Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности клинического течения ишемической болезни сердца и миокардиальной функции у мужчин с различным коронароангиографическим статусом

На правах рукописи

АРЗАМАСЦЕВА Инна Владимировна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И МИОКАРДИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У МУЖЧИН С РАЗЛИЧНЫМ КОРОНАРОАНГИОГРАФИЧЕСКИМ СТАТУСОМ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (г Челябинск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Калев Олег Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук.

профессор Шапошник Игорь Иосифович

доктор медицинских наук.

профессор Запздуллин Шамиль Зарифович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (г. Оренбург)

Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287

Автореферат разослан

¿^^ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Кузин А.И.

ш- V ¿НУ-

~7шз>

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГЗСКА - гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

Г'НЗСКА - гемодинамически незначимые стенозы коронарных артерий

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛЖ - дилатация левого желудочка

ДФ - диасголическая функция

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКАБСП - измененные коронарные артерии без сужения просвета

ИМ инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КАБСГТ - коронарные артерии без сужения просвета

КАГ - коронароангиография

Л Ж - левый желудочек

НИКАБСГТ - неизмененные коронарные артерии без сужения просвета

ОХ общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СФ - систолическая функция

ТГ - триглицериды

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

юс. национальная}

«ИБДНОТЕКА I

¡яаф!

...........1 1 IV«' ¿0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из главных причин преждевременной смер! нос ги и инва-лидизации населения трудоспособного возраста (Оганов Р.Г, 2004) В стандартизованных по возрасту группах смер гность мужчин от ИБС более чем в 2 раза выше, чем женщин (Anderson R N et al, 1997)

Течение, исходы ИБС определяются наличием и степенью выраженности фиброзно-атеромашзных бляшек в эпикардиальных коронарных артериях (Аронов Д М., 2000, Карпов P.C., 1998) Возникновение и развитие коронарного атеросклероза связывают с воздействием на opi анизм человека ряда факторов кард и о вас кул я р н о i о риска курения, артериальной гипертонии (АГ), гиперхолестеринемии, избыточной массы тела, отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности (Чазов ЕИ и др , 1998, Оганов РГ, 2003, Грацианский Н А , 2004) В то же самое время, по данным зарубежной и отечественной литературы, от 10 до 30 % пациентов с клиническими и инсгрумешальными при шаками ИБС при проведении им селективной коронароангио! рафии имеют неизмененные или малоизмененные коронарные артерии (Lichtlen Р R , 1995, Иоселиани Д Г, 1993) П Е Л>комский (1972) полагал, что "атеросклероз венечных артерий наблюдается в подавляющем большинстве секционных случаев инфаркта миокарда Однако очень редко инфаркт миокарда встречается и при неизмененных или мало измененных венечных артериях Эти случаи имеют важное теоретическое значение, так как доказывают возможность возникновения инфаркта миокарда в результате функциональных нарушений коронарного кровотока Под функциональными нарушениями коронарного кровотока, приводящими к болевому синдрому и инфаркту миокарда, обычно подразумевают спазм венечных артерий " В 1973 I оду Kemp И G ввел термин "синдром X", обозначающий больных ИБС с неизмененными коронарными артериями Недостаточно изучен вопрос о значении главных факторов кардиоваск>лярного риска для развития различных клинико-ангиографических форм ИБС

Особо важное значение приобретает оценка особенностей клиники и течения ИБС у пациентов с различным состоянием коронарно1 о русла Требует дальнейшего изучения и вопрос о нарушениях миокардиальной функции у больных различными клиническими формами ИБС и разными типами поражения коронарных артерий

Цель исследования. Оценить состояние коронарных артерий у больных с различными клиническими формами ИБС во взаимосвязи с факторами кардиоваскулярного риска и миокардиальной функцией.

Задачи исследования

1 Выяснить возраст но-половые типологические особенности состояния коронарного русла у мужчин и женщин с ИБС.

2 Провести сравнительный анализ основных факторов кардиоваскулярного риска у мужчин с измененными, малоизмененными и неизмененными коронарными артериями.

3 Определить коронароангиографический статус у мужчин со стенокардией без инфаркта миокарда и стенокардией после перенесенного О- и неО-инфаркта миокарда (ИМ)

4 Изучить состояние миокардиальной функции у больных с гемо-динамически значимыми и гемодинамически незначимыми изменениями коронарных артерий.

Положения, выносимые на защиту

1 У больных типичной ИБС по данным коронароангиографии выявляются четыре типа состояния коронарных артерий' гемодинамически значимые сужения коронарных аргерий, гемодинамически незначимые сужения коронарных артерий, измененные коронарные артерии без сужения просвета и неизмененные коронарные артерии без сужения просвета

2 Пол и возрас г оказы вают существенное влияние на типологические особенности коронароангиографического статуса У женщин достоверно чаше по сравнению с мужчинами развивается ИБС без сужения просвета коронарных артерий

3 Оценка профиля факторов кардиоваскулярного риска имеет важное значение у мужчин с различным коронароангиографическим статусом.

4 У больных ИБС с различным типом коронароангиографического статуса обнаруживаются существенные различия в клинических и эхо-кардиографических показателях, характеризующих состояние функции миокарда

Научная новизна На основании результатов проведенного исследования впервые научно обоснована целесообразность выделения у больных ИБС четырех т ипов коронароангиографического статуса по степени

сужения и характеру изменения коронарных артерий гемодинамически значимые ¿ужения коронарных артерий, гемодинамически незначимые сужения коронарных артерий, измененные коронарные артерии без сужения просвета и неизмененные коронарные артерии без сужения просвета

Наиболее часто при всех клинических формах ИБС наблюдаются гемодинамически значимые сужения просвета коронарных артерий иреже - гемодинамически незначимые сужения просвета коронарных артерий либо коронарные артерии без сужения просвета В группе пациентов с коронарными артериями без сужения просвета выделены две подгруппы пациенты с неизмененными коронарными артериями и пациен гы с минимальными структурно-функциональными изменениями коронарных артерий

Установлено, что у женщин с типичными клиническими формами ИБС по сравнению с мужчинами достоверно чаще развивается ИБС без сужения просвета коронарных артерий.

Четыре типа коронароангиографических особенное Iей ИБС выявлены у мужчин во всех возрасшых группах, с увеличением возраста уменьшается доля лиц без изменения просвета коронарных артерий Определено, что у мужчин при всех клинических формах ИБС наблюдается весь спектр типов коронароангиографического статуса Найдено, что имеются существенные различия в профиле факторов риска ИБС с различным коронароангиографическим статусом ИБС

Установлена связь между клиническими и эхокардиографическими показателями состояния миокардиальной функции и типами коронароангиографического статуса

Практическая значимость. Полученные в результате исследования данные имеют важное значение в плане возможности выделения кли-нико-ангиографических вариантов течения ишемической болезни сердца.

При любых клинических формах ИБС с помощью коронароангиог-рафии показано уточнение характера изменения коронарного русла для осуществления дифференцированных подходов к лечению и профилактике.

Особый интерес представляют случаи развития ИБС у больных без сужения просвета коронарных артерий, которые целесообразно делить на две подгруппы неизмененные коронарные артерии (синдром X) и коро-

нарные артерии с минимальными структурно-функциональными изменениями Такое выделение клинико-ангиографических типов ИБС представляется важным и для оценки миокардиальной функции.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования внедрены в лечебную практику Челябинской областной клинической больницы, липидного центра и кардиологического отделения клиники ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии (ЧелГМА) Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины ГОУ ВПО ЧелГМА.

Апробация работы. Основные материалы и положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2003 г), на 1-ой и ГП-ей Конференциях молодых ученых Челябинской государствен ной медицинской академии (Челябинск, май 2003 г и май 2005 г), а также представлены в материалах Российского национального конгресса кардиологов (Томск, октябрь 2004 г), Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума (Тюмень, май 2005 г)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 в центральной печати, стагей - 5

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, включая рисунки, таблицы и указатель литературы Состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы, методы и результаты собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы содержит 45 источников отечественной и 144 иностранной литературы Работа содержит 36 таблиц и иллюстрирована 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Больные были обследованы в Челябинской областной клинической больнице В группу исследования вошло 229 человек с диагнозом стенокардии, установленным на основании стандартных клинических критериев и положительных результатов функциональных проб (велоэргометрии, суточного мониторирова-ния ЭК1', пробы с чреспищеводной электрической стимуляцией предсердий) Всем больным была проведена селективная коронароангиография

После комплексного обследования группу больных ИБС составил 221 пациент. 197 мужчин и 24 женщины Возраст больных колебался от 27 до 70 лет (средний возраст 50 лет) Из них 34 пациента (15,4 %) ранее перенесли neQ-ИМ и 113 (51,1 %) - Q-ИМ У 8 пациентов причиной стенокардии были другие заболевания, и они были в дальнейшем исключены из исследования

Изучались следующие основные факторы риска ИБС курение, А Г, отягощенная по ССЗ наследственность, избыточная масса тела, нарушение липидного обмена Факторы кардиоваскулярного риска выявлялись и оценивались в соответствии с рекомендациями ВНОК по артериальной гипертонии (2003) и дислипопротеидемии (2004) Концен грации общего холестерина (ОХ) и триглицеридов (ТГ ) определялись с помощью энзи-матически < колориметрических тестов (реагенты фирмы "HUMAN", Германия) на автоматическом анализаторе "Airon-200" (Германия) Электрокардиограмму регистрировали на компьютерном кардиографе ДК-ЭКГ-612 (ОАО Челябинское электротехническое предприятие) и наЭКГ-аппа-рате "Fucuda Denshi" (Германия по лицензии Японии) Одномерная и двухмерная эхокардиография проводилась на эхокамере "Sonos-100"' датчиком 3,5 МГц, использовались парастерналъный и апикальный доступы Оценка функции миокарда проводилась по клиническим и эхокардиог-рафическим данным Функциональные классы хронической сердечной недостаточности (ХСН) определялись по классификации NYHA, а стадии - в соответствии с классификацией сердечной недостаточности по Васи-ленко-Стражеско Селективная рентгенконтрастная коронароангиография выполнялась по методике M Р Judkins, на аппарате "Advantx LCV" (фирма "General electric's", CILLA) (4 проекции для левой и правой коронарных артерий) Данные коронароангиографии оценивали по классификации, принятой в Институте сердечно-сосудистой хирургии им А H Бакулева АМН РФ

Дизайн исследования' ретроспективное описательное, в отношении факторов риска - сравнительное клиническое Статистическая обработка количественных результатов исследования проводилась методами вариационной статистики Для определения достоверности различий качественных данных использовался метод %2(точный критерий Фишера с поправкой Иетса) Различия считались значимыми при р 0,05 (С Гланц, 1999) Многофакторный корреляционный анализ проводился с помощью стандартных программ Microsoft Excel, Statistica 6 0 в центре биостатистических исследований ГОУ ВПО ЧелГМА

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Данные коронароангиографии. Из 229 обследованных диагноз ИБС был установлен у 221 (96,5 %) (рис 1). При анализе коронароанги-ограмм установлено, что у 141 пациента (61,6 %) выявлены гемодинами-чески значимые стенозы коронарных артерий (ГЗСКА), у 13 пациентов (5,7 %) гемодинамически незначимые сужения просвета коронарных артерий (ГНЗСКА), у 75 пациентов (32,7 %) коронарные артерии не имели сужения просвета (КАБСП) При дальнейшем обследовании среди пациентов, которые не имели сужения просвета коронарных артерий у 67 больных (29,2 %) был подтвержден диагноз ИБС, а у 8 человек (3,5 % от общего числа обследованных) были выявлены другие сердечно-сосудистые заболевания, являющиеся возможной причиной клиники стенокардии (рис 1)

Рис 1 Результаты коронароангиографии

У 67 больных ИБС с КАБСП проведенная коронароангиография выявила некоторые особенности, что позволило разделить эту группу на две подгруппы с минимальными функционально-структурными изменениями коронарных артерий (ИКАБСП) и неизмененными коронарными артериями без сужения просвета (НИКАБСП) (рис 1).

Распределение пациент ов с ИБС по возраст}' и полу представлено в табл.1.

Таблица 1

Возрастно-половой состав пациентов с ИБС.

Данные Пол Возраст Всего

КАГ < 44 лет 1 45-49 лет -> 60 лет

ГЗСКА Муж Абс 17 86 31 134

% 35,4 , 73,5 86,1 68,0

Жен Абс 1 4 2 7

% _1 25,0 26,7 40,0 29,2

ГНЗСКА Муж Абс 1 ю 2 13

% 2,1 5,6 6,6

Жен Абс - -

% - - - -

ИКАБСП Муж Абс 5 9 2 16

% 11,3 ' 7,7 5,6 8,1

Жен Абс 1 - 3 7

%. 4 - 1 26,7 60,0 29,2

НКАБСП Муж Абс 21 12 1 "1 34

- % 47,7 10,3 2,8 17,3

Жен Абс 3 7 - 10

75,0 , 46,7 - 41,7

Всего Муж - ч Абс 44 117 36 197

% 100 100 100 100

Жен Абс 4 15 5 24

% 100 100 100 100

Из приведенных в таблице 1 данных следует, что у женщин с ИБС по сравнению с мужчинами преобладают КАБСП (70,9 % и 25,4 % соответственно) (х2= 18,65. р=0,00) Среди больных с коронарными артериями без сужения просвета (КАБСГТ) как у мужчин, так и у женщин доля лиц с НИКАБСП больше, чем с ИКАБСП У мужчин с возрасти существенно увеличивается число лиц с ГЗСКА и уменьшается число лиц с КАБСП (табл. 1).

Таким образом, результаты коронароангиографии позволили выделить у больных ИБС 4 варианта состояния коронарного русла: гемодина-мически значимые стенозы коронарных артерий, гемодинамически незначимые стенозы коронарных артерий, измененные коронарные артерии без сужения просвета, неизмененные коронарные артерии без сужения просвета.

Факторы риска у больных ИБС с различным коронароангиог-рафическим статусом.

В целом, среди мужчин с НИКАБСП курящих достоверно больше (85,3 %), чем среди мужчин с ИКАБСП (43,8 %) (х2 =7,31, р=0,004) Среди мужчин в возрасте до 45 лет с НИКАБСП число курящих выше (95,2 %), чем среди мужчин с ИКАБСП (60 %) (х2 -4,91, р=0,08). По стажу курения, числу выкуренных сигарет достоверных различий между группами больных с различным коронарографическим статусом не найдено.

Практически во всех группах мужчин с ИБС отмечался повышенный средний уровень и систолического, и диастолического артериального давления. В целом в группе обследованных доля больных составила 58,9%. В группе больных с НИКАБСП АГ наблюдалась в 44,1 % случаев, с ИКАБСП - в 68,75 %, с ГНЗСКА - в 61,5 %, с ГЗСКА - в 61,2 %. Различия между группами статистически не достоверны. Не выявлено статистически достоверных различий по среднему уровню АД. Анализ уровня АД в возрастных группах показал, что у пациентов в возрасте до 45 лет была самая низкая распространенность АГ (33,3 %) и низкий средний уровень АД (САД -123 мм рт ст., ДАД -79,0 мм рт.ст.). В группе женщин с КАБСП, страдающих АГ, было больше, чем в группе женщин с Г ЗСКА, но разница между этими двумя группами статистически не достоверна (70,6 % и 57,1 % соответственно).

В целом, пациенты с ГЗСКА имели отягощенную по ССЗ наследственность достоверно чаще, чем пациенты с КАБСП - 63,4 % и 44 % соответственно (х2 =■ 5,65, р=0,01). В возрастных группах мужчин до 45 лет и 45-59 лет устновлено, что пациенты с ГЗСКА чаще имели отягощенную по ССЗ наследственность, чем пациенты с КАБСП (68,9 % и 42,3 % соответственно) Различия достоверны и статистически значимы. X2 для группы до 45 лет 4,61 (рМ},03), для группы 45-59 лет - 5,62 (р=0,02). У женщин с НИКАБСП наследственность по ССЗ отягощена реже по сравнению с женщинами с ГЗСКА и с ИКАБСП, но различия статистически не достоверны.

В целом, мужчины с ГЗСКА страдали избыточной массой тела чаще, чем мужчины с КАБСП (78,4 % и 64 % соответственно), х2 ~ 3,95, р =0,03 В возрастной группе до 45 лет у мужчин с ГЗСКА избыточная масса тела встречалась достоверно чаще, чем у мужчин с КАБСП (82,4 % и 50 % соответственно), у2 = 4,61, р=0,03. Женщины с ИБС, имеющие ГЗСКА, чаще страдали избыточной массой тела по сравнению с женщинами, имеющими КАБСП (85,7 % и 64,7 % соответственно) (х2 = 1,06, р = 0,3)

Среди мужчин ГЗСКА нарушения липидного обмена встречались достоверно чаще, чем у мужчин с КАБСП - 92,5 % и 82 % соответственно (%2 ~ 4,37, р=0,04) В возрасте до 45 лет среди пациентов с ГЗСКА нарушения липидного обмена встречались чаще, чем у пациентов с НИ-КАБСП - 94,1 % и 71,4 % больных соответственно (х2 = 3,75, р=0,06) Статистически значимого различия средних уровней ОХ между группами по среднему уровню не выявлено (точный критерий Фишера был не менее 0,157). Различия между группами по доле лиц с повышенным уровнем ТГ среди больных ИБС с ГЗСКА. ИКАБСП и НИКАБСП были статистически не достоверными - 88,2 %, 80 % и 71,4 % соответственно (р не менее 0,19), хотя наблюдалась тенденция к более частому повышению уровня ТГ у пациентов с ГЗСКА Повышенный уровень ОХ отмечался у 5 из 7 женщин с ИБС с ГЗСКА, у 5 из 7 женщин с ИКАБСП и у 8 из 10 женщин с НИКАБСП.

Многофакторный корреляционный анализ показал наличие связи развития стенозов коронарных артерий с курением (г-0,2, р-г0,05 ). АГ (г=0,7, р<4),05), индексом массы тела (г=0,2, р<0.05) С другими факторами риска достоверной связи не обнаружено

Особенности клинических проявлений ИБС у больных с различным коронарографичсским статусом.

Нами изучена структура клинических форм ИБС в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра в группах больных с ГЗСКА, ГНЗСКА и объединенной группе с КАБСП

У большинства пациентов имелось сочетание нескольких клинических форм ИБС Поэтому общее количество клинических форм было значительно больше, чем число больных (табл 2) У больных с КАБСП наблюдался практически весь спектр клинических форм ИБС, представленных в МКБ-10 В группе пациентов с КАБСП дост оверно меньше доля лиц с перенесенным ранее Р-ИМ (х2 ~ 14,82, р^0,05) (рис 2), достовер-

Таблица2

Клинические формы ИБС в зависимости от состояния коронарного русла

Формы ИБС Данные КАГ ,

КАБСП ГНЗСКА ГЗСКА

Абс % Абс % Абс % 1

1 20 0 Нестабильная стенокардия 5 7,5 ' 0 0 13 9,2 1

120 1 Стенокардия с докумвггадыю подтвержденным спазмом 8 11,9 1 1 7,7 0 0 1

I 20 8 Стенокардия напряжения 54 80,6 12 92,3 128 90,8

1 22 Повторный ИМ 1 1,5 0 0 8 5,7

125 2 Перенесенный в прошлом ИМ, из них 31 46,2 9 1 69,2 107 75,9 1

-0-им 21 31,3 1 6 46,2 86 61

- неО-ИМ 10 14,9 3 23,1 21 14,9

1 25 3 Аневризма сердца 3 4,5 1 2 15,4 27 19,1

1 25 5 Ишемическая кардиомио-патия 6 9 1 3 1 23,1 ' 33 23,4

- нарушения ритма и про- 2 3 2 15,4 18 12,8 1

водимости 1

- тяжелая сердечная не- 4 6 ! 1 7,7 27 19,1

достаточность !

Общее количество пациентов 67 100 100 141 100

Общее количество форм 144 44 350

Перенесенный в проииом (¿-инфарк! миокарде у больных ИБС

61,0%

80%

3 60%

л 40%

о ю 20%

0%

КАБСП

46,2%

-----

ГНЗСКА

ГЗСКА

Рис 2 Перенесенный в прошлом <3-ИМ у больных с ИБС

но меньше доля лиц с постинфарктной аневризмой сердца (х2 =6,78, р=0,003) (рис 3) и значительно меньше доля лиц с ишемической карди-омиопатией (%2 = 5,31 при р<0,05) по сравнению с группой пациентов с ГЗСКА.

х

0 х 30% u л

1 С

ю ю 20%

2 « t и

° S 10% с f

о S d | 0% о

Посшнфаркшаи аневризма ce|>jua у больных ИБС

КАБСП

ГНЗСКА

19,1% 1 с, ЛОЛ

— 4,5% - -

ГЗСКА

Рис 3 Постинфаркгная аневризма сердца у больных ИБС

У пациентов с ГНЗСКА также наблюдались все клинические формы ИБС Эти пациенты занимали промежуточное положение по перенесенному ранее ИМ (особенно Q-ИМ) и посшнфаркгной аневризме сердца между пациентами с КАБСП и пациентами с ГЗСКА Различия между группой с ГНЗСКА и другими группами пациентов статистически недостоверны (р>0.05 ) из-за малого числа наблюдений.

Стенокардия без перенесенного ранее ИМ наблюдалась у 34 пациентов с ГЗСКА (24,1 %), у 4 пациентов с ГНЗСКА (30,8 %), у 36 пациентов с КАБСП (53,7 %).

У пациентов с КАБСП достоверно чаще встречаются более легкие функционапьные классы и достоверно реже - более тяжелые функциональные классы стенокардии (критерий х составил 34,08, р-0,00) по сравнению с пациентами с ГЗСКА (табл 3).

На рисунке 4 представлена структура изменения коронарного русла у больных с основными клиническими формами ИБС

Доля стенокардии без перенесенного ранее ИМ уменьшается от пациентов с КАБСП к пациентам с ГНЗСКА и далее к пациентам с ГЗСКА (разница между группами с КАБСП и ГЗСКА достоверна и статистичес- •

ки значима, %2=16,54, р<0,05) У пациентов со стенокардией и перенесенным ранее ИМ, в том числе Q-ИМ, достоверно чаще встречаю!ся ГЗСКА(х2-14,22; р<0,05, для Q-ИМ - 16,4, р<0,05) по сравнению с пациентами без перенесенного ранее ИМ.

Таблица 3

Функциональный класс стенокардии у пациентов с ИБС в зависимости от состояния коронарного русла

Данные КАГ Функциональный класс Всею

1-11 III IV

Абс ч 1 % Абс ч % ~;

НИКАБСП 20 45,5 24 54,5 44

ИКАБСП 6 26,1 17 73,9 1 23

ГНЗСКА 8 61,5 5 38,5 13

ГЗСКА 8 5,7 133 94,3 ] 141

Всего А2 100 1 ~Т79 ~ 100 221

Рис 4 Состояние коронарного руслау больных ИБС в зависимости от клинических форм

Клинические и «(»кардиографические проявления дисфункции миокарда у больных ИБС с различным коронароангиографическим статусом.

У пациентов с различным коронароангиографическим статусом наблюдались следующие функциональные классы СН у больных с НИ-КАБСП отсутствие СН у 6 (17,7 %), 1ФК у 20 (58,8 %), II ФК у 8 (23,5%), III и 1V ФК не наблюдались, у больных с ИКАБС11 - 4 (25 %), 9 (56,3%), 0, 3 (18,7 %) и 0 соответственно, у больных с ГНЗСКА - 0, 10 (76,9 %), 2 (15,4 %), 1 (7,7 %) и 0 соответственно; у больных с ГЗСКА 0, 58 (43,3 %), 48 (35,8 %), 21 (15,7 %) и 7 (5,2 %) соответственно У пациентов с КАБСП достоверно чаще наблюдается отсутствие СН и СН I функционального класса по сравнению с пациентами с ГЗСКА (у~ — 24,58 (р=0,00) и 2,6 (р=0,05) соответственно). У пациентов с ГЗСКА достоверно чаще наблюдаются более тяжелые функциональные классы СН но сравнению с пациентами с КАБСП для II ФК ГЗСКА у} = 5,85 (р-(),006). для 111 ФК х2 = 7,36 (р=0,0008)

Выявлены следующие стадии СН у больных с НИКАБСП отсутствие СН у 7 (20,6 %), I стадия у 25 (73,5 %), II Л стадия у 2 (5 9 %), И Б и III стадии не наблюдались, у больных с ИКАБСП - 1 (6.3 %), 11 (68,7%), 4 (25 %), II Б и III стадии не наблюдались соответственно, у больных с ГНЗСКА - 0, 12 (92,3 %), 1 (7,7 %), II Б и III стадии не наблюдались соответственно, у больных с ГЗСКА -2(1,5%), 99 (73,9%), 26 (19,4 %), 5 (3,7 %) и 2 (1,5 %) соответственно. У пациентов с НИКАБСП по сравнению с пациентами с ГЗСКА достоверно чаще наблюдаются более легкие стадии СН (%2 = 7,4, р<0,05) и реже - более тяжелые

Показатели ЭХОКГ изучены в зависимости от перенесенно! о ранее ИМ' с перенесенным ранее О-ИМ с перенесенным ранее неО-ИМ и без перенесенного ранее ИМ.

У пациентов с КАБСП с перенесенным ранее О-ИМ достоверно реже наблюдается дилатация левою желудочка по сравнению с пациентами с ГЗСКА (х2 = 5,6, р<0,05) (табл 4) У пациентов с КАБСП достоверно реже наблюдается наличие зон гипо- и акинезии миокарда левого желудочка по сравнению с пациентами с ГЗСКА (х2 = 22,0 и 5,6 соответственно, р<0,05), а также реже наблюдается нарушение систолической функции (х2 = 10,0, р<0,05) Пациенты с ГНЗСКА занимали промеж>точное положение По остальным показателям различия были статистически не достоверными

Таблица 4

Показатели ЭХОКГу пациентов с перенесенным ранее С?-ИМ

Показатели ЭХОКГ ГЗСКА ГНЗСКА КАБСП Всего

Абс ч % Абс ч % Абс ч %

ГЛЖ 51 62,2 3 50 9 52,9 63

ДЛЖ 38 46,3 2 33,3 12 11,8 42

Зоны гипокинезии 73 89 4 66,7 Гб ,35,3 83

Зоны акинезии 32 39 2 33,3 1 5,9 35

Нарушение СФ 56 68,3 3 50 4 23,5 63

Нарушение ДФ 29 35,4 3 50 5 29,4 37

Аневризмы ЛЖ 19 23,2 2 33,3 2 11,8 23

Всего пациентов 82 100 6 100 17 100 105

У пациенюв с КАБСПс перенесенным ранее неС)-ИМ реже наблюдается наличие зон I ипокинезии миокарда ЛЖ по сравнению с пациентами с ГЗСКА (у2 - 5,9, р0,05) (табл 5) По остальным показателям статистически значимых различий не было

Таблица 5

Показа гели ЭХОКГ у пациентов с перенесенным ранее не()-ИМ.

Показатели ЭХОКГ ГЗСКА ГНЗСКА КАБСП Всего

Абс ч % Абс ч % Абс ч % 1 |

ГЛЖ 14 73,7 - 4 57,1 18

ДЛЖ 5 26,3 - 1 ' 14,3 'б

Зоны гипокинезии 12 63,2 - 0 0 12

Зоны акинезии 0 0 - 0 0 0 1

Нарушение СФ 6 31,6 - 0 0 ! 6

Нарушение ДФ 1 5,3 - 1 24,3 ;2

аневризмы 0 0 - 0 0 0

Всего пациентов 19 100 - - 7 100 26

У пациентов с КАБСП без перенесенного ранее ИМ реже наблюдает ся л и латания левого жел)'дочка по сравнению с пациентами с ГЗСКА (X2 ■= 3,4 при р 0,06), достоверно реже наблюдается наличие зон гипо- и акинезии миокарда левого желудочка по сравнению с пациентами с ГЗСКА) (х2 - 5,3 при р-0,02), а также реже наблюдается нарушение систолической функции ЛЖ (х2 = 5,4 при р=0,02) Таким образом, различ-

Таблица 6

Показатели ЭХОКГ у пациентов без перенесенного ранее ИМ

Показатели ЭХОКГ ГЗСКА ГНЗСКА 1 КАБСП Всего

Абс ч % Абс ч % Абс ч %

ГЛЖ 23 69,7 42,9 | 8 30,8 34

длж |4_ 12,1 , 1 14,3 0 0 |_5

Зоны гипокинезии 30,3 ' 1 14,3 2 7,7 13

Зоны акинезии 0 0 0 0 Го 0 0

Нарушение СФ 8 24,2 1 14,3 0 0 9

Нарушение ДФ 10 30,0 ' 3 42,9 1 5 19,2 18

Аневризмы 0 0 0 0 1° 0 0

Всего 33 100 7 100 _ 26 100 _| 66

ные типы коронароангиографичеекого статуса ассоциируются с особенностями профиля факторов кардоваскулярного риска и клинических форм ИБС

ВЫВОДЫ

1 Результаты коронароангиографии позволили выделить у больных ишемической болезнью сердца 4 вариан га сос гояния коронарного русла гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, темодинами-чески незначимые стенозы коронарных артерий, измененные коронарные артерии без сужения просвета, неизмененные коронарные артерии без сужения просвета У 30,3 % пациентов с клинически и инструментально подтвержденной ишемической болезнью сердца по результатам коронароангиографии коронарные артерии не имели сужений просвета

2. Пол и возраст оказывают существенное влияние на структуру типов коронароангиографичеекого статуса у больных ИБС У женщин по сравнению с мужчинами достоверно чаще наблюдаются КАБСП (70,9 % и 25,4 % соответственно), а у мужчин достоверно чаще, чем у женщин стенозированные коронарные артерии (68 % и 29,1 % соответственно) У мужчин во всех возрастных группах наблюдаются 4 типа коронароангиографичеекого статуса, с возрастом увеличивается число лиц с ГЗСКА 3 У мужчин профиль факторов кардиоваскулярного риска имеет особенности в зависимости от коронароангиографическо! о статуса У больных с ИИКАБСП курящих достоверно больше по сравнению с пациентами с ИКАБСГ1 Пациенты с КАБСП реже имели отягощенную по сер-дечно-сосудисгым заболеваниям наследственность, реже с градали из-

быточной массой тела и реже имели нарушения липидного обмена, чем пациенты с ГЗСКА Статистически достоверных различий между группами с различным коронароангиографическим статусом по среднему уровню АД и частоте АГ не выявлено

4 При всех типах коронароангиографического статуса имеется весь спектр клинических форм ИБС в соответствии с классификацией МКБ-10 Различия в структуре клинических форм ИБС заключаются в том, что в группе пациентов с КАБСП достоверно меньше доля лиц с перенесенным ранее О-инфарктом миокарда, достоверно меньше доля лиц с пост инфарктной аневризмой по сравнению с больными с ГЗСКА Различия между данными группами в доле лиц с ранее перенесенным неО-ИМ и стенокардии без ИМ были статистически недостоверны У пациентов с КАБСП по сравнению с пациентами с ГЗСКА достоверно чаще встречаются более легкие функциональные классы стенокардии, а у пациентов с ГЗСКА достоверно чаще более тяжелые функциональные классы стенокардии

5 Коронароангиографический статус оказывает существенное влияние на функциональное состояние миокарда У пациентов с КАБСП по сравнению с пациентами с ГЗСКА достоверно чаще наблюдается отсутствие ХСН и ХСН I функционального класса, а у пациентов с ГЗСКА достоверно чаще наблюдаются более тяжелые функциональные классы ХСН У пациентов с ГЗСКА достоверно чаще наблюдаются более тяжелые стадии ХСН по равнению с пациентами с КАБСП

6 Различные типы состояния коронарных артерий в однородных по клинической форме группах пациентов характеризуются особенностями эхокардиографических показателей У пациентов с КАБСП с перенесенным ранее О-ИМ достоверно реже наблюдается дилатация левого желудочка по сравнению с пациентами с ГЗСКА, достоверно реже наблюдается наличие зон гипо- и акинезии миокарда левого желудочка по сравнению с пациентами с ГЗСКА, а также реже наблюдается нарушение СФ, что говорит о более благоприятном течении ИБС в постинфарктном периоде

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При оценке различных клинических форм ИБС следует выделять их клинико-коронароангиографические варианты с учетом 4 типов коронароангиографического статуса и отражать их в клиническом диагнозе

2 При одной и той же клинической форме ИБС различные типы состояния коронарного русла могут быть использованы для дифференцированного подхода к лечению и контроля за факторами кардиоваску-лярного риска

3 Клинико-коронароанг иографические варианты особенностей ИБС имеют значение для прот нозирования течения ИБС, особенно в ностин-фаркгном периоде для развития ХСН и дисфункции миокарда, по данным эхо кар дио г раф ии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Калев О Ф , Арзамасцева И В . Смирнова Н К Ишемическая болезнь сердца при непораженных коронарных артериях, по данным коро-нароангиографии // Научно-практическая конференция "Актуальные проблемы практической медицины" - Челябинск, 2001 -С.42.

2 Смирнова Н К , Арзамасцева И В , Нагирная И Я , КазачковаЮ А Данные клинико-инструментальных исследований у больных ишемичес-кой болезнью сердца при неизмененных коронарных артериях // Научно-практическая конференция "Актуальные проблемы практической медицины" - Челябинск, 2001 - С 43

3 Арзамасцева И В , Пискунов С А Качество жизни у мужчин с ишемической болезнью сердца при ишактных коронарных артериях // Актуальные проблемы практической медицины Материалы научно-практической конференции, посвященной 64-летию Челябинской областной клинической больницы 16 октября 2002 - Челябинск,2002 -С 146-147

4 Арзамасцева И В , Калев О Ф Информативность неинвазивных методов исследования у больных с инфарктом миокарда при интактных коронарных артериях (по данным коронароанг иографии) И Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине. Материалы III Российской межрегиональной конференции, посвященной 60-летнему юбилею Челябинской государственной медицинской академии - Челябинск, 2002. - С. 15.

5 Арзамасцева И В , Пискунов С А , Сощенко Д Г Факторы риска у больных с ишемической болезнью сердца с интактными коронарными артериями (по данным коронароангиографии) // Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине Материалы ТП Российской межрегиональной конференции, посвященной 60-летнему юбилею Челябинской государственной медицинской академии - Челябинск, 2002. - С.15-17

6. Арзамасцева И В Нарушение диастолической функции миокарда у больных с ишемической болезнью сердца, имевших интактные коронарные артерии, по данным коронароангиографии // 1-ая итоговая научно-практическая конференция молодых ученых - Челябинск, 2003 - С 79

7 Арзамасцева И В , Калев О Ф , Пискунов С А , Кравчук И Е Уровень холестерина и функциональный класс стенокардии напряжения у больных ишемической болезнью сердца с ангиографически интактны-ми артериями И Актуальные вопросы медицины- проблемы и решения Материалы научно-практической конференции, посвященной 65-летнему юбилею Челябинской областной клинической больницы - Под редакцией проф Шамурова Ю С , проф Калева О Ф - Челябинск, 2003 -С 165-166

8 Арзамасцева И В Степень стеноза коронарных артерий и профиль факторов риска ишемической болезни сердца у мужчин старше 60 лет с постинфарктным кардиосклерозом // Российский национальный конгресс кардиологов "От исследований к стандартам лечения" Материалы конгресса Приложение к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" - Москва, 2003. - Т2, №3 - С19

9 Арзамасцева И В. Хроническая сердечная недостаточность у больных с кардиологическим Х-синдромом // П-ая итоговая научно-практическая конференция молодых ученых, посвященная 60-летию образования Челябинской государственной медицинской академии - Челябинск, 2004 - С 3-4

10 Калев О Ф , Мельникова С В , Арзамасцева И.В , Шалтанис В Г, Апонина Е М Острый О-инфаркт миокарда у женщины 34 лет с интакт-ными коронарными артериями на фоне длительно приема 9-адреноблока-торов // Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-легию Челябинской областной общественной организации врачей-терапевтов - Челябинск, 2004 - С 68-70

11 Арзамасцева И В , Калев О Ф Острый инфаркт миокарда у женщин с коронарным Х-синдромом и измененными коронарными артериями // Российский национальный конгресс кардиологов Российская кардиология- от центра к регионам Материалы конгресса Приложение 2 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" - Томск, 2004 - Т. 3, № 4 - С.31.

12 Арзамасцева И В Сердечная недостаточность у больных ИБС с

интактными и стенозированными коронарными артериями (по данным коронароангиографии) // Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии Материалы межрегиональной конференции, посвященной 60-легнему юбилею Челябинской государственной медицинской академии и 30-летию кафедры внутренних болезней и военно-полевой терапии - Челябинск, 2005 - С 128-130

13 Арзамасцева И В Оценка 10-лешею фа)ального риска у больных ишемической болезнью сердца с ингактными и стенозированными коронарными артериями // Всероссийский кардиологический клинико-диагностический форум Вестник аритмологии -2005 -№ 39, приложение А - С 8-9

14. Арзамасцева И В Результаты коронароант иографии у пациентов с ишемической болезнью сердца на фоне коронарных артерий без сужения просвета // Материалы Ш-ей итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государстве! той медицинской академии - Челябинск, 2005 - С 6-8

АРЗАМАСЦЕВА Инна Владимировна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И МИОКАРДИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У МУЖЧИН С РАЗЛИЧНЫМ КОРОНАРОАНГИОГРАФИЧЕСКИМ СТАТУСОМ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2005

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская

академия» Лицензия № 01906. Подписано к печати 14.09.05 г. Объем 1 п л Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

1 ?7 4 1

РНБ Русский фонд

2006-4 14523

Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из главных причин преждевременной смерти и инвалидизации у мужчин трудоспособного возраста (Оганов Р.Г., Поздняков Ю.М., Карпов Ю.А., 2004) [28]. В стандартизованных по возрасту группах смертность мужчин от ИБС более чем в 2 раза выше, чем женщин (Anderson R.N. et al., 1997).

Течение, исходы ишемической болезни сердца определяются наличием и степенью выраженности фиброзно-атероматозных бляшек в эпикардиаль-ных коронарных артериях (Карпов Р.С., 1998, Аронов Д.М., 2000). Возникновение и развитие коронарного атеросклероза связывают с воздействием на организм человека ряда поведенческих (курение, избыточная масса тела и др.), биологических (пол, возраст, артериальная гипертония, гиперхолестери-немия и др.) и социально-психологических факторов кардиоваскулярного риска (Чазов Е.И., 1998, Маколкин В.И., 2002, Грацианский Н.А., 2004, Оганов Р.Г., 2003) [10,33,42,29]. В то же самое время, по данным зарубежной и отечественной литературы, от 10 до 30 % пациентов с клиническими и инструментальными признаками ишемической болезни сердца при проведении им селективной коронароангиографии имеют неизмененные или малоизме-ненные коронарные артерии (Lichtlen P.R., 1995, Иоселиани Д.Г., 1993) [104,12]. П.Е. Лукомский (1972) считал, что "атеросклероз венечных артерий наблюдается в подавляющем большинстве секционных случаев инфаркта миокарда. Однако очень редко инфаркт миокарда встречается и при неизмененных или мало измененных венечных артериях. Эти случаи имеют важное теоретическое значение, так как доказывают возможность возникновения инфаркта миокарда в результате функциональных нарушений коронарного кровотока. Под функциональными -нарушениями коронарного кровотока, приводящими к болевому синдрому и инфаркту миокарда, обычно подразумевают спазм венечных артерий."[22].

В 1973 году Kemp H.G. ввел термин "синдром X", обозначающий больных ИБС с неизмененными коронарными артериями [86].

Недостаточно изучен вопрос о значении главных факторов кардиова-скулярного риска для развития различных клинико-ангиографических форм ИБС. Особо важное значение приобретает оценка особенностей клиники и течения ИБС у пациентов с различным состоянием коронарного русла. Требует дальнейшего изучения и вопрос о нарушениях миокардиальной функции у больных различными клиническими формами ИБС и разными типами поражения коронарных артерий.

Цель исследования: Оценить состояние коронарных артерий у больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца во взаимосвязи с факторами кардиоваскулярного риска и миокардиальной функцией.

Задачи исследования.

1. Выяснить возрастно-половые типологические особенности состояния коронарного русла у мужчин и женщин с ишемической болезнью сердца.

3. Провести сравнительный анализ основных факторов кардиоваскулярного риска у мужчин с измененными, малоизмененными и неизмененными коронарными артериями.

2. Определить коронароангиографический статус у мужчин со стенокардией без инфаркта миокарда и стенокардией после перенесенного Q- и HeQ-иифаркта миокарда.

4. Изучить состояние миокардиальной функции у больных с гемодина-мически значимыми и гемодинамически незначимыми изменениями коронарных артерий.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных типичной ишемической болезнью сердца по данным ко-ронароангиографии выделяются четыре типа состояния коронарных артерий: гемодинамически значимые сужения коронарных артерий, гемодинамически незначимые сужения коронарных артерий, измененные коронарные артерии без сужения просвета и неизмененные коронарные артерии без сужения просвета.

2. Пол и возраст оказывают существенное влияние на типологические особенности коронароангиографического статуса. У женщин достоверно чаще по сравнению с мужчинами развивается ИБС без сужения просвета коронарных артерий.

3. Оценка профиля факторов кардиоваскулярного риска имеет существенное значение у мужчин с различным коронароангиографическим статусом.

4. У больных ИБС с различным типом коронароангиографического статуса обнаруживаются существенные различия в клинических и эхокардио-графических показателях, характеризующих состояние функции миокарда.

Научная новизна.

На основании результатов проведенного исследования научно обоснована целесообразность выделения у больных ИБС четырех типов коронароангиографического статуса по степени сужения и характеру изменения коронарных артерий: гемодинамически значимые сужения коронарных артерий, гемодинамически незначимые сужения коронарных артерий, измененные коронарные артерии без сужения просвета и неизмененные коронарные артерии без сужения просвета.

Наиболее часто при всех клинических формах ИБС наблюдаются гемодинамически значимые сужения просвета коронарных артерий и реже - гемодинамически незначимые сужения просвета коронарных артерий либо коронарные артерии без сужения просвета.

В группе пациентов с коронарными артериями без сужения просвета выделены две подгруппы - пациенты с неизмененными коронарными артериями и пациенты с минимальными структурно-функциональными изменениями коронарных артерий.

Установлено, что у женщин с типичными клиническими формами ИБС по сравнению с мужчинами чаще развивается ИБС без сужения просвета коронарных артерий.

Четыре типа коронароаигиографических особенностей ИБС выявлены у мужчин во всех возрастных группах, с увеличением возраста уменьшается доля лиц без изменения просвета коронарных артерий. Определено, что у мужчин при всех клинических формах ИБС наблюдается весь спектр типов коронароапгиографического статуса.

Найдено, что имеются существенные различия в профиле факторов риска ИБС с различным коронароангиографическим статусом ИБС.

Установлена связь между клиническими и эхокардиографическими показателями состояния миокардиальной функции и типами коронароангио-графического статуса.

Практическая значимость.

Полученные в результате исследования данные имеют важное значение в плане возможности выделения клинико-ангиографических вариантов течения ишемической болезни сердца.

При любых клинических формах ИБС с помощью коропароангиогра-фии показано уточнение характера изменения коронарного русла (коронаро-ангеографического статуса) для осуществления дифференцированных подходов к лечению и профилактике.

Особый интерес представляют случаи развития ИБС у больных без сужения просвета коронарных артерий, которые целесообразно делить на две подгруппы: неизмененные коронарные артерии (синдром X) и коронарные артерии с минимальными структурно-функциональными изменениями. Такое выделение клинико-ангиографических типов ИБС представляется важным и для оценки миокардиальной функции.

Апробация работы.

Основные материалы и положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2003 г.), на 1-ой и III-ей Конференциях молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, май 2003 г. и май 2005 г.), а также представлены в материалах Российского национального конгресса кардиологов (Томск, октябрь 2004 г.), Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума (Тюмень, май 2005 г.). Внедрение результатов исследования

Материалы исследования внедрены в лечебную практику Челябинской областной клинической больницы, липидного центра и кардиологического отделения клиники ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии (ЧелГМА). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины ГОУ ВПО ЧелГМА.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ. Структура и объем работы.

105 ВЫВОДЫ

1. Результаты коронароангиографии позволили выделить у больных ишемической болезиыо сердца 4 варианта состояния коронарного русла: гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, гемодинамически незначимые стенозы коронарных артерий, измененные коронарные артерии без сужения просвета, неизмененные коронарные артерии без сужения просвета. У 30,3 % пациентов с клинически и инструментально подтвержденной ишемической болезнью сердца по результатам коронароангиографии коронарные артерии не имели сужений просвета.

2. Пол и возраст оказывают существенное влияние на структуру типов коронароангиографического статуса у больных ИБС. У женщин по сравнению с мужчинами достоверно чаще наблюдаются коронарные артерии без сужения просвета (70,9 % и 25,4 % соответственно), а у мужчин достоверно чаще, чем у женщин стенозированные коронарные артерии (68 % и 29,1 % соответственно). У мужчин во всех возрастных группах наблюдаются 4 типа коронароангиографического статуса, с возрастом увеличивается число лиц с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий.

3. У мужчин профиль факторов кардиоваскулярного риска имеет особенности в зависимости от коронароангиографического статуса. Среди больных с неизмененными коронарными артериями без сужения просвета курящих достоверно больше по сравнению с пациентами с измененными коронарными артериями без сужения просвета. Пациенты с коронарными артериями без сужения просвета реже имели отягощенную по сердечнососудистым заболеваниям наследственность, реже страдали избыточной массой тела и реже имели нарушения липидного обмена, чем пациенты с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий. Статистически достоверных различий между группами с различным коронароангиографиче-ским статусом по среднему уровню артериального давления и частоте артериальной гипертонии не выявлено.

4. При всех типах коронароангиографического статуса имеется весь спектр клинических форм ИБС в соответствии с классификацией МКБ-10. Различия в структуре клинических форм ИБС заключаются в том, что в группе пациентов с коронарными артериями без сужения просвета достоверно меньше доля лиц с перенесенным ранее Q-инфарктом миокарда, достоверно меньше доля лиц с постинфарктной аневризмой по сравнению с больными с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий. Различия между данными группами в доле лиц с ранее перенесенным HeQ-ИМ и стенокардии без ИМ были статистически недостоверны. У пациентов с КАБСП по сравнению с пациентами с ГЗСКА достоверно чаще встречаются более легкие функциональные классы стенокардии, а у пациентов с ГЗСКА достоверно чаще более тяжелые функциональные классы стенокардии.

5. Коронароангиографический статус оказывает существенное влияние на функциональное состояние миокарда. У пациентов с КАБСП по сравнению с пациентами с ГЗСКА достоверно чаще наблюдается отсутствие ХСН и ХСН I функционального класса, а у пациентов с ГЗСКА достоверно чаще наблюдаются более тяжелые функциональные классы ХСН. У пациентов с ГЗСКА достоверно чаще наблюдаются более тяжелые стадии ХСН по равнению с пациентами с КАБСП.

6. Различные типы состояния коронарных артерий в однородных по клинической форме группах пациентов характеризуются особенностями эхо-кардиографических показателей. У пациентов с коронарными артериями без сужения просвета с перенесенным ранее Q-ИМ достоверно реже наблюдается дилатация левого желудочка по сравнению с пациентами с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, достоверно реже наблюдается наличие зон гипо- и акинезии миокарда левого желудочка по сравнению с пациентами с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, а также реже наблюдается нарушение систолической функции левого желудочка, что говорит о более благоприятном течении ИБС в постинфарктном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке различных клинических форм ИБС следует выделять их клинико-коронароангиографические варианты с учетом 4 типов коронароан-гиографического статуса и отражать их в клиническом диагнозе.

2. При одной и той же клинической форме ИБС различные типы состояния коронарного русла могут быть использованы для дифференцированного подхода к лечению и контроля за факторами кардиоваскулярного риска.

3. Клинико-коронароангиографические варианты особенностей ИБС имеют значение для прогнозирования течения ИБС, особенно в постинфарктном периоде для развития СН и дисфункции миокарда, по данным эхокар-диографии.

108