Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Патология почек у лиц пожилого и старческого возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

I МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. И. М. СЕЧЕНОВА

9X1

-Г/

На правах рукописи УДК 616.61—008.64 — 053.9 Игорь Анатольевич

тй-

ПАТОЛО^^иОЯЕК У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И ¿^РЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

(14.00.05— Внутренние болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Москва — 1990

Работа выполнена в клинике нефрологии и иммунологии ЦНИЛ Четвертого главного управления при Министерстве здравоохранения СССР.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. А. МУХИН; доктор медицинских наук, профессор В. М. ЕРМОЛЕНКО; доктор медицинских наук, профессор Г. Г. АРАБИДЗЕ

Ведущее учреждение—II Московский ордена Ленина медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита состоится «............» .................................................................. 199......г.

в «............» час. на заседании Специализированного ученого совета

(Д — 074.05.01) при I Московском медицинском институте имени И. М. Сеченова (Москва, Б. Пироговская ул., д. 2/6).

С диссертацией в форме научного доклада можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «.........» ............................................... 199.......г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук И. Г. АЛЛИЛУЕВ

Актуальность теня. Наоеление Зеили огарват. По шюиию научной группы ВОЗ по зпидемиологии старания Денвва, ВОЗ, 1986/, это является следствием "эпидемиологического сдвига"» отразаэ-цвго переход от высокой снертяэсгн и высокой рохдаэнос^и к низкой сиертностн а низкой рождаевостн и, соответственно, яераход от низкого относительного числа поггвлых и старых людей срэдя населения s енсокоиу.

Толвко за 70-е годы доля престарелых лгдей возрастала почта в 4 раза быстрее, чен остальная часть населения /s.J.Brociy,IS80/. Прогнозируемое увеличение численпости людей в возрасте 65 лет и старая в парасд о 1980 по 2000 г. составят во всем лира 138 или. /зз них увеличенЕе на 10 клн.ожидается в наавй стране/, при этой вероятно двукратное увеличение числа двдэй, возраст которых достигнет 80 и более лет.

Быстрое постароее« населения приобретает всэ более серьезные недико-социальвые последствия, предполагайте учот особой денографячесгой структуры пожилых, специфику заболеваемосга и сортности в этой популяции населения, качественно иякэ подзгодн к окаваияв згна двдян нэдищшсеой поиска. Поэтому патологая пожилых и старых людей начинает пг-надекать в cede все болькеа внииавЕз.

Заболевания пояшшх я ста ркх л сдой, возникающие на бона ин-волвтивекх изкакевна органов и саетеи регуляции гоиэостазп, часто в условиям детальЕшс воздойстеий неблагоприятных экологических, профзссионалышх §акторовг вредных привычек и т.д., фор-иирувт качествэяно иной гкп патологии - иаожзствзнносзь одновра-нанпо текуцгх заболеваний /"мудьтинорбидноегь" по Д.Ф.Чеботарэ-ву/, предотавцуэ яередко "качествеляо ноши целостный образованней, не сводшигм к сг-оим составляли ни в патогенетической,

- k -

ее в сашмоыстологичееЕОЫ аспэктах" /В.И.Ерогков, Г.Й.Царегород-цав/. Углубленна в старчеекув павояогню отчетливо приводэт е по-вки&квг 5ого, чзо "ноаологЕчаокае заключения гшвь в сбдзй gopao отрcrass реальную деМствкгеагаосгьг они правдоподобии, во еэ отражав? всей правды, го есть всей полноты Ендшвздуального значения" /Й.В,ДаШДКОВОЕЩЙ/.

Подход к старческой патологеи с поанцай болоо узких днсдпв-лее, в той наем нефрологнн, в значительной каре условен. Однако к глубокое осшодеиио ез Еввогможно баз посгвдова^еаького изучения особенностей ее органных проявлений. Среди поозадннх одЕзгш; из цаацакзо изучению: явдявгоя oooöoheocth пагологва старчеокой почки - "гоыЗостатЕчоского органа" с иарокка предотавнтевьсгЕОЫ регуляхорных функций, в тон число инкрвгоршх и кэтаболлчесипс, вдоаано их ка форшрованке и течзигз старчосзоЕ паводогва в цо-доц и обратного вдаязвя целостной стерта сбой аатологен ига ез отдельных проявлений на почта.

Морфологические /Й .В .Давыдковский, 1966; E.M.Darmady И СОаВГ., 1973; С.Kaplan И COEBI.,1975; tl.C.KcLachlan к соавт., 1978; A.Shirs Н соавт., 1931; R.D.Lindetnan И H.Goldmant Ш6 К др./ к фсзводогичеохае /Е.Г.Кал2В0ВСкая, 1967, 1972, 1974; Д.Ф.Чабохарэв и соавт., 1970; K.v.Schok и соазт., 1948, 1951, Ш1; J.w.Rowa и соавт., IS76; R.Zuin и соавт., 1976, K.D.Lindamaa и соавт., 1985 в др./ особевносаи стареедай почка, воарастныа показателе ряда констант, ограгакадх процесс тчооб-разовапия, преддокешшз для их спродеяоння цатеиатвческзе формулы /Е.Г.Калввовсиая, 1978; D.F.Davies к N.w.schok, 1950; D.w.cockroft и K.H.Ga-ait: , 1976 в др./, достаточно хорошо оценены е вастоядоау врана ей. Однако в юшнической практико ага зяе-нкя приобретав* относительную ценность, снияасйусся пряао

ропорционадьно количеству к тяжэста заболеваний у каждого коя-ретного больного.

Клинические аспекты патологии почек у лиц пожилого в старче-вого возраста изучены мало, в основной применительно к пиелонеф-иту /Д.Ф.Чеботарев. 1972; А.Я.Пытель и С.Д.Голигорский, 1977; . П. Ткачу к и О.А.Вирон,1977; T.T.roeHikawa и L.B.Quze. 1982; экоторне др./. Отдельные работы посвящены гломеруллярной пато-огки у пожилых /Б.Б.Бондареико, 1980; A.ArieffH соавт., 1971; р./, острой / A.AmerioH СОЭВТ., 1976; L.Kadaelly, 1980/ В хро-яческой /l.Obí и соавт., 1980; в.ТаиЪв в соавт., 1983/ недоста-эчности почек, прижизненной диагностике патологии почек при афротическом синдроме и почечной недостаточности /a.Olivetti

V.Cambi, 1976; A.V.Koorthy, 1977; A.V.MoorthyH .V.ZimBeraan . 1980; A.Mbakop и F.Chatelanot, 1985/. В целом i клинические аспекты гериатрической нефрологии остается в зна-иельной мере открытой проблемой прежде всего аз-за сложности ¡деления специфических проявлений почечной патологии из рамок югоорганного старческого оимпгоиокомшюкса, осмысления клинн-iCKofl и прогностической значимости именно поражения почек в шках последнего, подходов к покииашш танатогенеза.

Сказанное объясняет актуальность углубленного изучения клм-1ческих аспектов патологии почек у лиц пожилого и старческого гзраста, патологии, которая уже сейчас из плоскости акадёмиче-шх проблем перезла в плоскость необходимого практического 1ания.

Цель исследования. Комплексное изучение основных проблем »риатрической нефрологии - старческого пиелонефрита, сосуди-гых поражений, гяонеруллярных поражений, острой /ОПН/ и хрони-юкой ДПН/ почечной недостаточности, причин их развития,

особенностей клинического точеная в контзксто старческой патояо' ган в целок, опрадоления ях каста в структуре старческой петоло' геи, влияния патологи: почек ва течение и исходы последней.

Задачи исследования.

1. Определение удельного веса поиишх и старых людей среди болъкнх о цорааеаием почек, в том число и по нозологический фор мам, мучение влияния старческой патологии ва заболеваемость по чек и влияние последней ва течение стерческой патологии и ее исходи.

2. Уточнение структуры патологии почек у лад похидого и старческого возраста.

3. Изучение катамнестнчески и с помощью комплекса клинических и параклинических кетодов обследования больных особенносте течения основных нозологических форм и синдронов поражения почек, особенностей их клинических проявлений ва фоне непочечной старческой патологии.

Оптимизация диагностических подходов и терапевтической тактики применительно к лицам пошлого и старческого возраста с заболеваниями почек.

Научная новизда. Впервые проведено комплексное исследование основных проблем гериатрической нефрологии, детально разработаны особенности течения в старческом возрасте основных нозологических форм брайтовой болезни почек.

Впервые продемонстрирована частота сочетании* форм патология почек у лиц старших возрастов, сформулировано положение о мулыкморбидности как характерной черте патологии старческой почки, показана условность строгого нозологического разделения патологии почек у лиц старших возрастов.

Показано, что сужение нозологического спектра патологии

почек у пожилых за счет подавлявшего преобладания сосудистых и инфекционно-воспалительных процессов сояровогдается утяжелением ее за счэз учащения сочетавши форм патологии, ее гвойно-дестру вставных форм, тяготения к наиболее тяжело текущим формам глоые-руллярннх прсцесоов, высокого процента почечной недостаточности как в острой, так и в хронической формах.

Впервые разработаны статистические данннэ о нарастании частота ангнонефросклероза и пиелонефрита по вере увеличения возраста пациентов, показана частота сочетания этих форм патологии поч5Е. Показана частота гнойных форм пвеяанефрита и резкая диссоциация между констатацией этих форм в клинических и морфологических диагнозах, очерчен круг патологии старости в рамках которого гнойный пиелонефрит возникает с особым постоянством. Выделены варианты ноносиждромного течения этой форны старческого пиелонефрита.

Разработаны статистические данные о причинах а частоте возникновения ОПН у пожилых, показаны особенности течения у них этого синдрома. Подчеркнута определенная "готовность" к развитии у старгков ОПН, ч:о обусловливается наличием ензолетивных изменений почек, частотой предяэстзухщей патологии их, относительно малым компенсаторным диапазоном сердечно-сосудистой системы, го-кзсстаза в целом. Подчеркнута значимость иатрогенных факторов в развития ОПН у прзсгарелых. Выделены иатрогеиные гиперосмолярнне синдрскы, Еницнирувщие ОПН у лгздеЗ этих возрастов.

Впервые на большой материале разработана структура ХПН у людей старэнх возрастов, показаны особенности течения этого синдрома. Показана вазкозность как длительной стабилизации ХПН при от-оугочвяи дополнителъвых неблагоприятных факторов, гак и возможность наруиения ее воздействием вигпочечвых факторов, з п-зрзув

очередь инфекциями, иефротоксичиыми лекарственными средствами, колебаниями гемодинамики, дегидратврусцими средствами.

Практическая аенность. Разработка клинических проявлений и особенностей течения основных нозологических форм и сочетавши заболеваний почек у людей преклонного возраста прямо ориентирована на нужды клинической практики. Эти данные открывает новые подходы к пониманию характера патологии старческой почки и к более четкой ее диагностике. Особенно ато касается представлений об ангионефросклерозе, редко находиваем ранее свое отражение в клинических диагнозах, осложнений последнего пиелонефритом, особенностей старческого гнойного пиелонефрита, ОПН, составляющих в сумме основной массив патологии старческой почки, нефритов с острым началом в старческом возрасте.

Определенное значение для клинической практики приобретает анализ различных проявлений гнойного пиелонефрита, в том числе на фона кахексии и вне ее, так же как и анализ наиболее частого патологического окружения, в рамках которого о ваибольвим постоянством проявляет себя эта форма патологии почек.

Больной опыт лечения больных старвих возрастов с патологией почек позволил, наряду с формулировкой положегая об особой значимости строго индивидуальных подходов к этим людях, оптимизировать некоторые терапевтические подходы, очертить круг наиболее эффективных лекарственных средств. Пересмотрена бытовавшая излинняя осторожность в отношении возможности применения при необходимости нефротоксичных, во одновременно и наиболее эффективных лекарственных средств, в частности гетамицина, в тон числе и при сопровождающей острый воспалительный процесо почечной недостаточности. Показана, хотя и на отдельных примерах, перспективность в комплексной терапии наиболее тяжелых

|эорн пиелонефрита, особенно текущего в райках септических состоя-аий, иммунокоррекции в/в введениеа иммуноглобулинов, антисане-гнойной гиперимунной плазмы. Б то ае врана, клинически констатирована меньшая значимость более широко применяемых ккмуномодуяя-горов, в частности - декариса.

Разработана тактика ведения больных с гиперосмолярнкяи синдромами, сопровождающимися ОПН, особенно в случаях иатрогепЕОй индукции их, критерии, требующие безусловной отмены дегидратирующих лекарств. Конкретизированы подходы к возможности прогнозирования развития ОПН в послеоперационной периоде с учетом характера и обьема оперативного пособия, намечены пути внутриопе-рационной и ранней послеоперационной профилактики этого синдрома.

Внедрение. Основные результаты настоящего исследования внедрены в практику учреждений Четвертого главного управления при из СССР. Они используются в педагогическом процессе клиника нефрологии и иммунологии ЦНЙЛ'а этого управления, а также других клиник ЦНИЛ. Основные положения работы стали основой для главы учебного пособия для врачей "Клиническая гериатрия" /1987/, методических рзцоиендацай "Острая почечная недостаточность" /1987/ и "Хроническая почечаая недостаточность" /1989/.

Апробация работы. Материалы яастояг'его исследования докладывалась на конференциях клиника нефрологии и иммунологии ЦНИЛ'а Четвертого главного управления при МЗ СССР /1980, 1982, 1984/, на П и Ш Всзсовзеых съездах нефрологов /Баку, 1980; Киев, 1986/, У Всероссийском съезде терапевтов /Горышй, 1982/, УП пленуме правления Всесоюзного научного общества нефрологов /Новосибирск, 1988/, II съезда Польского научного общества патологов /Познань, 1989/, секции нефрологии и иммунопатологии ЙГНОТ /1985, 1987/.

- 10 -

Публикации. По хеке диссертации в виде научного доклада опубликовано 20 печатных работ.

На эациту выносятся следующие положения:

1. о нарастании частоты поражения почек у лиц пожилого и старческого возраста по мере формирования мультиморбидности старческой патологии,

2. о сужении нозологического спектра патологии почек у лиц отарших возрастов и о нарастании в пределах этого спектра часто ты сочетанных форм почечной патологии,

3. о мультифакториальном генезе старческого пиелонефрита, частоте его гнойно-деструктивных форм, возможности их длительно го течения с моносиндромными клиническими проявлениями,

о мулмнфакториальном генезе ОПН у лиц старших возрасто легкости иатрогенной индукции ОПН гиперосмолярного генеза, возможности рациональной коррекции последней консервативными методами,

5. о возможности терапии, в том числе успешной, пожилых и старых людей при тяжелых проявлениях патологии почек, отсутстви возрастных противопоказаний для применения у них экстракорпоральных методов лечения.

Работа выполнена в клинике нефрологии и иммунологии ЦНИЛ Четвертого главного управления при ЫЗ СССР.

Приношу большую благодарность за консультативную помощь в работе доктору медицинских наук В.В.Суре /зав.клиникой нефрологии и иммунологии/, выражаю признательность всем соавторам до выполнению отдельных фрагментов исследования, всем сотрудникам клиники нефрологии и иммунологии и Центральной клинической больницы Четвертого главного управления при ИЗ СССР за содействие в работе.

- II -

Материал и методы исследования. В анализируемую группу включались лица 60 и старое лет. В диагностике патологии почек применялся комплекс клинических, лабораторных и инструментальных 1етодов обследования. Изучались клинические симптомы заболевания, катамнез,проводились клинические анализы крови и мочи, пробы Зим-1ицкого и Нечипоренко /центральная кливико-диагностическая лаборатория - зав. С.ФЛутошкин/, биохимические показатели - креати-шн, мочевина, мочевая кислота, электролиты, клиренсы этих веществ /центральная лаборатория клинической биохимии /аав.З.В.Ма-саровский/, проводилось динамическое бактернологическое исследование мочм, по показаниям - поиск L - форм бактерий /центральная лаборатория клинической микробиологии - зав.М.Н.Зубков/, [ссдедовался иммунологический статус больных /центральная лабо-штория клинической иммунологии - зав.Ю.И.Зимин/, проводился юмплекс рентгеиоурологических исследований с использованием при [еобходимости компьютерной томографии органов мочевой системы 'зав. - С.К .Терновой/, применялись ультразвуковые и радиоиуклид-ые методы исследования /зав. - ЮЛ .Ыалыиев/.

Сопоставление частоты патологии почек в популяциях лиц ио-;оже и старше 60 лет, так хе как и сравнительный анализ по ос-оввш нозологическим формам, проводился совместно с вефрологон .А.Поповой на материале I поликлиники управления /главный врач ■ Г.Н.Уааков/. Общая численность изученной популяции составила 5380 человек, из них численность лиц интересующей возрастной руппы - 10350 человек, или 40,7%.

Анализ нарастания тяжести патологии почек по мере прогрес-ирования кулыиаорбидности старческой патологии базировался а изучении частоты ХПН /за начальный уровень принималась реатининемия 200 мкмоль/л/ и ее терминальной стадии - ТПН

/последняя констатировалась при уровне креатининемин вше 610 шшоль/л/. С этой целью сопоставлялись частоты ХПН и ТПН в полик-лгаической группе больных /1-я популяция/, в группе стационарных больных /2400 человек/ многопрофильной больницы /Центральная клиническая больница управления/, завершивших пребывание в ней выпш кой на амбулаторное лечение /2-я популяция/, и в группе стациона] ных больных той ке больницы /1654 человека/ с летальным исходои заболеваний /3-я популяция/.

Структура патологии почек у лиц старших возрастов и особен» сти течения основных нозологических форы изучались преимуществен] на материале последней группы /3-й популяции/, с одной стороны п тому, что здесь имелась возможность клкнико-ыорфологических cono ставлений и, следовательно, уточнения клинического диагноза, с другой стороны потому, что именно среди этой группы большинство больных наблодалось в динамике на протяжении длительного времени Морфологические препараты консультировались профессором Ю.Л.Перовым.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась по критериям Стьвдента с 95% доверительной информацией.

Распределение лиц последней группы по полу и возрасту с ука занием в скобках числа лиц, имевших патологию г.очек, представлен в нижеследующей таблице /Таблица № I/.

Возраст Пол 60-69 лет 70-79 лет 80-89 лет 90 лет и выше ВСЕГО

Мужчины 241 /66/ 468 /312/ 169 /136/ 17 /14/ 895 /528/

Женщины 164 /59/ 257 /197/ 298 /238/ 40 /27/ 759 /521/

ВСЕГО 405 /125/ 725 /509/ 467 /374/ 57 /41/ 1654 /1049

- 13 -

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сопоставление частоты и тягости поражения почек, в том часлз по основнш нозологическим формам, в популяциях лиц молода ц гарве 60 лот продставлсно в таблицах 9 2 и № 3.

Таблица & 2. Частоте поражения почек и ХПН а общей популяции и популяциях ляц моложе II старсэ 60 лэт /абс.ци$ры и %%/

Численность Численность Численность общей попу- % лиц моложе % лиц старше % лящш 60 лот_ 60 лет

ВСЕГО 25380 100,0 15030 59,3 10350 40,7

| них с пора-

жием почек 947 100,0 323 34,2 624 65,8 них с явдв-

ят ХПН 89 100,0 9 10,2 80 89,8

Таблица & 3. Доля лиц 60 и старше лет среди больных с заболеваниям почек по основным нозологическим фотааы, в том числе с ХПН /абс.цифрм а %%/.

зсясгическея ферка Всего б-них Из них о хпа Лиц 60 лет % Из них с ХПН %

а5 10 43 50,5 7 70,0

здекефш? 801 52 533 67,2 49 94,2

Г!"СНС*р-0СХЛ8рСЗ 13 6 9 69,2 6 1С0.0

;агр™чесв*.я Йролатня 30 13 21 70,1 16 83,8

гбетическая урспатия 18 3 13 72,2 2 66.fi

5СЕГ0 347 82 621 65,8 60 69,8

- 14 -

Таким образом, популяциошшй анализ свидетельствует о ток, что на доли лиц 60 и старте лет, состававау» в исследованной популяции 40,7%, пришлось 65,6% случаев зарегистрированных заболеваний почек терапевтического профиля и 69,8% зарегистрированных случаев ХШ. Это свидетельствует об очевидно» преобладании заболеваемости почек и тяжести ее проявлений именно у лиц старших возрастов. Доля лиц 60 и старше лет являлась преобладавшей и срг ди основных нозологических форм поражения почек.

Частота заболеваний почек в популяции лвдей в возрасте до 60 лет составила 2,1%, а среди секционных случаев 14,7%, причем 11,5% из этих случаев приходились на лвдей в возрасте 50-59 лет, т.е. так же приближавшихся к пожилому возрасту.

Частота заболеваний почек у лиц 60 и стерве лет в поликлинической популяции составила 6,1%, а среди секционных случаев -63,4%, т.е. на порядок внео. При этом патология почек у умерших лвдей старвшх возрастов сочеталась в больвннстве случаев с 4-5 и более другими тяжелыми заболеваниями, что свидетельствует о з. висимости развития патологии почек у них от нарастания мультимо] бидаости и тяжести старческой патологии /см.табл.* 4/.

Таблица № 4. Сочетание заболевания почек с другими заболеваниями у лиц пожилого и старческого возраста в %%

Число сопут-ствущнх заболеваний I 2 3 4 5 6 7

Ыужчшш 5,4 21,7 33,9 18,7 16,9 3,4

Женщины 21,3 23,6 28,1 21,3 5,7 -

Аналогично, по мере формирования мультиморбидности и тяаес старческой патологии у лиц старших возрастов с заболеваниями

ючек нарастала и частота выявления при них ХПН и ее терминальной ¡тадии. Причеи нарастание этой симптокатики также исчислялось не гроцентамн, а порядками, и в графическом изображении приобретало ¡ид экспоненциальных кривых /си. рис.9 1/.

Частота смерти в группе лиц старших возрастов непосредствен-ю от патологии почек, определяемой по выраженности проявлений •рении или по тяжести гаойно-деструктивинх процессов в почках ¡оставила в среднем 6,6% у мужчин и 5,0% у женщин, или в целом -1,8%. Однако, подобные усредиявдне цифры при анализе патологии лиц :тарших возрастов кадо информативны. Лучшую информацию дает анализ них величин по десятилетиям их жизни. При этом выявляется, что у [ужчин частота смерти от патологии почек растет с каждым десяти-етием жизни: от 2,1% в возрасте 60-69 лет до 11,2% в возрасте тарке 80 лет, что можно связать с также отчетливо прослеживаемым врастанием у них с возрастом частота обструкции мочевых путей, женщин этой закономерности не выявляется, частота смерти от па-ояогии почек у них с недостоверными колебаниями составляет около % в течение каждого десятилетия жизни /сы.тзбл. » 5/.

Таблица ? 5. Частота смерти от заболеваний почек у лиц пожилого и старческого возраста /п = 1654/

Возраст од 60-69 лет 70-79 лет 80 и выше ВСЕГО

ужчкнн 5/241 33/468 21/186 59/895

2,1% 7,1% 11,2% 6,6%

екчины 9/164 12/257 17/338 38/759

5,5% 4,7% 5,0% 5,0%

ВСЕГО 14/405 45/725 38/524 97/1654

3,5% 6,2% 7,2% 5,8%

Рис. В I. ЧАСТОТА ХПН И ТПН В ПОПУЛЯЦИЯХ БОЛЬНЫХ 60 И СТАРШЕ ЛЕТ

(по оси абсцисс - популяции больных, по оси ординат -частота ХПН и ТШ)

#

14

12

14,®

□ - ХПН 13-Т121

10

- 17 -

Структура патологии почек у лиц пожилого и старческого возраста по ведущим нозологическим формам представлена в табл. £ 6.

Таблица $ б. Частота поражения почек и ее структура у лиц пожилого и старческого возраста на финальном отрезке жизни /а = 1654/

Заболевание Число случаев %

Ангионефросклероз /атеро- и артерио-лосклеротаческий) 459 27,7

Пиелонефрит 408 24,6

Диабетический гломерулосклероз 42 2,5

Ииеломная нефропатия II 0,7

Амилондоз почек 10 0,6

Подагрическая нефропатия 10 0,6

Хронический гломерулонефрит 5 0,3

Нефрит с острым началом 5 0,3

Синдром ООН 99 6,0

Всего 1049 63,4

Представленная структура поражения почек базируется на ве-

дущих в каэдоа конкретном случае нозологических формах и отражает число лиц с заболеваниями почек среди общего числа умерших. Однако, она не отражает наличия сочетанных почечных поражений, т.е. не соответствует количеству диагнозов заболеваний почек у этих дэдеЗ, зафиксированных в историях их болеоней или в протоколах патологоакатомических исследований. Количество же последних, даже исключая патологию мочовиводяцих путей, прямо опосредующую развитие паренхиматозного почечного процесса /особенно у мужчин/, составило 1512 или 144,1%.

- 18 -

Данные о частоте сочетанных поражений почек у лиц пожилого к старческого возраста представлены в следущей таблице /табл. » 7/.

Заболевания почек Число случаев %% Кол-во диагнозов

I 681 64,9 681 64,9

2 279 26,6 558 53,2

3 83 7,9 249 23,7

4 6 0,6 24 2,3

ВСЕГО 1049 100,0 1512 144,1

Таким образом, у 35,1% больных старших возрастов патология почек является множественной /"мудьтинорбидной"/« включающей в себя от двух до четырех одновременно текущих заболеваний. Следует иметь в виду, однако, что это относится лишь к финальному этапу жизни этих людей, наиболее отягощенному патологией, наиболее трудному, в том числе и для клиницистов. Поэтому знание подобных особенностей патологии старческой почки, углубляя и расширяя клиническое видение ее, увеличивает предпосылки к оказанию и более эффективной помощи этим больным.

Примеры сочетанных поражений почек по двух наиболее ярким в этом отношении, по нашим наблвдениям, нозологическим формам представлены на рисунке * 2.

Как видно из рисунка № 3, имеется тенденция к некоторому уменьшению числа сочетанных поражений почек у лиц 8-го и 9-го десятилетий жизни, хотя и с несколько более широким у них спектром "почечной мультиморбидности", и вновь увеличение его у лиц 10-го десятилетия, что в целом коррелирует с тенденциями общей

Рис. 9 2. Примеры сочетанных поражений почек у лиц 60 и старше лет

Диабетический / п - 42/ гломерулосклероз ' ~ '

- с ангионефросклерозон

- с енгионефросклероэоы 4- пиелонефритом

Щ - с амклоидозом + пиелонефритом

Д - с пиелонефритом

Ц - е глоыеруаонефритом

Хронический /_ _ 5/ глоаерулонефти '°

О - с амилоидозом

Щ- с пиелонефритом

М- с диабетическим гло-^ мерулосклерозом

Рис. 9 3. Частота сочетанных псчечкнх процессов у лиц 60 к старше лот по десятилетиям жизни /в %%/

П - 2 болезни Щ- 3 болезни

Возраст

30,4

26.7

9,6

22,9

8,1 0,8

60-69

70-79

80-89

4 болезни

46,3

®,9 ^ 0,5

9,8

90 и

заболеваемости и теяжести ее проявлений у лиц этих вограстов. Существенных различий меаду частотой сочетанных поражений почек у мужчин и женщин нет - сочетание двух болезней отмечалось у 57% «уачин и у 43% женщин, трех - у, соответственно, 47% и 53%. Вместе с тем, из 6 больных с четырьмя одновременно текучими заболеваниями почек мужчин было 5.

Раздумья над патологией престарелого больного неизбежно приводят клинициста к осознании относительности дифференциации медицинских знаний, признанно уникальности каздого больного человека даже при, казалось бы, стереотипной наборе нозологических форы. Именно у этих больных традиционные, логически обоснованные диагностические цуги могут вести к ошибкам, а шаблонная терапевтическая тактика оказываться несостоятельной, а в ряде случаев и противоположной ожидаемому эффекту.

К представленным данным о структуре патологии старческой почки следует подходить с известной долей критики, имея в виду с одной стороны, что она характеризует наиболее тяжелую категорн« больных, и, с другой стороны, что средняя часть таблицы может не .в полной мере отражать реальное положение. Это касается, в частности, подагрической невропатии и амнлоидоэа почек. Нарастание частоты подагры в последнее время несомненно, но столь ка несомненно и все еще не проявляемое в должной пера внимание к этой патологии как со стороны клиницистов, так б со стороны патоморфо-логов, склонных базироваться в своих заключениях преимущественно на клинических данных без тщательного анализа секционного материала адекватными морфологическими методами. То же относится к к выявлению макроскопически неочевидных форм амаловдоза почек, когда более систематическое применение тиофлавина увеличивает частоту его обнаружения.

- 21 -

Ангнонефроскяероа, объединяющий етеро- и артериолоскле-этические поражения почек, является наиболее частой нозоло-аческой формой патологии старческой почки. Констатируемый реицущественно морфологами, в клинических диагнозах он нахо-лт явно не соответствующее своей частоте место - в 13,6% яучаев.

Частота выявления ангионефросклероза по десятилетиям жиз-я представлена на таблице № 8.

Таблиц $ 8. Частота ангионефросклероза у лиц

преклонного возраста по десятилетиям жизни /%%/

Возраст ол 60-69 ЛОТ 70-79 лет 80-89 дет 90 лет и более ВСЕГО

ужчшш 7.1 29,2 28,4 58,8 23,7

енщины 6,1 32,7 42,6 65,0 32,5

ВСЕГО о,6 30,5 37,5 63,2 27,7

Как видно из таблицы, частота ангионефросклероза нараста-г с каадом десятилетием жигни престарелых людей, особенно у енщкн. В генезе его большее значение как у мужчин, так и у ешцин, особенно по мере нарастания возраста пациентов, име-г атеросклеротические пореження почечных сосудов, на долю ко-орых приходится почти 3/4 всех случаев этой патологии /на олю гипертонического вртериолосклероза - 1/4 случаев/.

Клинически ангионефросклероз проявляется непостоянной рогеинурией, как правило из превышающей I г за сутки, редко э про е ождв кце Я с я изменениями осадка мочи, и той или иной вы-эженнссти ХПН. Последняя ЕУявляется в среда:ем у 15% больных, эрактеризуетея относительно мягким течением. креатининешя

редко превышает 400 мкмоль/. Лишь в единичных случаях /в навах наблюдениях у 3 больных/, ХШ достигает терминальной стадии и требует применения гемодиализа. Быстрое нарастание почечной недостаточности у больных ангионефросклерозом почти всегда обусловливается присоединением пиелонефрита. Сочетание пиелонефрита с снгионефросклерозом мы наблюдали примерно в-25% случаев последнего. Б 5% случаев констатировали сочетание ангионефроскле-розь с диабетическим глокерулосклерозои и в 3% - сочетание с пиелонефритом и диабетическим гяомерулосклерозом одновременно, последнее мы наблэдалн исключительно у женщин.

В структуре смерти, обусловленной заболеваниями почек у лиц пожилого и старческого возраста, на долю ангишефросклероза приходится 4,6%.

Лечение ангионефросклероза не имеет специфических подходов. Оно направляется на коррекцию почечной гемодинамики в первую оч« редь препаратами улучшающими реологические свойства крови /трен-тал/.

Пиелонефрит является вторым по частоте морфологические диагнозом среди патологии старческой почти (38,9%). Вместе с тем, буу принадлежит первое место среди этой патологии по клинически! и прогностической значимости. Это заболевание является основной проблемой гериатрической нефрологии, существенно превышая по частота всю остальную "классическую" нефрологическую патологи» шесте взятую. Если исходить из представления о трех типах взаимоотношений между старением и болезнями /КоЬп /, включающих заболевания, тяжело протекающие в старческом возраг.та, заболеванш частота которых существенно возрастает с возрастом, и заболевания, являющиеся выражением старения, то пиелонефрит находит себ« место во всех этих типах, хотя и с меньшей определенностью, чеу

- 23 -

теросклероз в последнем из них.

Средняя частота пиелонефрита у лиц пожилого и старческого

¡оэраста составляет 24,6%, однако эта усредаящая цифра несет в

:ебе весьма относительную информацию. Анализ частоты пиеяонефри-

'а по десятилетиям жизкн больных свидетельствует о прогрессирую-

;ем ее нарастании по мере увеличения возраста /см.таблицу 9 8/.

Таблица £ 8. Частота пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста по десятилетиям жизни /%%(

Возраст ;ол 60-69 лет 70-79 лет 80-89 лет 90 лет и более Всего

[ужчинн 1С,7 24,1 37,9 47,1 23,5

&НЩИНЫ 15,8 27,6 28,8 40,0 25,9

Всего 12,8 25,4 31,7 42,1 24,6

Столь отчетливое нарастание частоты возникновения пиелонеф-ата у лнц пожилого я старческого возрзста /"третий пик" эабола-аоаости пиелонефритом/ обуславливается накоплением с возрастом го "факторов риска", касавшихся практически всех известных с?о-он патогенеза этого заболеЕаная - нарушений уродинамики, почеч-ой гемодинамики, иммунного ответа.

Именно в старческом везрастае среди больных пиелонефритом ачинаюг пргобладать цугчинн, что сачэимется с прогрессарутеж;* адением функциональной активности предстательной квлезы, в тем исле антикнфекционкой, и кэрасугиивм гипертрофических и опухе-овых процессов э ней, ведущих к нарушению уродинаклки, форнирэ-аниэ рефлвксоч. Так, если у мужчин 60-69 лет примерю лишь /3 случаев аденоматозид изменений прэдетателькей железы соча« зется с пиелонефрите«, то у мужчин 90 лет л старзе подобные

сочетания констатированы более чем в 3/4 случаев.

Другими факторами риска развития старческого пиелонефрита у лиц обоих полов является злокачественные опухоли моче-половой сферы и мочекаменная болезнь, хотя здесь четких закономерностей, в том числе и по десятилетиям жизни, ке прослеживается. Ангио-нефросклероз примерно в 1/4 случаев осложняется пиелонефритом, диабетический гломерулосклероз - в 1/2, подагрическая и ыиелом-ная нефропатии - более чем в 3/4 случаев.

Характерным для лиц преклонного возраста является сочатан-ность в различных комбинациях указанных факторов риска, что особенно выражено у мужчин. Наличие у них 2 факторов одновременно констатировалось в 51,5%,случаев, 3-х - в 12,1%, 4-х - в 4,1% случаев. У женщин сочетенность "факторов риска" выявляется менее отчетливо, - наличие 2 факторов - в 12,5% случаев, 3-х - в 1,2%. Сочти у 30% ненщин очевидных факторов, коториа ногли бы способствовать развитию пиелонефрита, найдено не было, начало заболевания у них относилось к молодому Есзрасту и гестационномэ периоду кх ЕИЗНИ.

Оценка особенностей ишгунного ответа, в том число супрзс-сорной функции короткожавузцей лии$оедной популяции, у пожилых и старых людей в связи с пиелонефритом оказалась затруднительно! Выявлены значительные сдвиги в иммунорсгуляторной функции этой популяции лимфоцитов, - у 53% обследованных констатировано снижение или полное отсутствие супрессорной активности, у 25% -усиление супрессии. Однако, учитывая, что эти люди наряду с пиелонефритом имели и другую патологию, в том числе некоторые инфекционно-воспалительную в других органах, некоторые - опухолевую, делать однозначные выводы, на наш взгляд, было бы некорректно. Допустимо лишь еще раз подчеркнуть частоту функциональна

- 25 -

тклонений в старческом имцунноы ответе.

Таким образом, особенно применительно к старческому пиело-ефриту, понятия о его первичности или вторичности теряет под со-ой почву, эта болезнь все более четко предстает как процесс в?о~ ичный, "вторая болезнь" в различных патогенетических связках, то, однако, не ставит под сошение его нозологическую самостоя-ельность.

Ведущая роль в возникновении старческого пиелонефрита пркиад-ежит аутоинфекции с преобладанием флоры кишечной группы, в том исле и измененной при не столь редком у этих людей кииечноы дис-актериозе, реже - гноеродной кокковой флоре из близлежащих или гдаленных воспалительных очагов /см.рисунок № 3/.

Рис. № 3. Частота высеваемости возбудителей старческого пиелонефрита

I [ - кишечная палочка Щр - синегнойная палочка Щ - энтерококки ¡¡§- протей - другие виды

В 20% случаев имели место микробные ассоциации с наиболее зстш сочетанием кишечной паясчйи и энтерококков. На протяжении аболевания нередко каблвдались случаи сыаны микробной флоты, при гом посладугарш возбудителем чв;цз всего оказывалась синегнойная »дочка. У 86% больных истинность бактериурии не вызывала сомно-пТ, что касается кипечной палочки, то число ее равнялось или завышало 10^ в I цл мочи. В отдельных случаях при стерильных по-гвах мочи проводился поиск 1-форм бактерий. Однако, даже при зложительном результате, этот факт приобретал скорее

академический интерес, т.к. к моменту получения результата исследования терапевтическая тактика уже складывалась на основании других данных.

С нарастанием возраста пациентов коррелировало снижение частоты односторонних форм пиелонефрита: у мужчин с 31% на 7-ом десятилетии жизни практически до ноля на 9-ом десятилетии, у женщин - с 16% соответственно до 11% и приближением к нолю на 10-ом десятилетии.

Характерной особенностью старческого пиелонефрита является высокая частота гнойных его форм, достигающая у мужчин 23,3% и у женщин - 15,9%. Здесь коррелятивная зависимость обнаруживается не с возрастом пациентов, а с характером патологии, сопутствующей пиелонефриту. Наибольшая частота гнойных форм пиелонефрита приходилась как у мужчин, так и у женщин на 7-е и 8-е десятилетия жизни, у мужчин чаще на фоне обструктивной.опухолевой патологии моче-половой сферы, у женщин - на фоне обструктивных вариантов моче-каменной болезни и системных осложнений сахарного диабета. Морфологической особенностью старческого гнойного пиелонефрита являлось отсутствие тенденции к ограничению гнойного очага.

Клиническая картина старческого пиелонефрита разнообразна и во многом зависит от болезненного окружения, среди которого он протекает. Сложившееся в литературе представление об облегченно-сти клинической симптоматики старческого пиелонефрита, нередком несоответствии ее тяжести воспалительного процесса в почках, ввр но лишь отчасти. Особое значение в этой плоскости приобретает проблема взаимоотношений пиелонефрита и кахексии. Выраженность кахексии, старческой или обусловленной другой патологией, отчетливо влияет на клинические проявления пиелонефрита. При этом в

отдельных случаях при тяжелой кахексии возможно бессимптомное или отраженное только "изолированным мочевым синдромом" тече-■сие даже гнойного пиелонефрита. С другой стороны, длительно текущий в условиях постоянно нарушенной уродиномики пиелонефрит г "гнойной ночо.Ч" является фактором несомненно стимулирующим развитие старческой кахексии, которая в своп очередь начинает влиять на клинические проявления последнего, снижая их выражен-юсть, отдаляя клинициста от правильной оценки тяжести воспади-гельного процзсса в почках, формализуя диагноз в целом. Констатация гнойного процесса в почках у кахектичных больных преклон-юго возраста нередко ставит как клин-циста, так и морфолога [вред невозможностью однозначного ответа на вопрос о первичности или вторичности каждого из этих процессов, юс взаимовлиянии, •акжа как и на вопрос о причине смерчи - умер ли больной от ■нойаого пиелонефрита, или последний возник в финале жизни имен-:о потому, что человек умирал? Не исключено, что последнее пред-вложение в ряде случаев оказывается и более вероятным.

Своеобразными "масками" старческого гнойного пиелонефрита, реяыуществснно также у истощенных больных, являются интоксика-ионный синдром и выраженная анемия, направляющие дяагностиче-кую мысль прежде всего на поиск окнологического процесса.

Несмотря на то, что практически во всех этих случаях терпи "пиелонефрит" фигурирует в клинических диашозах, он не от-ажает тяжести процесса и не определяет в полной мере необходн-зй терапевтической тактики. Адексятная оценка его тяжести, знстатацкя его гнойного характера, более ча?£ в 90% случаев проводи? только на секции.

При зараженности сб'деднстрофически:; процессов, исто-

зния к, соогвевствяшо, кгньшей пэдсвлеиности реакции организма

на инфекцию, атаки старческого пиелонефрита протекают в "классических" райках с выраженной лихорадочной реакцией, ознобами, болевых синдромом, нарушением функциональной способности почек. При этой особенно легко у пожилых людей нарушаются водно-электролитное и кислотно-щелочное равновесия, приводящие иногда к трудным для понимания ухудшениям состояния больных.

Лечение старческого пиелонефрита сопряжено с большими трудностями, что обусловливается во многих случаях невозможностью эффективно воздействовать на факторы, провоцирующие его возникновение и поддерживающие его активность. Базисом лечения старческого пиелонефрита являются восстановление пассажа мочи и настойчивая антибактериальная терапия, построенная на мониторинге за флорой мочи и ее чувствительностью к антибактериальным препаратам. По нашим данным, кишечная палочка оказывалась чувствительной к гентаннцину практически в 100% случаев, к пиопену /карбеницндлину/, левомицетину, ампициллину, 5-НОК и неграмму - примерно в 50% случаев. Энтерококки оказывались наиболее чувствительными к гентамицину и левомицетину - примерно в 50% случаев, протей - к гентемицину и 5-ЙОК также примерно в 50% случаев. Синегнойная палочка оказывалась чувствительной к гентамицину и левомицетину примерно в 30% случаев, к другим препаратам еще реже. Исходя из этого, мы рекомендуем начинать лечение острых атак пиелонефрита у прз-старелых ладей, особенно в ситуациях исключающих возможность ожидания результатов посевов мочи, гентамицином /левомицети-ном или пиопеноы/ в сочетании с 5-НОК. Б дальнейшем производить коррекцию по результатам посева мочи.

Применение гентамицина, несмотря на его потенциальную нефротоксичность, предпочтительнее (в соответственно

скорректированных дозировках) и при нарушениях функциональной способности почек как следствия активности старческого пиелонефрита, чем настойчивое лечение хотя и менее нефротоксичными, но заведомо малоэффективными антибиотиками.

В отдельных случаях, особенно при пиелонефрите активно текущем на фоне системных инфекций, в комплексной терапии его хороший эффект оказывалось в/в введение иммуноглобулинов и гипериммунной антисинегнойной плазыы. Применением деиариса отчетливого эффекта не оказывало.

Течение старческого пиелонефрита непредсказуемо, так как во многом зависит от окружающей его патологии. Прогноз, как при острых атаках, так и при хронической эволюции достаточно серьезен. В структуре смерти пожилых и старых людей, обусловленной заболеваниями почек, на долю пиелонефрита приходится 76,1%.

Анализ клинико-морфологических расхождений в диагностие старческого пиелонефрита, отмечаемых в среднем в 12% случаев, свидетельствует о том, что у мужчин 7-го десятилетия жизни последний чаще клинически не распознается, а у женщин 9-го десятилетия жизни имеет место тенденция к гипердиагностике этого заболевания. В первом случае это обусловливается подавлением сиглпо-матики пиелонефрита симптоматикой в первую очередь онкологической патологии. Во втором случае этому способствует трудность адекватной оценки анализов мочи, порочность диагностики этого заболевания только по результатам исследования мочи.

Гломерулонефркты занимают весьма скромное место в структуре патологии старческой почки. Эта форма поражения почек констатировалась в 6,9% случаев в поликлинической популяции пожилых и старых людей с заболеваниями почек и лишь в 1% случаев среди умерших людей. Последнее обстоятельство в определенной мэре

объясняется, на наш взгляд, характерным для течения гломерулонеф-рита в старческом возрасте осложнением его другими заболеваниями, нередко полностью нивелирующими исходный субстрат, делящими диагностику первичного заболевания практически невозможной.

Гломзрулонефриты с острым началом. Традиционное представление об исключительной редкости у лиц старших возрастов этой формы поражения почек, так же как и высказанное G.Olivetti и v.Cambi /1976/ впечатление о нарастающей частоте этой патологии у подилых требуют критического отношения. Лгдей преклонного возраста становится все больше, они чаще и лучше обследуются, поэтому частота выявления у них этой формы патологии начинает приближаться к реальной.

Анализ этиологических факторов, включающий данные и других исследователей / A.Arieff и соавт., 1971, A.v.Moorthyи s.v.zimmcrmai\ 1980 и др./, свидетельствует о ведущей роли среди этой патологии идиопатического быстропрогрессирующего гломеруло-нефрита /Ш1Б/, частоте гломерулонефритов с острый началом в рамках системных заболеваний, редкости типичного острого постстрептококкового гломзрулонефрита. Среди наблюдавшихся нами 12 больных с острым Началом гломерулонефрита в 7 случаях последний имел черты БИЛ!, в 4 - протекал в рамках системных заболеваний /геморрагический васкулит, узелковый периартерикт, синдром Гуд-пасчера, синдром Вег.енера/ н лишь в одном случае соответствовал типичному острому поотстрептококковоиу нефриту с высокими титрам-; снтистрептококковы?: антител, снижением титра общего комплимента сыворотки и ого Сос - компонента.

ШГН с острым началом, часто с острой почечной недостаточности в д об-.je, представляется формой особенно тяготеющей к стлрвиз: мзрас«ое, го некоторым дднш-и / a,v. rcoorthy к

8.У.21иивгшап, 1380/ его частота у пожилых более чеивз 4 раза превосходит таковув у лиц молодого возраста.

Клиническая картина гломерулонефритов с острым началом у лиц пожилого и старческого возраста как свидетельствуют наши дакныо и литература последнего времени, в отличив от традиционных представлений, оказывается достаточно яркой, нередко трэбу-сщей ургэнтных мероприятий в связи с острой недостаточностью сердца или почек. Из 12 наших больных у II заболевание дебютировало острим нефритическим синдрома« и у одного - острым нефроти-ческим сивдромом. У б больных в дебюте заболевания имела место кардинальная астма и у 5 - резко выраженная острая недостаточность почек. Мочевой синдром у наблюдавшихся больных характеризовался протеинурией от 0,5 до 8-11 г/л, выраженной эритроциту-рией и появлением в моче цилиндров различных видов. У всех отмечалось снижение диуреза /у 3 вплоть до анурии/, развитие отечного синдрома /у 5 достигавшего степени анасаркн/, повышение артериального давления выше исходных цифр. Началу заболевания у 7 пациентов предшествовала инфекция /острая респираторная, грипп, пневмония, рожистое воспаление кок; голенеД/, у одного - охлаждение, у остальных факторов, предшествующих началу заболевания, выявить не удалось.

Описанная симптоматика, делая на первый взгляд достаточно однотипной всю группу наблюдавшихся больных, при ближайшем рассмотрении отличалась выраженным своеобразием прежде всего из-за особенностей патологии, уже имевшейся у больных до развития почечного процесса. Ъ(ультиморбидная старческая патология ставила кликкцкстоз перед серьезными трудностями Это касалось и выяснения причин появления или нарастания сердечной недостаточности у больных с длительным сердечным анамнезом, и трактовки

причин отечного синдрома, и причин недостаточности почек, если таковые развивались на фоне локальной или системной инфекций. Значительные диагностические трудности возникали при остронефра-тических масках системных васкулитов, трактовке причин подлихо-раживания, артралгий или артритов, ускорения СОЭ, диспротеине-шш, нацеленностью прежде всего на поиск опухолевой патологии. О трудностях диагностики этой формы патологии почек у пожилых, как впрочем и о недостаточной включаемости ее в спектр дифференциальной диагностики, свидетельствует и тот факт, что среди наблюдавшихся нами больных лишь двое первично поступили по назначению в неврологическое отделение. Остальные первично госпитализировались в другие отделения, чегце инфекционное и кардиологическое.

Исходы нефритов с острым началом у пожилых людей более тяжелые, чем у молодых. Пять из наблюдавшихся нами больных умерли в сроки от 2 недель до 4 месяцев. Морфологически в исследованных-случаях отмечалось отсутствие экссудации к слабая выраженность пролифзративных изменений в клубочках, выраженная тяжесть страдания канальцев, слабая выраженность возрастных изменений почек и поражений типа атсро-и артериолосклеротического нефроехдероза. Последнее обстоятельство позволило высказать предположение о том, что острая гломерулонефропатил у лиц пожилого возраста развивается при исходной относительной сохранности почки.

Хронический глоыерулонеДрит. В поликлинической ьодуляции доля лиц подлого к старческого возраста среди больных этой форыой патологии почек составила 50,5%. Исходно это бы, как прешло, латентный вариант хронического глокерулонефрита со сродней деятельностью течения по наекм данный 33 года, с длительно сохранной функциональной способностью почек. Он не мешал больным дозельать до старости, но на этом этапе часто осложнялся второй болезнью.

- 34 -

В наших неблвденкях клали место сочетания хронического гло-мерулонефрита с ашлоидозоы,почек, без выявленных причин для развития последнего, с пиелонефритом и диабетическим гломеру-лссклерозом. Присоединявшиеся болезни накладывали отпечаток на клиническую картину, формируя в случаях присоединения амн-лоидоза и диабетического глокэрулосклероза терминальный неф-ротический синдром с нарастающей почечной нодостаточностью, а в случае присоединения пиелонефрита - прогрессировать почечной недостаточности.

Почечная недостаточность является одним из наиболее важных синдромов, характеризующих особенности поражения почек у лиц пожилого и старческого возраста. Нарушения функции почек в виде острых эпизодов или хронически прогрессирующего состояния среди умерших больных этих возрасишх групп констатировались нами в 20,6% случаев, т.е. практически у каждого пятого пациента. Столь высокая частота почечной недостаточности характерна только для финального периода старческой патологии, но этот факт еще раз подчеркивает интегрирующее влияние почек в клинике внутренних болезней, свидетельствует о высокой прогностической значимости их патологии у лиц преклонного возраста.

Острая почечная недостаточность /ОДН/ занимает особое место в структуре патологии почек у лиц старших возрастов и в гериатрической клинике в целом. Она затрагивает интересы представитетай весьма широкого круга клинических дисциплин.

Гю неким данным в шогопрофилькой больнице среди умерших больных частота ОПН составляла 6%, а среди больных с заболеваниями почек 9,4%. У мужчин развитие этого синдрома наблюдалось примерно в 1,5 раза чаг.е, чем у женщин,

подавляющее число случаев се развития приходилось на 8-е десятилетие жизни /около 70%/, что коррелировало у них с пикой тяжести проявлений старческой патологии в целом. У женщин частота возникновения ОПН по десятилетиям жизни распределялась примерно одинаково.

В структуре ОПН у лиц пожилого и старческого возраста на долю заболеваний терапевтического профиля приходилось примерно 2/3 случаев и на долю заболеваний хирургического профиля примерно 1/3 случаев, среди первых преобладали инфекционно-воспали-тельные и сердечно-сосудистые заболевания, среди вторых - послеоперационные осложнения /см.рисунок № 5/.

Рис.№ 5. Структура ОПН у лиц пожилого и старческого возраста / п = 147/

1 - заболевания терапевтического профиля /61,2%/:

1-а - сердечно-сосудистые /25,8%/

1-б - инфекциокно-воспалительные /29,3%/

2 - заболевания хирургического профиля /38,8%/:

2-а - послеоперационная ОШ /27,9%/

2-6 - другие хирургические болезни /10,й%/ Причину СПК у лиц пожилого к старческого возраста представ-лоны в таблице }* 9. Однако, как показывает углубленный анализ, попытки выделен5-:я одноблачных причин развития этого синдрома, так ке как и подобный подход к выделению механизмов развития ОПН у этих двдай - пререкальюос, ренальных, постреналышх,

страдают односторонностью, обедагот картину реально возникавших ситуаций. В условиях ыульткморбидной старческой патологии при анализе причин ОПН приходится принимать во внимание многие факторы в их взаимодействии. Лишь немногим более чем в 7% случаев т смогла с достаточной долей вероятности констатировать одно-факторный ганоз СЕН. В остальных случаях генез ОПН представлялся многофакторныи, причем у 65% больных факторов, которые с достаточной долей вероятности ногли способствовать развитию ОПН, было от 3 до 5,а у 7% - от 6 до 8.

Одаиы из наиболее характерных сочетаний факторов, Еедущих к развитию ОПН у пожилых лздей, являются нарушения в наиболее важных и взаимозависимых видах гоыеостаза - водно-электролитном и циркуляторном, которые развиваются, как правило, в рашсах полиорганной недостаточности.

Водно-электролитнкй гомеостаз у пожилых оказывается особо ранимым как в силу инволюционной редуцированности почечного механизма его коррекции, так и в силу большего влияния на него екстраренальншс факторов, особенно натрия как наиболее осмотически активного электролита. Нарушения водно-электролитного го-кесстазз как один из факторов развития ОШ, встречаются в клинической практике весьма часто, при правильной оценке я рационально псстрсзкной терапии именно в этик случаях возможно реальная помощь больным, в то время как прл других факторах, приводящих к развитию 0ПН, эта возможность остается достаточно проб-■дзизтичной. Визс«з а тем, клинические проявления водно-электро-лктных нарушений нередко ставят перед клиницистами серьезные дкфйерешзиально-диаглостачоскиа трудности, прежде всего в плане оценки причин и характера неврологической симптокатикн.

У пожилых а старых людей активная дегидратационнал терапия

Таблица £ 9. Причины ОШ у ляц пожилого и старческого возраста / п - 147/

Причины Абс.число %%

Заболевания терапевтического профиля 90 61,2

1. Сердечно-сосудистые 38 25,8 острой инфаркт миокарда 30 20,3 другие /инсульт, еритмогенный шок/ 8 5,5

2. Инфэкционно-воспалительные 43 29,3 острая атака пиелонефрита 15 10,2 острая пневмония 15 10,2 другие /сепсис, грипп, рожистое

воспаление/ 13 8,9

3. Другие терапевтические болезни 9 6,2

нефрит с острым началом 4 2,7

другие /острая шеломная почка, амило-идоз надпочечников, тромбоз почечных

вен, гиповолеиия/ * 5 3,5

Заболевания хирургического профиля 57 38,8

1. Послеоперационная 0ПН 41 27.9 операции на сосудах /аорта, крупные

периферические артерии/ ' 17 11,6 операции по поводу злокачественных

опухолей 10 6,6

другие операции 14 9,5

2. Заболевания жедчно-цанкреатической зоны • /холангит, панкреанекроз/ 9 6.2

3. Травмы с рабдомиолнзом, кровотечения 7 4,7

ВСЕГО 147 100,0

легко вызывает гаперосмолярныэ сшедрсыы с олигурией и нараставшей азотемией. Чаще это бывает связано с лечением сердечной недостаточности или острых нарушений ыозгоеого кровообращения. Очень езшп.31 в эгих случаях становится вопрос о критериях оценки

(егидрвтации, особенно лабораторных, так как оценить клинические физнаки этого состояния у стариков всегда трудно. Наш опыт свидетельствует о том, что наиболее надежной является оценка в ди-[вмике показателей натриемии, осмолярности крови и изучение суточной зкскрчции с мочой натрия. Показатель фракционной экскре-(ии натрия у стариков является не всегда надежным. Меньшее зна-[ение, особенно у истощенных больных, имеют показатели экскреции ! мочой кретинина и мочевины в сопоставлении с их сывороточными ровнями.

Без учета состояния водно-электролитного баланса при лече-:ии сердечной недостаточности у престарелых людей легко может воз икать не только олигурия, но и признаки печеночной, мозговой едостаточности, отражающие циркуляторную недостаточность с прог-ессирующим падением тканевой перфузии и периферическим артери-лярныы спазмом. При этом возможен и переход преренальной олигу-ии в тубулонекроз.

Возникновение ОПН на фоне или совместно с недостаточностью ругах органов является характерной особенностью мультиморбидной тарческой патологии. Нельзя описывать ОПН, не отмечая острой ердечной недостаточности со значительной редукцией сердечного ыброса при остром инфаркте миокарда с кардиогенным шоком,(Око-о 20% случаев) печеночно-почечной недостаточности при пораже-иях печени и желчно-панкреатической зоны или легочно-почечной едостаточности при острых пневмониях или сепсиеэ (соответетвен-о почти в 25% и 10% случаев).

ОПН у лиц пожилого и старческого возраста в подавляющем эльшинстве случаев относилась к так называемой преренальной, генезе которой основное значение имело уменьшение внутрисосу-5стого объема и сердечного внброса с недостаточностью тканевой

перфузии и низким центральным давлением. В наших наблюдениях этот механизм преобладал в 84,2% случаев.

Собственно ренальная ОПН констатировалась в 13,1% случаев. Она являлась следствием острых атак пиелонефрита, гломерулонеф-ритов с острым началом, острой миеломной почки. При этом пиелонефрит как наиболее частая причина этой формы ОПН практически в каждом втором случае протекал в гнойной форме. Анализ этой патологии позволял выделять ситуации, когда исходно гнойный пиелонефрит являлся причиной развития ОПН, когда генерализованная инфекция являлась причиной ОПН и одновременно гнойного процесса в почках и когда гнойный пиелонефрит возникал как следствие умирания организма, наряду со столь же характерной для этого типа пневмонией.

Постренальнзя ОПН, обусловленная нарушением оттока мота на различных уровнях, наблюдалась pese, чем этого можно было ожида учитывая частоту у стариков обструктиЕных процессов мочевых путей. Этот механизм в наших наблюдениях констатировался лишь в 2,7% случаев, что объяснялось достаточно эффективным и своевременным лечением острых задержек ночи¡ предупреждающим ее развитие.

Течение и клинические проявления ОПН у лиц старших возрастов прямо зависят от причины, вызвавшей ее. Так, ОПН возникаю^ при остром инфаркте миокарда с картиной кердиогенного шока /шоковая почка/ редко достигала клинической значимости, так как при некоррагируемом течения шока больные погибали раньше, чем наступили клинические проявления этого синдрома, а при коррекции шока и восстановления адекватной гемодинамики купировалось и ОПН. В то же время ОПН, возникавшая на фоне острого нарушения мозгового кровообращения клинически была весьма значимой, про-

вления ее были разнообразны и тяжелы, а течение трудно подавалось коррекции. Это объяснялось глубокими нарушениями экстра-енальных регуляторных влияний на почки, особенно при стволовых сражениях, длительной обездвиженностью больных с вероятным не-равматическим рабдомиолизом. ОПН у этих больных характеризова-ась выраженной осмотической гипертонией плазмы (чему в опреде-енной мере способствовала активная дегидратационная терапия, аправленная на борьбу с отеком мозга), признаками глобальной егидратации с неустойчивостью АД, повышением температуры тела, сугублением неврологической симптоматики (что зачастую толкало рачей на усиление дегидратационной терапии), быстрым нараста-ием ацидоза и азотистых шлаков в крови, достигавших нередко райне высоких уровней. С тяжелой клинической картиной протекала ПН, вызванная обширными операционными травмами, гематомами, сеп-ическим гиперкатаболизмом, желудочно-кишечными кровотечениями переливанием больших количеств крови или плазмы, что сопровож-злось развитием ДВС-синдрома. В наших наблюдениях ДВС-синдром Йнаруживался практически во всех случаях, где проводилось целе-9правленное его выявление.

Особенностью течения ОПН у старых людей являлся более высо-1Й по сравнению с людьми молодого возраста процент неолигуриче-1их форм, составивший в наших наблюдениях около 11% /по другим 1нным достигающий даже 30% -Ь.На(1ае11у и соавт., 1980/, и тактически отсутствие столь характерной для течения этого синд-зма у молодых людей цикличности.

Лечение ОПН у престарелых больных является крайне сложной (дачей. Многофакторность лежащая в основе возникновения этого шдромз, разнообразив факторов, наблюдаемых в каждом конкретном гучае исключают возможность рекомендации каких-либо "схем"

лечения. Являясь чаще всего лишь составным элементом сложной, нередко поражающей и подавляющей клиницистов своим многообразием и тяжестью патологии, ОПН у этих людей практически всегда требует индивидуальных терапевтических подходов.

Наиболее перспективны в плане терапии иатрогенные гиперо-смолярные синдромы с явлениями преренальной ОПН, когда своевременная отмена дегидратирующих препаратов и адекватное введение жидкости быстро купирует проявления последней.

Лечение ОПН у пожилых людей гемодиализами наталкивалось на определенные трудности, прежде всего из-за нестабильности у них гемодинамики в результате тенденции к гипотонии или сердечной недостаточности. В наших наблюдениях из 17 больных, которым проводился этот вид лечения ОПН, у 7 первое же подключение к аппарату сопровождалось столь выраженной гипотонией, что пришлось отказаться от продолжения лечения. При гипергидрзтации с сердечной недостаточностью легче переносилось проведение ультрафильтрации, позволявшей более мягко коррегировать объема жидкости, а частично и уровни калия и азотистых шлаков. Посла ультр&фильтрации в отдельных случаях удавалось и более полноценно провести гемодиализ. Из 17 больных, получавших лечение гемодиализами, у 7 отмечено восстановление функции почек /у 2 -полное и у 5 - частичное с исходом в ХПН/.

Среди причин смерти больных с ОПН уремия не являлась ведущей, что еще раз подчар;а?вает тяжесть и разнообразие патологии в рамках которой ОПН протекала. Лишь у 18% больных ее можно было определить как одну из основных причин смерти. В остальных случаях среди таковых фигурировали острая сердечно-сосудистая недостаточность, интоксикации, инфекции и др. Нельзя не отмети] и трудности, возникавшие при оценке танетогенеза, когда

однозначные суздения как клиницистов, так и морфологов представлялись по меньшей мере спорными.

Хроническая почечная недостаточность /ХПН/. Вкэе ухз подчеркивалось нарастание частоты ХПН, в том числе и ее терминанальных стадий, по ыерэ усугубления цультиморбидности и тяжести старческой патологии. При этой одной из существенных характеристик ХПН у этих людей являлась ее многофакторность как в морфологическом плане с частым обнаружением сочетаиных почечных процессов, так и з плане функциональном, с отчетливы?« влиянием па ео течение нарушений уродкнешки, состояния центральной гемодинамики, медикаментозных воздейсатий. У 443 наблюдавшихся нами больных с ХПН имелось 557 заболеваний почек, или 131% почечных диагнозов.

Причины ХПН и структура патологии почек, являющейся ведущим фактором такатогенега у лиц пожилого и старческого возраста, представлены в таблице № 10.

Таблица 3 10. Причини ХПН /А/ и структура патологии почэк, являющиеся ведущим фактором танатогенсза /В/, у лиц полилого и старческого возраста (з скобках указан процент)

Диагноз Число больных

А В

Хронический пиелонефрит 295/66,6/ 51/76,1/

йиеломная нефропатия 8/1,8/ 5/7,5/

Ямилоидоз почек 8/1,8/ 4/5,9/

Хронический гломерулонефрит 13/2,9/ 3/4,5/

\нгионе$росклероз 72/16,3/ 3/4,6/

¡Диабетическая нефропатия 33/7,4/ 1/1,5/

Чодагрическая нефропатия 10/2,3/

другие причины 4/0,9/

Всего 443/100,0/ 67/100,0/

- 43 -

Как видно из таблицы основными причинами ХИН у ладей старших возрастов являются хронический пиелонефрит и ангионефро-склероз, на долю которых в сумме приходится 82,9% случаев развития этого синдрома. Средняя длительность хронического йиело-нефрита в этих наблюдениях составила 15,8 года /от 6 до 29 лет/, а средняя продолжительность на его фоне ХПН - 7,9 года /от 3 до 20 лет/.

Что касается структуры патологии почек, которая являлась непосредственным или одним из ведущих факторов танатогенеза, то и здесь следует подчеркнуть почечную мультиморбидность. У 67 умерших от заболеваний почек последних насчитывалось 105 /или 156%/. Ведущей патологией также являлся хронический пиелонефрит. Сосудистые поражения почек, несмотря на их частоту, лишь в исключительных случаях приводили к развитию терминальной почечной недостаточности.

Синдромологический анализ ХПН у пожилых и старых людей наталкивался на вполне понятные трудности, связанные с многообразием старческой патологии. Закономерные проявления системного атеросклероза с цереброваскулярной недостаточностью, поражением сердца, периферических сосудов существенно затрудняли оценку нейропсихических, неврологических, сердечно-сосудистых симптомов. Частые поражения желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника затрудняли оценку гастроэнтерологических симптомов. Гиперкатаболизм с кахексией при опухолевых заболеваниях делал трудной оценку недостаточности почечной экскреции некоторых веществ. Поэтов приводимая частота синдромов ХПН у престарелых людей должна приниматься с учетом сказанного к относиться лишь к случаям выраженной ХПН, приближающейся к терминальной. Сердечно-сосудистый синдром с сердечной недостаточностью

- 44 -

заблядался у 62,3% больных о ХПН, с артериальной гипертензи-зй - у 36,6%, кахектнческий синдром - у 46,6%, анемический -{ 46,6%, диспептический - у 44,4%, неврологический - у 15,5%, £Озный - у 8,8%, остаодистрофический - у 6,6% больных.

При оценке сердечно-сосудистого синдрома следовало иметь } заду, что более чем у половины этих больных на протяжении ГЛН отмечалось развитие инфарктов миокарда, у некоторых - повторно, и более чем у четверти больных имело место развитие ост-зых нарушений мозгового кровообращения.

Кахексия и анемия достаточно закономерно углубились по ме->з прогрессирования ХПН, особенно в терминальной стадии, что :арактерво также и для молодых людей.

Представлявшие особый интерес, в той числе и в связи с ¡роблеиой старческого остеопороза, нарушения у старых людэй фос-юрно-кальциавого обмена не выявили существенных их отличий от шалогичных показателей у молодых людей с ХПН. По наиим данным шачикыа дисбаланс кальция и фосфора, повышение уровней парат-■оркоза и кальцитонина отиэчались только при снижении уровня :лубочковой фильтрации до 20 мл/мин и менее /см.рисунок № 6/.

Колебания уровня костной фракции щелочной фосфатазы были едостовэрныш1. Клинические проявления выраженной ревальной дис-рофии были отмечены лишь у одного больного с терминальным гло-ерулонефритси на.фоне лечения программным гемодиализом.

В целом, у пожилнх и старых людей не выявлено каких-либо ущественных особенностей в течении ХПН по сравнению с ее тече-иец у людей более молодого возраста.

Консервативная терапия ХПН у престарелых больных базирует-я на общепринятых принципах. Учитывая преобладающее значение аелонефрита как причины ХПН, особое внимание должно уделяться ациональной антибактериальной терапии этих больных.

Рис. № 6. Показатели фосфорно-кальциевого обмена большое

60 лет и старше при разных уровнях влубочковой фильтрации (по осям абсцисс - уровень клубоч-коеой фильтрации в мл/мин, по осям ординат: а - уровень паратгормона в иэкв/мл, б - уровень кальцитокина в пиоль/л, в - уровни кальция /I/ и фосфора /2/ в миоль/л, г - урозэнь костной фракции ЦФ в моль/ч-л)

Активная терапия с использованием программного гемодиализа применялась в наакх наблюдениях у 19 больных /10 иукчнн и 9 еои-щиц/ в возрасте ох 60 до 85 лет. Причина, привздзко их к урсиии были еввдувдшя!: хронический мокэругоквфри» у 5 больных, хроак-чоскяё пиелонефрит у ангиовефросклероз у 3, ииелоазвя иофро-патяя у 3, опухол:: кочесой системы у 2, ясдагркчоская нефропатия у I, аиилсядоз почек у I. Нельзя но отметить, чго в большинства случаов прогреымнкй гекодкелиь начинался гэсвоеврованво, что обусловливалось в определенной кора и консервативном ¿рачебнога кышлвкий к психологической неаодгоговлегкося^ч саиис больных. Есе это приводило к откладыванию качала гэнодкадиза вплоть до развития осложнений уречки, угрожающие жизни больного.

Для улучаенлл Еорекосимосги гемодиализов порше процедура

>70>40 >2 0 <20 >70>40>20<20

1роводилиоь на диализаторах с небольшой площадью мембраны, екед-¡евно по 3-3,5 часа. При гипергидратации парад гемодиализом осуществлялась изолированная ультрафильтрация, в дальнейшем гемодиа-хиз проводился с раздельной ультрафильтрацией, что помогало избегать таких грозных осложнений, как острая левокелудочковая недостаточность и нарушения ритма сердечной деятельности. Использовали бнкарбонатный диализат.

Продолжительность жизни больных на гемодиализе колебалась эт 2 недель до 5 лет, в среднем - 28 месяцев, и зависела в первую очередь от характера ведущего заболевания и количества и тя-иести сопутствующих заболеваний и их осложнений. Максимальный срок жизни на гемодиализе отмечен у больного хроническим гломе-рулонефритои, взятого на лечение гемодиализами в возрасте 62 лет.

ЗШШЕНИЕ

Таким образом, заболевания почек у пожилых и старых людей являются частым компонентом целостной старческой патологии, возрастающим в своей значимости по мере увеличения возраста и углубления ыультиморбидности и тяжести этой патологии. На финальном отрезке жизни престарелых людей заболэвания лочек начинают реально влиять на течение и исходы старческой патологии, определяя, особенно у мужчин, высокий процент среди причин смертей.

Суживаясь в нозологическом спектре за счет подавляющего преобладания сосудистых и инфекционно-воспалительных процессов патология стареющей почки расширяется за счет сочетаняых форм поражений почек и утяжеляется учащением гнойно-деструктивных форм, высоким процентом почзчной недостаточности как в острой, так и в хрониче сни-прогре ссирующе й формах.

В рамках цультииорбидиой старческой патологии оценка симптоматики, обусловленной яешсредстве-дно заболевайавш яочак.

наталкивается нередко на значительные трудности. Недооценка ее, как и придание ей излишней клинической значимости ведет к высокому проценту расхождений клинических и патоморфологических диагнозов, что особенно касается наиболее часто встречающихся нозологических форм - ангионефросклероза и пиелонефрита. Множественность старческой патологии, динамизм диагностических концепций, трудности симптоматологических и патогенетических оценок этой патологии, включая и патологию почек, делает очевидной относительность дифференции медицинских знаний, понимание относительности рамок гериатрической нефрологии, так же как и относительность, а часто и неприемлемость строгих классификационных схем, рамки которых оказываются слишком тесными для реальной жизни со всем ее многообразием.

Медицинские подходы к старческой патологии, характеризуются увеличением числа предлагаемых больным обследований, в том числ! кнвазивных и инструментальных, нарастанием объема оперативных п< собий и количества лекарственных назначений, что зачастую предъявляет новые требования к гоиеостазу и почкам как фундаментальному органу его поддержания, ставит этих людей, чаще чем молодых, в экстремальные ситуации. В этих ситуациях проблема воздействия собственно болезненного фактора и проблема иатрогении нередко поднимаются почти на одинаковую высоту.

Трудности проникновения в сложные переплетения старческой патологии нередко приводят клиницистов к признанию бесполезноси своих действий, оправдываемому представлением о том, что престарелый человек всо равно близок к смерти. В то же время, клинический опыт дает удивительные примеры кизнэстойкости этих людей, в ряде случаев поразительно быстро и клинически эффектно отвеча] щих на рациональную медицинскую помощь. Этот опыт не может не

стимулировать дальнейшее углубленное изучение возможностей гериатрии во всех ее аспектах.

ВЫВОДЫ

1. Поражения почек у яиц пожилого и старческого возраста учащаются по мере нарастания мулыиморбидности и тяжести схарче-зкой патологии и к финалу жизни этих людей достигают 63,4?, превосходя на порядок среднюю популяционную частоту для этих возрастов. Характеризует патологию стареющей почки сдвиг в сторону сосудистых и инфекционных поражений при частой /в 35,1%/ случаев гочетанности нозологических форм.

2. Наиболее отчетливое влияние на развитие патологии почек у [рестарелых людей оказывают системный атеросклероз, локальные и ¡истеыные инфекции, опухолевая патология и мочекаменная болезнь,

г женщин также сахарный диабет. Влияние патологии почек на смэрт-гасть людей стараих возрастов у мужчин нарастает с каждым десяги-[етяем жизни с 2,1? до 11,2%, у женщин с недостоверными колебани-мз по десятилетиям составляет около Ъ%.

3. Наиболее частой нозологической формой поражения почек у юдей старших возрастов является анг»онефросклероз, диагностируе-нй преимущественно морфологически /более чем в 85% случаев/.

3/4 случаев он имеет атеросклеротический генез. Клинически зна-имым ангаонефросклероз становится при появлении признаков ХПН. оследние отмечаются в 15% случаев этой патологии, но лишь в дикичных случаях ХПН достигает герминальяой стадии.

4. Старческий пиелонефрит является основной проблемой гериат-ической нефрологической клиники. Его частота нарастает с каждым зсятилетием жизни престарелых людей /с 10,7% до 47,1? у мужчин

с 15,835 до 40% у женщин/ и на его долю приходится более 70% пучаев смерти этих людей от заболеваний почек. Характеризует

старческий пиелонефрит снижающаяся с возрастом частота односторонних форм и высокая частота гнойных форм /у мужчин - 23,3%, у женщин - 15,9% случаев/. Последние наиболее часто возникают на 7-ц и 8-м десятилетиях жизни и ассоциируются с "накоплением" обструктивной, чаще опухолевой патологии.

5. Клиническая картина старческого пиелонефрита зависит от характера целостной старческой патологии и выраженности дистрофических процессов. При кахексии возможны мовосивдромные проявления, в том числе и гнойного пиелонефрита, чаще з виде изолированных мочеього, интоксикационного или анемического синдромов. При отсутствии кахексии клиническая картина старческого пиелонефрита приближается к "классическим" вариантам.

6. Глоиерулонефриты с острым началом у пожилых людей имеют яркую клиническую картину с частой острой недостаточностью серд ца или почек и более тяжелыми, чем у молодых людей, исходами. Чаще этот вид патологии стареющей почки ассоциируется с идиопа-тическим быстро прогрессирующим гломерулокзфритом. Хронические гломерулонефриты у пожилых исходно латентные, имеющие тенденцию осложняться второй болезнью.

7. Частота ОПН у пожилых и старых людей ка финальных этапа их жизни составляет 6%. Среди ее причин, большее значение, чем у молодых людей, приобретают сердечно-сосудистые катастрофа, острые атаки пиелонефрита, острые пневмоний, операционные травмы, ватрогениые факторы. В 4/5 случаев инициируют ОПН многофакторные преренальные механизмы, при этом более чей в 1/2 случае! она протекает в рамках полиорганной недостаточности. Как основная причина смерти в рамках мудминорбидной старческой патолог« уремия констатировалась лиаь в 18% случаев.

8. Для пожилых и старых людей характерна легкость наруяеш водно-электролитного говеостаза при активнойдегидратациоиной

терапии с развитием гиперосмолярных синдромов с олигурией и на-тстающей азотемией /иатрогенная преренальная ОПН/. Рациональная ерапия зтих состояний долхна базироваться на мониторинге натрие-:ии, осиоляльнооти крови, экскреции натрия с мочой. Своевременная тмена дегпдратационных средств и адекватная гидратация позволя-1Т успешно бороться с этими состояниями без применения экотра-юрпоральных методов лечения.

9. Лечение ОПН у стариков гемодиализами примерно в 40% слухов оказывается невозможным из-за нестабильности у них гемодина-ики, неуправляемой гипотонии или сердечной недостаточности, и римерно в таком же проценте случаев позволяет добиться восста-овления функции почек /хотя у большинства с исходом в ХПН/, что е закрывает перспектив применения этого вида лечения.

10. ХПН не имеет у людей старших возрастов существенных от-ичий от таковой у молодых людей. Возраст не является противопо-азаниеи для лечения уремии программным гемодиализом, а ожидаемое арастание удельного веса пожилых и старых людей среди кандидатов а этот метод лечения, помимо организационных мероприятий, требу-т формирования психологической готовности к нему врачей и паци-нтов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ангионефросклероз должен получать адекватное своей частое отражение в клинических диагнозах. Опорными фактами для его иах'ностики могут служить: наличие выраженного системного /преи-ущественно язвенно-деструктивного/ атероснлероза, изолированной меренной протеинурии /не превышающей I г/с/, изолированной или

сочетании с протеинурией ХПН, соответствующей чаще начальным е стадиям.

2. Констатация ангионефросклероза должна нацеливать

клиницистов на возможность его осложнения пиелонефритов, особенно при инструментальных обследованиях больных в условиях локальных или системных инфекций, или ОДН - на фона лечения нефро токсическими препаратами или использования рентгеноконтрастных средств. При наличии ангионефросклероза перед назначением указанных сродств обязательно изучение функциональной способности почек, уровня клубочковой фильтрации. В зависимости от лоследне долены корректироваться дозы назначаемых препаратов /обычная до за препарата для человека без патологии почек умножается на час ное от деления выявленной величина клубочковой фильтрации на 100/.

3. В популяции больных старческим пиелонефритом высок процент наиболее тяжелых гнойных форм его. Эта формы наиболее часи наблюдаются у больных с полпраыаи типами изтаболизма - выражеш общей дистрофией и ожирением. Не находящка объяснения кнтокекк; ционный синдром, вырази нка я анемия, особенно в сочетании с при: наками "активного пиелонефрита" /значительной лойкоцитурией и бактериурией/, должны нацеливать на предположение о гнойной фо] Мб старческого пиелонефрита. Еще более обоснованными зги предо ложвния должны быть у больных, страдающих сахарным диабемм, системными васкудитаии, леченными кортвкостероидами, обструкти ними уропатиями, в первую очзредь опухолевый»;.

4. Исходя из данных о чуаизательности флоры, наиболее часто вызывающей старческий" пиелонефрит, препаратами выбора ср лечаниа острых атак пиелонефрита, особенво в ситуациях иекдьча щйх возмоансоть одздания результатов посева мочи, следует счит гектакицин /аасмотря еа его кефротоксичность/ и пьопен /карбеа цкллкн/, которые целесообразно сочетать с 5-КОК. ГектагглциЕ в соответственно скорректированных дозирозк&х /см.ьааз/ иажко сч

- 52 -

гать и препаратом выбора з случаях, сопровождающихся почечной гедостаточностьв вследствие активности процесса.

5. Неп5ходнис помнить о легкости иатрогенной индукции у [рестарелых людей гиперосколярных синдромов с падением диуреза

i развитием азотеини. Особенно часто эти синдромы возникают при геконтроларуемой дегидратации больных с сердечной недостаточно-:тью и с нарусенняыи мозгового кровообращения. Для правильной )ценки этих смуацзй наобходиц динамический контроль за уровнем 1агриеыяи, осмоляльностн кровя, экскреции с мочой натрия. При 1атрнеиии превышающей 155 ммоль/л, осмоляльности крови превыша-ощей 320 mocm/stI^O, при одновременном снижении экскреции натрия с мочой ниже 20 кыоль/л дегидратирующие средства должны безусловно отменяться и должна начинаться адекватная гидратация эрганизма.

6. Лечение престарелых больных с ОПН геыодиализами почти в золовине случаев наталкивается на трудности, связанные с неста-Зильностьа у них гемодинамики, тенденции к гипотоник или сердечной недостаточности. В случаях гипергидратации с сердечной недостаточностью более перспективно предварительное проведение ульт-ргфндьтрации позволяющей более мягко корригировать объемы жидкости, а частично и уровни калия и азотистых шлаков. После ультрафильтрации нередко удается более полноценно провести гемодиализ.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУЕШКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Почечная недостаточность в пожилой и старческой возрасте /в соавторстве с О.Е.Голов8новой, Б.Б.Сура/. - Тез.II Всесоюзного съезда нефрологов. - Баку, 1980. - С.157.

2. Острая почечная недостаточность /в соавторстве с В.В.Су-ра/. - Тер.архив, 1980, - № 10. - С.140-148.

- 53 -

3. Геронтологические и гериатрические проблемы нефрологии /в ооавторотве с В.В.Сура, Е .Л .Насоновым/. - Тер.архив, 1981. -№ 6. - С.З-ТО.

4. Современные подходы к проблеме пиелонефрита /в соавторе ве с В,В.Сура/. - Тер.архив, 1982. - № 7. - С.125-135.

5. О современных подходах к проблеме макрогенатурии /в соавторстве с В.В.Сура/. - Тер.архив, 1982. - № 9. - С.76-81.

6. Место и значение поражения почек в структуре патологии лиц пожилого возраста /в соавторстве с В.В.Сура, Ю.П.Грибуновыи Тез. У Всероссийского съезда терапевтов. - U., 1982. - ч.2.

- С.8-10.

7. Пиелонефрит в старческом возрасте /в соавторстве с В.В.Сура, Ю.П.Грибу новым/. - Тер.архив, 1983. - й 6. - С.3-9.

8. Некоторые достижения и проблемы нефрологии /в соавторст ве с В.В.Сура/. - Тер.архив, 1984. - № 7. - C.3-I0.

9. Иммунная система и нефропатии /в соавторстве с Е.В.Васильевой, В.В.Сура/. - Тер.архив, 1984. - № 7. - С.126-134.

10. Нефриты с острым началом у лиц пожилого и старческого возраста /в соавторстве с Ю.Л.Перовым, В.В.Сура/. - Тер.архив, 1985. - К» 6. - С.37-42.

11. Современные проблемы иммунонефрологии /в соавторстве с

B.В.Сура, Е.В .Васильевой; Е.Л .Насоновым, E.H.Александровой/. -Сб: Актуальные вопросы клинический иммунологии. - М., 1985. -

C.31-43.

12. Структура патологии старческой почки и трудности ее диагностики /в соавторстве с В.М.Давыдовым, Ю.Л.Перовым, C.H.Ca вицким, В.В.Сура/. - Тер.архив, 1986. - № 8. - С.37-45.

13. Почки как один из важнейших факторов гомеостаза и клин ко-морфологическая характеристика их поражений у лиц пожилого и старческого возраста /в соавторстве с В .И .Давыдовым, Ю.Л.Перовы

- 54 -

В.Сура/. - Тез. Ш Всесоюзного съезда нефрологоз. - Киев, '86. - т.1. - С.70.

14. Острая почечная недостаточность у лиц пожалого и стар-ского возраста /в соавторстве с Н.А.Мнхайлогой, В.В.Сура,

Г«Филипповой» С.Н.Савицким/. - Тер.архив, IS87. - № 8. -121—128.

15. Острая почечная недостаточность /Методические рекоцен-ции/ /в соавторстве с Н.А.Михайловой, В.В.Сура/. - 'J., IS87.

16. Старческие почки. - /В ich: Клиническая гэриатряя Дчеб-lö пособие для врачей/. - M., 1987. - С.40-52.

17. Гематурия у лиц поейлого возраста /з соавторстве о В.Сура, С.Н.Савнцкиа, Д.А.Попогой/. - Тез.УП пленума ВНОН. -130сибирск, 1988. - С.9.

18. Хроническая почечная недостаточность у лыц пожилого и •арческого возраста /в соавторстве с O.E.Головановой, А.В.Гор-1евым, Н.А.Нихайловой, D.Ji.Перовым, Л.А.Поповой, А.С.Бобковым, ■В.Сенчило, В.В.Сура/. - Тер.архиз, 1988. - ft 6. - C.III-II6.

19. Glomerulopathies in nosology of chronic renal faillur advanced age /в соавторстве с Ю JI .Перовым, В.В.Сура/. - Тез.

: Съезда Польского научного общества патологов. - Познань, >89. - С.74-75.

20. Хроническая почзчаая кздостаточность /Иатодачесхае ре-тендации/ /в соавторстве с В.В.Сура, Н.А.Мяхайловой/. - Ы., >89.