я организме больного происходит 1гарушеинс обменных процессов и накопление эндотоксинов (серотоиина. гистамина. коротко живущих липолротендиых радикалов и др)

Эндогокснкоз, нарушение обменных и регуляторных процессов, при алкогольном и опийном АС. приводят к запуску нсспецнфичсских защитных механизмов, в результате которых развивается гнперметвболнчсский синдром. Он является защитным ответом организма на любое повреждение, усугубляет тканевую гипоксию и вызывает новое повреждение тканей.

При купировании абстинентных расстройств учитывалось следующее: выделялось в структуре патологического состояния группа основных симптомов, требующих терапевтического воздействия в первую очередь, учитывалась фармакокннетнка применяемых препаратов н возможность осложнений при их взаимодействии. Большое значение имел выбор правильной дозировки препарата, оптимальна* длительность терапии и способ введения лекарственных средств,

Ксенон, благодаря способности вступать а ковалснтныс связи с различными соединениями, может изменять агрегатное состояние фоефолипидов и лнлопротендов. которые являются основным составляющим компонентом всех клеточных мембран. В результате этого изменяется скорость транспорта электролитов 1«рсз клеточные мембраны. В частности, изменение скорости деполяризации и рсполяризацнп мембран синоптического звена болевых рецепторов, вызванное ксеноном лает возможность обратимо изменять скорость прохождения болевого импульса и использовать ксенон как обезболивающее средство.

Универсальность физико-химических свойств кееио™ позволило предположэгть возможность влияния этого препарата не только на болевые, но и ня другие виды рецепторов (бензодназепнновые, серотониновыс. гнетаминовые и пр.), что определило выбор этого препарата.

Подтверждением этой гипотезы могут служить сообщения об экспериментальном доказательстве подавления ксеноном активности ИМ ДА рецепторов при гилсрметаболическом синдроме, что позволяет использовать его как нейропротектор при гнпоксических состояниях центральной и периферической нервной системы.

Проведенное клиническое исследование показало, что препарат ксенон является эффективным корректором алгнческнх, вегетативных, гсмодиилмичесхих, неврологических, аффективных, поведенческих и психотических расстройств у больных с алкогольным и опийным АС.

Ксенон универсально стабилизирует самый широкий крут нейрорецепторов и регуляторных систем, ие вызывая их декомпенсации и привыкания. Уникальность фармакодшгамнчсского действия ксенона обусловлена тем, что он взаимодействует с рецепторами не по конкурентному механизму, как большинство психотропных препаратов, а благотворно изменяет свойство Л1шопротендных мембран, которые являются основой всех рецепторов Эти изменения остаются даже после выведения ксенона из организма больиоп».

Ингаляционное применение препарата ксенон не влияет отрицательно на показатели гемодинамики и дыхания, как при однократном проведении ееянеа. так и при многократных повторных проведениях, н, следователыго, ксенон является безопасным Средством

Анализируя полученные результаты, можно говорить о том, что курсы терапии ксеноном больным с алкогольным и опийным абстинентным синдромом позволяют 'и более короткие сроки купировать это состояние ( за 1-3 суток), а в 1и>стабстиие1ггном периоде отмечается отсутствие влечения к ПАВ. Кроме того, при использовании в лечении абстинентного и постабстиие»гтного синдромов ксенсчм отмечается более быстрая и выраженная динамика по восстановлению когнитивных функций ЦНС; редукции депрессивных и психотических расстройств; показателей метаболизма миокарда поданным ЭКГ; гемодинамнческнх показателей.

Независимо от тяжести состояния при лечении ксеноном опийного абстинентного синдрома отмечалась положительная динамика уже к концу первых суток лечения. В большей степени улучшение отмечалось в отношении психомоторного возбуждения, тревоги, страха, И ару иге ни* сна. Больным с тяжелой формой абстиненции в первые н вторые сутки приходилось дополнительно вводить снотворные препараты бензодиазепинового ряда 0,1 ыгУкг мидазолймо В группе больных с абстиненцией средней степени тяжести после вечернего сеанса ингаляции ксенона больные спали всю ночь без пробуждений уже в первые сутки. У больных с АС средней степени тяжести интенсивность страха к тревоги снижалось уже к концу первых суток лечения вдвое. Это было связано с тем, что при пробуждении после ингаляций ксенона больные не испытывали неприятных ощущений, субъективно чувствовали себя лучше, позтому страх перед «ломками» быстро исчезал, У больных с тяжелым АС к концу первых суток лечения выраженность страха снэпкалось практически вдвое, но сохрмйлась значительно дольше тревога, которую моя» было расценить как фоновую, V пациентов принимавших метадон как основной наркотик тревога купировалась медленней, т.к. на вторые сутки отмечалось усилен не проведений абстинентного скидрома. что вызывало беспокойство и усиление страха перед «ломками». Психомоторное возбуждение у больных с абстиненцией средней степени тяжести проявлялось неусидчивостью, желанием постоянно передвигаться по палате- После первого же сеанса лечения ксеноном это состояние заметно становилось легче, а затем постепенно исчезало совсем У больных с тяжелой формой абстиненции психомоторное возбуждение проявлялось не только неусидчивостью, но И агрессивностью, нежеланием общаться Это состояние улучшалось уже в конце первых суток лечения ксеноном В двух случаях, у больных с делнриозными расстройствами при тяжелом опийном АС, наблюдались периоды психомоторного возбуждения при проведении сеансов тератгни ксеноном, Эти периоды были кратковременны и легко купировались внутривенным введением 0,1 иг/кг мнлазолама. Сознание в период психомоторного возбуждения отсутствовало и неприятных ощущений после сеанса больные не отмечали

Независимо от тяжести течения ОАС улучшение ивстроения и снижение влечения к наркотику, происходило постепенно и между ними выявлялась определенная взаимосвязь: чем лучше было настроение, тем меньше влечение к наркотику и наоборот, чем меньше влечение к наркотику, тем лучше было настроение у пациентов. Антндепрессаиты о основной Подгруппе не назначались,

Снижение уровня депрессии и тревоги подтверждалось экспериментальными методами обследования - шкалами оценки депрессии и тревоги Гамильтона- К пятому дню лечения уровни депрессии и тревоги по шкале Гамильтона снизились в среднем у больных с АС средней степени тяжести на 7,1 (48% от исходного) и (41% от исходного) баллов соответственно. У больных с тяжелой формой ОАС к пятому дню лечения по школе Гамильтона уровни депрессии и тревоги снизились ив 6,7 (45.3 % от исходного) И 3.4 (43,6% от исходного} баллов соответственно. Изменение уровня депрессии и тревоги у всех больных было статистически значимо piO.os)

В контрольной подгруппе выравнивание настроение происходило заметно медленнее. Пракпгчески всем больным этой подгруппы начиная с третьих суток лечения к терапии добавлялись антидепрессанты (лсривон 30 мг/еут и люднамил до ] 50 чг/сутки).

При анализе динамики психопатологических проявлений в структуре опийного абстинентного синдрома получены следующие результаты: в основной подгруппе, где проводилось терапия ксеноном, отмечалась более быстрая редукиия влечения к наркотику по сравнению с контрольной подгруппой. Кроме того, у больных основной подгруппы уже на 3-5 сутки восстанавливался ночной сон, исчезала тревога, выравнивалось настроение, восстанавливался аппетит. Те же показатели в кмгтролыюй подгруппе приходили к норме только к 7-J0 дню лечения.

При проведении терапии ксеноном отмечалась положительная динамика соматовегетвтнвной симптоматики абстинентного состояния Независимо от тяжести состояния ОАС выявлялась положительная динамика сомвтовсгетатнтюй симптоматики уже после первого сеанса терапии ксеноном. V больных с АС средней степени тяжести стабилизация всех показателей отмечалась уже * концу вторых суток лечения, после чего вегетативные расстройства плавно редуцировались и уже к концу пятых суток лечения бальные отмечали, что субъективно чу вствуют себя хорошо, У больных с тяжелой формой абстинентного синдрома сомлтовегезатнвняя симптоматика редуцировалась медленнее. Вторые сутки лечения оказались самыми тяжелыми, т.к. происходило обострение всех симптомов абстиненции и Особенно выражашыми были соматовегствтивные симптомы. Начиная с третьих суток, соматовегегативная симптоматика стабильно начинили редуцироваться, н к пятому дню лечения состояние больных можно было расценивать как удовлетворительное.

При лечении ксеноном у всех больных отмечалась наибольшая эффективность при купировании мышечных болей, гипергидроза, тремора, чувства озноба. Независимо от тяжести состоянии уже к концу первых суток отмечалось уменьшение выраженности этих симптомов почти вдвое, что значительно облегчало самочувствие больных.

В контрольной подгруппе, где проводилось лечение орнйного абстинентного синдрома базисными средствами, редукция облнгатных симптомов абстиненции проходила плавно и занимала больше времени по Сравнению с Основной подгруппой. Ил факультативных расстройств в первую очередь следует отметить темолниомнческне нарушения. В контрольной подгруппе снижение артериального давления отмечалось через 15-25 минут при разовом пероральном назначении клоннднна в до» 0,3 мг и сохранялось пониженным не менее шести часов, что сопровождалось, ощущением слабости, вялости В дальнейшем АД поднималось до нормальных показателей. Е»ралнкярлил появлялась приблизительно через 30 минут после выполнения назначений и сохранялась до шести часов.

В отличие от контрольной подгруппы в основной подгруппе АД пульс и ЧСС приходили к норме через 30-60 сек. после начала ингаляции ксенона Нормальные гемодинамическне показатели сохранялись в течение 6-8 часов после окончания сеанса терапии ксеноном. После повторного сеанса ингаляции ксеноном отмечалась такая же динамика.

Постабстнненпнх состояние на раннем этапе («состояние неустойчивого равновесия») - 7-15 сутки пребывания в стационаре -проявлялось псриоднчесш возникающим компульеивным влечением к наркотику, обусловленным граншторными вегетативными расстройствами, подавленным настроением, неустойчивым ритмом сна, нарушением аппетита к астеническим симптомокомнлексом.

Ксенон вводился ингаляцнонно ежедневно в течение 5 дней один раз в сутки. Отказов от терапии не было, все больные дали письменное согласие ил проведение сеансов ингаляции ксенона Терапия ксеноном в раннем постбетинентиом периоде в основной подгруппе сочеталась с назначением нормотимпков (финлепсин в дозе до 400 мг а сутки) Нейролептики н антидепрссеантц этим больным не назначались. В контрольной подгруппе терапия проводилась по стандартным схемам и включала в себя назначение антидспресеазпов (амитрнптилнн до 150-200 мг'сут; леривон до 60 мг/сут. милнпрамии 150-200 MiVcyr), нейролептиков (Пролазил до 100 МГ/сут; зталеразин до40 мтАуг), ноотропов (поагтогам в дозах до 1500мг/сутки; ноотрллил до 1200 мг/сут), сосудистых препаратов (кавиитон, трентал).

Сравнивая результаты лечения больных из основной и контрольной подгрупп, отмечалось более выраженное снижение интенсивности вегетативных н психических расстройств (примерно птрое) в основной подгруппе, К окончанию лечения больные из основной подгруппы практически не высказывали никаких жалоб, были настроены на работу с психотерапевтом, высказывали желание прекратить употребление наркотиков навсегда.

У больных основной полгруппы эффективность терапии оценивалась в соответствии с тяжестью течения АС. У ботьных с ААС средней степени тяжести - 63 больных (57.3 Н) - соматовегетативные, гемодинамнческнс н поведенческие расстройства были умеренно выражены. Гемоднначические и биохимические параметры, как правило, выходили за рачки нормальных, не создавая при этом ситуаций опасных для жизни. Такие бол ьные находились в ОРКТ до трех суток. Медикаментозная терапия ААС у больных этой подгруппы была минимальна - назначались внутривенные капельные ннфузии глюкозо-электролитных изотонических растворов до 1000 мл. в сутки и витаминотерапия. Общее количество ингаляций ксеноно-кислородной смеси ровнялось 5: • первые сутки проводилось 2-3 сеанса ксеноновой термин в зависимости от выраженности сомато-вегетатииных проявлений ААС; во вторые н третий сутки - по одному сеансу кссноновой терапии в вечернее время

У 47 больных - 42,7% от общего числа исследуемых и у них было диагностировано тяжелое течение ААС- У 6 человек (5.4%) развились острые алкогольные ncnmi (алкогольный делирий - 4 человека и острый алкогольный галлюциноз - 3 человека). У остальных больных с тяжелым ААС в 65,9% случае® (27 чел.) ААС протекал с преимущественными гсмодинамическнмн н вегетативными расстройствами (нестабильной гемодинамикой, нарушениями сердечного ритма, лрофузным потоотделением, значительными ишемнческнми вменениями миокарда) Эти расстройства, как правило, сопровождались психомоторным возбуждением, страхом смертзг, В 34.1% случаев (14 чел.) тяжелый ААС протекал с преимущественными неврологическими расстройствами (грубой днлнцефальной и мозжечковой симптоматикой, атаксиями, полинейропатнямп. ннтсллсктуально-мнсстпческимн нарушениями, зпнсиидромом). больные с тяжелым ААС находились в ОРИТ от 3-х до 5-ти суток, где им проводилось терапкя хссиоиом 3 раза в первые и вторые сутки лечения и по два рала в сутки в остальные дни пребывания в отделении реанимации,

В процессе исследования были сделаны следующие наблюдения. После проведенного курса комплексной терапии с использованием ингаляций ксенона у всех пациентов ОСНОВНОЙ подгруппы отмечалась редукция не только сомвто-всгетативиых расстройств, но и положительная динамика в лечении психопатологических симптомов. Наиболее динамичными оказались симптомы дисеемническнх расстройств трудности засыпания, пробуждения среди ночи, ранние пробуждения, У всех больных уже посте первого сеанса ингалянин ксенона отмечалось улучшение засыпания и продолжительности ночного сна. На вторые-третьи сутки лечения при ААС средней степени тяжести и на трегъи-псгвертые сутки - прн ААС тяжелой степени больные отмечали появление ощущения бодрости, чувства полноценного отдыха поеде сна, резко снижалась частота кошмарных сю видений.

Сходные показатели получены и в отношении симптомов влечения к алкоголю: мыслей об алкоголе, характерных сновидений н пр. Причем положительная динамика отмечалась независимо от тяжести ААС к пятому дню лечения. В контрольной подгруппе пациентов, попутавших традиционную терапию, данные симптомы оказались гораздо менее динамичными, Выраженность диссомническнх расстройств снизилось на 23% лишь к 10 дню лечения, показатели влечения к 10 дню уменьшил но. на 46%.

Более устойчивыми к терапии оказались симптомы встеио-ДелресснвИых нарушений: повышенная утомляемость, раздражительность, пониженное настроение, снижение работоспособности н т.д. В случаях, когда ЛЛС протекал в более тяжелой форме, эти расстройства были более выражены, и их редукция проходила нескол ько медленнее, чем у больных с ААС средней степени тяжести. Вместе с редукцией астенических расстройств уменьшалось глубина аффективных расстройств: беспричинной тревожности, суточных колебаний настроения. К пятым суткам терапии при ААС средней степени тяжести и к 7-10 суткам терапии при тяжелом ААС выявлялось явное снижение аффективных нарушений: исследуемые становились более открытыми, эмоционально оживлялись, отмечалось появление низереса к процессу лечения, пациенты строили планы на будущее, уменьшалась пессимистическая настроенность. В целом, по шкалами оценки депрессии и тревоги Гамильтона к пятому дню лечения уровень депрессии и тревоги снизился, » среднем, у больных с ААС средней степени тяжести на 9 (42,9 % от исходного) и 5,2 (433 % от исходного) баллов соответственно. У больных с тяжелой формой ААС к пятому дню лечения по шкале Гамильтона уровни депрессии и тревоги снизились на 7.2 (Э4Д % от исходного) и 4,4 (36,7 % от исходного) баллов «ютветственно

Изменение уровня депрессии и тревоги а динамике терапевтического процесса было статистически мочимо (р<0.05)„

Аффективные нарушения в контрольной подгруппе оказались также устойчивыми к проводимой терапии, динамика их, по сравнению с основной подгруппой была явно меньшей, и к 10 дню лечения состояние больных можно было расценивать как субдспресс ниное, что подтверждалось результатами теста Гамильтона.

При использовании ксеионовой терапии выявилось положительное влияние на такие соматовепеталганые проявления ААС как тремор, озноб, головная боль, тахикардия, проявления которых уменьшались практически вдвое уже в первые сутки терапии.

Анштимфуя шкалы динамики соматовсгстативных к психопатологических проявлений в структуре абстинентного синдрома у больных контрольной подгруппы, по Сравнению с основной подгруппой такие проявления как гипергидроз, тремор, тахикардия, отсутствие аппетита, слабость, тошнота, влечение к алкоголю, нарушение сна, понижение построения. раздражительность, тревог», страхи, редуцировались значительно медленнее, несмотря но то, что в основной подгруппе мы наблюдали значительно большее количество сопутствующей соматической патологии.

На фоне проведения ксеяоновой терапии в биохимических и клинических показателях крови у больных с ААС из основной подгруппы отрицательной динамики не наблюдалось. При сочетании комплексной терапии ААС с ингаляциями Ксенона гемоконпяттрацкя редуцировалось к 3 дню, в биохимические показатели крови, закономерно отражали процессы соногенеза и приходили в норму к 10 дню лечения. Динамика биохимических и клинических показателей крови в контрольной и основной подгруппах не имела достоверных различий.

В отличие от динамики показателей крови на фоне сеансов терапии ксеноном, отметались различия в основной и контрольной подгруппе в темпе восстановления ннтсллектуадыю-мнесгнческих расстройств В основной подгруппе редукция ннтсллсктуальио-мнеспгческнх раестроЯств проходила в более короткий срок (за 3-5 дней) по сравнению с контрольной подгруппой. При этом больные основной полгруппы отмечали, что чувствуют «легкость» в голове, стало «легче думать». Больные нз контрольной полгруппы сообщали, что испытывают тяжесть в голове, словно она «набита вот oft к., у них длительно сократились трудности коннетпрацин внимания, рассеянность, забывчивость.

ГГосгабстниснтнос состояние при хроническом алкоголизме характеризуется нестабильным гомеоетаюм. когда любая нагрузка вызывает возвращение отдельных абстинентных знаков. Именно в этот период наиболее часто происходит возвращение к злоупотреблению алкоголем, так называемые ''срывы». В нашем исследовании изучались клинические проявлен на постабстинентного состояния на раннем этапе («состояние неустойчивого равновесия») - 7-15 сутки пребывания в стационаре. В этот период отмечалось периодически возникающее компульсивиое влечением к алкоголю, обусловленное -транзиторнымн вегетативными расстройствами, подаапенное настроение, раздражительность, ненхопатогюдобнос повеление с необоснованной агрессией к окружающим, неустойчивый ритм сна, нарушение аппетита и астенический симптомокомплекс.

Ксенон вводился ннгвляцноино ежедневно в течение 5 дней один раз в сутки, обычно во второй половине дня Отказов от терапии не было, все больные дали письменное согласие на проведение сеансов ингаляции ксенона Терапия ксеноном В раннем постабстинентном периоде в основной подгруппе сочеталась с назначением нормотикиков (фиилспснн в дозе до 400 мг в сутки); витаминотерапии (витамины труппы В н С) н гепато протекторов (карсил). Нейролептики, антидепрессанты, средства, сенсибилизирующие к алкоголю, ноотропы и транквилизаторы больным из основной подгруппы не назначались. В контрольной подгруппе терапия проводилась по стандартным схемам и включала о себя: I- средства, подавляющие патологическое влечение к алкоголю (антнконвудьсанты - финлепенн в лозе до 400 мг в сутки; антнделрсСсанты (амнтрнптилии до 150-200 мг/сут; лернвои до 60 мг/сут, мнлипрамин 150-200 мг/сут); нейролептики (нропазнн до 100 мг/сут; эталеразнн до40 мг/сут, сонапакс 30-50 мг в сутки). 2. сенсибилизирующие к алкоголю средства (нетронидазол. никотиновая кислота, дисульфирам). 3. ноотропы (иаи-югам в дозах до 1500мг'сутки, ноатроиип до 1200 мг/сут. ймннйлон до 1500 мг в сутки), 4. транквилизаторы и снотворные препараты (радедорм, феназепам, ннтроэепаы), 5- витаминотерапию (внтамнны группы В и С), б. аминокислоты (глицин, лемонтар} 7 гепатопротекторы (кореил)

При сравнении терапевтических результатов лечения постнбстннеитного состояния в основной и контрольной подгруппах получены следующие результаты: такие показатели как быстрая утомляемость, пониженное настроение, раздражительность, нарушение сна, патологическое влечение к алкоголю, нарушение памяти и внимания заметно быстрее редуцировались у больных основной подгруппы К окончанию лечения (15 день) большая часть больных основной подгруппы отмечали, что чувствуют себя хорошо, они активно общались, стремились устроиться на работу или охотно участвовали в трудовых процессах а отделении, практически не предъявляли соматических жалоб, высказывали настрой на ведение трезвого образа жизни. Эти больные охотно участвовали в психотерапевтической работе, как в группе, так и индивидуально. У части больных 00,9%) на момент окончания терапии сохранялся сниженный фон настроения, неустойчивый сон, снижение активности, жалобы на соматическое состояние (периодически возникающие боли в сердце, неприятные ощущения в конечностях, общую слабость, боль в правом подреберье и но ходу кишечника и т.д.). У всех этих больных ААС протекал тяжело и в внамиеэе выявлялись сопутствующие соматические заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, неврологические нарушения. Течение алкоголизма у них носило оысоимтрогредиентный характер, и можно было говорить о появлении начальных признаков 3 стадии алкоголизма при выраженных проявлениях второй стадии алкогольной болезни. В контрольной подгруппе редукция симптоматики поетабстинентного состояния проходила значительно медленнее и а конце лечения более чем у половины больных (52,7%) выявлялись признаки сохраняющегося патологического влечения к алкоголю, Астеническая симптоматика (быстрая утомляемость, снижение памяти и внимания, неустойчивое ^строение, плохой сон) в конце лечения была более выражена. Больные этой подгруппы отличались меньшей активностью, не стремились к труду, отличались большей пассивностью в психотерапевтической работе. У 13 (23,6*/») больных на фоне лечения нейролептиками выявлялись осложнения в анде нейролептического синдрома с неврологическими проявлениями (гипертонус, акатнзия). Больные, принимающие трнцикднческнс аитидепрессанты (амитриптнлин, дюдиамил, лнафраннл). предъявляли жалобы ил сухость во рту, мышечную слабость в течение дня, сонливость. Из-за побочных эффектов, вызываемых приемом трицихлюгескнх антидепрессантов, невозможно было поднимать дозы этих препаратов до средних терапевтических.

Подводя итоги, можно сказать, что более дифференцированное решение вопросов диагностики и лечения адднктнвных расстройств возможно при выделении в остром и подосгром периоде зависимости -острого абстинентного н ооствбстиненпюго синдромов. Независимо от вида аддикцни общими для этих синдромов являются аффективный, вегетативный и поведенческий компоненты. Эти нарушения являются схожими с Проявлениями патологического влечения к психоактивному веществу, которое также присутствует в статусе бального в этот период. Их выраженность связана с остротой состояния н адекватностью проводимой терапии Различия в структуре этих синдромов связаны уже с действием конкретных психоактивных веществ При опийной наркомании наличествует алгнческий компонент состояния, который в остром периоде превалирует над всеми другими проявлениями состояния. В остром периоде отрыва от психоактивных веществ чаще доминирует тревога и 73* охарактеризовать влркшгг аффективною состоят» а это время бывает затруднительно. Наиболее отчетливо они проявляются » постабстннснтном периоде, что дает возможность их клинической оценки В это время варианты аффективных нарушений и их динамика уже специфичны для того идн №10ГО психоактивного вещества. Для героиновой наркомании наиболее характерны анестетический, апатический н исторический варианты депрессий, В динамике синдрома отмечается переход днсфоричсских и треножных вариантов депрессий в астенические н ипохондрические расстройства. Прн алкогольном варианте цостабстннемтного синдрома чаще встречаются тревожные и днефорнчеекие депрессивные картины, которые в дальнейшем могут трансформироваться а апатические и астенические.

Предлагаемый анализ состояния пациентов в остром и подостром периоде зависимости облегчает выбор лекарственных средств для более эффективной их терапии Проведенные на его основе клинические исследования показали, что включение в терапевтический комплекс ксенона приводит к быстрейшей редукции всех симптомов абстинентного синдрома и лостабегннентного состояния при опийной наркомании и хроническом алкоголизме.