Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности клинической картины и эндокринного статуса у подростков с рассеянным склерозом

На правах рукописи

ГОЛЬЦОВА Наталья Викторовна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И

ЭНДОКРИННОГО СТАТУСА У ПОДРОСТКОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

14.00.09 - Педиатрия 14.00.13 - Нервные болезни

1 9 КОП п

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003483772

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Бойко Алексей Николаевич Кузенкова Людмила Михайловна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Маслова Ольга Ивановна Доктор медицинских наук, профессор Захарова Ирина Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Защита состоится « » декабря 2009 г. в _ часов на заседании

Диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан «_» ноября 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (PC) - тяжелое хроническое демиелинизирующее заболевание нервной системы, характеризующееся прогрессированием с обострениями и ремиссиями. В настоящее время уже считается установленным, что PC со значительной частотой встречается у детей и подростков, причем до 7-10% случаев дебюта PC приходятся именно на возраст до 18 лет [Бойко А.Н., 2006, Menkes J.H., 2006]. Клинически заболевание проявляется рассеянной неврологической симптоматикой с вовлечением нескольких функциональных систем, что приводит к ранней инвалидизации больных. В литературе анализ течения PC у детей и подростков сводится к описанию отдельных клинических случаев заболевания или малочисленных групп пациентов, и только единичные публикации содержат информацию о более чем 100 больных [Ghezzi А., 2002, Гусев Е.И., 2004].

Рассеянный склероз является мультифакториальным заболеванием, этиопатогенетические механизмы развития которого до настоящего времени остаются до конца не изученными. За последние десятилетия в мировой литературе особое внимание стало уделяться гормональным нарушениям, сопровождающим течение PC [Kira J., 1991, Duquette P., 2002, Orbach H., 2007, Safarinejad M.R., 2008]. Следует отметить, что эндокринные особенности при рассеянном склерозе как в отечественной, так и в зарубежной литературе, посвящены преимущественно взрослой когорте больных. Так, ряд авторов описывают предменструальное ухудшение у женщин с PC, которое «ослабевает» с началом менструации [Sandyk R., 1996, Archiron А., 2005]. Изменение активности болезни, вероятно, зависит от циклических колебаний половых стероидных гормонов, которые, в свою очередь, влияют на нервную возбудимость и иммунные функции. С конца 70-хх годов прошлого столетия и по настоящее время учеными разных стран описывается гиперпролактинемия, наблюдающаяся в период экзацербации PC [Kira J., 1991, Егорова С.Н., 2001, Orbach Н., 2007]. Наличие эндокринных нарушений при PC, как и при многих других аутоиммунных заболеваниях, признается большинством ученых, однако

роль этих нарушений в генезе и влиянии на течение PC до сих пор остается до конца не изученной.

В педиатрической практике, при дебюте PC до 8-10 лет половое соотношение составляет 1:1 (девочки: мальчики). Однако, по достижении препубертатного и пубертатного возраста соотношение девочек: мальчиков резко меняется в сторону увеличения девочек - вплоть до 4:1. Подобная картина сохраняется и во взрослой когорте больных (женщины: мужчины 4:1). Вероятно, основная причина кроется в гормональных нарушениях, которые происходят в организме подростка.

Несмотря на значительные достижения в понимании патогенеза, диагностики и лечения PC, эндокринные особенности у подростков при этом заболевании, как и влияние гормональных факторов на течение аутоиммунного процесса у пациентов в возрасте до 18 лет, в доступной литературе освещены недостаточно [Ziaber J., 1993]. При этом нередко незаслуженно игнорируются ряд случайно выявляемых изменений эндокринного статуса при PC [Nowak S., 1987, Golovkin A.l, 1991].

В этой связи значительный научный и практический интерес представляет оценка клинической картины и показателей эндокринного статуса у подростков с PC в зависимости от фазы течения болезни (ремиссия, обострение), с учетом данных нейровизуализации головного/спинного мозга, что и определило актуальность и своевременность выполнения данной работы, позволив сформулировать следующие цель и задачи исследования.

Цель работы: установить особенности клинической картины и гормонального статуса у подростков с рассеянным склерозом, и определить наиболее информативные прогностические критерии течения заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить ранние проявления и особенности клинического течения рассеянного склероза у подростков в возрасте от 13 до 18 лет.

2. Оценить эндокринный статус подростков с рассеянным склерозом.

3. Выявить наиболее значимые нарушения гормонального профиля у подростков с рассеянным склерозом.

4. Установить клинико-эндокринно-нейровизуализационные взаимосвязи у подростков с рассеянным склерозом.

5. Определить прогностическое влияние эндокринных нарушений на течение рассеянного склероза у подростков и выявить их роль в развитии обострения рассеянного склероза.

Научная новизна. Впервые большая группа подростков в возрасте от 13 до 18 лет с достоверным РС комплексно обследована с использованием клинических, биохимических (гормональный спектр) и магнитно-резонансно-томографических методов. Наряду с оценкой эндокринного профиля у больных с РС, впервые определен уровень сывороточного пролактина (ПР) у подростков с другим аутоиммунным заболеванием - ревматоидным артритом (РА).

Впервые в России исследован эндокринный статус у подростков с РС.

Впервые статистически доказано, что повышенный уровень сывороточного ПР является прогностически неблагоприятным фактором, коррелирующим с длительностью ремиссии.

Выявлена статистически значимая гиперпролактинемия, сопровождающая обострение РС у подростков, а также и в группе сравнения - у больных с РА. Получены достоверные данные, указывающие на снижение уровня сывороточного ПР на фоне течения обострения во времени, то есть нормализация уровня ПР по мере «стихания» активности воспалительного процесса.

С помощью корреляционного анализа показа связь менаду гиперпролактинемией и отрицательной динамикой по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного/спинного мозга в виде появления новых очагов демиелинизации, либо накопления контрастного вещества (гадолиний) активными очагами.

Гиперпролактинемия выделена как прогностически неблагоприятный признак, характеризующий активность демиелинизирующего процесса.

Практическая значимость.

В работе показано, что гиперпролактинемия сопровождает экзацербацию таких аутоиммунных заболеваний как рассеянный склероз и ревматоидный

артрит. В период ремиссии рассеянного склероза на фоне повышенного содержания пролактина в сыворотке крови «укорачивается» продолжительность ремиссии, и выявляется отрицательная динамика по данным нейровизуализации головного/спинного мозга, несмотря на отсутствие жалоб.

Гиперпролактинемия имеет неблагоприятное прогностическое значение у подростков с рассеянным склерозом. Одним из информативных и доступных методов, выявляющих субклиническое течение рассеянного склероза, является исследование эндокринного спектра с диагностикой повышенного уровня пролактина.

Внедрение в практику. Полученные данные об особенностях клинических проявлений и показателей эндокринного статуса у подростков с рассеянным склерозом, и выявленные прогностические критерии течения заболевания у этих больных используются в работе психоневрологического отделения НЦЗД РАМН, отделений дневного пребывания консультативно-диагностического центра научно-исследовательского института профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции педиатров «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново, сентябрь 2008).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на _

страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, двух глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация

иллюстрирована _ таблицами и _ рисунками. Библиографический

указатель содержит_литературный источник, из них_отечественных и

_- иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика наблюдаемых пациентов. Объем и методы исследования. Работа выполнена на базе психоневрологического отделения (руководитель отделения - д.м.н., профессор Кузенкова JI.M.). Специальные методы исследования проводились на базе лаборатории клинической иммунологии и молекулярной диагностики НЦЗД РАМН (руководитель отделения - д.м.н., профессор Ботвиньева В.В.) и отделения магнитно-резонансной томографии (МРТ) Консультативно-диагностического центра НЦЗД РАМН (руководитель отделения - к.м.н. Каркашадзе М.З.). Всего обследовано 64 подростка с достоверным PC (43 девочки и 21 мальчик в возрасте от 13 лет до 18 лет, средний возраст 15,8±0,2 года). Дебют болезни у наблюдаемых детей отмечался в возрасте от 7,4 до 17,3 лет (в среднем 13,1±0,4 лет).

Подростки были разделены на 2 основные группы в зависимости от половой принадлежности: группа 1 - девочки - 43 пациента, группа 2 -мальчики-21 больной.

Кроме того, каждая группа поделена на 2 подгруппы в зависимости от фазы течения PC: когорта 1 - PC в стадии ремиссии (44 пациента) и когорта 2 -PC в стадии обострения (20 больных).

Диагноз PC устанавливали в полном соответствии с критериями McDonald W.I. и соавт. (2005), проводили оценку состояния пациентов по шкале инвалидности EDSS (составлявшую от 0,5 до 4,0 баллов).

При выполнении работы применен комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Клинические методы включали сбор анамнеза, оценку показателей физического развития (антропометрических данных), оценку соматического и психоневрологического статусов, катамнез, ретроспективное исследование амбулаторных карт и стационарных историй болезни (архивный метод).

Клиническую оценку неврологического статуса проводили с использованием двух оценочных шкал Куртцке: шкалы неврологического

дефицита и шкалы инвалидности [International Federation of MS Societies, 1985]. Шкала неврологического дефицита или Functional System Scales (FSS), используется для клинической оценки функционального состояния проводящих систем при PC и содержит семь разделов, в каждом из которых отражена условная классификация нарушений каждой системы в баллах, от менее до более выраженных. Количество баллов оценивается по каждой шкале в отдельности (от FS1 до FS7), а также общую сумму баллов неврологического дефицита.

Вторая шкала, шкала инвалидности или Expanded Disability Status Scale (EDSS) no J. Kurtzke, включает десять рубрик от 0 (нет симптомов) до 10 баллов (смерть от PC). Эта шкала позволяет оценить не только выраженность неврологических нарушений, но и степень адаптации больного к имеющимся нарушениям.

Также оценивали следующие показатели течения PC: возраст дебюта заболевания; клинические особенности дебюта заболевания; время от дебюта до постановки диагноза PC; ежегодную частоту обострений заболевания во время ремиттирующего течения (как отношение количества обострений за период ремиттирующего течения к длительности этого периода (в годах)); длительность ремиссий (особенно длительность первой и второй ремиссии); время наступления вторичного прогрессирования; время формирования стойкого неврологического дефицита (достижение 3 баллов по шкале EDSS).

Лабораторные методы включали оценку показателей эндокринного статуса у подростков с PC: определение уровня гормонов гипофиза (ПР, ТТГ, ФСГ и JIT), гормонов щитовидной железы (ТЗ и Т4св.), половых гормонов (эстрадиол, прогестерон) и гормона коры надпочечников - кортизола. Забор крови проводился на 1-2-ой день пребывания в стационаре, исключительно в утренние часы (8.30-9.30 утра), до начала гормональной терапии (в случае обострения PC). Показатели эндокринного профиля оценивались на автоматизированном иммунологическом анализаторе Vitras Eci, производства

компании «Johnson & johnson» (США), методом усиленной хемилюминесценции (иммунодиагностическая система Vitras Eci).

Поскольку показатели, характеризующие состояние гормонального статуса у детей и подростков в норме и при патологии, приводимые в реферативной литературе, являются чрезвычайно вариабельными, для оценки гормонального статуса использованы группа сравнения и контрольная группа.

В качестве группы сравнения выбрана когорта подростков, страдающих другим аутоиммунным заболеванием - ревматоидным артритом (РА). На базе ревматологического отделения (руководитель отделения - д.м.н., проф. Алексеева Е.А.) НЦЗД РАМН исследована группа подростков (п=27, из них 11-дев. и 16-мал.) с РА в фазах обострения (п=14) и ремиссии (п=13).Учитывая длительный прием кортикостероидных препаратов (преднизолон per os), цитостатических (метотрексат) и иммунодепрессивных (сандиммун) препаратов, оценивался не весь спектр эндокринного статуса, а только гипофизарный гормон - ПР.

Группу контроля составили 45 подростков (30 девочек и 15 мальчиков) в возрасте от 13 лет до 18 лет, с отсутствием неврологического, эндокринного или гинекологического заболевания, у всех девочек установился менструальный цикл на момент исследования. У подростков контрольной группы были оценен весь спектр эндокринного профиля, как и в основной группе.

Специальные исследования. Всем подросткам, страдающим PC, была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного, а по показаниям, и спинного мозга. Исследование центральной нервной системы проводились в 3-х ортогональных проекциях - аксиальной, сагиттальной и коронарной (с оценкой структур головного мозга, коры больших полушарий, состояния белого и серого вещества, ликворосодержащей системы, стволовых структур, мозжечка и т.д.). Условно оценивали количество (больше или меньше 5), размер (больше или меньше 7мм) и локализацию очагов повышенной

интенсивности на Т2-взвешанных изображениях. Для диагностической оценки множественных очагов, выявленных по данным МРТ, использовались критерии Фазекас. В диагностически-неясных случаях, при наличии нечетких образований в перивентрикулярном пространстве, использовались такие методики, как метод Fast-FLAIR, позволяющий разграничить ответы от ликвора и очагов. Для уточнения степени активности очагов демиелинизации использовали метод контрастного усиления с применением парамагнитных контрастов на основе гадолиния (магневист или омнискан). Таким образом, при МРТ-исследовании применены режимы Тр, Т2-взвешенных изображений и FLAIR-режим до и после внутривенного введения контрастного вещества на аппарате «1,5 ТЕ GE SIGNA Twin speed» производства компании «General Electric» (США) с мощностью 1,5 Тесла.

По показаниям проводились электроэнцефалографические (ЭЭГ), электрофизиологические (вызванные потенциалы) методы исследования, ультразвуковое исследование внутренних органов (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, щитовидной железы, органов малого таза и пр.), консультации врачей-специалистов из других клинических подразделений НЦЗД РАМН (эндокринолог, гастроэнтеролог, нефролог, офтальмолог и др.). Все девочки осмотрены гинекологом.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерных программ STATISTIC А 6,0 и SPSS 11.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинического исследования. В работу включены результаты обследования 64 пациентов (43 девочки и 21 мальчик) с достоверным PC. Показатели, характеризующие PC у подростков основной группы наблюдения, представлены в таблице 1. Средний возраст на момент исследования и средний возраст дебюта, средняя продолжительность заболевания у девочек и мальчиков существенно не отличались. Некоторое различие наблюдалось только в отношении времени от дебюта до подтверждения диагноза PC с более ранней постановкой диагноза от момента дебюта в группе мальчиков, в сравнении с группой девочек.

Таблица 1.

Основные характеристики группы подростков с РС (64 пациента)

клинические характеристики все пациенты (п=64) девочки (п=43) мальчики (п=21)

средний возраст на момент исследования (годы) 15,8±0,2 15,8±0,2 15,9±0,3

средний возраст дебюта РС (годы) 13,1±0,4 13,4±0,4 13,01±0,6

время от дебюта до подтверждения диагноза (месяцы) 8,5±2,8 9,0±2,1 7,9± 3,5

средняя длительность заболевания (годы) 2,6±0,4 2,46±0,3 2,8б±0,6

характер течения заболевания: - ремитирующее, фаза ремиссии - ремитирующее, фаза обострения - вторично-прогрессирующее, фаза обострения 44 (68,7%) 18 (28,1%) 2 (3,1%) 28 (63,6%) 13 (72,2%) 2(100%) 16 (36,4%) 5 (27,8%)

Структурное распределение установленного диагноза среди наблюдаемых

пациентов выглядела следующим образом: РС, ремиттирующее течение, стадия ремиссии — 44 пациента (68,7%); РС, ремиттирующее течение, стадия обострения — 18 подростков (28,1%); РС, вторично-прогрессирующее течение, обострение - 2 пациентов (3,1%).

Как видно из таблицы 1, среди обследованных подростков с РС преобладали пациенты с ремитирующим типом течения заболевания (п=62, 96,8%), что можно объяснить более благоприятным течение РС в детской когорте и небольшим «стажем» болезни. Со вторично-прогредиентным типом течения РС (в фазе обострения) в нашем исследовании было всего 2 подростка - 2 девочки со «стажем» болезни более 2-х лет и уровнем ЕОБЯ 3,0 и 4,0 балла.

Наиболее частыми симптомами дебюта заболевания у подростков были симптомы поражения зрительного нерва (чаще всего ретробульбарный неврит и глазодвигательные нарушения) (ИБб), нарушение функции мозжечка (РБ2) и сенсорные нарушения (РБ4) (таблица 2). У мальчиков и девочек симптомы нарушения координации и зрительные нарушения как симптомы дебюта встречались примерно с одинаковой частотой, тогда как сенсорные нарушения

значительно преобладали в группе девочек (из 12 пациентов у 11-ти девочек и 1-го мальчика). Стволовая симптоматика (ББ 3) и двигательные расстройства (РБ 1) в качестве ведущей жалобы при начале заболевания отмечены так же с некоторым преобладанием у девочек. У 7 подростков (5 девочек и 2 мальчика) дебют РС оказался полисимптомным. Начало заболевания с тазовых и/или нейропсихологических нарушений считаются редкими симптомами дебюта, и ни у одного из обследуемых подростков не встречались.

Таблица 2.

Клинические характеристики дебюта рассеянного склероза

у обследуемых подростков (64 пациента)

клинические характеристики все пациенты с РС (п=64) девочки (п=43) мальчики (п=21)

симптомы поражения пирамидного тракта (ББ 1) 8 (12,%) 5(11,6%) 3 (14,3%)

нарушение координации (РБ 2) 13 (20,3%) 7(16,3%) 6 (28,6%)

симптомы поражения черепных нервов, кроме II пары (КБ 3) 7 (10,9%) 4 (9,3%) 3 (14,3%)

нарушение чувствительности (РБ 4) 12(18,7%) 11(25,6%) 1 (2,1%)

нарушение функции тазовых органов (РБ 5)

симптомы поражения зрительного нерва (Рв 6) 17 (26,6%) 9 (20,9%) 8 (38,1%)

нейропсихологические нарушения О* 7) т

полисимгггомный дебют 7 (10,9%) 5(11,6%) 2 (9,5%)

Особенности течения РС у исследуемых подростков отображены в

таблице 3. Средняя продолжительность первой ремиссии (как важного прогностического критерия течения РС) составила 7,7±1,3 месяцев, причем короче у девочек, по сравнению с мальчиками (6,9±1,2 мес. против 9,5±3,5 мес.). Среднегодовая частота обострений существенно не отличались в группе мальчиков и девочек. Так же, при анализе клинических характеристик в зависимости от пола (таблица 3), оказалось, что такие показатели, как средний балл по шкале инвалидизации (шкала БОБв) и средняя сумма баллов по шкале неврологического дефицита (шкала ББ) на момент обследования у девочек и

мальчиков существенно не отличались, что говорит об однородности исследуемых групп.

Таблица 3.

Характеристика течения рассеянного склероза у исследуемых __подростков с рассеянным склерозом (п=64)

клинические характеристики все пациенты с РС (п=64) девочки (п=43) мальчики (п=21)

средняя длительность заболевания (годы) 2,6±0,4 2,4±0,3 2,9±0,6

средняя длительность ремиссии (в месяцах, при ремитирующем течении): - первой - второй 7,7±1,3 4,4±1,09 6,9±1,2 4,8±1,5 9,5±3,5 3,6±1,2

среднее количество обострений за первые 2 года заболевания 1,8±0,2 1,8±0,2 1,7±0,3

общее количество обострений 2,4±0,2 2,4±0,3 2,4±0,4

количество пациентов, достигших 3 баллов по шкале ЕОББ 3 (4,69%) 3 (6,98%)

время достижения 3 баллов по шкале ЕБЭЗ (годы) 2,8±0,27 2,8±0,27

оценка по шкале РБ (в баллах) 7,3±0,39 7,6±0,51 6,7±0,57

оценка по шкале Е055 (в баллах) 1,5±0,3 2,0±0,1 1,5±0,4

Результаты исследования гормонального профиля.

Для оценки показателей гормонального профиля использованы 3 группы подростков: основная - подростки с РС (п=64), группа сравнения - подростки с РА (п=27) и контрольная группа - здоровые подростки (без неврологической и эндокринной патологии) (п=45).

При анализе эндокринного статуса у пациентов основной группы максимальные отклонения были выявлены в содержании уровня сывороточного ПР и кортизола (таблица 4).

Таблица 4.

Показатели эндокринного профиля у подростков _основной группы (пациенты с РС) (п=64)

Гормоны девочки мальчики

все (п=43) ремиссия (п=28) обостр. (п=15) все (п=21) ремиссия (п-16) обосгр. (п=5)

ТТГ 1,5±0,1 1,4±0,2 1,6±0,2 1,9±0,2 1,8±0,2 2,2±0,3

Т4св. 13,3±0,4 13,5±0,5 12,9±0,7 12,7±0,5 12,4±0,5 13,5±0,9

ТЗсв. б,4±0,2 6,7±0,3 6,0±0,4 6,9±0,2 7,1 ¿ОД 6,4±0,2

Пролактин 475,0*42,7 462,2±58.4 498,9±57,7 329,6±19,7 315,2±24,4 372,8±23,0

ЛГ 9,3±1,5 7,6±1,3 12,7±3,5 2,6±1,2 2,6±1,3 2,7±1,1

ФСГ 4,9±0,3 4,9±0,8 3,3±1,0 3,8±1,6 2,8±0,5

Эсградиол 188,1±24,8 163,1±21,5 234,7±58,0 54,4±7,3 49,6±б,6 68,8±22,0

Прогестерон 8,5±1,5 8,2±2,2 8,9±1,7 3,4±0,2 3,4±0,2 3,4±0,5

Кортизол 431,9±30,7 465,6±31,9 369,0±63,2 469,4±24,7 441,6±23,1 552,8±61,0

Результаты контрольной группы отражены в таблице 5.

Таблица 5.

____Контрольная группа (здоровые подростки) (п=45)

гормоны все (п=45) девочки (п=30) мальчики (п=15)

111, пмодь/л 2,05±0,4 1,9±0,4 2,2±0,7

Т4св., пмоль/л 12,1±2,8 12,7±1,2 13,01±0,4

ТЗсв., пмоль/л 6,26±2,4 6,2±0,3 7,1±1Д

Пролактин, мМЕ/л 311±21Д 349±21,5 273,2±2б,1

ЛГ, мМЕ/мл - фол.ф 2,58-12,1 лют.ф 0,83-15,5 2,3±0,4

ФСГ, мМЕ/мл - фол.ф 1,98-11,6 лют.ф 1,38-9,58 2,6±0,2

Эстрадиол, пмоль/л - фол.ф 97,5-592 лют.ф 120-738 72,4±11,4

Прогестерон, нмоль/мл - 5,9±0,4 4^±0,9

Кортизол, нмоль/л 341,6±27,1 330±43,3 353,2±26,1

Группу сравнения составили 27 подростков с РА. Учитывая длительный прием кортикостероидных препаратов (преднизолон per os), цитостатических (метотрексат) и иммунодепрессивных (сандиммун) препаратов, оценивался не весь спектр эндокринного статуса, а только гипофизарный гормон - ПР.

Уровень ПР в группе сравнения (подростки с РА) в зависимости от пола и фазы течения заболевания представлен в таблице 6.

Таблица б.

Содержание пролактина у подростков с ревматоидным артритом (п=27)

все подростки (п=27) девочки (п=11) мальчики (п=1б)

все ремиссия (п—13) обострение (п=14)

пролактин, мМЕ/л 445,8+19 358+13 492,9±26 533,8+99,1 387,2±28,3

Средний уровень пролактина в группе детей с РС оказался достоверно выше, чем в группе контроля (432,7+30,7 мМЕ/л против 311,0+21,1 мМЕ/л; р=0,064, р<0,5), но достоверно не отличался от уровня ПР у детей в группе сравнения с другим аутоиммунным заболеванием - РА (432,7+30,7 мМЕ/л против 445,8+19 мМЕ/л; р=0,17, р>0,10) (таблица 7). Выявленный у подростков основной группы и группы сравнения повышенный уровень сывороточного ПР, оказался общей гормональной особенностью двух аутоиммунных заболеваний (РС и РА).

Таблица 7.

Корреляционный анализ сывороточного пролактина _ в исследуемых группах

Основная группа (подростки с РС), п=64 Группа равнения (подростки с РА), п—27 Контрольная пштпа (п=45)

все мальчики девочки все мальчики девочки все мальчики девочки

(1) (2) (3) (4) (5) (6) О) (8) (9)

п=64 п=21 п=43 11=27 п=16 п=11 п=45 п=15 11=30

432,7±30,7 329±19,7* 462±42,7* 445,8±19 387,2±28,3* 533,8±99,1* 311±21,1 273±28,6 345±21,5

р<0,05 (мекпу 2 и 3) р>0.05 (между 1 и 41 р<0.05 (между 5 и 61 Р<0.06 Гмежпу 1 иП р>0.05 (между 8 и 91

* - р<0,05 - различия статистически значимы

Более высокие показатели ПР определялись у девочек по сравнению с мальчиками в группе подростков с РС (462+42,7 мМЕ/л и 329,6±19,7 мМЕ/л соответственно), и эти различия оказались достоверны (р=0,013, р<0,05). Такая же картина отмечена у детей с РА (533,8+99,1 мМЕ/л и 387,2+28,3 мМЕ/л, соответственно у девочек и мальчиков; р<0,05). Аналогичная тенденция выявлена у здоровых детей (девочки и мальчики - 345+21,5 мМЕ/л и 273,2+28,6 мМЕ/л), однако эти различия оказались статистически не значимы (таблица 7).

В основной группе подростков (подростки с РС) гиперпролактинемия выявлена у 39 пациентов (61%), из них у 24 девочек (55% от всех девочек) и 11 мальчиков (52% от всех мальчиков). Степень гиперпролактинемии была от незначительной (ПР до 1000 мМЕ/л) до умеренной (ПР 1000-1500 мМЕ/л), и в единичных случаях - выраженной (ПР более 2000мМЕ/л). Повышенный уровень ПР определялся как в фазу обострения (п=15; 75% подростков в обострении), так и в фазу ремиссии РС (п=24; 54,5% от подростков в ремиссии). Как в группе мальчиков, так и в группе девочек отмечена тенденция к более высоким показателям пролактина в фазу обострения (таблица 8). Однако статистически достоверные различия выявлены в группе сравнения, у подростков с РА (р=0,06, р<0,10).

Таблица 8.

Средний уровень сывороточного пролактина у подростков с РС и РА в фазы ремиссии и обострения, и в группе контроля

Показатель Рассеянный склероз (п=64) Ревматоидный артрит (п=27) Здоровые подростки (п=45)

ремиссия (п=44) обострение (п=20) ремиссия (п=13) обострение (п=14)

Пролакшн, мМЕ/л 416,9±40,9 467г3±44,0 358±39,1* 492,9±62,6* 311,3±21,1

* - р<0,10 - различия статистически значимы

Пациенты поступали в клинику из разных регионов России, и соответственно в разные фазы заболевания. Следовательно, забор крови для оценки уровня сывороточного пролактина проводился всем пациентам в различные сроки от начала обострения основного заболевания. При анализе уровня пролактина среди пациентов в фазе обострения РС нами было отмечено, что чем меньше прошло времени от начала обострения основного заболевания, тем большее количество пациентов имело повышенный уровень пролактина.

Среди пациентов в фазе обострения гиперпролактинемия была выявлена на 14-35 день (в среднем на 25-е сутки) от начала обострения, тогда как

нормальный уровень пролактина определялся у детей на 27-90 сутки от начала фазы обострения (в среднем на 59-е сутки). Таким образом, по срокам прошедшим от начала обострения группа детей с гиперпролактинемией достоверно отличалась от группы пациентов с нормальными показателями пролактина (р<0,05). Из рисунка 1 видно, что повышенный уровень ПР у подростков с РС наблюдается на всем протяжении обострения с постепенным снижением показателя по мере «угасания» активности демиелинизирующего процесса.

1154,0

I

657,0

g- 513.0 435,2 359,0

263,0

Рис.1. Зависимость уровня пролактина от продолжительности периода обострения (в днях)

Пациентов, обследованных нами в стадии ремиссии, мы разделили на 2

группы в зависимости от уровня пролактина: первая группа - подростки с гиперпролактинемией (п=24), вторая - подростки с нормальным уровнем пролактина (п=20). Всем пациентам в стадии ремиссии было выполнено МРТ головного и/или спинного мозга. У части детей (п=14, что составило 32% от общего количества подростков в фазе ремиссии) была выявлена отрицательная динамика на МРТ в виде появления новых очагов и/или накопление

; .......;.....

................. ..................

о о

о

о

8 20 27 35 45 60 80 90

День от начала обострения

контрастного вещества очагами демиелинизации. Из этих 14 подростков - у 10-ти имела место гиперпролактинемия (7 девочек и 3 мальчика). Обнаружена умеренная положительная статистически значимая корреляция уровня ПР с отрицательной динамикой по данным МРТ головного/спинного мозга (R= 61%, р=0,000447, р<0,0005) (рисунок 2).

R (Gamma) = 61%, р=0,000447, р<0,0005

Отсутствие Наличие

отрицательной отрицательной

динамики на МРТ динамики на МРТ

Рис.2. Корреляция уровня сывороточного пролакгина от динамики показателей МРТ головного/спинного мозга у подростков с РС

Мы проанализировали длительность настоящей ремиссии у пациентов с РС как с гипер-, так и нормопролактинемией. Оказалось, что при нормальном уровне ПР длительность ремиссии в среднем составила 15 месяцев (диапазон от 3 до 48 месяцев), а при повышенном - 9 месяцев (диапазон от 1 до 18 месяцев). Сравнив обе подгруппы в зависимости от длительности ремиссии, различия оказались так же достоверны (критерий Манн-Уитни р=0,018, р<0,05). Ниже представлена диаграмма, отражающая линейную зависимость уровня ПР и длительности ремиссии при РС (рисунок 3). Из рисунка видно, что чем ниже

уровень ПР, тем продолжительнее ремиссия. В ремиссию, длительностью с 1 до 12 месяцев, отмечено наиболее частое повышение сывороточного ПР.

Длительность ремиссии (месяцы)

Рис. 3. Корреляция уровня пролактина и длительности ремиссии у подростков с РС

Учитывая полученные результаты, мы проанализировали у подростков с РС ряд клинических показателей в зависимости от уровня сывороточного ПР (таблица 9). Разделив группу девочек и мальчиков с РС на 2 подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия гиперпролактинемии, было получено следующее:

- возраст дебюта РС в группе девочек в зависимости от уровня ПР достоверно не различался, тогда как в группе мальчиков выявлен более поздний дебют РС при гиперпролактинемии;

- ведущим симптомокомплексом дебюта заболевания при нормальном уровне сывороточного ПР как у мальчиков, так и у девочек оказались зрительные нарушения - РБб (ретробульбарный неврит, глазодвигательные нарушения), тогда как при гиперпролактинемии - у девочек в виде сенсорных нарушений (Р84 - 35,7%), у мальчиков в виде двигательных и координаторных расстройств (РБ1, Б82 по 27,3% каждый);

- длительность первой ремиссии у мальчиков с гиперпролактинемией оказалась значительно короче по сравнению с группой мальчиков с неизмененным уровнем ПР в крови (3,4±0,9 мес против 11,6±4,6 мес), в группе девочек - без существенных различий;

- за первые 2 года заболевания наибольшая частота обострений в группе девочек при гиперпролактинемии (2,0±0,3), в группе мальчиков - при нормальном содержании ПР (1,9±0,3);

- уровень инвалидизации по шкале ЕСБЗ выше у девочек с гиперпролактинемией (2,0±0,2 баллов), у мальчиков - показатели практически не различались.

Таблица 9.

Основные клинические характеристики рассеянного склероза у _подростков с гипер- и нормопролактинемией

девочки (п=43) мальчики (п=21)

норм. ПР (п=15) ТПР (п=28) норм. ПР (п=10) ТПР (п=И)

Средний возраст дебюта РС (годы) 13,4±0,7 13,3±0,4 12,5±0,9 14,5±0,7

Ведущий клинический симптомокомплекс в дебюте заболевания (РЯ) зрительные нарушения (Кб) 26,6% сенсорные нарушения 35,7% зрительные нарушения <Г86) 70% двигательные и координаторные нарушения (Рв 1, РБ2) по 27,3% каждый

Время от дебюта до подтверждения диагноза РС (1-я ремиссия) (месяцы) 9,2±3,1 8,8±2,8 11,6±4,6 3,4±0,9

Среднее количество обострений за первые 2 года заболевания 1,6±0,2 2,0±0,3 1,9±0,3 1,2±0,5

балл 1,5±0,2 2,0±1,1 1,0±0,7

У 39 подростков с РС (61%) уровень кортизола в сыворотке крови оказался повышен по сравнению с контрольной группой (448,5±22,48 нмоль/л против 291,9±27,1 нмоль/л). Эти различия оказались статистически достоверны, р<0,00005 (таблица 10).

Таблица 10.

Уровень кортизола в крови (нмоль/л) у подростков с РС

и в группе контроля

Основная группа (подростки с РС) (п=64) Контрольная группа (п=45)

м 448,5 291,9

ш 22,48 27,1

Р р<0,00005

Оценивая уровень кортизола в обе фазы течения РС, выявлена тенденция к более высокому уровню гормона в фазу экзацербации по сравнению с ремиссией (таблица 11). Однако эти различия статистически не значимы (р>0,5).

Таблица 11.

Уровень кортизола в крови (нмоль/л) у подростков с РС

в фазу ремиссии и обострения

фаза ремиссии РС (п=43) фаза обострения РС (п=21)

М 443,3 459,1

т 23,8 49,1

Р р>0,5

Различия в содержании кортизола у мальчиков и девочек также оказались статистически не значимы (мальчики 469,4±24,7 нмоль/л и девочки 431,9±30,7 нмоль/л). Мы отдельно проанализировали уровень кортизола в крови у девочек в фазу ремиссии и обострения РС, и у мальчиков в обе фазы заболевания.

Различия оказались статистически не значимы из-за малого размера анализируемых групп.

Достоверных различий в содержании других гипофизарных гормонов (ТТГ, ЛГ и ФСГ), половых гормонов (эстрадиол, прогестерон) и гормонов щитовидной железы (ТЗсв., Т4св.) по сравнению с группой контроля не выявлено.

Результаты выполненного исследования показывают, что у подростков с РС наряду с неврологическим дефицитом существуют и эндокринные нарушения, главным образом, гиперпролактинемия и повышенный уровень кортизола в крови (до начала стероидной терапии). Повреждение гипоталамо-гипофизарной области при РС, вероятно, ведет к гиперпролактинемии, которая в свою очередь запускает каскад нейроиммунных процессов. Возможно, ПР внегипофизарной природы (лимфоциты, тимус, селезенка) усугубляет течение аутоиммунных процессов, выступая в роли цитокина. В работе обнаружено, что на фоне обострения как рассеянного склероза, так и ревматоидного артрита, имеет место гиперпролактинемия. Однако по мере «стихания» активности демиелинизирующего процесса при РС, содержание ПР в сыворотке крови снижается. Когда повышается ПР - в начале экзацербации или на фоне уже протекающего обострения - сказать достаточно сложно. Очевидным является тот факт, что повышенный уровень пролактина сопровождает обострение РС и РА. А при субклиническом течении РС, гиперпролактинемия выявляется у пациентов с отрицательной динамикой по данным нейровизуализации головного/спинного мозга. Данные обстоятельства позволяют думать о провоспалительном действии пролактина, выступающего в роли маркера обострения аутоиммунного процесса.

Нейроэндокринное и нейроиммунологическое направления научных исследований при РС в детском и подростковом возрасте позволяют оптимизировать существующие диагностические и терапевтические подходы к этому тяжелому демиелинизирующему заболеванию центральной нервной

системы и уточнить патогенетически значимые (гормональные) механизмы болезни.

Комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование репрезентативной группы подростков с РС в различные фазы заболевания позволило сформулировать выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1.Особенностью клинических проявлений рассеянного склероза у подростков является высокая частота симптомов поражения черепных нервов (26,6%) (преимущественно в виде оптических невритов и симптомов поражения глазодвигательных нервов), координаторных (20,3%) и сенсорных (18,7%) нарушений в дебюте заболевания.

2.Впервые в России при исследовании эндокринного статуса у подростков с рассеянным склерозом установлено отсутствие достоверных различий в уровне гормонов щитовидной железы (ТЗсв. и Т4св.), гормонов гипофиза (ТТГ, ЛГ, ФСГ) и половых гормонов (эстрадиол, прогестерон) в сравнении по сравнению с неврологически здоровыми подростками.

3.Наиболее значимые изменения обнаружены в отношении содержания сывороточного пролактина, повышенный уровень которого выявлен у 60,9% подростков с рассеянным склерозом. Гиперпролактинемия имеет место как в фазу ремиссии РС (54,5% от всех подростков с РС в фазе ремиссии), так и фазу обострения РС (75% от всех подростков с РС в фазе обострения), с большим значением гормона в фазу обострения РС. .

4.Установленная достоверная отрицательная связь между уровнем пролактина и данными нейровизуализации головного/спинного мозга должна рассматриваться как маркер субклинического течения рассеянного склероза.

5.0пределение уровня пролактина в сыворотке крови у подростков с рассеянным склерозом может рассматриваться с одной стороны, как показатель, определяющий длительность ремиссии, и с другой стороны, как маркер обострения в случае отсутствия клинических жалоб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В протокол обследования больных с рассеянным склерозом необходимо включить оценку уровня сывороточного пролактина:

в период ремиссии рассеянного склероза для прогнозирования обострений,

- в период обострения с целью определения терапевтической тактики;

2. При наличии противопоказаний к МРТ с контрастным усилением или при недоступности этого метода обследования у подростков с рассеянным склерозом, определение уровня сывороточного пролактина может являться альтернативным методом определения активности демиелинизирующего процесса.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гольцова, Н.В. Клинический изолированный синдром у детей и подростков -прогностические факторы развития рассеянного склероза / Н.В. Гольцова, О.В. Быкова, JI.M. Кузенкова, А.Н. Бойко // Сборник тезисов научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской неврологии и использование новых технологий в диагностике неврологических заболеваний».-Ташкент.-2007.-С. 49-50.

2. Гольцова, Н.В. Фармако-экономическая целесообразность ранней иммуномодулирующей терапии рассеянного склероза у детей и подростков - опыт применения Ребифа 22 / О.В. Быкова, А.Н. Платонова, Н.В. Гольцова, И.В. Винярская, Л.М. Кузенкова, А.Н. Бойко // Качество жизни. Медицина.-2008.-№1.-С.43-48.

3. Гольцова, Н.В. Безопасность применения интерферона бета-1Л для подкожного введения у детей и подростков с рассеянным склерозом / О.В. Быкова, А.Н. Платонова, Н.В. Гольцова, Д.М. Кузенкова, А.Н. Бойко // Вопросы современной педиатрии.-2008.-Т. 7.-№3.-С.112-114.

4. Гольцова, Н.В. Симптоматическое лечение гипорефлексии мочевого пузыря у больных рассеянным склерозом / Е.Ю. Станкович, В.В. Овчаров, Н.В. Гольцова, ЮЛ. Климов, Д.В. Афонин, С.Н. Золотова, А.Н. Бойко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-2009.-Т.109.-С.135-138.

Список сокращений ЛГ — лютеинизирующий гормон МРТ - магнитно-резонансная томография ПР — пролактин РА — ревматоидный артрит PC - рассеянный склероз

ТЗсв.-ТЗ свободный гормон щитовидной железы

Т4св. - Т4 свободный гормон щитовидной железы

ТТГ - тиреотропный гормон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

EDSS - аббревиатура от англ. «expanded disability status scale» -расширенная шкала инвалидности (по J.F. Kurtzke)

FSS - аббревиатура от англ. «functional systems scale» - шкала функциональных систем (по J.F. Kurtzke)

Подписано в печать: 06.11.2009 Исполнено: 06.11.2009 Заказ № 2945 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рассеянный склероз (PC) - одна из наиболее тяжелых форм органической патологии нервной системы. PC страдают преимущественно лица молодого трудоспособного возраста, от 20 до 50 лет. Принято считать, что заболевание дебютирует во взрослом возрасте, однако за последние 1015 лет ситуация значительно изменилась. В настоящее время уже считается установленным, что PC со значительной частотой встречается у детей и подростков, причем от 0,3% до 10% случаев дебюта PC приходится именно на возраст до 18 лет [57,58,111]. Клинически болезнь проявляется рассеянной неврологической симптоматикой с вовлечением нескольких функциональных систем, что приводит к ранней инвалидизации больных. В типичных случаях на ранних стадиях заболевание имеет ремитирующее течение, что более актуально для педиатрической группы пациентов. Анализ течения PC у детей и подростков сводится к описанию отдельных клинических случаев заболевания или малочисленных групп пациентов, и только единичные публикации содержат информацию о более чем 100 больных [67,72,73].

Вопрос этиологии этого заболевания остается открытым уже в течение двух столетий. В последнее время данная проблема привлекает все большее внимание ученых, так как за вторую половину XX и начала XXI веков отмечен отчетливый подъем уровня заболеваемости PC в мире и в Российской Федерации в частности [40]. Общая распространенность заболевания в России по данным исследования на начало XXI века составляет от 31,1 (Уфа) до 66,9 (Воронеж) случая на 100 000 населения (в среднем по стране — 36 случаев на 100 000) [19]. Рост заболеваемости PC у детей наблюдается во всем мире. В Российской Федерации насчитывается порядка 400 тыс. больных PC, из которых от 2 до 5% составляют дети и подростки.

В последние годы все большее распространение получает теория мультифакториальной этиологии PC. Термин «мультифакториальная» означает, что для начала и развития патологического процесса у генетически предрасположенных лиц определенную роль триггер но го (запускающего) фактора играют внешние воздействия. Сочетание внешних и генетических факторов может приводить к развитию воспалительных и иммунопатологических реакций в центральной нервной системе (ЦНС), сопровождающихся изменением биохимических и иммунологических показателей, как в мозге, так и в организме в целом. За последние десятилетия в мировой литературе особое внимание стало уделяться гормональным нарушениям, сопровождающим течение PC. Роль эндокринной дисфункции со стороны гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) и гипоталамо-гипофизарно-гонадной (ГГГ) систем в патогенезе PC до сих пор остается крайне мало изученной. Изменение активности болезни, вероятно, зависит от циклических колебаний половых стероидных гормонов, которые, в свою очередь, влияют иммунные и нейрофизиологические параметры [49]. С конца 70-хх годов прошлого столетия и по настоящее время учеными разных стран описывается гиперпролактинемия, наблюдающаяся в период обострения (экзацербации) PC. Наличие эндокринных нарушений при PC, как и при многих других аутоиммунных заболеваниях, признается большинством ученых. И все же, роль этих нарушений в генезе и влиянии на течение PC до сих пор остается до конца не изученной.

В педиатрической практике, при дебюте PC до 8-10 лет половое соотношение составляет 1:1 (девочки/мальчики). Однако, по достижении препубертатного и пубертатного возраста соотношение девочек/мальчиков резко меняется в сторону увеличения девочек - вплоть до 4:1. Подобная картина сохраняется и во взрослой когорте больных (женщины/мужчины 4:1).

Возможная причина - гормональные нарушения, которые происходят в организме подростка.

Несмотря на значительные достижения в понимании патогенеза, диагностики и лечения PC, эндокринные особенности у подростков при этом заболевании, как и влияние гормональных факторов на течение аутоиммунного воспалительного процесса у пациентов в возрасте до 18 лет, в доступной литературе освещены недостаточно. В этой связи значительный научный и практический интерес представляет оценка клинической картины и показателей эндокринного статуса у подростков с PC в зависимости от фазы течения болезни (ремиссия, обострение), с учетом данных нейровизуализации головного и спинного мозга (магнитно-резонансная томография), что и определило актуальность данной работы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ

ЦЕЛЬ работы: установить особенности клинической картины и гормонального статуса у подростков с рассеянным склерозом, и определить наиболее информативные прогностические критерии течения заболевания в данной возрастной группе больных.

ЗАДАЧИ исследования:

1. Изучить ранние проявления и особенности клинического течения рассеянного склероза у подростков в возрасте от 13 до 18 лет.

2. Оценить эндокринный статус подростков с рассеянным склерозом.

3. Выявить наиболее значимые нарушения гормонального профиля у подростков с рассеянным склерозом.

4. Установить клинико-эндокринно-нейровизуализационные взаимосвязи у подростков с рассеянным склерозом.

5. Определить прогностическое влияние эндокринных нарушений на течение рассеянного склероза у подростков и выявить их роль в N развитии обострения рассеянного склероза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА (ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ) РАБОТЫ Впервые большая группа подростков в возрасте от 13 до 18 лет с достоверным PC была комплексно обследована с использованием клинических, биохимических (гормональный спектр) методов и магнитно-резонанасной томографии головного и спинного мозга.

Наряду с оценкой эндокринного профиля у больных с PC, впервые определен уровень сывороточного пролактина (ПР) у подростков с другим аутоиммунным заболеванием - ревматоидным артритом (РА). Выявлена статистически значимая гиперпролактинемия, сопровождающая обострение PC у подростков, а также и в группе сравнения — у больных с РА. Получены достоверные данные, указывающие на снижение уровня сывороточного ПР на фоне течения обострения во времени, то есть нормализация уровня ПР по мере «стихания» активности воспалительного процесса. Статистически достоверно неблагоприятное прогностическое значение высокого уровня гипофизарного гормона - сывороточного ПР - на длительность ремиссии. Отмечена связь между гиперпролактинемией и отрицательной динамикой по данным МРТ головного и спинного мозга в виде появления новых очагов демиелинизации, либо накопления контрастного вещества (на основе гадолиния) активными очагами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В работе показано, что гиперпролактинемия сопровождает экзацербацию таких аутоиммунных заболеваний как PC и РА, являясь прогностически неблагоприятным признаком у подростков с PC. В период ремиссии PC на фоне повышенного содержания ПР в сыворотке крови укорачивается» продолжительность ремиссии, и выявляется отрицательная динамика по данным нейровизуализации головного и спинного мозга.

Одним из информативных и доступных методов, выявляющих субклиническую активацию патологического процесса при PC у подростков, является исследование эндокринного спектра с диагностикой повышенного уровня ПР.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Полученные данные об особенностях клинических проявлений и эндокринного статуса у подростков с рассеянным склерозом, и выявленные прогностические критерии течения заболевания у этих больных используются в работе психоневрологического отделения Научного Центра Здоровья детей Российской Академии Медицинских Наук (НЦЗД РАМН), отделений дневного пребывания консультативно-диагностического центра научно-исследовательского института профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции педиатров «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново, сентябрь 2008).

10

ВЫВОДЫ

1. Особенностью клинических проявлений рассеянного склероза у подростков является высокая частота симптомов поражения оптических нервов (26,6%), координаторных (20,3%) и сенсорных (18,7%) нарушений в дебюте заболевания.

2.При исследовании эндокринного статуса у подростков с рассеянным склерозом установлено отсутствие достоверных различий в уровне гормонов щитовидной железы (ТЗсв. и Т4св.), гормонов гипофиза (ТТГ, ЛГ, ФСГ) и половых гормонов (эстрадиол, прогестерон) по сравнению с группой контроля.

3.Наиболее значимые изменения обнаружены в отношении содержания сывороточного пролактина, повышенный уровень которого выявлен у 60,9% подростков с рассеянным склерозом. Гиперпролактинемия имеет место как в фазу ремиссии рассеянного склероза (54,5% от всех подростков с PC в фазе ремиссии), так и фазу обострения PC (75% от всех подростков с PC в фазе обострения), с большим значением гормона в фазу обострения PC. У 50% подростков установлена тенденция к снижению уровня пролактина к концу обострения PC.

4.Установлена связь между гиперпролактинемией в фазе ремиссии рассеянного склероза и отрицательной картиной по данным нейровизуализации. У 34% подростков с рассеянным склерозом в фазе ремиссии выявлено «укорочение» длительности ремиссии на фоне повышенного уровня сывороточного пролактина.

5.Определение уровня пролактина в сыворотке крови у подростков с рассеянным склерозом может рассматриваться с одной стороны, как показатель, определяющий длительность ремиссии, и с другой стороны, как маркер субклинического обострения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка уровня сывороточного пролактина может предоставить дополнительную информацию у подростков с PC в период ремиссии заболевания для прогнозирования обострений, а в период обострения с целью определения терапевтической тактики.

2. Определение уровня сывороточного пролактина может являться дополнительным методом определения активности демиелинизирующего процесса у подростков с PC.