Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинические особенности, диагностика и лечение смешанных форм острых респираторных вирусных инфекций у детей

На правах рукописи

МАЗУНИК НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

«КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СМЕШАННЫХ ФОРМ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ»

14 00.10 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003064626

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФГУН «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ» ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ

ЧЕЛОВЕКА

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Александр Васильевич Горелов

Людмила Владимировна Феклисова Андрей Леонидович Защитников

Ведущая организация: ГОУВПО «Московская медицинская академия имени И М Сеченова» Росздрава

Защита диссертации состоится «2 A.» ce/t/nJj)p¿L 2007 года в ih час.30 мин на заседании диссертационного совета Д 208 114 01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, Москва, ул Новогиреевская, д За

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора

Автореферат разослан « 2 » aSu/cmOL 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов

Актуальность проблемы.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются серьезной проблемой здравоохранения во многих регионах мира в связи с их широкой распространенностью и наносимым ими значительным социально -экономическим ущербом [ВОЗ,2004]. Несмотря на широко проводимые меры по профилактике ОРВИ, заболеваемость ими, по данным Госкомстата РФ, продолжает расти [Оншценко Г Г 2005, Покровский В И 2006, Малеев В В 2006]. Ежегодно ОРВИ болеет каждый третий житель планеты

Наиболее высокая заболеваемость острыми респираторными инфекциями наблюдается в детском возрасте, причем 95 % всех случаев острых поражений дыхательных путей приходится на долю ОРВИ [Баранов А А., Каганов Б С., Горелов А В 2002]. Ежегодно практически все дети переносят эти инфекции, чаще повторно, причем летальность в этой группе продолжает оставаться высокой и составляет 30 % в общей структуре детской смертности [Самсыгина ГЛ.2005, Феклисова JI.B.2006, Bartlett S С, Greenberg S.C 2002, Garbino J 2004, Wat D 2004]

Несмотря на то, что заболевания респираторного тракта известны давно, существует множество нерешенных проблем в терминологии, расшифровке этиологии и патогенеза отдельных форм заболеваний, особенно, когда идентифицируются одномоментно два и более возбудителей [Феклисова Л В 2004, Чепшк С.Г.2005, Иванова В В 2006].

Возможность одновременного участия в этиологии заболеваний нескольких возбудителей в настоящее время общепризнанна, но колебания представленных данных об удельном весе респираторных микст - инфекций слишком велики (от 0 до 100 %), что зависит от множества факторов, а самое главное - от разрешающей способности методов обследования, аппаратуры, числа и свойств используемых диагносгакумов Вместе с тем, возможна и ошибочная постановка диагноза «смешанная инфекция», ее гипердиагностика из-за анамнестических, серологических реакций и других причин, искажающих истинность результатов исследования [Таточенко В К 2005, Коровина Н А, Заплатников A JI2005]

Клиническая диагностика микст - инфекций не представляется возможной ввиду сходства с другими моно-респираторными заболеваниями. Постановка достоверного диагноза требует обязательного лабораторного подтверждения [Учайкин В Ф 2004, Иванова В В 2005]

В последнее время перспективы совершенствования диагностики ОРВИ связывают с использованием методов генодиагностики, а именно -полимеразной цепной реакции (ПЦР) Метод обладает высокой чувствительностью и относительной быстротой, позволяющей с первых часов заболевания получить исчерпывающую информацию о возбудителях, прогнозировать характер течения и исход заболевания, правильно назначить лечение [Соминина А.А, Мартом И Г 2002, Walsh Е, Hennessey Р 1999, Bahloul С Et al 1998, Carroll К С 2002]. В нашей стране данные о применении ПЦР для диагностики респираторных инфекций до настоящего времени были единичными [Киселев О И и др 2002, Хаитов М Р.2004, Шипулин Г А.2004].

Немногочисленны исследования по разработке новых методов лечения смешанных форм острых респираторных вирусных инфекций у детей. Быстро растущий перечень препаратов, используемых при ОРЗ, создает объективные

трудности в выборе адекватной терапии и оценке ее эффективности Антибактериальная терапия при смешанной острой респираторной вирусной инфекции не показана Возможно назначение антибактериальных препаратов только в случае присоединения бактериальных осложнений Противовирусная и иммуномодулирующая терапия до сих пор в нашей стране не являются обязательными при лечении больных с микст - инфекцией [Земсков А М 2005, Романцев М Г.,Ершов Ф.И.2006]

Исследования, проведенные учеными-медиками Российского медицинского университета, показали, что у 92-94 % детей, страдающих частыми реслираггорно-вирусными заболеваниями, имел место дисбактериоз кишечника [Румянцев А.Г 2000,Казюкова Т.В 2004,ДеминВ Ф 2003] Результаты работы, проведенной 3. С Макаровой и соавт (1994 г.), показывают наличие определенной взаимосвязи между нарушением кишечного микробиоценоза и частотой заболеваемости детей. Наличие дисбаланса нормофлоры, снижая антиинфекционную резистентность организма ребенка, не только сопровождает, но и влияет на частоту и характер течения острой респираторной инфекции у детей, способствуя развитию осложнений, что и позволяет считать терапевтическое и профилактическое применение биологических препаратов целесообразным и патогенетически обоснованным. Несмотря на широкое представление данной проблемы в литературе, многие позиции остаются спорными.

Таким образом, выше сказанное подчеркивает актуальность продолжения исследования по проблемам смешанных респираторных вирусных инфекций у детей, совершенствования методов их этиологической диагностики и более эффективной терапии.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - улучшение качества диагностики смешанной респираторной вирусной инфекции и разработка оптимального подхода к лечению заболевания, предупреждающего развитие неблагоприятных исходов Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1 Изучить этиологическую структуру смешанных острых респираторных вирусных инфекций у детей в профильных стационарах г Москвы в 2001-2004 гг с помощью современных диагностичеких технологий

2 Изучить особенности клиники смешанной респираторной вирусной инфекции у детей в зависимости от вида возбудителя.

3 Выявить особенности клиники острой респираторной вирусной инфекции и острой кишечной (вирусной) инфекции у детей

4 Изучить эффективность противовирусных иммунотропных препаратов (виферона и генферона) в лечении смешанных ОРВИ у детей

5 Изучить эффективность пробиотика метаболитного типа (Хилак-форте) в комплексной терапии у детей при осложненной смешанной респираторной вирусной инфекции и его влияние на микробиоценоз кишечника

Научная новизна исследования. Впервые установлена более высокая эффективность метода ПЦР для

диагностики ОРВИ смешанной этиологии.

Определена доля и значимость смешанной респираторной вирусной

инфекции у детей, госпитализированных в стационары по поводу ОРВИ.

* <

Установлены клинические особенности течения смешанных острых респираторных вирусных инфекций у детей разного возраста в зависимости от вида возбудителя

Выявлены клинические особенности сочетанного течения острой респираторной инфекции и острой кишечной (вирусной) инфекции у детей разного возраста

Показана эффективность включения противовирусных иммунотропных традиционных (виферона) и нового поколения (генферона) препаратов в схемы лечения детей с установленным диагнозом смешанная ОРВИ, заключающаяся в сокращении продолжительности клинических проявлений заболевания и частоты осложнений, а также уменьшении сроков пребывания больного в стационаре

Впервые показано положительное влияние применения пробиотика метаболитного типа (Хилак - форте) в комплексной терапии у детей при осложненных формах смешанной респираторной вирусной инфекции, проявляющееся сокращением продолжительности клинических проявлений болезни, более быстрым купированием осложнений, а также положительным влиянием на микроэкологшо кишечника

Практическая значимость работы:

Показана диагностическая значимость, информативность и преимущества использования ПНР в диагностике смешанных форм ОРВИ у детей.

Разработаны алгоритмы дифференцированного проведения базисной комплексной терапии смешанных форм ОРВИ на основе клинико -лабораторных критериев

Внедрение в широкую клиническую практику индивидуальных подходов с применением препаратов, имеющих противовирусную и иммунотропную направленность, способствующих нормализации иммунного гомеостаза и микроэкологических нарушений кишечника, позволяет повысить эффективность терапии больных ОРВИ смешанной этиологии и снизить экономические затраты на лечение, а также минимализировать риск внутриболышчного инфицирования

Внедрение полученных результатов Полученные результаты внедрены в работу респираторных отделений детской инфекционной больницы № 5 СВАО г. Москвы

Апробация материалов диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 8-10 февраля 2005 г.), ХП российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля 2005 г); Международной конференции по туберкулезу и респираторным инфекциям (Москва, июнь 2004 г); IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 10-12 февраля 2004 г), Международной научной конференции «Актуальные вирусные инфекции - теоретические и практические аспекты» (Санкт-Петербург, 2-5 ноября 2004 г ),Ш конгрессе педиатров - инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей Инфекция и иммунитет» (Москва, 8-10 декабря 2004 г).

По материалам диссертации опубликовано 8 работ

Структура я объем диссертация

Диссертация изложена на 155 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 157 литературных источников (111 - отечественных и 46 - зарубежных). Иллюстрированный материал представлен 41 таблицей, 21 рисунком и 3 клиническими примерами

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования Общая характеристика исследуемой группы Исследования проводили в период с 2001 по 2006 гг. на базе клинического отделения детей ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, в 5 Детской инфекционной больнице СВАО г Москвы и в Клинической инфекционной больнице № i г. Москвы Лабораторная диагностика ОРВИ методом ПЦР выполнялась на базе Центра молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (руководитель сн.с ГА Шипулин)

В исследование нами было включено 2550 больных в возрасте от 1 месяца до 14 лет, госпитализированных в общие отделения ОРВИ и ОРИТ ДИБ № 5 г. Москвы и в отделение крупов и обструктивных бронхитов КИБ № 1 г Москвы с ноября 2001 по март 2002гг и с октября 2002 по январь 2006 гг Детей до 1 года было 573 (22,5%), с 1 по 3 года - 969 (38%), с 3 по 5 лет - 465 (18,2%), с 5 по 7 лет -162 (6,3%), с 7 до 10 лет - 165 (6,5%), с 10 до 14 лет - 216 (8,5%).

При изучении этиологической структуры ОРЗ в периоды сезонного подъема с 2001-2004 гг у 1450 больных нами было выявлено 130 пациентов, у которых одномоментно определяли два и более возбудителей ОРЗ Из них у 20 детей было обнаружено сочетание гриппа типа А и аденовирусов, у 15 детей - PC типа А и аденовирусов; у 15 детей сочетание PC типа В и аденовирусов; у 15 детей - гриппа типа А и PC - вируса типа А, у 11 детей сочетание PC типа В и риновирусов, у 9 детей - PC типа А и риновирусов, у 5 детей -аденовирусов и риновирусов, у 5 детей сочетание РС-вируса типа А и коронавируса типа ОС, у 4 детей - РС-вируса типа В и коронавируса типа Е; у 3 детей сочетание PC А и парагриппа 2 типа, у 3 детей - PC А и парагриппа 1 типа; у 3 детей сочетание аденовирусов и парагриппа 1 типа, у 3 детей - РС-вируса А и гриппа В; у 2 детей сочетание коронавирусов типа Е и риновирусов; у 2 детей - гриппа типа А и коронавирусов типа Е; риновирус и коронавирус типа ОС - у 2 детей, сочетание аденовирусов и парагриппа 4 типа выявляли у 2 детей, грипп типа В и коронавирус типа ОС - у 2 больных, риновирус и парагрипп 4 типа у 2 детей, PC - вирус типа В и грипп типаАу2 больных, риновирус и парагрипп 1 тип у 2 детей Также наблюдали следующее сочетание инфекций парагрипп 4 типа, аденовирус и PC - вирус типа В у 1 больного; коронавирус типа ОС, грипп типа В и риновирус у 1 больного и риновирус и парагрипп 4 типа также у 1 больного В группу сравнения были включены 120 детей с моноинфекцией, у которых заболевание обусловлено вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусами и PC-вирусом

Дополнительно подробному анализу были подвергнуты истории болезни 63 больных в возрасте от 1 месяца до 14 лет с диагнозом микст - инфекция, у которых сочетанно протекали две формы заболевания: ОРВИ и ОКИ

вирусной этиологии. Из них, первую группу составили 33 ребенка с диагнозом острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) и острая кишечная инфекция (ОКИ) ротавирусной этиологии Вторую группу составили 30 детей с диагнозом острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) Все дети находились на стационарном лечении в диагностических отделениях ОРВИ ДИБ № 5 СВАО г. Москвы

Для установления частоты тяжелых форм смешанных ОРВИ в течение 2005 г во все сезоны проведено наблюдение за 386 больными, находящимися в ОРИТ ДИБ №5 СВАО г Москвы

Группа из 40 детей с установленным диагнозом смешанная ОРВИ получала иммунотропную терапию, из них 20 детей получала виферон, содержащий человеческий рекомбинантный интерферон а2Ь в количестве 150000-300000 МЕ в одной свече, ректально по 1 свече 2 раза в день в течение 7-10 дней, а остальные 20 детей - генферон, содержащий человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2 в количестве 250000 МЕ в одной свече, ректально по одной свече 2 раза в день в течение 7-10 дней Группу сравнения составили 15 больных смешанной респираторной вирусной инфекцией, получавших только общепринятое симптоматическое лечение

Пробиотик метаболитного типа Хилак - форте использован в лечении у 32 больных с диагнозом смешанная ОРВИ с бактериальными осложнениями (отит, фолликулярная или лакунарная ангина, острый бронхит, острая пневмония) Все дети этой группы получали стандартную антибактериальную терапию (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины 1,3 поколения) в течение 5 -10 дней Группу сравнения составили 30 детей, получавших общепринятое лечение и аналогичную антибактериальную терапию в течение 5-10 дней без пробиотиков Препарат назначали детям по 20-40 капель в зависимости от возраста внутрь до или во время приема пищи в небольшом количестве жидкости, исключая молоко, в течение 5-10 дней.

Лабораторное обследование.

Всем больным, наряду с клиническим наблюдением, данные которого фиксировали в специально разработанной карте наблюдения за пациентом, проводили комплексное рутинное лабораторное обследование общий анализ крови и мочи, бактериологический анализ кала, ИФА для определения ротавирусного антигена в кале, кал на УПМ; мазок из носа на выявление антигенов РС - вирусов, аденовирусов, вирусов гриппа и парагриппа методом ПИФ на основе поликлональных антител производства Санкт-Петербурга НИИ гриппа РАМН, по показаниям проводили биохимический анализ крови, КЩС крови, рентгенографию легких, ЭКГ и определение газового состава крови больных ПИФ проводили общепринятым рутинным способом в лабораториях КИБ №1(зав лабораторией Л.Н. Бондарева) и ДИБ № 5(зав. лабораторией Г В. Мельникова) Состояние микрофлоры кишечника оценивали у всех 42 больных двукратно, по стандартным методикам (перед приемом препаратов- Хилак -форте и антибиотика и через 2-3 дня после их отмены) в лаборатории ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (зав. лабораторией д.м н. Бочков И А )

Всем больным проведено ПЦР - тестирование на наличие нуклеиновых кислот аденовирусов, РС - вирусов А и В, риновирусов, коронавирусов ОС-43 и 229Е, вирусов парагриппа 1,2,3,4 типов, вирусов гриппа А и В в мазках из

носоглотки и ротоглотки в первые сутки после их поступления в стационар У части больных (44), находящихся в стационаре длительно, ПЦР проводили ежедневно в динамике для определения сроков элиминации вирусов из организма Идентификацию респираторных вирусов с помощью методов генодиагностики проводили на базе центра молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИЭ (зав лабораторией с н с Шипулин ГА) совместно с научными сотрудниками Мухиной А А, кмн. Подколзиным А Т. и аспирантом Кожевниковой Е.Н. Общие данные по количеству проведенных исследований всеми применяемыми методиками в нашей работе приведены в таблице 1

Таблица 1.

Сводные данные по используемым методам и количеству проведенных

исследований

Метод Количество Количество Общее число

обследованных детей исследований на 1 пациента исследований

ПЦР Основная группа-2550

детей, в динамике-44 ребенка 7 17850

ПИФ 723 4 2892

ПИФ DAKO (USA) 14 1 14

Изучение состояния Основная группа - 32

микрофлоры толстого ребенка, груша 2 84

кишечника сравнения -10 детей

Всего исследований 20840

Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью коммерческого пакета программы SPSS 9 0. на персональном компьютере Определены процентное выражение ряда данных (%), средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (s) Сравнение частостей появления клинических качественных признаков основывалось на сравнении эмпирических распределений с помощью 1фитерия х2 и критерий Фишера (точной вероятности). Для проверки существенности различий в сравниваемых связанных группах использовали непараметрические методы статистики -критерий Макнимара, а в сравниваемых несвязанных группах - критерий Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р<0,05, высоко достоверными-при р<0,01 и р<0,001, недостоверными при р>0,05

Результаты исследования.

Место микст-инфекций в этнологической структуре ОРВИ среди госпитализированных детей.

Использование Г1ЦР для диагностики ОРВИ позволило нам быстро и качественно установить этиологию у большего числа детей, больных ОРВИ в 2001-2002г.(73,3%), в 2002-2003 г. (61,7%, по данным, полученным в двух стационарах) и в 2003-2004 (23,3%)* по сравнению с рутинным методом (ПИФ) (а 2001-2002 г. -34.6% и в 2002-2003 г. - 36% а КИЕ №1 и 41,9% в ДИБ №5. Доля микст-инфекций составила в 2001-2002 г.-20,1 %. в 2002-2003 г. - 12,1% и в 2003-2004 г. -1,7%* (рисунки 1,2). Парагрипп

ПЦР, п=199

РВИ нэ

I

ГШФ, КИБ ЛИ, п=2б7 Рис. 2. Этиологическая структура ОРВИ у одних и тех же больных методом ПЦР и ПИФ в 2002-2003 г.

Рис. 1. Этиологическая структура ОРВИ у одних и тех же больных методом ПЦР и ПИФ в ДИБ №5 (200! -2002 г).

^^^Парагрипп 23,5%

РС 7

12,9% ОРВИ НЭ

Адено 11,9%

РС 8,7% 6,6%

0 3% ^'Аден0

ПИФ, ДИБ №5, п=289

ОРВИ нэ

ПЦР, п=659

Парагрипп 9,7% Грипп 6,4% Адено 6,4%

РСЗ% икст 9,4%

* Этиологическая расшифровка ОРВИ у одних и тех же больных методом ПЦР в 2003-2004 г проведена лишь по двум возбудителям - гриппу и РС-инфекции

Результаты динамического обследования 44 больных, длительно находящихся в стационаре, позволили показать, что пребывание в профильных ОРЗ отделениях более 7 дней у 39,2% пациентов приводит к внутрибольничному инфицированию, особенно в палатах диагностического респираторного отделения Нами установлено, что оба вируса при смешанных респираторных инфекциях у 20,5% детей также выявляются не менее 7-9 дней (практически весь срок).

Важно подчеркнуть, что в один эпидсезон мы получили разные данные об этиологической структуре ОРВИ у детей в отделениях разного профиля двух стационаров г. Москвы (таблица 2)

Таблица 2

Частота встречаемости вирусов в разных стационарах в 2002-2003 г

Стационар Ви1 эусы

Парагрипп Грипп РС- Адено- Корона- Рино- Микст

5 ДИБ (п=333) 9 (2,7%) 66(19,8%) ** 31(9,3%) 56(16,8%) * 12(3,6%) 24(7,2%) 41 "

КИБ №1 (п-370) 52(14,1%) ** 34(9,2%) 30(8,1%) 37(10%) 11(3%) 46(12,4%) * 39

* - р<0,05, * * - р<0,001, тест Фишера

" 2 пробы включают по 3 различных вируса

Различная частота выявления вирусов гриппа, парагриппа и риновирусов в один эпидсезон в двух стационарах, вероятно, связана с профилем отделения Так, в отделении крупов и обструктивных бронхитов КИБ №1 чаще выявляли вирусы парагриппа и риновирусы, тогда как в ДИБ №5, куда по «03» госпитализируются больные с различными симптомами ОРЗ - вирусы гриппа

Анализ проведенного исследования методом ПЦР выявил огромное разнообразие комбинаций смешанных респираторных вирусов у больных Установлено 26 комбинаций смешанных респираторных вирусных инфекций, причем из них в 24 комбинациях одномоментно было обнаружено сочетание 2 возбудителей, а в 2 комбинациях вирусов - сочетание из 3 возбудителей Этиологическая структура смешанных форм ОРЗ в разные годы заметно отличалась (рис.3 и 4)

- - !

— — 1 1 1 ---1 - - - -1

Гр*АД

РОГр

ГГ+АД

Рис 3 Этиологическая структура ОРВИ смешанной этиологии у больных в 2001-2002 г

302520-

15 10 5 О

п П

п

Рис 4 Этиологическая структура ОРВИ смешанной этиологии у больных в 2002-2003 г

Так, в сезонный подъем заболеваемости ОРВИ в 2001-2002 гг доминировали РС-вирусные ассоциации в 78,9% случаях, причем наиболее часто (52,5%) встречали сочетание РС - и аденовирусов (р<0,05, критерий х2) В 2002-2003 гг доминировали ассоциации адено-, РС-вирусов, вирусов гриппа, риновирусов в 75,6 % случаях Наиболее часто встречали сочетания РС - и риновирусов - в 25% (р<0,05, критерий х2), аденовирусов и вирусов гриппа в 15%, РС- и коронавирусов - в 11,3 % и РС-и аденовирусов в 11,3% случаях В 2003-2004 гг выявляли только сочетание РС - вирусов и вирусов гриппа (р<0,05, критерий X2)

Частота встречаемости возбудителей микст-инфекций в разных возрастных группах варьирует Наиболее часто смешанные инфекции фиксировали у детей в возрасте 1-3 лет в 43,1%, реже у детей в возрасте 3-6 лет в 23 %, у детей старше 6 лет в 15,4% и у детей до 1 года в 18,5% случаях Спектр ассоциантов смешанной инфекции также значительно отличался Так, за весь период исследования у детей до 1 года чаще выявляли следующие микст-инфекции РС+адено в 29,2% случаях, РС+рино-20,8% и рино+парагрипп- в 16,7% (р<0,05, критерий х2) У детей 1-3 лет чаще встречали РС+адено- в 25% случаях, РС+грипп- в 17,7%, РС+рино -в 16,1%, грипп-гадено -в 16,1% и РС+коронавирус - в 12,5% У детей 3-5 лет чаще выявляли грипп+адено-в 23,2% случаях, РС+адено и РС+грипп-в 16,7% и РС+рино- в 13,3% У детей старше 6 лет чаще встречали РС+грипп- в 25%, а РС+адено и грипп+адено - в 20% случаях

Распределение больных в течение календарного года характеризуется определенными особенностями в зависимости от вида возбудителя ОРЗ(рис 5)

60 50 40 30 20 10 0

• #

>, / ' Млист-инфвкции —Грипп - - Парагрипп —*■ • Апановирус

/ \ /

\ V \ / /.

.'Л** .*\ /А х*- у». • .•//-*

Рис 5 Сезонная выявляемость респираторных вирусов различной этиологии (% от общего количества проб, собранных за данный месяц) (2002-2003 г.)

Смешанные респираторные вирусные инфекции регистрировали в те же периоды, что и соответствующие моноинфекции в зависимости от эпидемической ситуации Так, смешанные ОРВИ, особенно гриппозные, чаще выявляли в зимние месяцы, совпадающие с эпидемическими по гриппу периодами Микст - инфекции РС - вирусной этиологии достоверно чаще выявляли в осенне-зимний период, совпадающий с эпидемическим по РС-вирусной инфекции периодами Микст-инфекции аденовирусной и парагриппозной этиологии преобладали в зимне-весенний период, что и соответствующие моноинфекции В период сезонного подъема доля смешанных инфекций возрастала от 2,5% до 27,5% от общего числа больных ОРВИ

Клиническая картина смешанной респираторной вирусной инфекции у детей.

Анализ клиники и течения смешанной респираторной вирусной инфекции на современном этапе показал определенные особенности. Наиболее часто отмечали острое начало заболевания Большинство (81,5%) больных поступало в стационар в первые 1-2 дня заболевания. Заболевание сочетанной этиологии чаще всего протекало в среднетяжелой - у 93,1 % детей, реже в тяжелой форме -у 3,1% и в легкой форме - у 3,8% детей У всех детей ОРВИ смешанной этиологии развивалось на неблагоприятном преморбидном фоне Частые острые респираторные вирусные инфекции в анамнезе выявлены у 23,9% детей Патологию беременности и родов регистрировали более чем у половины (61,5%) больных Более трети (42,3%) наблюдавшихся детей находилась на раннем искусственном вскармливании Гипохромную анемию, рахит и аллергические реакции (пищевая, лекарственная аллергия, экссудативно-катаральный диатез, атопический дерматит) выявляли также более чем у трети детей Хронические заболевания ЛОР - органов регистрировали у 24,6% пациентов

В группах сочетанных вирусных инфекций клиническая картина заболевания имела некоторые отличительные черты по сравнению с соответствующими моноинфекциями. Клинические особенности течения смешанной респираторной вирусной инфекции представлены в таблице 3,4

Таблица 3

Частота встречаемости клинических симптомов при ОРЗ различной этиологии у детей

Симптомы РС+ Ад п=30 (1) РС+ Рино п=20 (2) РС+Гр п=20 (3) РС+ Кор п=9 (4) Гр+ Адп=20 (5) Ад+ ПГп=5 («) РС+ ПГп=6 (7) Гр+ Кор (8) Рино+ Кор п=4 (9) Рино+ ПГп=5 (10) Ад+ Рино п=5 (И) Грипп п=30 (11) Парагрипп п=30 (13) Аденови -русная инфекция п=30 (14) РС-инфекция (1=30 (15)

Острое начало 24(80%) 16(80% 20(100% 7(77,8% 20(100%) 4(80% 5(88,3 % 4(100% 4(100 % 5(100% 5(100 % 30(100% 20(66,7 % 25(83,3 % 28(93,3 %

Подострое начало 6(20)% 4(20% - 2(22,2% - 1(20% 1(16,7 % - - - - - 10(33,3 % 5(16,7% 2(6,7%)

Субфебр температура 7(23,3% 10(50% - 4(44,4% 3(15% 2(40% 2(33,3 % - 1(25% 4(80% 2(40% - 3(8,3% 4(14,3% 12(40

Фебрильная температура 20(66,7%)* 4(20% 5(25% 1(11,1% 6(30% 2(40% 4(66,7 % 4(100% 3(75% 1(20% 3(60% 9(30,8% 20(66,7 % 11(35,7 % 4(13,3%

Гипертермия 3(10%) 6(30% 15(75% 4(44,4% 11(55% - " - - - - 21(69,2 % 7(25%) 15(50% 14(46,7 %

Без температуры . - . - - 1(20% - - - - - - - - -

Гиперемия зева 30(100% 20(100 % 20(100% 9(100% 20(100%) 5(100% 6(100% 4(100% 4(100 % 5(100% 5(100 % 30(100% 30(100% 30(100% 30(100%

Ринит 30(100% 20(100 % 18(90% 9(100% 15(75% 4(80% 6(100% 2(50% 3(75% 4(80% 5(100 % 23(76,9 % 18(60% 28(93,3 % 15(50%)

Лающий кашель 2(6,7%) 2(10% - 1(11,1% - - 1(16,7 % 1(25% - 3(60% - - - - 1(3,3%

Сухой кашель 22(73,3%)* * 15(75% 14(70% 7(77,8% 14(70%* 4(80%)» * 5(83,3 % - - ■ 1(20% 21(71,4 % 26(87,5 % - 26(88,4 %

Влажный кашель 6(20%) 3(15% 5(25% 1(11,1% 4(20% 1(20% 1(16,7 % 3(75% 1(25% 3(60% 4(80% 9(28,6% 4(12,5% 30(100% 3(8,3%)

Без кашля - * 1(5%) - 2(10% - - - 3(75% 2(40%)# # - ■ - - -

Жесткое дыхание 28(93,3%) 16(80% 20(100% 8(88,9% 20(100%) 5(100% 6(100% 4(100% 4(100 % 3(60% 5(100 % 21(69,2 % 20(66,7 % 30(100% 28(93,3 %

Ослабленное дыхание 2(6,7%) 1(5%) - 1(11,1% - - - - - - - - - -

Экспираторная одышка 10(33,3%)* * 5(25% 1(11,1% 1(20% 2(33,3 % 20(66,7 %

Инспир одышка - - - - - - 2(50« - 2(40%» - - - - -

Смешанная одышка 2(6,7%) 5(25%) * - 3(33,3% * - 1(16,7 % - - - - - - - -

ДН1 4(13,3%) 4(20%) ■ 2(22,2% - 2(33,3 % 2(50%) # - - - - - - 3(10%)

ДНИ - 1(5%) - - - - - - - - - - - -

Влажные хрипы в легких 8(26,7%)** 5(25% 5(25%)# 3(33,3% 5(25%)** # 2(33,3 % - - 4(80% - - 10(33,3 % - 4(14,3%

Сухие хрипы в легких 22(73,3%) 15(75% 5(75% 6(66,7% 15(75% 4(80% 4(66,7 % 3(75% 2(50% 1(20% 4(80% 30(100% 20(66,7 % 30(100% 26(85,7 %

Клин фор ОРВИ 3(10%) 4(20% 5(25% 7(35% 1(20% 2(50% 2(50% 2(40% 2(40% 30(100% 30(100% 30(100% 30(100%

Обструктивный бронхит 16(53,3%)* ♦ 17(85% * 1(5%) 4(44,4% 2(33,3 % 8(26,7%

Острый бронхит 6(20%)** 2(10% 9(45%)» 2(22,2% 8(40%)# - 2(66,7 % 1(25% - - - 2(6,7% 1(3,3% - 7(23,3%

Ларинготрахеит 3(10%) 1(5%) - 1(11,1% - 1(20% 1(16,7 % 1(25% 1(25% 2(40%## - - - - 4(14,3%

0 катарал ср отит 2(6,7%) - - 1(11,1% 1(5%) 2(40%)* *## - - - - - 2(6,7%) - - 2(6,7%)

Ангина 3(10%) - 10(50%) * 1(11,1% 10(50%)« 2(40% 1(16,7 % 1(25% 1(25% 3(60% 2(40% 3(10% 20(66,7 % 4(13,3% 4(14,3%

О гн коньюнкгивит - - ■ - - - ■ - - - 2(40% - 10(33,3 % 10(33,3 % 1(3,3%)

Легкая форма - - 4(20% - 1(5% - - - ■ - - 5(15,4% 20(66,7 % 16(53,3 % 12(40%

Средпетяжелая форма 30(100% 20(100 % 15(75% 9(100% 17(85% 5(100% 5(83,3 % 4(100% 4(100 % 5(100% 5(100 % 23(77% 10(33,3 % 14(46,7 % 18(60%

Тяжелая форма - - 1(5%) - 2(10% - 1(16,7 % - - - - 2(7,6% - - -

Бактериальные осложнения 14(46,7%) 3(15% 19(95% 5(55,6% 19(95% 4(80%)* 3(50%) 3(75% 2(50% 3(60% 4(80% 7(23,3% 1(3,3% 14(46,7 % 14(46,7 %

Антибактериальна я терапия 22(73,3%) 10(50% 20(100% 7(77,8% 20(100% 4(80% 4(66,7 % 3(75% 3(75% 4(80% 4(80% 10(33,3 % 10(33,3 % 18(60%) 20(66,7 %

Койко-день 7,6+2,1 6,9+1 6,4+1,8 5,5+1 7,4+4,2 5,6+3,5 10,4±6 7+2,6 5+1,0 4,6+1 7,4+1 5,8+1,1 4,2+0,5 6,9+1,0 5,4+0,9

*-р<0,05, критерий х2 при сравнении частоты результатов по клиническим симптомам в группах микст - инфекций по отношению к их частоте у детей с РС-вирусной инфекцией

**- р<0,05, критерий х2 при сравнении частоты результатов по клиническим симптомам в группах микст - инфекций по отношению к их частоте у детей с аденовирусной инфекцией

#- р<0,05, критерий х2 при сравнении частоты результатов по клиническим симптомам в группах микст - инфекций по отношению к их частоте у детей с гриппозной инфекцией.

##- р<0,05, критерий х2 при сравнении частоты результатов по клиническим симптомам в группах микст - инфекций по отношению к их частоте у детей с парагриппозной инфекцией

Таблица 4

Длительность клинических симптомов при ОРЗ различной этиологии у детей

Симптомы РС+ Ад п=30 РС+ Рино л=20 РС+Гр п=20 РС+ Кор п=9 Гр+ Адп=20 Ад+ ПГ п=5 Рс+ ПГп=6 Гр+ Кор п=4 Рино+ Кор п=4 Рино+ ПГ п=5 Ад+ Рино п=5 Грипп п=30 Парагрипп п=30 Аденовирусная инфекция п=30 РС-ин-фекция п=30

Лихорадка 4,9+3,7 4,0+0 5,4+3 4,7+0,5 4,3±1,7 4,0±0 4,0±3,3 4,3+3,5 2,3+1,1 3,9±1,1 4,6±0,5 4,8+0,3 3,3±0,6 4,3±0,7 3,8+0,5

Гиперемия зева 6+3,5* 4,8+2,1 5,4+4,3 4,5+1,2 5,9+2,6 4,6+2,5 5,8+3,3 7+2,6 3,3+1,5 3,8+0,5 5,6+2 3,9+0,5 3,5+0,4 5,7+0,7 4,3+0,6

Ринит 5,0+3 4+2,3 5,6±7 4,7+1,2 5,5+3,5 3,6+3,5 6,3±3,6## 3,6+3,5 5,3+2 4,2+1,7 5,3+1,5 3,6+0,5 2,9+0,3 4,4+0,6 3,2+0,5

Кашель 6+3,3 4,9+2,2 5,6+6,6** 5,7+0,5 4,7+3,2 5,3+3,5 7,0±4## 6,3+2,0 2+3,4 4,1+1,7 3,3+1,5 2,6+0,6 3+0,2 4,2+0,9 4,8±0,8

Жест^ кое дыхание 7+3,7* 3,8+2,2 6,2±6** 5,5+1,2 6,2±2,9# 5+3,6# 8,1+4,7## 5±3,6 4,0+2 3,9±1,2 2,6+2,8 3,2+1 2,1+0,2 2,5+0,3 3,3+0,6

Хрипы 4,8+3,3 4,0+2 4,2±1,6 4,1+0,9 3,7+0,6 3+5,1 8,0±4,6## 3,6+0,5 3,3+0,5 3,6+0,5 4+1,7 3,0±1 2,3+0,3 2+0,9 3+1,2

легких

* -р<0,05, критерий Манна -Уитни по отношению к РС - вирусной инфекции

**-р<0,05, критерий Манна-Уитни по отношению к гриппозной инфекции #-р<0,05, критерий Манна-Уитни по отношению к аденовирусной инфекции ##- р<0,05, критерий Манна-Уитни по отношению к парагриппозной инфекции

В связи с выявленным большим многообразием сочетанных форм острых респираторных вирусных инфекций мы сочли необходимым описать клинические особенности лишь наиболее часто встречающихся микст-инфекций

Так, при одновременном обнаружении РС - вирусов и аденовирусов клиническая картина заболевания имела следующие отличительные черты по сравнению с соответствующими моноинфекциями достоверно чаще регистрировали постепенное начало заболевания (р=0,05, критерий х2), фебрильную температуру (р<0,05, критерий х2), частое и более длительное течение ринита, умеренную экспираторную одышку (р<0,05, критерий х2), более длительный сухой кашель (р<0,05, критерий х2) и более длительное обнаружение влажных хрипов в легких при аускультации пациентов Преобладающей клинической формой у этих больных был обструктивный бронхит и острый бронхит (р<0,05, критерий х2). При таком сочетании вирусов в клинической картине во многом преобладали черты РС-вирусного заболевания

При сочетании РС - и риновирусов в клинической картине достоверно чаще отмечали наличие субфебрильной температуры, более частого и длительного течения ринита, непродуктивного кашля (р<0,05, критерий х2), смешанной одышки (р<0,05, критерий х2), дыхательной недостаточности (ДН), наличие обструктивного бронхита (р<0,05, критерий х2) и только у этих пациентов обнаруживали ДН П степени (р<0,05, критерий х2). При таком сочетании вирусов в клинической картине во многом доминировали черты РС-вирусного заболевания

При сочетанном выявлении РС - вирусов и гриппа заболевание протекало с признаками воспалительных поражений нижних дыхательных путей (НДП) У этих пациентов отмечали только фебрильную температуру или гипертермию, чаще выявляли бактериальные осложнения (р<0,05, критерий х2) Без кашля заболевание протекало лишь у одного пациента Кроме того, в этой группе установлено наиболее тяжелое течение заболевания. При таком сочетании вирусов в клинической картине во многом перевешивали черты гриппозного заболевания.

При совместном выявлении РС - и коронавирусов чаще отмечали субфебрильную температуру или гипертермию, умеренную одышку смешанного характера, ДН I степени При этом сочетании вирусов преобладающей клинической формой заболевания был обструктивный бронхит и острый бронхит При таком сочетании вирусов в клинической картине во многом преобладали черты РС -вирусного заболевания, так как для коронавирусной инфекции характерны следующие особенности постепенное начало заболевания на фоне субфебрильной или фебрильной температуры, умеренные катаральные явления и обнаружение у детей каких - либо диспептических проявлений (учащение срыгаваний или одно -двукратная рвота, непродолжительный жидкий стул энтеритного характера в течение 2-5 дней)

При одновременном обнаружении аденовирусов и вирусов гриппа чаще всего отмечали гипертермию, более длительный непродуктивный кашель (р<0,05, критерий х2), достоверно чаще регистрировали острый бронхит и ангину (лакунарную и фолликулярную) (р<0,05, критерий х2) Кроме того, у этой группы больных установлено большее число тяжелых форм инфекции При таком сочетании вирусов в клинической картине во многом преобладали черты гриппозного заболевания.

Проведенный детальный анализ особенностей клиники и течения смешанной респираторной вирусной инфекции у детей показал, что микст - инфекции чаще

всего имели сходную клиническую картину с соответствующими моноинфекциями Вероятно, данный факт может быть обусловлен механизмом взаимодействия ассоциантов - участников сочетанной инфекции, а именно синергизмом, реализуемым усилением вирулентности одного из ассоциантов, что, соответственно, способствует иному течению инфекционного процесса у инфекций смешанной этиологии по сравнению с моноинфекциями.

Для выявления частоты тяжелых форм заболеваний, обусловленных смешанной респираторной вирусной инфекцией, мы проводили дополнительно наблюдение за 386 детьми, находящимися в отделении реанимации и интенсивной терапии ДИБ № 5 г. Москвы с различными заболеваниями, из которых у 40 детей была выявлена респираторная патология и сочетанное течение острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и острой кишечной инфекции (ОКИ) бактериальной этиологии

В результате проведенного исследования было установлено, что в течение года выявлен лишь один случай ОРВИ смешанной этиологии (РС-вирус+парагрипп) Обращает внимание тот факт, что среди тяжелых форм ОРЗ у 24 (60%) детей, находящихся в ОРИТ, доминировали заболевания, обусловленные моноинфекцией. Среди них РС - инфекцию выявляли у 9 (22,5%) детей, парагрипп - у 12 (30%), а аденовирус - у 3 (7,5%) больных Вирусы гриппа обнаружены не были У 15 (37,5%) детей была зарегистрирована смешанная ОРВИ и ОКИ бактериальной этиологии

Клинические особенности сочетанного течения острой респираторной вирусной инфекции и острой кишечной инфекции (вирусной) у детей.

При этиологической расшифровке заболевания у 536 больных в возрасте от 1 месяца до 14 лет, госпитализированных в профильные отделения ДИБ №5 г. Москвы с января 2003 по декабрь 2005 гг с диагнозом ОРВИ и ОКИ неустановленной этиологии удалось определить возбудителей у 63 больных В связи с этим, для выявления особенностей клинического течения острой смешанной респираторной и кишечной (вирусной) инфекции в современных условиях нами проведен анализ историй болезни данных пациентов. Из них, основную группу составили 33 ребенка с установленным диагнозом парагрипп и острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии Группу сравнения составили 30 детей с установленным диагнозом парагрипп Клинические особенности сочетанного течения острой респираторной вирусной и ротавирусной инфекции представлены на рис 6

81

7-

■ ОРЭКЭКИ □ ОРЗ

гихсрадка ринит кашегь рвота диарея

Рис 6 Средняя продолжительность (в днях) некоторых симптомов в сравниваемых группах

В результате проведенного исследования не было установлено (как в основной группе, так и в группе сравнения) достоверных различий в продолжительности и выраженности таких клинических симптомов ОРЗ - как лихорадка, ринит, кашель, а также аускультативных изменений в легких, наличия бактериальных осложнений (р>0,05, критерий х2)

Таким образом, подробный клинический разбор историй болезни пациентов с сочетанной ОРВИ и ротавирусной инфекцией позволил установить, что данные инфекции протекают как два самостоятельных заболевания и имеют те же клинические особенности, что и аналогичные моноинфекции

Иммунотерапия больных смешанной респираторной вирусной инфекцией.

В связи с отсутствием до настоящего времени специфической этиотропной терапии смешанной респираторной вирусной инфекции нами предпринята попытка повышения эффективности лечения с помощью включения традиционных (виферона) и новых (генферона) иммунотропных препаратов Проведена сравнительная оценка эффективности данных лекарственных средств Под нашим наблюдением находилось 55 больных смешанной респираторной вирусной инфекцией По 20 больных (основная группа) получали генферон или виферон в возрастных дозах Группу сравнения составили 15 больных, получавших только общепринятое симптоматическое лечение По всем критериям (возраст, клинические формы, тяжесть течения) все группы были вполне сопоставимы При сравнении динамики клинических показателей мы выявили сопоставимый клинический эффект генферона и виферона У больных этих групп отмечено более быстрое купирование проявлений болезни по сравнению с группой сравнения, а именно сократилась длительность и выраженность таких важных клинических проявлений заболевания, как - лихорадка, кашель, насморк и динамика аускультативных изменений в легких (р<0,05, критерий х2) (рис 7-11) Немаловажным является и факт отсутствия побочных эффектов данных препаратов у наблюдаемых нами детей

£5днен ЗАДНЕЙ

№- 113.3 ПГР*«** яр»ШЛИ 1виферсн

Нтб

1 "

□ груггы ершвнм

1 И3"!3 ■ генферон

1-3ля щ . Вто

Рис. 7. Длительность лихорадки в сравниваемых группах пациентов, %.

Рис. 8. Длительность кашля в сравниваемых группах больных детей в зависимости от проведенной терапии, %

тю

□ группа

ергенеи* ■ виферон

о. I,

тю

□ группа сраинв ■генферон

Рис. 9, Длительность насморка в сравниваемых группах больных детей в зависимости от проведенной терапии, %.

>7 дай

Мд—* '

С1 р^ппа

ержкемя Явиферон

33

«ЛИЙ

срйвншмя ■генферон

Рис. 10. Длительность выслушивания жесткого дыхания в сравниваемых группах пациентов. %

Рис 11 Длительность выслушивания хрипов в сравниваемых группах пациентов, %

Эффективность Хилак-форте в комплексной терапии смешанных острых респираторных заболеваний у детей.

Оценка клинико-лабораторной эффективности пробиотика метаболитного типа Хилак-форте в комплексной терапии осложненных форм смешанных ОРВИ проведена у 62 больных в возрасте от 1 мес до 13 лет со среднетяжелыми и тяжелыми осложненными формами ОРВИ Все больные с поступления в стационар получали общепринятую базисную терапию, включавшую антибактериальные

(амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины 1,3 поколения), муколитические, десенсибилизирующие препараты, сосудосуживающие капли в нос, щелочные ингаляции Из них 32 ребенка составили основную группу, получавших дополнительно к стандартной терапии с первого дня стационарного лечения Хилак-форте в возрастной дозировке В группу сравнения вошли 30 детей, получавших стандартную базисную терапию По всем критериям (возраст, клинические формы, тяжесть течения) обе группы были сопоставимы В результате проведенного исследования нами получены данные о сокращении длительности ряда симптомов (лихорадки, интоксикации и анорексии) (р<0,05, критерий х2), а также основных симптомов ОРЗ и сроков купирования осложнений (рис 12)

гявсремня рнввт кашель фвзвкальвые осложвенвв

ротоглотки изменеввв в

легквх

Рис 12 Средняя продолжительность (в днях) основных симптомов ОРЗ

Проведение антибактериальной терапии у 4 из 30 больных группы сравнения сопровождалось развитием антибиотико-ассоциированной диареи (ААД), в виде учащения до 3-5 раз в сутки (бактериологическое исследование кала-отрицательное) и изменения характера стула в течение 5-7 дней В то же время, у больных основной группы, получавших аналогичные антибактериальные препараты на фоне приема Хилак-форте, не было отмечено симптомов ААД (р<0,05, критерий х2) Хорошо известно, что ключевым патогенетическим фактором, запускающим развитие ААД, является дисбактериоз кишечника [Горелов А В, Усенко Д В., 2004]. Нами изучено влияние Хилак-форте на микроэкологию кишечника Результаты представлены в таблицах 5, б

Таблица 5

Частота нарушений микрофлоры кишечника у детей с ОРЗ в сравниваемых группах

Название микроорганизмов Уровень микроорга низмов Группа

основная, п = 32, % сравнения, и = 10, %

до лечения после лечения до лечения после лечения

Lactobacillus <10" 43,8 15,6 40,0 40,0

Bifidobacterium <105 87,5 25 90,0 70,0

Е coli с измененной ферментативной активностью >105 28,1 21,9 40,0 30,0

Staphylococcus >103 18,8 3,1 20,0 30,0

Дрожжеподобные грибы >104 46,9 21,9 10,0 40,0

Clostridium >105 3,1 0 0 30,0*

Энтерококк >25% 75 46,9 90,0 80,0

УПФ (Proteus, Citrobacter, Enterobacter и др ) >104 9,3 0 0 30,0*

*- р<0,05, критерий х2

Исследование состояние микрофлоры кишечника на фоне проводимого лечения позволило установить, что у больных, получавших Хилак-форте, несмотря на проведение антибактериальной терапии, нормализация уровня бифидобактерий к концу лечения констатирована у 62,5% больных, лактобактерий - у 28,2%, энтерококков - у 28,1% К концу лечения у данных пациентов выявлена элиминация стафилококков, Proteus, Clostridium, более чем в два раза реже обнаруживали повышенные титры дрожжеподобных грибов (с 46,9 до 21,9%) В то время как, у больных группы сравнения на фоне проводимой антибактериальной терапии усугублялись выявленные дисбиотические нарушения как в составе облигатной, так и факультативной микрофлоры

Таблица 6

Динамика выраженности дисбиотических нарушений в сравниваемых группах _пациентов_

Группа

Степень основная, п = 32, сравнения, в = 10,

дисбактериоза

до лечения после до лечения после

лечения лечения

Норма 1 (3,1%) 11 (34,4%) - -

I степень 6 (18,8%) 13 (40,6%) 4 (40%) 2 (20%)

II степень 12 (37,5%) 7(21,9%) 2(20%) 3 (30%)

1П степень 13 (40,6%) 1(3,1%)* 4 (40%) 5 (50%)

*- р<0,05, критерий х

При анализе структуры дисбиотических нарушений по степени их выраженности в сравниваемых группах после лечения (в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных Дисбакгериоз кишечника», утвержденным приказом №231 Минздрава РФ от 9 06 2003, было установлено, что лишь в группе детей, получавших Хилак-форте, наблюдается уменьшение выраженности дисбиотических нарушений, а именно - явная тенденция к нормализации микрофлоры кишечника (с 3,1% до 34,4%) (р=0,09, точный критерий Фишера) и уменьшение числа детей с дисбактериозом Ш степени (р=0,01, критерий х2)

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют говорить о том, что уже в остром периоде ОРВИ смешанной этиологии у детей формируются грубые микроэкологические нарушения ЖКТ. Включение метаболитного пробиотика Хилак-форте в комплексную терапию обеспечивало уменьшение выраженности дисбиотических нарушений, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, и снижало частоту антибиотико-ассоциированной диареи Данные ряда исследований свидетельствуют о том, что нормализация состава облигатной микрофлоры запускает комплекс иммуноопосредованных реакций, обеспечивая полноценное функционирование системы иммунного гомеостаза и формирование адекватного иммунологического ответа [Шишлова С А ,2006] Косвенным подтверждением данного положения является достоверное сокращение продолжительности ряда симптомов ОРВИ, отмечаемого у наших пациентов на фоне значительного улучшения состава нормофлоры кишечника.

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности использования метаболитного пробиотика Хилак-форте в комплексной терапии осложненных смешанных форм ОРВИ у детей, требующих применения антибиотиков, в качестве патогенетического средства, обеспечивающего восстановление микробиоценоза ЖКТ и повышающего эффективность проводимой терапии

ВЫВОДЫ

1. Использование молекулярно- генетических методов (ПЦР) расширяет диагностические возможности и позволяет более надежно проводить этиологическую расшифровку ОРВИ смешанной этиологии Эффективность ПЦР для этих целей в 1,5-2 раза выше по сравнению с рутинными методами (ПИФ).

2. Среди детей, госпитализированных в стационар, по поводу острых респираторных вирусных инфекций, заболевания этиологически обусловленные несколькими респираторными вирусами, составляют 12,1%—20,1% (диапазон сезонных колебаний от 2,5 % до 27,5 %) Доминируют ассоциации РС-вирусов, гриппа, парагриппа с аденовирусами, реже с рино- и коронавирусами

3 Смешанные ОРВИ преимущественно регистрируются в те же периоды сезонного подъема, что и аналогичные моноинфекции, наиболее часто выявляются у детей 1-3 лет

4. Для ОРВИ смешанной вирусно-вирусной этиологии характерны черты клинической картины аналогичных моноинфекций Кпинико-лабораторные сопоставления позволили выявить у первых более острую и выраженную манифестацию заболевания, приводящую к ранней госпитализации, длительное сохранение клинически значимых симптомов, частое развитие осложнений

5 Сочетанные острые респираторные и кишечные инфекции вирусной этиологии протекают как два самостоятельных заболевания, имеющие клиничекие особенности, свойственные моноинфекциям.

6 Доказана эффективность применения противовирусных иммунотропных препаратов (генферона и виферона) в комплексе лечения больных смешанной респираторной вирусной инфекцией, выражающаяся в ускорении сроков клинического выздоровления и улучшении исходов заболевания.

7. Включение пробиотика метаболитного типа (Хилак - форте) в комплексную терапию осложненных форм смешанных респираторных вирусных инфекций у детей приводит к сокращению длительности основных клинических симптомов, осложнений, уменьшает выраженность дисбиотических нарушений, повышая уровень облигатной микрофлоры кишечника, обеспечивает профилактику антибиотико-ассоциированных диарей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления моно и смешанной этиологии острой респираторной вирусной инфекции у детей на современном этапе наиболее перспективно использовать метод ПЦР как более чувствительный и специфичный

2 Для ускорения сроков выздоровления, предупреждения внутриболышчного инфицирования и улучшения исходов заболевания целесообразно в комплексную терапию смешанной респираторной вирусной инфекции включать противовирусные иммунотропные препараты (виферон или генферон) в возрастной дозе в форме свечей по схеме 1 свеча 2 раза в день в течение 7-10 дней

3 В комплексную терапию смешанной острой респираторной вирусной инфекции с бактериальными осложнениями, требующей назначения антибактериальной терапии, оправдано включение пробиотика метаболитного

типа (Хилак-форте) в возрастной дозировке детям до 1 года - по 15-30 капель 3 раза в сутки, детям старше 1 года - по 20-40 капель 3 раза в сутки с первых дней применения антибиотика в течение 2-3 недель Его использование способствует сокращению сроков выздоровления, уменьшению выраженности дисбиотических нарушений и профилактике возникновения антибиотико-ассоциированной диареи (ААД).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Новые подходы к диагностике и особенности клиники PC-вирусной инфекции у детей / Е Н Кожевникова, Н.Н Мазуник, А В Горелов, И М Вартанян // Инфекционные болезни -2004.-Т 2 -№2 -С 23-27

2. Кожевникова Е.Н, Мазуник Н.Н, Мухина А.А Вклад PC-вирусной инфекции в заболеваемость ОРВИ у детей в 2001-2003г//Сб.тез1 региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» -Архангельск, 2004-С 18-21

3 Вариабельность этиологической структуры ОРВИ у детей в 2001-2002 и в 2002-2003 г /Е Н.Кожевникова, Н Н Мазуник, А В Горелов, Г А Шипулин //Сб тез международной научной конференции «Актуальные вирусные инфекции-теоретические и практические аспекты».-Санкт-Петербург, 2004 -С 75

4 Кожевникова Е.Н., Мазуник Н Н, Мухина А А. Этиологическая структура ОРВИ за 2001-2003 гг у детей в г Москве //Сб.материалов IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва, 2004 -С 204

5 Кожевникова Е Н, Мазуник Н Н, Горелов А В Клинические особенности течения PC-вирусной инфекции у детей первого жизни //Сб материалов IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» -Москва, 2004 -С 204

6 Кожевникова Е Н, Мазуник Н Н, Горелов А.В Структура респираторных вирусных инфекций у детей в г Москве за 2001-2002 и 2002-2003 годы //Сб материалов III конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей Инфекция и иммунитет - Москва, 2004 -С. 105

7 Кожевникова Е Н, Мазуник Н Н, Горелов А В Особенности циркуляции респираторных вкусов у детей в г Москве в 2001-2002 и 2002-2003 гг//Сб материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» - Москва, 2005 -С 233.

8 Усенко ДВ., Мазуник НН, Горелов А В Пробиотики в комплексной терапии острых респираторных заболеваний у детей // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum -2007 -№1 -С.60-63

Актуальность проблемы.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются серьезной проблемой здравоохранения во многих регионах мира в связи с их широкой распространенностью и наносимым ими значительным социально - экономическим ущербом [3]. Несмотря на широко проводимые меры по профилактике ОРВИ, заболеваемость ими, по данным Госкомстата РФ, продолжает расти [89]. Ежегодно ОРВИ болеет каждый третий житель планеты.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) стоят в одном ряду с такими известными «болезнями века», как сердечно - сосудистые, онкологические заболевания и СПИД, занимая одну из доминирующих позиций в структуре инфекционной патологии [17]. Наиболее высокая заболеваемость острыми респираторными инфекциями наблюдается в детском возрасте, причем 95 % всех случаев острых поражений дыхательных путей приходится на долю ОРВИ [5]. Ежегодно практически все дети переносят эти инфекции, чаще повторно, причем летальность в этой группе продолжает оставаться высокой и составляет 30 % в общей структуре детской смертности [20].

Причиной ОРВИ у людей могут быть различные вирусы: ортомиксовирусы, парамиксовирусы, коронавирусы, пикорнавирусы, аденовирусы и герпесвирусы. В детском возрасте наиболее тяжело протекают грипп, парагрипп, аденовирусная, а на первом году жизни респираторно - синцитиальная (PC) вирусная инфекция. Причем в отдельные годы PC-вирус вызывает 31-40% всех ОРЗ, поражает преимущественно детей раннего возраста [126, 137]. Несмотря на то, что заболевания респираторного тракта известны давно, существует множество нерешенных проблем в терминологии, расшифровке этиологии и патогенеза отдельных форм заболеваний, особенно когда идентифицируются одномоментно два и более возбудителей.

Возможность одновременного участия в этиологии заболеваний нескольких возбудителей в настоящее время общепризнанна, но колебания представленных данных об удельном весе респираторных микст - инфекций слишком велики (от 0 до 100 %), что зависит от множества факторов, а самое главное - от разрешающей способности методов обследования, аппаратуры, числа и свойств используемых диагностикумов. Вместе с тем, возможна и ошибочная постановка диагноза «смешанная инфекция», ее гипердиагностика из-за анамнестических, серологических реакций и других причин, искажающих истинность результатов исследования [60].

Одним из вариантов микст - инфекций является заболевание, возникающее в результате наслоения второй инфекции на первую через какой-то интервал времени (суперинфицирование), которое возможно как дома, так и, что бывает значительно чаще, в детских лечебных и оздоровительных учреждениях [60].

Клиническая диагностика микст - инфекций не представляется возможной ввиду сходства с моно - респираторными заболеваниями. Постановка достоверного диагноза требует обязательного лабораторного подтверждения. Современная и надежная диагностика необходима для выбора тактики лечения, рациональной терапии и эпидемиологического надзора за инфекцией. В России не проводится лабораторная верификация при большинстве вирусных инфекций. Грипп и другие ОРЗ в практическом здравоохранении обычно диагностируют по совокупности клинико - эпидемиологических данных или с применением низкочувствительных методик.

В последнее время перспективы совершенствования диагностики ОРВИ связывают с использованием методов генодиагностики, а именно полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод обладает высокой чувствительностью и относительной быстротой, позволяющей с первых часов заболевания получить исчерпывающую информацию о возбудителях, прогнозировать характер течения и исход заболевания, правильно назначить лечение [114, 148]. В нашей стране данные о применении ПЦР для диагностики респираторных инфекций до настоящего времени были единичными [92].

Немногочисленны исследования по разработке новых методов лечения смешанных форм острых респираторных вирусных инфекций у детей. Быстро растущий перечень препаратов, используемых при ОРЗ, создает объективные трудности в выборе адекватной терапии и оценке ее эффективности. Общепризнано, что антибактериальная терапия при смешанной острой респираторной вирусной инфекции не показана. Назначение антибактериальных препаратов возможно только в случае присоединения бактериальных осложнений. Однако, в каждодневной клинической амбулаторной практике с упорством, достойном лучшего применения, при неосложненных формах ОРВИ назначают антибактериальные препараты. В тоже время противовирусная и иммуномодулирующая терапия до сих пор в нашей стране не являются обязательными при лечении больных с моно - и микст респираторной инфекцией.

Исследования, проведенные учеными - медиками Российского медицинского университета, показали, что у 92-94 % детей, страдающих респираторно - вирусными заболеваниями, имел место дисбактериоз кишечника [25, 37, 71]. Результаты проведенной работы 3. С. Макаровой и соавт. [52] показывают о наличии определенной взаимосвязи между нарушением кишечного микробиоценоза и частотой заболеваемости детей. Нарушение кишечной микрофлоры, препятствующее своевременному созреванию иммунной системы ребенка, увеличивает предрасположенность к частым простудным заболеваниям и способствует их скорейшей реализации.

Таким образом, наличие дисбаланса нормофлоры, снижая антиинфекционную резистентность организма ребенка, не только сопровождает, но и влияет на частоту и характер течения острой респираторной инфекции у детей, способствуя развитию осложнений, что и позволяет считать терапевтическое и профилактическое применение биологических препаратов целесообразным и патогенетически обоснованным. Несмотря на широкое представление данной проблемы в литературе, многие позиции остаются спорными.

Таким образом, вышесказанное подчеркивает актуальность продолжения исследований по проблеме смешанных респираторных вирусных инфекций у детей, их влияния на качество жизни пациентов, совершенствования методов их этиологической диагностики и более эффективной терапии.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования - улучшение качества диагностики смешанной респираторной вирусной инфекции и разработка оптимального подхода к лечению заболевания, предупреждающего развитие неблагоприятных исходов.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить этиологическую структуру смешанных острых респираторных вирусных инфекций у детей в профильных стационарах г.Москвы в 2001-2004 гг. с помощью современных диагностических технологий.

2. Изучить особенности клиники смешанной респираторной вирусной инфекции у детей в зависимости от вида возбудителя.

3. Выявить особенности клиники острой респираторной инфекции и острой кишечной (вирусной) инфекции у детей.

4. Изучить эффективность иммунотропных препаратов в лечении смешанных ОРВИ у детей.

5. Изучить эффективность пробиотика метаболитного типа в комплексной терапии у детей при осложненной смешанной респираторной вирусной инфекции и его влияние на микробиоценоз кишечника.

Научная новизна исследования

1. Впервые установлена более высокая эффективность метода ПЦР для диагностики ОРВИ смешанной этиологии.

2. Определена доля и значимость смешанной респираторной вирусной инфекции у детей, госпитализированных в стационары по поводу ОРВИ.

3. Установлены клинические особенности течения смешанных острых респираторных вирусных инфекций у детей разного возраста в зависимости от вида возбудителя.

4. Выявлены клинические особенности течения острой респираторной инфекции и острой кишечной (вирусной) инфекции у детей разного возраста.

5. Показана эффективность включения противовирусных иммунотропных традиционных (виферона) и нового поколения (генферона) препаратов в схемы лечения детей с установленным диагнозом смешанная ОРВИ, заключающаяся в сокращении продолжительности клинических проявлений заболевания и частоты осложнений, а также уменьшении сроков пребывания больного в стационаре.

6. Впервые показано положительное влияние применения пробиотика метаболитного типа (Хилак - форте) в комплексной терапии у детей при осложненных формах смешанной респираторной вирусной инфекции, проявляющееся сокращением продолжительности клинических проявлений болезни, более быстрым купированием осложнений, а также положительным влиянием на микроэкологию кишечника.

Практическая значимость работы:

1. Показана диагностическая значимость, информативность и преимущества использования ПЦР в диагностике смешанных форм ОРВИ у детей.

2. Разработаны алгоритмы дифференцированного проведения базисной комплексной терапии смешанных форм ОРВИ на основе клинико -лабораторных критериев.

3. Внедрение в широкую клиническую практику индивидуальных подходов с применением препаратов, имеющих противовирусную и иммунотропную направленность, способствующих нормализации иммунного гомеостаза и микроэкологических нарушений кишечника, позволяет повысить эффективность терапии больных ОРВИ смешанной этиологии и снизить экономические затраты на лечение, а также минимализировать риск внутрибольничного инфицирования.

Внедрение полученных результатов

Полученные результаты внедрены в работу респираторных отделений детской инфекционной больницы № 5 СВАО г. Москвы.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 8-10 февраля 2005 г.),

2. XII российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля 2005 г.),

3. Международной конференции по туберкулезу и респираторным инфекциям (Москва, июнь 2004 г.),

4. IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 10-12 февраля 2004 г.),

5. Международной научной конференции «Актуальные вирусные инфекции - теоретические и практические аспекты» (Санкт-Петербург, 2-5 ноября 2004 г.),

6. III конгрессе педиатров - инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет» (Москва, 8-10 декабря 2004 г.).

По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 155 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 157 литературных источников (111 -отечественных и 46 - зарубежных). Иллюстрированный материал представлен 41 таблицей, 21 рисунком и 3 клиническими примерами.

выводы

1. Использование молекулярно - генетических методов (ПЦР) расширяет диагностические возможности и позволяет более надежно проводить этиологическую расшифровку ОРВИ смешанной этиологии. Эффективность ПЦР для этих целей в 1,5 -2 раза выше по сравнению с рутинными методами (ПИФ).

2. Среди детей, госпитализированных в стационар по поводу острых респираторных вирусных инфекций, заболевания, этиологически обусловленные несколькими респираторными вирусами, составляют 12,1%-20,1 % (диапазон сезонных колебаний от 2,5% - 27,5%). Доминируют ассоциации PC - вирусов, гриппа, парагриппа с аденовирусами, реже с рино - и коронавирусами.

3. Смешанные ОРВИ преимущественно регистрируются в те же периоды сезонного подъема, что и аналогичные моноинфекции, наиболее часто выявляются у детей 1-3 лет.

4. Для ОРВИ смешанной вирусно - вирусной этиологии характерны черты клинической картины аналогичных моноинфекций. Клинико-лабораторные сопоставления позволили выявить у первых более острую и выраженную манифестацию заболевания, приводящую к ранней госпитализации, длительное сохранение клинически значимых симптомов, частое развитие осложнений.

5. Сочетанные острые респираторные и кишечные инфекции вирусной этиологии протекают как два самостоятельных заболевания, имеющие клинические особенности, свойственные моноинфекциям.

6. Доказана эффективность применения противовирусных иммунотропных препаратов (генферона и виферона) в комплексе лечения больных смешанной острой респираторной вирусной инфекцией, выражающаяся в ускорении сроков клинического выздоровления и улучшении исходов заболевания.

7. Включение пробиотика метаболитного типа (Хилак-форте) в комплексную терапию осложненных форм смешанных острых респираторных вирусных инфекций у детей приводит к сокращению длительности основных клинических симптомов, осложнений, уменьшает выраженность дисбиотических нарушений, повышая уровень облигатной микрофлоры кишечника, обеспечивает профилактику антибиотико-ассоциированных диарей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления этиологии моно - и смешанной острой респираторной вирусной инфекции у детей на современном этапе наиболее перспективно использовать метод ПЦР как более чувствительный и специфичный.

2. Для ускорения сроков выздоровления, предупреждения внутрибольничного инфицирования и улучшения исходов заболевания целесообразно в комплексную терапию смешанной респираторной вирусной инфекции включать противовирусные иммунотропные препараты (виферон или генферон) в возрастной дозировке в форме свечей по схеме 1 свеча 2 раза в день в течение 7-10 дней.

3. В комплексную терапию смешанной острой респираторной вирусной инфекции с бактериальными осложнениями, требующей назначения антибактериальной терапии, оправдано включение пробиотика метаболитного типа (Хилак-форте) в возрастной дозировке: детям до 1 гола-по 15-30 капель 3 раза в сутки, детям старше 1 года - по 20-40 капель 3 раза в сутки с первых дней применения антибиотика в течение 2-3 недель. Его использование способствует сокращению сроков выздоровления, уменьшению выраженности дисбиотических нарушений и профилактике возникновения антибиотико-ассоциированной диареи (ААД).

139