Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Показатели электрической активности предсердий по данным обычной и крупномасштабной ЭКГ у больных ишемической болезнью сердца с различной степенью поражения коронарных артерий

На правах рукописи

Мельникова Светлана Викторовна

ПОКАЗАТЕЛИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРЕДСЕРДИЙ ПО ДАННЫМ ОБЫЧНОЙ И КРУПНОМАСШТАБНОЙ ЭКГ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

X ГЧ15 2

Челябинск - 2007

003174151

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Калев Олег Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шапошник Игорь Иосифович

доктор медицинских наук,

профессор Муталова Эльвира Газизовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «¿^ноября 2007 г в_часов на заседании диссертационного совета К 208 019 01 при ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 454021, Челябинск, пр Победы, 287

С диссертацией моясно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 454021, Челябинск, пр Победы, 287

Автореферат разослан « »

2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А И Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Течение и исходы ИБС, которая является одной из главных причин преждевременной смерти мужчин, определяются наличием и степенью выраженности атеросклероза коронарных артерий и насосной функцией сердца (Аронов Д М, 2000, Чазов Е И , 2001) В многочисленных исследованиях последних лет основное внимание уделяется выявлению дисфункции левого желудочка (Агеев Ф Т, Беленков Ю Н, Мареев В Ю , 2003) В то же самое время, недостаточное число работ посвящено оценке функции миокарда предсердий Ранее выполненные работы с помощью таких методов исследования, как обычная и крупномасштабная ЭКГ (Маколкин В И , 1973, Гусаров Г В , 1983), в основном носили характер клинических наблюдений при различных формах ИБС без учета состояния коронарного русла, определенного по данным коронароангиографии Левое предсердие выполняет важную роль в целостном механизме насосной функции сердца (Янушкевичус 3 И , 1990, Шапошник И И с соавт, 2004, Богданов Д В с соавт, 2006) У больных ИБС часто развивается фибрилляция предсердий, как крайняя, наиболее тяжелая форма дисфункции предсердий Какое влияние оказывают факторы риска на состояние функции миокарда предсердий с еще сохраненным синусовым ритмом, этот вопрос остается до конца не решенным в аспекте выделения коронарного и миокардиального компонента поражения предсердий у больных ИБС

В настоящее время широкое распространение получили методы изучения вариабельности синусового ритма (ВСР) у больных ИБС, вместе с тем, комплексных исследований вегетативной регуляции и состояния электрической активности предсердий (ЭАП) уделено недостаточное внимание

Нерешенность многих вопросов, касающихся оценки состояния ЭАП у больных ИБС послужили основанием для проведения настоящего исследования

Цель исследования. Изучить показатели ЭАП по данным обычной и крупномасштабной ЭКГ у больных с различными клиническими формами ИБС во взаимосвязи с факторами кардиоваскулярного риска, функцией левого желудочка и коронароангиографическим статусом

Задачи исследования

1 Определить изменения ЭАП по данным обычной и крупномасш-

табной ЭКГ у больных ИБС с различным коронароангиографическим статусом

2 Изучить показатели ЭАП у больных с различными клиническими формами ИБС

3 Провести анализ вариабельности синусового ритма у больных

ИБС

4 Определить взаимосвязь между факторами кардиоваскулярного риска и показателями ЭАП

5 Провести многофакторный дисперсионный анализ с выделением комплексных факторов, отражающих структуру внутренних взаимосвязей изучаемых показателей

Научная новизна. В результате комплексного клинико-функцио-нального и коронароангиографического исследования впервые установлено, что у больных ИБС с коронарным атеросклерозом наблюдаются изменения большинства показателей, характеризующих ЭАП, которые могут использоваться для определения риска коронарного атеросклероза и степени его выраженности Показатели ЭАП, вычисленные по результатам обычной и крупномасштабной ЭКГ, дополняют друг друга и дают более полное представление об особенностях ЭАП у больных ИБС с различным короанароангиографическим статусом На показатели ЭАП оказывают существенное влияние острые клинические формы ИБС, функциональные показатели, характеризующие стадию и функциональный класс сердечной недостаточности, артериальная гипертензия, нарушение метаболизма мочевой кислоты и гипергликемия Установлено снижение ВСР при различных клинических формах ИБС, особенно выраженное при остром инфаркте миокарда На основе многофакторного дисперсионного анализа установлено, что изменения ЭАП обусловлены взаимодействием ряда патогенетических механизмов ишемического, вегетативно-дисрегуляторного, гемодинамического, миокардиального и метаболического

Практическая значимость. Заключается в том, что на основании комплексного обследования, включающего коронароангиографшо, обычную и крупномасштабную ЭКГ, эхокардиографию, ритмокардиографию, показатели углеводного и пуринового обмена, можно выделить преимущественные патогенетические механизмы, индуцирующие нарушение ЭАП, к которым относится ишемический, вегетативно-дисрегуляторный, гемодинамический, миокардиальный и метаболический

Положения, выносимые на защиту

- У больных ИБС наблюдаются изменения большинства показателей, характеризующих ЭАП, как по данным обычной, так и крупномасштабной ЭКГ, что свидетельствует о раннем вовлечении миокарда предсердий в патологический процесс

- По мере увеличения изменения электрической активности предсердий повышается риск увеличения степени и распространенности коронарного атеросклероза

- Наиболее выраженные изменения ЭАП и вариабельности синусового ритма наблюдаются у больных с острым коронарным синдромом, обусловленным нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда

- В большей мере на состояние ЭАП оказывают влияние артериальная гипертензия, нарушение обмена мочевой кислоты и гипергликемия

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в материалах международного конгресса молодых ученых (Томск, май 2005 г), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2005 г ) По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 в центральной печати, из них 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины на базе Челябинской областной клинической больницы

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования внедрены в практику Челябинской областной клинической больницы, используются в учебной работе на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины, на кафедре поликлинической терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Челябинской государственной медицинской академии

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, материалы, методы и результаты собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка Работа иллюстрирована 4 графиками, 81 таблицами Библиографический указатель включает 219 источников (141 отечественных и 78 зарубежных)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено клиническое исследование на базе кардиологического и кардиохирургического отделений Челябинской областной клинической больницы В исследование были включены 93 пациента от 35 - 64 лет - мужчины, больные ИБС Все пациенты в соответствии с задачами исследования были разделены на 3 группы со стабильной стенокардией напряжения (СС), с нестабильной стенокардией (НС) и с острым инфарктом миокарда (ОИМ) В первую группу вошло 52 пациента со СС Средний возраст - 50,7 года (стандартное отклонение ± 8,0 года) Вторая группа - 17 больных с НС Средний возраст - 49,9 года (стандартное отклонение ±10,1 года) Третья группа - 24 пациента с ОИМ Средний возраст - 51,4 года (стандартное отклонение ± 6,4 года)

Критерии включения больных для исследования являлись: мужской пол, возраст 35 - 64 года, типичные клинические формы ИБС стабильная стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, проведение коронароангиографии (КАГ), согласие на участие

Критерии исключения больных из исследования: Наличие сопутствующих тяжелых хронических заболеваний, наличие других сердечно - сосудистых заболеваний (кроме ИБС), наличие застойной ХСН (III ст, 4 ФК по NYHA)

В группу контроля вошли 29 человек, средний возраст 43,2 года (стандартное отклонение ±1,1 года) В контрольную группу были включены пациенты, поступившие в отделение кардиологии с синдромом кардиалгии Для уточнения диагноза им было проведено комплексное обследование и КАГ Данных за ИБС, атеросклероз коронарных артерий (КА) и другие заболевания сердца выявлено не было

Критерии включения в группу контроля являлись: мужской пол, возраст 35 - 64 года, проведение КАГ, отсутствие ИБС и других заболеваний сердца, отсутствие изменений КА по данным КАГ

Методы исследования включали стандартное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование Использовали стандартный опросник (Rose G, Blackburn К R, 1984) на выявление стенокардии и инфаркта миокарда Факторы кардиоваскулярного риска курение, артериальная гипертензия (АГ), отягощенная наследственность, избыточная масса тела, гиперхолестеринемия (общий холестерин>5,0 ммоль/л), гипертриглицеридемия (триглицериды>1,7 моль/л), гиперури-

кемия (мочевая кислота крови>420 мкмоль/л) (МКК), гиперурикурия (мочевая кислота мочи>4,5 ммоль/л) (МКМ) и гипергликемия (глюкоза крови>5,5 ммоль/л) К курящим относили пациентов, выкуривающих хотя бы одну сигарету/папиросу в сутки, или бросивших курить менее чем один год назад АГ анализировали (САД и ДАД> 140/90 мм ртст) по критериям ВНОК (2004) За повышенный вес, принимали индекс массы тела (ИМТ)>25

Регистрация обычной ЭКГ производилась в 12 общепринятых отведениях, на фоне синусового ритма, при скорости записи 50 мм/сек Параметры предсердного комплекса определяли по методике 3 Л До-лабчяна (1969) и В И Маколкина (1973год) Рассчитывали следующие параметры амплитуду зубца Р в мм, продолжительность зубца Р в секундах, коэффициент прямоугольника в мм, индекс Макруза, время внутреннего отклонения правого предсердия (ВВОПП) в секундах, время внутреннего отклонения левого предсердия (ВВОЛП) в секундах, расстояние между вершинами зубца Р (РМВ) в секундах, скорость подъема зубца Р в мм/0,01с, индекс Морриса в мм/с, показатель соотношения сил левого и правого предсердий (ПССЛППП) в мм»с, показатель фазы полной деполяризации (ПФПД) в мм В качестве признаков гипертрофии левого предсердия (ЛП) использовали критерий Е Fröhlich (1985) Крупномасштабную ЭКГ (КМ-ЭКГ) регистрировали на аппарате "компьютерный электрокардиограф ДК - ЭКГ 612", с усилением сигнала, где 1 мВ равен 40мм, при скорости записи 100 мм/сек С целью сравнения значений амплитуд, получаемых при усиленной и обычной ЭКГ, выражали результаты в милливольтах или в микровольтах или делили их на степень дополнительного усиления и обозначали в миллиметрах Параметры з>бца Р определяли аналогично как на обычной ЭКГ

Исследование вегетативной регуляции синусового ритма осуществлялось на аппаратно - программном комплексе компьютерной рит-мокардиографии (АПК РКГ) на базе регистратора электрокардиосигна-лов ПРКГ - 01 и компьютера Pentium II - 300 с пакетом программ «Микор» для автоматизированного временного и спектрального анализа волновой ВСР по оригинальной методике Т Ф Мироновой и В А Миронова (1996) Показатели ВСР измерялись и анализировались с точностью до 0,001 с Запись осуществлялась в строго стационарных контролируемых условиях с частотой дискретизации ЭКС в 1000 Гц Применялись пробы, стимулирующие один из факторов регуляции в синусовом узле (СУ) парасимпатическая Вальсальвы с глубоким вдохом (Vm),

гуморальная Ашнера (Ра) Данные ВСР в пробах сравнивались с фоновой РКГ в позе лежа (Ph) (Миронова ТФ , Миронов В А , 1998)

Одномерная и двухмерная Эхо-КГ проводилась наэхокамере "Aloka SSD - 650" датчиком 3,5 МГц В М - модальном режиме определяли размер левого предсердия в диастолу (РЛП max) Вычисляли индекс размера левого предсердия (ИЛП) - РЛП/м2 В качестве критерия ди-латации левого предсердия (ЛП) принимали значение ИЛП более 2,16 см/м2 Площадь поверхности тела определяли по формуле Дю Буа (1997) Селективная КАГ выполнялась по методике, разработанной MPJudkins (1967), (4 проекции для левой и правой коронарных артерий) чрескожным, чрезбедренным способом с ретроградным введением специально моделированных катетеров для левой (Judkins left 7F) и правой (Judkins right 7F) венечных артерий, фирма "Cordis" (США) Данные коронароангиографии оценивали по классификации, принятой в Институте сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева АМН РФ (1974), согласно которой за гемодинамически значимое сужение коронарных артерий принимала степень стеноза КА - 75 % и более Для уменьшения элемента субъективизма КАГ оценивали два специалиста, независимо друг от друга, после этого давали заключение о характере поражения коронарных артерий у больного Методы статистического анализа

Для статистической обработки материала использовали следующие методы корреляционный, многофакторный дисперсионный анализ Все статистические расчеты выполняли с использованием программ Statistica 6 0, Microsoft Excel 2000, SPSS 13 0 Вычисляли средние арифметические показатели (М), стандартную ошибку средней (ш), стандартное отклонение (8) Достоверность различий оценивали с использованием непараметрического критерий Манна-Уитни, сравнения доверительных интервалов Уровень доверительной вероятности был задан равным 95% Для выявления взаимосвязей между показателями произведен расчет отношения шансов (ОШ) Различия считались значимыми при р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У больных ИБС изучена взаимосвязь между степенью стеноза КА>75% и изменениями ЭАП по данным обычной (табл 1) и КМ-ЭКГ (табл 2)

В группе больных со стенозами КА>75% по сравнению с пациентами имеющими стенозы КА<74%, по данным обычной ЭКГ было высоко

Таблица 1

Показатели ЭАП у больных ИБС в зависимости от степени стеноза коронарных артерий по данным обычной ЭКГ

Показатели ЭАП Пациенты КА>75% (п=76) М±с Пациенты КА<74% (п=17) М±а Р

Амплитуда зубца Р,мм 1,28±0,314 1,21±0,398 0,036

Продолжительное ть зубца Р,с 0,11±0,016 0,10±0,018 0,003

Коэффициент прямоугольника,мм 0,24±0,069 0,26±0,075 0,544

Индекс Макруза 2,15±0,521 1,71±0,576 0,001

ВВОПП, с 0,03±0,004 0,03±0,005 0,546

ВВОЛП, с 0,07±0,011 0,07±0,012 0,054

РМВ зубца Р, с 0,04±0,009 0,03±0,012 0,007

Скорость подъема мм/0,01 с 0,19±0,071 0,19±0,073 0,595

Индекс Морриса, мм/с 0,03±0,015 0,03±0,015 0,782

ПССЛППП, мм с 0,02±0,008 0,02±0,005 0,442

ПФПД, мм 0,10±0,203 0,07±0,175 0,443

достоверно увеличение амплитуды и продолжительности зубца Р, индекса Макруза и показателя РМВ зубца Р

По данным КМ-ЭКГ, в группе пациентов со стенозами КА>75% по сравнению с пациентами имеющими стенозы КА<74%, было высоко достоверно увеличение индекса Макруза и ВВОЛП

Для определения силы ассоциации были выполнены расчеты отношения шансов наличия стенозов КА >75% у пациентов ИБС с измененными показателями ЭАП Показатели ЭАП, достоверно высоко ассоциированные со степенью стеноза КА>75% по данным обычной ЭКГ индекс Макруза (01П=20,29, р=0,00001), индекс Fröhlich (ОШ=17,67, р=0,0000001), индекс Морриса (0111=10,02, р=0,000037), ВВОЛП (0111=14,19, р=0,0000001), продолжительность зубца Р (ОШ=5,89, р=0,003), показатель РМВ зубца Р (ОШ=8,87, р=0,000002) По данным КМ-ЭКГ Индекс Макруза (ОШ=32,47,р=0,00001), индекс Fröhlich (ОШ=17,48, р=0,00001), индекс Морриса (0111=8,71, р=0,0001), ВВОЛП

Таблица 2

Показатели ЭАПу больных ИБС в зависимости от степени стеноза коронарных артерий по данным КМ-ЭКГ

Показатели ЭАП Пациенты КА>75% (п=76) М±а Пациенты КА<74% (п=17) М±а Р

Амплитуда зубца Р,мм 1,48±0,407 1,45±0,479 0,511

Продолжительность зубца Р,с 0,11±0,015 0,11±0,019 0,056

Коэффициент прямоугольника,мм 0,26±0,078 0,27±0,091 0,644

Индекс Макруза 2,81±0,928 2,25±0,900 0,001

ВВОПП, с 0,03±0,007 0,03±0,008 0,597

ВВОЛП, с 0,07±0,009 0,06±0,011 0,024

РМВ зубца Р, с 0,04±0,008 0,04±0,009 0,063

Скорость подъема мм/0,01 с 0,25±0,096 0,26±0,091 0,549

Индекс Морриса, мм/с 0,04±0,022 0,04±0,020 0,384

ПССЛППП, мм с 0,03±0,021 0,03±0,015 0,378

ПФПД, мм 0,23±0,430 0,17±0,310 0,556

(ОШ=3,91, р=0,0012), продолжительность зубца Р (ОШ=9,13, р=0,000087)

Нами была рассчитана чувствительность и специфичность показателей ЭАП в диагностике степени стеноза КА>75% По данным обычной ЭКГ высокочувствительными оказались следующие показатели ЭАП -индекс Макруза (93,33%), показатель ВВОЛП (70%), показатель РМВ зубца Р (70%) По данным КМ-ЭКГ, высокочувствительными оказались только - индекс Макруза (86,67%) Индекс Fröhlich был достаточно чувствителен, как по данным обычной ЭКГ (66,67%), так по данным и КМ-ЭКГ (70%) так же достаточно и специфичен (60,87%) по обычной ЭКГ (54,35%) и по КМ-ЭКГ (рис 1)

В группе больных ИБС со стенозами более 3-х КА, было высоко достоверно увеличение амплитуды и продолжительности зубца Р, индекса Макруза, ВВОЛП, показателя РМВ и скорости подъема зубца Р (табл 3)

Обычная ЭКГ КМ-ЭКГ

Рис. 1 Чувствительность и специфичность индекса РгоЫюЬ в диагностике стеноза КА>75% у больных ИБС по данным обычной и КМ-ЭКГ

Таблица 3

Показатели ЭАП у больных ИБС в зависимости от количества пораженных коронарных артерий по данным обычной ЭКГ

Показатели ЭАП Пациенты со стенозами >3 КА (п=57) М±о Пациенты со стенозами < 3 КА (п=36) М+с Р

Амплитуда зубца Р,мм 1,36±0,430 1,07±0,226 0,001

Продолжительное ть зубца Р,с 0,11±0,016 0,09±0,017 0,001

Коэффициент прямоугольника,мм 0,25±0,074 0,26±0,073 0,633

Индекс Макруза 2,05±0,561 1,54±0,510 0,001

ВВОПП, с 0,03±0,005 0,03±0,004 0,827

ВВОЛП, с 0,07±0,012 0,06±0,011 0,001

РМВ зубца Р, с 0,04±0,010 0,03±0,011 0,001

Скорость подъема мм/0,01 с 0,21±0,082 0,16±0,046 0,001

Индекс Морриса, мм/с 0,03±0,016 0,03±0,014 0,097

ПССЛППП, мм'С 0,02±0,007 0,02±0,006 0,117

ПФПД, мм 0,14±0,228 0 -

По данным КМ-ЭКГ у больных ИБС со стенозами >3-х КА, было высоко достоверно увеличение амплитуды зубца Р, коэффициента прямоугольника, индекса Макруза, ВВОЛП и индекса Морриса (табл. 4).

Таблица 4

Показатели ЭАП у больных ИБС в зависимости от количества пораженных коронарных артерий по данным КМ-ЭКГ

Показатели ЭАП Пациенты со стенозами >3 КА (п=57) М±а Пациенты со стенозами < 3 КА (п=36) М±а Р

Амплитуда зубца Р,мм 1,55±0,497 1,34±0,390 0,016

Продолжительность зубца Р,с 0,11±0,017 0,10±0,019 0,154

Коэффициент прямоугольника,мм 0,28±0,083 0,25±0,090 0,026

Индекс Макруза 2,63±0,822 2,10±0,987 0,001

ВВОПП, с 0.03±0,007 0,03±0,009 0,060

ВВОЛП, с 0,07±0,010 0,06±0,011 0,001

РМВ зубца Р, с 0,04±0,008 0,03±0,009 0,123

Скорость подъема мм/0,01 с 0,27±0,098 0,25±0,083 0,139

Индекс Морриса, мм/с 0,05±0,020 0,03±0,017 0,001

ПССЛППП, мм с 0.03±0,017 0,03±0,014 0,142

ПФПД, мм 0,17±0,310 0,21±0,379 0,731

Для изучения взаимосвязи между распространенностью атеросклероза КА (> 3-х КА) и изменениями ЭАП нами были рассчитаны ОШ Так, показатели ЭАП, в большей степени ассоциированные с наличием поражения более 3-х КА по данным обычной ЭКГ ПФПД (ОШ=22,63, р=0,00006), индекс Fröhlich (01И=7,02, р=0,0000006), индекс Макруза (0111=6,3, р=0,000003), индекс Морриса (ОШ=4,89, р=0,0001), продолжительность зубца Р (0111=3,66, р=0,003), показатель РМВ зубца Р (ОШ=2,95. р=0,0036), показатель ВВОЛП (ОШ=2,3, р=0,0033) По данным КМ-ЭКГ индекс Макруза (ОШ=5,85, р=0,00001), индекс Fröhlich (0111=4,52. р=0,000072), индекс Морриса (0111=4,07, р=0,0007), показатель ВВОЛП (ОШ=3,9, р=0,0013)

Нами изучены показатели ЭАП у больных с различными клиническими формами ИБС (табл 5)

Как видно из таблицы 5, изменения показателей ЭАП достоверно наблюдаются у больных со всеми клиническими формами ИБС по сравнению с контрольной группой В результате исследования установлено, что по мере обострения течения заболевания ИБС происходит увеличе-

Таблица 5

Показатели ЭАП у больных с различными клиническими формами ИБС

Показатели ЭАП Контроль 1 группа (К) СС п=29 п=52 М±о М±о 2 группа НС п=17 М±а 3 группа ОИМ п=24 М±а р<0,05

Амплитуда зубца Р, мм 1 2 0,97±0,092 1,11±0,042 1,25±0,09 1,23±0,06 1,5±0,186 1,9±0,302 1,55±0,307 1,88±0,125 К-2 К-3 1-2 1-3

Продолжительность з Р, с 1 2 0,08±0,002 0,11±0,003 0,09±0,007 0,12±0,004 0,11 ±0,009 0,08±0,01 0,12±0,007 0,12±0,005 К-1,2,3 К-1 К-3

Коэффициент прямоугольника 1 2 0,27±0,022 0,21±0,008 0,25±0,04 0,20±0,01 0,28±0,03 0,32±0,05 0,30±0,05 0,36±0,007 К-1,2 13 К-1,2,3, 1-2,1-3

ИндексМакруза 1 2 1,2±0,065 2,0±0,94 1,3±0,14 2,9±0,16 2,11 ±0,264 2,3±0,44 2,12±0,277 2,3±0,27 K-12 3 К-1 2 3 1-2,1-3

ВВОПП,с 1 2 0,03±0,002 0,03±0,001 0,02±0,004 0,03±0,002 0,03±0,002 0,02±0,005 0,03±0,004 0,03±0,002 нд К-1 3

ВВОЛП,с 1 2 0,0б±0,002 0,07±0,001 0,05±0,007 0,06±0 003 0,09±0,004 0,0б±0,009 0,06±0,004 0,07±0,002 К-1, к-2 К-3

РМВ, с 1 2 0,02±0,002 0,04±0,001 0,03±0,005 0,03±0,002 0,06±0,004 0,02±0,005 0,04±0,004 0,04±0,005 К-1 2,3, 1-2,1-3 К-3, 2-3

Скорость подъема, мм/0,01с 1 2 0,18±0,007 0,16±0,006 0,26±0,004 0,18±0,01 0,14±0,03 0,37±0,06 0,32±0,02 0,36±0,14 К-3 13 2-3 К-1,2,3, 1-2 1-3

Индекс Морриса, мм/с 1 2 0,02±0,004 0,03±0,002 0,02±0,005 0,05±0,005 0,03±0,005 0,04±0,007 0,04±0,01 0,07±0,009 К-3 К-1 2 3, 2-3

11CCJ1111111, мм с 1 2 0,01 ±0,003 0,02±0,002 0,02±0,005 0,03±0,005 0,02±0,002 0,02±0,005 0,04±0,004 0,04±0,003 К-3 К-3, 2-3

Примечание 1 - обычная ЭКГ, 2 - КМ-ЭКГ

ние степени изменения показателей ЭАП Так, более выраженные изменения ЭАП наблюдались у больных с острыми формами ИБС (острый коронарный синдром) и в частности у больных с острым инфарктом миокарда

Путем расчета ОШ выявлена взаимосвязь показателей ЭАП с наличием острого коронарного синдрома (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) По данным обычной ЭКГ коэффициент прямоугольника (ОШ= 12,36, р=0,093), индекс Морриса (0111=2,95, р=0,011) По данным КМ-ЭКГ только индекс Морриса (0Ш= 2,91, р=0,01)

У больных с различными клиническими формами ИБС были выявлены особенности вариабельности синусового ритма путем регистрации РКГ (табл 6)

Таблица 6

Сравнение РКГ-показателейВСР в группе контроля, больных стабильной стенокардией, нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда

РКГ Показатели Группы Ph (М+а) Vm (М+а) Pa (М±о) р<0,05

RR(c) Среди интервал К СС НС оим 0 835±0 125 0 922+0 133 0 938±0 089 0 786±0 203 0 834±0 124 0 911+0 135 0 932+0,119 0 801±0 190 0 843±0,117 0 930±0 120 0 914+0,097 0 771+0 167 рНС-ОИМ, СС-ОИМ,К-СС, К-НС

aRR(c) Ср квадр откл интервалов к СС НС оим 0 037+0,019 0 027+0 012 0 025±0 010 0 024±0 016 0 031±0,015 0 026±0 014 0028±0,010 0 026±0 016 0 033±0 018 0 027±0 014 0023±0 006 0 023+0 014 р К-СС, K-НС К-ОИМ

ARA(c) Амплитуда дых аритмии к СС НС оим 0 048±0,026 0 034±0 020 0 031+0 018 0 023±0 017 0 041+0,022 0 030+0 019 0,032+0,019 0 024±0 016 0 044+0,024 0 033±0 021 0,028±0,013 0 022±0 014 р СС-ОИМ, К-СС,К-НС, К-ОИМ

ol(c) Ср квадр откт-е VLF к СС НС оим 0 025±0,015 0 019+0 008 0 017+0 006 0 019±0 014 0 020±0,012 0018+0011 0,021+0,006 0 020±0 014 0 012±0,014 0 019±0 011 0,017±0,004 0 017±0 012 рК-СС

стт(с) Ср квадр откл-е LF к СС НС оим 0 016±0 008 0 011±0 006 0 008±0 003 0 009±0 007 0 014±0 007 0 012±0 008 0,010±0,006 0 011±0 010 0 015±0 008 0 011+0 007 0,009+0 003 0 010±0 009 р К-СС, к-НС К-ОИМ

os (с) Ср квадр откл-е HF к СС НС оим 0 021±0,012 0 015+0 009 0 014+0 010 0 009+0 006 0 012±0,010 0 012+0 007 0,013+0,009 0 009+0 007 0 018±0 011 0 013±0 009 0,012+0,006 0 008+0 005 р НС-ОИМ, СС-ОИМ, к-СС К-ОИМ

о1% Спектр доля VLF к СС НС оим 45 33±18 54 50 94±19 07 55 60+18 65 61 10+21 80 42 63±19 35 50 52+18 05 62,79±17,53 59 84+23 96 44 10±18 77 52 39+19 49 54,97±18,42 55 56+24 20 р СС-НС, СС-ОИМ, К-СС, К-НС, кОИМ

от% Спектр доля LF к СС НС оим 21 76+11 47 17 31+12 58 13 89±9 530 14 92±8 688 24 86+13 30 22 69±14 29 15 36±10,95 20 86+15 19 21 06±9 106 19 95+13 81 16,32+6,386 23 63+19 40 р К-НС, КОИМ

CTS% Спектр доля HF к СС НС оим 32 91±17 09 31 75±19 55 30 51+21 33 23 98±22 40 32 50±17 32 26 80±17 24 21,84+17,80 19 27+20 00 33 95+14 97 27 66+18 65 28,72+17,90 20 81+17 32 р К-ОИМ

ARR% к СС НС оим - 15 39+11 37 12 87+10 55 11 16+10 18 11 54+13 60 9 782+6 620 10 64+8 648 5 012+5 634 9 088+9 720 р СС-НС, к- нс

Tab(c) к СС НС оим - 6 59±2 70 8 45±2 71 9 76±2 77 9 08+3 15 5 62+2 53 7 53+3 16 8 85±2 55 8 02+2 57 р к-нс, кОИМ, СС-НС, СС-ОИМ

Tr(c) к СС НС оим - 13 31+12 13 13 16+15 29 17 04+11 28 88 80+7 95 7 990±6 246 12 11+16 66 15 62+9 037 17 229+6 231 р К-НС, кОИМ, СС-НС, СС-ОИМ

По данным статистического анализа, найдены достоверные отличия от нормальной вегетативной регуляции синусового узла у больных ИБС Наиболее выраженные нарушения зарегистрированы у больных с ОИМ и НС Так в группе больных ОИМ и НС был достоверно ниже (р<0,05) показатель общей дисперсии (аШ^), спектральная доля высокочастотных волн (ят%) (р<0,05), достоверно выше доля очень низкочастотных волн (в1%) (р<0,05) В пробе Ут зарегистрирован достоверный прирост доли очень низкочастотных волн синусового узла (р<0,05) В Ут и Ра реакция на дыхательный стимул и глазосердечный рефлекс была снижена Время достижения максимальной реакции на стимул и восстановление после его действия было продолжительнее в группе больных ОИМ и НС по сравнению с больными СС и контрольной группой (р<0,05) Таким образом, снижение ВСР, снижение реакции на стимулы, преобладание доли очень низкочастотных волн, у больных ОИМ и НС свидетельствует о низких адаптивных возможностях у этих пациентов

Изучение взаимосвязи между факторами кардиоваскулярного риска и показателями ЭАП проводились с учетом размера ЛП, определенного по Эхо-КГ и степенью стеноза КА Статистически достоверные изменения показателей ЭАП приведены в табл 7-12

Таблица 7

Показатели ЭАП у больных ИБС, имеющих стенозы КА<74%, размер ЛП>4,0 см, по данным обычной ЭКГ

Показатели ЭАП Пациенты с АД>140\90 мм рт ст п=6 М±а Пациенты с АД<140\90 мм рт ст п=11 М±о Р

Продолжительность з Р, с 0,10±0,018 0,08±0,007 <0,02

Индекс Макруза 2,13±0,680 1,17±0,149 <0,01

ВВОЛП, с 0,07±0,015 0,05±0,005 <0,01

Показатель РМВ, с 0,04±0,012 0,02±0,005 <0,001

Скорость подъема, мм/0,01с 0,11±0,065 0,18±0,020 <0,05

Из таблицы 7 следует, что пациенты с артериальной гипертензией имеют достоверное увеличение 4-х показателей, характеризующих ЭАП По данным КМ-ЭКГ у больных с АГ зарегистрировано достоверное увеличение индекса Макруза, показателя ВВОЛП и показателя РМВ зубца Р (табл 8)

Таблица В

Показатели ЭАП у больных ИБС, имеющих стенозы КА<74%, размер ЛП>4,0 см, по данным КМ-ЭКГ

Показатели ЭАП Пациенты с АД>140\90 мм рт ст п=6 М±а Пациенты с АД<140\90 мм рт ст п=11 М±о Р

Индекс Макруза 2,53±0,914 1,39±0,230 <0,02

ВВОЛП, с 0,07±0,012 0,05±0,005 <0,001

Показатель РМВ, с 0,04±0,010 0,03 ±0,005 <0,02

У пациентов с гиперурикемией выявлены достоверные изменения показателей ЭАП только при регистрации КМ-ЭКГ (табл 9)

Таблица 9

Показатели ЭАП у больных ИБС, имеющих стенозы КА<74%, размер ЛП>4,0 см, по данным КМ-ЭКГ

Показатели ЭАП Пациенты, имеющие МКК>420 мкмоль/л п=3 М±а Пациенты, имеющие МКК<420мкмоль/л п=14 М±а Р

Амплитуда з Р, мм 2,00±0,500 1,18±0,188 <0,05

Показатель РМВ, с 0,04±0,006 0,03±0,006 <0,02

Скорость подъема,мм/0,01с 0,35±0,063 0,24±0,076 <0,05

По данным обычной ЭКГ, пациенты с гиперурикурией имели достоверное уменьшения значений индекса Макруза и индекса Морриса, что свидетельствует о негативном влиянии гиперурикурии на показатели ЭАП (табл 10)

Таблица 10

Показатели ЭАП у больных ИБС, имеющих стенозы КА>7 5%, размер ЛП>4,0 см, по данным обычнойЭКГ

Показатели ЭАП Пациенты, имеющие МКМ>4,5 ммоль/л п=24 М±а Пациенты, имеющие МКМ<4,5 ммоль/л п=23 М±с Р

Индекс Макруза 1,71±0,499 2,16±0,538 <0,05

Индекс Морриса, мм/с 0,03±0,016 0,04±0,015 <0,02

По данным КМ-ЭКГ также зарегистрировано достоверное уменьшение значений, некоторых показателей ЭАП при увеличении уровня МКМ (табл 11)

Таблица 11

Показатели ЭАП у больных ИБС, имеющих стенозы КА>75%, размер ЛП>4,0 см, по данным КМ-ЭКГ

Показатели ЭАП Пациенты, имеющие МКМ>4,5 ммоль/л п=24 М±о Пациенты, имеющие МКМ<4,5 ммоль/л п=23 М±а Р

Индекс Макруза 2,40±0,731 2,85±0,743 <0,05

ВВОЛП, с 0,06±0,012 0,07±0,011 <0,02

Показатель РМВ, с 0,03±0,008 0,04±0,011 <0,02

ПССЛППП, мм с 0,02±0,016 0,03±0,019 <0,05

Больные с гипергликемией имели достоверное увеличение индекса Макруза и индекса Морриса и снижение амплитуды зубца Р, по данным обычной ЭКГ (табл 12) По данным КМ-ЭКГ, пациенты с гипергликемией имели достоверное увеличение показателя РМВ зубца Р Выше указанные данные, позволяют сделать заключение о наличии метаболического механизма в нарушении электрической активности предсердий

Таблица 12

Показатели ЭАП у больных ИБС, имеющих стенозы КА<74%, размер ЛП>4,0 см, по данным обычной ЭКГ

Показатели ЭАП Пациенты, имеющие глюкозу крови>5,5 ммоль/л п=4 М±а Пациенты, имеющие глюкозу крови<5,5 ммоль/л п=13 М±а Р

Амплитуда з Р, мм 0,77±0,085 1,0б±0,099 <0,001

Индекс Макруза 2,10±0,424 1,29±0,572 <0,02

Индекс Морриса, мм/с 0,02±0,008 0,04±0,014 <0,005

Нами был проведен многофакторный дисперсионный анализ для изучения внутренних взаимосвязей между изучаемыми показателями, наиболее значимые данные представлены в таблице 13

18 Показатели, объединенные фактором 2 Таблица 13

Фактор Значение дисперсии

ХСН 0,800

Индекс Макруза, КМ-ЭКГ (количественный показатель) 0,785

ФКХСН noNIHA 0,767

Стадия ХСН 0,736

Гемодинамически значимый стеноз КА 0,736

Индекс Макруза, КМ-ЭКГ (качественный показатель) 0,721

Индекс Макруза, обычная ЭКГ (колич показатель) 0,699

Индекс Fröhlich, КМ-ЭКГ 0,679

Индекс Макруза, обычная ЭКГ (качественный показатель) 0,653

По данным многофакторного дисперсионного анализа, у пациентов с ИБС, выявлена взаимосвязь между хронической сердечной недостаточностью, гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий и показателями электрической активности предсердий (индекс Макруза, индекс Fröhlich)

ВЫВОДЫ

1 У больных ИБС по данным обычной и крупномасштабной ЭКГ наблюдаются достоверные изменения большинства амплитудно - временных характеристик электрической активности предсердий, тяжесть которых достоверно нарастает при увеличении степени стеноза и числа пораженных КА

2 Изменения ЭАП наблюдаются у больных со всеми клиническими формами ИБС Степень изменения ЭАП наиболее выражена при острых формах коронарной болезни сердца (острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия) по сравнению с больными стабильной стенокардией напряжения

3 Вариабельность сердечного ритма существенно снижена у больных острым инфарктом миокарда по сравнению с пациентами с нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией напряжения и контрольной группой

4 Из изучаемых факторов кардиоваскулярного риска наибольшее влияние на изменение показателей ЭАП оказывают гипертоническая болезнь, нарушение метаболизма мочевой кислоты и гипергликемия, как проявление метаболического синдрома

5 По данным многофакторного дисперсионного анализа, существует тесная достоверная связь между функциональным классом, стадией ХСН, гемодинамически значимыми стенозами КА, индексом Мак-руза (по обычной и КМ-ЭКГ) и индексом Fröhlich (по данным КМ-ЭКГ)

6 По данным комплексного исследования можно определить преимущественный клинико-патогенетический вариант изменения показателей ЭАП ишемический, вегетативно-дисрегуляторный, гемодинами-ческий, миокардиальный и метаболический

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В клинической практике рекомендуется для оценки электрической активности предсердий у больных ишемической болезнью сердца использовать комплексное исследование обычной и крупномасштабной ЭКГ, что приводит к увеличению диагностической значимости данных методов в плане неинвазивного прогнозирования степени коронарного атеросклероза

2 Для анализа электрической активности предсердий, необходимо использовать спектр показателей, наиболее значимые - индекс Макруза и индекс Fröhlich

3 У больных с острым коронарным синдромом (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) и стабильной стенокардией напряжения рекомендуется метод ритмокардиографии, позволяющий выявить особенности вегетативной дисрегуляции сердечного ритма при данных клинических формах ИБС

4 У больных гипертонической болезнью, нарушением обмена мочевой кислоты и нарушением углеводного обмена рекомендуется комплексное исследование электрической активности предсердий с применением обычной и крупномасштабной ЭКГ, позволяющее установить метаболический механизм в нарушении электрической активности предсердий

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Мельникова С В Оценка неинвазивных методов оценки функциональною состояния левого предсердия /С В Мельникова/Материалы научно-практической конференции, посвященной 62-летию Челябинской областной клинической больницы - Челябинск, 2000 -С 18

2 Мельникова С В Оценка влияния стеноза артерий, питающих левое предсердие на его изменения с учетом метаболического аспекта / С В Мельникова, О Ф Калев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 63-летию Челябинской областной клинической больницы - Челябинск, 2001 -С 15

3 Мельникова С В Оценка взаимосвязи пораженных артерий, питающих левое предсердие и размерами левого предсердия / С В Мельникова, С А Пискунов, Л А Слонимский, Д Г Сощенко // Актуальные проблемы практической медицины Материалы научно-практической конференции, посвященной 63-летию Челябинской областной клинической больницы - Челябинск, 2001 - С 20-21

4 Мельникова С В Особенности вариабельности сердечного ритма при постинфарктном кардиосклерозе по данным временного статистического анализа / С В Мельникова // Актуальные проблемы практической медицины Материалы научно - практической конференции, посвященной 66-летию Челябинской областной клинической больницы -Челябинск Изд-во "РЕКПОЛ", 2004 - С 69-72

5 Мельникова С В Метаболические факторы риска у больных стабильной и нестабильной стенокардией / С В Мельникова, О Ф Калев // Науки о человеке Материалы VI международного конгресса молодых ученых и специалистов - Томск, 2005 - С 15

6 Мельникова С В Состояние левого предсердия у больных ише-мической болезнью сердца с различной степенью изменения коронарных артерий / С В Мельникова // Перспективы Российской кардиологии Материалы Российского национального конгресса кардиологов -Москва, 2005 - С 213 - 214

7 Мельникова С В Изменения электрической активности предсердий у больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца / С В Мельникова // Новые технологии в здравоохранении Сборник научных трудов, посвященных 80-летию Управления здра-

воохранения Администрации г Челябинска Челябинск Изд-во ОАО «Челябинский дом печати», 2007 - С 65-66

8 Мельникова С В Изучение взаимосвязи между степенью стеноза коронарных артерий и изменениями электрической активности предсердий по данным обычной и крупномасштабной ЭКГ / С В Мельникова // Уральский медицинский журнал - Екатеринбург Изд-во ООО «Уральский Центр Медицинской и Фармацевтической информации», 2007 - №7 - С 51-54

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

ВВОПП - время внутреннего отклонения правого предсердия

ВВОЛП - время внутреннего отклонения левого предсердия

ВСР - вариабельность синусового ритма

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КА - коронарные артерии

КАГ - коронароангиография

КМ- ЭКГ - крупномасштабная ЭКГ

ЛП - левое предсердие

МКК - мочевая кислота крови

МКМ - мочевая кислота мочи

НС - нестабильная стенокардия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОШ - отношения шансов

ПССЛППП - показатель соотношения сил левого и правого предсердий

ПФПД - показатель фазы полной деполяризации

PECT - ритмокардиография

РМВ - расстояние меяеду вершинами

САД - систолическое артериальное давление

СС - стабильная стенокардия

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ФК - функциональный класс

ЭАП - электрическая активность предсердий

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

RR - средняя величина межсистолических интервалов

aRR - средняя величина квадратического отклонения

ARA - амплитуда дыхательной аритмии

al - гуморальные волны

от - симпатические волны

as - парасимпатические волны

tAB - абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул, с

tr - абсолютное время восстановления, с

Ph - фоновая запись

Vm - проба Вальсальвы

Ра - проба Ашнера

На правах рукописи

Мельникова Светлана Викторовна

ПОКАЗАТЕЛИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРЕДСЕРДИЙ ПО ДАННЫМ ОБЫЧНОЙ И КРУПНОМАСШТАБНОЙ ЭКГ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия» Лицензия № 01906 Отпечатано в ООО "ИМСИ" Подписано к печати 02 10 07 г Объем 1 п л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг» Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Гираж 100 экз