Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности морфо-функционального и электрического ремоделирования миокарда во взаимосвязи с факторами риска у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

ШАЛЫГИНА Елена Николаевна

ОСОБЕННОСТИ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО И ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С ФАКТОРАМИ РИСКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2007

003159948

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

КАЛЕВ Олег Федорович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

БЕЛОВ Вячеслав Владимирович

доктор медицинских наук, профессор ВАРДУГИНА Надежда Георгиевна

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г Екатеринбург

Защита состоится « Т» ноября 2007 года в'' часов на заседании диссертационного совета К 208 019 01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454021, Челябинск, пр Победы, 287

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454021, Челябинск, пр Победы, 287

Автореферат разослан 28 сентября 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

КУЗИН А.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ищемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из главных причин преждевременной смерти и инвалидизации мужчин трудоспособного возраста (Оганов РГ, Поздняков Ю M, Карпов Ю А, 2004) Теория единого сердечно-сосудистого континуума рассматривает развитие ИБС как непрерывный процесс от факторов риска (ФР) до смерти пациента (Беленков Ю H, Мареев В Ю, 2002) Согласно этой теории, факторы риска, основными из которых признаются артериальная ги-пертензия (АГ), дислипидемия, избыточная масса тела, курение и другие индуцируют развитие ИБС, которая вследствие возникновения зон ишемии, инфаркта миокарда и кардиосклероза, приводит к ишемическому ремоде-лированию миокарда и сердечной недостаточности (Nicolosi G L ,1994, Zhang J, Wilke N, Wang Y, 1996, Тимофеева И В, 2006) У больных ИБС весь спектр ишемических повреждений миокарда наблюдается при различной степени стенозов коронарных артерий (КА), как при гемодинамически незначимых, так и гемодинамически значимых (Вардугина H Г, 1992, Кози-ненко H П, 2003, Арзамасцева И В , 2005)

Артериальная гипертензия также сопровождается развитием ремоде-лирования и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), которые характеризуются типологическим морфо-функциональным многообразием, диагностируемым с помощью эхокардиографии (Devereux R, 1977, Григоричева Е А, 1997) Гипертрофия левого желудочка имеет гораздо большее прогностическое значение как ФР, чем гипертоническая болезнь, курение, гиперхоле-стеринемия (ГХС), возраст или пол (Агеев Ф Т, Фомин И В , Беленков Ю H, Мареев В Ю , 2003)

Большинство исследований посвящено эхокардиографическому изучению морфо-функхщонального ремоделирования миокарда и ГЛЖ у больных ИБС без учета состояния электрической активности сердца (ЭАС), которая выполняет важную функцию сопряжения процессов возбуждения -сокращения и организации хронотопографии сокращения и расслабления сердца как биологического насоса Стабильные характеристики ЭАС получили название электрического ремоделирования миокарда (Волкова ЭГ, 2000) По данным Фрамингемского исследования патологические изменения электрокардиограммы (ЭКГ) также являются независимыми факторами риска ИБС и внезапной кардиальной смерти (Kännel WB , 1986) В ряде исследований было доказано, что снижение насосной функции и ремо-делирование сердца - многофакторный процесс, который является следствием различных состояний пораженного миокарда (Bonow R 0,1995, Klonner R, Alien J, Сох N, 1991) Вопрос о взаимосвязи электрического и морфо-фун-

кционального ремоделирования миокарда в зависимости от состояний коронарных артерий и основных факторов риска недостаточно изучен, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования

Цель исследования установить взаимосвязи между электрическим и морфо-функциональным ремодеяированием миокарда, и факторами риска у мужчин больных ИБС с различными изменениями коронарных артерий

Задачи исследования

1 Определить типы морфо-функционального ремоделирования миокарда у больных ИБС с различным коронароангиографическим статусом

2 Изучить типологические особенности электрического ремоделирования миокарда в зависимости от изменений коронарных артерий

3 Провести анализ взаимосвязи типологических изменений электрической активности сердца и морфо-функционального ремоделирования миокарда при различном коронароангиографическом статусе

4 Определить влияние факторов риска и 10-летнего фатального риска SCORE на электрическое и морфо-функциональное ремоделирование миокарда ЛЖ при различной степени изменений коронарных артерий

Научная новизна

На основе комплексного исследования ИБС установлена типологическая неоднородность электрического и морфо-функционального ремоделирования миокарда как при гемодинамически незначимых, так и при гемо-динамически значимых изменениях КА Степень ишемического ремоделирования миокарда нарастает за счет преимущественно эксцентрического ремоделирования миокарда и изменений ЭАС П1 типа На типологические особенности электрического и морфо-функционального ремоделирования миокарда оказывают влияние такие факторы риска как избыточная масса тела и АГ, при наличии которых частота ремоделирования выше за счет преобладания эксцентрической гипертрофии и концентрической гипертрофии ЛЖ

Установлено, что складки кожи перед козелком и на мочке уха достоверно чаще встречаются у больных ИБС и степень их выраженности значительно больше чем у здоровых, как при гемодинамически незначимых, так и при гемодинамически значимых сужениях КА При III типе складок нарастает частота эксцентрической и концентрической гипертрофии ЛЖ Впервые показано, что при наиболее тяжелом Ш типе кожных складок наблюдается более высокий 10-летний фатальный риск SCORE

Практическая ценность работы

Комплексный типологический анализ электрокардиографических, эхо-

кардиографических данных, факторов кардиоваскулярного риска и корона-роангиографического статуса позволяет определить преимущественное участие ишемического или миокардиального компонентов в развитии электрического и морфо-функционального ремоделирования миокарда Это имеет важное значение для диагностики различных состояний адаптивной перестройки сердца у больных ИБС

Предложенная классификация комбинации кожных складок перед козелком и на мочке уха может быть использована в качестве дополнительного маркера для выявления лиц с различной тяжестью ИБС и типов электрического и морфо-функционального ремоделирования миокарда

Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных ИБС типологическая неоднородность сердца проявляется в коронароангиографическом статусе, электрическом и морфо- функциональном ремоделировании миокарда в различных сочетаниях их типов в диапазоне от нормальных до патологических крайних степеней тяжести

2 У больных ИБС с гемодинамически значимыми сужениями коронарных артерий преобладает эксцентрический тип гипертрофии миокарда ЛЖ с изменениями ЭАС III степени

3 Избыточная масса тела оказывает достоверное влияние на формирование эксцентрической гипертрофии ЛЖ, независимо от наличия других ФР

4 Складки кожи на мочке и на лице перед козелком уха являются независимым маркером ИБС у мужчин независимо от коронароаягиографичес-кого статуса, морфо-функционального ремоделирования и типов ЭАС При наиболее тяжелом Ш типе сочетания кожных складок достоверно чаще встречается более высокий 10-летий фатальный риск SCORE

Апробация и публикация работы

Основные материалы и положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2005 г), на Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме (Тюмень, май 2005 г), на 1-ом Российско-Чешском медицинском форуме Международном конгрессе «Инновационные технологии и научные достижения в современной кардиологии, онкологии и иммунологии» (Челябинск, ноябрь 2006 г), а также представлены в материалах Российского национального конгресса кардиологов (Томск, май 2005 г), Ш-ей Конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, май 2005 г)

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования внедрены в лечебную практику кардиологического отделения Челябинской областной клинической больницы Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии и семейной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, включая рисунки, таблицы и указатель литературы Состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы, методы и результаты собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы содержит 118 источников отечественной и 131 иностранной литературы Работа содержит 41 таблицу и иллюстрирована 22 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», исследования проведены на базе кардиологического и кардио-хирургического отделений Челябинской областной клинической больницы Обследовано 140 мужчин В основную группу вошло 110 больных в возрасте от 33 до 72 лет (средний возраст 52,7 лет)

Критерии включения в основную группу клинические формы ИБС (стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, положительные нагрузочные ЭКГ пробы и данные суточного мониторирования ЭКГ), проведение коронароангиографии, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний (хроническая болезнь почек, хроническая обструктивная болезнь легких и других органов) Критерии исключения отсутствие клинических и инструментальных признаков ИБС, наличие тяжелых психических заболеваний, наличие других ССЗ (пороки сердца) Контрольную группу составили 30 мужчин в возрасте от 20 до 62 лет, средний возраст (44,8 лет) Критерии включения отсутствие ИБС и других заболеваний сердечно-сосудистой системы, отсутствие тяжелых заболеваний (хроническая болезнь почек, хроническая обструктивная болезнь легких и других органов)

По данным клинического исследования из 110 пациентов 81 ранее перенесли инфаркт миокарда (ИМ), из них 45 (55,6%) Q и 36 (44,4%) не Q ИМ Стенокардия 1 функционального класса (ф кл ) была у 4 больных (4,1) 2 ф кл у 29 (29,6%), 3 ф кл у 52 больных (53Л%), 4 ф кл былу 13 больных

(13,2%) Преобладали пациенты с 2-3 ф кл (82,7%) Оценивался функциональный класс и стадия хронической сердечной недостаточности (ХСН) I стадия ХСН была у 84 больных (76,4%), II стадия ХСН у 26 больных (23,6%) 1 ф кл ХСН был у 1 больного (0,9%), 2 ф кл у 55 (50%),

3 ф кл у 50 больных (45,5%), с 4 ф кл было 4 болных (3,6%)

Определялось наличие кожных складок перед козелком и на мочке уха (Калев О Ф, 2002), которые рассматриваются как маркеры и биологический фактор риска ИБС Оценка кожных складок на мочке и перед козелком уха осуществлялась по разработанной нами классификации (Калев О Ф , Шалыгина Е H, 2005) в которой выделены 0 тип (складок нет перед козелком и на мочке уха), I тип (складки любого типа только с одной стороны), II тип (наличие складок с двух сторон одного типа или с одной стороны одного типа, а с другой другого типа складок) и III тип (смешанные складки которые имеются с двух сторон) Складки отражают различную степень изменения во втором слое кожи (дерме), который представлен густой сетью коллагеновых и эластических волокон и большим количеством сосудов и нервов

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) оценивались в соответствии с рекомендациями ВНОК (по артериальной гипертензии, 2004) К регулярно курившим относили лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету (папиросу, трубку) ежедневно, а также пациентов, бросивших регулярное курение менее 12 месяцев назад Артериальную гипертензию устанавливали при систолическом артериальном давлении > 140 мм ртст и/или диастолическом артериальном давлении > 90 мм рт ст, либо при условии приема гипотензивных препаратов при нормальном артериальном давлении в течение последних двух недель

Определяли индекс массы тела (ИМТ) (масса тела в кг/рост в м2) 18,5-24,9 - нормальная масса тела, ИМТ > 25,0 - избыточная Уровни липидов классифицировались в соответствии с рекомендациями ВНОК (Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2004) Общий холестерин (ОХС) оценивался, как нормальный при уровне < 4,9 ммоль/л, при уровне ОХС > 5,0 ммоль/л - как гиперхолестеринемия На основании ФР (пол, возраст, статус курения, систолическое АД и ОХС) определялся 10-летний фатальный риск SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) По системе SCORE низкому риску соответствует величина < 3,9%, умеренному риску -

4 - 4,9%, высокому - 5 - 7,9% и очень высокому риску > 8%

Селективная рентгенконтрастная коронароангиография (КАГ) выполнялась по методике, разработанной M Р Judkins (1967) Данные КАГ оценивали по классификации, принятой в институте сердечно-сосудистой

хирургии им А H Бакулева АМН РФ, согласно которой выделяли 4 степени сужения КА (СКА) 1 степень - до 50 %, 2 степень - 50 - 74 %, 3 степень -75% и более, 4 степень - окклюзия коронарных артерий Проводили оценку суммарного состояния коронарного русла по методике Ю С Петросяна и ДГ Иоселиани (1976)

Ультразвуковое исследование сердца. Одномерная и двухмерная эхокардиография проводилась на аппарате "Sonos-100" датчиком 3,5 МГц, использовались парастернальный и апикальный доступы В процессе обследования учитывались вертикальный размер левого предсердия в систолу, конечный систолический размер ЛЖ, конечный диастолический размер ЛЖ, толщина задней стенки ЛЖ в диастолу, толщина межжелудочковой перегородки, экскурсия задней стенки ЛЖ, экскурсия межжелудочковой перегородки, размер правого желудочка в диастолу Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле R Devereux (1983)

• ММЛЖ= 0,8 [1,04((МЖП+КДР+ЗСЛЖ)3-КДР3)]+0,6,

МЖП - межжелудочковая перегородка, КДР- конечный диастолический размер ЛЖ, ЗСЛЖ- задняя стенка ЛЖ Рассчитывали индекс ММЛЖ (ИММЛЖ)

• ИММЛЖ = ММЛЖ/S, где S - площадь поверхности тела (г/м2) Определялась площадь тела S = 0,16>Wmxh, где m- масса тела (кг), h- рост

(м),

• ОТС = 2 ЗСЛЖ/КДР, где ОТС - относительная толщина стенки ЛЖ За повышение ОТС принимали значения 0,44 ед и более

Критерии типов ремоделирования миокарда (Devereux R, 1983)

• Нормальная геометрия ЛЖ (НГЛЖ) ОТС < 0,44 ед , ИММЛЖ < 120

г/м2

• Эксцентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ (ЭРЛЖ) ОТС < 0,44 ед , ИММЛЖ <111 г/м2, КДР > 5,7,

• Концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ (КРЛЖ)

ОТС > 0,44 ед , ИММЛЖ < 120 г/м2

• Эксцентрическая ГЛЖ (ЭГЛЖ) ОТС < 0,44 ед, ИММЛЖ > 120 г/м2,

• Концентрическая ГЛЖ (КГЛЖ) ОТС > 0,44 ед , ИММЛЖ > 120 г/м2, Типологический анализ ЭКГ. Электрокардиограмму регистрировали

на аппарате "Fucuda Denshi" и на компьютерном кардиографе ДК-ЭКГ-612

На основе количественного, качественного, векторного и контурного анализа ЭКГ по критериям О Ф Калева (1988) выделяли типы нормальной ЭКГ (высоко (0в)-, средне (0с)- и низкоамплитудный (Он)) и патологические типы разной степени выраженности от I до III степени и ГЛЖ Для ЭКГ -диагностики ГЛЖ применяли «вольтажные критерии»

- Корнелльское произведение (> 2440 ммхмс);

- признак Соколова-Лайона (> 38 мм) (Рекомендации ВНОК, 2004).

Методы статистической обработки. Исследование построено по типу когортного исследования. Статистическая обработка результатов исследования выполнена SPSS 12,0. Проводилась описательная статистика, оценка доверительных интервалов, дискриминантный анализ.

Достоверность различий оценивалась с помощью непараметрических критериев и определения коэффициентов Краскела-Уоллеса и Манна-Уитни. Использовались методы кибернетической обработки данных диагностических и физиологических исследований (Генес B.C., 1964). Различия считались значимыми при р < 0,05 (Гланц С., 1999). Дерево решений строилось с помощью программы Ansver Tree. В исследованиях применяли также корреляционный анализ. Рассчитывалась

чувствительность и специфичность (Петри А., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным коронароангиографического исследования у 28 (25,5%) больных ИБС из 110 были выявлены гемодинамически незначимые сужения коронарных артерий (ГНЗСКА), а у 89 (74,5%) - гемодинамически значимые сужения коронарных артерий (ГЗСКА) (рисунок 1).

Рисунок 1. Результаты коронароангиографии у больных ИБС.

Из представленных данных видно, что преобладают больные ИБС со степенью сужения (СКА) > 75%.

У больных ИБС в возрасте > 50 лет достоверно чаще встречались ГЗСКА по сравнению с больными моложе 50 лет (рисунок 2).

При проведении корреляционного анализа выявлена прямая связь между возрастом и сужением коронарных артерий (гху= 0,275; р < 0,01).

84,5*

43,6

56,4

]

15,5*

о ГНЗСКА □ГЗСКА

£ 49 лет > 50 лет

Возраст

Примечание:

* р < 0,05 - достоверность различий ГНЗСКА в возрасте < 49 и > 50 лет; ** р < 0,05 - достоверность различий ГЗСКА в возрасте < 49 и > 50 лет. Рисунок 2. Коронароангиографический статус в зависимости от возраста

больных ИБС.

На рисунке 3 представлена структура больных ИБС с различным количеством ПКА по данным коронароангиографии.

Рисунок 3. Структура больных ИБС с различным количеством пораженных коронарных артерий.

У больных ИБС чаще встречались 3 и более ПКА (56,4%).

При проведении корреляционного анализа выявлена прямая связь между возрастом и количеством ПКА (гху= 0,367; р < 0,01).

Взаимосвязь количества и степени СКА у больных ИБС представлено в таблице 1.

У больных ИБС с ГЗСКА достоверно чаще встречались 3 и более ПКА. Выявлена прямая корреляционная связь между степенью СКА и количеством ПКА (г*у= 0,753; р < 0,01).

Взаимосвязь степени сужения КА и количества ПКА у больных ИБС

Степень сужения КА Количество пораженных КА Всего 100%

0 1 2 3 и более

ач % ач % ач % ач %

ГНЗСКА 17 61±9 41-78 8 28±9 13-49 2 7±5 1-24 1 4±4 0-18 28

ГЗСКА 0 0+1 0-4 8 10±3 4-18 13 16±4 9-26 61 74±5 64-83* 82

Всего 17 15,5 16 14,5 15 13,6 62 56,4 110

Примечание *р < 0,01- достоверность различий между ГНЗСКА и ГЗСКА

При изучении связи между коронароангиографическим статусом и функциональным классом ХСН установлено, что у больных ИБС с ГНЗСКА достоверно чаще встречался II ф кл ХСН, а у больных с ГЗСКА достоверно чаще III ф кл ХСН (таблица 2)

Таблица 2

Взаимосвязь коронароангиографического статуса и функциональных

классов ХСН

Степень СКА Всего Функциональный класс ХСН

1 2 3 4

а ч % ач % а ч % ач % а ч %

ГНЗСКА 28 100 1 4±4 0-18 21 75±8* 55-89 6 21±8 8-41 0 0+4 0-12

ГЗСКА 82 100 0 0+1 0-4 34 41±6 30-53 44 54±6* 42-65 4 5±2 1-12

Всего 110 100 1 0,9 55 50 50 45,5 4 3,6

Примечание *р < 0,05- достоверность различий между ГНЗСКА и ГЗСКА

При корреляционном анализе выявлена прямая связь между степенью сужения КА и функциональным классом ХСН (гху = 0,329, р < 0,01) Достоверной связи между стадиями ХСН и коронароангиографическим статусом не установлено

По эхокардиографическим критериям IIВ Беуегеих больные ИБС и лица контрольной группы были распределены по типам ремоделирования ЛЖ (рисунок 4) У больных ИБС патологические типы ремоделирования без гипертрофии и с таковой встречались достоверно чаще, чем в контрольной группе (70% и 26,7% соответственно) (р< 0,01) В основной группе наиболее часто более встречались ЭГЛЖ (37,3%) по сравнению с другими типами ремоделирования миокарда

Контрольная группа(п=30)

НГЛЖ;

----— 73,3%

ЭРЛЖ; ^Я^/

10%

КРЛЖ; ЭГЛЖ; КГЛЖ;

3,3% 13,3% 0

Основная группа(п=110)

Рисунок 4. Процентное соотношение типов ремоделирования миокарда ЛЖ.

На рисунке 5 показано соотношение типов ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ИБС в зависимости от возраста. У больных ИБС в возрасте > 50 лет достоверно уменьшается частота больных с НГЛЖ по сравнению с младшей возрастной группой, то есть увеличивается общее число с отдельными типами ремоделирования и гипертрофии ЛЖ.

50 40 30 20 10 0

48.7*

28,2

18

< 49 лет

> 50 лет

Возраст

□ НГЛЖ □ ЭРЛЖ 0 КРЛЖ

I эглж

I кглж

Примечание:

* р < 0,05 - достоверность различий НГЛЖ в возрасте < 49 лет > 50 лет. Рисунок 5. Взаимосвязь возраста и типов ремоделирования миокарда ЛЖ у

больных ИБС.

У больных ИБС с ГНЗСКА и ГЗСКА по сравнению со здоровыми частота патологических типов морфо-функционального ремоделирования выше по сравнению с контрольной группой, но различия в частоте между ГНЗСКА и ГЗСКА статистически не достоверны. В той и другой группах у больных ИБС преобладает ЭГЛЖ (таблица 3).

Взаимосвязь типов ремоделирования миокарда ЛЖ с ГНЗСКА и ГЗСКА

Степень Все- Тип ремоделирования ЛЖ

СКА го НГЛЖ ЭРЛЖ КРЛЖ ЭГЛЖ КГЛЖ

ач % а ч % а ч % а ч % а ч %

ГНЗСКА 28 9 32±9 1 4±4 4 14±7 9 32±9 5 18±7

100% 16-52 0-18 4-33 16-52 6-37

ГЗСКА 82 24 29±5 0 0+1 13 16±4 32 39±5 13 16±4

100% 20-40 0-4 9-26 28-50 9-26

Контроль 30 22 74±8* 3 10±6 1 3±3 4 13±6 0 0+3

100% 54-88 2-26 0-17 4-31 0-12

Примечание * р < 0,01 -достоверность различий между контрольной

группой и больными ИБС с ГНЗСКА и ГЗСКА

Проанализировав взаимосвязь типов ремоделирования миокарда и стадий ХСН мы выявили, что у больных ИБС со II стадией ХСН достоверно чаще наблюдалась ЭГЛЖ (61,5%) (р < 0,05) Достоверной связи между функциональными классами ХСН и типами ремоделирования миокарда ЛЖ не установлено

Взаимосвязь типов ЭАС и степени СКА у больных ИБС представлена в таблице 4

Таблица 4

Электрическая активность сердца в зависимости от степени сужения КА

Степень Всего Тип ЭАС

сужения 0 I II III

КА ач а ч % ач % а ч % ач %

ГНЗСКА 28 4 14±7 3 11±6 11 39±9 10 36±9

100% 4-33 2-28 22-60 19-56

ГЗСКА 82 6 7±3 5 6±3 33 40±5 38 47±6

100% 3-15 2-14 30-52 35-58

Контроль 30 20 67±9* 3 10±6 7 23±8 0 0+3

100% 47-83 2-26 10-43 0-12

Примечание *р < 0,05 достоверность различий между контрольной

группой и больными ИБС с ГНЗСКА и ГЗСКА

У больных ИБС с ГНЗСКА преобладает II тип ЭАС, а у больных с ГЗСКА III тип ЭАС, но различия в частоте II и III типа из групп ГНЗСКА и ГЗСКА статистически не достоверны

Взаимосвязь ремоделирования миокарда ЛЖ с различными типами ЭАС у больных ИБС представлена в таблице 5

Взаимосвязь типов ремоделирования миокарда ЛЖ и типов ЭАС у больных

ИБС

Типы ре- Всего Типы ЭАС

моделиро- 0 I II III

вания ЛЖ ач % а ч % ач % а ч % а ч %

НГЛЖ 33 100 4 12±6 5 15±6 15 46±9 9 27±8

3-28 5-32 28-64 13-46

ЭиЛЖ 42 100 4 10±4 0 0+2 11 26±7 27 64±8*

3-23 0-8 14-42 48-78

КиЛЖ 35 100 2 6±4 3 8±5 18 52±9 12 34±8

1-19 2-23 34-69 19-52

ПТРЛЖ 77 100 6 8±3 3 4±2 29 37±6 39 51±6

3-16 1-11 27-50 39-62

Примечание * р < 0,05- достоверность различий между ЭиЛЖ и НГЛЖ с III

типом ЭАС

Из таблицы видно, что у больных ИБС с ЭГЛЖ достоверно чаще встречался III тип ЭАС по сравнению с НГЛЖ

Мы рассмотрели распределение больных ИБС по ЭХОКГ критериям ремоделирования ЛЖ и ЭКГ критериям ГЛЖ (признак Соколова-Лайона и Корнелльское произведение) Из всех больных ИБС с КРЛЖ (17 человек) только 1 человек (5,9%) был с ГЛЖ по данным Соколова-Лайона (>38 мм) и Корнелльскому произведению (> 2440 мм х мс) Из 41 больного ИБС с ЭГЛЖ только у 3 человек (7,3%) была ГЛЖ по признаку Соколова-Лайона и Корнелльскому произведению У больных ИБС с другими типами гипертрофии и ремоделирования ЛЖ ГЛЖ по признаку Соколова-Лайона и Корнелльскому произведению не наблюдалась У больных ИБС концентрическая гипертрофия и ЭГЛЖ по данным ЭХОКГ не сопровождались достоверным увеличением амплитудных изменений ЭКГ по признаку Соколова-Лайона и Корнелльскому произведению

Взаимосвязь типов ЭАС и типов ремоделирования ЛЖ у больных ИБС с ГНЗСКА и ГЗСКА представлена в таблице 6

У больных ИБС с ГЗСКА и эксцентрическими изменениями ЛЖ, а также с патологическими типами ремоделирования ЛЖ (ПТРЛЖ) достоверно чаще встречался III тип ЭАС по сравнению с НГЛЖ

Распространенность факторов риска ССЗ в основной и контрольной группах представлена на рисунке 6

Из данного рисунка видно, что распространенность всех факторов риска была выше у больных ИБС по сравнению с контрольной группой

Таблица 6.

Взаимосвязь типов ЭАС и морфо-функционального ремоделирования _при различном коронароангиографическом статусе_

Типы ре-моделирования ЛЖ Всего 100% Тип электрической активности се рдца

0 1 И III

а.ч. а.ч. % а.ч. % а.ч. % а.ч. %

ГНЗСКА

НГЛЖ 9 1 11±11 0-48 1 11±11 0-48 3 33±17 8-70 4 45±18 14-79

ЭиЛЖ 10 2 20±13 2-56 0 0+10 0-31 2 20±13 2-56 6 60±16 26-83

КиЛЖ 9 1 11±11 0-48 2 22±14 3-60 6 67±17 30-93 0 0+11 0-34

ПТРЛЖ 19 3 16±9 4-41 2 10±6 1-33 8 42±12 20-67 6 32±11 13-57

ГЗСКА

НГЛЖ 24 3 12±6 3-32 4 17±8 5-37 12 50±10 29-71 5 21 ±9 7-42

ЭиЛЖ 32 2 6±4 1-21 0 0+3 0-11 9 28±8 14-47 21 66±8* 47-81

КиЛЖ 26 1 4±4 0-20 1 4±4 0-20 12 46±10 27-67 12 46+10 27-67

ПТРЛЖ 58 3 5±3 1-14 1 2±2 0-9 22 38±6 27-52 32 55±7** 42-68

Примечание:* р < 0.05 - достоверность различий ЭиЛЖ и НГЛЖ в группе с ГЗСКА; ** р < 0,05 - достоверность различий между ПТРЛЖ и НГЛЖ в группе с ГЗСКА.

р < 0,01

89,1................................................................р < 0,01..................................-..................

78,2____

I

Курение ГХС ИМТ АГ

Факторы риска ССЗ

' Щ Основная группа Контрольная группа

Примечание: р - достоверность различий между основной и контрольной группами

Рисунок 6. Распространенность ФР ИБС в основной и контрольной

группах.

Для оценки риска развития ССЗ у лиц без клинических признаков ИБС и атеросклероза другой локализации рекомендуется Европейская модель, разработанная в рамках проекта SCORE. Мы решили проанализировать, работает ли данная модель у больных ИБС с различной степенью СКА и с различным морфо-функциональным и электрическим типом ремоделирования ЛЖ. Все пациенты были разделены на две группы по шкале SCORE. В первую группу с риском SCORE < 4,9% вошло 52 больных ИБС (47,3%), что достоверно реже по сравнению с контрольной группой где было 29 человек (96,7%) (р < 0,01), во вторую - с риском SCORE > 5% вошло 58 больных ИБС (52,7%), что достоверно чаще по сравнению с контрольной (1 человек - 3,3%) (р < 0,01).

Взаимосвязь коронароангиографического статуса и ЭАС с риском SCORE у больных ИБС показана на рисунке 7.

□ ГНЗСКА О ГЗСКА О 0 тип ЭАС о I тип ЭАС О II тип ЭАС ■ III тип ЭАС

Рисунок 7. Коронароангиографический статус и ЭАС в зависимости от 10-летнего фатального риска SCORE.

У больных ИБС с риском SCORE < 4,9% достоверно чаще наблюдались ГНЗСКА (р < 0,05), с риском SCORE > 5% достоверно чаще наблюдались ГЗСКА (р < 0,05). У больных ИБС с риском SCORE > 5% достоверно чаще встречался более тяжелый III тип ЭАС (р < 0,05).

Взаимосвязь типов ремоделирования миокарда ЛЖ с факторами риска и риском SCORE представлена в таблице 7.

У больных ИБС с избыточной массой тела и АГ ремоделирование миокарда всех типов вместе взятых встречается достоверно чаще по сравнению с лицами с нормальной массой тела и нормальным артериальным давлением. У больных ИБС с избыточной массой тела достоверно чаще встречается ЭГЛЖ. У больных с АГ преобладает ЭГЛЖ и КГЛЖ. У больных ИБС с риском SCORE > 5% чаще встречались патологические типы ремоделирования миокарда.

У больных ИБС складки перед козелком уха наблюдались у 107 человек (97,3%), складки перед козелком с одной стороны были у 10 человек

Таблица 7

Типы ремоделирования миокарда ЛЖ в зависимости от факторов риска и _различных величин показателя SCORE_

Факторы риска Типы ремоделирования ЛЖ Всего 100%

НГЛЖ ЭРЛЖ КРЛЖ ЭГЛЖ КГЛЖ

а ч % а ч % а ч % а ч % ач %

Курение + 29 30±5 21-40 1 1±1 0-6 15 15±4 9-24 38 39+5 29-49 15 15+4 9-24 98

- 4 33±15 10-65 0 0+8 0-26 2 17+11 2-48 3 25+13 6-61 3 25+13 6-61 12

ГХС >5,0 + 19 29±6 18-41 1 2±2 0-8 10 15±4 8-26 28 42±6 30-55 8 12+4 5-22 66

- 14 32±7 19-48 0 0+2 0-8 7 16+6 7-30 13 29+7 17-45 10 23±6 12-38 44

ИМТ >25 + 19 21±4 13-31 1 1±1 0-6 14 16+4 9-25 40 45±5* 34-56 15 17±4 10-26 89

- 14 67±10* 41-85 0 0+5 0-16 3 14±8 3-36 1 5+5 0-24 3 14±8 3-36 21

АГ + 19 22±4 14-32 1 1±1 0-6 13 15±4 8-25 35 41±5 30-52 18 21+4 13-31 86

- 14 58+10** 37-78 0 0+4 0-14 4 17±8 5-37 6 25±9 10-47 0 0+4 0-14 24

SCORE < 4,9 25 48±76л 34-62 1 2±2 0-10 5 10±4 3-21 14 27+6 16-41 7 13+5 6-26 52

>5 8 14±5 6-25 0 0+2 0-6 12 21±5 11-33 27 46±7 33-60 11 19+5 10-32 58

Примечание *р <0,01 - достоверность различий между группами с избыточной

массой тела и при отсутствии избыточной массы тела,

**р < 0,01 - достоверность различий в группах с АГ и без АГ,

Ар <0,01 - достоверность различий в группах с риском SCORE < 4,9% и > 5%

(9,1%) с двух сторон у 97 человек (88,2%) Складки на мочке уха наблюдались у 105 человек (95,5%), на мочке с одной стороны у 12 человек (11%), на мочке с двух сторон у 93 человек (84,5%) У лиц контрольной группы складки перед козелком уха наблюдались у 4 человек (13,3%), складки перед козелком с одной стороны были у 2 человек (6,7%) с двух сторон у 2 человек (6,7%) Складки на мочке уха наблюдались у 2 человек (6,7%), складки на мочке уха с одной стороны были у 2 человек (6,7%)

У больных ИБС с патологическими типами ремоделирования миокарда ЛЖ (ПТРЛЖ), а также с патологическими типами ЭАС (ПТЭАС) частота III типа складок выше чем у больных с НГЛЖ и нормальными типами ЭАС При этом частота III типа складок при ПТЭАС достоверно выше по сравнению с нормальной ЭКГ Эти данные свидетельствуют о том, что

морфо-функциональное и электрическое ремоделирование миокарда имеет тесную связь с изменениями складок перед козелком и на мочке уха (рисунок 8).

НГЛЖ ПТРЛЖ ОтипЭАС ПТЭАС

Ремоделирование ЛЖ ЭАС

□ 1-11 типы складок В III тип складок

* р < 0,05 - достоверность различий между 0 типом ЭАС и ПТЭАС. Рисунок 8. Типы складок кожи у больных ИБС с различным морфо-функциональным и электрическим ремоделированием миокарда ЛЖ.

У больных ИБС чувствительность наличия складок на мочке ухе составила 95,7%, перед козелком уха 96,8%. Специфичность 80,6% и 55,3% соответственно. Определение взаимосвязи типов складок на мочках ушей и перед козелками с различным коронароангиографическим статусом и различной степенью SCORE представлено в таблице 8.

Таблица 8.

Взаимосвязь типов складок кожи с коронароангиграфическим статусом и

риском SCORE

Типы складок кожи Всего Степень ПКА Риск SCORE

ГНЗСКА ГЗСКА < 4,9% >5%

а.ч. % а.ч. % а.ч. % а.ч. % а.ч. %

0 - - - - - - - - - -

1-Й 10 100 о J 30±15 7-65 7 70±15 35-93 9 90±10* 56-100 1 10±10 0-44

III 100 100 25 25±4 17-34 75 75±4 65-83 43 43±5 33-53 57 57±5* 47-67

*р< 0,05- достоверность между I-I1 и III типом складок кожи.

Из таблицы 8 видно, что у больных ИБС с III типом складок достоверно чаще наблюдался более высокий риск SCORE > 5%.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о наличии у больных ИБС типологической неоднородности изменений КА, морфо-функционального и электрического ремоделирования миокарда. Сочетание

различных типов ишемического, электрического и миокардиального ремо-делирования миокарда обусловливают различные состояния адаптивной перестройки сердца в форме адаптации, деадаптации, гипертрофии и сердечной недостаточности

ВЫВОДЫ

1 У больных ИБС выявляется типологическая коронароангиографи-ческая неоднородность коронарного русла, проявляющаяся в гемодинами-чески незначимых сужениях коронарных артерий (< 49%) и гемодинами-чески значимых сужениях коронарных артерий (> 50%) При корреляционном анализе выявлены прямая связь между степенью сужения и числом пораженных коронарных артерий (г = 0,753, р < 0,01)

2 У больных ИБС выявляются нормальная геометрия левого желудочка и все типы морфо-функционального ремоделирования и гипертрофии миокарда левого желудочка как при гемодинамически незначимых, так и гемо-динамически значимых сужениях коронарных артерий

3 У больных ИБС типологические изменения ЭАС наблюдаются в широком спектре от нормального до III типа изменений ЭАС, при всех вариантах коронароангиографического статуса При гемодинамически значимых сужениях КА чаще имеются изменения ЭАС Ш типа

4 При разных типах изменения ЭАС имеют место все типы ремоделирования и гипертрофии миокарда левого желудочка У больных с гемодинамически значимыми сужениями коронарных артерий преобладает эксцентрическая гипертрофия левого желудочка в сочетании с III типом изменений ЭАС У больных ИБС концентрическая и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ не сопровождается достоверным увеличением амплитудных изменений ЭКГ (признак Соколова- Лайона и Корнелльское произведение)

5 Избыточная масса тела способствует развитию эксцентрической гипертрофии левого желудочка Артериальная гипертензия вызывает развитие как концентрической, так и эксцентрической гипертрофии левого желудочка

6 Гемодинамически значимые сужения коронарных артерий и наиболее тяжелые изменения электрической активности сердца (III тип) ассоциируются с увеличением 10-летнего фатального риска SCORE

7 Продольные складки кожи на лице перед козелком и на мочке уха достоверно чаще наблюдаются у больных ИБС по сравнению с контрольной группой независимо от коронароангиографического статуса и типов электрического и морфо-функционального ремоделирования миокарда При Ш типе комбинации складок достоверно увеличивается риск SCORE (> 5%)

8 У больных ИБС комплексная оценка типологической гетерогенности ЭАС, морфо-функционального ремоделирования миокарда левого желудочка и коронароангиографического статуса с учетом оценки ФР имеет важное кли-нико-функцкональное, диагностическое и прогностическое значение

Практические рекомендации

1 Для повышения качества диагностики и оценки статуса клинико-функционального больных ИБС необходимо проводить комплексную типологическую оценку состояния коронарного русла, электрического и морфо-функционального ремоделирования миокарда ЛЖ

2 При оценке результатов электрического и морфо-функционального ремоделирования миокарда необходимо учитывать влияние таких факторов риска как избыточная масса тела, артериальная гипертензия, оказывающих наибольшее влияние на структурно-функциональные изменения коронарного русла, на концентрическую и эксцентрическую гипертрофию левого желудочка

3 Модель 10-летнего фатального риска SCORE можно использовать у больных ИБС для определения степени тяжести морфо-функционального, электрического ремоделирования миокарда и коронароангиографического статуса

4 Типологическую классификацию кожных складок перед козелком и на мочке уха целесообразно использовать в клинической практике в качестве маркеров ИБС и факторов, определяющих тяжесть заболевания

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Типы ремоделирования миокарда у больных ишемической болезнью сердца с различным коронароангиографическим статусом /О Ф Калев, Е Н Шалыгина// Российский национальный конгресс кардиологов Перспективы Российской кардиологии Приложение к журналу «Кардио-васку-лярная терапия и профилактика» - М , 2005 - Т4, № 4 - С 143-144

2 Классификация складок на коже лица, перед козелком уха и на мочке уха и ее значение для оценки клинического и коронароангиографического статуса / О Ф Калев, Е Н Шалыгина // Материалы межрегиональной конференции, посвященной 60 лешему юбилею ЧелГМА и 30 летнему юбилею кафедры внутренних болезней и военно-полевой терапии Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии -Челябинск "ЧелГМА", 2005 - С 161-165

3 Типологические изменения электрической активности сердца у больных ишемической болезнью с различным коронароангиографическим статусом / О Ф Калев, Е Н Шалыгина // Материалы Всероссийского хардио-логи-ческого, клинико-диагностического форума 24-26 мая 2005 г в г Тюмени -Вестник аритмологии, № 39, Приложение А - СПб, 2005 - С 15-16

4 Влияние факторов риска на гипертрофию левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца / Е Н Шалыгина // Материалы П1-ей итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии - Челябинск Изд-во"ЧелГМА", 2005 - С 202-204

5 Фатальный 10-летний риск SCORE у больных ишемической болезнью сердца с различным коронароангиографическим статусом / Е Н Шалыгина // Всероссийский конгресс по проблемам кардиологии - Сборник молодых ученых "Наука о человеке" - Томск, 2005 - С 25-26

6 Сравнительная характеристика типов ремоделирования миокарда у мужчин больных ишемической болезнью сердца с нарушениями ритма и проводимости сердца / Е Н Шалыгина // Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» Материалы Первого съезда кардиологов Уральского Федерального округа 14-15 февраля 2006 г Под ред Огано-ва РГ, Шепелева В А - Челябинск «Фотохудожник», 2006 - С 214-215

7 Сердечная недостаточность у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от степени сужения коронарных артерий / Е Н Шалыгина // Актуальные проблемы внутренних болезней Традиционные и психосоматические подходы Материалы межрегиональной научно-практи-чес-кой конференции - Челябинск Из-во Татьяны Лурье, 2006 - С 208-210

8 Фракция выброса у больных ишемической болезнью сердца с различными типами ремоделирования миокарда У Е Н Шалыгина, О Ф Ка-лев, ЛФ Иванова//Материалы межрегиональной н^чно-практической конференции «Диагностика Современное состояние и перспективы» - Челябинск ООО «Рекпол», 2006 - С 219-221

9 Масса миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с различным состоянием коронарного русла / Е Н Шалыгина, О Ф Калев // Материалы Российского национального конгресса кардиологов Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика-М, 2006-С 421

10 Типы ремоделирования миокарда и фатальный 10-летний риск SCORE у больных ишемической болезнью сердца с различной степенью сужения коронарных артерий/Е Н Шалыгина, О Ф Калев//Сборник материалов 1-го Российско-Чешского медицинского форума Международный конгресс «Инновационные технологии и научные достижения в современной кардиологии, онкологии и иммунологии» - Челябинск, 2006 - С 51-53

11 10-ти летний фатальный риск SCORE и типы электрической активности у больных ишемической болезнью сердца с различным коронароангиографическим статусом/ЕН Шалыгина // Уральский медицинский журнал - Екатеринбург, 2007 - № 9 - С 55-58

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

ГЗСКА - гемодинамически значимые сужения коронарных артерий

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГНЗСКА - гемодинамически незначимые сужения коронарных артерий

ГХС - гиперхолестеринемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КА - коронарные артерии

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

лж - левый желудочек

нглж - нормальная геометрия левого желудочка

ПКА - пораженные коронарные артерии

ПТРЛЖ - патологические типы ремоделирования левого желудочка

ПТЭАС - патологические типы электрической активности сердца

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СКА - сужение коронарных артерий

ФР - факторы риска

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭАС - электрическая активность сердца

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

ЭКГ - электрокардиография

ЭРЛЖ - эксцентрическое ремоделирование левого желудочка

эхокг - эхокардиография

SCORE - Systematic Coronaiy Risk Evaluation

ШАЛЫГИНА Елена Николаевна

ОСОБЕННОСТИ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО И ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С ФАКТОРАМИ РИСКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия» Лицензия № 01906 Отпечатано в ООО "ИМСИ" Подписано к печати 28 09 07 г Объем 1 п л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг» Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Тираж 100 экз

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из главных причин преждевременной смерти и инвалидизации мужчин трудоспособного возраста [85].

Теория единого сердечно-сосудистого континуума рассматривает развитие ишемической болезни сердца как непрерывный процесс от факторов риска (ФР) до смерти пациента [10]. Согласно этой теории, факторы риска, основными из которых признаются артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, избыточная масса тела, курение и другие индуцируют развитие ИБС, которая вследствие возникновения зон ишемии, инфаркта миокарда и кардиосклероза, приводит к ишемическому ремоделированию миокарда и сердечной недостаточности [215; 261; 104]. У больных ИБС весь спектр ишемических повреждений миокарда наблюдается при различной степени стенозов коронарных артерий (КА), как при гемодинамически незначимых, так и гемодинамически значимых [13; 53; 4].

Артериальная гипертензия также сопровождается развитием ремоделирования и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), которые характеризуются типологическим морфо-функциональным многообразием, диагностируемым с помощью эхокардиографии [154; 31]. Гипертрофия левого желудочка имеет гораздо большее прогностическое значение как ФР, чем гипертоническая болезнь, курение, гиперхолестеринемия (ГХС), возраст или пол [1].

Большинство исследований посвящено эхокардиографическому изучению морфо-функционального ремоделирования миокарда и ГЛЖ у больных ИБС без учета состояния электрической активности сердца (ЭАС), которая выполняет важную функцию сопряжения процессов возбуждения-сокращения и организации хронотопографии сокращения и расслабления сердца как биологического насоса. Стабильные характеристики электрической активности сердца получили название электрического ремоделирования миокарда [16]. По данным Фрамингемского исследования патологические изменения электрокардиограммы (ЭКГ) также являются независимыми факторами риска ИБС и внезапной кардиальной смерти [188]. В ряде исследований было доказано, что снижение насосной функции и ремоделирование сердца - многофакторный процесс, который является следствием различных состояний пораженного миокарда [137; 197; 227]. Вопрос о взаимосвязи электрического и морфо-функционального ремоделирования миокарда в зависимости от состояний коронарных артерий и основных факторов риска недостаточно изучен, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: установить взаимосвязи между электрическим и морфо-функциональным ремоделированием миокарда, и факторами риска у мужчин больных ишемической болезнью сердца с различными изменениями коронарных артерий.

Задачи исследования:

1. Определить типы морфо-функционального ремоделирования миокарда у больных ИБС с различным коронароангиографическим статусом.

2. Изучить типологические особенности электрического ремоделирования миокарда в зависимости от изменений коронарных артерий.

3. Провести анализ взаимосвязи типологических изменений электрической активности сердца и морфо-функционального ремоделирования миокарда при различном коронароангиографическом статусе.

4. Определить влияние факторов риска и 10-летнего фатального риска SCORE на электрическое и морфо-функциональное ремоделирование миокарда левого желудочка при различной степени изменений коронарных артерий.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ИБС типологическая неоднородность сердца проявляется в коронароангиографическом статусе, электрическом и морфо-функциональном ремоделировании миокарда в различных сочетаниях их типов в диапазоне от нормальных до патологических крайней степени тяжести.

2. У больных ИБС с гемодинамически значимыми сужениями коронарных артерий преобладает эксцентрический тип гипертрофии миокарда левого желудочка с изменениями электрической активности сердца III степени.

3. Избыточная масса тела оказывает достоверное влияние на формирование эксцентрической гипертрофии левого желудочка, независимо от наличия других факторов риска.

4. Складки кожи перед козелком и на мочке уха являются независимым маркером ишемической болезни сердца у мужчин независимо от коронароангиографического статуса, морфо-функционального ремоделирования и типов электрической активности сердца. При наиболее тяжелом III типе сочетания кожных складок достоверно чаще встречается более высокий 10-летий фатальный риск SCORE.

Научная новизна

На основе комплексного исследования ИБС установлена типологическая неоднородность электрического и морфо-функционального ремоделирования миокарда как при гемодинамически незначимых, так и при гемодинамически значимых изменениях коронарных артерий. Степень ишемического ремоделирования миокарда нарастает за счет преимущественно эксцентрического ремоделирования миокарда и изменений электрической активности сердца III типа.

На типологические особенности электрического и морфо-функционального ремоделирования миокарда оказывают влияние такие факторы риска как избыточная масса тела и артериальная гипертензия, при наличии которых частота ремоделирования выше за счет преобладания эксцентрической гипертрофии и концентрической гипертрофии левого желудочка.

Установлено, что складки кожи перед козелком и на мочке уха достоверно чаще встречаются у больных ИБС и степень их выраженности значительно больше чем у здоровых, как при гемодинамически незначимых, так и при гемодинамически значимых сужениях коронарных артерий. При III типе сочетания кожных складок нарастает частота эксцентрической и концентрической гипертрофии левого желудочка. Впервые показано, что при наиболее тяжелом III типе сочетания кожных складок наблюдается более высокий 10-летний фатальный риск SCORE.

Практическая значимость

Комплексный типологический анализ электрокардиографических, эхокардиографических данных, факторов кардиоваскулярного риска и коронароангиографического статуса позволяет определить преимущественное участие ишемического или миокардиального компонентов в развитии электрического и морфо-функционального ремоделирования миокарда. Это имеет важное значение для диагностики различных состояний адаптивной перестройки сердца у больных ИБС.

Предложенная классификация комбинации кожных складок перед козелком и на мочке уха может быть использована в качестве дополнительного маркера для выявления лиц с различной тяжестью ИБС и типов электрического и морфо-функционального ремоделирования миокарда.

Апробация работы

Основные материалы и положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2005 г.), на

Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме (Тюмень, май 2005 г.), на 1-ом Российско-Чешском медицинском форуме. Международном конгрессе «Инновационные технологии и научные достижения в современной кардиологии, онкологии и иммунологии» (Челябинск, ноябрь 2006 г.), а также представлены в материалах Российского национального конгресса кардиологов (Томск, май 2005 г.), Ш-ей Конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, май 2005 г.).

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования внедрены в лечебную практику кардиологического отделения Челябинской областной клинической больницы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем работы

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС выявляется типологическая коронароангиографическая неоднородность коронарного русла, проявляющаяся в гемодинамически незначимых сужениях коронарных артерий (< 49%) и гемодинамически значимых сужениях коронарных артерий (> 50%). При корреляционном анализе выявлена прямая связь между степенью сужения и числом пораженных коронарных артерий (гху = 0,753; р < 0,01).

2. У больных ИБС выявляются нормальная геометрия левого желудочка и все типы морфо-функционального ремоделирования гипертрофии миокарда левого желудка как при гемодинамически незначимых, так и гемодинамически значимых сужениях коронарных артерий.

3. У больных ИБС типологические изменения электрической активности сердца наблюдаются в широком спектре от нормального до III типа изменений электрической активности сердца при всех вариантах коронароангиографического статуса. При гемодинамически значимых сужениях коронарных артерий чаще имеются изменения электрической активности сердца III типа.

4. При разных типах изменения электрической активности сердца имеют место все типы ремоделирования и гипертрофии миокарда левого желудочка. У больных с гемодинамически значимыми сужениями коронарных артерий преобладает эксцентрическая гипертрофия левого желудочка в сочетании с III типом изменений электрической активности сердца. Концентрическая и эксцентрическая гипертрофия левого желудочка по данным ЭХОКГ не сопровождается достоверным увеличением амплитудных изменений ЭКГ (признак Соколова-Лайона и Корнелльское произведение).

5. Избыточная масса тела является независимым фактором риска в развитии эксцентрической гипертрофии левого желудочка. Артериальная гипертензия вызывает развитие как концентрической, так и эксцентрической гипертрофии левого желудочка.

6. Гемодинамически значимые сужения коронарных артерий и наиболее тяжелые изменения электрической активности сердца (III тип) ассоциируются с увеличением 10-летнего фатального риска SCORE.

7. Продольные складки кожи на лице перед козелком и на мочке уха достоверно чаще наблюдаются у больных ИБС по сравнению с контрольной группой независимо от коронароангиографического статуса и типов электрического и морфо-функционального ремоделирования миокарда. При III типе комбинации складок достоверно увеличивается риск SCORE (> 5%).

8. У больных ИБС комплексная оценка типологической гетерогенности электрической активности сердца, морфо-функционального ремоделирования миокарда левого желудочка и коронароангиографического статуса с учетом оценки факторов риска имеет важное клинико-функциональное, диагностическое и прогностическое значение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества диагностики и оценки клинико-функционального статуса больных ИБС необходимо проводить комплексную типологическую оценку состояния коронарного русла, электрического и морфо-функционального ремоделирования миокарда левого желудочка.

2. При оценке результатов электрического и морфо-функционального ремоделирования миокарда необходимо учитывать влияние таких факторов риска как избыточная масса тела, артериальная гипертония, оказывающих наибольшее влияние на структурно-функциональные изменения коронарного русла, на концентрическую и эксцентрическую гипертрофию левого желудочка.

3. Модель 10-летнего фатального риска SCORE можно использовать у больных ИБС для определения степени тяжести морфо-функционального, электрического ремоделирования миокарда и коронароангиографического статуса.

4. Типологическую классификацию кожных складок перед козелком и на мочке уха целесообразно использовать в клинической практике в качестве маркеров ИБС и факторов, определяющих тяжесть заболевания.