Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оптимизация диагностического алгоритма у больных с печеночной энцефалопатией по данным ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга

4859212

На правах рукописи [)

хУ^Ч'

МОИСЕЕВА Елизавета Ованесовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА У БОЛЬНЫХ С ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.01.04 - внутренние болезни

1 О НОЯ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск-2011

4859212

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Борсуков Алексей Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Лемешко Зинаида Ароновна доктор медицинских наук профессор Хибин Леонид Семенович

Ведущая организация -

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Защита состоится « » суяжлу^угутЭ- 2011 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_ _» роиЗК^КХ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты госпитализаций больных циррозом печени, что обусловлено тяжелыми осложнениями заболевания (Мироджов Г.К. и др., 2010). Печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени представляет собой одно из наиболее частых и тяжелых осложнений (Буеверов А.О. и др., 2005; Ильченко Л.Ю. и др., 2007; Ивашкин В.Т., 2009; Ахмедов В.А., 2011). По данным многочисленных исследований, у 70-85% больных с морфологически подтвержденным циррозом печени и у 25-40% с формированием портосистемных шунтов обнаруживаются симптомы печеночной энцефалопатии различной степени выраженности - от минимальных (у 72-84% больных) до клинически выраженных (у 38-47% больных), в тяжелых случаях наступает кома и смерть больного (Kuntz Е. et al., 2002; Маев И.В. и др., 2005; Amodio Р., 2009; Cordoba J., 2011).

Нарушения психической сферы определяют клиническую картину и тяжесть течения заболевания, ухудшают показатели качества жизни пациентов, наиболее часто являются первым проявлением хронического заболевания печени и причиной ранней инвалидизации среди лиц трудоспособного возраста (Алексеева A.C. и др., 2009; Колесников Д.Б. и ., 2010, Wunsch Е„ et al., 2011). Нет четкой закономерности развития клинических проявлений печеночной энцефалопатии: в одном случае стадии энцефалопатии могут переходить от минимальной во П стадию, минуя I, в другом - печеночная энцефалопатия может клинически проявляться сразу со II стадии (Мухин H.A. и др., 2007; Riggio О. et al., 2010). Неврологические и психические нарушения при печеночной энцефалопатии в большинстве случаев потенциально обратимы, что подтверждает значимость исследований, направленных на раннее выявление изменений церебральной гемодинамики на фоне цирроза печени с выделением наиболее клинически значимой минимальной печеночной энцефалопатии (Ивашкин В.Т. и др., 2011).

Выживаемость при 0 и I стадии печеночной энцефалопатии приближается к 100%, ухудшаясь по мере прогрессирования заболевания; при II стадии -60-75%, при III-IV - около 30% и лишь 10-20% пациентов остаются в живых после первого эпизода печеночной энцефалопатии IV стадии - печеночной комы (Богомолов П.О. и др., 2006; Mullen K.D., et al., 2007; Ивашкин В.Т., 2009). Все это подчеркивает актуальность совершенствования диагностического алгоритма печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени в связи с возможностью коррекции церебральных нарушений на раннем (обратимом) этапе.

По комплексу клинико-лабораторных и инструментальных исследований делается заключение о наличии у пациента печеночной энцефалопатии. Общими недостатками этих методов является поздняя диагностика энцефалопатии и неспецифичность лабораторно-инструментальных методов (Ивашкин В.Т. и др., 2008; Bajaj J.S., 2010). Ультразвуковое исследование сосудов головного мозга позволяет по параметрам церебральной гемодинамики судить о степени выраженности энцефалопатии, выявлять даже минимальные ее клинические проявле-

ния и на основании объективных критериев корректировать диагностический и лечебный алгоритм, дает возможность использовать метод для мониторирования заболевания (Куликов В.Е., 2008; Корсунская Л.Л. и др., 2010).

Таким образом, проблема своевременной диагностики печеночной энцефалопатии выдвигается на одно их ведущих мест современной гепатологии и оптимизация диагностического алгоритма является актуальным направлением современной медицины.

Цель работы: совершенствование диагностического алгоритма печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени на основе комплексной ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную характеристику методам ультразвуковой допплерографии и ультразвукового дуплексного сканирования сосудов головного мозга в диагностике стадии печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени.

2. Оценить эффективность психометрических тестов (тест связи чисел, тест линий, тест почерка, алгоритм подсчета баллов печеночной энцефалопатии) в диагностике стадии печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени.

3. Выявить оптимальную комбинацию и кратность клинического и инструментального обследования больных с циррозом печени и печеночной энцефалопатией различных стадий.

4. Изучить взаимосвязь между параметрами церебральной гемодинамики и степенью изменений воротной вены в режиме трехмерной реконструкции ультразвукового изображения у больных циррозом печени.

Научная новизна исследования:

Доказано, что соответственно стадиям печеночной энцефалопатии происходит изменение параметров церебральной гемодинамики (снижение максимальной линейной скорости кровотока, минимальной линейной скорости кровотока, индекса резистентности и индекса пульсативности, контрала-теральная гемисферная асимметрия максимальной линейной скорости кровотока) в бассейне средних мозговых артерий.

В ходе данного исследования впервые установлено, что изменения стенки воротной вены, ее девиация и деформация, отклонение сосудистых структур ворот печени, изменения висцеральной поверхности печени в режиме трехмерной реконструкции ультразвукового изображения могут служить маркерами выраженности печеночной энцефалопатии.

Установлено, что ультразвуковое исследование церебральной гемодинамики и воротной вены в комплексе с клиническим и психометрическим обследованием позволяет своевременно выявлять печеночную энцефалопатию, скорректировать лечебно-диагностический алгоритм и добиться ее обратного развития.

Практическая значимость работы:

Использование ультразвуковых параметров гемодинамики средних мозговых артерий позволяет выделять стадии печеночной энцефалопатии у больных с циррозом печени.

Применение маркеров изменений воротной вены в режиме трехмерной реконструкции ультразвукового изображения дает возможность определения выраженности печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени.

Усовершенствованный алгоритм, включающий в себя определение параметров церебральной гемодинамики и ультразвуковых маркеров изменений воротной вены, позволяет улучшить качество диагностики печеночной энцефалопатии и скорректировать тактику ведения пациентов с циррозом печени.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое допплеровское исследование средних мозговых артерий высокоинформашвно для определения стадии печеночной энцефалопатии с выделением наиболее клинически значимой минимальной печеночной энцефалопатии.

2. Комплексный диагностический алгоритм обследования пациентов с циррозом печени, включающий клиническое, психометрическое и ультразвуковое исследование сосудов головного мозга позволяет дифференцировать печеночную энцефалопатию по стадиям.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы апробированы и внедрены в диагностический алгоритм обследования функционального отделения ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска; в клинических отделениях СОГАУ «Жуковского психоневрологического интерната с обособленным спецотделением» г. Смоленска; в клинических отделениях МБУЗ «Городская больница № 6» г. Сочи; в учебный процесс кафедры факультетской терапии Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация результатов диссертации

Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на 37-й и 38-й конференции молодых ученых СГМА, (Смоленск, 2009, 2010); 15-й, 16-й и 17-й Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2009, 2010, 2011); Юбилейной конференции, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии BMA им С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); Научно-практической конференция «Новые технологии в ультразвуковой диагностике» (Брянск, 2010); 5-ом Межнациональном конгрессе «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2011); конференции «Гастроэнтерология XXI век», посвященной 90-летию со дня рождения Зайцевой Е.В. (Смоленск, 2011); научно-практической конференции «Ред-

кие наблюдения и ошибки ультразвуковой и функциональной диагностики» (Москва, 2011); VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ (статей - 3, тезисов - 13, в центральной печати - 11, в местной печати - 5), (из них 2 статьи в журналах, включенных в число изданий, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных исследований), разработаны и утверждены ЦМС СГМА для последипломного образования 1 учебно-методические рекомендации (протокол №7 от 30.04.09 г.).

Объем и структура и диссертации

Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Работа проиллюстрирована 48 рисунками и документирована 30 таблицами. Библиографический указатель содержит 338 источников литературы (151 работа отечественных и 187 работ зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

С 2009 по 2011 гг. на базе ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» и СОГАУ «Жуковского психоневрологического интерната с обособленным спецотделением» г. Смоленска, комплексно обследовано 143 пациента с циррозом печени и проявлениями печеночной энцефалопатии. Стаж заболевания у пациентов не менее 5 лет. Среди обследованных мужчин - 102 (71,4%), женщин - 41 (28,6%). Средний возраст пациентов составил 46,93±8,3 лет. Каждый больной подвергался полному клиническому исследованию, проводился анализ лабораторно-инструментальных данных: биохимических, ультразвуковых, лучевых, эндоскопических и морфологических методов. Рандомизация пациентов проведена по полу, возрасту и степени выраженности печеночной энцефалопатии.

Определены критерии включения и исключения в исследование.

Критерии включения:

- пациенты с морфологически верифицированным диагнозом цирроза печени различной этиологии;

- положительные психометрические тесты.

Критерии исключения:

- пациенты с гемодинамически значимым атеросклерозом магистральных артерий головы (стеноз более 30%);

- пациенты с очаговой и травматической патологией головного мозга, эпилепсией, декомпенсированными психическими заболеваниями;

- пациенты с артериальной гипертензией более 5 лет в анамнезе;

- пациенты с правожелудочковой сердечной недостаточностью и кар-диальным фиброзом печени.

Принципиальным в нашем исследовании было положение предварительной морфологической верификации диагноза, так как это позволило четко определиться с генезом энцефалопатии.

Согласно международной классификации Чайлд-Пью (1996) по тяжести состояния пациенты распределены на 3 группы: количество пациентов с компенсированным циррозом печени (Child А) насчитывало 36 человек, с субкомпенсированным (Child В) - 58 человек, с декомпенсированным циррозом печени (Child С) 49 человек.

Этиология цирроза печени: у 49 (34,3%) пациентов природа цирроза алкогольная; у 39 (27,3%) пациентов - вирусная (хронический вирусный гепатит В и/или С); у 12 (8,4%) пациентов - криптогенный цирроз; у 43 (30,1%) пациентов цирроз печени смешанной природы (вирусный+алкогольный). Данные биопсии полностью подтверждали диагноз по этиологии.

Согласно поставленным задачам, все пациенты по степени выраженности печеночной энцефалопатии были разделены на 4 группы: группа пациентов с минимальной стадией (п=37), группа с проявлением печеночной энцефалопатии I стадии (п=35), группа со II стадией (п=36), группа с проявлением печеночной энцефалопатии III стадии (п=35) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по стадиям печеночной энцефалопатии

Группы пациентов Средний возраст, лет Мужчин Женщин Число наблюдений

Абс. % Абс. % Абс. %

Группа с минимальной энцефалопатией 0 ст. 45,73±9,5 25 17,5% 12 8,4% 37 25,9%

Группа с печеночной энцефалопатией I ст. 45,92±7,6 26 18,2% 9 6,2% 35 24,4%

Группа с печеночной энцефалопатией II ст. 48,62±8,7 26 18,2% 10 7,0% 36 25,2%

Группа с печеночной энцефалопатией III ст. 47,54±7,4 25 17,5% 10 7,0% 35 24,4%

Всего 46,93±8,3 102 71,4% 41 28,6% 143 100%

Пациентам с IV стадией печеночной энцефалопатии (печеночной комой) исследование не проводилось, так как в этой стадии энцефалопатии пациенты находятся без сознания в реанимационном отделении, что создает определенные трудности для их исследования, прогноз заболевания таких больных неблагоприятный.

В исследование включено две контрольные группы.

Контрольная группа № 1 представлена 56 пациентами (21 мужчина, 35 женщин) с внепеченочной патологией желудочно-кишечного тракта в стадии ремиссии более 5 лет и имеющими неосложненное клиническое течение. Цель выделения группы: оценка информативности и достоверности данных психометрического тестирования и ультразвукового исследования портальной системы и артерий головного мозга при различных нозологических формах. Средний возраст пациентов контрольной группы № 1 составил 47,53±4,6.

Контрольная группа № 2 представлена 48 пациентами (26 мужчин, 22 женщины) с циррозом печени и печеночной энцефалопатией, получаемыми обследование и лечение по стандартному алгоритму (приказ МЗ и СР РФ №404 от 26.05.2006 г.). Этиология заболевания: 17 (35,4%) пациентов - с циррозом алкогольной этиологии, 11 (22,9%) пациентов - вирусной, 18(37,5%) пациентов - смешанной и 2 (4,2%) пациента - с криптогенным циррозом. Средний возраст пациентов составил 46,8±4,0. Цель выделения группы: оценка достоверности клинического течения и осложнений цирроза по сравнению с исследуемой группой.

Перечень обязательных исследований и лечения был в полном соответствии со стандартами (протоколами) - приказ МЗ и СР РФ №404 от 26.05.2006 г.

Исследование пациентов основной группы (п=143) в стационаре проводилось согласно приказу МЗ и СР РФ №404 от 26.05.2006 г. в следующей последовательности: в 1-й день госпитализации пациента в стационар проводилось клиническое, психометрическое (тест связи чисел, тест копирования линий, тест почерка, алгоритм НЕБА) и инструментальное (ультразвуковое дуплексное сканирование и ультразвуковая допплерография артерий головного мозга в комплексе по стандартной методике, ультразвуковая томография печени и селезенки с цветовым допплеровским картированием воротной и селезеночной вен в В- и ЗБ-режиме) исследования. С целью дифференциальной диагностики печеночной энцефалопатии в исследование привлекались врачи других специальностей: невролог, сосудистый хирург, токсиколог. На 10-15 и 20-25-й день госпитализации и лечения психометрическое тестирование проводилось в комплексе с ультразвуковым дуплексным сканированием и ультразвуковой допплерографией средних мозговых артерий. Электроэнцефалография проводилась в 1-й день госпитализации и на 20-25 день. В динамике клиническое обследование, включающее опрос пациента и физикальный осмотр проводилось 1 раз в 3 месяца; биохимический мониторинг - 1 раз в 3 месяца; психометрическое тестирование - 1 раз в 3 месяца, ультразвуковое дуплексное сканирование и/или ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга - 1 раз в 3 месяца; ультразвуковая томография с цветовым допплеровским картированием воротной вены и селезеночной вены в В-режиме и режиме трехмерной визуализации - 1 раз в 6 месяцев; электроэнцефалография - 1 раз в 6 месяцев; ультразвуковая эластография - 1 раз в 6 месяцев, пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем проводилась однократно; спиральная компьютерная томография / магнитно-резонансная томография - 1 раз за период наблюдения; фиброгастродуоденоско-

пия - 1 раз в 6 месяцев. Наблюдение пациентов с циррозом печени и проявлениями печеночной энцефалопатии проводилось в течение 3 лет с целью своевременного выявления клинических признаков энцефалопатии на раннем (обратимом) этапе и дифференцированного подхода к лечебно-диагностическому алгоритму (табл. 2).

Таблица 2

Дизайн проведенного исследования

Вид исследования Дни госпитализации 2009 (мес.) 2010 (мес.) 2011 (мес.)

3 6 9 12 3 6 9 12 3 6

1 10-15 20-25

Клиническое обследование + + + + + + + + + + + + +

Биохимический мониторинг + + + + + + + + + + + + +

Психометрическое тестирование + + + + + + + + + + + + +

Ультразвуковая томография с ЦДК воротной и селезеночной вен в В- и ЗБ-режиме + + + + + +

Ультразвуковое дуплексное сканирование и ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга + + + + + + + + + + + + +

Электроэнцефалография + + + + + +

Ультразвуковая эластография + + + + +

Биопсия печени под УЗ контролем*

Фиброгастродуоденоскопия + + +

СКТ/МРТ**

Примечание: * проводится однократно, перед началом исследования для

морфологической верификации диагноза ** спиральная компьютерная томография/магнитно-резонансная томография проводились по клиническим показаниям 1 раз за период наблюдения

Диагностику печеночной энцефалопатии всем пациентам проводили по данным клинического обследования, психометрического тестирования, ультразвукового исследования церебральной и портальной гемодинамики в В-режиме и режиме трехмерной реконструкции изображения. Референтными методами в диагностике печеночной энцефалопатии являлись спиральная компьютерная (п=27) и магнитно-резонансная (п=92) томография, аутопсия (п=9).

Клинические проявления цирроза печени сопровождались болевым синдром, который отмечался у 133 (93,0%) больных и был представлен в 115 (80,4%) случаях болью и в 133 (93,0%) - тяжестью в правом подреберье. Диспепсический синдром выявлялся у 125 (87,4%) больных и проявлялся метеоризмом в 96 случаях (67,1%), снижением аппетита - в 74 (51,8%) и тошнотой - в 77 (53,9%) случаях. Жалобы астеновегетативного синдрома предъявляли все больные (100%), к ним относится общая слабость и повышенная утомляемость - у 126 (88,1%) больных, головная боль и головокружение - у 105 (73,4%), снижение работоспособности - у 91 (63,6%). При неврологическом исследовании нарушения имели место у всех больных. Тремор век, пальцев рук или языка отмечался у 65 (45,5%) больных, усиление рефлексов - у 58 (40,6%), неадекватное поведение -у 19 (13,3%), нарушение сна (бессонница ночью и сонливость днем) -у 105 (73,4%), апатия или агрессия - у 32 (22,4%), чувство тревоги - у 76 (51,8%) больных. Снижение концентрации внимания имело место у 84 (58,7%) больных, дезориентация во времени и пространстве - у 34 (23,8%), 92 (64,3%) пациента предъявляли жалобы на забывчивость, снижение памяти. Объективное обследование позволило выявить снижение массы тела у 27(18,9%) больных. Кожный зуд, желтушность кожных покровов и истеричность склер имели место у 49 (34,3%) и 84 (58,7%) больных соответственно. Телеангиоэктазии выявлялись у 73 (51,1%) больных. Асцит и расширение подкожных вен передней брюшной стенки («голова медузы») выявлены у 59 (41,3%) и 43 (30,1%) больных соответственно. При пальпации увеличение печени и селезенки определялось у 120 (83,9%) и 96 (67,1%) больных соответственно. Размеры печени и селезенки в пределах нормальных величин имели место у 23 (16,1%) и 47 (32,9%) больных циррозом печени соответственно.

Общелабораторные показатели у больных циррозом печени: в общем анализе крови анемия наблюдалась у 30 (21,0%) больных, тромбоцитопения - у 38 (26,6%), лейкоцитопения - у 24 (16,8%) больных. Панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) имела место в 39 (27,3%) случаях. Развитие анемии или других цитопений наблюдалось на поздних стадиях заболевания. Отмечалось повышение уровня АлАТ и АсАТ в 117 (81,8%) и 114 (79,7%) случаях соответственно, повышение уровня ЩФ и ГТТП в 104 (72,7%) и 98 (68,5%) случаях соответственно. Гиперхолестеринемия отмечалась в 26 (18,2%) случаях, гиперби-лирубинемия - 127 (88,8%), гипоальбуминемия - 62 (43,4%), повышение тимоловой пробы отмечалось в 116 (81,1%) случаях. Снижение протромбинового индекса выявлялось у 87 (60,3%) пациентов.

На основании вышеизложенных данных и инструментальных методов оценки цирроза печени было проведено распределение больных по классификации Чайлд-Пью.

Психометрические тесты (тест связи чисел, тест копирования линий, тест почерка, алгоритм НЕ8А) использовались для ранней диагностики клинических проявлений и определения стадии печеночной энцефалопатии, оценки ее тяжести. Алгоритм подсчета баллов печеночной энцефалопатии

HESA (Hepatic Encephalopathy Scoring Algorithm) - это комплекс многокомпонентной клинической информационно-бальной оценки печеночной энцефалопатии по стадиям у больных с диффузными заболеваниями печени (The Regents of the University of California).

Оценка биоэлектрической активности головного мозга проводилась с помощью электроэнцефалографа «Нейрон-спектр» (ООО «Нейрософт», Россия). Регистрацию проводили по 16 каналам при монополярном монтаже электродов. Электроды располагали в соответствии с международной системой «10-20». Электроэнцефалография проводилась только для оценки динамики степени изменений печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени (п=42).

Всем пациентам проводились ультразвуковые исследования печени и селезенки, а также сосудов головного мозга по стандартной методике (В .Г. Лелюк и С.Э. Лелюк, 2003 г., В.В. Митьков, 2002 г.) на аппаратах SonoScape S8 (SonoScape, Китай) и IMAGIC Agile (Contron Medical, Франция) линейным датчиком 10-15 МГц, секторным фазированным датчиком 4-2МГц и конвексным датчиком 5-2 МГц. Ультразвуковая допплерография («слепой» допплер) сосудов головного мозга проводилась на аппарате Ангиодин ПК (НПФ БИОСС, Россия) датчиками 2 и 4 МГц.

При трехмерном ультразвуковом исследовании мы использовали оригинальную методику оценки степени изменений воротной вены в баллах от 1 до 5, предложенную А.В. Борсуковым (2010). 1 балл степень изменений воротной вены: увеличение диаметра воротной вены - 12-13 мм. 2 балла: увеличение диаметра воротной вены 14-15 мм, девиация воротной вены на 15-30°. 3 балла: увеличение диаметра воротной вены 16-20 мм, девиация воротной вены на 30-50°, деформация воротной вены (контур четкообразный). 4 балла: увеличение диаметра воротной вены 16-20 мм, девиация воротной вены на 30-50° и деформация (контур четкообразный), извитость и сглаженность висцеральной поверхности печени. 5 баллов: увеличение диаметра воротной вены 16-20 мм; девиация на 30-50° и деформация воротной вены (контур четкообразный), извитость и бугристость висцеральной поверхности печени; отклонение сосудистых структур ворот печени. Трехмерное исследование воротной вены проводилось в зоне ворот печени в трех проекциях: ультразвуковой датчик устанавливается продольно по 1. medio-clavicularis на уровне IX межреберья; датчик устанавливается поперечно между 1. parasternal и 1. axillaris anterior на уровне IX межреберья; датчик устанавливается продольно по 1. axillaris media на уровне X межреберья.

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическая обработка полученных результатов проводилась по методикам статистического анализа, описанным Медик В.А. и соавт. (2001) с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2003. Настоящее исследование основано на результатах комплексного клинического, психометрического и ультразвуковых исследований больных циррозом печени и проявлениями печеночной энцефалопатии с применением критериев

параметрической и непараметрической статистики. При нормальном характере распределения признака результаты исследования представляли в виде М±5, где М является средним арифметическим значением признака, в - его средним квадратическим отклонением. Проверка статистических гипотез осуществлялась на уровне значимости а=0,05. Оценивались общепринятые критерии оценки информативности метода: чувствительность, специфичность, точность теста. Исследование явилось проспективным когортным (по-пуляционным), в котором выделенная когорта участников наблюдалась в течение трех лет для своевременной диагностики печеночной энцефалопатии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По частоте встречаемости клинических признаков характерных для цирроза печени судить о степени выраженности печеночной энцефалопатии не представляется возможным. Однако по мере прогрессирования стадии печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени нарастали неврологические проявления. Ранними клиническими проявлениями энцефалопатии при циррозе печени являются: общая слабость и повышенная утомляемость, снижение работоспособности, головокружение, нарушение сна. Данные симптомы не являются специфичными, поэтому такие пациенты нуждаются в дальнейшем обследовании. Минимальная печеночная энцефалопатия протекает без характерных для печеночной энцефалопатии неврологических симптомов, что затрудняет ее диагностику.

При проведении клинического исследования и сравнительной характеристики методов в диагностике стадии печеночной энцефалопатии наиболее эффективным является алгоритм НЕБА (табл. 3). Оптимально его применение в диагностике стадии печеночной энцефалопатии. Применение других психометрических тестов (теста связи чисел, теста линий, теста почерка) рекомендовано в комплексе не менее трех для более точной диагностики, данные методики являются менее специфичными.

Таблица 3

Диагностическая эффективность клинических методов исследования

печеночной энцефалопатии

Диагностический метод Чувствительность Специфичность Точность

Клинический осмотр 71,3-92,6%* 67,2 - 88,4%* 70,4-90,1%*

Тест связи чисел 75,2% 64,4% 71,3%

Тест линий 69,5% 58,2% 66,3%

Тест почерка 60,2% 43,1% 53,7%

Алгоритм НЕБА 93,2% 90,1% 92,5%

Примечание: * колебания обусловлены профессиональной компетентностью

врача терапевта и невролога

У всех больных проводилось ультразвуковое исследование печени и селезенки с исследованием портальной гемодинамики и воротной вены в режиме

трехмерной реконструкции изображения. В сравнении с контрольной группой отмечалось статистически достоверное (р<0,05) изменение размеров печени и селезенки, а также гемодинамики в воротной и селезеночной венах (табл. 4). Нарушение гемодинамики проявлялось снижением параметров максимальной линейной скорости кровотока по воротной вене до 11,83±3,1 см/с и селезеночной вене - до 13,76±4,0 см/с, увеличением объемной скорости кровотока до 1439,62±421,8 мл/мин и 597,62+134,2 мл/мин соответственно.

Таблица 4

Сравнение показателей размеров печени, селезенки и портального

кровотока исследуемых групп с контрольной группой

Параметры Г ирроз печени Контрольная группа № 1 (п=56) Р

СЫШ А (п=26) СЫМ В (п=68) СЫИ С (п=49)

Печень

Косой вертикальный размер правой доли, мм 148,21±35,2 154,73+43,5 158,36+47,7 125,68+37,8 р<0,05

Толщина левой доли, мм 76,16±23,1 84,47±26,1 91,37+27,3 58,52+17,8 р<0,05

Толщина хвостатой доли, мм 40,16±11,2 47,38±14,3 49,81+14,7 16,24+4,2 р<0,05

Диаметр воротной вены, мм 13,14±3,9 14,65+3,7 15,45+4,2 9,06±2,6 р<0,05

Максимальная скорость кровотока воротной вены, см/с 14,35+4,0 13,12+3,0 11,83+3,1 21,46±6,2 р<0,05

Объемная скорость кровотока воротной вены, мл/мин 128438+372,1 1311,54+392,8 1439,62+421,8 106337^283,4 р<0,05

Селезенка

Площадь, см2 51,85+9,3 72,75±22,2 84,63±25,2 30,24±8,7 р<0,05

Диаметр селезеночной вены, мм 7,12+1,9 9,01±2,6 10,76+3,1 4,31+1,1 р<0,05

Максимальная скорость кровотока селезеночной вены, см/с 16,24±4,0 15,01+4,0 13,76±4,0 19,32±5,1 р<0,05

Объемная скорость кровотока селезеночной вены, мл/мин 465,38+131,1 496,38+129,1 597,62±134Д 349,41±102,4 р<0,05

Примечание: р - статистически достоверное сравнение средних значений

больных и контрольной группы

Выделение ультразвуковых маркеров изменений воротной вены в режиме ЗБ ультразвуковой диагностики у больных циррозом печени дает новую качественную информацию: позволяет оценить стенку сосуда, угол девиации, деформацию воротной вены, отклонение сосудистых структур ворот печени, оценить висцеральную поверхность печени, что помогает более точно ставить диагноз и оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм. Ультразвуковые изменения воротной вены в воротах печени в В-режиме у больных циррозом печени класс А по Чайдц-Пью соответствуют 1-2 баллам в режиме трехмерного ультразвукового сканирования, изменения воротной вены у больных циррозом печени класс В по Чайдд-Пью - 3-4 баллам, у больных циррозом печени класс С по Чайлд-Пью -5 баллам. По результатам данного исследования у пациентов с изменениями воротной вены, соответствующими 1-2 баллам при ультразвуковом исследовании в режиме трехмерной реконструкции изображения, статистически значимо чаще определялась печеночная энцефалопатия от минимальной до I стадии (х2расч = 10> 5^крит = 3,84 (при а=0,05; (1Г=1)). Начальные проявления печеночной энцефалопатии, соответствующие 0-1 стадии, а также энцефалопатия П-Ш стадии с выраженностью изменений в 3-4 балла в режиме трехмерного ультразвукового сканирования встречаются одинаково часто (^расч = 3,5< ^крит = 3,84 (при а=0,05; сНЫ)). Изменения воротной вены, характеризующиеся 5 баллами по предложенной шкале, статистически значимо чаще сопровождаются печеночной энцефалопатией П-Ш стадий с ^расч = 23,2> ^крит=3,84 (при а=0,05; с1Г=1).

При исследовании экстракраниального отдела артерий головного мозга больных циррозом печени визуализировались аномалии сосудистой системы мозга в виде нарушения хода у 78 (54,5%) пациентов каротидных артерий и у 62 (43,3%) - позвоночных артерий С-образной и Б-образной формы без острого угла и нарушения локальной гемодинамики, у 2 (1,4%) больных имела место высокая бифуркация общей сонной артерии. Экстравазальная компрессия позвоночных артерий встречалась в 54 (37,7%) случаях. Нарушения эластичности артерий проявлялись утолщением комплекса интима-медиа до 1,12±0,37 мм у 37 (25,9%) больных и наличием мелких атеросклеротических бляшек в просвете каротидных артерий - у 24 (16,7%).

При ультразвуковом исследовании артериального кровообращения головного мозга выявлено, что у больных циррозом печени статистически достоверных изменений параметров гемодинамики в бассейнах экстракраниальных артерий не наблюдалось. В бассейне средних мозговых артерий первого порядка обеих гемисфер выявлены статистически значимые отличия гемодинамики с контрольной группой и межгрупповых значений в виде снижения значений максимальной и минимальной линейной скорости кровотока, индексов резистентности и пульсативности, контралатеральной гемисферной асимметрии максимальной линейной скорости кровотока соответственно стадиям печеночной энцефалопатии. Это указывает на снижение сосудистого сопротивления и развитие хронической цереброваскулярной недостаточности у больных циррозом печени (табл. 5). Подтверждением служат морфологиче-

ские изменения различной степени выраженности, выявленные при аутопсии; данные спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Ранними ультразвуковыми признаками нарушения параметров церебральной гемодинамики у больных циррозом являются изменения скоростных параметров и контралатеральная гемисферная асимметрия кровотока более 20%.

Таблица 5

Сопоставление параметров кровотока в бассейне правой и левой средних мозговых артерий по данным ультразвукового дуплексного

сканирования и ультразвуковой допплерографии)

Параметры гемодинамики Стадия печеночной энцефалопатии** Контрольная группа № 2

МПЭ 0 ст. ПЭ I ст. ПЭ II ст. ПЭ III ст.

Максимальная линейная скорость кровотока, см/с 97.6±1,6* 88.2+2.4* 76.1±3.2* 64.4±5,1* 109,5±5,5

86,9±3,2* 79,3±4,5* 69,1±5,3* 56,2+5,9* 93,9±8,7

Минимальная линейная скорость кровотока, см/с 49,4±2,4* 42.2+2.2* 36.2±2,7* 29.4+3.1* 58,4±4,6

44,1+3,0* 38,2+3,1* 32,4±3,6* 26,3±4,3* 49,4±8,5

Асимметрия максимальной линейной скорости кровотока, % 21.3+2,3* 27,4±2,8* 35.3±3.7* 42.4±3,4* 9.4±3.0

21,1±3,4* 27,8±3,9* 35,4±4,3* 41,8+4,6* 10,2±2,9

Значение индекса резистентности, усл. ед. 0.51+0.01* 0.48+0,02* 0.44+0,03* 0,41±0,03* 0.56±0,02

0,5+0,02* 0,46+0,03* 0,4310,03* 0,39±0,04* 0,5310,05

Значение индекса пуль-сативности, усл. ед. 0.81+0.02* 0,76+0,03* 0.7±0.03* 0.63±0.04* 0.9+0.06

0,79+0,04* 0,7410,03* 0,69+0,04* 0,61±0,07* 0,8410,07

Примечание: * статистически значимые отличия с контрольной группой

и/или межгрупповых значений (р<0,05); ** МПЭ - минимальная печеночная энцефалопатия, ПЭ - печеночная энцефалопатия;

- УЗДС в числителе показатели дуплексного сканирования,

- УЗДГ в знаменателе - ультразвуковой допплерографии

При проведении сравнительной характеристики ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования артерий головного мозга у больных циррозом выявлено, что предпочтительным является использование метода ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике стадии печеночной энцефалопатии, а ультразвуковая допплерография может применяться для мониторинга заболевания. Применяя транскраниальную допплерографию («слепой» допплер), значения скоростей кровотока, полученные для конкретной артерии, не абсолютно отражают истинный кровоток. Кровоток зависит от многих факторов, главным образом от сложности корректировки угла ультразвукового луча к плоскости кровотока. Однако измеряемые при транскраниальной допплерографии скорости кровотока и расчетные показатели высоко соответствуют выраженности патологических процессов в сосудах.

При динамическом наблюдении пациентов на протяжении 2009-2011 гг. наблюдалось изменение этиологической структуры в различных категориях клинического течения цирроза с проявлениями портальной гипер-тензии и печеночной энцефалопатии: прогностически неблагоприятными являются циррозы печени алкогольной и смешанной природы (рис. 1).

Э4°/<

В Класс

□ Класс

□ Класс О Класс 3 Класс

□ Класс

■ Класс

■ Класс

■ Класс

А Смешанный А Алкогольный А Вирусныйдриптогенный В Смешанный В Алкогольный В Вирусный,криптогенный С Смешанный С Алкогольный С Вирусный,криптогенный

Рис. 1. Характеристика клинического течения цирроза печени различной этиологии у больных основной группы

Выявлено, что своевременная диагностика не только клинически выраженной энцефалопатии, но и минимальных ее проявлений и своевременно назначенное терапевтическое лечение позволяют снизить процент декомпен-сированного цирроза печени за счет компенсации процесса. Среди пациентов контрольной группы № 2, отказавшихся от лечения, наоборот, увеличился процент декомпенсированного цирроза печени (рис. 2).

10% о%

2009 2010 2011 2009 2010 2011

! о Класс С □ Класс В □ Класс А

Рис. 2. Оценка изменения степени компенсации цирроза печени в основной и контрольной группе в течение 3 лет

При различных формах клинического течения цирроза печени по Чайлд-Пью в течение 3 лет изменения параметров церебральной гемодинамики прогрес-

сивно нарушались по мере отягощения течения заболевания, что показано на рисунке 3. Данные по динамике печеночной энцефалопатии, полученные методом ультразвукового дуплексного сканирования совпадали с показателями 16-канального электроэнцефалографа, включенного в дизайн нашего исследования в качестве референтного метода для оценки скорости изменений печеночной энцефалопатии в отсроченном и отдаленном периодах клинического наблюдения.

Норма скорос 1 ных иоказа1блей кровоюка

шшмМй

2011 года

$

\/тах \Zmin

Рис. 3. Изменение скоростных показателей гемодинамики при различных

формах клинического течения цирроза по Чайлд-Пью в течение 3 лет

На основе клинического (психометрического) обследования больных циррозом печени и ультразвуковых методик определения параметров церебральной гемодинамики разработан усовершенствованный алгоритм, позволяющий улучшить качество диагностики печеночной энцефалопатии и скорректировать тактику ведения пациентов с циррозом печени (сроки исследования согласованы с приказом МЗ и СР РФ №404 от 26.05.2006 г.) (рис. 4):

- в 1-й день госпитализации пациента в стационар проводится клиническое обследование, психометрическое тестирование (алгоритм НЕ8А или комплекс других тестов - тест связи чисел, тест копирования линий, тест почерка) и инструментальное (ультразвуковое дуплексное сканирование и ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга по стандартной методике) исследование; при необходимости в исследование привлекаются врачи других специальностей: невролог, сосудистый хирург, токсиколог, психотерапевт;

- на 10-12 день и 20-25-й день госпитализации и лечения психометрическое тестирование проводится в комплексе с ультразвуковым дуплексным сканированием (или ультразвуковой допплерографией) средних мозговых артерий.

- в динамике психометрические тесты в комплексе с ультразвуковым дуплексным сканированием (или ультразвуковой допплерографией) сосудов головного мозга проводятся через 3, 6, 9 и 12 месяцев пациентам с минимальными проявлениями печеночной энцефалопатии; через 6, 12 месяцев пациентам энцефалопатией 1-Ш стадий. ЗБ исследование воротной вены в воротах печени проводится пациентам с клинически выраженной энцефалопатией 1-Ш стадий для оценки дальнейшего клинического течения заболевания.

Рис. 4. Алгоритм исследования больных с печеночной энцефалопатией

ВЫВОДЫ

1. Показатели ультразвукового допплеровского исследования средних мозговых артерий у больных циррозом печени служат достоверными маркерами изменения церебральной гемодинамики и дают возможность проводить диагностику печеночной энцефалопатии по стадиям. Ультразвуковое дуплексное сканирование - уточняющий метод, а ультразвуковая допплерография может применяться для мониторинга печеночной энцефалопатии. По данным дуплексного сканирования средних мозговых артерий минимальной стадии печеночной энцефалопатии соответствует ЛСКшах 97,6±1,6 см/с, ЛСКтш 49,4±2,4 см/с, асим-

метрия ЛСКшах 21,3+2,3%, Р1 0,81+0,02 усл. ед., Ш 0,51+0,01 усл. ед.; 1 стадии соответствует ЛСКшах 88,2+2,4 см/с, ЛСКтт 42,2±2,2 см/с, асимметрия ЛСКшах 27,4+2,8%, Р10,76±0,03 усл. ед., И 0,48±0,02 усл. ед.; 2 стадии соответствует ЛСКшах 76,1±3,2 см/с, ЛСКгшп 36,2±2,7 см/с, асимметрия ЛСКшах 35,3±3,7%, Р1 0,7±0,03 усл. ед., Ш 0,44±0,03 усл. ед.; 3 стадии печеночной энцефалопатии соответствует ЛСКшах 64,4±5,1 см/с, ЛСКпйп 29,4+3,1 см/с, асимметрия ЛСКшах 42,4±3,4%, Р10,63±0,04 усл. ед., М 0,41±0,03 усл. ед.

2. Для диагностики печеночной энцефалопатии по стадиям необходим алгоритм, сочетающий клиническое обследование, психометрические тесты (алгоритм подсчета баллов печеночной энцефалопатии, тест связи чисел, тест линий, тест почерка) и комплекс ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования артерий головного мозга с дальнейшим дифференцированным подходом назначения инструментальных методов. Чувствительность предложенного алгоритма в выявлении печеночной энцефалопатии составляет 97,5%, специфичность 92,2%, точность 95,4%.

3. Наиболее информативным среди клинических методов исследования является алгоритм подсчета баллов печеночной энцефалопатии (чувствительность 93,2%; специфичность 90,1%; точность 92,5%). Другие методики - тест связи чисел (чувствительность 75,2%; специфичность 64,4%; точность 71,3%), тест линий (чувствительность 69,5%; специфичность 58,2%; точность 66,3%), тест почерка (чувствительность 60,2%; специфичность 43,1%; точность 53,7%) -менее специфичны.

4. Клинически значимым является выявление минимальной печеночной энцефалопатии, т.к. своевременно назначенное терапевтическое лечение улучшает клиническое течение заболевания и снижает частоту госпитализаций у данной группы на 19,7%.

5. Определяется соответствие степени изменений воротной вены в режиме трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в зависимости от выраженности церебральных нарушений у больных циррозом печени и проявлениями печеночной энцефалопатии, особенно выраженные у пациентов с изменениями воротной вены, соответствующими П-Ш стадии печеночной энцефалопатии с % 2=23,2> х2крит = 3,84 (при а=0,05; сШ=1).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно в диагностический алгоритм исследования пациентов с печеночной энцефалопатией в терапевтическом стационаре включать комплекс клинического обследования, психометрического тестирования и ультразвукового исследования церебральной гемодинамики и воротной вены в режиме трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в 1-й, 10-15 и 20-25 день госпитализации и лечения в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (приказ МЗ и СР РФ №404 от 26.05.2006 г.).

При необходимости привлекать врачей других специальностей: невролога, сосудистого хирурга, токсиколога, психотерапевта.

2. В диагностике стадии печеночной энцефалопатии предпочтительным является в 1-й день госпитализации использование метода ультразвукового дуплексного сканирования артерий головного мозга по стандартной методике, на 10-15 и 20-25 день госпитализации и лечения исследование средних мозговых артерий, далее в динамике исследование церебральной гемодинамики каждые 3-6 месяцев. Ультразвуковая допплерография применяется для мониторинга заболевания после стадирования печеночной энцефалопатии методом дуплексного сканирования.

3. Из всех психометрических тестов наиболее чувствительным является алгоритм подсчета баллов печеночной энцефалопатии, оптимально его применение в диагностике стадии печеночной энцефалопатии или других психометрических тестов в комплексе не менее трех (тест связи чисел, тест линий, тест почерка) в 1-й, 10-15 и 20-25 день госпитализации и лечения, далее в динамике каждые 3-6 месяцев.

4. Исследование воротной вены в зоне ворот печени методом 3D визуализации целесообразно проводить в комбинации В-режима, энергетического допплера и трехмерной реконструкции воротной вены в трех проекциях: ультразвуковой датчик устанавливается продольно по 1. medioclavicularis на уровне IX межреберья; датчик устанавливается поперечно между 1. parasternal и 1. axillaris anterior на уровне IX межреберья; датчик устанавливается продольно по 1. axillaries media на уровне X межреберья.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Моисеева Е.О., Борсуков А.В. Диагностика печеночной энцефалопатии по данным транскраниальной допплерографии у больных с диффузными заболеваниями печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. - 2009. - № 5. - С. 162.

2. Моисеева Е.О., Борсуков А.В. Клиническое значение транскраниальной допплерографии у больных с диффузными заболеваниями печени // Вестник Российской Военно-медицинской академии (приложение). - СПб., 2009.-№4(28).-С. 91-92.

3. Моисеева Е.О. Клинические возможности транскраниальной допплерографии при диффузных заболеваниях печени // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2009. - № 2. - С. 51-52.

4. Моисеева Е.О., Борсуков А.В. Современные направления ультразвуковой диагностики печеночной энцефалопатии у пожилых людей с диффузными заболеваниями печени: транскраниальное триплексное сканирования и режим 3D // Профилактическая и клиническая медицина: Матер. Росс, научно-практической конф. - СПб., 2010. - С. 214-219.

5. Моисеева Е.О., Борсуков А.В. Совершенствование диагностики печеночной энцефалопатии у больных с диффузными заболеваниями печени с ис-

пользованием транскраниального дуплексного сканирования и режима 3D // Ученые записки Орловского государственного университета, 2010. - №2 (36). -С. 186-191.

6. Моисеева Е.О., Борсуков A.B. Диагностические возможности до-пплерометрии портального кровотока и сосудов головного мозга в диагностике печеночной энцефалопатии // Человек и лекарство: Материалы 17 Росс, конгресса. - М., 2010. - С. 191.

7. Моисеева Е.О., Борсуков A.B. Современные возможности доппле-рометрии портального кровотока и сосудов головного мозга у больных циррозом печени с проявлением печеночной энцефалопатии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - № 1. - С. 14.

8. Моисеева Е.О., Борсуков A.B. Методика транскраниального дуплексного / триплексного сканирования артерий головного мозга у больных циррозом печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - № 5. - С. 124.

9. Моисеева Е.О., Борсуков A.B. Сравнительные возможности дуплексного сканирования и традиционной допплерометрии магистральных артерий головы у больных с диффузными заболеваниями печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - № 5. - С. 148.

10. Моисеева Е.О. Методика транскраниального дуплексного сканирования у больных циррозом печени для оценки стадии печеночной энцефалопатии // Вестник Смоленской медицинской академии (спецвыпуск), 2010. - С. 67-69.

11. Моисеева Е.О., Борсуков A.B. Особенности портальной и церебральной гемодинамики у больных циррозом печени на фоне различных стадий энцефалопатии // Медицинская визуализация (спецвыпуск): Матер. 4 Всерос. нац. конг. лучевых диагностов и терапевтов. - М., 2010. - С. 306.

12. Моисеева Е.О. Особенности инструментальной оценки гемодинамики у больных с печеночной энцефалопатией // Материалы Невского радиологического форума. - СПб., 2011. - С. 156.

13. Моисеева Е.О., Борсуков A.B. Ранняя диагностика печеночной энцефалопатии у больных диффузными заболеваниями печени методом ультразвуковой сонографии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - № 1. - С. 44.

14. Моисееева Е.О., Борсуков A.B. Клинические возможности режима 3D сосудов головного мозга и портальной системы у больных диффузными заболеваниями печени и проявлением печеночной энцефалопатии // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2011. - № 1. - С. 128-131.

15. Моисееева Е.О., Борсуков A.B. Ультразвуковая диагностика печеночной энцефалопатии у больных диффузными заболеваниями печени // Человек и лекарство: Материалы 18 Росс, конгресса. - М., 2011. - С. 215.

16. Моисеева Е.О. Современные подходы к использованию ультразвуковых исследований у больных с печеночной энцефалопатией // Вестник Смоленской медицинской академии (спецвыпуск). - 2011. - С. 39-40.

Подписано в печать 28.10.2011 г. Формат 60x84 'Лб. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № 537/11.

Печатный салон «PrintUP» (ИП Прунцев A.B.) 214004, г. Смоленск, ул. Октябрьской революции, 28. Тел. (4812) 38-38-27.

Актуальность темы

В настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты госпитализаций больных циррозом печени, что обусловлено тяжелыми осложнениями заболевания [9, 100]. Печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени представляет собой одно из наиболее частых и тяжелых осложнений [18, 41, 51, 91]. По данным многочисленных исследований, у 70-85% больных с морфологически подтвержденным циррозом печени и у 25-40% с формированием портосистемных шунтов обнаруживаются симптомы печеночной энцефалопатии различной степени выраженности - от минимальных (у 72-84% больных) до клинически выраженных (у 38-47% больных), в тяжелых случаях наступает кома и смерть больного [89, 157, 191, 240].

Нарушения психической сферы определяют клиническую картину и . тяжесть течения заболевания, ухудшают показатели качества жизни пациентов, наиболее часто являются первым проявлением хронического заболевания печени и причиной ранней инвалидизации среди лиц трудоспособного возраста. Нет четкой закономерности развития клинических проявлений печеночной энцефалопатии: в одном случае стадии энцефалопатии могут переходить от минимальной (0 стадии) во П стадию, минуя I, в другом - печеночная энцефалопатия может клинически проявляться сразу со II стадии [36, 295]. Неврологические и психические нарушения при печеночной энцефалопатии в большинстве случаев потенциально обратимы, что подтверждает значимость исследований, направленных на раннее выявление изменений церебральной гемодинамики на фоне цирроза с выделением наиболее клинически значимой минимальной печеночной*энцефалопатии [9, 37, 43, 94, 197].

Выживаемость при 0 и I стадии печеночной энцефалопатии приближается к 100%, ухудшаясь по мере прогрессирования заболевания; при II стадии - составляет 60-75%, при Ш-1У - около 30% и лишь 10-20% пациентов остаются в живых после первого эпизода печеночной энцефалопатии IV стадии - печеночной комы [14, 18, 41, 272]. Все это подчеркивает актуальность совершенствования диагностического алгоритма печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени в связи с возможностью коррекции церебральных нарушений на раннем (обратимом) этапе.

По результатам комплекса клинико-лабораторных и инструментальных исследований делается заключение о наличии у пациента печеночной энцефалопатии, что требует дополнительной коррекции в лечении. Общими недостатками этих методов является поздняя диагностика, энцефалопатии и неспецифичность лабораторно-инструментальных методов [44, 49, 167]. Исследование церебральной гемодинамики с применением эффекта Допплера является неинвазивным, простым, относительно других инструментальных методов не дорогостоящим и доступным на^лечебно-диагностическом этапе методом [59, 114, 140^ 166]. Данная-методика позволяет по параметрам церебральной гемодинамики судить о степени выраженности энцефалопатии, выявлять минимальную печеночную энцефалопатию и на основании объективных критериев, корректировать> диагностический и лечебный алгоритм, дает возможность использовать метод для мониторирования заболевания [54, 58].

Таким образом, проблема своевременной диагностики печеночной энцефалопатии выдвигается на одно их ведущих мест современной гепато-логии и определяется ее медико-социальную значимость. Неврологические и психические нарушения у больных циррозом печени ухудшают течение основного заболевания и показатели качества жизни пациентов, а также являются причиной ранней инвалид из ации среди лиц трудоспособного возраста [50, 53, 335]. Оптимизация диагностического алгоритма печеночной энцефалопатии является актуальным направлением современной медицины.

Учитывая выше изложенное, определены цель работы и задачи исследования.

Цель работы

Совершенствование диагностического алгоритма печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени на основе комплексной ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга.

Задачи исследования

1. Дать сравнительную характеристику методам ультразвуковой допплерографии и ультразвукового дуплексного сканирования сосудов головного мозга в диагностике стадии печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени.

2. Оценить эффективность психометрических тестов (тест связи чисел, тест линий, тест почерка; алгоритм подсчета баллов печеночной энцефалопатии) в диагностике стадии печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени.

3. Выявить оптимальную комбинацию и кратность клинического и инструментального обследования больных с циррозом печени и печеночной энцефалопатией различных стадий.

4. Изучить взаимосвязь между параметрами церебральной гемодинамики и степенью изменений воротной вены в режиме трехмерной реконструкции ультразвукового изображения у больных циррозом печени.

Научная новизна.исследования

Доказано, что соответственно стадиям печеночной энцефалопатии происходит изменение параметров церебральной гемодинамики (снижение максимальной линейной скорости кровотока, минимальной линейной скорости кровотока, индекса резистентности и индекса пульсативности, кон-тралатеральная гемисферная асимметрия максимальной линейной скорости кровотока) в бассейне средних мозговых артерий.

В ходе данного исследования впервые установлено, что изменения стенки воротной вены, ее девиация и деформация, отклонение сосудистых структур ворот печени, изменения висцеральной поверхности печени,в режиме трехмерной реконструкции ультразвукового изображениям могут служить маркерами выраженности печеночной энцефалопатии.

Установлено, что ультразвуковое исследование церебральной гемодинамики и воротной вены в комплексе с клиническим и; психометрическим обследованием позволяет, своевременно выявлять, печеночную энцефалопатию, скорректировать лечебно-диагностический алгоритм и добиться ее обратного развития.

Практическая значимость работы*

Использование ультразвуковых параметров гемодинамики средних мозговых артерий позволяет выделять стадии: печеночной энцефалопатии^ у больных с циррозом печени.

Применение маркерові изменений воротной вены в режиме трехмерной реконструкции ультразвукового »изображения) дает возможность определения выраженности печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени.

Усовершенствованный; алгоритм; включающий в себя определение параметров церебральной гемодинамики и ультразвуковых маркеров изменений воротной вены, позволяет улучшить качество диагностики печеночной энцефалопатии и скорректировать тактику ведения пациентов с циррозом печени.

Положения, выносимые на защиту 1. Ультразвуковое допплеровское исследование средних мозговых артерий высокоинформативно для определения, стадии печеночной энцефалопатии с выделением наиболее клинически значимой минимальной печеночной,энцефалопатии.

2. Комплексный диагностический алгоритм обследования пациентов с циррозом печени, включающий клиническое, психометрическое и ультразвуковое исследование сосудов головного мозга позволяет дифференцировать печеночную энцефалопатию по стадиям.

118 ВЫВОДЫ

1. Показатели ультразвукового допплеровского исследования средних мозговых артерий у больных циррозом печени служат достоверными маркерами изменения церебральной гемодинамики и дают возможность проводить диагностику печеночной энцефалопатии по стадиям. Ультразвуковое дуплексное сканирование - уточняющий метод, а ультразвуковая допплерография может применяться для мониторинга печеночной энцефалопатии. По данным дуплексного сканирования средних мозговых артерий минимальной стадии печеночной энцефалопатии соответствует ЛСКшах 97,6+1,6 см/с, ЛСКшіп 49,4+2,4 см/с, асимметрия ЛСКшах 21,3+2,3%, РІ 0,81±0,02 усл. ед., М 0,51±0,01 усл. ед.; 1 стадии соответствует ЛСКшах 88,2±2,4 см/с, ЛСКшіп, 42,2±2,2 см/с, асимметрия ЛСКшах 27,4±2,8%, РІ 0,76±0,03 усл. ед., М 0,48±0,02 усл. ед.; 2 стадии соответствует ЛСКшах 76,1+3,2 см/с, ЛСКшіп 36,2+2,7 см/с, асимметрия ЛСКшах 35,3+3,7%, РІ 0,7+0,03 усл. ед., М 0,44±0,03 усл. ед.; 3 стадии печеночной энцефалопатии соответствует ЛСКшах 64,4±5,1 см/с, ЛСКшіп 29,4±3,1 см/с, асимметрия* ЛСКшах 42,4±3;4%, РІ 0,63+0,04 усл. ед., Ш 0,41±0,03 усл. ед.

2. Для диагностики печеночной энцефалопатии по стадиям необходим алгоритм, сочетающий клиническое обследование, психометрические тесты (алгоритм подсчета баллов печеночной энцефалопатии, тест связи чисел, тест линий, тест почерка) и комплекс ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования артерий головного мозга с дальнейшим дифференцированным подходом назначения инструментальных методов. Чувствительность предложенного алгоритма в выявлении печеночной энцефалопатии составляет 97,5%, специфичность 92,2%, точность 95,4%.

3. Наиболее информативным среди клинических методов исследования является алгоритм подсчета баллов печеночной энцефалопатии (чувствительность 93,2%; специфичность 90,1%; точность 92,5%). Другие методики - тест связи чисел (чувствительность 75,2%; специфичность 64,4%; точность 71,3%), тест линий (чувствительность 69,5%; специфичность 58,2%; точность 66,3%), тест почерка (чувствительность 60,2%; специфичность 43,1%; точность 53,7%) — менее специфичны.

4. Клинически значимым является выявление минимальной печеночной энцефалопатии, т.к. своевременно назначенное терапевтическое лечение улучшает клиническое течение заболевания и снижает частоту госпитализаций у данной группы на 19,7%.

5. Определяется соответствие степени изменений воротной вены в режиме трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в зависимости от выраженности церебральных нарушений у больных циррозом печени и проявлениями печеночной энцефалопатии, особенно выраженные у пациентов с изменениями воротной вены, соответствующими II-III стадии печеночной энцефалопатии с % 2-23,2> %2крит = 3,84 (при а=0,05; df=l).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно в диагностический алгоритм исследования пациентов с печеночной энцефалопатией в терапевтическом стационаре включать комплекс клинического обследования, психометрического тестирования и ультразвукового исследования церебральной гемодинамики и воротной вены в режиме трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в 1-й, 10-15 и 20-25-й дни госпитализации и лечения в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (приказ МЗ и СР РФ № 404 от 26.05.2006 г.). При необходимости привлекать врачей других специальностей: невролога, сосудистого хирурга, токсиколога, психотерапевта.

2. В диагностике стадии печеночной энцефалопатии предпочтительным является в 1-й день госпитализации использование метода ультразвукового дуплексного сканирования артерий головного мозга по стандартной методике, на 10-15 и 20-25-й дни госпитализации'и лечения исследование средних мозговых артерий, далее в динамике исследование церебральной* гемодинамики каждые 3-6 месяцев. Ультразвуковая допплерография применяется для мониторинга заболевания после стадирования печеночной энцефалопатии методом дуплексного сканирования:

3. Из всех психометрических тестов наиболее чувствительным является алгоритм подсчета баллов печеночной энцефалопатии, оптимально его применение в диагностике стадии печеночной энцефалопатии или других психометрических тестов в комплексе не менее трех (тест связи чисел, тест линий, тест почерка) в 1-й, 10-15 и 20-25-й дни госпитализации и лечения, далее в динамике каждые 3-6 месяцев.

4. Исследование воротной вены в зоне ворот печени методом ЪТ) визуализации целесообразно проводить в комбинации В-режима, допплеровского режима и трехмерной реконструкции воротной вены в трех проекциях: ультразвуковой датчик устанавливается продольно по 1. тесііосіауісиїагіз на