Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническая и коронароангиографическая неоднородность ишемической болезни сердца и качество жизни мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет

На правах рукописи

Козиненко Нина Павловна

КЛИНИЧЕСКАЯ И КОРОНАРОАНГИОГРАФИЧЕСКАЯ НЕОДНОРОДНОСТЬ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ МУЖЧИН, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА В ВОЗРАСТЕ ДО 40 ЛЕТ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Калев Олег Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Праздное Анатолий Сергеевич

доктор медицинских наук,

профессор Дмитриев Вячеслав Леонидович

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия МЗ РФ

Защита диссертации состоится « » иысьссУ 2004 г.в сов на заседании диссертационного совета К 208.019.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ по адресу: 454021, г.Челябинск, пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ.

Автореферат разослан << » (¿¿¿О-Щ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Кузин АИ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Исследованию различных аспектов этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, течения и исходов ише-мической болезни сердца (ИБС) у мужчин молодого возраста уделяется большое внимание (Д.М.Аронов, 1974, 2000; Д.Д.Зербино, Ю.А.Поспишиль, 1993; АЛ.Сыркин и др.,2001). Особый интерес представляет вопрос о состоянии венечных сосудов у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет и роли основных факторов риска в возникновении и течении заболевания (Р.Г.Оганов, 1999, 2001, 2003; Е.И.Чазов, 2001). В последние годы ряд исследований посвящено оценке качества жизни у больных разными формами ИБС. (Я.И.Коц, 1993; В.П.Зайцев и др., 1995; Р.А.Либис, 1998; Д.М.Аронов, В.П.Зайцев, 2002; А.А.Новик, Т.И.Ионова, 2002). Тем не менее, некоторые аспекты становления, течения и исходов ИБС у мужчин молодого возраста остаются до конца не изученными. Сопоставление клинических проявлений с данными коронароангиографии приобретает особую значимость в связи с широким внедрением высоких медицинских технологий лечения ИБС (аортокоронарное шунтирование, стентирование коронарных артерий и др.). Все ли больные ИБС молодого возраста нуждаются в выполнении реваскуляризации миокарда современными методами, особенно после перенесенного инфаркта миокарда? Как сочетается стенокардия напряжения с выявляемыми изменениями коронарных артерий у молодых мужчин с постинфарктным кардиосклерозом? Какое влияние имеет стенокардия до инфаркта миокарда на развитие сердечной недостаточности в отдаленный постинфарктный период у этих пациентов? Что в большей мере снижает качество жизни мужчин, перенесших инфаркт миокарда до 40 лет: структурные изменения коронарных артерий или клиническая картина заболевания? Все эти вопросы послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы: определить состояние коронарных артерий по данным коронароангиографии и их взаимосвязь с основными факторами риска, особенностями клинического течения ИБС и оценить качество жизни мужчин молодого возраста с постинфарктным кардиосклерозом.

»>ис национальная

БИБЛИОТЕКА

Задачи исследования

1. Установить тип и степень поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет.

2. Определить связь между факторами риска ИБС и характером изменений коронарных артерий у молодых мужчин с постинфарктным кардиосклерозом.

3. Определить клинические особенности течения ИБС во взаимосвязи с изменениями коронарных артерий.

4. Оценить качество жизни молодых мужчин с постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от результатов коронароангиографии и факторов риска ИБС.

5. Уточнить влияние клинических вариантов течения ИБС на качество жизни молодых мужчин с постинфарктным кардиосклерозом.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование состояния коронарных артерий, факторов риска ишемической болезни сердца (курения, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, избыточной массы тела, отягощенной наследственности), особенностей клинического течения и оценки качества жизни у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет.

Результаты коронароангиографического исследования свидетельствуют о наличии типологической неоднородности состояния коронарных артерий сердца, которая имеет сложную связь с изучаемыми факторами риска, клиническими проявлениями ИБС и качеством жизни.

Установлено, что у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет, так же как и в старшей возрастной группе, по данным коронароангиографии, выявляются три типа изменений коронарных артерий: гемодинамически значимые и в меньшем проценте случаев малоизмененные и интактные коронарные артерии. Однако, у молодых мужчин количество пораженных артерий достоверно меньше, чем в старшей возрастной группе и реже поражаются огибающая ветвь левой коронарной артерии и правая коронарная артерия.

Определено, что между суммарным поражением коронарного русла и интегральным показателем коронарного риска, установленного по совокупности основных изучаемых факторов риска, имеется

сильная и достоверная связь, а между отдельными факторами риска ИБС и суммарным поражением коронарных артерий статистически достоверной связи не выявлено.

Выявлено влияние стенокардии до инфаркта миокарда и измененных коронарных артерий на развитие сердечной недостаточности в отдаленном периоде после инфаркта миокарда.

Определены параметры снижения качества жизни у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет.

Практическая ценность работы. Показано, что всем мужчинам, перенесшим инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет, рекомендуется проводить коронароангиографию для определения типа поражения коронарных артерий и дифференцированного подхода к лечению ишемической болезни сердца

Комплексное определение коронарного риска на основании оценки таких факторов, как курение, артериальная гипертензия, уровень общего холестерина, избыточной массы тела, отягощенной наследственности дает основание для выявления лиц с высоким суммарным процентом поражений коронарных артерий.

Большое значение для прогноза развития сердечной недостаточности, в отдаленном постинфарктном периоде, имеет уточнение наличия стенокардии до инфаркта миокарда.

Количественное определение качества жизни у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет, является обязательным компонентом оценки сердечно-сосудистого статуса Функциональный класс стенокардии и стадия сердечной недостаточности являются главными факторами, влияющими на качество жизни молодых мужчин.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 149 стандартных страницах, содержит 41 таблицу и 27 рисунков, включает введение, обзор литературы, собственные исследования, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы (135 отечественных и 54 иностранных авторов).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет, так же как и в возрасте старше 40 лет характерно наличие трех коронароангиографических типов ишемической болезни сердца: пре-

обладающий тип - с гемодинамически значимыми стенозами и реже с гемодинамически незначимыми стенозами и интактными коронарными артериями.

2. Различия между старшей и младшей возрастными группами заключаются в том, что у мужчин, перенесших инфаркт миокарда до 40 лет, достоверно чаще имеются интактные коронарные артерии и однососудистые поражения и более редко поражаются огибающая ветвь левой коронарной артерии и правая коронарная артерия.

3. Между уровнем коронарного риска, определенного по основным факторам риска ИБС (курение, артериальная гипертензия, гипер-холестеринемия, избыточная масса тела, отягощенная наследственность) и суммарным поражением венечных сосудов сердца имеется сильная достоверная корреляционная связь.

4. Основной клинической особенностью течения ишемической болезни сердца у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет, является то, что у половины больных инфаркт миокарда развивается без предшествующей клиники стенокардии и у половины на фоне клиники стенокардии. В обеих группах наблюдаются все три коронароангиографических типа с преобладанием гемодинамически значимого.

5. На развитие сердечной недостаточности более тяжелой стадии оказывает влияние «доинфарктная» стенокардия и пораженные коронарные артерии. Сердечная недостаточность, стенокардия напряжения, а также артериальная гипертензия имеют решающее значение в снижении качества жизни у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет.

Апробация и публикация. Основные результаты исследования представлены и обсуждены на III Российской межрегиональной конференции (Челябинск, 2002), Международной конференции «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2002), I итоговой научно- практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2003), II итоговой научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию образования Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2004). По материалам диссертации опубликовано 15 работ. В процессе выполнения исследования результаты работы использовались в клинической практике для проведения динамического наблюдения за молодыми пациентами с

диагнозом ИБС. Методика проведения клинического обследования и изучения качества жизни внедрена в процесс обучения студентовше-стого курса и клинических интернов государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» и в лечебно-диагностический процесс кардиологического отделения Челябинской областной клинической больницы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Основную группу составили 135 человек. Группа сравнения - 54 человека. Исследование строили по типу когортного ретроспективного. Критериями включения в основную группу явились: мужской пол, достоверно диагностированный перенесенный первый ИМ до 40 лет, наличие стабильной стенокардии напряжения. Критериями исключения из основной группы явились: психические заболевания, тяжелые неинфекционные заболеваний, такие как хроническая обструктивная болезнь легких, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и др. Средний возраст основной группы к моменту изучения составил 41,75± 1,18 лет?а=4,8 лет. Критериями включения в группу сравнения были: мужской пол, первый ИМ после 40 лет, проведенная коронароанпюграфия. Критериями исключения из группы сравнения явились: другие тяжелые неинфекционные заболевания, такие как: хроническая обструктивная болезнь легких, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и др. Средний возраст мужчин контрольной группы составил 51,7±0,9лет, 0=6,5 лет. Формирование клинической выборки проводилось из числа пациентов с диагнозом ИБС пролеченных в кардиологическом или кардиохирургическом отделении Челябинской областной клинической больницы за период 1.01.1990 по 31.12.2002. Оценка клинического течения заболевания и соответствующих ему факторов риска, данных лабораторных и инструментальных методов исследования проводилось методом ретроспективного когортного исследования (Р.Флетчер и др.,1998).

Учитывались основные факторы риска ИБС: курение, АГ, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, ГХЕ, ИзМТ. Выявление и изучение факторов риска проводилось согласно

критериям международной программы ВОЗ CINDI (1994г.), рекомендациям Международного общества изучения артериальной гипертонии (2001), рекомендациям ГНИЦПМ МЗ РФ (1999г.). Определялся коронарный риск фатальных и нефатальных осложнений ИБС по рекомендациям Европейского общества кардиологов, Европейского общества по атеросклерозу, Европейского общества по гипертонии (1998г.).

Сердечная недостаточность учитывалась и оценивалась в соответствии с рекомендациями Российского общества специалистов по сердечной недостаточности (2001г.), которая учитывает стадию сердечной недостаточности соответственно классификации Василенко-Стражеско и NYHA.

Электрокардиограмма регистрировалась на аппарате "Fucudo Denshi". Одномерная и двухмерная эхокардиография проводилась обследуемым на эхокамере «Sonos-ЮО», датчиком 3,5 МГц, использовались парастернальный и апикальный доступы.

Коронароангиография проведена 93 пациентам. Коронароанги-ография проводилась на аппарате "Advantx LCV" (фирма "General electric's", США). В качестве рентгенконтрастного вещества использовали 76%урографин 8-10 мл. Селективную коронароангиографию выполняли по одной из двух основных методик - Соунса или Джат-кинса-Ампланца. Нарушение проходимости коронарных артерий оценивали как гемодинамически значимые при стенозе более 50% в ветвях коронарных артерий и при 25% и более в стволе коронарной артерии. Данные коронарографии оценивали по принятой в ИССХ им. А.Н. Бакулева АМН РФ классификации, согласно которой выделяли 4 степени сужения коронарных артерий: 1 степень - до 50%, 2 степень от 50% до 74%, 3 степень 75% и более, 4 степень - окклюзия коронарной артерии. Суммарное поражение коронарного русла оценивали по методике Ю.С.Петросяна и Д.Г.Иоселиани, 1976.

КЖ было исследовано у 110 человек (88%). КЖ оценивали по опроснику Р.А.Либиса «Качество жизни у больных со стенокардией». При заполнении анкеты пациентом выбирался один из пяти вариантов ответов (отсутствие влияния - 0 баллов до очень сильного влияния - 4 балла).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов, критерия хи-квадрат, Колмогорова-Смирнова, дисперсионного и кор-

реляционного анализа. Составлено уравнение регрессии зависимости суммарного поражения коронарных артерий от уровня коронарного риска с оценкой коэффициента аппроксимации. Использовалась программы Microsoft Excel, STATISTICA 6.0. Полученные данные обрабатывались на ПЭВМ Pentium II.

Результаты. Коронароангиография была выполнена в разные сроки после ИМ. У молодых мужчин средний период между ИМ и проведенной коронароангиографией составил 22,6±3,0 месяца, у мужчин, перенесших ИМ после 40 лет - 19,9±3,9 месяца Структурные изменения, приводящие к гемодинамическим изменениям в коронарных артериях в основной группе и группе сравнения, представлены в таблице 1.

Таблица1

Структурные изменения коронарных артерий, приводящие к изменению коронарного кровотока, у мужчин, перенесших ИМ до и после 40 лет

Изменения коронарных артерий Основная группа Группа срайнения

чел. 64 42

гемодинамически значимые %, 69 . 78

95%ДИ 59,3-78,4 66,4-89,2

чел. 12 6 '

гемодинамически незначимые °/о, 95%ДИ 13 5,9-19,8 11 2,5-19,7

чел. 17 6 .

не выявлено %, 18 11

95%ДИ 10,3-26,3 2,5-19,7

чел. 93 54

Всего % 100 100

Между основной группой и группой сравнения различий по гемодинамическим изменениям коронарных артерий выявлено не было. В тоже время наблюдались различия по виду пораженных коронарных артерий в основной группе и группе сравнения (рис. 1). У молодых мужчин выявлено, что огибающая ветвь левой коронарной артерии и правая коронарная артерия поражаются достоверно реже (х2=4,4, р<0,05, Х2=8,5, р<0,01 соответственно), чем у пациентов с перенесенным ИМ после 40 лет.

Рисунок 1. Локализация поражений коронарных артерий в основной группе и группе сравнения. ЛКА-левая коронарная артерия, ПМЖВ-передняя межжелудочковая артерия, ОВ-огибающая ветвь, ДВ-диагональная ветвь, ПКА-правая коронарная артерия, *-р<0,01.

Уравнения 1 и 2 рисунка 1 описывают распределение поражений коронарных артерий в основной группе и группе сравнения соответственно.

У мужчин, перенесших ИМ до 40 лет, чаще встречаются интак-тиые коронарные артерии и однососудистые поражения коронарных артерий(х2=5,94, р<0,05 (табл.2).

Таблица 2

Количество пораженных коронарных артерий у мужчин основной группы и группы сравнения.

Изучаемые группы Количество пораженных коронарных артерий Всего

0+1 2+3+4+5

Основная группа чел 43 50 93

% 46 54 100

Группа сравнения чел 14 40 54

% 26 74 100

.т2 5,94

Р <0,05

В тоже время, при изучении связи факторов риска с гемодина-мически значимыми, гемодинамически незначимыми видами стенозов и неизмененными коронарными артериями достоверных различий между наличием факторов риска и типом поражения коронарных артерий выявлено не было. При оценке количества пораженных коронарных артерий с факторами риска достоверных статистических различий также не наблюдалось Связь между суммарным коронарным риском, определенным по изучаемым факторам риска и суммарным поражением коронарных артерий была сильной и достоверной (коэффициент корреляции r=0,7±0,05 , r/rn—13,8). На основании того, что получена сильная и достоверная связь между этими показателями для предсказания возможного суммарного поражения коронарных артерий в зависимости от процента коронарного риска было рассчитано уравнение регрессии (рис.2)

10 20 30 40 ; 50 % коронарного риска

Рисунок 2. Зависимость суммарного поражения коронарных артерий от уровня коронарного риска у мужчин, перенесших инфаркт миокарда до

40 лет

Уравнение регрессии описывает взаимосвязь между коронарным риском и суммарным поражением коронарных артерий, выраженных в процентах, у молодых мужчин. Зависимость носит линейный характер Коэффициент аппроксимации (Я) близок к единице, что говорит о достаточно точном математическом описании взаимосвязи. Это позволяет использовать полученное уравнение регрессии для прогноза суммарного процента поражения коронарных артерий в зависимости от процента коронарного риска.

Влияние предшествующей инфаркту миокарда стенокардии на развитие сердечной недостаточности показано на рисунке 3. У молодых мужчин со стенокардией до ИМ достоверно чаще наблюдалась сердечная недостаточность И стадии (11А и ПБ стадии вместе взятые), чем у пациентов, которые не имели стенокардию до ИМ (х2=8,34, р<0,01, г2=0,1). Первая стадия сердечной недостаточности достоверно чаще наблюдалась у пациентов без «доинфарктной» стенокардии.

, *-р<0,05

Рисунок 3. Стенокардия напряжения до ИМ и стадия сердечной недостаточности в постинфарктный период у молодых мужчин.

Пациенты основной группы, с измененными коронарными артериями (76 человек) достоверно чаще (х.2=4,2, р<0,05) имели сердечную недостаточность второй стадии (50 человек - 66%).

Коронароангиографические типы изменений коронарного русла не были достоверно связаны со стенокардией до ИМ. У мужчин молодого возраста в 56% случаев инфаркт миокарда развивался без предшествующей стенокардии, в 44% случаев на фоне клиники сте-

нокардии. Различия в частоте гемодинамически значимых стенозов, количестве пораженных коронарных артерий у молодых больных с предшествующей стенокардией и без таковой статистически недостоверны. В постинфарктном периоде у всех больных выявлялась стенокардия напряжения, более высокий функциональный класс которой, отмечался у пациентов с гемодинамически значимыми поражениями коронарных артерий, а гемодинамически незначимые и неизмененные коронарные артерии у пациентов сочетались с более низким функциональным классом стенокардии (рис.4).

Коронароангиография - 93 пациента

Гемодинамически значимые изменения коронарных артерий

Гемодинамическн незначимые изменения коронарных артерий и интактные коронарные артерии

Стенокардия напряжения у 100% пациентов

1-П ф к.

10- 16%* 6,6-24,7%

13-45%* 25,9-^63,7%

Ш-1У ф.к.

54 - 84%* •! 75,3-93,5%

16-55%* 46,3-74,1%

Рисунок 4. Гемодинамические изменения коронарных артерий и функциональный класс стенокардии напряжения у мужчин, перенесших ИМ до 40 лет. *-р<0,05.

У лиц в молодом возрасте преобладал инфаркт миокарда инфаркт миокарда наблюдался в 89% случаев, не инфаркта миокарда в 11% случаев. При <3 инфаркте миокарда наблюдались всё три типа поражений коронарных артерий с преобладанием гемодинамически значимых стенозов (73%). При не-(3инфаркте миокарда также

было отмечено три типа поражений коронарных артерий без существенного преобладания гемодинамически значимых стенозов

При изучении КЖ у пациентов, перенесших ИМ в возрасте до 40 лет, установлено, что снижение КЖ до 25% наблюдалось у 14,5±3,4% пациентов, в два раза больше было пациентов со снижением качества жизни от 26% до 50% - 32,7±4,4% пациентов, от 5 1 % до 75% снижение качества жизни наблюдалось у 36,4±4,6% пациентов, более 75% снижение качества жизни наблюдалось у 16,4±3,5% мужчин, перенесших ИМ до 40 лет То есть, 47,2±4,8% пациентов имели снижение качества жизни до 50% Половина пациентов имела снижение качества жизни до 50% Данные о связи между функциональным классом стенокардии напряжения и уровнем КЖ представлены в таблице 3 Между коронароангиографическим типом изменений коронарных артерий и КЖ у молодых мужчин, перенесших ИМ до 40 лет, статистически значимой связи выявлено не было

Таблица 3

Функциональный класс стенокардии напряжения и уровень качества

жизни у мужчин, перенесших ИМ до 40 лет

Стенокардия напряжения, функциональный класс Снижение уровня качества жизни Всего

до 25% до 50% и более

чел %, 95% ДИ чел %, 95% ДИ чел %

I- II 14 88* 70-105 23 24* 16-33 37 34 25-43

III- IV 2 13 -5-30 71 76 67-84 73 66 57-75

Всего 16 100 94 100 110 100

Примечание- *-р<0,05

Стенокардия напряжения Г-ГГ функционального класса достоверно чаще встречалась у пациентов со сниженным качеством жизни до 25% и достоверно реже со снижением качества жизни до 50% и более Стенокардия напряжения ГГГ-ГУ функционального класса чаще встречалась у пациентов со снижением качества жизни до 50% и более чем у пациентов со снижением качества жизни до 25% Стенокардия напряжения IV функционального класса встречалась только в группе со снижением КЖ более 75%

Результаты изучения связи между стадией сердечной недостаточности и снижением КЖ представлены в таблице 4. У мужчин, перенесших ИМ до 40 лет, достоверно чаще (р<0,05) при снижении КЖ до 25% встречается первая стадия сердечной недостаточности, чем. при более высоком снижении КЖ и достоверно реже вторая стадия сердечной недостаточности (р<0,05).

Таблица 4

Сердечная недостаточность и качество жизни у мужчин, перенесших

ИМ до 40 лет.

Сердечная Снижение качества жизни

недостаточность, стадия до 25% до 50% Всего

чел. 12 28 40

I %, 75* 30* 36

95% ДИ 52-98 ' 20-39 27-45

чел. 4 66 70

НА - НБ %, 25* 70* 64

95% ДИ 2-48 61-80 » 55-73

Всего чел. 16 94 110

% 100 100 100

Примечание: *-р<0,05

В исследованиях по качеству жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями неоднократно подчеркивалось и влияние факторов риска. Однако, у молодых пациентов этот вопрос недостаточно изучен. В нашем исследовании каждый фактор риска был сопоставлен с уровнем снижения КЖу молодых мужчин. Достоверных статистических различий по количеству курящих в группах с разным уровнем КЖ выявлено не было. Во всех группах преобладали курящие пациенты. Не выявлено статистически значимых различий по уровню качества жизни между пациентами с ИзМТ и нормальным индексом массы тела. У больных со снижением КЖ более 50% достоверно чаще наблюдалась артериальная гипертензия, чем в группе со снижением качества жизни менее 50% 21,01, р<0,01) (рис. 5).

Отягощенная наследственность также достоверно чаще сочеталась у пациентов со снижением КЖ более 50% (рис.6).

снижение КЖдо 50% снижение КЖ>50%

Рисунок 5. Качество жизни и наличие артериальной гипертензии у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет (*-%2=21,01, р<0,01).

Рисунок 6. Качество жизни и наличие отягощенной наследственности у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет. ♦-^6,57,1X0,05.

Заключение. На основании проведенного комплексного исследования коронароангитографических типов изменений коронарных артерий, факторов риска, особенностей клинического течения установлена клиническая и типологическая коронароангиографическая неоднородность ИБС с гетерогенной связью с клиническими особенностями, факторами риска. На рисунке 7 представлена схема, отражающая как частоту факторов риска, так и клинические проявления ИБС и тип изменений коронарных артерий. Совокупность представленных на данной схеме показателей должна учитываться при оценке клинической и коронароангиографической неоднородности ИБС с учетом суммарного влияния факторов риска на суммарное пораже-

Рисунок 7. Факторы риска и гетерогенные клинические и коронароангиографические изменения у больных ИБС в возрасте до 40 лет. ГЗ - гемодинамически значимые изменения коронарных артерий, ГН - гемодинамически незначимые изменения коронарных артерий, О - изменения коронарных артерий не выявлено, СН - сердечная , недостаточность, Ст.—стенокардия, ф.к. — функциональный класс, ОТ и П - нарушения ритма и проводимости, ОН-отягощенная наследственность.

ние коронарных артерий. Данные входящие в комплексную оценку оказывают существенное влияние на КЖ непосредственно или опосредованно.

ВЫВОДЫ

1. У мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет, также как и в возрасте старше 40 лет, установлена типологическая коронароангиографическая неоднородность ишемической болезни сердца, которая заключается в наличии трех типов изменений коронарных артерий: гемодинамически значимые (69%), гемодинамически незначимые (13%) и интактные коронарные артерии (18%). Разли-

чия между младшей и старшей возрастными группами статистически недостоверны.

2. У молодых мужчин, статистически достоверно чаще наблюдается поражение одной артерии, а в старшей группе - двух и более артерий. В молодом возрасте достоверно реже поражается огибающая ветвь левой коронарной артерии и правая коронарная артерия, чем в старшей группе.

3. Между интегральным показателем коронарного риска, определенного по совокупности изучаемых факторов риска ишемической болезни сердца (курение, артериальная гипертензия, уровень общего холестерина, избыточная масса тела, отягощенная наследственность) и суммарным поражением коронарного русла установлена сильная и достоверная связь (коэффициент корреляции 0,7±0,05).

4. В молодом возрасте в 56% случаев инфаркт миокарда развивается без предшествующей стенокардии. Различия в частоте гемо-динамически значимых стенозов, количестве пораженных коронарных артерий у молодых больных с предшествующей стенокардией и без таковой статистически не достоверны.

.5. У молодых мужчин в отдаленном постинфарктном периоде вторая стадия сердечной недостаточности развивается чаще у больных ,с предшествующей клиникой стенокардии без учета изменений коронарных артерий и у больных с измененными коронарными артериями независимо от наличия стенокардии.

6. В постинфарктном периоде стенокардия напряжения наблюдалась у всех пациентов. У молодых больных с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, по сравнению с пациентами, имеющими гемодинамически незначимые и неизмененные коронарные артерии, частота стенокардии Ш-ГУ функционального класса была достоверно выше.

7. У лиц в молодом возрасте преобладал С? инфаркт миокарда. Соотношение и не инфарктамиокарда составило 8:1 .При С) инфаркте миокарда наблюдались все три типа поражений коронарных . артерий с преобладанием гемодинамически значимых стенозов (73%). При инфаркте миокарда также было отмечено три типа поражений коронарных артерий без существенного преобладания гемодинамически значимых стенозов.

8. У всех больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, наблюдается снижение качества жизни, причем у половины из них выраженное снижение (>50%). У больных с гемодинамически значимыми стенозами снижение качества жизни на 50% и более обусловлено тяжестью стенокардии и наличием сердечной недостаточности, а без учета степени стеноза- артериальной гипертензией и отягощенной наследственностью. Достоверной связи между другими факторами риска ишемической болезни сердца и снижением качества жизни не установлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения вероятного процента суммарного поражения коронарных артерий и оптимизации показаний к коронароангиогра-фии, можно использовать уравнение регрессии, составленное нами по величине коронарного риска с помощью таблиц, предложенных Европейским обществом кардиологов, Европейским обществом по атеросклерозу, Европейским обществом по гипертонии (1998).

2. Всем мужчинам, перенесшим инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет, рекомендуется проводить коронароангиографию для определения типа поражения коронарных артерий и дифференцированного подхода к лечению ишемической болезни сердца.

3. Выявление стенокардии до инфаркта миокарда у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет, имеет важное значение для прогноза развития сердечной недостаточности второй стадии в отдаленном периоде. Данная особенность развития и течение ИБС должна получать отражение в истории болезни как «доинфаркт-ная» стенокардия.

4. Для определения качества жизни у молодых мужчин в постинфарктный период следует использовать опросник «Качество жизни у больных со стенокардией», разработанный Р.А.Либисом с определением уровня снижения качества жизни по предложенным нами критериям.

Список публикаций по теме диссертации

1. Козиненко Н.П. соавт. Распространенность факторов риска и выраженность коронарного атеросклероза (по данным ангиокорона-рографии) среди мужчин перенесших инфаркт миокарда в возрасте

до 40 лет /Н.К. Смирнова, Н.П.Козиненко, И.Я.Нагирная//Сборник научных трудов, посвященный 60-летию Челябинской областной клинической больницы.-Челябинск, 1998.-c.28.

2. Козиненко Н.П. Результаты коронароангиографии у мужчин, перенесших острый инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет/Н.П.Кози-ненко//Объединим усилия за здоровое сердце. Материалы конференции кардиологов Урала. 15-16 февраля 2001 года.- Челябинск, 2001.-с 22-23.

3. Козиненко Н.П. Влияние изменений коронарных артерий на качество жизни молодых мужчин с постинфарктным кардиосклеро-зом/Н. П. Козиненко, О.Ф.Калев, С.А.Пискунов//Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы практической медицины». 16 октября 2002 года.- Челябинск, 2002.- с. 188-189.

4. Козиненко Н.П. Динамика факторов риска у молодых мужчин с острым инфарктом миокарда в возрасте до 40 лет/Н.П.Козиненко// Актуальные вопросы внутренней патологии. Сборник трудов, посвященный 10-летию кафедры факультетской терапии ЧГМА.-Челябинск, 2002.-СЛ08-112.

5. Козиненко Н.П. Качество жизни у мужчин с постинфарктным кардиосклерозом/Н.П.Козиненко//Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине. Материалы III Российской межрегиональной конференции, посвященной 60-летнему юбилею ЧГМА, Челябинск, 2002.-С.36-37.

6. Козиненко Н.П. Показатели общего холестерина у молодых мужчин с постинфарктным кардиосклерозом до 40 лет/Н.П.Козиненко, В.В.Гущина, В.В.Лукина// Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине. Материалы III Российской межрегиональной конференции, посвященной 60-летнему юбилею ЧГМА, Челябинск, 2002.-С.37-38.

7. Козиненко Н.П. Возрастная вариабельность коронароангиог-рафических изменений у мужчин моложе 40 лет с постинфарктным кардиосклерозом/Н.П.Козиненко, О.Ф.Калев// Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине. Материалы III Российской межрегиональной конференции, посвященной 60-летнему юбилею ЧГМА, Челябинск, 2002.-С.38-39.

8. Козиненко Н.П. Влияние факторов риска на качество жизни молодых мужчин с постинфарктным кардиосклерозом / Н.П.Кози-

ненко//Международная конференция исследования качества жизни в медицине. Материалы конференции.3-5 октября 2002.- Санкт-Петербург, 2002.-С. 165-168.

9. Козиненко Н.П. Качество жизни и клинико-коронароангиогра-фические изменения у молодых мужчин с постинфарктным кардиосклерозом /Н.П.Козиненко//Проблемы популяционного здоровья. I Международная конференция.-Челябинск-Монреаль, 2003.-с.25,6-259.

10. Козиненко Н.П. Особенности клинических проявлений постинфарктного кардиосклероза у молодых мужчин в зависимости от изменений коронарных артерий/Н.П.Козиненко//1 Итоговая научно-практическая конференция молодых ученых.-Челябинск, 2003.-с.51-53.

11. Козиненко Н.П. Изменения коронарных артерий и фракция выброса (по данным эхокардиографии) у молодых мужчин с постинфарктным кардиосклерозом/Н.П.Козиненко// Российский национальный конгресс кардиологов. От исследований к стандартам лечения. Материалы конгресса. Приложение к журналу «Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика - Москва,2003.-т.2,№3. - с. 157.

12. Козиненко Н.П. Изменяется ли привычка к курению у молодых мужчин после острого инфаркта миокарда? /Н.П.Козиненко//Ак-туальные вопросы внутренних болезней: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной юбилею проф-Л.Г.Фоминой.-Челябинск,2003 .-С. 121 -122.

13. Козиненко Н.П. Взаимосвязь факторов риска с изменениями коронарных артерий у мужчин после инфаркта миокарда до 40 лет./ Н.П.Козиненко, О.Ф.Калев, С.А.Пискунов //Научно-практическая конференция. Актуальные проблемы практической медицины. 15 октября 2003. -Челябинск, 2003.-166-167.

14. Козиненко Н.П. Факторы, ухудшающие качество жизни мужчин, перенесших острый инфаркт миокарда до 40 лет/Н.П.Козиненко/ / Научно-практическая конференция. Актуальные проблемы практической медицины. 15 октября 2003. - Челябинск, 2003. - с. 167-168.

15. Козиненко Н.П. Влияние стенокардии до инфаркта миокарда на тяжесть клинических проявлений ишемической болезни сердца у молодых мужчин в отдаленном периоде/Н.П.Козиненко//Н Итоговая научно-практическая конференция молодых ученых, посвященная 60-летию образования Челябинской государственной медицинской академии.- Челябинск, 2004.-С.43-45.

СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертензия ГХЕ- гиперхолестеринемия ДИ - доверительный интервал ИБС - ишемическая болезнь сердца ИзМТ - избыточная масса тела ИМ -инфаркт миокарда КЖ - качество жизни

Козиненко Нина Павловна

КЛИНИЧЕСКАЯ И КОРОНАРОАНГИОГРАФИЧЕСКАЯ НЕОДНОРОДНОСТЬ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ МУЖЧИН, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА В ВОЗРАСТЕ

ДО 40 ЛЕТ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2004

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская

академия». Лицензия № 01906. Подписано к печати 25.05.04 г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

№11998

Актуальность проблемы.

Исследованию различных аспектов этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, течения и исходов ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин молодого возраста уделяется большое внимание [Д.М.Аронов, 1974, 2000; Д.Д.Зербино, Ю.А.Поспишиль, 1993; А.Л.Сыркин и др., 2001]. Особый интерес представляет вопрос о состоянии венечных сосудов у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет и роли основных факторов риска в возникновении и течении заболевания [Р.Г.Оганов, 1999, 2001, 2003; Е.И.Чазов, 2001]. В последние годы ряд исследований посвящен оценке качества жизни у больных разными формами ИБС. [Я.И.Коц, 1993; В.П.Зайцев и др., 1995; Р.А.Либис, 1998; Д.М.Аронов, В.П.Зайцев, 2002; А.А.Новик, Т.И.Ионова, 2002]. Тем не менее, некоторые аспекты становления, течения и исходов ИБС у мужчин молодого возраста остаются до конца не изученными. Сопоставление клинических проявлений с данными коронароангиографии приобретает особую значимость в связи с широким внедрением высоких медицинских технологий лечения ИБС (аортокоронарное шунтирование, стентирование коронарных артерий и др.). Все ли больные ИБС молодого возраста нуждаются в выполнении реваскуляризации миокарда современными методами, особенно после перенесенного инфаркта миокарда? Как сочетается стенокардия напряжения с выявляемыми изменениями коронарных артерий у молодых мужчин с постинфарктным кардиосклерозом? Какое влияние имеет стенокардия до инфаркта миокарда на развитие сердечной недостаточности в отдаленный постинфарктный период у этих пациентов? Что в большей мере снижает качество жизни мужчин, перенесших инфаркт миокарда до 40 лет: структурные изменения коронарных артерий или клиническая картина заболевания?

В возрасте до 40 лет ИМ возникает преимущественно у мужчин [Г.А.Никитин, 1975; Л.Т.Малая, В.И.Волков,1980; Д.Д.Зербино, 1987, 1993; Г.Г.Иванов, В.А.Опалева-Стеганцева, 1988; Л.Б.Лазебник и др.,1992; С.М.Лемкина, 1995; Ю.И.Зяблов и др, 1999; Д.М.Аронов, 1974, 2000; Ю.В.Жернакова, 2000; Р.С.Карнов, 2000; А.Л.Сыркин и др., 2001; Teng et al, 1994; Rambold et al., 1996; Siwach et al., 1998]. Все пациенты после больничного этапа лечения инфаркта миокарда получают временную или стойкую нетрудоспособность (группу инвалидности) [К.М.Головаш, 1975; П.Г.Лаане, Т.В.Шипилова, 1995;. Р.С.Карпов, В.И.Дуди, 1999; В.Е.Маликов и др., 1999; А.Л.Сыркин и др., 2001].

Развитию ИБС способствуют много факторов [Д.А.Глубоков, 1993; А.М.Вихерт, В.С.Жданов, 1995;А.Б.Сумароков, 1998; Е.И.Чазов, 1999; Д.М.Аронов, 2000, 2003; А.М.Добродгжинидзе и др., 2000; Р.С.Карпов, В.И.Дудко, 2000; Р.Г.Оганов, 2001, 2003; Ю.А.Карпов, Е.В.Сорокин, 2002; Р.С.Карпов, 2003; Рекомендации Американской Ассоциации Сердца, 1999; Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, 2003]. Наиболее важными факторами риска ИБС являются такие как: курение, артериальная гипертензия [Р.Г.Оганов, 1999, 2003; В.И.Маколкин, 2002; Ж.Д.Кобалава, 2003], повышенный уровень общего холестерина и гиперхолестеринемия [Д.М.Аронов, 2003], избыточная масса тела, отягощенная наследственность, сахарный диабет [В.П.Пузырев, 2003]. Связь каждого фактора риска в возникновении ИБС и особенно ИМ у молодых мужчин до конца не изучена в плане их влияния на течение заболевания в постинфарктном периоде с учетом характера изменений коронарных артерий.

Стандартом диагностики ИБС считается коронароангиография [А.П.Савченко, 2001]. К настоящему времени известны особенности поражения коронарного русла у молодых мужчин [Д.М.Аронов, 1974; Ю.С.Петросян, Л.С.Зингерман, 1974; Л.Т.Малая, В.И.Волков, 1980; В.И.Целуйко и др., 1990; Д.Д.Зербино, Ю.А.Поспишиль, 1993; П.Г.Лаане, Т.В.Шипилова, 1995; Метелица В.И., Р.Г.Оганов, 2000; Glover et al., 1982; Kaul et al., 1986; Grasiosi et al., 1994; Biswas et al., 1995; Fournier et al.,1996; Zimmerman et al., 1996]. Поиск взаимосвязи между характером поражения венечных сосудов и факторов риска позволят проводить более обоснованно и целенаправленно профилактические мероприятия у мужчин молодого возраста и уменьшить экономические потери, связанные с этой патологией.

Стандартные критерии диагностики заболевания и эффективности лечения не всегда являются хорошим показателем адаптации пациента к своему заболеванию. Оценка качества жизни у молодых б.ольных позволит избежать одностороннего взгляда на проблему [А.Г.Гладков и др.,1982; Я.И.Коц, Р.А.Либис, 1993; В.П.Зайцев и др., 1995;

A.Б.Хадзегова и др., 1997; О.Б.Степуза и др., 1998; А.Л.Сыркин, 1998; Р.А.Либис, 1998; А.Д.Куимов и др., 2000; М.М.Петрова и др., 2000;

B.В.Калюжин и др, 2001; Д.М.Аронов, В.П.Зайцев, 2002; А.А.Новик, Т.И.Ионова, 2002; Aaronson, 1989; Marquis et al., 1995; Atienza, Velasco, 1997; Sieqrist, Ruqulies, 1997].

Поэтому, изучение связи между основными факторами риска ИБС, клинической картины, ЮК и поражением коронарных артерий у молодых мужчин является актуальной проблемой, которая недостаточно изучена в теоретическом и практическом отношениях. Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы: определить состояние коронарных артерий по данным коронароангиографии и их взаимосвязь с основными факторами риска, особенностями клинического течения ИБС и оценить качество жизни мужчин молодого возраста с постинфарктным кардиосклерозом. Задачи исследования.

1. Установить тип и степень поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет.

2. Определить связь между факторами риска ИБС и характером изменений коронарных артерий у молодых мужчин с постинфарктным кардиосклерозом.

3. Определить клинические особенности течения ИБС во взаимосвязи с изменениями коронарных артерий.

4. Оценить качество жизни молодых мужчин с постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от результатов коронароангиографии и факторов риска ИБС.

5. Уточнить влияние клинических вариантов течения ИБС на качество жизни молодых мужчин с постинфарктным кардиосклерозом.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное исследование состояния коронарных артерий, факторов риска ишемической болезни сердца (курения, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, избыточной массы тела, отягощенной наследственности), особенностей клинического течения и оценки качества жизни у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет.

Результаты коронароангиографического исследования свидетельствуют о наличии типологической неоднородности состояния коронарных артерий: гемодинамически значимые и в меньшем проценте случаев малоизмененные и интактные коронарные артерии. Однако, у молодых мужчин количество пораженных артерий достоверно меньше, чем в старшей возрастной группе и реже поражаются огибающая ветвь левой коронарной артерии и правая коронарная артерия.

Определено, что между суммарным поражением коронарного русла и интегральным показателем коронарного риска, установленного по совокупности основных изучаемых факторов риска, имеется сильная, достоверная, прямая связь, а между отдельными факторами риска ИБС и суммарным поражением коронарных артерий статистически достоверной связи не выявлено.

Выявлено влияние стенокардии до инфаркта миокарда и измененных коронарных артерий на развитие сердечной недостаточности в отдаленном периоде после инфаркта миокарда.

Определены параметры снижения качества жизни у мужчин, перенесших инфаркт миокарда до 40 лет. Практическая ценность работы.

Показано, что всем мужчинам, перенесшим инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет, рекомендуется проводить коронароангиографию для определения типа поражения коронарных артерий и дифференцированного подхода к лечению ишемической болезни сердца.

Комплексное определение коронарного риска на основании оценки таких факторов, как курение, артериальная гипертензия, уровень общего холестерина, избыточной массы тела, отягощенной наследственности дает основание для выявления лиц с высоким суммарным процентом поражений коронарных артерий.

Большое значение для прогноза развития сердечной недостаточности, в отдаленном постинфарктном периоде, имеет уточнение наличия стенокардии до инфаркта миокарда.

Количественное определение качества жизни у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет, является обязательным компонентом оценки сердечно-сосудистого статуса. Функциональный класс стенокардии и стадия сердечной недостаточности являются главными факторами, влияющими на качество жизни молодых мужчин.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет, так же как и в возрасте старше 40 лет характерно наличие трех коронароангиографических типов ишемической болезни сердца: преобладающий тип - с гемодинамически значимыми стенозами и реже с гемодинамически незначимыми стенозами и интактными коронарными артериями.

2. Различия между старшей и младшей возрастными группами заключаются в том, что у мужчин, перенесших иифаркт миокарда до 40 лет, достоверно чаще имеются интактные коронарные артерии и однососудистые поражения и более редко поражаются огибающая ветвь левой коронарной артерии и правая коронарная артерия.

3. Между уровнем коронарного риска, определенного по основным факторам риска ИБС (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, отягощенная наследственность) и суммарным поражением венечных сосудов сердца имеется сильная достоверная корреляционная связь.

4. Основной клинической особенностью течения ишемической болезни сердца у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет, является то, что у половины больных инфаркт миокарда развивается без предшествующей клиники стенокардии и у половины на фоне клиники стенокардии. В обеих группах наблюдается все три коронароангиографических типа с преобладанием гемодинамически значимого.

5. На развитие сердечной недостаточности более тяжелой стадии оказывает влияние «доинфарктная» стенокардия и пораженные коронарные артерии. Сердечная недостаточность, стенокардия напряжения, а также артериальная гипертензия имеют решающее значение в снижении качества жизни у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет. Внедрение результатов.

В процессе выполнения исследования результаты работы использовались в клинической практике для проведения динамического наблюдения за молодыми пациентами с диагнозом ИБС. Методика проведения клинического обследования и изучения качества жизни внедрена в процесс обучения студентов шестого курса и клинических интернов государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» и в лечебно-диагностический процесс кардиологического отделения Челябинской областной клинической больницы.

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ. Апробация работы.

Основные результаты исследования представлены и обсуждены на III Российской межрегиональной конференции (Челябинск, 2002), Международной конференции «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2002), I итоговой научно- практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2003), II итоговой научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию образования Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2004).

ВЫВОДЫ

1. У мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет, также как и в возрасте старше 40 лет, установлена типологическая коронароангиографическая неоднородность ишемической болезни сердца, которая заключается в наличии трех типов состояний коронарных артерий: гемодинамически значимых (69%), гемодинамически незначимых (13%), и интактных коронарных артерий (18%>). Различия между младшей и старшей возрастными группами статистически недостоверны.

2. У молодых мужчин, статистически достоверно чаще наблюдается поражение одной артерии, а в старшей группе - двух и более артерий. В молодом возрасте достоверно реже поражается огибающая ветвь левой коронарной артерии и правая коронарная артерия, чем в старшей группе.

3. Между интегральным показателем коронарного риска, определенного по совокупности изучаемых факторов риска ишемической болезни сердца (курением, артериальной гипертензией, уровнем общего холестерина, избыточной массы тела, отягощенной наследственности) и суммарным поражением коронарного русла установлена сильная и достоверная связь (коэффициент корреляции 0,7±0,05).

4. В молодом возрасте в 56% случаев инфаркт миокарда развивается без предшествующей стенокардии, в 44% на фоне клиники стенокардии. Различия в частоте гемодинамически значимых стенозов, количестве пораженных коронарных артерий у молодых больных с предшествующей стенокардией и без таковой статистически не достоверны.

5. У молодых мужчин в отдаленном постинфарктном периоде вторая стадия сердечной недостаточности развивается чаще у больных с предшествующей клиникой стенокардии без учета изменений коронарных артерий и у больных с измененными коронарными артериями независимо от наличия стенокардии.

6. В постинфарктном периоде стенокардия напряжения наблюдалась у всех пациентов. У молодых больных с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, по сравнению с пациентами, имеющими гемодинамически незначимые и неизмененные коронарные артерии, частота стенокардии Ш-1У функционального класса была достоверно выше.

7. У лиц в молодом возрасте преобладал инфаркт миокарда. Соотношение и не инфаркта миокарда составило 8:1. При 0 инфаркте миокарда наблюдалось все три типа поражений коронарных артерий с преобладанием гемодинамически значимых стенозов (73%). При не-С2 инфаркте миокарда также было отмечено три типа поражений коронарных артерий без существенного преобладания гемодинамически значимых стенозов.

8. У всех больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, наблюдается снижение качества жизни, причем у половины из них выраженное снижение (>50%). У больных с гемодинамически значимыми стенозами снижение качества жизни на 50% и более обусловлено тяжестью стенокардии и наличием сердечной недостаточности, а без учета степени стеноза — артериальной гипертензией. Достоверной связи между другими факторами риска ишемической болезни сердца и снижением качества жизни не установлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения вероятного процента суммарного поражения коронарных артерий и оптимизации показаний к коронароангиографии, можно использовать уравнение регрессии, составленное нами по величине коронарного риска с помощью таблиц, предложенных Европейским обществом кардиологов, Европейским обществом по атеросклерозу, Европейским обществом по гипертонии (1998).

2. Всем мужчинам, перенесшим инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет, рекомендуется проводить коронароангиографию для определения типа поражения коронарных артерий и дифференцированного подхода к лечению ишемической болезни сердца.

3. Выявление стенокардии до инфаркта миокарда у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет, имеет важное значение для прогноза развития сердечной недостаточности второй стадии в отдаленном периоде. Данная особенность развития и течение ИБС должна получать отражение в истории болезни как «доинфарктная» стенокардия.

4. Для определения качества жизни у молодых мужчин в постинфарктный период следует использовать опросник «Качество жизни у больных со стенокардией», разработанный Р.А.Либисом с определением уровня снижения качества жизни по предложенным нами критериям.