Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности клинического течения цирроза печени при нарушениях кишечного микробиоценоза

На правах рукописи

Степаненко Виталий Викторович

Особенности клинического течения цирроза печени при нарушениях кишечного микробиоценоза.

14.01.04. -внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г о МАЯ 2015

005569286

Санкт-Петербург, 2015

005569286

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель - Сабир Насрединович Мехтиев, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии им. акад. М.В.Черноруцкого ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова».

Официальные оппоненты:

Андрей Юрьевич Барановский, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, академик РАН, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ "НИИ экспериментальной медицины " СЗО РАМН

Олег Александрович Саблин, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова, Санкт-Петербург

Ведущая организация — ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова Минздрава РФ

Защита диссертации состоится «_»_2015 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.090.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург. ул. Льва Толстого, 6-8 и на сайте www.spb-gmu.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

. Марченко

Актуальность проблемы

За последние десятилетия во всех странах мира отмечается тенденция к росту числа больных циррозом печени. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, среди всех причин смерти цирроз печени занимает 8-е место. Клиническая манифестация данной патологии в трудоспособном возрасте приводит, помимо социальной дезадаптации, к профессиональной дисквалификации и снижению качества жизни. Кроме того, длительное и неуклонное прогрессирование этого заболевания способствует формированию осложнений, являющихся наиболее частыми причинами смерти в данной выборке [Е.Ю.Плотникова, 2013,S.W.Gratz, 2010,V.Mai, 2009].

Нарушения кишечной микрофлоры, как свидетельствуют многочисленные литературные источники, встречаются у большинства больных циррозом печени, причем тяжесть его клинических проявлений и развитие осложнений в ряде случаев связано с изменениями микроэкологии кишечника [G.Huang, 2012, C.Pande, 2009]. Так, контаминация кишечника патогенной и условно-патогенной микрофлорой у пациентов данной группы способствует повышению проницаемости стенок кишечника для бактерий, их токсинов, а также микро- и макромолекул, нарушениям пристеночного пищеварения, снижению синтеза витаминов группы В, расстройству печеночно-энтеральной циркуляции, что в итоге приводит к прогрессированию синдрома печеночно-клеточной недостаточности и развитию печеночной энцефалопатии [В.В.Овсянникова, 2010, А.Н.Окороков, 2000, В.Г.Радченко, 2011].

Тем не менее, до настоящего времени частота и степень выраженности нарушений кишечного микробиоценоза у больных циррозом печени изучена недостаточно, не верифицирована их роль в развитии клинических и морфологических проявлений заболевания. Остаются невыясненными вопросы взаимосвязи качественных и количественных изменений кишечной микрофолоры как с клиническими проявлениями цирроза печени, так и с наиболее неблагоприятным в прогностическом плане осложнением этого заболевания - печеночной энцефалопатией.

Выше изложенные факты актуализируют тему данного исследования.

Цель исследования: изучить особенности клинического течения цирроза печени у больных с нарушениями кишечного микробиоценоза для оценки прогноза развития печёночной энцефалопатии.

Задачи исследования

1.Уточнить частоту и степень нарушений микробиоценоза кишечника у пациентов с циррозом печени.

2.Изучить особенности клинических проявлений дисбиоза кишечника у больных циррозом печени.

3.Установить взаимосвязь между клинико-морфологическими характеристиками активности воспаления, гепатопривного синдрома и проявлениями холестаза у больных циррозом печени с качественным и количественным составом микроорганизмов толстой кишки.

4.Оценить вероятность развития печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени, связанную с нарушениями микроэкологии кишечника.

Научная новизна

-установлено, что у всех больных циррозом печени выявляются нарушения кишечного

микробиоценоза, причем у 70% пациентов - 3 и 4 степени его выраженности; -оценено, что такие клинические проявления, как боль вокруг пупка, метеоризм, шум плеска в слепой кишке, выраженность нервно-психических нарушений являются дифференциальными клиническими признаками различных степеней кишечного дисбактериоза у больных циррозом печени; -впервые выявлена взаимосвязь между содержанием в толстой кишке бактероидов, бифидо- и лактофлоры, протея, клебсиел, кишечной палочки с гемолизирующими свойствами и клинико-морфологическими проявлениями цирроза печени;

Практическая значимость

- обоснована необходимость изучения состояния кишечного микробиоценоза у пациентов с

циррозом печени;

- выявлены дифференциальные признаки нарушений микробиоценоза кишечника у больных

циррозом печени;

- определены взаимосвязи между особенностями нарушений кишечного микробиоценоза и

клинико-морфологическими характеристиками цирроза печени, связанные с прогрессированием заболевания и развитием печеночной энцефалопатии.

Положения, выносимые на защиту

1. У всех больных циррозом печени имеются различные степени нарушений кишечного микробиоценоза, выраженность которых зависит отдлительности заболевания и степени печеночно-клсточной недостаточности;

2. Нарушения микроэкологии кишечника 3-4 степени у больных циррозом печени являются предикторами развития и прогрессирования тяжёлых стадий печеночной энцефалопатии;

3. Прогноз развития печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени связан с выраженностью синдромов мезенхимального воспаления, холестаза и печеночно-клеточной недостаточности, содержанием бактероидов, бифидо- и лактобактерий, клебсиел, гемолизируюшей кишечной палочки, протея в толстой кишке;

Личный вклад автора: автором проведено клиническое обследование и ведение 126 больных ЦП с нарушениями кишечной микрофлоры, у которых производился забор исследуемого материала для посева на дисбактериоз. Выполнена статистическая обработка полученных данных. Разработаны практические рекомендации. Апробация работы

Материалы диссертации представлены на следующих научных конференциях: Пятом съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005), Всероссийской и всеармейской конференции I съезда гастроэнтерологов МО РФ (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской и всеармейской конференции МО РФ (Санкт-Петербург, 2012). Внедрение в практику

Основные положения и результаты исследования используются в практической работе клиники кафедры госпитальной терапии и городском панкреато-гепатологическом Центре городской больницы им. Святой Преподобномученицы Елизаветы.

Результаты исследования включены в план тематических занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторамикафедры госпитальной терапии СПбГМУ им. И.П. Павлова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ

Объём и структура диссертации

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 155страницах машинописного текста,содержит 38 таблиц и 4 рисунка,библиографический указатель включает 202 источника, из которых 125 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Клиническая характеристика больных и методы исследования Способ организации выборки обследованных пациентов носил характер стратифицированного отбора с формированием простой случайной выборки больных ЦП. В целях минимизации нежелательных эффектов квазиэкспериментального плана и придания выборке оптимальной клинической однородности, в состав выборки обследованных были включены пациенты с ЦП, имеющие клинически не значимую сопутствующую общесоматическую патологию вне обострения.

В итоге, было обследовано 126 больных ЦП, средний возраст которых составил 47,54-12,7 лет. Соотношение мужчин и женщин было 53,2% и 46,8% (67 и 59 человек соответственно). Средний возраст мужчин составил 44,8±13,2 года, женщин - 50,2±12,6 лет.

Распределение больных ЦП в зависимости от этиологических факторов значимых закономерностей не выявило (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных ЦП в зависимости от этиологии заболевания, п (%)

Больные ЦП Этиология

НВУ- инфекция НСУ инфекция НВУ+НСУ инфекция Алкоголь Всего

Мужчины 13(19,4) 16(23,9) 8(16,4) 27(40,3) 67(100)

Женщины 12 (20,3) 13 (22,0) 6(16,9) 24 (40,6) 59(100)

Всего п= 126 (100) 25 (19,9) 29 (23,0) 21 (16,6) 51 (40,5) 126(100)

Как следует из представленных в таблице 1 данных,среди этиологических факторов у пациентов с ЦП преобладал инфекционный - у 59,5%, при этом вирус гепатита В был выявлен - у 19,9%, С - у 23,0%, В+С - у 16,6% больных. Более 40% всех пациентов составили лица с ЦП, у которых в качестве основной причины заболевания выступал алкоголь.

Распределение пациентов с ЦП в зависимости от выраженности степени ПКН проводилась по критериям СЫМ-РщИ (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных ЦП по степени ПКН, п (%)

Степень тяжести Количество больных

Класс A Child-Pugh 31 (24,6)

Класс В Child-Pugh 55(43,7)

Класс С Child-Pugh 40(31,7)

Всего п=126 (100) 126(100,0)

к'ак следует из таблицы 2, ЦП класса В (по Child-Pugh) встречался наиболее часто — в 43,7% случаев. В тоже время, наименее тяжелый класс А и наиболее тяжелый класс С регистрировались примерно у четверти и трети пациентов - 24,6% и 31,7% соответственно.

В отдельную группу были выделены пациенты с осложнением ЦП - печеночной энцефалопатией (ПЭ). Согласно полученных данных, клинически выраженная ПЭ имела место у 82% больных, при этом в 29% случаев выявлялась ПЭ 1 стадии, в 29% - ПЭ 2 стадии, в 15% - ПЭ 3 стадии и в 9% ПЭ 4 стадии. Несмотря на проводимую терапию и в ряде случаев временное клиническое улучшение, у всех пациентов с ПЭ 4 стадии развился летальный исход.

Категория больных, у которых не было выявлено клинически выраженных признаков ПЭ, была подвергнута психометрическому тестированию. По результатам выполнения теста связи чисел (>30сек.) у 14 (11%) пациентов была диагностирована латентная ПЭ (ЛПЭ) и у 9 больных (7%) нервно-психической симптоматики зарегистрировано не было.

В качестве критериев исключения рассматривалась тяжелая сопутствующая патология, наличие которой могло повлиять на течение основного заболевания и наличие других, угрожающих жизни, осложнений ЦП.

В отношении лиц анализируемой и контрольной групп было предпринято оптимально возможное общеклиническое, клинико-биохимическое, инструментальное и морфологическое обследования, характер и полнота которых регламентировались как клиническими показаниями, так и необходимостью получения научно-аналитической информации в целях решения задач исследования.

Для гистологического исследования у 36 (28,6%) больных ЦП была выполнена пункционная биопсия печени по методу Менгини. У 8 (6,4%) пациентов морфологический материал был взят посмертно во время проведения секции. Степень выраженности жировой дистрофии определялась поС.Д. Подымовой (1993). Оценка активности воспалительного процесса и стадии фиброзных изменений в печени проводилась по шкале KnodellR.G. и DesmetV.J. (1995).

Исследование состояния микрофлоры толстой кишки у здоровых людей и пациентов с ХЗП проводилось в соответствии с методическими рекомендациями (Марков Н.И. и соавт., 1977; Микельсаар М.Э., 1977; Смолянская А.З., 1987; Минушкин О.Н. и соавт., 1991 и др.), где описаны стандартные методы взятия, транспортирования кала и культивирования аэробов и факультативно-анаэробных бактерий.

В отношении изучения строгих анаэробов и энтеробактерий (протей, клебсиеллы и др.), методические подходы в этих работах отражены не в полной мере. Поэтому, учитывая рекомендации, приведенные в классических руководствах по методике анаэробного культивирования бактерий (Anaerobic bacteriology manual, 1974; Laboratory procedures in clinical microbiology, 1985, Wadsworth anaerobic bacteriology manual, 1985; Кочеровец В.И. и

соавт., 1986;), в нашем исследовании были использованы отечественные селективные питательные среды:

- анаэробный кровяной агар сселективными добавками (канамицином, желчью, налидиксовой кислотой) - для бактероидов;

- анаэробный агар с налидиксовой кислотой - для бифидобактерий;

- среда H.A. Абросимовой и М.В. Кушнаревой - для лактобактерий (1991);

- среда "Протеус-ППМ" - для бактерий группы протеус, провиденция, морганелла (Сиволодский Е П. 1986, 1992).

- среда "Клебсиелла-5-АСК" - для клебсиелл (Сиволодский Е.П., 1991);

При этом для культивирования анаэробных микроорганизмов использовали методику, с применением бескислородных газовых составов с одновременной обработкой материала в специализированных установках, создающих анаэробные условия. Наиболее оптимальной питательной средой для транспортировки анализируемого материала в лабораторию служила свежередуцированная обогащенная среда для контроля стерильности (СКС), так как она обладает выраженными консервирующими свойствами и сохраняет жизнеспособность практически всех анаэробов и аэробных микроорганизмов в течение 1-2 ч (Добрынин В.М., 1996).

Помимо этого, применялись среды Эндо, Плоскирева, Вильсон-Блер, 5% кровяной агар, желточно-солевой агар, агар Сабуро.

Оценка степени выраженности нарушений кишечного микробиоценоза проводилась на основании общепризнанных критериев.

Современная систематизация дисбактериоза базируется на комплексе клинических и микробиологических параметров исследования (Панчишина М.В., Олейник С.Д., 1977; Парфёнов А.И., 1998; Грачёва Н.М., 1999, Добрынин В.М. и др.,1999; Данилова О.П., 2001).

В нашей работе использовались критерии верификации степени дисбактериоза кишечника, основанные на "Методических рекомендациях по микробиологической диагностике дисбактериозов кишечника в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота" (1999) с дополнениями, и обобщенных данных литературы (Грачёва Н.М., 1999).

Клинические, лабораторные и инструментальные параметры, выявленные у пациентов с ЦП, были изучены с использованием методов многомерного статистического анализа. Первоначально каждому признаку были присвоены числовые эквиваленты при помощи кодирования. Для этого количественные параметры изучались в абсолютных величинах, а в отношении качественных признаков применялся метод дуального шкалирования, путем приведения показателей к двоичным переменным. Исследуемые параметры и их коды заносились в дескрипторный словарь, включающий в расширенном виде, адаптированные жалобы пациентов, данные анамнеза, физикального осмотра, лабораторно-инструментальных методов. У каждого больного производилась исследование всех показателей, закодированных в дескрипторе.

2. Результаты и их обсуждение

В результате проведенного исследования нарушения кишечной микрофлоры были выявлены у всех пациентов с ЦП (рис. 1).

На рисунке 1 представлены данные о частоте обнаружения кишечного дисбактериоза у пациентов с ЦП.

Рисунок I. Частота дисбактериоза у больных ЦП, п (%)

Как следует из данных, приведенных на рисунке 1, дисбактериоз 1 степени диагностировался у 17 (13,5%) больных, 2 степени - у 21 (16,6%)пациентов, 3 степени - у 52 (41,3%), 4 степени - у 36 (28,6%) человек. Таким образом, у исследованных больных ЦП преобладали высокие (3-4) степени дисбактериоза, суммарная доля которых была около 70%.

При оценке этиологических факторов, наиболее благоприятное течение заболевания в отношении развития дисбиотических состояний выявлялось у больных с НВУ этиологией, что характеризовалось наибольшей встречаемостью пациентов с дисбактериозом 1 степени (20,0%).Подобная картина отмечалась и в группе пациентов со 2 степенью нарушения микробиоценоза: НВУ-этиология - у 32,0% больных. Среди лиц с выраженной 3-4 степенью дисбиоза преобладали пациенты с алкогольной (41,2% - 37,2% соответственно) и НСУ-этиологией (48,3% - 27,6%). Следует отметить, что суммарная доля 3 и 4 степени отмечалась у 67% больных микст-инфекцией и 78% алкогольной этиологии. При сочетании вирусного и алкогольного этиологических факторов, выраженная. 4 степень дисбактериоза отмечалась в наибольшем количестве случаев. Таким образом, наличие монокаузального (ПСV) ЦП, а также ЦП смешанной и алкогольной этиологии характеризовалось преобладанием значительных нарушений микрофлоры кишечника (3 и 4 степени).

Нами был проведен анализ этиологических факторов развития ПЭ у больных ЦП (таблица 3).

Таблица 3. Распределение больных ЦП по этиологическому признаку в зависимости от

стадии ПЭ, п (%)

Стадии ПЭ Этиология

НВУ-инфекция НСУ инфекция НВ+С инфекция Алкоголь Всего

Без ПЭ 3 (2,4) 4(3,1) 2(1,6) - 9(7,2)

ЛПЭ 4(3,1) 6 (4,8) 3 (2,4) 1 (0,8) 14(1 1,1)

1 стадия 9(7.1) 13 (10,3) 4(3,1) 10 (7,9) 36 (28,6)

2 стадия 6(4,8) 5 (3,9) 7(5,6) 18(14,3) 36 (28,6)

3 стадия 3(2,4) 1 (0,8) 2(1,6) 14(11,1) 20(15,9)

4 стадия - - 3 (2,4) 8(6,4) 11 (8,7)

Всего 25(19,9) 29 (23,0) 21 (16,6) 51 (40,5) 126(100)

Как следует из таблицы 3, начальные стадии ПЭ наблюдались у пациентов с моноэтиологической природой заболевания, в частности НСУ-этиологии, а более тяжелое течение ПЭ чаще регистрировалось у больных с микст-инфекцией, либо при наличии алкогольного фактора в анамнезе.

При проведении оценки выраженности нарушений кишечного микробиоценоза у больных ЦП в зависимости от длительности заболевания установлено, что дисбактериоз 1 и 2 степени выявлялся у пациентов с установленной длительностью ЦП менее 3 лет (70,6% и 52,4%). Тогда как у подавляющего числа пациентов с нарушением кишечной микрофлоры 3 и 4 степени регистрировалась длительность заболевания более 3 лет.

Оценка взаимосвязи между содержанием различных групп микроорганизмов в толстой кишке у больных ЦП установила,что максимальное число достоверных связей с другими бактериями, присутствующими в толстом кишечнике у пациентов с ЦП, было обнаружено у бактериодов. Так, выявлялась прямая связь между содержанием бактероидов и концентрацией фузо- (г=0,65; р<0,0|), эубактерий (г=0,53; р<0,0|) и энтерококков (г=0,46; р<0,01), а также между количеством бифидо- и лактобактерий (г=0,75; р<0,05), что было сопряжено с общими механизмами регуляции их численности. Однако, одновременно с этим, увеличение концентрации бактероидов также ассоциировалось с ростом таких представителей условно-патогенной микрофлоры, как лактозоотрицательные эшерихии (г=0,40; р<0,01) и протей (г=0,41; р<0,01). В то же время отрицательная зависимость регистрировалась между количеством бифидо- и лактобактерий, эшерихий с нормальной активностью с одной стороны и числом гемолитических микроорганизмов, протея, условно патогенной микрофлоры, стафилококков и дрожжеподобных грибов (р<0,05).

При анализе жалоб болевой абдоминальный синдром встречался у 71-84% больных ЦП и в целом не зависел от степени днсбиоза. Однако при детализации болей удалось выявить связь между степенью дисбактериоза и их локализацией в животе.

Так, у пациентов с начальными проявлениями дисбиоза - 1 степенью - более часто встречались эпигастральные боли - в 47% случаев и боли в правом подреберье - в 35,3% случаев. При 2 степени нарушений кишечного микробиоценоза также превалировали боли в правом подреберье - у 61,9% больных, часто регистрировались боли в эпигастральной (28,5%) и параумбиликальной (23,8%) областях, реже, как и в предыдущей группе, обнаруживались боли в левой подвздошной области, внизу живота и разлитые абдоминальные боли-4,8-9,5%.

Наконец, при высоких 3-4 степенях дисбактериоза, болевой абдоминальный синдром проявлялся преимущественно болями в околопупочной области (55,8%-30,5%). Кроме того, у пациентов данных групп, значимо выше была частота боли внизу живота (19,2%-41,7%) и сочетание болей разной локализации (7,8%-13,9%), по сравнению с I и 2 степенью нарушений.

Выявленная зависимость в I группе с болями в эпигастральиой области была связана с нарушением микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке, моторно-эвакуаторной функции, вследствие расстройств вегетативной регуляции и дуоденальной гипертензии на фоне дисбиоза. Преобладание во 2 группе болей в правом подреберье было обусловлено воспалительным отеком печени с растяжением фиброзной капсулы органа, а также возможными дисфункциональными изменениями в желчевыводящей системе, усиливающимися на фоне нарушений кишечного микробиоценоза. Характерное для пациентов 3 группы появление болей в околопупочной области и внизу живота возникало на фоне вторичной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и выраженных нарушений функции кишечника, связанных с глубокими дисбиотическими изменениями и прогрессирующим снижением детоксикационной функции печени.

В подтверждение этому, было выявлено наличие достоверной связи болей в параумбиликальной области и разлитых болей с диспепсическим синдромом, отражающим степень нарушений кишечного микробиоценоза, с такими его симптомами, как тошнота (р-0,008), выраженное снижение аппетита (р=0,002), метеоризм (р 0,01), неустойчивый стул (р=0,04), а также с астенизацией пациентов (р=0,001).

Для всех больных ЦП, ассоциированным с дисбактериозом, как правило, была характерна невысокая интенсивность болей в животе.

В целом, при сочетании ЦП с 1 и 2 степенью дисбактериоза, характерных проявлений болевого абдоминального синдрома, связанных с нарушением микроэкологии кишечника, выявлено не было. По мере прогрессирования дисбиотических процессов, увеличивалась частота выявления боли в околопупочной области, характерной для 3 степени дисбиоза, боли внизу живота, а также сочетание болей различной локализации - при 4 степени.

С нарастанием нарушений микробиоценоза кишечника отмечалась тенденция к увеличению частоты тошноты, также связанной с интоксикацией, вследствие снижения обезвреживающей функции печени и попаданием в кровь большого количества эндотоксинов. Кроме того, постоянную тошноту и присоединение рвоты при 4 степени дисбиоза можно было рассматривать как ранний признак повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера, стимуляции гуморальными факторами хеморецепторной триггерной зоны и рвотного центра, что расценивалось как симптоматика ПКН и ПЭ.

Одним из этапов анализа клинической картины при ЦП было изучение основных физикальных данных у больных в зависимости от степени нарушений микроэкологии кишечника (таблица 4).

Таблица 4. Особенности физикальных данныху больных ЦП, ассоциированным с дисбактериозом, п (%)

Симптомы Степень дисбактериоза

1(п=17) 2(п=21) 3(п=52) 4(п=3б)

Печеночные знаки 4(23,5) 6(28,6) 29(55,8)* ** 26 (72,2)* **

Гепатомегалия 7(41,2) 11 (52,4) 37(71,2)* ** 29(80,6)* **

Спленомегалия - 6(28,6) 33(63,5)** 28 (77,8)* **

Болезненность в эпигастральиой области 9(52,9) 7(33,3)* 19(36,5)* 7(19,4)*

Болезненность в правом подреберье 9(52,9) 14(66,7) 23 (44,2)** 8(22,2) **

Болезненность в левом подреберье - 8 (38,1) 13(25,0) 5(13,9)

Болезненность в холедохо-пан-креатической зоне 8(47,1) 6 (28,6) 7(13,5)* 8 (22,2)*

Болезненность в околопупочной области 2(11,7) 7(33,3)* 32 (61,5)* ** 11 (30,6)* **

Болезненность внизу живота 2(11,7) 4(19,1) 13(25,0) 15(41,7)

Шум плеска в слепой кишке 1 (5,9) 6 (28,6)* 34 (65,4)* ** 27(75,0)* **

Caput medusae - 2(9,5) 17(32,7) 23 (63,9)

Асцит 7(41,2) 14(66,7) 49 (94,2) 36(100)

* - различия с группой больных ЦП с дисбактериозом 1 степени статистически достоверны (р<0,05).

** - различия с группой больных ЦП с дисбактериозом 2 степени статистически достоверны (р<0,05).

Как следует из представленных данных, у больных с начальными проявлениями кишечного дисбиоза наиболее частыми объективными признаками оказались болезненность в эпигастральной области (52,9%), правом подреберье (52,9%) и холедохопанкреатодуоденальной зоне (47,1%), а также гепатомегалия (41,2%) и печеночные знаки (23,5%).

При дисбиозе 2 степени у больных ЦП часто определялись болезненность при пальпации в правом подреберье (66,7%), гепатомегалия (52,4%), болезненность в левом подреберье (38,1%), параумбиликальной, эпигастральной областях (по 33,3%) и зоне Шоффара (28,6%), печеночные знаки и спленомегалия (по 28,6%), а также шум плеска в слепой кишке (28,6%).

У пациентов с ЦП и выраженным дисбиозом кишечника 3-4 степени выше перечисленные симптомы диагностировались с большей частотой. При этом, доминировали такие проявления, как гепатомегалия (71,2% - 80,6%), спленомегалия (63,5% - 77,8%), шум плеска в слепой кишке (65,4% - 75,0%), болезненность в параумбиликальной зоне (61,5%-30,6%) и большое количество печеночных знаков (55,8% - 72,2%).

При анализеотдельных физикальных признаков было выявлено, что по мере прогрессирования нарушений кишечной микробиоты от 1 до 4 степени, у больных ЦП достоверно чаще выявлялись болезненность в параумбиликальной зоне (11,7, 33,3, 61,5 и 30,6% соответственно) и шум плеска в слепой кишке (5,9,28,6, 65,4 и 75,0% соответственно).

В целом, у пациентов с ЦП, было обнаружено, что интенсивность таких симптомов, как болезненность в параумбиликальной области и шум плеска в слепой кишке могут служить дифференциальными признаками разных степеней нарушений кишечной микробиоты. Тогда как болезненность внизу живота, гепато-спленомегалия и печеночные знаки позволяют разграничить начальные, 1 и 2 степени, дисбиоза при ЦП с более выраженными, 3 и 4 степенями.

Несомненный интерес представляла оценка выраженности синдромов портальной гипертензии и ПКН у больных ЦП при различных степенях дисбиотических состояний, учитывая, что данные синдромы определяют тяжесть течения заболевания (таблица 5).

Таблица 5. Ранжирование больных ЦП в зависимости от степени дисбиоза кишечника по выраженности ПКН по СЫ1с1-Ри§Ь, п (%)

Класс ЦП по(СЫ1(1-Ри§11) Степень дисбиоза

1 (п=17) 2(п=21) 3 (п=52) 4(п=36)

«А» п=31 (24,9) 12(70,6) 11 (52,4) 8(15,4) -

«В» п=55 (43,7) 5 (29,4) 9 (42,9) 25 (48,1) 16(44,4)

«С» п=29 (23,0) - 1 (4,8) 19(36,5) 9 (25,0)

ЦПсЛИп=11 (8,7) - - - 11 (30,6)

ЛИ - летальный исход

Из представленных данных следует, что наименее тяжелый прогностический индекс ЦП класса А чаще отмечался при начальных I (70,6%) и 2 (52,4%) степенях дисбиоза. Тогда как более выраженная 3 степень дисбиотических состояний характеризовалась среднетяжелым (46,2%) и тяжелым (34,6%) течением заболевания. Примерно такие же показатели наблюдались и при 4 степени дисбактериоза. В группе больных ЦП. имеющих фатальные осложнения, завершившиеся ЛИ, доминировала терминальная 4 степень нарушений микрофлоры кишечника (30,6%).

Резюмируя полученные данные, следует подчеркнуть, что параллельно прогрессированию нарушений микробиоценоза при ЦП нарастала и выраженность ПКН.

Следующим этапом реализации системного плана оценки клинического течения ЦП у больных с нарушениями кишечного микробиоценоза явился комплексный анализ факторов, отражающих риск развития у них ПЭ.

Исходя из имеющихся литературных данных о наличии патофизиологической связи между дисбиозом и Г1Э, была проведена оценка вероятности развития ПЭ в зависимости степени кишечного дисбиоза.

Как показано на рисунке2, встречаемость ПЭ и ее стадия нарастали параллельно увеличению выраженности кишечного дисбактериоза. Так, ЛПЭ наблюдалась преимущественно у больных ЦП и 1, 2 степенью дисбиоза кишичника у 11% и 7% соответственно. ПЭ 1 стадии встречалась чаше у больных со 2 и 3 степенью нарушений микрофлоры - у 11,5% и 18% соответственно. ПЭ 2 стадии преобладала у лиц с 3 и 4 степенью дисбиоза - у 19% и 13% соответственно. ПЭ 4 стадии выявлялась только у больных с 4 степенью нарушений микрофлоры - 10,5%.

□ пп

Ы"

Ш'

Рисунок 2. Степень дисбактериоза и частота развития ПЭ. По оси абсцисс - группы больных, по оси ординат - число случаев ПЭ (п).

С целью оценки риска ПЭ в зависимости от степени нарушений кишечного микробиоценоза у пациентов с ЦП были проведены корреляционный и регрессионный виды статистического анализа, включающие совокупность клинических, лабораторных, инструментальных и бактериологических параметров.

Результаты выполненного статистического анализа свидетельствуют, что увеличение риска развития ПЭ, ее стадии и исхода были тесно связаны с определенными особенностями клинического течения заболевания.

Так, у больных ЦП, ассоциированным с начальной 1 степенью нарушений микроэкологии кишечника, на фоне наличия симптоматики дисбиоза в виде измененного аппетита, периодического метеоризма, неустойчивого стула, неравномерной окраски каловых масс, наблюдался ряд нервно-психических нарушений (рассеянность, начальные изменения личности, нарушения сна, сниженное внимание, неспособность сосредоточиться, легкая атаксия), соответствующих I стадии ПЭ. При умеренной 2 степени дисбиотических состояний, кроме изжоги, отрыжки, чувства распирания после приема пищи, постоянного метеоризма, периодических расстройств стула, неопределенных болей в животе, отмечались усталость, сонливость, апатия, неадекватное поведение, с нарушением ориентирования во времени, изменения в структуре личности, наличием "хлопающего" тремора, гиперактивных рефлексов (сосательного хоботкового), монотонностью речи, в целом характерные для II стадии ПЭ. При более выраженной 3 степени дисбиоза, кроме усиления симптомов желудочно-кишечной диспепсии, болей в околопупочной области, появления трофических расстройств, наблюдались выраженное дезориентирование в пространстве и времени, бессвязная речь, агрессия, бред, гипо- и гиперрефлексия, "хлопающий тремор", судороги, ригидность мышц, гипервентиляция, позволяющие диагностировать!!! стадию ПЭ у данной категории пациентов. Терминальная 4 степень нарушений микрофлоры кишечника клинически сочеталась с глубокими нарушениями общих жизненных функций макроорганизма, признаками генерализации инфекционного процесса, симптомами общей интоксикации, с исходом в печеночную кому, отсутствием сознания, исчезновением реакции на болевые раздражители.

Таким образом, у пациентов с ЦП, ассоциированным с дисбиозом и ПЭ достоверно чаще выявлялись болевой абдоминальный синдром с локализацией болей в околопупочной области (р=0,014), диспепсические проявления в виде снижения аппетита (р=0,001), тошноты (р=0,001), рвоты (р=0,006), стойкого метеоризма (р=0,001), желтухи (р=0,001). Кроме того, у данной категории больных были отмечены: похудание (р-0,008), в том числе более 10% от массы тела (р=0,001), снижение тургора кожи (р=0,001), изменения гормонального фона в виде появления "сосудистых звездочек" (р=0,001), гинекомастии (р=0,007), выпадения волос в подмышечных впадинах и на лобке (р=0,001).

Взаимосвязь между выше указанными клиническими синдромами и развитием ПЭ характеризовалась усугублением шунтового механизма, нарушением механизма гепато-энтеральной циркуляции, на фоне выраженного дисбиоза, интоксикации, индуцированными повреждающим действием на гепатоциты и энтероциты деконьюгированных условно-патогенной и патогенной микрофлорой токсичных желчных кислот.

Дополнмтелыю был установлен ряд значимых взаимосвязей между содержанием некоторых микроорганизмов и клинико-лабораторными параметрами. Так, с увеличением возраста больных выявлялось общее повышение концентрации условно-патогенной микрофлоры (г=0,52; р<0,05) и бактероидов (г=-0,64; р<0,05). Болевой абдоминальный синдром был связан с содержанием гемолитических бактерий и условно патогенных микроорганизмов (г=0,39 и г=0,56; р<0,05). Усиление синдрома диспепсии, ассоциировалось с уменьшением числа лактобактерий и бактероидов (г=-0,53 и 1=-0,5; р<0,05). Тогда как выявление гепатомегалии было сопряжено с понижением концентрации лактобактерий (г=-0,4; р<0,05), бифидобактерий (г=-0,41; р<0,05) и нарастанием количества условно патогенных (г=0,54; р-^О.ОЗ), гемолитических бактерий (г=0,56; р<0,05) и дрожжеподобных грибков (1=0,42; р<0,05).

Параметры периферической крови (уровень гемоглобина, число эритроцитов) аналогично были прямым образом связаны с содержанием лактофлоры и бактероидов и обратно пропорциональны количеству дрожжеподобных грибков и условно патогенный бактерий. Обратная связь регистрировалась между числом лейкоцитов, уровнем СОЭ и содержанием бифидофлоры (г=-0,43; р<0,05) и (г=-0,7; р<0,01). При этом, обнаруживалась прямая связь этих показателей с концентрацией протея (г=0,56; р<0,05) и (г=0,61; р<0,01).

Исследование изменений показателей клинического анализа крови у больных ЦП в зависимости от степени нарушения кишечной микробиоты характеризовалось определенными особенностями. Так, у больных с терминальной 4 степенью дисбиоза, было зарегистрировано появление умеренного лейкоцитоза до Ю,9±3,7х109/л, чего не отмечалось у пациентов с менее выраженными нарушениями микробиоценоза кишечника (р<0,05). При изучении лейкоцитарной формулы был зафиксирован умеренный сдвиг влево за счет палочкоядерных нейтрофилов в группе пациентов с 3 и 4 степенью (0,4±0,05 х10''/л и 0,6±0,07 х10''/л), что существенно превышало их уровень при 1 (0,3±0,04 х109/л) (р<0,05) и 2 (0,За0,04 хШ'/л) (р<0,05) степени нарушений кишечной микрофоры.

Уровень лимфоцитов был выше у больных с 1 и 2 степенью дисбактериоза кишечника (2,0±0,2 х]09/л и 2,6±0,3 х109/л), по сравнению с лицами, у которых выявлялись нарушения кишечной микрофлоры 3 (1,51.0,4 х109/л) и 4 (1,3±0,5 х10''/л) степени (р<0,05). Отмечавшаяся в последних двух группах умеренная лимфопения свидетельствовала о развитии вторичных нммуподефицитных состояний.

О наличии воспалительного синдрома свидетельствовало существенное нарастание СОЭ от 10,2±3,1 и 11,8 ±3,9 мм/час (у лиц с дисбактериозом 1 и 2 степенями) до 25,4±6,3 и 41,6±9,6 мм/час (при 3 и 4 степенях) (р<0,05).

По мере усиления выраженности нарушений кишечной микробиоты обнаруживалась тенденция к уменьшению количества эритроцитов и уровня гемоглобина в периферической крови. Так, у пациентов с ЦП и дисбиозом I степени параметры красной крови находились в пределах нормальных величин, при 3 степени диагностировалась анемия легкой степени, а при терминальной степени нарушений кишечной микрофлоры преобладала средняя степень тяжести анемического синдрома.

У пациентов с ЦП была обнаружена тенденция к снижению уровня тромбоцитов в периферической крови по мере нарастания нарушений кишечной миробиоты от 1 до 4 степени, что являлось не только следствием гиперспленизма, а также развития иммунных механизмов, сопряженных с нарушениями микроэкологии кишечника.

В целом, изменения в периферической крови у больных ЦП при выраженных градациях дисбактериоза характеризовались наличием анемии, ускорением СОЭ, а прогностически неблагоприятными признаками, обусловленными наличием вторичных иммунодефицитных состояний, были лимфопения и нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Оценка результатов биохимического исследования крови у больных ЦП так же имела ряд особенностей, в зависимости от выраженности нарушений кишечного микробиоценоза (табл. 6).

Таблица 6. Биохимические показатели сыворотки крови у больных ЦП в зависимости от степени дисбактериоза, М±т

Показатель Степень дисбактериоза

1 (п=17) 2(п=21) 3 (п=52) 4(п=36)

АЛТ, Е/л 61,6±20,3 112,9±21,4 89,3±22,4** 39,2±21,5**

ACT, Е/л 65,8±14,5 104,3±35,3* 90,9±26,1 95,4±22,7

Билирубин мкмоль/л Общий 25,7±6,3 43,2±10,6* 54,4±12,4* 68,2±16,7*

Прямой 6,4± 1,4 16,8±4,7* 23,4±5,9* 30,4±7,5*

Непрямой 19,3±4,9 26,4±5,9* 31,0±6,5* 37,8±9,2*

ЩФ, Е/л 155,3±47,3 211,2±65,8 399,7±89,7* ** 480,9± 121,5* **

ГГТП, Е/л 78,9±27,5 112,6±43,6* 183,2±54,2* *# 225,1±68,3* **

Общийбелок, г/л 67,2±7,8 61,7±8,2 59,4±8,9 51,8±9,8*

Альбумины, % 52,7±6,9 47,3±7,1 36,9±8,4 * 29,7±9,1*

у-глобулины, % 28,9±6,8 31,2±8,3 25,8±5,6 * 27,4±2,4*

ПТИ, Го 82,4±7,0 75,0±9,б 64,4±10,7* 53,1±11,2*

Тимоловая проба, ед. 6,8±1,9 8,3±2,1* 4,6± 1,2 4,1±1,6

Сулемовый титр, мл 1,6±0,2 1,8±0,3 1,3±0,2* 0,9±0,3

* - различия с группой больных ЦП с дисбактериозом I степени статистически достоверны (р<0,05)

* * - различия с группой больных ЦП с дисбактериотом 2 степени статистически достоверны (р<0,05)

Как следует из представленных данных, прямой зависимости между степенью дисбактериоза и ростом биохимических показателей синдрома цитолиза выявлено не было. В группах с умеренно выраженными и выраженными нарушениями микробиоценоза наблюдалось достоверное повышение средних цифр аспартатаминотрансферазы (ACT), однако их нарастания по мере прогрессирования дисбиотических состояний обнаружено не было. Кроме этого, терминальные 3-4 степени дисбиоза характеризовались снижением активности апанинаминотрансферазы (АЛТ), что было связано с уменьшением общего числа гепатоцитов, вследствие значительных процессов деструкции печеночной ткани.

Более существенные изменения у больных ЦП обнаруживались при изучении взаимосвязи степени нарушений кишечной микробиоты с показателями холестатического синдрома Так, по мере роста выраженности дисбиотических состояний, уровень общего

билирубина закономерно увеличивался, превышая нормальные показатели уже в группе больных с начальной степенью дисбактериоза. При этом у пациентов с выраженными 3-4 степенями дисбактериоза величины общего и прямого билирубина достигали максимальных значений 54,4±12,4 - 68,2±16,7 мкмоль/л и 23,4±5,9 - 30,4±7,5 мкмоль/л, что свидетельствовало о глубине повреждения билиарного тракта и развитии внутридолькового холестаза. Аналогичная динамика отмечалась и при изменении активности ферментов синдрома холестаза: ЩФ и ГГТП. Средний уровень ЩФ у больных ЦП, в группе с терминальными 3 (399,7±89,7 Е/л) и 4 (480,9±121,5 Е/л) степенями дисбактериоза существенно превышал аналогичные параметры у пациентов с начальными 1 (155,3±47,3 Е/л) и 2 (211,2±65,8 Е/л) степенями (р<0,05). Оценка показателей активности ГГТП, также выявила достоверные различия между этими группами. Ее средние величины составили 78,9:27,5 Е/л и 112,6±43,б Е/л у больных ЦП, с 1 и 2 степенью дисбиоза, против - 183,2±54,2 Е/л и 225,1 ±68,3 Е/л у пациентов с 3 и 4 степенью нарушений кишечного микробиоценоза.

Таким образом, уровень общего и коньюгированного билирубина у больных ЦП и расстройством кишечной микрофлоры 3 и 4 степени был существенно выше, чем у пациентов с 1 и 2 степенью дисбиоза (р<0,05). Активность ЩФ и ГГТП, в свою очередь, также нарастала параллельно с ухудшением состояния микробиоты кишечника (р<0,05).

При изучении изменений протеинограммы у больных ЦП были получены данные о взаимосвязи нарушений микробиоценоза кишечника с иммунно-воспалительным синдромом и состоянием белково-синтетической функции печени.

Так, уровень общего белка в сыворотке крови больных ЦП значимо снижался на фоне возрастания степени дисбактериоза, достигая максимума в группе с терминальными нарушениями кишечного микробиоценоза (р<0,05). При этом содержание альбуминов у пациентов с ЦП и нарушениями кишечной микробиоты 3 и 4 степени было достоверно ниже, чем у больных с 1 и 2 степенью дисбиоза (52,7±6,9% и 47,3±7,1% против 36,9±8,4% и 29,7±9,1%) (р<0,05). Кроме этого, наблюдалась большая выраженность воспалительной диспротеинемии, за счет более высокого уровня у- глобулинов у пациентов с 1 и 2 степенями дисбактериоза, в сравнении с пациентами с 3 степенью (27,9±6,8 и 31,2±8,3% против 25,8±5,6) (р<0,05). Данные изменения свидетельствовали о выраженности иммуновоспалшелыюй активности в ткани печени у больных ЦП с начальными нарушениями кишечной микрофлоры. Другой важной причиной развития диспротеинемии, явилось повышение уровня антител к антигенам, вырабатываемым в желудочно-кишечном тракте условно-патогенной микрофлорой на фоне дисбактериоза.

Динамика флоккуляционных проб также подтверждала предположение о доминировании иммуновоспалительных изменений у лиц с начальными проявлениями дисбактериоза. Так, у больных ЦП с I и 2 степенями нарушений кишечного микробиоценоза, в отличие от пациентов с 3 и особенно 4 степенью, выявлялось значимое повышение показателей тимоловой пробы, являющейся одним из чувствительных и надежных функциональных показателей активности патологического процесса в печени. При этом резкое снижение уровня сулемового титра у лиц с терминальной 4 степенью нарушений кишечного микробиоценоза, наряду с другими изменениями, свидетельствовало о прогрессировании ПКН и неблагоприятном течении заболевания.

Оценка выраженности синдрома ПКН у больных ЦП характеризовалась наиболее тяжелым его течением при 3 и 4 степенях дисбиоза, что проявлялось прогрессирующим

снижением белково-синтетической функции печени в виде понижения уровня протромбинового индекса (ПТИ), с наличием достоверных различий между пациентами с дисбактериозом 4 (53,1±11,2%) и 1 (82,4±7,0%) степени. Уровень общего белка в сыворотке крови больных ЦП значимо снижался на фоне возрастания степени дисбактериоза, достигая максимума в группе с терминальными нарушениями кишечного микробиоценоза. При этом удельный вес альбуминов у больных ЦП с кишечным дисбиозом 3 и 4 степени был достоверно ниже, чем у лиц с 1 и 2 степенью (52,7±6,9% и 47,3±7,1% против 36,9±8,4% и 29,7±9,1%).

При анализе взаимозависимостей между содержанием различных групп микроорганизмов в толстой кишке и лабораторными данными у больных ЦП был выявлен ряд особенностей.

Так, параметры периферической крови (уровень гемоглобина, число эритроцитов) были прямым образом связаны с содержанием лактофлоры и бактероидов и обратно пропорциональны количеству дрожжеподобных грибков и условно патогенный бактерий. Между числом лейкоцитов, уровнем СОЭ и содержанием бифидофлоры существовала обратная связь (г=-0,43; р<0,05) и (г=-0,7; р<0,01). При этом, обнаруживалась прямая связь этих показателей с концентрацией протея (г=0,56; р<0,05) и (г=0,61; р<0,01).

При исследовании протеинограммы была выявлена прямая связь между уровнем гамма-глобулинов и содержанием гемолитических микроорганизмов (г=0,37; р<0,05) и обратная зависимость от уровня лактобактерий (г=-0,51; р<0,05) и бифидобактерий (г=-0,51; Р' 0,05) Аналогичная взаимосвязь определялась и в отношении тимоловой пробы.

В результате анализа характеристик синдрома цитолиза была обнаружена обратная связь между активностью АЛТ и содержанием лактобактерий (т=-0,54; р<0,05), бифидобактерий (г=-0,56; р<0,05) и прямые корреляции с количеством условно патогенной микрофлоры (г=0,39; р<0,05) и гемолитических микроорганизмов (г=0,47; р<0,05), что вероятно было сопряжено с влиянием токсических кишечных метаболитов на гепатоциты. Между активностью ACT и содержанием условно патогенной микрофлоры была выявлена прямая связь (г=0,37; р<0,05). При этом существовала отрицательная корреляция уровня этого показателя с числом бифидобактерий (i=-0,6; р<0,05) и кишечной палочки с нормальной активностью (г=-0,33; р<0,05).

При изучении взаимосвязи между показателями синдрома холестаза и состоянием кишечной микрофлоры было обнаружено, что активность ЩФ была сопряжена с концентрацией бифидофлоры (i=-0,54; р<0,05), кишечной палочки с сохраненными свойствами (г=-0,55; р<0,05), условно патогенных бактерий (г=0,55; р<0,05). Активность ГГТП была связана с количеством бифидобактерий (г=-0,55; р<0,05), кишечной палочки (i^-0,40; р<0,05) и дрожжеподобных грибов (г=0,57; р<0,05). Уровень прямого билирубина был ассоциирован с числом бифидобактерий (г=-0,45; р<0,05), условно патогенных микробов (1=0,55; р<0,05), гемолитических микроорганизмов (г=0,43; р<0,05), дрожжеподобных грибов (г=0,44; р<0,05) и стафилококков (г=0,42; р<0,05).

Морфологическое исследование печени характеризовались наличием ряда особенностей дистрофического характера у больных ЦП и нарушениями микробиоценоза кишки (табл. 7).

Таблица 7. Частота дистрофий печеночных клеток у больных ЦП, ассоциированным с дисбактериозом, п (%)

Дистрофия Степень дисбактериоза

1 (п=8) 2(п=!4) 3(п=15) 4(п=7)

Белковая 7(87,5) 13 (92,9)* 14(73,7)** 6(60,0)**

Зернистая 7(87,5) 12(85,7)* 13(68,4)** 5(50,0)**

Гидропическая 4(50,0) 8(57,1) 9 (47,3) 4 (40,0)

Баллонная 3 (37,5) 6 (42,9) * 4(21,1)** 1 (10,0)**

Гнал и ново-капел ьная 5 (62,5) 13(92,9)* 5 (26,3)* ** 2(20,0)* **

Жировая 1 (12,5) 3(21,4)* 10(52,6)** 6(60,0)* **

в том числе по степеням 1 1 (100) 1 (33,3)* - -

2 - 2(66,7) 3(30)** -

3 - - 7(70) 6(100)

* - различия с группой больных ЦП с дисбактериозом 1 степени статистически достоверны (р<0,05).

** - различия с группой больных ЦП с дисбактериозом 2 степени статистически достоверны (р<0,05).

Так, белковая дистрофия чаще наблюдалась у пациентов с ЦП, сопряженным с дисбиозом кишечника 1 (83,3%) и 2 степени (94,4%), чем у больных ЦП и 3 (73,7%), а также 4 (60%) степенями нарушений кишечной микрофлоры.

Зернистая дистрофия выявлялась в группе с начальными проявлениями дисбактериоза в 83,3 - 88,9% случаев, при этом у лиц с терминальными степенями дисбиоза, она регистрировалась значительно реже - в 50,0 - 68,4% случаев. Этот вид дистрофии отражал набухание митохондрий гепатоцитов, что указывало на большую выраженность дефицита энергетического потенциала в печеночных клетках и их функциональное напряжение у больных первой группы. У пациентов с ЦП и нарушениями кишечной микрофлоры 3, 4 степени, по сравнению с 1 степенью дисбиоза, наблюдалась меньшая частота зернистой дистрофии (р<0,05), что свидетельствовало об истощении компенсаторных резервов гепатоцитов.

Признаки гидропической дистрофии обнаруживались в среднем у половины пациентов каждой группы. Они свидетельствовали о более тяжелых нарушениях в клеточных структурах, связанных с расстройствами водно-солевого обмена, обратного всасывания воды и электролитов в кишке на фоне дисбактериоза.Баллонная дистрофия гепатоцитов достоверно чаше выявлялась у больных с нарушениями кишечной микробиоты 1 и 2 степени (у 30,0 и 38,9%), в сравнении с 3 и 4 степенью дисбиоза (у 21,1 и 10,0% соответственно) (р<0,05).

Аналогично выше изложенному, частота гиалиново-капельной дистрофии, характеризующей возникновение и прогрессироваиие изменений в органеллах гепатоцитов, значимо рагшчхтась между группами и была максимальной у пациентов с дисбактериозом 12 степени (66,7% - 94,4%), тогда как у больных с 3 и 4 степенью дисбиоза она составила 26,3% и 20% соответственно (р<0,05).

Таким образом, белковая дистрофия печеночной ткани (зернистая, баллонная, гиалиново-капельная) чаще встречалась в группе больных ЦП с начальными проявлениями дисбактериоза, чем у пациентов с более выраженными 3 и 4 степенью дисбиоза (р<0,05).

Встречаемость жировой дистрофии корелировала с выраженностью дисбиоза и отмечалась у 13,3% пациентов 1 степени нарушений кишечной микрофлоры, в 22,2% случаев 2 степени, у половины больных с 3 степенью (52,6%) и у большинства пациентов с 4 степенью нарушений микроэкологии кишечника (60,0%) (р<0,05). По мере усугубления нарушений кишечной микробиоты регистрировалось появление более высоких степеней жировой дистрофии печени (р<0,05). Причинами этого являются избыточное поступление в клетку триглицеридов, глюкозы (при перегрузке диеты жирами и углеводами, а также нарушение всасывания белков) на фоне дисбиоза, снижение при гипоксии метаболизма липидов, имеющихся в клетке, и переход на анаэробный путь гликолиза, с последующей деструкцией липопротеидных комплексов клеточных структур.

Последующая комплексная оценка активности заболевания проводились с помощью индекса гистологической активности (ИГА) по шкале Кпо<1е11 (рисунок 3). .

16 14 12

ю 8

6 4 2 0

4 степень

12,8

Рисунок 3. ИГА у больных ЦП в зависимости от степени дисбактериоза. По оси абсцисс -группы больных, по оси ординат - ИГА, баллы.

Как следует из данных рисунка 3, достоверной взаимосвязи между степенью дисбактериоза у больных ЦП и гистологической активностью не отмечалось. Однако, зарегистрирован несколько больший ИГА у пациентов с ЦП в группе с начальными проявлениями дисбактериоза (9,2+2,6 и 16,4±2,2), что соответствовало умеренной и выраженной активности (р<0,05). Показатели ИГА у больных с 3 и 4 степенями нарушения кишечной микрофлоры свидетельствовали о наличии преимущественно слабой активности ЦП (8,1 ±1.6 и 7.8+2,8). (р<0.05). Полученные результаты подтверждали предположение об уменьшении количества функционирующей ткани печени на фоне ее замещения коллагеновыми волокнами у больных ЦП при выраженных степенях нарушений микробиоценоза кишечника.

Кроме этого, были выявлены взаимосвязи между степенью дисбактериоза и морфологическими изменениями в мезенхиме и синусоидах печени (рисунок 4).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

■ Отёк купферовских клеток

Изменение радиальной ориентации синусоидов Отёк перисинусоидального пространства

■ Лимфогистиоцитарная инфильтрация

Рисунок 4. Изменения в синусоидах и паренхиме печени у больных ЦП в зависимости от степени дисбиоза. По оси абсцисс - группы больных, по оси ординат удельный вес пациентов

(%).

В результате анализа степени дисбактериоза и морфологических изменений в синусоидах и паренхиме печени у больных ЦП, было установлено, что такие проявления воспалительно-некротического поражения стромальных структур, как лимфогистиоцитарная инфильтрация, отек перисинусоидального пространства и эндотелиоцитов, не были связаны со степенью нарушений микробиоценоза кишечника, преобладая преимущественно при начальных проявлениях дисбиотических состояний. Прямые устойчивые корреляционные связи между характеристиками микроэкологии кишечника, были отмечены с состоянием синусоидов и Купферовских клеток. Причем выраженность изменений органоспецифических макрофагов оказалась наиболее характерным и постоянным морфологическим маркером нарушений микробиоценоза кишечника.

Таким образом, резюмируя полученные данные, можно выделить морфологический эквивалент дисбиотических состояний у больных ЦП, выражающийся значимой активацией Купферовских клеток.

Достоверной особенностью у больных ЦП явилось наличие отрицательной связи между степенью лимфогистиоцитарной инфильтрации портальных трактов и концентрацией кишечных палочек с нормальной активностью (г=-0,61; р<0,05) и положительной - с числом условно патогенных микроорганизмов (г=0,65; р<0,05). Отек перисинусоидального пространства был сопряжен с количеством условно патогенных микробов (г=0,61; р<0,05) и гемолитическойкишечной палочки (г=0,49; р<0,05) и был обратно пропорционален содержанию лактобактерий (г=-0,55; р<0,05) и кишечных папочек с сохраненной активностью (г=-0,59; р<0,05). Изменение радиальной ориентации синусоидов было ассоциировано с концентрацией гемолитических микроорганизмов (1=0,95; р<0,01) и бактероидов (г=0,86; р<0,05) и обратно связано с количеством бифидобактерий (г=-0,93; р<0,01) и лактобактерий (г=-0,56; р<0,05). В отношении отека эндотелиоцитов, наблюдалась его отрицательная связь с уровнем бифидофлоры (г=-0,6; р<0,05) и прямая ассоциация с концентрацией дрожжеподобных грибков (г=0,58; р<0,05) и условно патогенной микрофлоры (г=0,72;

р<0,01). И, наконец, отек клеток Купфера был обусловлен избыточным ростом бактероидов (г=0,96; р<0,05), условно-патогенной микрофлоры (г=0,65; р<0,05) и обратно пропорционален содержанию бифидо- (г=-0,72; р<0,05) и лактобактерий (г=-0,45; р<0,05)

Таким образом, максимальное количество взаимосвязей между параметрами клинического течения ЦП с нарушениями кишечного микробиоценоза и различными представителями микробиоты кишки выявлялось в отношении лактобактерий, бифидобактерий и бактероидов.

Выводы

1. У всех больных циррозом печени выявлялись нарушения кишечного микробиоценоза, при этом дисбактериоз 1 степени выявлялся у 13,5%, 2 степени - у 16,6%, 3 степени - у 41,3% и 4 степени - у 28,6% пациентов.

2. У больных циррозом печени, пропорционально степени дисбактериоза, достоверно возрастала частота и выраженность болезненности в околопупочной области, метеоризма, шума плеска в слепой кишке, нервно-психических нарушений.

3. Наличие выраженной 3 или 4 степени нарушений микроэкологии кишечника, в сочетании с прогрессирующими проявлениями синдромов интоксикации, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности и анемии свидетельствовали о высокой вероятности развития печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени.

4. Сохранение и прогрессирование активности воспаления и гепатопривного синдрома у больных циррозом печени было ассоциировано с увеличением количества бактероидов, снижением бифидобактерий, лактобактерий, типичной кишечной палочки, тогда как рост выраженности холестатических изменений был связан с повышением содержания протея, клебсиел, кишечной палочки с гемолизирующими свойствами, дрожжеподобных грибов.

Практические рекомендации

1. Для прогноза клинического течения цирроза печени следует оценивать количественный и качественный состав кишечной микрофлоры.

2. Учет наличия и динамики болей в параумбиликальной области, метеоризма, шума плеска в слепой кишке, нервно-психических нарушений позволяет дифференцировать степень нарушений кишечного микробиоценоза у больных циррозом печени и определить показания для терапии, направленной на оптимизацию кишечной микрофлоры.

3. Дифференцированную коррекцию дисбиотических нарушений кишечника следует рассматривать в качестве отдельного направления патогенетической терапии больных циррозом печени с целью профилактики печеночной энцефалопатии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Степаненко В В. Особенности нарушения кишечного микробиоценоза у больных циррозом печени / В.Б.Гриневич, С.Н.Мехтиев, Степаненко В.В. // Материалы V съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М, 2005.-С. 154-155.

2. Степаненко В В. Оценка эффективности эубикора в комплексной терапии больных хроническим гепатитом и циррозом печени / В.Б.Гриневич, ЕВ. Беля некая, Степаненко В В.// Материалы всероссийской и всеармейской конференции I съезда гастроэнтерологов МО РФ. - СПб, 2005.-С. 129.

3. Степаненко B.B. Микрофлора кишечника больных дисбиозом кишечника, проживающих в мегаполисе/ В.Б.Гриневич, Е.В.Белянская, Степаненко В.В. // Материалы всероссийской и всеармейской конференции I съезда гастроэнтерологов МО РФ. - СПб, 2005.-С.115.

4. СтепаненкоВ.В. Гастроэнтерологические аспекты метаболическогосиндрома / H B Белянская, СтепаненкоВ.В. // Материалы итоговой конференции Военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб, 2005.-С.67.

5. Степаненко В.В. Морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных с заболеваниями гепатобилиарной системы / Е.В.Белянская, Степаненко В.В. // Материалы итоговой конференции Военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета.

- СПб, 2005.-С.68.

6. Степаненко В.В. Алкогольная болезнь печени / В.Э. Ходиев, В.А. Барнакова, Степаненко

B.В. // Гептронг: формирование нового подхода в медицине. Современные медицинские технологии: Материалы международной конференции. - Ташкент, 2005. - С.7-12.

7. Степаненко В В. Неалкогольный стеатогепатит/ C.B. Ходиев, H.H. Ворохобина, Степаненко В.В. // Гептронг: формирование нового подхода в медицине. Современные медицинские технологии: Материалы международной конференции. - Ташкент, 2005. -

C.54-60.

8. Степаненко В.В. Современный взгляд на патогенез портальной гппертензнп у больных хропнческнмн заболеваниями печеии/Стеиаиеико В.В.. Грпиевнч B.I»., Мехтиев C.II.// Военно-медицинский журнал -V7, 2009. - С.63-65.

9. Степаненко В.В. Портальная гипертензия - современное состояние проблемы/ МехтиевС.Н., Мехтиева O.A.,Степаненко В.В. // Материалы научно-практич. конференции: Актуальные вопросы внутренних болезней. - СПб: ГОУВПО СПбГМА МЧС России.-2012.

- С.38-43.

10. Степаненко В.В., Мехтиев C.II., Мехтиева O.A., Цурцумии Д.Б. Жировое перерождение печени и ишемическая болезнь сердца. Гериатрические аспекты/ под ред. Хорошинимой Л.П. / СПб.: Издательство ООО «Концепт-Дизанн» Москва. - 2013.

- С. 150-169.

11. Степаненко В.В. Современные представления о фиброзе печени и методах его коррекции/ Мехтиев C.II., Степаненко В.В., Зиновьева E.II., Мехтиева O.A. // Журнал Фарматека №6, 2014. - С.80-87.