Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клинического течения и терапии заболеваний почек атеросклеротического генеза у больных пожилого и старческого возраста

ЛЕБЕДЕВА Ольга Леонидовна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Воронеж, 2004 г.

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВА Ольга Леонидовна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.05- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

у

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Бурлачук Виктор Тимофеевич

Официальные оппоненты:

засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Минаков Эдуард Васильевич доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович

Ведущее учреждение - Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова

Защита состоится У_2004 часов на за-

седании диссертационного совета" Д 208.009.02 в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ» (394000, г. Воронеж, Студенческая, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ»

Автореферат разослан « 06 » 09_2004.

Ученый секретарь диссертационного совета

Ульянова Л.В.

Актуальность темы

Тема диссертационной работы обусловливается недостаточной изученностью распространенности и особенностей клинического течения хронической почечной недостаточности (ХПН) у больных с сердечнососудистыми заболеваниями, а также отсутствием единого подхода к диагностике и лечению данной патологии.

В последние годы устойчивую тенденцию приобретает рост патологии почек, как в целом, так и по отдельным нозологическим формам, среди которых особое место занимает ишемическая нефропатия — хроническая почечная недостаточность, связанная с окклюзией или стенозом почечных артерий (Dean R.H. et al., 1991; Hansen J.K., 1994).

Результаты зарубежных исследований указывают на особенно высокую частоту обнаружения этого заболевания у пожилых пациентов, страдающих артериальной гипертензией (АГ) (42-54%), и ХПН (22%) (Jacobson H.R., 1988; CNeil E.A. et al., 1992; Rimmer J.M. et al., 1993; Appel R.G. et al., 1995).

В настоящее время в работах отечественных и зарубежных ученых ишемия ткани почек, обусловленная сужением просвета почечных артерий, рассматривается в качестве одной из наиболее значимых причин формирования АГ (Мухин Н.А. и соавт., 2003; Jose M. et al., 2000). При длительном существовании стеноза АГ является причиной стойкого ухудшения функции почек.

Не изучен вопрос популяционной распространенности ишемической нефропатии, не разработан единый подход к диагностике и комплексной терапии больных ХПН атеросклеротического генеза. Очевидно, именно этим можно объяснить недостаточную эффективность традиционных схем диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у больных ишемической нефропатией.

Таким образом, актуальность темы диссертации заключается в необходимости оценки распространенности, исследовании особенностей

клинического течения и лечения ХПН атеросклеротического генеза у больных пожилого и старческого возраста.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней». Цель и задачи исследования

Целью диссертационной работы является изучение распространенности, факторов риска и особенностей клинического течения и терапии ХПН атеросклеротического генеза у больных пожилого и старческого возраста.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) изучить эпидемиологию ХПН среди лиц пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией в Липецкой области;

2) оценить тяжесть ХПН в зависимости от факторов риска и характера сердечно-сосудистой патологии у больных пожилого и старческого возраста;

3) исследовать влияние тяжести и распространенности атеросклероза (АС) на формирование ХПН у больных пожилого и старческого возраста;

4) проанализировать влияние медикаментозной терапии синдрома АГ и эндоваскулярной ангиопластики на клиническое течение ХПН у лиц пожилого и старческого возраста с последующей разработкой алгоритма лечебно-диагностических мероприятий для пациентов данной группы.

Научная новизна

В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

1) изучена эпидемиология ХПН у пациентов пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией в Липецкой области и получены даншлс об ее значимой распространенности;

2) проведен анализ течения ХПН у больных пожилого и старческого возраста и показана ее зависимость от факторов риска атеросклероза и характера патологии сердечно-сосудистой системы;

3) показано влияние тяжести и распространенности атеросклеротического процесса на выраженность нарушения функции почек у больных пожилого и старческого возраста;

4) на основании изучения значения факторов риска, тяжести и распространенности атеросклеротического процесса, влияния терапии ингибиторами АПФ на течение ХПН и анализа результатов эндоваскулярной ангиопластики у лиц пожилого и старческого возраста разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, позволяющий оптимизировать диспансерное наблюдение и лечение данного контингента больных.

На защиту выносятся следующие положения:

1. ХПН среди больных пожилого и старческого возраста с сердечнососудистой патологией в Липецкой области встречается в 5,22% случаев. Наибольшая частота ХПН отмечается среди лиц с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей — 5,90%, наименьшая — среди пациентов с гипертонической болезнью II ст. - 4,65%.

2. Степень атеросклеротического поражения сонных и почечных артерий у больных пожилого возраста коррелирует со степенью нарушения почечной функции.

3. Комбинация 3-х и более традиционных факторов риска атеросклероза, многососудистое поражение (2 и более бассейнов) являются основными предикторами развития и прогрессирования ХПН у пожилых больных.

4. Назначение препаратов ИАПФ больным пожилого и старческого возраста с атеросклеротическим поражением сосудов почек должно проводиться дифференцированно в зависимости от функционального состояния почек.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного

материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Практическая значимость

В работе показано влияние факторов риска атеросклероза и сопутствующей патологии на клиническое течение и прогноз ХПН у больных пожилого и старческого возраста.

Получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективность эндоваскулярной ангиопластики почечных артерий со стентированием при ХПН атеросклеротического генеза.

Разработан диагностический алгоритм врачебной тактики при впервые выявленной гиперкреатинемии у лиц пожилого и старческого возраста.

Полученные результаты могут быть использованы в работе терапевтов, нефрологов, геронтологов, кардиологов, врачей общей • практики, для проведения экспериментальных и теоретических исследований в нефрологии, при подготовке лекционных курсов по нефрологии и внутренним болезням.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в нефрологическом отделении Липецкой областной больницы, в клиническую практику на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ФПК и ППС Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, а также в учебный процесс со слушателями кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФПК и ППС. Изданы методические рекомендации для врачей общей практики.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности терапии ХПН атеросклеротического генеза и профилактики осложнений у больных пожилого и старческого возраста.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения» (Липецк, 2003); 2-й научно-практической конференции «Проблемы валеологического образования» (Липецк, 2003), П Съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), Российской научно-практической конференции «Реабилитация в геронтологии и гериатрии. Геронтология и гериатрия в семейной медицине» (Курск, 2003), VI Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы качества в здравоохранении» (Липецк, 2004). По теме диссертации опубликовано 4 работы в центральной и б в местной печати. Изданы 1 методические рекомендации для врачей.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, приложения, содержит список литературы из 193 источников, изложена на 132 страницах машинописного текста, в котором приведены 32 таблицы и 35 рисунков.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось среди контингента кардиологического, неврологического, нефрологического и сосудистого отделений Липецкой областной клинической больницы (ЛОКБ), а также диспансерных групп соответствующих специалистов ЦРБ Липецкой области и городских поликлиник г.г. Липецка и Ельца в 2001-2004 гг.

Исследование состояло из 4 этапов соответственно поставленным задачам.

1 этап - изучение эпидемиологии ХПН атеросклеротического генеза среди лиц пожилого и старческого возраста Липецкой области.

2 этап - оценка тяжести ХПН в зависимости от факторов риска и характера сердечно-сосудистой патологии.

3 этап - анализ влияния тяжести и распространенности атеросклеротического процесса на формирование ХПН у больных пожилого и старческого возраста,

4 этап - изучение влияния особенностей медикаментозной терапии синдрома АГ и эндоваскулярной ангиопластики на клиническое течение ХПН.

На первом этапе исследования с помощью разработанной нами анкеты было обследовано 7282 пациента с сердечно-сосудистой патологией -жителей г. Липецка и Липецкой области в возрасте от 60 до лет 85 лет (средний возраст 66,9±1,5 года) для выявления лиц с гиперкреатинемией -уровнем креатинина сыворотки крови более 0,11 ммоль/л.

Критерии включения в исследование: возраст пациентов 60 лет и более; пациенты, страдающие генерализованным атеросклерозом и его проявлениями; минимальный мочевой синдром (суточная протеинурия <1г/сут); нарушение азотовыделительной функции (повышение концентрации сывороточного креатинина); отсутствие в анамнезе у пациентов хронических заболеваний почек.

Критерии исключения из исследования: хронические болезни почек (хронические гломерулонефриты и др. заболевания почечной паренхимы, диабетическая нефропатия и амилоидоз); опухоли любой локализации; пре- и постренальная острая почечная недостаточность; назначение гентамицина и других нефротоксичных антибактериальных препаратов.

Приведенным выше условиям из 7282 обследованных соответствовало 380 больных в возрасте от 60 до 85 лет (193 мужчины и 187 женщин). Средний возраст составил 67,0±0,9 года. ХПН I ст. была диагностирована у 306 больных (80,5%), II стадии - у 74 (19,5%).

На втором этапе исследования проводилась оценка тяжести хронической почечной недостаточности в зависимости от факторов риска и характера сердечно-сосудистой патологии.

В зависимости от основной патологии больные ХПН с сердечнососудистыми заболеваниями распределились следующим образом.

1 группа — 282 пациента со стабильной стенокардией напряжения (ССН) 1-1У функциональных классов в возрасте от 60 до 85 лет (средний возраст 67,2±0,3 года).

2 группа — 19 больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПК) в возрасте от 63 до 84 лет (средний возраст 69,3±1,4 года).

3 группа — 28 больных с гипертонической болезнью II стадии (ГБ II) в возрасте от 60 до 77 лет (средний возраст 66,3±0,9 года).

4 группа — 35 больных с гипертонической болезнью III стадии (ГБ Ш) в возрасте от 74 до 78 лет (средний возраст 76,2±1,1 года), перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).

5 группа — 16 больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОАА) в возрасте от 64 до 85 лет (средний возраст 78,2± 1,6 года).

Всем больным, включенным в исследование, проводились следующие виды обследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, измерение суточного диуреза и количества выпитой жидкости; анализ мочи но Зимницкому, биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, мочевина, крсатинин, билирубин, трансаминазы (АлАТ, АсАТ), калий, уровень общего холестерина сыворотки крови (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды. Рассчитывали индекс атерогенности (ИА) по формуле ИА = ХСЛПНП/ХСЛПВП. Определяли скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева). Оценивались факторы риска АС, наиболее часто используемые в эпидемиологических исследованиях (АГ, курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, гиподинамия, злоупотребление алкоголем). Проводилось исследование глазного дна, электрокардиография.

На третьем этапе проводился анализ влияния тяжести и распространенности атеросклеротического процесса на формирование ХПН у больных пожилого и старческого возраста.

Для этого методом случайной выборки были отобраны 35 пациентов с ХПН I ст. и 32 с ХПН II стадии. Данные больные были обследованы с помощью специальных методов исследования. Они включали ультразвуковое исследование почек, трансторакальную двухмерную эхо кардиографию, цветовое доплеровское картирование и импульсно-волновую допплерографию, динамическую сцинтиграфию, магнитно-резонанансную томографию, рентгеноконтрастную аортоангиографию.

Группу лиц с ХПН I ст. составили 15 мужчин и 20 женщин в возрасте от 60 до 72 лет (средний возраст 64,6± 1,8 года). У большинства пациентов имелись клинические проявления атеросклгротического поражения коронарных, мозговых и периферических артерий: ИБС, ССН - 16 (45,7%) (из них 5 человек перенесли ОИМ); ГБ III ст. - 11 (31,4%) (перенесли ОНМК); облитерирующий атеросклероз нижних конечностей - у 8 (22,9%).

Группу лиц с ХПН II ст. составили 32 больных (17 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 61 до 70 лет (средний возраст 66,1 ±1,5 года). ИБС, ССН выявлена у 17 человек (53,1%) (из них 9 человек перенесли ОИМ); ГБ Ш ст. - 8 (25,0%) (перенесли ОНМК); облитерирующий атеросклероз нижних конечностей - у 7 (21,9%).

На четвертом этапе изучалось влияние:

1) медикаментозной терапии ИАПФ на степень ХПН;

2) эндоваскулярной ангиопластики с последующим стентированием на клиническое течение ХПН.

Для оценки влияния ИАПФ на клиническое течение ХПН проанализирована группа из 94 больных (46 мужчин и 48 женщин) в возрасте от 60 до 79 лет (средний возраст 66,8±1,9 года), которым ранее была назначена монотерапия ИАПФ.

Сывороточные уровни креатинина, мочевины, СКФ определяли до отмены и через 2 недели после отмены ИАПФ. Отмена ИАПФ сопровождалась их заменой на пролонгированные антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (ретардные формы нифедипина) в средней дозе 20 мг 2 раза в сутки.

Для изучения возможности хирургического лечения была сформирована группа больных, которым было проведено оперативное лечение стеноза почечных артерий. В нее включены 8 мужчин и 4 женщины в возрасте от 60 до 64 лет (средний возраст 61,8±1,9 года). В 7 (58,3%) случаях поражения были двусторонними, а в 5 — односторонними (41,7%).

Эндоваскулярная ангиопластика почечных артерий с последующим стентированием у больных ХПН проводилась по следующим показаниям:

1) гемодинамически значимый стеноз обеих почечных артерий;

2) гемодинамически значимый стеноз артерий единственной почки;

3) неконтролируемая медикаментозными препаратами АГ.

Статистическая обработка цифровых данных проводилась с помощью ШМ PC Celeron 1700 с применением пакета программ STATGRAPHICS 2.1 for WINDOWS. Использовались параметрические или непараметрические критерии Стьюдента или Вилкоксона в зависимости от типа распределения в рядах, однофакторный дисперсионный анализ. Применяли коэффициент Пирсона для проведения парного корреляционного анализа. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты исследования Распространенность ХПН среди больных пожилого и старческого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

В целом среди лиц пожилого возраста, включенных в исследование (п=7282), ХПН встречалась у 380 человек (5,22%). Самая высокая частота ХПН отмечалась у пациентов с ОАА - 5,90%, самая низкая - среди больных с ГБ II стадии - 4,65%. Среди пациентов с ИБС, ССН этот показатель

составил 5,26%, ГБ III ст. - 5,07%, ИБС, ПК - 5,23% (рис. 1). Достоверных различий между сравниваемыми группами выявлено не было.

Рис. 1. РаспространенностьХПНсреди больных пожилого и старческого

Средний уровень креатинина в группе лиц с ССН — 0,1502±0,0031 ммоль/л, ОАА - 0,1531±0,0007 ммоль/л и ПК - 0,1576±0,0005 ммоль/л был достоверно выше, чем у больных ГБ III ст. - 0,1423±0,0059 ммоль/л и ГБ II ст. - 0,1427±0,0070 ммоль/л (р<0,05).

Таким образом, у лиц с атеросклерозом коронарных артерий (ИБС, ССН и ИБС, ПК) и периферических артерий (ОАА) отмечается достоверно более высокая степень креатинемии, что может быть интерпретировано с позиций влияния атеросклероза на формирование ишемической нефропатии (ишемической болезни почек), основным клиническим проявлением которой является наличие и прогрессирование ХПН на фоне атеросклеротического поражения почечных артерий (ПА).

Оценка тяжести ХПН в зависимости от факторов риска и характера

Как показал дисперсионный анализ влияния числа факторов риска АС на уровень креатинина сыворотки крови, 3 и более фактора риска АС являются предиктором гиперкреатинемии более 0,25 ммоль/л. То есть, 3 и более

ССН ПК ГБ III ГБ II ОАА

возраста с сердечно-сосудистой патологией

сердечно-сосудистой патологии

традиционных фактора риска АС ассоциируются достоверно чаще с ХПНП ст., а 1 -2 фактора риска с ХПН I ст. (рис. 2).

Рис. 2. Влияние факторовриска атеросклероза науровень сывороточного креатининау пожилых больных(по оси абсцисс - число факторовриска АС, по оси ординат -уровень креатинина) В табл. 1 представлены данные дисперсионного анализа, оценки факторов, влияющих на степень креатинемии.

Таблица 1

Факторы, влияющие на выраженность гиперкреатинемии у пожилых

больных с ХПН

Анализируемые параметры

Показатели Б- отношение Уровень значимости

Инфаркт миокарда 0,66 0,1729

ОНМК 1,04 0,1927

ОАА 3,06 0,0319

Инфаркт миокарда+ОНМК 3,01 0,0251

Инфаркт миокарда+ОАА 2,99 0,0217

ОНМК+ОАА 2,67. 0,0147

Поражение 3 сосудистых бассейнов 4,18 0,0088

охс 2,02 0,0419

хс лпнп 2,43 0,0251

хс лпвп 2,76 0,0186

Индекс атерогенности 3,92 0,0170

Как следует из табл. 1, уровень креатинемии статистически значимо определяют следующие факторы: наличие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей; наличие в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения; наличие в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей; наличие в анамнезе перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения и облитерирующего атеросклероза артерий' нижних конечностей; одновременное поражение 3-х сосудистых бассейнов; измененные показатели липидного состава крови (ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, индекс атерогенности).

Анализ влияниятяжести ираспространенности атеросклеротического процесса на формированиеХПНу больныхпожилого и старческого

возраста

Изучая ангиографическую характеристику состояния почечных артерий поражение начального сегмента артерий, начинающееся непосредственно в устье, выявили у 32 больных (47,8%), стеноз на границе I и II сегментов - у 12 человек (17,9%), поражение до средней трети почечной артерии - 10 (14,9%), диффузное поражение на всем протяжении почечной артерии - у 13 (19,4%). Частота гемодинамически значимого стеноза в нашем исследовании у пожилых больных составила 34,3%, при этом у лиц с уровнем креатинина более 0,2 ммоль/л она составила 40,6%, у больных с уровнем креатинина менее 0,2 ммоль/л- - 28,6%. Статистически значимых различий частоты гемодинамически значимого поражения почечных артерий в зависимости от стадии ХПН выявлено не было. Двухсторонний гемодинамически значимый стеноз (более 50%) обнаружен у 7 человек (10,4%).

В табл. 2 представлена ангиографическая характеристика обследованных больных в зависимости от уровня креатинемии. Как следует из табл. 2, для больных с уровнем креатинина более 0,2 ммоль/л было характерно более тяжелое атеросклеротическое поражение ПА. Стеноз правой ПА встречался у

пациентов с уровнем креатинина более 0,2 ммоль/л в 65,9% случаев, тогда как у больных с креатинемией менее 0,2 ммоль/л - в 37,5% случаев (р<0,05). Для лиц с высоким уровнем креатинина также была характерна высокая степень атеросклеротического стеноза ПА. Вовлечение обеих почечных артерий в патологический процесс наблюдалось у 38% обследованных лиц. Полученные нами результаты подтверждают сложившееся в литературе мнение о частом двухстороннем поражении почечных артерий (Спиридонов А.А. и соавт., 1995; Cecil M.P. et al., 1994).

Таблица 2

Ангиографическая характеристика больных в зависимости от уровня

креатинемии

Показатели Больные с ХПН I ст. Больные с ХПН II ст. Уровень значимости

Стеноз правой ПА, % 37,5* 65,9 0,0019

Стеноз левой ПА, % 32,7* 44,1 0,0036

Степень стеноза правой ПА, % 49,7±2,2* 66,4±2,9 0,0098

Степень стеноза левой ПА, % 44,7±4,3* 65,1±2,5 0,0006

* - р<0,05 - различия статистически достоверны между сравниваемыми группами больных

По данным ультразвуковой допплерографии экстракраниальных артерий стеноз левой ОСА выявлен у 30 больных (44,8%), стеноз правой ОСА - у 26 (38,8%), стеноз обеих ОСА - у 14 (20,9%) (табл. 3).

У больных с уровнем креатинина сыворотки крови менее 0,2 ммоль/л (ХПН I ст.) КИМ левой ОСА в среднем составил 1,31 мм, КИМ правой ОСА -1,19 мм. У больных с уровнем креатинина сыворотки крови более 0,2 ммоль/л (ХПН II ст.) КИМ левой ОСА составил 0,9 мм, КИМ правой ОСА -0,86 мм. Различия статистически достоверны (р<0,05). У пациентов с ХПН II ст. степень стеноза ОСА была достоверно выше, чем у пациентов с ХПН I ст. (р<0,05).

Таблица 3

Особенности атеросклеротического поражения общих сонных артерий у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от стадии ХПН

Показатели Больные с ХПН1СТ. Больные с ХПН II ст. Уровень значимости

КИМ правой ОСА, мм 1,19±0,14* 0,86+0,09 0,0421

КИМ левой ОСА, мм 1,31±0,08* . 0,9±0,05 0,0376

Степень стеноза правой ОСА, % 31,6±1,4* 41,2+1,8 0,0005

Степень стеноза левой ОСА, % 28,2±1,6* 46,2+1,9 0,0012

* - р<0,05 - различия статистически достоверны между сравниваемыми группами больных

Таким образом, как следует из табл. 3, для пациентов с ХПН П ст. были характерны показатели УЗДГ, характеризующие большую выраженность и распространенность атеросклеротического процесса, чем у больных с ХПН I ст.

Изучениевлияния особенностеймедикаментозной терапии синдромаАГ наклиническоетечениеХПН

Анализ влияния длительного приема ИАПФ больными пожилого и старческого возраста позволил выявить следующие закономерности.

Рис. 3 иллюстрирует статистически значимую зависимость креатинемии от длительности терапии ИАПФ. Пожилые пациенты, принимавшие ИАПФ в течение 1 года и менее имели сывороточный уровень креатинина менее 0,19 ммоль/л, тогда как у лиц со стажем антигипертензивной терапии ИАПФ более 3-х лет этот показатель в среднем составил 0,25 ммоль/л и более.

Как видно из рис. 4, у больных ХПН пожилого возраста после отмены ИАПФ (1) отмечалось статистически значимое снижение уровня креатинина. Аналогичная закономерность была характерна и для динамики уровня мочевины. Отмена ИАПФ также положительно сказалась на СКФ. У больных с ХПН отмечалось значительная положительная динамика этого показателя.

Рис. 3. Влияние длительности терапииэналаприломнауровень сывороточного креатининаупожилыхбольныхсХПН(оси абсцисс количестволет, по оси ординат —уровень креатинина)

I

О 0.04 0.08 0.12 0.16 0.2 0.24

Рис. 4. Уровень креатининау больных после отмены (1) и на фоне приема (2) ингибиторов АПФ(р<0,0001) Таким образом, одним из основных факторов риска дальнейшего ухудшения ХПН атеросклеротического генеза является прием антигипертензивных препаратов - ингибиторов АПФ. Известно, что ИАПФ расширяют в большей степени выносящую артериолу клубочка и тем самым усугубляют гипоперфузию почечной ткани.

Оценкаэффективностиэндоваскулярной ангиопластикипочечныхартерий споследующимстентированиему больныхХПНпожилого возраста

Средний уровень САД у больных, отобранных на оперативное лечение, до эндоваскулярной ангиопластики составил на фоне медикаментозной терапии 232+18 мм рт ст., ДАД — 126+12 мм рт.ст. Через 1 мес после оперативного

вмешательства этот показатель составил 149±16 и 98+11 мм рт. ст. (р<0,05) (рис.

До Через1 Через 1 операции мес год

Рис. 5. Средний уровень САД( 1) и ДАД(2) до, через 1 мес и через 1 год после эндоваскулярной ангиопластики ПА (* -р<0,05—различия достоверны между сравниваемыми группами)

До Через 1 мес Через 1 год операции

Рис. 6. Среднийуровень креатинина сыворотки крови до, через 1мес и через 1 год после эндоваскулярной ангиопластики ПА (* -р<0,05—различия

достоверны между сравниваемыми группами) Хороший гипотензивный эффект отмечен у 6 человек (50,0%), удовлетворительный - у 5 (41,7%), неудовлетворительный — у 1 (8,3%). 3 пациента (25,0%) смогли отказаться от медикаментозной терапии синдрома АГ, 5 человек (41,7%) снизили дозу антигипертензивных препаратов. У 4 пациентов (333%) она осталась без изменений. Средний уровень креатинина сыворотки

крови до оперативного лечения стеноза ПА составил 0,24±0,08 ммоль/л, через 1 мес после оперативного вмешательства этот показатель составил 0,18±0,03 ммоль/л (р<0,05) (рис. 6). Среднее значение показателя СКФ до оперативного лечения составило 43,8±2,0 мл/мин, через 1 мес после оперативного вмешательства - 69,2±3,1 мл/мин. Различия достоверны (р<0,05).

Через 1 год после эндоваскулярной ангиопластики ПА состояние больных характеризовались следующим образом. Средний уровень САД через 1 год после оперативного вмешательства составил 153±18 и 96±15 мм рт ст, что достоверно ниже, чем до операции (р<0,05) (рис. 5). Хороший гипотензивный эффект сохранялся у 3 (25,0%) больных, удовлетворительный - у 5 (41,7%), неудовлетворительный - у 4 (33,3%). Средний уровень креатинина сыворотки крови через 1 год после оперативного вмешательства был достоверно ниже и составил 0,19±0,06 ммоль/л (р<0,05) (рис. 6). Хороший эффект наблюдался у 8 больных (66,7%), удовлетворительный (стабилизация процесса) - у 1 человека (8,3%), неудовлетворительный - у 3 (25,0%). Среднее значение показателя СКФ до оперативного лечения составило 43,8±2,0 мл/мин, через 1 год после оперативного вмешательства-61,2±3,9 мл/мин (р<0,05).

Таким образом, оценивая эффективность эндоваскулярной ангиопластики с последующим стентированием у пожилых больных с ХПН атеросклеротического генеза необходимо отметить достаточно высокую клиническую эффективность этого метода в течение 1 года наблюдения.

Для определения врачебной тактики у пациентов пожилого и старческого возраста с креатинемией нами предложен диагностический алгоритм, представленный на рис. 7. Данный алгоритм позволяет своевременно диагностировать одну из основных причин ХПН в пожилом и старческом возрасте и определить врачебную тактику при данном заболевании.

Хронические паренхиматозные заболевании почек, онкопатологих, диабетическая нефропати*

Рис. 7 .Диагностический алгоритм при впервые выявленной креатинемии

21

Выводы

1. ХПН среди больных пожилого и старческого возраста с сердечнососудистой патологией в Липецкой области встречается в 5,22% случаев. Наибольшая частота ХПН отмечается среди лиц с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей - 5,90%, наименьшая — среди пациентов с гипертонической болезнью II стадии - 4,65%.

2. Больные ИБС, стабильной стенокардией напряжения и постинфарктным кардиосклерозом и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей характеризуются более высоким уровнем креатинина сыворотки крови, чем пациенты с гипертонической болезнью II и III стадий.

3. Основными предикторами развития и прогрессирования ХПН у больных пожилого и старческого возраста являются комбинация 3-х и более традиционных факторов риска атеросклероза и многососудистое поражение (2 и более бассейнов).

4. Степень атеросклеротического поражения сонных и почечных артерий у пожилых больных коррелирует со степенью нарушения почечной функции.

5. Отмена препаратов ИАПФ у больных ХПН с атеросклеротическим поражением с осудов почек ведет к улучшению фильтрационной функции почек.

6. Реваскуляризация почек (эндоваскулярная ангиопластика с последующим стентированием) способствует коррекции синдрома АГ и сохранению почечной функции у большинства наблюдавшихся пожилых больных с ХПН атеросклеротического генеза в течение 1 года после оперативного вмешательства.

Практические рекомендации

1. Наличие 3-х и более факторов риска атеросклероза у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией должно быть поводом для исследования у них уровня креатинина с целью своевременной диагностики и лечения ХПН атеросклеротического генеза.

2. У пациентов пожилого и старческого возраста при первом назначении ингибиторов АПФ необходимо контролировать уровень креатинина

сыворотки крови, особенно у лиц с хронической сердечной недостаточностью или многососудистым атеросклеротическим поражением.

3. Больным ХПН с некорригируемой вазоренальной АГ, гемодинамически значимым стенозом ПА или гемодинамически значимым стенозом ПА единственной почки может быть рекомендовано оперативное лечение -эндоваскулярная ангиопластика с последующим стентированием.

4. В случае противопоказаний к оперативному лечению показана комплексная консервативная терапия, исключающая назначение ИАПФ.

5. Рекомендовано использование в клинической практике лечебно-диагностического алгоритма при впервые выявленной креатинемии у больных пожилого и старческого возраста.

Список публикаций по теме диссертации

1. Бурлачук В.Т. Изучение применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у лиц старше 50 лет с нарушенной функцией почек / В.Т. Бурлачук, О.Л. Лебедева, Г.Л. Щетинин // Факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов — 20 лет: матер, науч.-практич. деятельности сотрудников факультета. - Воронеж, 2003. - С.93-97.

2. Сердечно-сосудистые заболевания как причина хронической почечной недостаточности у больных в возрасте 50 лет и старше / О.Л. Лебедева и [и др. ]// Клиническая геронтология - 2003. - Т. 9, № 9. - С. 78.

3. Бурлачук В.Т. Факторы риска ишемической нефропатии у пациентов пожилого возраста / В.Т. Бурлачук, О.Л. Лебедева, Г.Л. Щетинин // Проблемы валеологического образования: тез. труд. 2 науч.-практ. конф. студентов, соискателей, преподавателей 7 мая 2003 г. - Липецк, 2003. - С. 12-13.

4. Лебедева О.Л. Изучение применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у лиц, старше 50 лет с нарушенной функцией почек / О.Л. Лебедева, Г.Л. Щетинин // Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения: матер, межрег. науч.-практ. конф., г. Липецк 17-18 апреля 2003 г. - Липецк, 2003. -С. 121-124.

5. Лебедева О.Л. Дислипидемия в патогенезе ишемических нефропатии и пути коррекции липидных нарушений / О.Л. Лебедева, Е.Н. Хрупова, СВ. Зуева // Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения: матер, межрег. науч.-практ. конф., г. Липецк 1718 апреля 2003 г. - Липецк, 2003. - С. 142-143.

6. Анализ случаев ОПН у пациентов пожилого возраста терапевтического.и хирургического профиля / В.Т. Бурлачук и[ и др.]// Реабилитация в

геронтологии и гериатрии. Геронтология и гериатрия в семейной медицине: рос. науч.-практ. конф. - Курск: КГМУ, 2003. - С. 69-71.

7. Бурлачук В.Т. Целесообразность применения ингибиторов ангиотензинпреврашающего фермента у лиц пожилого возраста с нарушенной функцией почек / В.Т. Бурлачук, ОЛ. Лебедева, Г.Л. Щетинин // Реабилитация в геронтологии и гериатрии. Геронтология и гериатрия в семейной медицине: рос. науч.-практ. конф. - Курск: КГМУ, 2003. - С. 68-69.

8. Лебедева ОЛ. Распространенность хронической почечной недостаточности среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями/ О.Л. Лебедева // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004. - № 2. - С. 33.

9. Лебедева О.Л. Сердечно-сосудистые заболевания как причина хронической почечной недостаточности у больных в возрасте 50 лет и старше / О.Л. Лебедева, Г.Л. Щетинин, Е.Н. Хрупова // Актуальные вопросы качества в здравоохранении: матер, межрег. науч.-практ. конференции 22-23 апреля 2004 г. - Липецк, 2004. - С. 147-148.

10. Лебедева ОЛ. Актуальные аспекты эпидемиологии и клиники заболеваний почек атеросклеротического генеза у пожилых больных / .ОЛ. Лебедева, В.Т. Бурлачук, Г.Л. Щетинин // Актуальные вопросы качества в здравоохранении: матер, межрег. науч.-практ. конференции 22-23 апреля 2004 г. - Липецк, 2004. - С. 166-168.

11. Лебедева О Л. Ишемическая болезнь почек / О Л. Лебедева, ГЛ. Щетинин: метод, реком. - Липецк, 2004. - 29 с.

000 "Центр полиграфии дел 31-54-54,33-03-18, 2004 г

РНБ Русский фонд

2005-4 17493

Актуальность темы

Тема диссертационной работы обусловливается недостаточной изученностью распространенности и особенностей клинического течения хронической почечной недостаточности (ХПН) у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также отсутствием единого подхода к диагностике и лечению данной патологии.

В последние годы устойчивую тенденцию приобретает рост патологии почек, как в целом, так и по отдельным нозологическим формам, среди которых особое место занимает ишемическая нефропатия — хроническая почечная недостаточность, связанная с окклюзией или стенозом почечных артерий (Dean R.H. et al., 1991; Hansen J.K., 1994).

Результаты зарубежных исследований указывают на особенно высокую частоту обнаружения этого заболевания у пожилых пациентов, страдающих артериальной гипертензией (АГ) (42-54%), и ХПН (22%) (Jacobson H.R., 1988; O'Neil Е.А. et al., 1992; RimmerJ.M. et al., 1993; Appel R.G. et al., 1995).

В настоящее время в работах отечественных и зарубежных ученых ишемия ткани почек, обусловленная сужением просвета почечных артерий, рассматривается в качестве одной из наиболее значимых причин формирования АГ (Мухин H.A. и соавт., 2003; José M. et al., 2000). При длительном существовании стеноза АГ является причиной стойкого ухудшения функции почек.

Не изучен вопрос популяционной распространенности ишемической нефропатии, не разработан единый подход к диагностике и комплексной терапии больных ХПН атеросклеротического генеза. Очевидно, именно этим можно объяснить недостаточную эффективность традиционных схем диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у больных ишемической нефропатией.

Таким образом, актуальность темы диссертации заключается в необходимости оценки распространенности, исследований особенностей клинического течения и лечения ХПН атеросклеротического генеза у больных пожилого и старческого возраста.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней». Цель и задачи исследования

Целью диссертационной работы является изучение распространенности, факторов риска и особенностей клинического течения и терапии ХПН атеросклеротического генеза у больных пожилого и старческого возраста.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) изучить эпидемиологию ХПН среди лиц пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией в Липецкой области;

2) оценить тяжесть ХПН в зависимости от факторов риска и характера сердечно-сосудистой патологии у больных пожилого и старческого возраста;

3) исследовать влияние тяжести и распространенности атеросклероза (АС) на формирование ХПН у больных пожилого и старческого возраста;

4) проанализировать влияние медикаментозной терапии синдрома АГ и эн-доваскулярной ангиопластики на клиническое течение ХПН у лиц пожилого и старческого возраста с последующей разработкой алгоритма лечебно-диагностических мероприятий для пациентов данной группы.

Новизна исследования

В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

1) изучена эпидемиология ХПН у пациентов пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией в Липецкой области и получены данные об ее значимой распространенности;

2) проведен анализ течения ХПН у больных пожилого и старческого возраста и показана ее зависимость от факторов риска атеросклероза и характера патологии сердечно-сосудистой системы;—

3) показано влияние тяжести и распространенности атеросклеротического процесса на выраженность нарушения функции почек у больных пожилого и старческого возраста;

4) на основании изучения значения факторов риска, тяжести и распространенности атеросклеротического процесса, влияния терапии ингибиторами АПФ на течение ХПН и анализа результатов эндоваскулярной ангиопластики у лиц пожилого и старческого возраста разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, позволяющий оптимизировать диспансерное наблюдение и лечение данного контингента больных.

На защиту выносятся следующие положения:

1. ХПН среди больных пожилого и старческого возраста с сердечнососудистой патологией в Липецкой области встречается в 5,22% случаев. Наибольшая частота ХПН отмечается среди лиц с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей - 5,90%, наименьшая - среди пациентов с гипертонической болезнью II ст. - 4,65%.

2. Степень атеросклеротического поражения сонных и почечных артерий у больных пожилого возраста коррелирует со степенью нарушения почечной функции.

3. Комбинация 3-х и более традиционных факторов риска атеросклероза, многососудистое поражение (2 и более бассейнов) являются основными предикторами развития и прогрессирования ХПН у пожилых больных.

4. Назначение препаратов ИАПФ больным пожилого и старческого возраста с атеросклеротическим поражением сосудов почек должно проводиться дифференцированно в зависимости от функционального состояния почек.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена, представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Практическая значимость

В работе показано влияние факторов риска атеросклероза и сопутствующей патологии на клиническое течение и прогноз ХПН у больных пожилого и старческого возраста.

Получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективность эндоваскулярной ангиопластики почечных артерий со стенти-рованием при ХПН атеросклеротического генеза.

Разработан диагностический алгоритм врачебной тактики при впервые выявленной гиперкреатинемии у лиц пожилого и старческого возраста.

Полученные результаты могут быть использованы в работе терапевтов, нефрологов, геронтологов, кардиологов, врачей общей практики, для проведения экспериментальных и теоретических исследований в нефрологии, при подготовке лекционных курсов по нефрологии и внутренним болезням.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в нефрологическом отделении Липецкой областной больницы, в клиническую практику на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ФПК и ППС Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, а также в учебный процесс со слушателями кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФПК и ППС. Изданы методические рекомендации для врачей общей практики.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности терапии ХПН атеросклеротического генеза и профилактики осложнений у больных пожилого и старческого возраста.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения» (Липецк, 2003); 2-й научно-практической конференции «Проблемы ва-леологического образования» (Липецк, 2003), II Съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), Российской научно-практической конференции

Реабилитация в геронтологии и гериатрии. Геронтология и гериатрия в семейной медицине» (Курск, 2003), VI Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы качества в здравоохранении» (Липецк, 2004). По теме диссертации опубликовано 4 работы в центральной и 6 в местной печати. По теме диссертации опубликовано 4 работы в центральной и 6 в местной печати. Изданы 1 методические рекомендации для врачей.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, приложения, содержит список литературы из 193 источников, изложена на 132 страницах машинописного текста, в котором приведены 32 таблицы и 35 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. ХПН среди больных пожилого и старческого возраста с сердечнососудистой патологией в Липецкой области встречается в 5,22% случаев. Наибольшая частота ХПН отмечается среди лиц с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей - 5,90%, наименьшая - среди пациентов с гипертонической болезнью II стадии - 4,65%.

2. Больные ИБС, стабильной стенокардией напряжения и постинфарктным кардиосклерозом и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей характеризуются более высоким уровнем креатинина сыворотки крови, чем пациенты с гипертонической болезнью II и III стадий.

3. Основными предикторами развития и прогрессирования ХПН у больных пожилого и старческого возраста являются комбинация 3-х и более традиционных факторов риска атеросклероза и многососудистое поражение (2 и более бассейнов).

4. Степень атеросклеротического поражения сонных и почечных артерий у пожилых больных коррелирует со степенью нарушения почечной функции.

5. Отмена препаратов ИАПФ у больных ХПН с атеросклеротическим поражением сосудов почек ведет к улучшению фильтрационной функции почек.

6. Реваскуляризация почек (эндоваскулярная ангиопластика с последующим стентированием) способствует коррекции синдрома АГ и сохранению почечной функции у большинства наблюдавшихся пожилых больных с ХПН атеросклеротического генеза в течение 1 года после оперативного вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы смертность от инсультов и инфарктов в мире упала, что привело к увеличению продолжительности жизни в популяции. В то же время увеличилась распространенность атеросклеротического поражения брюшной аорты и сосудов почек. Данная динамика обусловила необходимость изучения особенностей клинического течения и терапии ХПН атеросклеротического генеза.

В РФ точная распространенность данного состояния в популяции оставалась неизвестной. Анализ распространенности ХПН среди пожилых жителей Липецкой области с сердечно-сосудистыми заболеваниями показал достаточно высокую частоту данной патологии — 5,22%. При этом основными предикторами развития и прогрессирования ХПН у данных пациентов является комбинация 3-х и более традиционных факторов риска атеросклероза, а также многососудистое поражение. Степень атеросклеротического поражения сонных и почечных артерий у пожилых больных коррелировала со степенью нарушения почечной функции.

Анализ медикаментозного лечения больных пожилого и старческого возраста, течение основного заболевания которых осложнилось развитием ишемической нефропатии различной степени тяжести, свидетельствует, что в практическом здравоохранении наиболее часто встречающимися вариантами терапии является монотерпия ИАПФ или комбинация ИАПФ с другими антигипертензивными препаратами. Однако, длительная терапия ингибиторами АПФ, расширяющих главным образом выносящую артериолу и вызывающая гипоперфузию почечной ткани, является одним из основных факторов риска прогрессирования ХПН. Отмена ингибиторов АПФ у больных с атеросклеротическим поражением ПА ведет к улучшению фильтрационной функции почек.

Поскольку ХПН, обусловленная атеросклерозом почечных артерий, потенциально обратима, принципиальное значение имеет возможность хирургического лечения гемодинамически значимых стенозов. Реваскуляризация почек способствует коррекции синдрома АГ и сохранению почечной функции у пожилых больных с ХПН атеросклеротического генеза. При этом на эффективность хирургического вмешательства оказывает влияние исходное состояние функции почек (степень креатинемии), уровень САД и ДАД, а также длительность синдрома АГ.

Проблема врачебной тактики при ишемической нефропатии является интердисциплинарной и требует применения единого подхода к диагностики и лечению этого заболевания. Использование диагностически-лечебного алгоритма врачебной тактики при впервые выявленной креатинемии может способствовать ранней диагностики ишемической нефропатии и выбору адекватной терапевтической или хирургической стратегии.

Ill