Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Особенности лечения критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза у больных пожилого и старческого возраста

I

I

На правах рукописи

Сидоров Валерий Николаевич

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО

ВОЗРАСТА

14.00.53 - геронтология и гериатрия 14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2002

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Петрозаводского государственного университета.

Научный руководитель

Чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор И. П. Дуданов

Научный консультант

Доктор медицинских наук К. Л. Козлов Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор А. Л. Арьев

Доктор медицинских наук, профессор А. Б. Сазонов

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова.

Защита диссертации состоится " ¿Уу^Ул-^ 2002 г. в

/ У часов на заседании диссертационного совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском Институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110, Санкт-Петербург, просп. Динамо, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии

СЗО РАМН.

Автореферат разослан" 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

Л. С. Козина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современные достижения медицины в развитых странах приводят к постепенному увеличению средней продолжительности жизни, в результате чего население этих стран прогрессивно стареет [Гаврилов, Гаврилова, 1991; Коркушко с соавт., 1993; Меленьтьев с соавт., 1995]. Основной задачей геронтологии и гериатрии является сохранение здоровья и работоспособности у пожилых и старых людей. По данным Савельева В. С. и Кошкина В. М. [1997] до 2% всего молодого и пожилого мирового населения имеет критическую ишемию нижних конечностей [КИНК]. Около 10% населения Земли имеет хроническую артериальную ишемию, из которых 2% составляют атеросклеротические артериопа-тии нижних конечностей, 0,3% приходится на четвертый десяток жизни, 1% - на 5-й, 2-3% - на 6-й и 5-6% - на 7-й. По данным Покровского А. В. [1999] примерно у 1% мужчин старше 55 лет в странах Западной Европы и США развиваются тяжелые стадии артериальной недостаточности. При естественном течении атеросклеротического процесса более 1/3 больных умирают в течение 5-8 лет от начала болезни, от 25 до 50% из них за тот же период переносят ампутации. В первые 5 лет болезни от 26 до 80% больных подвергаются ампутации одной ноги, а 4% - обеих ног [Лыткин М. И., Перегудов И. Г., 1981]. Число лиц пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза с исходом в ампутацию значительно увеличилось за последнее время [Савельев В. С., Кошкин В. М., 1997]. При сохранении такой тенденции, по данным КирнусЛ. М. [1987], к 2020 г. в мире количество ампутаций достигнет 45%. В этой связи разработка тактики лечения больных пожилого и старческого возраста с КИНК становится все более актуальной. По данным АкчуринаР. С. [1995] у больных в 46,4% случаев имеется сопутствующее поражение сонных артерий, в 21,4% - почечных, а в 92% они страдают шпемической болезнью сердца [ИБС]. Выраженность сопутствующей патологии является главным фактором, которым многие клиницисты обосновывают отказ в хирургическом реконструктивном лечении не только в плановом, но и в срочном порядке у пациентов данной возрастной группы, опасаясь не только высокой вероятности ампутации в послеоперационном периоде, но и смерти пациента, особенно на операционном столе.

Лечение этой группы больных, по мнению Покровского А. В. и соавт. [1999], крайне трудная задача. Для ее решения необходима мощная консервативная терапия и широкое использование хирургического лечения. По мнению Швальба П. Г. [1998] ступенчатая адаптация к нарушению кровотока при КИНК постепенно исчерпывает себя, но остающийся резерв позволяет использовать лекарственную и физиотерапию, однако руководств

по ангиофармакологии нет. По данным Каримова 3. 3. [1994] купирование КИНК консервативными методами наблюдалось в 75,7%. По мнению Рев-ского А. К. [1995], Кошкина В. М. [1995], Клипака В. М. [1995] только организация четкой системы диспансеризации больных с заболеваниями артерий нижних конечностей позволяет улучшить результаты лечения.

Эффективность лечебных мероприятий определяется улучшением макрогемодинамики в результате оперативного лечения, а также воздействием на основные звенья патогенеза при консервативной терапии [Покровский А. В., 1999]. По мнению Дрюка Н. Ф. [1992], Петровского Б. В. [1991], Becker Н. М. [1987] при критической ишемии оправдана попытка любой шунтирующей операции, каждой ампутации должна предшествовать попытка реваскуляризации. По мнению Кузина М. И. [1981], реконструктивная операция - единственный способ избежать ампутации при тяжелой ишемии. Больных следует оперировать как можно раньше: чем хуже компенсация, тем строже показания к операции [Лосев Р. 3., 1990]. По мнению Е. П. Кохана [1995] лицам старше 60 лет в силу снижения резервных возможностей и высокого операционного риска целесообразно добиваться, как минимум, регресса ишемии на ступень ниже. Восстановительные операции благотворно сказываются на общей гемодинамике, корригируя уменьшение ударного выброса и снижая общее сопротивление, чем достигается улучшение сократительной способности сердца [Абалмасов К. А., 1997].

Таким образом, методы комплексного лечения КИНК нуждаются в дальнейшей разработке, так как большинство авторов, несмотря на широкую заинтересованность в данной проблеме, не выработали до настоящего времени общепризнанных схем лечения у больных пожилого и старческого возраста.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дать оценку особенностей и эффективности диагностики и лечения КИНК атеросклеротического генеза у больных пожилого и старческого возраста.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить возможности неинвазивной оценки КИНК у больных пожилого и старческого возраста.

2. Оценить эффективность консервативного лечения у больных с КИНК пожилого и старческого возраста.

3. Изучить значение реконструктивной хирургии в комплексном лечении КИНК у больных пожилого и старческого возраста.

4. Оценить эффективность существующих методов реконструктивных операций при КИНК у больных пожилого и старческого возраста.

5. Дать сравнительную оценку методам лечения КИНК у больных пожилого

и старческого возраста.

6. Изучить социальные аспекты эффективности лечения КИНК у больных

пожилого и старческого возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании исследований определена рациональная схема консервативной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста с КИНК ате-росклеротического генеза, разработан алгоритм лечебной тактики для таких больных при поступлении в хирургический стационар городской многопрофильной больницы.

При КИНК у лиц пожилого и старческого возраста при стабильном состоянии и компенсации сопутствующей патологии, позволяющей оперировать, необходима попытка артериальной реконструкции. Методом выбора при реконструкции является аутовенозное шунтирование в положении «in situ» ниже щели коленного сустава.

Ампутации на уровне верхней трети бедра показаны лишь у крайне тяжелых больных по жизненным показаниям или при неуспехе консервативной терапии и оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанный алгоритм диагностики и лечения пациентов пожилого и старческого возраста с КИНК атеросклеротического генеза позволит:

1. проводить диагностику выраженности КИНК на основе данных ультразвуковой допплерографии нижних конечностей

2. проводить по показаниям консервативную терапшо КИНК

3. выбрать рациональный метод комплексного лечения КИНК

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на VI съезде сердечнососудистых хирургов России [Москва, 2000], I Научной сессии Карельского научно-медицинского центра СЗО РАМН [Петрозаводск, 2001], на симпозиуме «Хирургическое лечение и диагностика сердечно-сосудистых заболеваний» [Москва, 2001], VIII Отчетной конференции хирургической службы г. Петрозаводска [2002].

ПУБЛИКАЦИИ РАБОТЫ

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 18 печатных работах.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные научные положения диссертации внедрены в клиническую практику Больницы Скорой Медицинской Помощи г. Петрозаводска.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и включает 26 таблиц, 8 диаграмм, 24 рисунка, 1 схему. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы содержится 151 источник литературы, в том числе 125 отечественных и 26 иностранных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В структуре сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста значительный удельный вес [32%] занимает КИНК атеросклеротиче-ского генеза, особенностью которой является тяжелая сопутствующая патология, что необходимо учитывать при выборе рациональной схемы их диагностики и лечения.

2. Сопутствующая патология не является абсолютным противопоказанием к выполнению реконструктивной операции у пациентов пожилого и старческого возраста с КИНК атеросклеротического генеза при стабильном состоянии пациента и технических возможностях.

3. Консервативная терапия позволяет на короткий период купировать КИНК атеросклеротического генеза, что позволяет подготовить пациента к выполнению реконструктивной операции.

4. Методы дистального шунтирования наиболее эффективны для оперативного лечения КИНК у лиц пожилого и старческого возраста.

5. Рациональной является комплексная терапия КИНК атеросклеротического генеза у пациентов пожилого и старческого возраста.

6. Основным результатом успешной комплексной терапии КИНК атеросклеротического генеза у лиц пожилого и старческого возраста является улучшение комфортности жизни пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены результаты лечения 427 больных пожилого и старческого возраста с КИНК. Причем 16% из них поступили из домов-интернатов для инвалидов; 3% больных не имели возможности передвигаться самостоятельно в связи с тяжестью сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. Из 62% только 38% имели помощь близких людей и родственников. 67% пациентов проживали в благоустроенных квартирах.

Анализированы следующие варианты лечения КИНК атеросклеротического генеза в пожилом и старческом возрасте:

• первичная ампутация на уровне верхней трети бедра по жизненным показаниям;

• проведение полноценной консервативной терапии КИНК при невозможности выполнения артериальной реконструкции;

• комплексное лечение, включающее полноценную консервативную терапию и артериальную реконструкцию.

Все пациенты разделены согласно рекомендациям ВОЗ по возрасту: от 61 до 74 - пожилого возраста, от 75 и старше - старческого, долгожителей не было. Из них мужчин 389 [91,1%], женщин - 38 [8,9%]. Средний возраст больных составил 69,7 лет. В первой группе было 64 пациента пожилого возраста [62 мужчин, 2 женщины], старческого - 109 [103 мужчины и 6 женщин]; во второй группе - 49 человек пожилого [37 мужчин и 12 женщин] и 72 старческого возраста [55 мужчин и 17 женщин]; в третьей группе 85 пациентов пожилого [все мужчины] и 48 старческого возраста [47 мужчин и 1 женщина].

Пациентов с III степенью ишемии по Покровскому-Фонтейну было 213 человек, а с IV степенью ишемии - 214 человек. Из них все пациенты первой группы - 173 человека [мужчин 165 [95,4%], женщин 8 [4,6%]]; 18 пациентов второй группы [мужчин 14 [11,6%], женщин 4 [3,3%]]; и 23 пациента третьей группы [мужчин 22 [16,5%], женщин 1 [0,8%]] имели IV степень ишемии. С уровнем ишемии III степени во второй группе было 103 пациента [мужчин 78 [64,5%], женщин 25 [20,6%]]; в третьей группе - 110 пациентов [все мужчины [82,7%]] [таблица 2, 3]. Степень выраженности трофических расстройств конечности при IV степени ишемии представлена в таблице 1.

Таблица 1

Вид гангрены I группа II группа III группа

М Ж М Ж М Ж

Трофическая язва одного или нескольких пальцев стопы - - 7 - 11 1

Гангрена одного или нескольких пальцев стопы - - 5 4 8 -

Гангрена сегмента стопы 5 - 2 - 3 -

Гангрена стопы 126 8 - - - -

Гангрена на уровне голени 34 - - - - -

Все пациенты имели различные сочетания тяжелой сопутствующей соматической патологии в стадии суб- и декомпенсации, требующие проведения симптоматической терапии и ограничивающие возможности выполнения оперативного пособия по срочным показаниям. Из них сочетание постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни 3 степени, недостаточности кровообращения 2-3 степени, стенокардии напряжения 3-4 функ-

ционального класса у 59 [13,8%]; сочетание постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни 3 степени, недостаточности кровообращения 2-3 степени, нарушения ритма и проводимости у 96 [22,5%]; сочетание постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни 3 степени, недостаточности кровообращения 2-3 степени, дилятационной кардиомиопа-тии у 37 [8,7%]; сочетание постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни 3 степени, недостаточности кровообращения 2-3 степени, стенокардии напряжения 3-4 функционального класса, последствий острого нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии 2-3 степени у 94 [22%]; сочетание постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни 3 степени, недостаточности кровообращения 2-3 степени, стенокардии напряжения 3-4 функционального класса, хронических неспецифических заболеваний легких, дыхательной недостаточности 2-3 степени у 98 [23%]; сочетание постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни 3 степени, недостаточности кровообращения 2-3 степени, стенокардии напряжения 3-4 функционального класса, хронической почечной недостаточности у 27 [6,3%]; сочетание постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни 3 степени, недостаточности кровообращения 2-3 степени, стенокардии напряжения 3-4 функционального класса, хронической печеночной недостаточности у 16 [3,7%].

Всем больным выполнялось клинические обследование. Из объективных инструментальных методов диагностики применяли ультразвуковую доп-плерографию, дуплексное сканирование, ангиографию!

Ультразвуковые методы исследования включали в себя ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование. Допплерографию проводили на аппаратах «Ая£юс1ор 2», «Биомед II», совмещенных с персональным компьютером; для исследования использовали датчики 2, 4 и 8 МГц.

Оценку данных ультразвуковой допплерографии проводили по характеру кровотока и регионарному систолическому давлению по стандартной методике исследования. Двухмерное сканирование артерий нижних конечностей выполняли на аппаратах «Алока-2200» и «МесНзоп», секторным и линейным датчиками 2,5 - 5 МГц. Ангиографию использовали для диагностики только в третьей группе больных. Причем у 62 больных исследование проведено на этапе предоперационной подготовки, а у 71 - в связи со срочностью показаний для оперативного лечения из-за угрожающего жизни прогрессирования ишемии и нарастания интоксикации, опасности осложнений из-за атеросклеротического поражения артериального русла, тяжелой сопутствующей патологии выполнена интраоперационная ангиография.

Оценка непосредственных результатов лечения осуществлялась по клиническим данным, данным ультразвуковой допплерографии и лодыжеч-

но-плечевому индексу. Отдаленные результаты оценивали с помощью ультразвуковой допплерографии и лодыжечно-плечевого индекса, а также с применением ангиографии. Результаты оценивали как хорошие при купировании симптомов КИНК и переходе во НБ стадию хронической артериальной ишемии, сохранении не только конечности, но и ее функции, приросте ЛГИ на 0,2-0,3; удовлетворительные - при сохранении конечности с ампутацией части стопы или одного или нескольких пальцев стопы, а также при утрате опорной функции конечности, прирост ЛПИ 0,1-0,2; неудовлетворительные - ампутация конечности на уровне верхней трети бедра; отличных результатов не было.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В первой группе, представленной 173 пациентами, в послеоперационном периоде, от 1 до 30 суток, умерли 32 [18,5%] больных: при ухудшении сопутствующей сердечно-легочной недостаточности - 18; у 9 больных развился острый обширный трансмуральный инфаркт миокарда, у 5 - тромбоэмболия легочной артерии. Заживление послеоперационной раны культи средней трети бедра после ампутации конечности первичным натяжением произошло в 58,5% случаев, заживление вторичным натяжением - в 41,5%. При заживлении вторичным натяжением развитие парциального некроза тканей культи наблюдалось у 5 [2,9%] пациентов. У 121 больного второй группы хорошие результаты составили 42%, прирост ЛПИ составил 0,2-0,3, степень ишемии оценивалась как ПБ; удовлетворительные - 31%, прирост ЛПИ составил 0,1-0,2 [таблица 2]; неудовлетворительные результаты при консервативной терапии - 27,3%, а летальность - 1,7%.

Таблица 2

Хорошие и удовлетворительные результаты во второй группе пациентов

Эффект терапии

Вид лечения Нет ишемии Нарушение функции Эпителизация язв Ампутация сегмента стопы

Трентал, Мидокалм, 22 11 - 7

Солкосерил, Реополиглюкин

Вессел Дуэ Ф 13 6 1 1

Вазапростан 14 9 1 3

В третьей группе, включающей 133 больных, всем выполнены реконструктивные операции [таблица 3].

Таблица 3

Виды оперативного лечения в третьей группе _

Вид реваскуляризации Число операций %

АББШ + БПШ 18 13,53

АБШ + БТШ 8 6,02

Перекрестное БШ + профундопластика 2 1,5

БПШ 12 9,02

Эверсионная эндартерэктомия 9 6,77

Дистальное шунтирование

• передняя болынеберцовая артерия 30 23

• задняя болынеберцовая артерия 31 23,31

• малоберцовая артерия 12 9,02

Артериализация вен стопы 7 5,26

Реваскуляризирующая остеоперфорация 4 3

В сроки от 3 до 15 дней был выполнен второй этап хирургической коррекции. Ампутации верхней трети голени выполнены 13 [9,8%] пациентам, различные варианты ампутации стопы - 18 [13,5%], ампутации пальцев стопы - 20 [15%], некрэктомия - 9 [9%].

Хорошие результаты были получены в 46,6%, прирост ЛПИ составил 0,2-0,3, степень ишемии оценена как IIA или ПБ; удовлетворительные - в 47,4%, прирост ЛПИ составил 0,2-0,3; неудовлетворительные - в 6%.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

В группе больных с первичной ампутацией через 1 год у 24 [13,9%] выполнена ампутация контралатеральной конечности в связи с развитием гангрены. Из них 3 пациента умерли в раннем послеоперационном периоде при явлениях острой декомпенсации сопутствующей патологии. За этот же период умерли вне специализированного стационара 9 пациентов старческого возраста. За 5 лет смертность в этой группе больных составила 16,2% [28 пациентов]. Ампутация контралатеральной конечности выполнена 46 человекам [26,6%], при этом летальность составила 17,4%. Всего за период наблюдения двухсторонние ампутации выполнены 70 пациентам [40,5%], смертность при этом составила 21,4%, летальность - 27,7%.

В группе больных с консервативным лечением через полгода ампутации по поводу гангрены выполнены 26 [21,5%] пациентам этой группы. При этом летальность составила 15,4%. Через год ампутации выполнены уже 43 [35,5%] пациентам с летальностью 20,9%. 17 пациентов умерли вне хирургического стационара при явлениях декомпенсации сопутствующей сердечно-легочной недостаточности. Через 5 лет ампутации выполнены 97

[80,1%] человекам, при этом летальность составила 36%, а смертность -22,3% [27 пациентов].

В группе больных с комплексной терапией [сочетание оперативного лечения и консервативной терапии] КИНК через полгода из группы удовлетворительных результатов ампутация на уровне верхней трети бедра выполнена 4 [3%] пациентам [ранее им выполнялась экзартикуляция одного или нескольких пальцев стопы]. При контрольном осмотре через год от момента реконструктивной операции обнаружено, что у 11 [8,3%] человек произошел тромбоз зоны реконструкции, при этом в 6 [4,5%] случаях выполнена ампутация на уровне верхней трети бедра. У 3 пациентов проведение консервативной терапии компенсировало явления критической ишемии, а 2 больным выполнено повторное реконструктивное вмешательство. Кроме этого, за год наблюдения вне специализированного стационара в связи с декомпенсацией сердечно-сосудистой патологии умерли 5 [3,8%] больных. Все остальные пациенты имели степень ишемии не ниже ИБ, а в 13 [9.8%] случаях - ПА. При обследовании больных через 5 лет выявлено, что тромбоз зоны реконструкции с последующей ампутацией бедра на уровне верхней трети составил 25,6% [34 пациента], умерли за этот же период 16 [12%] пациентов. В целом, через 5 лет тромбозы и ампутации верхней трети бедра после операций в зоне только аорто-бедренно-подколенного сегмента составили соответственно 18,8% и 13,5%, а при дисталыюм шунтировании - соответственно 5,3% и 2,3%. Различные виды повторных реконструктивных операций выполнены 29 [21,8%] больным.

Анализ полученных данных представлен в таблице 4 и диаграммах 1. 2.

Таблица 4

Результаты лечения пациентов в трех группах_

Характеристика Группы пациентов

I группа II группа III группа

Ампутации в/3 бедра п\о . 100% 27,3% 6%

через 1 год . 13,9% (вторая конеч.) 35,5% 13,5%

через 5 лет 40,5% (вторая конеч.) 90,1% 39,1%

Умерло п\о 21,4% 1,7% 7,5%

через 1 год 28,3% 24,8% 11,3%

через 5 лет 44,5% 58,6% 23,3%

По результатам лечения больных пожилого и старческого возраста с КИНК предложен алгоритм действия общего хирурга и ангиохирурга при поступлении больных по срочным показаниям в многопрофильную городскую больницу, в которой развернуты койки для госпитализации больных с патологией магистральных сосудов [схема 1, стр. 16].

70 60 50 40 30 20 10

-Первичная ампутация

- Консервативн ая терапия

• Комплексное лечение

после через 1 год 5 лет лечения полгода

Диаграмма 1. Актуарные кривые выживаемости больных с КИНК в трех

группах

Ампутация (вторая конеч.)

Консервативная терапия

Комплексная терапия

после через 1 год 5 лет лечения полгода

Диаграмма 2. Актуарные кривые эффективности лечения больных с КИНК

в трех группах

При анализе полученных данных обращает внимание, что в группе не получавших никакой терапии для купирования КИНК с первичной ампутацией на уровне верхней трети бедра через 5 лет 40,5% пациентов выполне-

на ампутация второй нижней конечности, и умерли при этом 44,5% пациентов этой группы. Во второй группе, несмотря на проведение консервативной терапии для купирования критической ишемии, ни у кого за период наблюдения не выполнялась ампутация обеих конечностей, но количество односторонних ампутаций за 5 лет составляет 90,1%, то есть почти у всех. Выживаемость же через 5 лет опережает первую группу.

В третьей группе больных, которым выполнено оперативное лечение в комплексе с консервативной терапией, количество ампутаций меньше почта в 3 раза по сравнению со второй группой, а выживаемость выше более чем в 2 раза.

Оценивая качество жизни пациентов разных групп методом анкетирования, было выявлено, что 98% больных пожилого и старческого возраста, перенесших ампутацию на уровне верхней трети бедра даже одной конечности, имеют возможность перемещения лишь в домашних условиях или вообще находиться в постели, прибегая к помощи родственников или социальных работников, а также вынуждены переселяться в дома-интернаты для инвалидов. Протезирование им противопоказано из-за выраженности сопутствующей патологии. Лишь 2% больных приспосабливаются к ходьбе на костылях.

При ампутации конечности на уровне верхней трети голени лишь у 12% опрошенных пациентов были трудности с ношением протеза либо передвижением на костылях, связанные с состоянием здоровья.

Хороший эффект оперативного лечения, проявляющийся купированием явлений КИНК с полноценно функционирующей конечностью позволил не только восстановить комфортность жизни пациентов, но и позволил 17 из них возобновить посильную трудовую деятельность на производстве. Анализ результатов различных видов реконструктивных операций на нижних конечностях свидетельствует о большей эффективности методов дисталь-ного шунтирования аутовеной «in situ».

Больные с сохраненной конечностью, но при утрате опорной функции, несмотря на значительные трудности при передвижении, считали себя психологически полноценными людьми и не согласились бы на ампутацию даже при условии высококачественного бесплатного протезирования.

Таким образом, комплексное лечение КИНК необходимо. Полное избавление от ампутации верхней трети бедра, наносящей ущерб психическому и физическому здоровью, пли снижение ее уровня позволяет улучшить комфортность жизни людей пожилого и старческого возраста.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение всем больным пожилого и старческого возраста с КИНК ультразвуковой допплерографии с расчетом лодыжечно-плечевого индекса позволяет оценить состояние артериального русла для выбора рациональной схемы лечения.

2. Консервативная терапия как основной метод лечения КИНК у больных пожилого и старческого возраста малоэффективна, но в комплексном лечении является важным этапом предоперационной подготовки. Она показана при отсутствии гангрены конечности или наличии трофических язв пальцев стопы в случае:

- отказа больного и родственников от реконструктивной операции,

- некорригируемой декомпенсации тяжелой сопутствующей патологии,

- отсутствии дистального кровотока при ультразвуковой допплерографии (ЛПИ не определяется или □ 0,2-0,3).

3. Артериальная реконструкция при КИНК у больных пожилого и старческого возраста является основным этапом лечения. Она снижает уровень и количество ампутаций. Показана при отсутствии некроза конечности или наличии трофических язв или гангрены не выше пальцев стопы в случае:

- компенсации сопутствующей патологии;

- когда дистальный кровоток при ультразвуковой допплерографии определяется (ЛПИ > 0,2-0,3)

4. Методом выбора артериальной реконструкции у больных пожилого и старческого возраста с КИНК при ангиографически подтвержденном достаточном дистальном оттоке (функционирует 1-2 артерии голени) является дистальное шунтирование аутовеной «in situ». Эффективность определяется следующими параметрами:

- длительность функционирования шунта,

- наличие гнойно-септических осложнений.

При окклюзии дистального русла по ангиограмме методами выбора артериальной реконструкции являются непрямые реваскуляризации (профун-допластика, артериализация вен стопы, реваскуляризирующая остеотрепа-нация).

5. В спорных случаях выбора тактики лечения преимущество должно быть на стороне комплексной терапии (консервативное и хирургическое лечение), которая имеет лучшие результаты по количеству ампутаций, летальности и смертности по сравнению с консервативной терапией и первичной ампутацией.

6. Комплексная терапия КИНК у больных пожилого и старческого возраста в 60,9% случаев улучшает комфортность жизни пациента путем снижения уровня и количества ампутации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Осмотр больного пожилого и старческого возраста с КИНК атеро-склеротического генеза ангиохирургом с выполнением ультразвуковой допплерографии и расчетом лодыжечно-плечевого индекса позволяет выбрать рациональную схему терапии.

2. Консервативная терапия необходима как этап предоперационной подготовки. В качестве основного курса лечения она должна применяться при отсутствии гангрены конечности или наличии трофических язв пальцев стопы в случае отказа больного и родственников от реконструктивной операции, некорригируемой декомпенсации тяжелой сопутствующей патологии, отсутствии дистального кровотока при ультразвуковой допплерографии (ЛПИ не определяется или < 0,2-0,3).

3. Артериальная реконструкция показана при отсутствии некроза конечности или наличии трофических язв или гангрены не выше пальцев стопы в случае компенсации сопутствующей патологии, дистальный кровоток при ультразвуковой допплерографии определяется (ЛПИ > 0,2-0,3)

4. При ангиографически подтвержденном достаточном дистальном оттоке (функционирует 1-2 артерии голени) у больных пожилого и старческого возраста с КИНК рекомендуется использовать методы дистального шунтирования аутовеной «in situ».

5. При окклюзии дистального русла по ангиограмме методами выбора артериальной реконструкции являются непрямые реваскуляризации (про-фундопластика, артериализация вен стопы, реваскуляризирующая остео-трепанация).

6. Приоритетным направлением терапии КИНК атеросклеротического генеза у пациентов пожилого и старческого возраста должна быть комплексная тактика.

Алгоритм действий хирурга при КИНК

Список опубликованных работ

1. Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей. Сравнение результатов лечения больных моложе и старше 80 лет // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. Сб. материалов III Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 1996. - № 6. - С. 320 (соавт.: Дуда-нов И. П., Гуни П. (Франция)).

2. Критическая ишемия нижних конечностей. Оправдана ли попытка сохранить конечность? // Сб. материалов ежегодной итоговой научно практической конференции по экстренной хирургии «Актуальные вопросы хирургии». - Петрозаводск, 1997. - С. 8 (соавт.: ДудановИ. П., Богданец А. Л., Мякяряйнен Г. Б., Дементьева Т. Г., Капутин М. Ю.).

3. Гангрена стопы. Можно ли сохранить конечность? Реабилитация при критической ишемии нижних конечностей // Сб. материалов Научно-практической конференции хирургов Карелии «Актуальные вопросы неотложной хирургии» - Петрозаводск, - 1997. - С. 78-79 (соавт.: Дуданов И. П., Капутин М. Ю., Дементьева Т. Г.).

4. Технические факторы в определении успеха дистального шунтирования // Грудная и Сердечно-Сосудистая хирургия. Сб. материалов I ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева А. Н. - 1997. - № 2. - С. 131-132 (соавт.: Дуданов И. П., Капутин М. Ю.).

5. Гангрена стопы и дистальное шунтирование. Реабилитация при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия - 1997. - № 2. - С. 37-38 (соавт.: Дуданов И. П., Капутин М. Ю., Дементьева Т. Г.).

6. Дистальное шунтирование при критической ишемии нижних конечностей у больных моложе и старше 80 лет // Вестник хирургии. - 1997. - т. 156. - .№ 2. - С. 47-51 (соавт.: ДудановИ. П., Гуни П. (Франция), Щеглов Э. А.).

7. Distal shunting in lower limbs critical ischemia. Patients younger and older 80 years treatment results comparison // International Angiology. - 1997. -V. 16. - IX. - № 3. - P. 134 (соавт.: Dudanov I., Miakiariainen G., Scheglov E.).

8. Лечение критической ишемии нижних конечностей. Проблемы и перспективы // Сб. материалов II ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева. -Москва. - 1998 г. - С. 55-56 (соавт.: Дуданов И. П., Щеглов Э. А.).

9. Результаты хирургического лечения критической ишемии нижшгх конечностей у больных пожилого возраста // Сб. материалов научной конференции, посвященной 90-летию Петровского Б. В. - Москва. - 1998. - С. 120-121 (соавт.: Щербинина О. В.).

10. Реконструктивные операции при критической ишемии нижних конечностей И Сб. материалов III ежегодной сессии НЦ ССХ им. Бакулева А. Н. - Москва. - 1999. - С. 52 (соавт.: Щербинина О. В.).

11. Ультразвуковая допплерография в оценке состояния артериального кровотока у больных с критической ишемией нижних конечностей // Сб. материалов III Международного Конгресса Северных стран и регионов "Критическая ишемия. Итоги XX века". - Петрозаводск. - 1999. - С. 125-127 (соавт.: Щеглов Э. А.).

12. Дренирование при ампутации верхней трети бедра при критической ишемии нижних конечностей // Сб. материалов VI ежегодной итоговой научно-практической конференции по экстренной хирургии «Дренирование в хирургии». - Петрозаводск. - 2000. - С. 22-24 (соавт.: Дуданов И. П., Щеглов Э. А.).

13. Причины ранних неудач бедренно - подколенного шунтирования // Сб. материалов Юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов. - СПб. -2000. - С. 183-185 (соавт.: Дуданов И. П., Щеглов Э. А.).

14. Хирургическая тактика при критической ишемии нижних конечностей // Сб. материалов VI съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. -2000. - С. 93 (соавт.: Дуданов И. П., Щеглов Э. А.).

15. Попытка сохранения конечности при гангрене стопы // Сб. материалов VI съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - 2000. - С. 102 (соавт.: Дуданов И. П.).

16. Реваскуляризирующие операции при критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста // Медицинский академический журнал (приложение № 1). - 2001. - № 1. - С. 13-14 (соавт.: Дуданов И. П.).

17. Выбор реваскуляризирующей операции при критической ишемии нижних конечностей // Сб. материалов 2-ой международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки». - Самара. - 2001. - С. 129 (Дуданов И. П.).

18. Выбор реваскуляризирующей операции при критической ишемии нижних конечностей // Сб. материалов симпозиума «Хирургическое лечение и диагностика сердечно-сосудистых заболеваний». Москва, 2001. - С. 56 (соавт.: Дуданов И. П., Щеглов Э. А.).