Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клинического течения острых респираторных вирусных инфекций у пациентов с метаболическим синдромом

Актуальность

Интерес врачей разных специальностей к симтгтомокомплексу, получившему название «метаболический синдром», все более возрастает по мере изучения этого феномена- Патогенез, клинические проявления, принципы диагностики и лечения метаболического синдрома остаются предметом исследований и дискуссий в медицинском научном мире [75], [nieníaiional Diabetes Federación (2005) рекомендует дальнейшее углубленное изучение феномена метаболического синдрома (МС) [27].

Внедрение понятия МС в клиническую практику обусловлено двумя важными аргументами- Первый - распространенность МС можно считать эпидемией* этим недугом страдает около 25% взрослого населения [49. 56, 95, 154, 193, 210], Второй - риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (инфаркт, инсульт) у больных с МС в 3-4 раза выше, по сравнению с лицами, страдающими одним из заболеваний, например, артериальной гипертонией без метаболических нарушений [44]. Выделение понятия МС имеет большое клиническое значение, поскольку метаболические нарушения при правильном лечении являются обратимыми, можно добиться исчезновения или уменьшения выраженности основных его проявлений [74],

В настоящее время, классически принято включать в понятие метаболического синдрома: ннсулннорезнстеитость с относительной гнперинсулннемией, абдоминально-висцеральное ожирение, нарушение углеводного обмена, артериальную гипертензню, атерогенкую днелнпидемню, мн кронроте пиурию, снижение фибриполитической активности крови, снижение VI фактора свертывания крови, гиперурнкемию [26].

Результаты исследований последних лет показали, что патогенез МС объясняется не только инсулинорсзистснтностью [32, 247], одни нз новых факторов формирования метаболического синдрома - наличие системного воспаления в организме |128, 244, 250]. Многочисленные воспалительные медиаторы (TNF-a, IL-I, IL-6) и маркеры (СРБ-hs, фибриноген) высоко коррелируют со степенью ожирения и маркерами ИР (225), многие являются прогностическими критериями сердечно-сосудистого риска [238]. При развитии любой воспалительной реакции в организме всегда взаимодействуют эндотелий, тромбоциты, лейкоциты, коагуляционная система плазмы и система комплемента J42], нарушения па этих уровнях и обусловливают все проявления МС.

Причина воспалительного состояния при МС кроется во взаимосвязанное^ и взаимообусловленности метаболической и иммунной систем [127, 183» 224, 274], В настоящее время есть большое количество доказательств, указывающих на то, что метаболическая неустойчивость приводит к иммунной неустойчивости [283]. Длительные нарушения нейро-гормонального статуса при МС изменяют функциональные возможности иммунной системы и приводят к мммуносулрессии [2, 30, 81), Возникновение, в иммунологи чески ослабленном оргшшзме пациентов с метаболическим синдромом, инфекции (грипп* ОРВИ и др.), является сильной дополнительной нагрузкой на иммунную систему, которая усиливает уже имеющуюся иммунную недостаточность [38].

Грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) относятся к группе самых распространенных болезней, на их долю приходится более 90% все регистрируемых инфекционных заболеваний [22]. Большое значение придается роли инфекций в протрассирован ни и декомпенсации соматических заболеваний [35. 154]. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют, что гриппозная инфекция сопровождается обострением хронической соматической патологии (сердечно-сосудистой, респираторной, болезней обмена) (106, 255].

Современное лечение МС предусматривает коррекцию всех метаболических составляющих (ожирения, артериальной пшертензни, днелипндемии, нарушений углеводного обмена). Приоритетным лечебным мероприятием является уменьшение массы тела, что положительна влияет на нее звенья патогенеза МС, в том числе на иммунологическую реактивность [134], Подход к проблеме, на стыке соматической и инфекционной патологии, требует детального изучения особенностей течения гриппа н ОРВИ у пациентов с проявлениями метаболического синдрома, изучения взаимного влияния них заболеваний. Требует анализа и оценки, возможность коррекции течения ОРВИ у пациентов с МС на фоне коррекции его метаболических составляющих.

Цель исследования: Изучить особенности клинического течения острых респираторных вирусных инфекций у пациентов с метаболическим синдромом, в зависимости от выраженности метаболических нарушений, изменений маркеров системного воспаления и иммунологических параметров, а также оценить влияние немедикаментозной коррекции массы тела на течение ОРВИ

Задачи исследовании: Изучить показатели маркеров системного воеггалеиия (СРЬ-Из, "ШР-а, фибриноген) и параметры иммунологического статуса (лейкоциты, 1&М, №N-7) у больных с метаболическим синдромом, оценить взаимосвязь -лих показателей с клиническими проявлениями. 2- Выявить особенности клинического течения острых респираторных вирусных инфекций у больных с метаболическим синдромом в зависимости от клинических, воспалительных и иммунологических параметров.

3. Проанализировать влияние ОРВИ на состояние сердечно-сосудистой системы н нарушение углеводного обмена у пациентов с метаболическим синдромом, оненнть особенности пернола реконвалесценцин.

4. Выявить особенности течения ОРВИ на фоне немедикаментозной коррекции массы тела у пациентов с метаболическим синдромом и оценить динамику показателей СРБ-Ьв, липидов крови, гликемии у пациентов, достигших целевого уровня снижения массы тела.

Научная новизна исследования:

Доказано, что у больных с метаболическим синдромом имеется состояние иммунного дисбаланса и хронического системного воспаления в организме, которые проявляются в виде иммуносупрессии.

Выявлено, что клиническое течение ОРВИ, формирование бактериальных осложнений со стороны бронхо-легочной системы и особенности периода реконвалесценции у больных с метаболическим синдромом, зависят от степени ожирения, критериев абдоминального ожирения, наличия артериальной гипертензии, показателей липидного спектра, нарушений углеводного обмена и маркеров системного воспаления (СРБ-Ьб, ТЫБ-а, фибриногена).

Установлено, что уменьшение массы тела у пациентов с метаболическим синдромом снижает уровень маркеров системного воспаления, улучшает показатели липидного и углеводного обменов, уменьшает частоту повторных ОРВИ и положительно влияет на тяжесть течения острых респираторных вирусных инфекций.

Практическая значимость:

Наличие у пациентов метаболического синдрома диктует необходимость определения у них маркеров системного воспаления (СРБ-Ьэ, Т№-а, фибриногена) и клинической оценки иммунного статуса.

Своевременная диагностика и патогенетически обоснованная коррекция метаболических нарушений у пациентов с метаболическим синдромом приводит к снижению уровня маркеров системного воспаления, восстановлению нарушенного иммунного статуса, уменьшению тяжести течения ОРВИ и уменьшению риска прогрессирования имеющейся сердечнососудистой патологии, особенно в период реконвалесценции ОРВИ.

Показано, что немедикаментозная коррекция массы тела у больных с метаболическим синдромом, приводит к уменьшению выраженности всех метаболических нарушений и снижению частоты и тяжести течения острых респираторных вирусных инфекций.

Разработанный алгоритм поможет практикующим врачам в определении тактики ведения пациентов с метаболическим синдромом и ОРВИ, с целью своевременной диагностики бактериальных оложнений, прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, нарушений углеводного обмена.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с проявлениями метаболического синдрома имеется дисбаланс иммунной системы, который проявляется состоянием хронического субклинического иммунного воспаления и состоянием иммуносупрессии.

2. Тяжесть течения, длительность и осложнения ОРВИ зависят от степени выраженности метаболических нарушений (ожирения, дислипидемии, наличия артериальной гипертензии, нарушений углеводного обмена).

3. ОРВИ вызывает прогрессирование имеющейся сердечно-сосудистой патологии и метаболических нарушений (дислипидемии, нарушений углеводного обмена) у пациентов с метаболическим синдромом в разгар респираторных проявлений и в период реконвалесценции.

Внедрение результатов работы: Результаты исследования внедрены в работу многопрофильной клиники ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, используются в учебно-педагогической работе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе две статьи в рецензируемых журналах, одна статья в местной печати.

Объем и структура работы:

Диссертация наложена на 142 страницах, состоит из обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, Работа содержит 37 таблиц и 6 рисунков. Список литературы включает 284 наименований, в том числе 80 отечественных и 204 зарубежных публикзинй

ВЫВОДЫ:

1. Для больных метаболическим синдромом характерно повышение уровня маркеров системного воспаления; СРБ-Ьз, ТИР-а, фибриногена; изменение параметров иммунологического статуса, повышение абсолютного количества лейкоцитов. снижение 1РМ-у, дизиммуноглобул пиемия. Выявленные изменения зависят от выраженности метаболических нарушений (степени ожирения, ОТ, соотношения ОТ/ОБ, степени днелнпндемни, нарушений углеводного обмена).

2. Особенностями течения ОРВИ у больных с метаболическим синдромом являются: постепенное начало, отсутствие лихорадки, длительное течение, частое формирование осложнений, преимущественно со стороны нижних дыхательных путей. Установлена взаимосвязь особенностей клинического течения ОРВИ у данных пациентов с выраженностью метаболических нарушений, маркерами системного воспаления и иммунологическим дисбалансом,

3. У пациентов с метаболическим синдромом острые респираторные вирусные инфекции вызывают прогрессировал не имеющейся сердечно* сосудистой патологии и декомпенсацию углеводного обмена. Вероятность соматических осложнений сохраняется в периоде реконвалссиенцнн ОРВИ, в течение 2 недель после клинического выздоровления.

4. При достижении целевого уровня снижения массы тела у пациентов с метаболическим синдромом снижаются уровни СРБ-Ьз, холестерина, трнглнцеридов, нормализуются показатели гликемии при ранних нарушениях углеводного обмена и отмечается более благоприятное течение острых респираторных вирусных ннфскинй в разгар заболевания н в период реконвалесценцнн,

Г! РАКТИЧ ЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Пациентам с метаболическим синдромом с целью выявления уровня системного воспаления рекомендуется определение (СРБ-Ьз, фибриноген) и оценка клинических признаков иммунной недостаточности,

2. С целью уменьшення клинических проявлений иммунной недостаточности и тяжести течения ОРВИ, пациентам с метаболическим синдромом рекомендуется своевременная и патогенетически обоснованная коррекция метаболических нарушений (ожирения, артериальной гнпертензни, диелнпидемии, нарушений углеводного обмена).

3. Пациентам с метаболическим синдромом в течении ОРВИ и особенно в период реконвалесценцин (1 месяц) рекомендуется проводить контроль состояния сердечно-сосудистой системы (АД ЭКГ) и углеводного обмена (гликемия натощак).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиническая значимость заболеваний, объединен них рамками метаболического синдрома, заключается в том, что их сочетание ускоряет развитие и прогрессированне атсросклеротических сосудистых заболеваний и сахарного диабета, которые занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран [57]. Выделение понятия МС имеет большое клиническое значение, поскольку метаболические нарушения при правильном лечении являются обратимыми, можно добиться исчезновения или уменьшения выраженности основных его проявлений [74]. Метаболические нарушения, в основе которых лежит ннсулннорсзнстентность, взаимосвязаны друг с другом подобно «порочному кругу», неблагоприятное изменение одного из них может принести к усугублению друг ого [205].

Наличке хронического системного воспаления в организме при метаболическом синдроме является одним из новых и самых последовательных факторов патогенеза МС [119]. Многочисленные воспалительные маркеры, при метаболическом синдроме, высоко коррелируют со степенью ожирения и маркерами ннсулннорезнстснтности [225], например, повышение СРБ-Ьэ выше 3 мг/л является независимым предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости в популяции [246, 247|. Повышенные, при МС и ожирении, уровни ТКР-а, 1Ь-6, СРБ-Ья и других воспалительных медиаторов доказывают, что метаболический синдром -воспалительное состояние в организме 183, !42т 187, 208,209, 223, 252, 263,]. Системное воспаление способно вызывать метаболические нарушения, являющиеся основой атерогенеза, прежде всего - нарушения обмена липидов, ЯП, углеводов, развитие инсулннореэнстентносги (ИР), то есть комплекс изменений, которые обозначаются как «метаболический синдром» [236]. К увеличению уровня маркеров воспаления могут привести много факторов, безусловно, один из ннх - острая либо хроническая инфекция [78],

В последнее десятилетне получены весьма убедительные данные о взаимосвязи и считавшихся ранее «неннфекционными» атеросклероза, АГ и ИБС с внутриклеточными инфекциями [10, 63, 111, 168, 186]. но причинно -следственная связь между инфицированием организма и развитием атеросклероза на сегодняшний день не доказана. В то же время появляются новые публикации, свидетельствующие о том, что данные патогены не являются эксклюзивными спутниками атерогенеза и спектр таких возбудителей значительно шире [96, 280, 174. 40, 85. 21, 398, 178, 254, 166, 159, 23!, 217, 150, 179]. Таким образом, независимо от того говорим мы о бактериальных или вирусных патогенах, все большее внимание привлекают работы, в которых оценивается не инфицирование одним патогеном, а «инфекционная нагрузка», то есть интегральный показатель инфицирования несколькими патогенами [175, 237]. «Инфекционную гипотезу» атеросклероза не следует противопоставлять классическим факторам риска атеросклероза и ИБС, таким как курение, возраст, дислипидемия, АГ, ожирение и др. Влияние инфекции, скорее всего, опосредуется через некоторые из них, либо через те же механизмы, что и известные факторы [1271.

Причина воспалительного состояния при метаболическом синдроме кроется во взаимосвязанное™ метаболической и иммунной систем [183, 224, 274J. В настоящее время есть большое количество доказательств, указывающих на то, что метаболическая неустойчивость приводит к иммунной неустойчивости (44). Длительные нарушения кейро-гормонального етат>'са при МС изменяют функциональные возможности иммунной системы и приводят к иммуносупрессин [2, 30, 81]. Возникновение, в иммунологи чески ослабленном организме пациентов с метаболическим синдромом, инфекции (грипп, ОРВИ и др.), является сильной дополнительной нагрузкой на иммунную систему, которая усилит уже имеющуюся иммунную недостаточность [255J. В литературе хорошо аргументирована гипотеза, согласно которой вирус гриппа индуцирует выраженные вторичные нммуиодефнциты. рассматриваемые как входные ворота для широкого круга других патогенов [54]. Большое значение придается роли инфекций в прогрссенрованин и декомпенсации соматических заболеваний [43]. Приоритетой является зашита от инфицирования и заболеваний людей с недостаточностью иммунологического статуса, в частности пациентов с такими заболеваниями, как ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы, СД 2 типа и др.

Грипп и острые респираторные вирусные инфекции СОРВИ) относятся к фуппс самых распространенных болезней, на их приходится более 90% всех регистрируемых инфекционных заболеваний [22]. Большое значение придается роли инфекций в прогрсеснрованин и декомпенсации соматических заболеваний [273, 43]. Рядом работ показана роль острых инфекционных процессов в возникновении фатальных осложнений соматических заболеваний, таких как острый инфаркт, инсульт и др. 164J. По данным Centers for disease control and prevention and control of influenza (2003, США), у пациентов с сердечно-сосудистой патологией летальность от гриппа и ОРВИ возрастает в 52 раза. Очень высок риск смерти у пациентов с комбинацией хронических болезней, среди пациентов, страдающих диабетом и сердечно-сосудистыми нарушениями, летальные исходы после гриппозной инфекции регистрируются в 240 раз чаще, чем в группе практически здоровых [106]. Концепция отсроченной смерти при гриппе, по данным США, базируется на многочисленных клинических наблюдениях, которые свидетельствуют, что гриппозная инфекция сопровождается обострением хронической соматической патологии (сердечно-сосудистой, респираторной, болезней обмена) [255]. Результаты многолетних наблюдений Б.П.Богомолова показали, что ОРВИ могут играть роль пускового фактора в первичной манифестации ИБС [12т 55].

Острые респираторные инфекции, передающиеся воздушно-капельным путем, включают более 200 различных этнологических агентов, дня многих ю них характерна сезонная циркуляция [39]. Ретроспективный анализ смертельных исходов ИБС за восьмилетний период среди жителей Санкт-Петербурга свидетельствует о достоверной их связи с эпидемиями гриппа и заболеваемостью воздушно-капельными инфекциями. Относительно высокий уровень смертности от инфаркта миокарда может быть связан с влиянием инфекций на стандартные сосудистые факторы, внося вклад в дестабилизацию атеросклеротнческой бляшки и прогрессирование ИБС [701. Изучение особенностей клинического течения ОРВИ у больных с МС имеет целью профилактику прогрессировать соматической патологии, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и бактериальных осложнений ОРВИ,

Современное лечение метаболического синдрома предусматривает коррекцию всех метаболических составляющих (ожирения, артериальной гипертемзии, дислипидемии, нарушений углеводного обмена). Приоритетным лечебным мероприятием является немеди каметозная коррекция массы тела, что положительно влияет на все звенья патогенеза МС. в том числе на иммунологическую реактивность [57].

Таким образом, подход к проблеме, на стыке соматической и инфекционной патологии, обосновал необходимость детального изучения особенностей течения гриппа и ОРВИ у пациентов с проявлениями метаболического синдрома и изучение взаимного влияния этих заболеваннй-Одновременно изучали изменения метаболических нарушений, маркеров воспаления и особенности течения ОРВИ у пациентов с метаболическим синдромом на фоне немедикаментозной коррекции массы тела.

Объектом изучения являлись 120 больных с проявлениями метаболического синдрома, из них: 40 человек с абдоминальным ожирением, которые были использованы, как группа сравнения, 38 человек с метаболическим синдромом (абдоминальное ожирение 1-3 степени, артериальная гипертеизия 2 степени, дислипндемия II Ь типа) без нарушений углеводного обмена; 42 человека с полным метаболическим синдромом (абдоминальное ожирение 1-3 степени, артериальная гипертеизия 2 степени, днслнпндсмня II Ь типа, нарушение гликемнн натощак (НГН) - 21 человек, нарушение теста толерантности к глюкозе (НТГ) - 21 человек)

В качестве контрольной группы обследовано 60 практически здоровых л ни, без наследственной отягошенности по ожирению н сахарному диабету.

Возрастной состав пациентов от 36 до 48 лет, средний возраст пациентов составил 4i,2±l,8 лет. Среди пациентов с метаболическим синдромом преобладали женщины - 63%, мужчин - 37%.

Полученные антропометрические данные соответствуют диагностическим критериям метаболического синдрома АТР Ш (2001), Анализ показателей ОТ и ОТ/ОБ подтвердил наличие у пациентов абдоминального типа ожирения и, следовательно, ннсулинорсзистентностн 132]. Максимальные средние показатели индекса ОТ/ОБ были получены у пациентов с нарушениями углеводного обмена 1,03 [1,00; 3,08] у мужчин и 0,98 [0,89; 1,01] у женщин, максимальный средний ИМТ 35,0 [30,5; 41,50] кг/м2 был у пациентов с ожирением, АГ н ДЛ (2 группа). Это подтверждает мнение Stern S. (2005), что показатели ОТ и ОТ/ОБ, в сочетании с отягошенностью семейного анамнеза по СД 2 типа, можно использовать для скрининга ннсулннорезнстснтноети в популяции.

Энергетическая ценность суточного рациона питания достоверно выше (р<0,001) у пациентов с проявлениями метаболического синдрома относительно группы контроля, максимальные были получены у пациентов с нарушениями углеводного обмена 3277,5 [2730,0; 4012,0] ккал. Уровень физической активности у пациентов исследуемых групп также достоверно ниже, но сравнению с контрольной группой. Среди пациентов с полным метаболическим синдромом (2 и 3 группы) не было ни одного человека с высокой степенью физической активности. По мнению G. Reaven, 25% у людей, ведущих малоподвижный образ жизни, инсулинорезистентность может развиться независимо от массы тела {242].

В результате анализа анамнестических данных в исследуемых группах гюлучнлнт что средняя длительность проявлений метаболического синдрома у пациентов 3 группы была самой высокой н составила 12,5 (5„0; 19,0] лет. Отмстили положительную корреляционную связь длительности заболевания с наличием у пациентов нарушений углеводного обмена, коэффициент корреляции (г=0,76), уровень достоверности {р<0,00!).

По результатам анализа жалоб у пациентов с метаболическим синдромом получили, что они достоверно чаще предьявляют жалобы на быструю утомляемость, сниженный фон настроения, склонность к запорам, боли в суставах, боли в сердце, одышку (р<0,001). При оценке соматического статуса пациентов с МС обращает на себя внимание сочетание объективных симптомов ожирения и проявлений со стороны сердечно-сосудистой системы, таких как: глухость сердечных тонов, тахикардия, акроцианш. акантоз, опрелости, стрнн, пастозность стоп. У пациентов с нарушениями углеводного обмена, достоверно чаще регистрировали пастозность стоп 0X0,000), по сравнению с группой сравнения, что свидетельствует о наличии сердечной недостаточности у этих больных. Таким образом, необходим активный поиск симптомов ИБС, СД 2 типа, недостаточности кровообращения, легочного сердца, желчнокаменной болезни, остеоартроза, подагры, хронической венозной недостаточности сосудов нижних конечностей, У пациентов с метаболическим синдромом [57]. Результаты инструментального обследования пациентов с МС выявили, что признаки жирового гепатоза, гипертрофии левого желудочка и снижение жизненной емкости легких достоверно чаше встречаются^ по мере нарастания у больных метаболических нарушеннй.

Развитне и прогресс ирован не инсулинорсзнстентностн у пациентов с МС происходит в условиях избытка свободных жирных кислот, одновременно развиваются атерогенная дислипндемня, состояние ирокоагуляцнн н системное воспаление, Это мнение подтверждается результатами исследования липопротеидов, СРБ-hs и фибриногена у наших пациентов, Получили достоверное повышение ОХС, ХСЛПКП, ТГ, СРБ-hs и фибриногена у пациентов с проявлениями метаболического синдрома, нарастание уровней общего холестерина, ХСЛПНП, СРБ-Ьз и фибриногена происходило у пациентов с присоединением нарушений углеводного обмена, Максимальные показатели холестерина ХСЛПНП, СРБ-Ь$ и фибриногена были зафиксированы у пациентов 3 группы, это может способствовать прогрессированию метаболических нарушений и возникновению у этих больных фатальных сердечно-сосудистых осложнений. Показатели ХСЛПВП в исследуемых группах достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, не получили снижения уровня ХСЛПВП с утяжелением метаболических нарушений. Уровень трнглииерндов с высокой степенью достоверности выше при наличии у пациентов проявлений метаболического синдрома,

Таким образом, дефекты в иммунном статусе у пациентов с метаболическим синдромом, проявляются лнзиммуноглобулинемией, достоверным увеличением абсолютного количества лейкоцитов крови И отдельно нейтрофнлов, в прямой тесной зависимости от параметров ожирения, липопротеидов крови н маркеров воспаления. Пропорционально степени ожирения, выраженности лнелипидемни и системного воспаления, и крови увеличивается уровень ТМГ-а. В отношении не выявлено статистически значимой зависимости от выраженности метаболических нарушений и показателей, характеризующих воспаление в организме (СРБ-Ьз, фибриноген), Уровень ннтерферона-у в плазме крови больных с ожирением и метаболическим синдромом без углеводных нарушений был достоверно выше, чем у больных с выраженными метаболическими нарушениями, что, возможно, характеризует усиление тяжести иммунных нарушений при метаболическом синдроме с присоединением нарушений углеводного обмена,

Таким образом, пропорционально степени ожирения и выраженности системного воспаления у пациентов с МС в крови увеличивается уровень фактора некроза опухолей - а, дефекты в иммунном статусе у наших пациентов проявляются днэиммуноглобулинемией и увеличением абсолютного количества лейкоцитов крови в прямой тесной взаимосвязи с параметрами ожирения, лшюпроте идами крови и критериями воспаления.

В результате оценки исходного иммунного статуса пациентов выявили следующие закономерности: больные с метаболическим синдромом достоверно чаше болели ОРВИ, отмечали большую длительность каждого случая острой респираторной инфекции, у них достоверно чаще регистрировали бактериальные осложнения ОРВИ, эти же пациенты достоверно реже подвергались вакцинации противогриппозной вакциной, Таким образом, можно сделать вывод, что чем более выражены проявления метаболического синдрома, тем дольше протекает острая респираторная инфекция, чаще осложняется, тем чаще случаи повторного инфицирования. Пациенты с метаболическим синдромом в меньшей степени охвачены ежегодной вакцинацией противогриппозной вакциной, по сравнению с контрольной группой.

При дальнейшем наблюдении за пациентами, в течение года фиксировали и лечили у них все острые респираторные инфекции. Идентификацию возбудителей ОРВИ проводили методом флюоресцирующих антител, положительные результаты получены в 37,4% взятых для исследования проб. По выявленным патогенам не было получено достоверной зависимости от выраженности метаболических нарушений.

Начало ОРВИ при классическом течении характеризуется как острое или даже молниеносное У наших больных начало заболевания характеризовалось как постепенное или затяжное, в прямой зависимости от количества компонентов метаболического синдрома. Постепенное илн затяжное начало острых респираторных заболеваний, отмеченное у пациентов с метаболическим синдромом, свидетельствует о сниженной иммунологической реактивности у этих пациентов. Разгар клинических проявлений ОРВИ у больных с МС характеризуется более выраженными проявлениями интоксикационного синдрома, чем у пациентов контрольной и группы сравнения, менее выраженным синдромом лихорадки и отсутствием ознобов, что косвенно подтверждает несостоятельность иммунного ответа у наших больных. При анализе взаимосвязи синдрома лихорадки с иммунологическими показателями, отметили умеренную отрицательную корреляцию с показателями, отражающими уровень системного воспаления в организме (TNF-a - r=-0,3S, фибриноген - г=-0,43 ). Аналогичная зависимость установлена для синдрома лихорадки с ИМТ (гМ),42 р<0,001). У пациентов с метаболическим синдромом и наличием системного воспаления температура тела в разгар острых респираторных заболеваний не повышается больше 37,0 или остается нормальной Это свидетельствует об анергин н о еннжеини реакции организма на воздействие инфекционного агента.

Объективные данные у больных с МС в раэ«"ар ОРВИ свидетельствуют о появлении у них дыхательной и сердечной недостаточности, в отличие от пациентов с нормальной массой тела и пациентов, страдающих только ожирением.

Особого внимания заслуживает период ре ко н вал ее цс н ци н ОРВИ у больных с метаболическим синдромом В течении 2-3 недель после стихания острых катаральных проявлений, у данной категории пациентов сохраняются умеренные проявления синдрома шггоксикацнн и нестабильности сердечно сосудистой системы. С учетом имеющихся литературных данных (Б.П.Богомолов, 2004) о патологическом влиянии респираторных вирусов на эндотелий и гемореологию, которое у наших пациентов наслаивается на имеющееся системное воспаление в организме, в периоде разгара ОРВИ и особенно в периоде реконвалесиеншш высок риск сердечно-сосудистых осложнений. Это требует от врачей первичного звена пересмотра тактики ведения больных с метаболическим синдромом и ОРВИ,

У больных ОРВИ, с установленным возбудителем, не было выявлено зависимости степени тяжести острого респираторного заболевания от типа вируса. Известно, что тяжесть патологического процесса при ОРВИ связана с вирулентностью вируса и состоянием иммунной системы больного. При анализе клинических проявлений острых респираторных вирусных заболеваний в зависимости от выраженности метаболических нарушений, были выявлены достоверные различия между группами пациентов по степени тяжести ОРВИ и зависимость тяжести ОРВИ от количества компонентов метаболического синдрома. ОРВИ средней степени тяжести достоверно чаще регистрировали у пациентов с полным метаболическим синдромом, по сравнению с группой контроля. За период наблюдения у наших пациентов были зарегистрированы заболевания легкой и средней степени тяжести, не было тяжелых, молниеносных и гнпсртоксических форм вирусных заболеваний, У больных контрольной и группы сравнения острые респираторные вирусные инфекции характеризовались острым началом, легким и срелнетяжслым течением, поражением верхних дыхательных путей, т.е. протекали типично. У больных с полным метаболическим синдромом клиническая симптоматика начального периода ОРВИ была менее характерной - при отсутствии выраженных проявлений со стороны носоглотки* в воспалительный процесс вовлекались нижележащие отделы респираторного тракта н заболевание диагностировалось, как правило, на стадии острого трахеита, бронхита иди при осложнении ОРВИ пневмонией.

В результате проведенного корреляционного анализа можно сделать вывод, что мужчины с выраженным абдоминальным ожирением, диелнпкдемией и артериальной гипертонией, достоверно тяжелее переносят острые респираторные вирусные инфекции. Отчетливая статистическая зависимость прослеживается между степенью тяжести ОРВИ и объемом талин у мужчин (г=0,31), индском ОТ/ОБ у мужчин (г=0,33), а также уровнями холестерина, ХСЛПНП, трнглицеридов, ТМ--о и наличием у пациентов артериальной гипертонии.

Бактериальные осложнения ОРВИ можно расценивать как признак иммунной недостаточности больного и/или высокой патогенной активности вируса Количество зарегистрированных осложнений ОРВИ у пациентов с метаболическим синдромом было достоверно выше (р<0,001), чем в контрольной группе, количество осложнений у пациентов с ожирением достоверно не отличалось от контрольной (р=0,201). Выявит прямую статистическую зависимость между наличием бактериальных осложнений ОРВИ н ИМТ (г=0,27 р<0,001). Зависимость частоты применения антибиотиков при осложненных случаях ОРВИ от ИМТ отражает коэффициент корреляции <1=0,19 р=0,008).

Таким образом, при наличии ожирения, артериальной гипертензин, днслипндсмни и нарушений углеводного обмена, у больных течение острых респираторных вирусных заболевании чаще осложняется присоединением бактериальной инфекции и, по сравнению с контрольной группой, осложнения чаше локализуются в области нижних дыхательных путей.

Длительность заболеваний важный критерий для оценки экономического ущерба от ОРВИ. Показатель длительности ОРВИ был максимальным у больных с ожирением, артериальной гипертензкей, днелкпидемней и нарушениями углеводного обмена ■ 14,0 дней (р<0,001 по сравнению группой сравнения), почти в 2,5 раза превышала длительность острого респираторного заболевания в контрольной группе. Установили статистическую зависимость длительности ОРВИ от ИМТ в виде умеренной корреляции (г=0,71; р<0,001). Сильную корреляционную связь (г > 0,75) обнаружили с таким качественным показателем, как наличие у пациентов диагноза артериальной гипертензин (г=0,79), показателями абдоминального ожирении у мужчин (ОТ, ОТ/ОБ) (г*0,85), с показателями фибриногена (г=0,82) и ТЫ1:-а (г=0,80) и уровнем общего холестерина крови (г=0,75)-Взаимосвязь умеренной силы обнаружили с показателями СРБ-Ь* (г"0,50), ХСЛПНП (г=0,71) и триглнцерндов (г-0,72).

Таким образом, длительность случаев острой респираторной вирусной ннфекиии зависит от выраженности метаболических нарушений (степени ожирения, массы висцерального жира, маркеров системного воспаления, уровнен холестерина, ХСЛПНП и триглицеридов крови),

Известно, что тяжесть и длительность ОРВИ зависит от генетических факторов, возраста, факторов внешней среды, дозы и активности возбудителя, сопутствующей соматической патологии. Признано, что ОРВИ — удел детского населения, результаты проведенного статистического анализа, подтвердили, что длительность острых респираторных заболеваний у взрослых пациентов зависит от выраженности метаболических нарушений, чем более выражены проявления метаболического синдрома у пациента, тем продолжительнее острая респираторная вирусная инфекция, тем тяжелее она протекает и чаще осложняется.

Изучение влияния ОРВИ на течение кластеров метаболического синдрома (артериальной гинертоннн, дислнпндсмии, нарушений углеводного обмена) представляет особый интерес, так как в работах Б.П.Богомолова (2004) и Л.Е.Филиппова (2006) доказана отчетливая зависимость между сезонной заболеваемостью гриппом и ОРВИ и увеличением количества кардиологических больных. Это положение позволило рассматривать грипп и другие ОРВИ в качестве существенного фактора риска для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями наряду с другими общеизвестными отягощающими факторами: курение, гиподинамия, нарушение лнгшдного обмена ожирение и др. Артериальная гипертензия рассматривается как важнейшая сердечно-сосудистая патология, как первый признак прогрессирующего атеросклероза, дне цирку ляторной энцефалопатии н ншемнческой болезни сердца, как определяющий фактор в прогрессировать этих болезней. Влияние ОРВИ на течение артериальной гипертенэин освещено в литературе недостаточно.

В результате проведенных наблюдений, получили, что почти у всех больных (92%) с артериальной гнпертензией 2 стадии, в период разгара клинических проявлений ОРВИ артериальное давление не было повышенным, а в периоде рековалесцснцнн на фоне продолжающейся аитигипертензнвной терапии у 20% пациентов из 80 больных 2 и 3 групп отмечали повышение артериального давление выше исходного уровня и ухудшение обшего самочувствия, что свидетельствует об отрицательном влиянии острой респираторной вирусной инфекции на реакцию сосудов у больных с проявлениями метаболического синдрома. Патологическое состояние на уровне сердца и сосудов сохраняется и лаже в некоторых случаях усиливается после стихания клиники ОРВИ. Между тем патогенетические механизмы сосудистых нарушений при гриппе и ОРВИ остаются еще до конца неясными. Проанализированные результаты наблюдения позволили утверждать, что пациенты, в прямой зависимости с количеством компонентов МС, достоверно чаше предъявляли жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца и одышку. При объективном осмотре у зтнх пациентов, достоверно чаше регистрировали цианоз губ, глухость сердечных тонов и систолический шум на верхушке. Особенно обращает на себя внимание, что в периоде реконвалесценцни ОРВИ у больных с метаболическим синдромом, по сравнению со здоровыми пациентами, достоверно чаше сохраняются жалобы и проявления со стороны сердечнососудистой системы.

Полученные результаты электрокардиографических исследований у пациентов в различные фазы острой респираторной вирусной инфекции, показали, что достоверно чаше изменения на ЭКГ были зафиксированы у пациентов 2 и 3 группы, Обращает на себя внимание тот факт, что эяектрогарднографнчеекме признаки коронарной недостаточности сохраняются у этой группы больных и после стихания острых респираторных проявлений, то есть в периоде рсконвалесцснцин.

Грипп или ОРВИ являются также мощным пусковым фактором, спобоным провоцировать обострение других заболеваний, в частности, сахарного диабета. Н.В Извозчикова (1995) в период заболевания гриппом н ОРВИ выявила у каждого второго больного сахарным диабетом состояние субкомпенсаиии или декомпенсации. Некоторые авторы, даже рассматривают вирус гриппа В как днабетогенный, В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости сахарным диабетом 2 типа, параллельно росту ожирения. Нарушения углеводного обмена (повышение гликемии натощак и нарушение теста толерантности к глюкозе) у пациентов с метаболическим синдромом считаются потенциально обратимыми. Поэтому каждый случай острой респираторной инфекции у больного с проявлениями метаболического синдрома должен рассматриваться как сигнал тревоги, как фактор, способный спровоцировать клиническую манифестацию сахарного диабета 2 типа Вовремя не выявленные нарушения углеводного обмена способствует затяжному течению ОРВИ с присоединением бактериальных осложнений,

Таким образом, в результате проведенного исследования, у больных с метаболическим синдромом выявили неблагоприятный фон, который характеризуется активацией факторов «воспаления», что подтвердили повышенным уровнем лейкоцитов периферической крови, увеличением концентрации СРБ-Ь», фибриногена. цитокннов (ТЫР-а, ГПМ-у), дизиммуноглобулинемей. Метаболический синдром сопровождается иммунологическим дисбалансом, который формирует особенности течения ОРВИ (постепенное начало, вялое, затяжное н длительное течение, стертое формирование осложнений со стороны бронхолегочной системы) одновременно с прогрессированнем изменений со стороны сердечнососудистой системы, декомпенсацией нарушений углеводного обмена. Разрегулированность иммунитета больных является, возможно, наиболее частой причиной рецнднвирования инфекций дыхательных путей

Метаболические, воспалительные и иммунные нарушения у пациентов с МС являются обратимыми, при правильном лечении можно добиться исчезновения или уменьшения выраженности основных его проявлений (741. Комплексное воздействие на компоненты МС включает; изменение образа жизни, лечение ожирения, коррекция артериальной гипертонии, днелнпндемин, нарушений углеводного обмена, контроль провоспалительиого и протромботнческого статуса в организме [76]. Поскольку висцеральное ожирение является важным патогенетическим факторов формирования метаболического синдрома, центральное место в комплексном лечении бальных должны занимать мероприятия. направленные на уменьшение массы абдоминально-висцерального жира [57]. Согласно рекомендациям ATP III (2003г.) снижение массы тела у пациентов с метаболическим синдромом должно составлять не менее J0% исходной. Важное клиническое значение имеет не столько снижение массы тела, сколько стойкое уменьшение окружности талин не менее чем на 4 см, а также длительное удержание достигнутых результатов лечения,

В проведенном исследовании, все пациенты, достигнувшие целевого уровня снижения массы тела, страдали ожирением, артериальной гипертекзней и дислнпидемией, кроме рекомендованной диеты, все получали базисную антнгнпертензивную терапию; эналаприл по 10мг два раза в день, нндапамнд рстард {J ,5мг) no I таблетке утром, 1 раз в день. Эффективность немедикаментозной терапии ожирения оценивали на группе пациентов из 23 человека, 19 женщин и 4 мужчины. Длительность наблюдения составила 12 месяцев, 6 месяцев - период снижения массы тела, 6 месяцев - период се стабнлнзицин. В течение 6 месяцев лечения, было достигнуто достоверное снижение массы тела н ИМТ (р<0,001). Уменьшение окружности талии составило в среднем 16,0 см, Достоверно уменьшился индекс ОТ/ОБ с 0,94±0,07 до 0,86±0,41, что свидетельствует об уменьшении массы абдоминального жира у наших пациентов.

После снижения массы тела, пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, достоверное снижение утомляемое Л!, улучшение настроения, уменьшение запоров, болей в сердце, уменьшение одышки (р<0,00] ), болей в суставах (р<0,05), При объективном осмотре, у больных достигших целевого уровня снижения массы тела, отметили достоверное (р<0,05) уменьшение паетозкости стоп, акроцианоза, тахикардии, улучшение аускультативных показателей дыхания и сердечных тонов, восстановление регулярности менструального цикла у одной пациентки.

Анализ электрокардиограмм у пациентов на фоне снижения массы тела показал достоверное (р=0,024) уменьшение частоты сердечных сокращений с 84.6 до 72,5 сокращений в минуту. При достижении целевого уровня снижения массы тела, по сравнению с исходными данными, у пациентов отмстили достоверное снижение уровня общего холестерина (р=0,004), уровня триглицеридов (р=0,005), уровня СРБ-Нэ (р<0,001), уровня фибриногена (р=0,003). Также, у наших пациентов получили улучшение показателей углеводного обмена, у 4 человек (44%) нормализовалась гликемия натощак, у 3 (75%) нормализовались показатели гликемии при проведении перорального глюклозотолерантного теста.

Таким образом, у пациентов при достижении целевого уровня снижения массы тела отметили субъективное улучшение самочувствия и достоверное снижение уровней холестерина, триглицеридов, СРБ-Ь®, фибриногена крови, достоверная нормализация показателей углеводного обмена, По данным ЭКГ, у этих пациентов, обнаружили достоверное снижение частоты сердечных сокращений.

При достижении целевого уровня снижения массы тела у наших пациентов получили достоверное снижение, по сравнению с исходным уровнем, лейкоцитов, наиболее клинически значимым представляется снижение уровня ТЫР-а (р=0,026), это указывает на уменьшение выраженности системного воспаления в организме больных, после уменьшения массы абдоминальной жировой ткани. Динамика уровней иммуноглобулинов (1уА. 1.цМ, 1уГ|) не выявила достоверных отличий у пациентов на фоне снижения массы тела.

В течение года в группе наблюдения (23 человек) было зарегистрировано 25 случаев ОРВИ, на фоне снижения массы тела, у пациентов отметили уменьшение количества повторных острых респираторных вирусных инфекций. У этих же пациентов, до коррекции ожирения, в течении года было зарегистрировано 38 случаев ОРВИ. При достижении целевого уровня снижения массы тела, у пациентов с метаболическим синдромом уменьшилась частота повторных ОРВИ с 38 до 25 случаев в течение года, у трех пациентов не зарегистрировано ОРВИ в течение года. Значительно уменьшилось количество пациентов, которые болели ОРВИ три и более раз в году, с 8 до 1 человека. Таким образом, при снижении массы тела повышается устойчивость к возбудителям острых респираторных вирусных заболеваний,

Анализ клинических проявлений ОРВИ у пациентов на фоне снижения массы тела показал, что они реже предъявляли жалобы на общую слабость, головокружение, одышку и заложенность в груди по сравнению с исходными данными (течение ОРВИ до снижения массы тела). При объективном осмотре во время ОРВИ. у больных реже отмечали ослабление дыхания, сухие хрипы, тахикардию. Синдром лихорадки у больных после снижения массы тела не изменился, достоверно реже, по сравнению с контрольной группой, регистрировали повышение температурь! тела до фебрнльных цифр.

Начало острых респираторных вирусных заболеваний у нацией гон после немедикаментозной коррекции ожирения стало чаще острым - 15 (60%), чем постепенным - 10 (40%). Отметили достоверное уменьшение продолжительности случая острой респираторной вирусной инфекции с 14,0 до 8,0 дней (р<0,001). Количество осложненных случаев ОРВИ достоверно снизилось (60%), по сравнению с исходными данными (77%), соответственно реже применялись антибактериальные препараты. Структура осложнений по локалнзшпш изменилась, у пациентов снизивших массу тела реже диагностировали осложнения со стороны нижних дыхательных путей (бронхит, пневмония), по сравнению с исходным периодом, преобладали осложнения со стороны верхних дыхательных путей (61%) и лор-органов (33%).

Течение острых респираторных вирусных инфекций у пациентов после снижения массы тела характеризовалось менее выраженными проявлениями со стороны сердечно-сосудистой системы, больные достоверно реже предъявляли жалобы на боли в сердце (р=0,021), сердцебиение (р=О.ОП), перебои в работе ссрца (р=0,014), одышку (р=0,0©9), Период реконвалесцениин у большинства этих пациентов протекал при отсутствии жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы.

По уровню артериального давления не получили достоверных отличий в группах. Синусовая брадикардия. как характерный признак вирусной инфекции [55], была достоверно чаще отмечена у пациентов в разгар ОРВИ, когда у них было достигнуто снижение массы тела. Синусовая тахикардия, зафиксированная у половины пациентов до коррекции ожирения, в группе после коррекции встречалась достоверно реже (р=»0,013), Результаты электрокардиографического обследования у пациентов, снизивших массу тела, в разгар проявлений ОРВИ и в периоде рекоивалссцснцнн подтвердили улучшение субъективных и объективных данных. Достоверно реже по ЭКГ зарегистрировали снижение вольтажа зубцов, изменения зубца Т. как в разгаре катаральных проявлений, так н в периоде реконвалесценини, по сравнению с исходными данными у тех же пациентов.

Таким образом, после достижения целевого уровня снижения массы тела у пациентов с метаболическим синдромом получили улучшение метаболических (липнды крови), снижение уровня маркеров системного воспаления (ТКТ-о, СРБ-Ь$) и улучшение иммунологических показателей {лейкоциты крови, иммуноглобулины - ^М, 1£С), что, возможно, повлияло на уменьшение длительности и частоту повторных ОРВИ в течение года, также на осложнения острых респираторных вирусных инфекций. Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы (субъективные, объективные и электрокардиографические признаки) в разгар катаральных проявлений и в периоде реконвалесценини ОРВИ у пациентов с МС. снизивших массу тела, были менее выраженными и регистрировал*]и их достоверно реже, по сравнению с исходным периодом.

Рис. 6. Алгоритм амбулаторного ведения пациентов с МС и ОРВИ