Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ ВАРИЦЕЛЛА-ЗОСТЕР ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ РЕКОМБИНАНТНЫМ ГАММА-ИНТЕРФЕРОНОМ

На правах рукописи

Клинико-иммунологические особенности н обоснование терапии варицелла-зостер герпесвирусноіі инфекции рекомбинантным гамма-ннтерфероном

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.09 - инфекционные болезни 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Санкт-Петербург - 2012

005045262

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней и кафедре клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Фазылов Вильдан Хайруллаевич доктор медицинских наук, профессор Скороходкина Олеся Валерьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России Антонова Тамара Васильевна

доктор медицинских наук, профессор

директор ФГУП «Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов» ФМБА России Спмбирцев Андрей Семенович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России

/Д

Защита состоится <</<У » 2012 г. в ч. На заседании

диссертационного совета Д 208.090.02 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» в научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Толстого, 6/8.

Автореферат разослан « » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Александров Альберт Леонидович

Актуальность темы. В настоящее время проблема герпетической инфекции (ГИ) является одной из наиболее серьезных и актуальных в инфекционной патологии человека ввиду повсеместной распространенности, возможного рецидивирования, а также высокой частоты развития осложнений (Исаков В.А., 2007, 2010; Серебряная Н.Б., 2006, 2007).

В общей структуре инфекционной патологии ГИ составляют 15,8% среди вирусных инфекций, приводящих к летальному исходу, и занимают второе место после острых респираторных вирусных инфекций, а также гриппа (Баринский И.Ф., Бархалева O.A., 2009).

Особенностью современной ГИ является рост сочетанных форм с синдромом вторичной иммунной недостаточности, наличие которой способствует не только более тяжелому течению инфекционного процесса, но и формированию торпидности к традиционной терапии (Халдин А А Самгин М.А. 2008). ' "

Вирус варицелла-зостер, в свою очередь, встречается в виде спорадических случаев, поражая около 15-20% населения. Согласно литературным данным (Покровский В.И., 2003), индекс заболеваемости опоясывающим герпесом составляет 12-15 на 100000 населения. Патогенетические особенности варицелла-зостер герпесвирусной инфекции (ВЗГ-инфекции) позволяют судить о возможности развития тяжелого течения заболевания, наличии различных неблагоприятных форм, а также высокой вероятности развития осложнений, последствия которых могут беспокоить пациента в течение нескольких лет, что особенно выражено у лиц с наличием иммунодефицитных состояний. Группу высокого риска составляют пациенты с более глубокими вторичными иммунологическими нарушениями, вызванными сопутствующей патологией: инфицированием вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), аутоиммунными заболеваниями, злокачественными новообразованиями с последующим применением химио-, лучевой терапии, длительным использованием кортикостероидов, а также цитостатических препаратов (Серебряная Н.Б., 2007).

Современные схемы лечения ВЗГ-инфекции базируются преимущественно на использовании противовирусных препаратов, относящихся к синтетическим нуклеотидным аналогам и являющихся «золотым стандартом» терапии (ацикловир, валтрекс, фамвир и др.). Фармакологическая активность данных препаратов направлена на этиологический агент и обусловлена терминацией синтеза ДНК и ингибированием вирусной ДНК-полимеразы, что, однако, не предотвращает возможных рецидивов заболевания. Кроме того, факторами, ограничивающими их эффективность, является развитие резистентности, а также токсичность, проявляющаяся при назначении длительных курсов терапии (Серебряная Н Б ' 2007).

С целью повышения эффективности лечения ГИ и снижения используемых доз противовирусных химиопрепаратов, рядом авторов (Попович A.M., 2006; Серебряная Н.Б., 2007) предлагается сочетать их с лекарственными средствами, обладающими иммунотропной активностью,

способными, преимущественно, активировать систему врожденного иммунитета, воздействовать на клеточное звено иммунного ответа, а также индуцировать выработку или возмещать недостающую продукцию эндогенного интерферона. По некоторым данным, степень нарушений в интерфероновом статусе напрямую коррелирует с тяжестью течения вирусного процесса (Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д.Б., 2007). Известно, что синтез у-ИФН вызывает эффекты, направленные на нейтрализацию внутриклеточных вирусных и бактериальных антигенов, что лежит в основе его применения в клинике вирусных заболеваний (Симбирцев A.C., 2008; Ярилин A.A., 2010).

На основании вышеизложенного сформулированы цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: на основе изучения клинико-иммунологических особенностей течения варицелла-зостер герпесвирусной инфекции оценить противовирусную и иммунотропную активность препарата рекомбинантного гамма-интерферона.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику ведущих клинических синдромов ВЗГ-инфекции по балльной системе оценочных критериев в динамике заболевания с учетом возраста, пола пациентов и сопутствующей патологии.

2. Определить динамику клеточных и гуморальных факторов иммунного ответа, в том числе фагоцитарных механизмов защиты с применением BURST-теста, и уровня цитокинов ИЛ-2, ИЛ-4, у-ИФН у пациентов с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией различной степени тяжести при естественном течении инфекционного процесса.

3. Изучить влияние гамма-интерферона в сравнительной характеристике с нуклеозидным аналогом ацикловиром на клиническое течение и иммунологические показатели у пациентов с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией при проведении моно- и комбинированной терапии.

Научная новизна

Впервые представлены особенности противовирусного иммунного ответа при естественном течении инфекционного процесса, а также на фоне цитокинотерапии у пациентов с ВЗГ-инфекцией.

Впервые на основании сравнительной клинико-иммунологической характеристики препаратов гамма-интерферона и аналога нуклеозидов ацикловира определены оптимальные схемы их применения при ВЗГ-инфекции.

Теоретическая ценность работы

I. На основании комплексного клинико-иммунологического обследования пациентов с ВЗГ-инфекцией в динамике заболевания обосновано патогенетическое значение выявленной вторичной иммунной недостаточности с депрессией Т-клеточного звена иммунного ответа и системы фагоцитоза, а также дисрегуляторных изменений уровня цитокинов ИЛ-2, у-ИФН, ИЛ-4, что определяет тяжесть инфекционного процесса, особенно у лиц с сопутствующими хроническими . заболеваниями.

2. Выявленные клинико-патогенетические закономерности иммунного ответа у пациентов с ВЗГ-инфекцией в динамике инфекционного процесса легли в основу диагностических критериев обоснования иммунокорригирующего эффекта отечественного препарата рекомбинантного гамма-интерферона в комплексной терапии данного заболевания.

Практическая значимость

1. Разработана клиническая карта пациента с ВЗГ-инфекцией на основе балльной системы оценки синдрома локальных поражений и интенсивности боли, связанного с варицелла-зостер герпес-ассоциированной невралгией для применения в стационарных и амбулаторных условиях.

2. Обосновали дифференцированный подход к иммунологическому обследованию для прогнозирования степени иммунной недостаточности, отягощающей течение ВЗГ-инфекции.

3. Представлено клинико-иммунологическое обоснование включения препарата рекомбинантного гамма-интерферона в комплексную этиопатогенетическую терапию пациентов с ВЗГ-инфекцией в острой фазе заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современное течение ВЗГ-инфекции сохраняет классические клинические проявления (острое начало заболевания, наличие ведущих синдромов - интоксикации и локального поражения) с развитием постгерпетической невралгии (ПГН), а также бактериальных осложнений преимущественно у лиц пожилого возраста с сопутствующими хроническими заболеваниями.

2. Особенностью иммунного ответа при ВЗГ-инфекции является депрессия фагоцитарных механизмов иммунной системы, снижение показателей Т-клеточного звена иммунного ответа с сопутствующим нарушением продукции и функциональной активности цитокинов ИЛ-2, у-ИФН, ИЛ-4, а степень и глубина поражения иммунной системы определяют тяжесть инфекционного процесса и прогнозируют формирование последующих рецидивов болезни.

3. Включение в традиционную комплексную этиопатогенетическую терапию пациентов с ВЗГ-инфекцией препарата гамма-интерферона «Ингарон» оказывает положительное влияние на динамику клинического течения, корригирует и нормализует ряд показателей иммунного статуса, что способствует купированию острой фазы болезни с формированием устойчивой реконвалесценции.

Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Второй Международной конференции «Информация о лекарственных средствах - качественному использованию лекарств» (Казань, 2010), Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2011» (СПб, 2011), XVI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань,

2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и службе крови», посвященной 70-летию лаборатории бактериологии РНИИ гематологии и трансфузиологии (СПб, 2012), XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2012).

Разработанные практические рекомендации нашли применение в стационарных условиях Республиканской клинической инфекционной больницы, Республиканского центра клинической иммунологии МЗ РТ (Казань). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и кафедре клинической иммунологии и аллергологии Казанского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад диссертанта. Курация пациентов с получением информированного согласия на участие в научном исследовании, разработка индивидуальной клинико-лабораторной карты пациента и балльной системы оценки клинических критериев локального воспалительного процесса, сбор данных лабораторного обследования, создание и ведение компьютерной базы данных с последующим проведением статистической обработки полученных результатов осуществлялись лично автором на всех этапах диссертационного исследования.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из «Введения», 4 глав, «Обсуждения результатов», выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 190 отечественных и 137 иностранных источников. Объем диссертации - 176 страниц текста, содержит 12 рисунков, 26 таблиц.

Материалы и методы исследования

Набор клинического материала проводился с 2009 по 2011 годы на клинических базах КГМУ. За 5 лет (2007-2011) наблюдения в профильное отделение РКИБ г. Казани было госпитализировано 13,7% больных с ВЗГ-инфекцией со средней продолжительностью койко-дней - 12,0±1,5 дней.

В исследование были включены 162 пациента с клиническим диагнозом «Герпетическая инфекция, вызванная варицелла-зостер вирусом», в возрасте от 18 до 93 лет (60,4±3,3 лет), в том числе 56 мужчин (34,6%) и 106 женщин (65,4%). По срокам госпитализации в первые 3 дня болезни поступило 6% больных, на 4-6 дни - 45%, на 7-9 дни - 37%, на 10 и более дни - 12% пациентов. Клинический диагноз был выставлен на основании наличия ведущих клинических синдромов: интоксикационного и локального поражения, специфическое лабораторное подтверждение (ИФА, ПЦР) имели 62,0% пациентов. Группу контроля составили 48 здоровых добровольцев в возрасте 48,4±4,0 лет.

.1 ■ Согласно клинической классификации ВЗГ-инфекции, предложенной Покровским В.И. (2003), пациенты с легкой формой составили 17,9%, со ¡¡среднетяжелой - 56,8%, с тяжелой - 25,3%; локализованная форма заболевания превалировала и составляла 72,2%, в то время как диссеминированная форма

наблюдалась при тяжелом течении (4,3%). Среди атипичных форм инфекции с наибольшей частотой отмечалась геморрагическая форма - в 10,5%, у 4,3% пациентов была выявлена рупиоидная форма, у 2,5% - некротическая. Абортивная форма инфекции наблюдалось при легком течении у 6,2% больных.

У обследуемых нами пациентов преобладала кожная форма заболевания, которая составила 78,4%, одновременное поражение кожи и слизистых оболочек отмечалось в 20,9% случаев. В инфекционный процесс преимущественно были вовлечены кожные покровы туловища (46,3%), а также головы и шеи (36,4%). Наиболее частым видом осложнения местного процесса являлась стафиллострептодермия (69,8%), реже наблюдались грибковые поражения кожи (4,9%). ПГН отмечалась у 83,9% больных.

Сопутствующая патология у пациентов с тяжелой формой ВЗГ-инфекции была представлена аутоиммунными заболеваниями (21,9%), онкопатологией (19,5%), в том числе онкогематологическими заболеваниями.

Для анализа интоксикационного синдрома нами предложена балльная система оценки (от 1 до 5 баллов) по таким критериям, как выраженность лихорадки и субъективных ощущений пациента. Степень тяжести локального процесса, как основного синдрома при ВЗГ-инфекции, оценивали по разработанной нами балльной системе его клинической характеристики следующим критериям: гиперемия (от 1 до 5 баллов в зависимости от площади поражения, соответственно, от 25-75%), отек (от 1 до 4 баллов в зависимости от распространенности и степени увеличения в объеме, соответственно, на 1-9 см и более), вторичные элементы (от 1 до 4 баллов в зависимости от численности и площади поражения), интенсивность болей, связанных с периферическим невритом (от 1 до 5 баллов с учетом шкалы Karl R. Beutner, David J. Friedman, 2007), регионарный лимфаденит (от 1 до 4 баллов с учетом степени увеличения периферических лимфатических узлов, а также их болезненности при пальпации). Диагноз ганглиолита и периферического неврита острой фазы ВЗГ-инфекции и ПГН согласовывался при консультации врача-невролога клиники.

Иммунологическое обследование пациентов проводилось на базе лаборатории клинической иммунологии Республиканской клинической больницы, а также иммунологической лаборатории Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Исследование иммунного статуса включало определение:

- абсолютного числа лейкоцитов периферической крови, а также лейкоцитарной формулы методом визуальной идентификации клеток (Лебедев К.А. и др., 1990);

- относительного и абсолютного числа популяций (CD3+; CD 19+) и субпопуляций (CD4+ и CD8+) лимфоцитов, а также NK-клеток методом проточной цитофлуометрии с использованием проточного цитометра типа «FacsCalibur»;

- содержания основных классов иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini (1964) и

уровня общего IgE в сыворотке крови (по показаниям) с помощью набора IgE-ИФА (ЗАО «ДИАплюс», Москва) методом иммуноферментного анализа;

- функциональной активности нейтрофилов: фагоцитарный индекс и фагоцитарное число в тесте фагоцитоза; функционально-метаболической активности моноцитов и гранулоцитов в гепаринизированной цельной крови с использованием методики «Bursttest», которая позволяет количественно определить число лейкоцитов, подвергшихся «оксидативному взрыву» при инкубации их с хемотаксическим пептидом М-формил-MetLeuPhe (fMLP) в качестве низкого стимулирующего агента, немеченными опсонизированными бактериями Е.соН в качестве корпускулярного стимула, протеинкиназным С лигандом форбол 12-миристат 13-ацетат (РМА) - стимулирующим агентом высокой интенсивности;

- уровня цитокинов ИЛ-2, ИЛ-4, у-ИФН с помощью тест-систем НИИ особо чистых биопрепаратов («Цитокин», СПб), на основе «сандвич-метода» твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась в пакете программ «STATISTICA 6.0» методом анализа достоверности изменений для зависимых выборок (критерий Стьюдента), вероятность различий в группах считали статистически значимой при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ клинической характеристики ведущих синдромов по разработанной нами балльной системе оценки тяжести инфекционного процесса показал, что у большинства больных (71,6%) интоксикационный синдром составил 2 балла. У больных с легким течением заболевания степень интоксикации соответствовала 1 баллу. 93,5% пациентов со среднетяжелой формой имели интоксикацию в 2 балла, остальные 6,5% больных - в 3 балла. У 73,2% лиц с тяжелой формой ВЗГ-инфекции отмечался интоксикационный синдром в 2 балла, у 17,1% - в 3 балла и у 9,8% - в 4 балла.

Синдром местного патологического процесса был представлен гиперемией, отеком кожных покровов, присутствием везикулезных, а также крустозных элементов. Степень гиперемии и отека находилась в прямой зависимости от степени тяжести процесса, так, гиперемия в 1-2 балла наблюдалась у 17,9% больных легкой формой заболевания и лишь у 8,6% пациентов - среднетяжелой формой. Гиперемия кожи, оцененная в 3-4 балла, была отмечена у 69,1% лиц с тяжелым и среднетяжелым течением инфекции. У 4,3% пациентов, страдающих тяжелой формой, мы наблюдали гиперемию в 5 баллов. Аналогичная тенденция была выявлена при оценке отека кожных покровов. Степень выраженности везикулезной стадии заболевания соответствовала последующему развитию крустозного процесса. Так, при легком течении заболевания у всех пациентов везикулезная и крустозная стадии были оценены в 1-2 балла. Однако чем тяжелее протекал везикулезный процесс, тем чаще наблюдалась склонность к последующему слиянию корочек с образованием обширного очага поражения: у 50,6% больных при среднетяжелом и тяжелом течении отмечался везикулезный процесс в 3-4 балла с последующим развитием крустозной стадии в 3-4 балла у 41,9% лиц.

Пигментация наблюдалась практически у всех пациентов. У 67,3% инфекционный процесс сочетался с регионарным лимфаденитом.

Оценка степени выраженности болевого синдрома при периферическом неврите показала, что интенсивность боли в 1 балл наблюдалась у 24,1% больных с легким течением заболевания. При среднетяжелой форме у большинства больных (63,0%) интенсивность болевого синдрома составляла 3 балла, тяжелое течение инфекции приводило к развитию болевого синдрома преимущественно в 4 балла у 60,9% пациентов.

Результаты исследования иммунного статуса у 162 больных с ВЗГ-инфекцией независимо от степени тяжести при естественном течении инфекционного процесса в острой фазе заболевания (1-7 дни болезни) характеризовались уменьшением абсолютного количества лейкоцитов на 13,9%; числа лимфоцитов - на 29,6% (р<0,02); СБЗ+клеток - на 38,6% (р<0,001), в том числе их субпопуляций: С04+клеток - на 27,9%, (р<0,01) и С08+клеток - на 39,7%, (р<0,01); С016+лимфоцитов - на 36,4% (р<0,02) по сравнению с аналогичными показателями у лиц контрольной группы. Вышеперечисленные изменения были сопоставимы со снижением ИЛ-2, основного цитокина, способного стимулировать дифференцировку и пролиферацию Т-лимфоцитов и их субпопуляцйй, на 40,5% (р<0,01) относительно здоровых лиц.

Количество С019+лимфоцитов и уровень иммуноглобулинов (IgM, IgG) не отличались от показателей в группе здоровых на фоне умеренного повышения IgA на 18,2% (р<0,05) и титра ЦИК на 39,5% (р<0,05), Что соответствовало повышению уровня ИЛ-4 на 135,7% (р<0,001) относительно здоровых лиц.

Полученные нами данные согласуются с результатами исследования Исакова В.А., Ермоленко Д.К., Коваленко A.JI. (2010), которые указывают не только на уменьшение абсолютного и относительного числа СОЗ+лимфоцитов, CD4+ и Сй8+клеток при ГВИ, но и о снижении их активности. Кроме того, данные авторы подчеркивают, что вирусы семейства Herpesviridae не только персистируют, но и репродуцируются в клетках иммунной системы, обуславливая гибель или снижение функциональной активности данных клеток, что способствует развитию вторичных иммунодефицитных состояний и формированию «порочного круга».

При оценке факторов, характеризующих систему фагоцитоза, обращает внимание снижение поглотительной активности фагоцитов: фагоцитарный индекс на фоне выраженного инфекционно-воспалительного процесса соответствовал уровню здоровых лиц — 65,15±0,99% при снижении фагоцитарного числа на 7,6% (р<0,05). Результаты Burst-теста также подтверждали отсутствие адекватной реакции фагоцитов на персистенцию вирусной инфекции, так, нами было зафиксировано снижение уровня фагоцитов, стимулированных fMLP, на 36,3% (р<0,05), E.coli - на 21,2% (р<0,001), РМА - на 17,2% (р<0,001) относительно аналогичных данных в группе здоровых лиц. Такое снижение показателей фагоцитоза согласуется с уровнем у-ИФН (активирующего при нормальных значениях фагоцитарное

звено иммунного ответа и воздействующего, преимущественно, на переваривающую активность фагоцитов), который был на 40,7% ниже (р<0,01) нормальных значений.

Иная тенденция наблюдалась нами при анализе показателей иммунного статуса у больных, поступивших на 8-15 дни болезни: при наличии абсолютной лейкопении - до 20,2% (р<0,05) абсолютное и относительное число лимфоцитов было сопоставимо с уровнем здоровых лиц. Оценка популяций лимфоцитов показала снижение абсолютного количества СЭЗ+клеток на 35,2% (р<0,02) на фоне нормального числа С019+лимфоцитов при повышении их относительного количества на 19,7% (р<0,05). Анализ субпопуляций Т-лимфоцитов выявил снижение С04+клеток на 40,5% (р<0,01), СЭ8+клеток - на 36,5% (р<0,01 ), а также CDlô+лимфоцитов - на 54,6% (р<0,01), что согласуется уровнем ИЛ-2, который был снижен на 38,8% (р<0,01) по сравнению с группой здоровых. Уровни IgA и IgM были сопоставимы со значениями у здоровых лиц при повышении IgG на 16,4% (р<0,01) и ЦИК - на 49,1% (р<0,001), что согласовывалось с повышением содержания ИЛ-4 в крови на 65,1% (р<0,01) по сравнению с аналогичными данными у здоровых лиц.

Оценка факторов, характеризующих систему фагоцитоза у лиц, поступивших на 8-15 дни болезни, выявила повышение ФИ на 6,4% (р<0,01) относительно нормальных значений, ФЧ соответствовало аналогичному показателю у лиц контрольной группы. Результаты Burst-теста были сопоставимы с показателями поглотительной способности фагоцитов, так, снижение уровня фагоцитов, стимулированных fMLP, было выражено в меньшей степени - на 14,2% (р<0,05), E.coli - всего на 8,9% (р<0,001), а при воздействии стимулирующего агента РМА уровень активированных фагоцитов не отличался от показателя в контрольной группе, при этом уровень у-ИФН был снижен на 30,0% (р<0,02) по сравнению с показателем в группе здоровых лиц.

Оценка иммунного статуса у пациентов при различной степени тяжести инфекционного процесса показала, что ряд показателей имеет зависимость от степени тяжести инфекции. Так, снижение абсолютного количества лимфоцитов у больных с тяжелым течением ВЗГ-инфекции было выражено более значимо - снижение на 31,0% (р<0,01), чем при среднетяжелом - 30,0% (р<0,01) и легком течении инфекции - 26,6% (р<0,01). Отмечалось уменьшение абсолютного числа СБЗ+клеток по сравнению с показателями здоровых лиц на 20,7% (р<0,05), 48,0% (р<0,01) и 43,6% (р<0,01) при легком, среднетяжелом и тяжелом течении инфекционного процесса соответственно. Уровень СП4+лимфоцитов был снижен на 32,2% (р<0,01) при легкой форме, на 44,8% (р<0,01) - при среднетяжелой форме и на 50,6% (р<0,001) - при тяжелой форме заболевания. Было выявлено также снижение С08+клеток - на 35,9% (р<0,01), 39,1% (р<0,001) и 43,8% (р<0,001) при легком, среднетяжелом и тяжелом течении соответственно. Количество CD 16+лимфоцитов определялось ниже нормы на 46,3% (р<0,01) при легкой форме заболевания, на 48,8% (р<0,001) -при среднетяжелой форме и на 51,2% (р<0,01) - при тяжелом течении

инфекции. Относительные показатели приведенных выше популяций и субпопуляций лимфоцитов соответствовали их абсолютным значениям.

Оценка гуморального звена иммунного ответа выявила повышение относительного числа С019+лимфоцитов у пациентов с легкой и среднетяжелой формой заболевания на 20,4% (р<0,05) и 20,4% (р=0,05) соответственно по сравнению с показателем в группе здоровых. Показатели абсолютного количества С019+клеток были сопоставимы с контрольной группой. Анализ уровня иммуноглобулинов сыворотки крови продемонстрировал увеличение ^А при тяжелом и среднетяжелом течении инфекции на 25,4% (р<0,01) и 16,7% (р<0,001) соответственно, в то же время при легкой форме заболевания наблюдалось снижение данного показателя на 24,6% (р<0,05). Уровень иммуноглобулинов классов М и в был сопоставим с нормальными величинами.

При анализе показателей системы фагоцитоза обращает внимание снижение поглотительной активности фагоцитов у больных на фоне острого течения вирусной инфекции. Так, ФИ у пациентов с тяжелой формой ВЗГ-инфекции был снижен на 7,4% (р<0,05) относительно аналогичных показателей в группе здоровых, ФЧ у пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания - на 11,8% (р<0,05) и 7,4% (р<0,05) соответственно.

Важным этапом проводимого обследования явился анализ показателей иммунного статуса у лиц с сопутствующей патологией (онкологические, аутоиммунные заболевания), а также у больных, длительно получавших глюкокортикостероидные препараты. Результаты исследования иммунного статуса у больных при сочетании ВЗГ-инфекции с онкопатологией по сравнению с аналогичными показателями у пациентов без сопутствующей патологии характеризовались снижением абсолютного числа лейкоцитов на 6,9% (р<0,05), а также всех основных классов иммуноглобулинов: ^А - на 13,7% (р<0,02), 18М - на 6,6% (р<0,05), ДО - на 11,2% (р<0,02) и ЦИК - на 30,5% (р<0,001). В то же время отмечалось увеличение числа лимфоцитов - на 10,2% (р<0,01), преимущественно, за счет повышения СЭ19+клеток на 95% (р<0,001).

Иная закономерность наблюдалась у пациентов с сопутствующими аутоиммунными заболеваниями, у которых, по сравнению с показателями у лиц без сопутствующей системной патологии, было выявлено увеличение числа лимфоцитов на 18,4% (р<0,02), СБ4+ и С08+клеток - на 20% (р<0,02) и 48,7% (р<0,001) соответственно; С019+лимфоцитов - на 95% (р<0,001), а также повышение иммуноглобулинов: ^А - на 60,5% (р<0,001), ^М - на 38,9% (р<0,01), ДО - на 24,8% (р<0,02) на фоне увеличения ЦИК на 1,9% (р<0,05) и снижения ФЧ на 4,4% (р<0,05).

У лиц, длительно получавших ГКС-терапию, по сравнению с аналогичными показателями у пациентов, не получавших данную терапию, отмечалось некоторое увеличение СОЗ+лимфоцитов - на 13,8% (р<0,02) за счет С08+клеточной субпопуляции, число которой было выше, чем в группе сравнения на 27,0% (р<0,01). Однако наблюдалось резкое снижение СО 19+лимфоцитов на 65% (р<0,001), уровня ^А - на 19,2% (р<0,01), 1§М - на

22,8% (p<0,01), IgG - на 33,1% (р<0,001) на фоне увеличения ФЧ на 10,8% (JX0.02).

Таким образом, показатели иммунного статуса у лиц с сопутствующей патологией, а также получавших терапию ГКС, имеют ряд особенностей, которые отражают то ведущее состояние, на фоне которого протекает ВЗГ-инфекция.

Следующей задачей исследования явился поиск эффективного метода лечения ВЗГ-инфекции с учетом коррекции выявленных иммунных нарушений, для решения которой среди многообразия фармакологических средств, воздействующих на те или иные звенья иммунной системы, был выбран отечественный препарат рекомбинантного гамма-интерферона «Ингарон».

Основанием для выбора данного препарата явились данные исследований при лечении ряда инфекционных заболеваний, в том числе при ГИ (Козлов В.К., 2010; Киселев О.И. и др., 2007).

Исходя из варианта применяемой противовирусной терапии, все пациенты были разделены на три группы. В I группу вошли 41 пациент (средний возраст 56,3±2,9 лет, в том числе 14 мужчин и 27 женщин, из них 70,7% со среднетяжелой формой заболевания, 29,3% - с тяжелой), в комплексном лечении которых применялся отечественный препарат рекомбинантного гамма-интерферона в дозе 500 000 ME внутримышечно 1 раз в сутки через день курсом 5 инъекций.

II группу составили 42 больных (средний возраст 52,4±4,9 лет, в том числе 15 мужчин и 27 женщин, из них 69,1% имели среднетяжелую форму заболевания, 30,9% - тяжелую), получавших терапию ацикловиром в стандартной дозировке 600-800 мг 5 раз в сутки per os в течение 10 дней.

В III группу вошли 50 пациентов (средний возраст 51,1±2,9 лет, в том числе 18 мужчин и 32 женщины, из них 68% имели среднетяжелую форму, 32% - тяжелую), которые находились на комбинированной терапии гамма-интерфероном в вышеуказанной дозировке и ацикловиром в дозе 400 мг 5 раз в сутки per os в течение 10 дней. Группу контроля составили 48 здоровых добровольцев, средний возраст которых составил 48,4±4,02 лет.

Критериями включения пациентов в исследуемые группы были: пациенты с установленным диагнозом «Герпетическая инфекция, вызванная варицелла-зостер вирусом» без различий в возрастной и половой принадлежности; анамнестически подтвержденные данные об отсутствии приема пациентом в течение 6 мес. до исследования препаратов на основе интерферонов, либо индукторов эндогенных интерферонов; отсутствие противопоказаний к применению ингарона; отсутствие противопоказаний к применению ацикловира; анамнестически подтвержденные данные об отсутствии приема пациентом пробенецида и его аналогов, а также любых нефротоксических препаратов; уровень мочевины крови на момент поступления не выше 8,3 ммоль/л; креатинина крови - не выше 115 мкмоль/л; отрицательный тест на беременность у женщин детородного возраста.

Включение гамма-интерферона в комплексную терапию ВЗГ-инфекции (I группа) в острой фазе заболевания способствовало сокращению длительности

синдрома интоксикации на 1,9 дней (р<0,05), в том числе слабости на 0,9 дней (р<0,05), тошноты, рвоты на 2,9 дней (р<0,001); купированию локального воспалительного процесса на 1,01 дней (р<0,01), в том числе гиперемии на 1,2 дней (р<0,01), везикулезной стадии на 1,2 дней (р<0,001), длительности пустулезных элементов на 1,0 дней (р<0,01), буллезных элементов на 0,4 дней (р<0,05), регионарного лимфаденита на 1,3 дней (р<0,001), боли на 0,9 дней (р<0,01) по сравнению с II группой.

Параллельно с анализом динамики кожного процесса нами детально оценивалась степень выраженности местного болевого синдрома, связанного с ганглиолитом и периферическим невритом, до лечения, а также на фоне проведения противовирусной терапии. Исходно степень выраженности локального болевого синдрома у больных I и II групп не имела достоверных различий и была сопоставимой - 8,9±0,1 и 9,0±0,2 баллов соответственно (р>0,05). Если к 3 дню терапии интенсивность боли существенно не менялась и составляла 7,8±0,4 баллов у пациентов I группы и 8,1±0,4 - во II группе (р>0,05), то к 5 дню лечения наблюдалась иная закономерность: у пациентов I группы интенсивность боли снизилась и составила 5,8±0,5 баллов, в то время как у пациентов II группы выраженный болевой синдром сохранялся и составил 7,7±0,3 баллов (р<0,01). На 10 день терапии у пациентов II группы степень выраженности болевого синдрома уменьшилась до 5,2±0,5 баллов, что было достоверно выше, чем у больных I группы - 4,3±0,3 балла (р<0,01).

Следует отметить, что не менее важным в оценке эффективности лекарственного средства в терапии любого заболевания является его переносимость и безопасность. С этой целью нами наряду с оценкой эффективности был проведен анализ структуры и частоты побочных лекарственных реакций при применении как ингарона, так и ацикловира. Изучение побочных эффектов проводимой терапии показало, что наиболее частыми жалобами больных при применении ацикловира были фармакологически обусловленные побочные лекарственные реакции: изжога у 17 пациентов (32%), боль в желудке в 43% случаев (22 больных), тошнота у 23 пациентов (45%), а также рвота у 5 больных (9%), что часто являлось причинами отказа дальнейшего приема препарата. На фоне противовирусной терапии ингароном отмечались миалгии у 38% (19 больных), артралгии у II человек (22%), явления гриппоподобного синдрома у 24% (12 больных).

Включение гамма-интерферона в комплексную терапию пациентов с ВЗГ-инфекцией (I группа) по сравнению со II группой способствовало увеличению абсолютного числа лимфоцитов на 39,8% (р<0,01), что превышало показатель в группе здоровых; СОЗ+клеток - на 29,3% (р<0,01), а также их субпопуляций: С04+клеток - на 37,4% (р<0,01), С08+лимфоцитов - на 34,1% (р<0,01), С016+клеток - на 94,1%, р<0,001 (все перечисленные показатели достигали нормальных значений). На фоне активации клеточного звена иммунного ответа наблюдалось повышение С019+лимфоцитов на 106,3% (р<0,001), что превышало показатель у здоровых лиц, и уровня 1§А - на 29,1% (р<0,02), что также превышало нормальные значения. Отмечалось снижение

ЦИК на 31,4% (р<0,01), что не имело различий между аналогичным показателем в группе здоровых.

Традиционная терапия ацикловиром (II группа) также продемонстрировала значимый эффект по сравнению с исходными данными в ряде показателей иммунного статуса: так, на фоне лечения ацикловиром наблюдалось увеличение СОЗ+лимфоцитов на 30,4% (р<0,02), CD4+ и СЭ8+субпопуляций лимфоцитов - на 56,6% (р<0,01) и 33,3% (р<0,02) соответственно, однако уровня здоровых лиц приведенные показатели не достигали; в то же время отмечалось снижение С019+клеток на 20% (р<0,05).

Оценка клеточных факторов врожденного иммунитета у больных I группы в тесте фагоцитоза выявила увеличение ФИ по сравнению со II группой на 6,6% (р<0,05), что достигало нормальных значений. Результаты Burst-теста подтвердили адекватную реакцию фагоцитов на персистенцию вирусной инфекции при применении ингарона (I группа), так, нами было зафиксировано увеличение уровня фагоцитов, стимулированных fMLP, на 83,8% (р<0,001) по сравнению со II группой, что достигало уровня здоровых лиц; РМА - на 8,9% (р<0,05) по сравнению со II группой, что, однако, было достоверно ниже аналогичных данных в группе здоровых. Среди пациентов II группы наблюдались неоднозначные данные: на фоне снижения, относительно исходных показателей, фагоцитов, стимулированных fMLP, на 43,2% (р<0,01), отмечалось увеличение их количества при воздействии E.coli - на 14,6% (р<0,05), что не достигало нормальных значений.

Применение комбинированной терапии у пациентов с ВЗГ-инфекцией (III группа) характеризовалось сокращением длительности синдрома интоксикации по сравнению со II группой на 1,1 дней (р<0,001), в том числе лихорадки на 0,8 дней (р<0,01), озноба - на 0,6 дней (р<0,02), слабости - на 0,9 дней (р<0,01), тошноты, рвоты - на 2,2 дней (р<0,001). Наблюдалось сокращение купирования локального воспалительного процесса на 1,7 дней (р<0,001), в том числе гиперемии - на 1,9 дней (р<0,01), отека кожи - на 0,8 дней (р<0,02), везикулезной стадии - на 1,8 дней (р<0,01), крустозной стадии - на 0,4 дней (р<0,05), длительности пустулезных элементов - на 2,2 дней (р<0,001), регионарного лимфаденита - на 1,9 дней (р<0,001 ), боли - на 2,5 дней (р<0,001 ) по сравнению с показателями у лиц II группы.

При оценке болевого синдрома исходно степень выраженности боли у пациентов обеих групп не имела различий и была сопоставимой, но уже к 3 дню лечения интенсивность боли составляла 7,1±0,4 баллов у пациентов III группы и 8,0±0,4 баллов у пациентов II группы (р<0,05), а к 5 дню - 5,0±0,1 и 7,5±0,1 баллов соответственно (р<0,001). Подобная тенденция сохранялась на 7 сутки лечения, и к 10 дню госпитализации интенсивность болевого синдрома у пациентов III группы была практически в 2 раза меньше, чем у пациентов II группы (р<0,001), что имело высокую клиническую значимость. Таким образом, существенная динамика степени выраженности болевого синдрома наблюдалась с первых дней применения комбинированной терапии и к концу первой недели лечения интенсивность боли в данной группе была более чем в 2

раза ниже относительно исходных значений, что приводило к значительному улучшению самочувствия пациентов.

Применение комбинированной терапии пациентов с ВЗГ-инфекцией (III группа) по сравнению со II группой характеризовалось увеличением абсолютного числа лимфоцитов на 27,1% (р<0,02); количества СБЗ+клеток - на 39,1% (р<0,01), что достигало нормальных значений; субпопуляций лимфоцитов: С04+клеток - на 19,3% (р<0,05), ОТ8+лимфоцитов - на 150% (р<0,001), что превышало уровень здоровых лиц; СШ6+клеток - на 129,4% (р<0,001); С019+лимфоцитов — на 25% (р<0,02), что не имело статистических различий с группой здоровых; а также снижением ЦИК - на 26,6% (р<0,02), что было сопоставимо с нормальным значением.

Применение комбинированной терапии (III группа) привело к увеличению ФИ на 8,4% (р<0,05) по сравнению с показателем во II группе, что достигало уровня здоровых лиц. Результаты Burst-теста продемонстрировали положительный эффект применения комбинированной терапии при оценке переваривающей активности фагоцитов по сравнению с II группой: отмечалось увеличение уровня фагоцитов, стимулированных fMLP, на 97,8% (р<0,001), что достигало нормальных значений; РМА - на 10,6% (р<0,05), что, однако, было ниже уровня здоровых лиц.

Применение гамма-интерферона как в монотерапии, так и в сочетании с ацикловиром продемонстрировало положительное влияние на течение ряда клинических симптомов ВЗГ-инфекции. В то же время последующий анализ длительности течения ведущих синдромов заболевания выявил преимущество комбинированного метода (III группа) лечения ВЗГ-инфекции по сравнению с монотерапией гамма-интерфероном (I группа): сокращение синдрома интоксикации на 0,6 дней (р<0,05), в том числе лихорадки - на 0,8 дней (р<0,01); озноба - на 0,6 дней (р<0,01); миалгий, артралгий - на 0,4 дней (р<0,05). Преимущества комбинированной терапии также были отмечены и при оценке локального процесса: сокращение длительности гиперемии кожных покровов на 0,6 дней (р<0,05), отечности кожи - на 0,7 дней (р<0,02), везикулезной стадии - на 0,6 дней (р<0,05), крустозной стадии - на 0,7 дней (р<0,05), пустулезных элементов - на 1,2 дней (р<0,001), регионарного лимфаденита - на 0,6 дней (р<0,02), боли - на 1,6 дней (р<0,001).

Как показала оценка исходных показателей степени выраженности болевого синдрома, их значения были сопоставимы у пациентов I и III групп и составляли 8,9±0,1 и 9,1±0,2 баллов соответственно (р>0,05). К 3 дню лечения интенсивность боли достоверно снизилась у пациентов I и III групп относительно исходных данных и составила 7,8±0,4 и 7,1±0,4 баллов соответственно (Pi-ih<0,02), а на 5 день - 5,8±0,5 и 5,0±0,1 баллов соответственно (рмц<0,02). На 7 день применения комбинированной терапии (III группа) интенсивность болевого синдрома уменьшилась до 4,4±0,1 баллов, что было достоверно ниже, чем у пациентов I группы - 5,1±0,1 баллов (р<0,05). К 10 дню лечения применение различных схем противовирусной терапии гамма-интерфероном оказало положительное влияние и минимизировало выраженность боли у обследуемых пациентов: так интенсивность боли на фоне

монотерапии гамма-интерфероном (I группа) составила 4,3±0,3 баллов, в то же время на фоне комбинированной терапии (III группа) - 3,0±0,1 баллов (р<0,05).

Динамика показателей иммунного статуса обоих вариантов противовирусной терапии продемонстрировала, однако, неоднозначные результаты. Так, применение комбинированной терапии (III группа) характеризовалось увеличением относительного количества СОЗ+клеток - на 15,6% (р<0,01), абсолютного и относительного числа CDS+лимфоцитов - на 53,6% (р<0,001) и 86,4% (р<0,001 ) соответственно, абсолютного количества CDlô+клеток - на 18,2% (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями при монотерапии гамма-интерфероном (I группа). В то же время сравнительная характеристика обсуждаемых вариантов лечения выявила увеличение абсолютного числа С04+лимфоцитов на 15,2% (р<0,05); абсолютного и относительного количества СШ9+клеток - на 25,2% (р<0,05) и 21,4% (р<0,05) соответственно; а также уровня IgA - на 25,2% (р<0,05) на фоне монотерапии гамма-интерфероном (I группа) по сравнению с применением комбинации гамма-интерферона с ацикловиром (III группа).

При проведении теста фагоцитоза применение комбинированной терапии (III группа) и монотерапии гамма-интерфероном (I группа) привело к достоверному увеличению ФИ на 14,3% (р<0,05) и 10,3% (р<0,05) соответственно. В то же время, согласно результатам проведенного Burst-теста, нами были выявлены более значимые изменения у больных, находившихся на комбинированной терапии: так, воздействие стимулирующего агента fMLP привело к активации 5,9±0,5% клеток у пациентов I группы, что на 7,6% меньше, чем у пациентов III группы (р<0,05). Воздействие стимулирующего агента более высокой активности (E.coli) показало, что уровень фагоцитирующих клеток достоверно увеличивался как при применении монотерапии гамма-интерфероном (I группа) - 90,8±2,9%, так и при его комбинации с ацикловиром (III группа) - 87,7±3,9% (р>0,05). Инкубация клеток с РМА в качестве стимулирующего агента наиболее высокой интенсивности показала, что на фоне лечения гамма-интерфероном (I группа) активации подверглось 94,6±0,9% фагоцитов, в то же время при применении комбинированной терапии (III группа) - 96,0±0,9% клеток (р>0,05), что также не имело статистически достоверных различий между группами.

Результаты исследования уровня цитокинов ИЛ-2, ИЛ-4, у-ИФН у больных с ВЗГ-инфекцией на фоне терапии гамма-интерфероном (I группа) по сравнению со II группой характеризовались повышением уровня ИЛ-2 на 106,7% (р<0,001), у-ИФН - на 136,9% (р<0,001) при снижении ИЛ-4 на 56,7% (р<0,01), что достигало уровня здоровых лиц. При применении гамма-интерферона в комбинации с ацикловиром (III группа) по сравнению со II группой также наблюдалось увеличение уровня ИЛ-2 на 134,4% (р<0,001), у-ИФН - на 153,9% (р<0,001) на фоне снижения ИЛ-4 на 54,4% (р<0,01), при этом данные показатели также не имели достоверных различий по сравнению с группой здоровых лиц. Сравнительная характеристика уровня отдельных цитокинов у больных с ВЗГ-инфекцией на фоне комбинированной терапии (III группа) относительно I группы характеризовалась повышением уровня ИЛ-2 -

на 13,4% (р<0,05), а также у-ИФН - на 7,2% (р<0,05). Нормализация уровня ИЛ-4 наблюдалась в обеих группах и не имела статистически достоверных различий между собой.

Таким образом, сравнительная характеристика применения ацикловира и гамма-интерферона в качестве монотерапии и в комбинации с ацикловиром при ВЗГ-инфекции продемонстрировала преимущество комбинированного варианта лечения, что выражалось в более значимой динамике ведущих клинических синдромов, показателей иммунного статуса, уровня цитокинов ИЛ-2, ИЛ-4, у-ИФН. Комбинированный вариант лечения также способствовал снижению частоты развития побочных лекарственных реакций, что свидетельствует об удачном сочетании как этиотропного, так и иммуномодулирующего компонентов применяемой терапии.

Выводы

1. Варицелла-зостер герпесвирусная инфекция регистрируется в среднем у 13,7% пациентов, госпитализированных в инфекционный стационар, при этом клинически сохраняются ведущие синдромы (интоксикации и локальных поражений) у всех пациентов, присоединение бактериальной инфекции возникает у 69,8% лиц, постгерпетическая невралгия - у 83,9% больных. Тяжелые формы с затяжным течением наблюдаются в 79,6% случаев, преимущественно, у лиц с сопутствующей хронической патологией.

2. Клинические критерии оценки выраженности интоксикации, локального процесса и болевого синдрома при варицелла-зостер герпес-ассоциированной невралгии по балльной системе достоверно отражают тяжесть заболевания и позволяют оценить динамику эффективности проводимой терапии.

3. Изменения иммунного статуса у пациентов с ВЗГ-инфекцией характеризуются недостаточностью Т-клеточного звена иммунного ответа, функционально-метаболической активности нейтрофилов и гуморальных факторов неспецифической защиты. В остром периоде заболевания выраженность этих изменений зависит от тяжести инфекционного процесса. Наиболее значимые иммунные нарушения обнаружены у пациентов, госпитализированных на поздних сроках заболевания (8-15 дни болезни - 26,5%), при наличии сопутствующей хронической патологии (37,2% больных).

4. Применение гамма-интерферона в комплексном лечении пациентов с ВЗГ-инфекцией в остром периоде оказывает положительное влияние на клиническое течение болезни, ускоряя купирование интоксикационного и локально-воспалительного синдромов.

5. Клинические эффекты применения гамма-интерферона в лечении пациентов с ВЗГ-инфекцией сопровождаются коррекцией разнонаправленных изменений иммунного и цитокинового статусов, проявляя иммуномодулирующее действие.

Практические рекомендации

1. Для клинической оценки тяжести ВЗГ-инфекции в амбулаторных и стационарных условиях рекомендуются критерии балльной системы оценки синдрома интоксикации, локальных изменений воспалительного процесса и боли, связанной с присоединением периферического неврита.

2. Рекомендуется дифференцированный подход к иммунологическому обследованию пациентов с ВЗГ-инфекцией, которое было бы доступно в амбулаторных и стационарных условиях: оценка фагоцитарного звена иммунного ответа, исследование популяций и субпопуляций лимфоцитов, определение содержания в крови цитокинов - v-ИФН ИЛ-2 ИЛ-4.

3. В остром периоде ВЗГ-инфекции рекомендуется включить в комплексную терапию препарат рекомбинантного гамма-интерферона «Ингарон» по следующей схеме: 500000 ME внутримышечно, 1 раз в сутки, через день, курсом 5 инъекций. Возможно применение в комбинированной терапии с ацикловиром по следующей схеме: препарат «Ингарон» в дозе 500000 ME внутримышечно, 1 раз в сутки, через день, курсом 5 инъекций в сочетании с ацикловиром в дозе 400 мг, 5 раз в сутки, per os, в течение 10 дней.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Гайнанова Е.Г., Скороходкина О.В. Оценка эффективности применения гамма-интерферона (ингарон) у больных с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией // Российский аллергологическин журнал. - СПб. - 2010. - № 5, Вып. 1 - С. 73-74.

2. Гайнанова Е.ГСкороходкина О.В. Клиническая и иммунотропная активность отечественного препарата гамма-интерферона ингарона у больных с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией // Клиническая фармакология и терапия. - Казань -2010.-№6.-С. 118-121.

3. Гайнанова Е.Г., Скороходкина О.В. Влияние цитокинотерапии на показатели иммунного статуса у больных с варицелла-зостер герпетической инфекцией // Российский аллергологическин журнал - М. - 2011. - № 4, Вып. 1 - С. 80-81.

4. Гяйнанова Е.Г. Эффективность применения препарата ингарон у больных с герпес-зостер вирусной инфекцией // «Актуальные вопросы инфектологии»: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета -Казань.-2010.-С. 91.

5. Гайнанова Е.Г., Фазылов В.Х., Скороходкина О.В. Клиническая эффективность цитокинотерапии гамма-интерфероном при варицелла-зостер герпесвирусной инфекции // Материалы Первого Конгресса Евро-Азиатского общества инфекционистов: Журнал инфектологии -СПб. - 2010. - Том. 2. - №4. _ с. 56.

6. Гайнаноеа Е.Г., Скороходкина О.В. Опыт применения гамма-интерферона (ингарон) у больных с герпес-зостер вирусной инфекцией // «Инфекции в практике клинициста. Антибактериальная, противовирусная, иммунотерапия и иммунопрофилактика в условиях поликлиники и стационара»: Материалы Научно-практической конференции с международным участием. - Харьков - 2010 - С 99100.

7. Гайнаноеа Е.Г., Скороходкина О.В. Опыт применения гамма-интерферона (ингарон) у больных с герпес-зостер вирусной инфекцией // «Человек и лекарство»: Материалы XVII Российского национального конгресса. - М. - 2010. - С. 72.

8. Гайнаноеа Е.Г., Галеева Н.В. Динамика показателей иммунного статуса у больных герпес-зостер вирусной инфекцией на фоне терапии ингароном // «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями»: Материалы международной конференции. - СПб.-2010. - С. 52-53.

9. Гайнаноеа Е.Г., Скороходкина О.В. Особенности течения кожного процесса у больных с варицелла-зостер герпетической инфекцией на фоне терапии ингароном // «Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем»: Материалы IV междисциплинарной научно-практической конференции. - Казань. -2011. - С. 225-230.

10. Гайнаноеа Е.Г., Скороходкина О.В., Фазылое В.Х. Динамика показателей иммунного статуса у больных герпес-зостер вирусной инфекцией на фоне различных вариантов противовирусной терапии // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням: Инфекционные болезни -М -2011 -Т 9 Прил. 1.-С. 75. ' '

11. Гайнаноеа Е.Г., Скороходкина О.В., Фазылое В.Х. Клиническая эффективность различных вариантов противовирусной терапии герпетической инфекции, вызванной Herpes Zoster // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням: Инфекционные болезни. - М. - 2011. - Т. 9, Прил. 1. - С. 75-76.

12 .Гайнаноеа Е.Г., Скороходкина О.В., Фазылое В.Х. Показатели цитокинового статуса у больных варицелла-зостер герпетической инфекцией на фоне различных вариантов противовирусной терапии // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням: Инфекционные болезни. -М-2011 -Т 9, Прил. 1,-С. 76.

13. Гайнаноеа Е.Г., Скороходкина О.В. Оценка клинической эффективности различных вариантов противовирусной терапии варицелла-зостер герпесвирусной инфекции // «Человек и лекарство»: Материалы XVIII Российского национального конгресса - М - 2011 -С. 177.

14. Гайнанова Е.Г., Скороходкина О.В. Характеристика показателей иммунного статуса у больных с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией // «Молодые ученые в медицине»: Материалы Научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием. - Казань. — 2011. — С. 210-211.

15. Гайнанова Е.Г. Сравнительная характеристика клинической эффективности различных вариантов терапии варицелла-зостер герпесвирусной инфекции // «Актуальные вопросы инфекционной патологии — 2011»: Материалы Научной конференции молодых ученых с международным участием. - СПб. - 2011. - С. 19.

16. Гайнанова Е.Г., Фазылов В.Х., Скороходкина О.В. Применение отечественного препарата рекомбинантного гамма-интерферона в терапии варицелла-зостер герпетической инфекции // «Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и службе крови»: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию лаборатории бактериологии Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии. - СПб. - 2012. - С. 33-34.

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1.25. Тираж 100 экз. Заказ № 547.

Отпечатано в типографии «Диалог», ИП Гаврилов Ю.М. 424000, Республика Марий Эл. г. Йошкар-Ола, ул. Комсомольская, 134. Тел. (8362)45-06-99.

Актуальность проблемы. В настоящее время проблема герпетической инфекции является одной из наиболее серьезных и актуальных в инфекционной патологии человека ввиду повсеместной распространенности, возможного рецидивирования, а также высокой частоты развития осложнений [42, 61, 63, 64, 133, 134].

В общей структуре инфекционной патологии герпетические инфекции составляют 15,8% среди вирусных инфекций, приводящих к летальному исходу, и занимают второе место после острых респираторных вирусных инфекций, а также гриппа [4, 12, 16, 17, 98].

Особенностью современной герпетической инфекции является рост сочетанных форм с синдромом вторичной иммунной недостаточности, наличие которой способствует не только более тяжелому течению инфекционного процесса, но и формированию торпидности к традиционной терапии [14, 33, 36, 58, 85, 144, 173, 275, 314, 319, 321].

Вирус варицелла-зостер, в свою очередь, встречается в виде спорадических случаев, поражая около 15-20% населения. Согласно литературным данным, индекс заболеваемости опоясывающим герпесом составляет 12-15 на 100000 населения [124]. Патогенетические особенности варицелла-зостер герпесвирусной инфекции позволяют судить о возможности развития тяжелого течения заболевания, наличии различных неблагоприятных форм, а также высокой вероятности развития осложнений, последствия которых могут беспокоить пациента в течение нескольких лет, что особенно выражено у лиц с наличием иммунодефицитных состояний [32, 119, 239, 266, 269, 293, 317, 318]. Группу высокого риска составляют пациенты с более глубокими вторичными иммунологическими нарушениями, вызванными сопутствующей патологией: инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования с последующим применением химио-, лучевой терапии, длительное использование глюкокортикостероидов, а также цитостатических препаратов [93, 194, 195, 213, 226].

Современные схемы лечения варицелла-зостер герпесвирусной инфекции базируются преимущественно на использовании противовирусных препаратов, относящихся к синтетическим нуклеотидным аналогам и являющихся «золотым стандартом» терапии (ацикловир, валтрекс, фамвир и др.). Фармакологическая активность данных препаратов направлена на этиологический агент и обусловлена терминацией синтеза ДНК и ингибированием вирусной ДНК-полимеразы, что, однако, не предотвращает возможных рецидивов заболевания. Кроме того, факторами, ограничивающими их эффективность, является развитие резистентности, а также токсичность, проявляющаяся при назначении длительных курсов терапии [134].

С целью повышения эффективности лечения герпесвирусной инфекции и снижения используемых доз противовирусных химиопрепаратов, рядом авторов предлагается сочетать их с лекарственными средствами, обладающими иммунотропной активностью, способными, преимущественно, активировать систему врожденного иммунитета, воздействовать на клеточный иммунный ответ, а также индуцировать выработку или возмещать недостающую продукцию эндогенного интерферона [126, 134]. По некоторым данным, тяжесть течения вирусного процесса имеет прямую взаимосвязь со степенью нарушений в интерфероновом статусе [101]. Известно, что синтез интерферона-гамма вызывает эффекты, направленные на нейтрализацию внутриклеточных вирусных и бактериальных антигенов, что лежит в основе его применения в клинике вирусных заболеваний [15, 72, 188]. Накопленный опыт применения интерферонов (Виферон, Реаферон), а также их индукторов (Циклоферон, Амиксин, Лавомакс) при лечении различных клинических форм герпесвирусной инфекции демонстрирует их высокую эффективность [7, 8, 44, 52, 63, 66, 70, 73].

На основании вышеизложенного сформулированы цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: на основе изучения клинико-иммунологических особенностей течения варицелла-зостер герпесвирусной инфекции оценить противовирусную и иммунотропную активность препарата рекомбинантного гамма-интерферона ингарон.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику ведущих клинических синдромов ВЗГ-инфекции по балльной системе оценочных критериев в динамике заболевания с учетом возраста, пола пациентов и сопутствующей патологии.

2. Определить динамику клеточных и гуморальных факторов иммунного ответа, в том числе фагоцитарных механизмов защиты с применением BURST-теста, и уровня цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, у-ИФН) у пациентов с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией различной степени тяжести при естественном течении инфекционного процесса.

3. Изучить влияние гамма-интерферона в сравнительной характеристике с нуклеозидным аналогом ацикловиром на клиническое течение и иммунологические показатели у пациентов с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией при проведении моно- и комбинированной терапии.

Научная новизна

1. Впервые представлены особенности противовирусного иммунного ответа при естественном течении инфекционного процесса, а также на фоне цитокинотерапии у пациентов с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией.

2. Впервые на основании сравнительной клинико-иммунологической характеристики препаратов гамма-интерферона и аналога нуклеозидов ацикловира определены оптимальные схемы их применения при варицелла-зостер герпесвирусной инфекции.

Теоретическая ценность работы

1. На основании комплексного клинико-иммунологического обследования пациентов с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией в динамике заболевания обосновано патогенетическое значение выявленной вторичной иммунной недостаточности с депрессией Т-клеточного иммунного ответа и системы фагоцитоза, а также дисрегуляторных изменений уровня цитокинов (ИЛ-2, у-ИФН, ИЛ-4), что определяет тяжесть инфекционного процесса, особенно у лиц с сопутствующими хроническими системными заболеваниями.

2. Выявленные клинико-патогенетические закономерности иммунного ответа у пациентов с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией в динамике инфекционного процесса легли в основу диагностических критериев научного обоснования иммунокорригирующего и противовоспалительного эффектов отечественного препарата гамма-интерферона в комплексной терапии данного заболевания.

Практическая значимость

1. Разработана клиническая карта пациента с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией на основе балльной системы оценки синдрома локальных поражений и интенсивности боли, связанного с варицелла-зостер герпес-ассоциированной невралгией для применения в стационарных и амбулаторных условиях.

2. Рекомендован избирательный комплекс иммунологических тестов для лабораторной диагностики и прогнозирования степени иммунной недостаточности, отягощающей течение варицелла-зостер герпесвирусной инфекции у пациентов с сопутствующей хронической патологией.

- 123. Представлено клинико-иммунологическое обоснование включения препарата гамма-интерферона в комплексную этиопатогенетическую терапию пациентов с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией в острой фазе заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современное течение варицелла-зостер герпесвирусной инфекции сохраняет классические клинические проявления (острое начало заболевания, наличие ведущих синдромов - интоксикации и локального поражения) с развитием постгерпетической невралгии, а также бактериальных осложнений преимущественно у лиц пожилого возраста с сопутствующими хроническими системными заболеваниями.

2. Особенностью иммунного ответа при варицелла-зостер герпесвирусной инфекции является депрессия фагоцитарных механизмов иммунной системы, снижение показателей Т-клеточного иммунного ответа с сопутствующим нарушением продукции и функциональной активности цитокинов, а степень и глубина поражения иммунной системы определяют тяжесть инфекционного процесса и прогнозируют формирование последующих рецидивов болезни.

3. Включение в традиционную комплексную этиопатогенетическую терапию пациентов с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией препарата гамма-интерферона оказывает положительное влияние на динамику клинического течения, корригирует и нормализует ряд показателей иммунного статуса, что способствует купированию острой фазы болезни с формированием устойчивой реконвалесценции.

Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях предметно-проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета по «Диагностике, лечению и профилактике инфекционных болезней» (г. Казань, 2009, 2011 гг.), а также на Второй Международной конференции «Информация о лекарственных средствах - качественному использованию лекарств» (г. Казань, 2010 г.), Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2011» (г. Санкт-Петербург, 2011 г.), XVI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (г. Казань, 2011 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и службе крови», посвященной 70-летию лаборатории бактериологии Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии (г. Санкт-Петербург, 2012 г.), XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (г. Казань, 2012 г.).

Разработанные практические рекомендации нашли применение в стационарных условиях Республиканской клинической инфекционной больницы, Республиканского центра клинической иммунологии МЗ РТ (г. Казань). Материалы диссертации используются в лекционном и практическом курсах на кафедрах инфекционных болезней, клинической иммунологии и аллергологии Казанского государственного медицинского университета по теме «Герпетические инфекции (этиопатогенез, клиника, иммунопатология, диагностика, лечение, профилактика) в рамках цикла «ВИЧ/СПИД - ассоциированных заболеваний» на до- и последипломном уровнях.

Публикации материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 - в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад диссертанта. Курация пациентов с получением информированного согласия на участие в научном исследовании, разработка индивидуальной клинико-лабораторной карты пациента и балльной системы оценки клинических критериев локального воспалительного процесса, сбор данных лабораторного обследования, создание и ведение компьютерной базы данных с последующим проведением статистической обработки полученных результатов осуществлялись лично автором на всех этапах диссертационного исследования.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на русском языке, состоит из «Введения», 4 глав, 9 разделов, 8 подразделов, «Обсуждения результатов», выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 190 отечественных и 137 иностранных источников. Объем диссертации - 177 страниц текста, содержит 12 рисунков, 26 таблиц.

- 15

-137-Выводы

1. Варицелла-зостер герпесвирусная инфекция регистрируется в среднем у 13,7% пациентов, госпитализированных в инфекционный стационар, при этом клинически сохраняются ведущие синдромы (интоксикации и локальных поражений) у всех пациентов, присоединение бактериальной инфекции возникает у 69,8% лиц, постгерпетическая невралгия - у 83,9% больных. Тяжелые формы с затяжным течением наблюдаются в 79,6% случаев, преимущественно, у лиц с сопутствующей хронической патологией.

2. Клинические критерии оценки выраженности интоксикации, локального процесса и болевого синдрома при варицелла-зостер герпес-ассоциированной невралгии по балльной системе достоверно отражают тяжесть заболевания и позволяют оценить динамику эффективности проводимой терапии.

3. Изменения иммунного статуса у пациентов с ВЗГ-инфекцией характеризуются недостаточностью Т-клеточного иммунного ответа, функционально-метаболической активности нейтрофилов и гуморальных факторов неспецифической защиты. В остром периоде заболевания выраженность этих изменений зависит от тяжести инфекционного процесса. Наиболее значимые иммунные нарушения обнаружены у пациентов, госпитализированных на поздних сроках заболевания (8-15 дни болезни - 26,5%), при наличии сопутствующей хронической патологии (37,2% больных).

4. Применение гамма-интерферона в комплексном лечении пациентов с ВЗГ-инфекцией в остром периоде оказывает положительное влияние на клиническое течение болезни, ускоряя купирование интоксикационного и локально-воспалительного синдромов.

5. Клинические эффекты применения гамма-интерферона в лечении пациентов с ВЗГ-инфекцией сопровождаются коррекцией разнонаправленных изменений иммунного и цитокинового статусов, проявляя иммуномодулирующее действие.