Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Метаболическая терапия нарушений ритма сердца при хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

СЕМЕНОВА Ирина Германовна

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.30 — геронтология и гериатрия

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

005543096

Санкт-Петербург — 2013

005543096

Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и в ФГБУЗ «Санкт-Петербургская клиническая больница РАН»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Баллюзек Марина Феликсовна

Официальные оппоненты:

Арьев Александр Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО СЗГМУ им. Мечникова МЗ РФ), профессор кафедры геронтологии и гериатрии.

Семиголовский Никита Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России, заведующий отделением кардиореанимации.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет».

Защита диссертации состоится «16» декабря 2013 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3).

Автореферат разослан «15» ноября 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

Козина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), оптимизация терапии этого заболевания и его осложнений остается одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии [ВНОК, 2010]. Распространенность ИБС высока и достигает 10% среди взрослого населения, а в пожилом и старческом возрасте возрастает до 20% и более [Makolkin V., Osadchiy К., 2004]. Медико-социальная значимость проблемы этой патологии связана с жизнеопасными осложнениями ИБС - инфарктом миокарда, внезапной коронарной смертью, сердечной недостаточностью (СН) и аритмиями. Частота их развития значительно превышает ожидаемую от внедрения современных схем медикаментозного и кардиохирургического лечения [Стаценко М.Е. и др., 2011]. В связи с этим не прекращается поиск способов улучшения продолжительности и качества жизни больных ИБС, в том числе направленных на оптимизацию метаболических процессов в миокарде [Лишневская В.Ю., 2008]. В последние годы применение фармакологических препаратов с метаболическим механизмом действия становится важной составляющей терапии острой и хронической форм ИБС. Проводятся попытки стандартизированного внедрения в медицинскую практику кардиопротекторов — средств, которые в условиях ишемии призваны устранять нарушения клеточного метаболизма, способствовать восстановлению ионного гемостаза и функции мембран кардиомиоцитов, предупреждать развитие необратимых процессов в клетках миокарда [Гуревич М.А., 2005, Depre С., Vatner S.F., 2007]. Эта группа препаратов активно изучается, но уже сейчас занимает определенное место в схемах лечения сердечно - сосудистых заболеваний. Одними из важных преимуществ использования метаболических препаратов является малая частота нежелательных гемодинамических реакций, хорошая переносимость пациентами всех возрастных групп, что делает их применение особо привлекательным у больных пожилого и старческого возраста. В связи с полиморбидностью при лечении пациентов старших возрастных групп проблема полипрогмазии является чрезвычайно актуальной. Развитие у них хронической сердечной недостаточности (ХСН) связано не только с ИБС, но и с наличием артериальной гипертензии (АГ), кардиомиопатий дисметаболического, дисгормонального генеза и многих факторов, часто сочетаясь с другими сосудистыми заболеваниями. Такие пациенты также более чувствительны к возникновению серьезных нежелательных явлений и негативных лекарственных взаимодействий [Заславская P.M., Лилица Г.В., 2010]. Важной проблемой курации пожилых является часто встречаемая рефрактерность к лекарственной антиаритмической терапии, проаритмическое действие антиаритмических медикаментов, особенно на фоне наличия СН.

j

Метаболические препараты представляют группу средств, различных по действию, однако имеющих единую цель - улучшение и поддержание энергетического баланса клеток, а также способность целенаправленно влиять на обменные процессы в клетке при ее гипоксии. Они представлены группами антигипоксантов (актовегин, цитохром), антиоксидантов (убихинон, мексидол) и цитопротекторами (триметазидин) [Горчакова Н.А., Чекман И.С., 2003]. Однако особенности клинического действия препаратов каждого из классов метаболических средств, особенно при лечении пациентов пожилого возраста на полиморбидном фоне четко не обозначена. Нет данных по сравнительной оценке препаратов метаболического ряда при СН с нарушениями ритма, а также рекомендаций по их назначению с учетом коморбидности у пациентов старших возрастных групп.

Цель: Разработать обоснованные показания к применению препаратов различных метаболических групп у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью и аритмиями на госпитальном этапе лечения и для снижения риска развития последующих сердечно - сосудистых событий.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Провести рандомизацию пациентов пожилого и старческого возраста в группы сравнения метаболических препаратов - антиоксидантов и антигипоксантов, и в группу контроля (плацебо) по выбранным критериям отбора и оценить исходный статус пациентов по объективным клинико-диагностическим признакам, с учетом коморбидного фона, а также провести оценку качества их жизни.

2. Проследить динамику клинических и лабораторных параметров, а также показателей качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста для оценки эффективности проведенного лечения в группах терапии различными классами метаболических препаратов, а также выявлять возможные нежелательные события.

3. У пациентов пожилого и старческого возраста изучить характер нарушений ритма сердца, а также степень хронической сердечной недостаточности по состоянию гемодинамики и лабораторным показателям, таким как мозговой натрийуретический пептид до и после курсовой терапии исследуемыми препаратами на госпитальном этапе лечения.

4. Провести сравнительный анализ состояния пациентов пожилого и старческого возраста, получавших терапию различными группами метаболических препаратов при долгосрочном наблюдении по критериям первичной и вторичной оценки конечных точек (повторные госпитализации, острые сердечно - сосудистые события, летальные исходы).

5. Разработать критерии рационального применения препаратов различных метаболических групп по показаниям у пациентов пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования

Впервые проведено сравнение эффективности применения препаратов класса антиоксидантов и класса антигипоксантов при лечении пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью, осложненной развитием хронической сердечной недостаточностью и аритмиями.

Впервые в конкретной клинической ситуации изучены особенности метаболической терапии различными классами метаболических препаратов у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца и с учетом коморбидной патологии, на основании чего выделены показания для назначения наиболее эффективного лекарственного средства.

Установлено, что применение антигипоксантов по сравнению с антиоксидантами в пожилом и старческом возрасте более значимо снижает функциональный класс стенокардии и степень сердечной недостаточности, а также улучшает физический и психологический компонент здоровья, не оказывая отрицательного влияния на электрофизиологические и гемодинамические параметры организма.

Впервые показано, что терапия пациентов пожилого и старческого возраста препаратом из группы антигипоксантов приводит к уменьшению числа желудочковых экстрасистол, а применение антиоксиданта уменьшает количество суправентрикулярных нарушений ритма.

Выявлено, что применение метаболических препаратов обеих групп уменьшает число сердечно - сосудистых событий у пациентов пожилого и старческого возраста, особенно в первые полгода после курсового госпитального лечения, что может явиться показанием к проведению повторных курсов лечения с оптимальной кратностью 2 раза в год.

Впервые сформулированы рекомендации по назначению препаратов из групп антиоксидантов и антигипоксантов на госпитальном этапе лечения ишемической болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью и аритмиями, с учетом полиморбидного фона у пациентов пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость работы

Препараты метаболического ряда целесообразно включать в схемы комплексной терапии пациентов пожилого и старческого возраста на госпитальном этапе лечения ишемической болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца. Назначение их пациентам пожилого возраста улучшает не только статус их основного заболевания, но и течение коморбидной патологии, в частности, цереброваскулярной болезни с когнитивными нарушениями.

Дальнейшего уточнения требует применение препаратов из группы антигипоксантов при сопутствующей хронической болезни почек, в виду

имевшего места наблюдения о возрастании уровня креатинина у пациентов с исходно сниженным показателем «скорость клубочковой фильтрации».

Выбор метаболической терапии может быть сделан на основе анализа исходных клинических показателей - характера нарушений ритма, качества жизни, ряда лабораторных параметров, тех или иных сопутствующих заболеваний. Так, антигипоксанты более показано назначать пациентам, у которых имелась дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 степени, 3 стадия артериальной гипертензии, нормальный уровень калия и гемоглобина в крови. Назначение антиоксидантов рациональнее рекомендовать пациентам с суправентрикулярными нарушениями ритма, страдающими дисциркуляторной энцефалопатией, когнитивными расстройствами атеросклеротического генеза, наличием тревожных и неврозоподобных состояний.

Повторное включение препаратов обеих метаболических групп в схемы терапии пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих аритмиями и хронической сердечной недостаточностью, может быть рекомендовано с кратностью два раза в год.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование метаболической терапии эффективно при комплексном лечении пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью и аритмиями, так как применение препаратов метаболического ряда приводит к достоверному, по сравнению с группой «плацебо» улучшению показателей клинического течения заболевания и уменьшению выраженности симптомов, связанных с коморбидной сосудистой патологией.

2. Препараты из групп антигипоксантов и антиоксидантов могут успешно применяться в лечении пациентов старшего возраста с нарушениями ритма сердца на фоне хронической сердечной недостаточности, однако эффективность их несколько различна. Так, терапия препаратом из группы антигипоксантов, преимущественно приводит к уменьшению желудочковых нарушений ритма, а применение антиоксидантов способствует уменьшению количества суправентрикулярных аритмий, в том числе пароксизмов фибрилляции предсердий.

3. Применение метаболических препаратов обеих групп уменьшает число сердечно - сосудистых событий у пациентов пожилого и старческого возраста в постгоспитальном периоде. Длительное наблюдение за пациентами, прошедшими курсовое лечение помогает сформулировать рекомендации по кратности проведения повторных курсов метаболической терапии.

4. На основании многофакторного анализа исходных клинических данных возможно сделать рациональный выбор метаболической терапии для каждого конкретного пациента.

Личный вклад автора

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы: автором определена цель работы, сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, определен объем методов исследования. Автором лично выполнен набор пациентов в исследование, осуществлен сбор анамнеза, физикальное и клиническое обследование с оценкой результата теста с шестиминутной ходьбой, осуществлено динамическое наблюдение за пациентами в течение б и 12 месяцев после получаемой терапии.

Апробация и реализация результатов диссертации

Материалы исследования доложены на научно-практической конференции, посвященной 50-летию основания Санкт-Петербургской клинической больницы РАН «От фундаментальной науки к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2012), VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: Проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2012).

Результаты исследования используются в

практической деятельности поликлинического, кардиологического, терапевтического отделений ФГБУЗ «Санкт-Петербургская клиническая больница РАН».

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 2 статьи в других изданиях, 9 тезисов докладов. Все результаты и положения диссертационного исследования полностью отражены в публикациях.

Связь с научно-исследовательской работой Института

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 140 страницах, содержит 12 таблиц и иллюстрирована 15 рисунками. Указатель литературы содержит 220 источников, из которых 120 отечественных и 100 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Диссертационная работа выполнялась на базе кардиологического отделения ФГБУЗ «Санкт-Петербургская клиническая больница РАН» (СПб больница РАН) в период с 2010 по 2013 год.

В исследование вошло 87 человек: 47 женщин и 40 мужчин, страдающих ИБС, а также сочетанием ИБС и гипертонической болезни (ГБ), осложненной аритмиями и/или сердечной недостаточностью (СН).

Сравнение проводилось между метаболическими препаратами различных фармакологических групп: антигипоксантом Цитохром-С (ЦХ-С), разработанным и производящимся компанией «Самсон-Мед» -группа 1 и антиоксидантом (препарат Мексидол, фирмы «Фармасофт») -группа 2. Группа контроля (плацебо) была сформирована из пациентов, получающих физиологический раствор, калий и магний.

Дизайн исследования предполагал наличие четких критериев включения и исключения пациентов.

Критериями включения пациентов были:

- доказанный диагноз ИБС: перенесенный Q - инфаркт миокарда, не Q-инфаркт миокарда с диагностически значимыми ишемическими изменениями сегмента ST-T на электрокардиограмме (ЭКГ) и документированным повышением уровня Тропонина I, определенным высоко достоверным методом;

- ишемия миокарда, подтвержденная хотя бы одним положительным стресс - визуализирующим тестом;

- перенесенные процедуры реваскуляризации: хирургическая или чрезкожная реваскуляризация на одном или более участках коронарной артерии, но не позже, чем за 4 недели до визита 1; и не позже, чем за 2 месяца, если реваскуляризация была выполнена во время проявления острого коронарного синдрома;

- наличие аритмии, а именно пароксизмальная и персистирующая формы фибрилляции предсердий, желудочковая экстрасистолия 1-5 градации по Ryan, подтвержденные 12-канальным холтеровским мониторированием ЭКГ не более чем за 2 недели до начала курса терапии при условии отсутствия изменений в базовой терапии за это время;

- СН I - III функционального класса (по классификации NYHA - New York Heart Association) на визите скрининга или в течение месяца до даты скрининга, оцененная клинически, а также по уровню показателя proBNP;

Критериями исключения являлись:

- острый коронарный синдром, инсульт, хирургические операции на сердце и магистральных сосудах в течение 2-х месяцев до начала исследования;

- имплантация дефибриллятора, выполненная в последние 2 месяца до визита скрининга или планируемая имплантация;

- постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП);

- в анамнезе - выраженное гемодинамически значимое заболевание митрального или аортального клапанов ревматической этиологии;

- уровень общего билирубина сыворотки крови в 1.5 раза выше верхней границы референсного диапазона локальной лаборатории (ВГРД), участвующей в клиническом исследовании, если только это не связано с увеличением уровня билирубина, типичного для синдрома Жильбера;

- активность аспартат-аминотрансферазы (АСТ) или аланин-аминотрансферазы (АЛТ) более чем в 2.5 раза выше ВГРД, активность щелочной фосфатазы более чем в 1.5 раза выше ВГРД;

- величина расчетной скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1.73 м2 (вычисленная по упрощенному уравнению MDRD - the Modification for Diet in Rénal Disease);

- данные о наличии y пациента злокачественного образования/образований за исключением леченых базальноклеточного или плоскоклеточного рака кожи;

- инфицирование или серологическое подтверждение предшествующего заражения вирусом иммунодефицита человека, гепатита В или гепатита С (только по данным истории болезни).

Перед включением в исследование и на протяжении курсов у всех пациентов терапия проводилась в индивидуально подобранных дозах.

Все пациенты перед началом обследования и лечения подписывали информированное согласие на участие в клиническом исследовании. Методом слепой выборки к группе 1 было отнесено 31 человек; препарат ЦХ-С вводился внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида ежедневно по 20 мг. В группу 2 было включено 27 человек; препарат вводился внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида ежедневно по 5 мл. Контрольную группу составили 29 человек, получающие внутривенно капельно 10 мл 10% калия хлорида и 5 мл 25% раствор магния сульфата в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Курс лечения во всех трех группах составлял 10 дней.

Группы сравнения - контрольная, группа 1 и группа 2 были сопоставимы по поло - возрастному признакам.

Возраст пациентов, вошедших в группу 1, составил от 57 до 87 лет (средний возраст 74,10 ± 1,6), в группе 2 от 52 до 90 лет (средний возраст 75,37 ± 1,78), в группе контроля от 52 до 84 лет (средний возраст 72,34 ± 1,7). Отдельно в некоторых случаях в каждой группе анализировали подгруппы пациентов старческого возраста (старше 75 лет): для группы контроля - 14 человек, для группы 1-16 человек и для группы 2-15 пациентов.

У всех пациентов проводился подробный сбор анамнеза заболевания, антропометрические исследования и определение индекса массы тела (ИМТ).

Сопоставимость групп пациентов была прослежена по наличию АГ, сахарного диабета (СД) 2 типа, перенесенных нарушений мозгового

кровообращения, инфарктов миокарда, наличию дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) (табл. 1).

Таблица 1

Частота встречаемости основных сопутствующих заболеваний и

факторов риска в группах сравнения до начала терапии

Группы ^чсравнения Сопутствую патология Контрольная группа Группа 1 Группа 2

Длительность АГ более 10 лет 24 (82,8%) 27 (87,1 %) 25 (92,6%)

СД 2 типа 5(17,2%) 4(12,9%) 5 (18,5 %)

ДЭ 2-3 17(58,6%) 24 (77,4 %) 16(59,3%)

Как видно из таблицы 1, несмотря на примененный метод слепой выборки в группах сравнения достоверных различий между частотой встречаемости сопутствующей патологии выявлено не было.

Все пациенты были обследованы с применением следующих методов:

1) Лабораторное обследование включало: общий анализ мочи, клинический анализ крови, биохимический анализ крови: калий, натрий, хлор, липидограмма крови, креатинин с последующим расчетом величины скорости клубочковой фильтрации (СКФ), активности AJIT, ACT, креатин-фосфокиназы (КФК), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы, общий билирубин. Анализы крови выполнялись в первый день лечения и через 10 дней после лечения, утром натощак после 12-часового голодания.

2) Для определения функциональных способностей пациентов и оценки толерантности к ФН использовался тест шестиминутной ходьбы (ТШХ), во время которой пациент за 6 минут должен был пройти в приемлемо быстром для него темпе максимальную дистанцию. Оценку индивидуального восприятия нагрузки определяли по шкале Борга. Исследование проводили в первый день лечения и через 10 дней после лечения. По результатам полученных исследований определялось в какой группе пациенты улучшали свои показатели на фоне проводимой терапии.

3) Оценка качества жизни пациентов определялась по специализированному опроснику SF-36, который позволял оценить как физический, так и психологический компонент здоровья пациента. Отражал общее благополучие и степень жизнедеятельности человека, состоял из 36 вопросов, которые сгруппированы в восемь шкал, составленных таким образом, что более высокая оценка (от 0-100) указывала на более высокий уровень качества жизни. Пациенты заполняли опросник самостоятельно

перед началом терапии и через 10 дней после проводимой терапии. По полученным результатам оценивалось улучшение и/или ухудшение физического и психологического компонента здоровья пациента на фоне проводимой терапии антиоксидантами, антигипоксантами и плацебо.

4) Для оценки выраженности СН выполнялось определении концентрации мозгового натрийуретического пептида NT-proBNP. Данное исследование выполнялось только среди пациентов 1-ой и контрольной групп. Исследование проводилось в первый и на 10-ый день лечения. Определение данного маркера осуществлялось в лаборатории «LabTest». Для количественного определения in vitro уровня N-концевого про-натрийуретического пептида B-типа в сыворотке и плазме крови человека использовали тест-систему «Elecsys proBNP II» (фирма Roche Diagnostics, Кат. № 04842464 190, применима для следующих анализаторов Elecsys 1010, Elecsys 2010, MODULAR ANALYTICS El70, cobas e 411, cobas e 601). Для контроля качества использовали «Elecsys Кардиальный Контроль II» 1 и 2 или другие соответствующие контроли. Анализаторы автоматически вычисляли концентрацию NT-proBNP в каждом образце в пмоль/л или пг/мл.

^ пмоль/л х 8.457 = пг/мл

Факторы конверсии: ,

пг/мл х 0.118 = пмоль/л

Полученные результаты использовали с целью оценки тяжести и объективизации функционального класса СН, а также для мониторинга эффективности проводимой метаболической терапии среди пациентов 1-ой и контрольной групп с дисфункцией ЛЖ.

5) С целью оценки нарушений сердечного ритма, ишемических изменений выполнялось холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ) и электрокардиограмма (ЭКГ). ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях проводилась на аппарате «Toshiba», Япония. ХМЭКГ проводилось с помощью 12-канальных кардиорегистраторов модели «Кардиотехника» (Институт кардиологической техники, «Инкарт», г. Санкт-Петербург). Исследование проводилось в 1-ый день лечения и через 10 дней после лечения. По данным полученных исследований оценивалось влияние метаболической терапии на проводящую систему сердца, ишемические изменения миокарда, увеличение или уменьшение количества аритмий.

6) Всем пациентам проводилась трансторакальная эхокардиограмма (ЭХоКГ) с определением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) в процентах по Симпсону и объемов ЛЖ, наличие систолической или диастолической дисфункции ЛЖ. ЭХОКГ выполняли на базе отделения функциональной диагностики Санкт-Петербургской больницы РАН на ультразвуковом аппарате с доплерографией и цветным картированием Vivid 7 Pro фирмы GE (США) датчиком 3,25 МГц в одномерном и двухмерном режимах по общепринятой методике.

7) Через 6 и 12 месяцев проводилась оценка постгоспитальных осложнений. К конечным точкам были отнесены общая смертность, сердечно - сосудистая смертность, фатальные и не фатальные инсульты и инфаркты миокарда, госпитализации связанные с декомпенсацией ХСН или рецидивами ФП. Наблюдение за больными осуществлялось по амбулаторным посещениям пациентов врача поликлиники (терапевт, кардиолог), по общей компьютерной базе посещаемости и госпитализации пациентов СПб больницы РАН, а также, телефонные контакты.

Статистический анализ проводили с помощью программ SPSS ver 21.0. С целью оценки нормальности распределения использованы критерии Колмагорова-Смирнова, с поправкой значение коррекции lilliefors, в некоторых случаях коэффициент асимметрии и эксцесса. Количественные данные при нормальном распределении представлены в виде среднего и стандартной ошибки среднего (Х+ш), при его отсутствии - в виде медианы и межквартильного размаха (Me). При сравнении полученных результатов использованы: t критерий для парных выборок, критерий Уилкоксона, для оценки уровня значимости изменений в динамике критерий маргинальной однородности, непарный t-тест Стьюдента, U-тест Манна-Уитни. Статистически значимыми считались различия при р <0,05. Для создания новых групп использовался 2-х этапный кластерный анализ. Для оценки номинальных данных использовался критерий хи квадрат (х3).

Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа использовали графические возможности системы Statistica for Windows и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office 2013. Критерием статистической значимости получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка стабильной стенокардии осуществлялась по классификации Канадского кардиологического общества (1974 г.). Среди обследуемых пациентов присутствовал I—III ФК стенокардии или ее исходное отсутствие.

Эффективность применения метаболических препаратов в сравнении с контрольной группой оценивали через 10 дней после курсового лечения.

На представленном рисунке 1 видно, что положительный клинический эффект, выразившейся в уменьшении частоты встречаемости стенокардии высокого III ФК, за счет перехода градации стенокардии в более низкий класс или даже полное исчезновение приступов, произошел во всех группах сравнения. Наиболее выраженное улучшение состояния пациентов по данному признаку отмечено в группе 1 и группе 2, то есть на фоне метаболической терапии.

Лвупши]__Группа 2_Контрольная группа

Я Отсутствие стенокардии до лечения II Отсутствие стенокардии после лечения

Ы Стенокардия 1-2 ф. класс до лечения Ш Стенокардия 1-2 ф. класс после лечения

89 Стенокардия 3 ф. класс до лечения X Стенокардия 3 ф. класс после лечения

Рис. 1. Оценка эффективности метаболической терапии в группах сравнения пациентов, имеющих стенокардию напряжения.

Эффективность терапии в группах сравнения оценивалась по анализу результатов, полученных при анкетировании пациентов с применением опросника БР 36. Данные по определению основных показателей, характеризующих физический, психологический компоненты здоровья, где была выявлена статистическая достоверность, представлены в таблице 2.

Анализ показал, что статистически значимая положительная динамика (р = 0,011) по шкале «интенсивность боли», одного из показателей физического компонента здоровья, была выявлена в группе 1. В этой же группе по показателю психологический компонент здоровья статистически значимым оказались результаты в шкале «жизненная активность» (р = 0,004). Тенденция к положительной динамике была прослежена и в шкале «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», р = 0,096, где пациенты отмечали лучший результат в эмоциональном состоянии на фоне проводимой терапии: отмечалось уменьшение количества времени, затрачиваемого на работу и/или повседневные дела, уменьшалась нервозность, уменьшалась подавленность.

Таким образом, применение препарата из группы антигипоксантов у пациентов пожилого и старческого возраста оказывало положительный эффект как на физический, так и на психологический компонент здоровья.

Таблица 2

Динамика показателей качества жизни при проведении терапии в __группах сравнения__

Шкалы Контрольная группа 01 =29) Группа 1 (N=31) Группа 2 (N=27)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Интенсивность боли (ВР) 64±4 69±4,5 74±4,5 87±0,5 66,5±4,5 76±5

/?=0,083 /»=0,011* /»=0,025*

Жизненная активность (УТ) 67,5±4,5 70,5±4,5 68±5 83,5±4 75±6,5 79,5±6

р=0,157 /;=0,004* />=0,083

Ролевое функциони рование, обусловленное эмоциональным состоянием (ЯЕ) 64±4 65,5±4,5 64,5±4 72,5±5,5 65±4,5 65±4,5

р=0,317 р=0,096 /7=1,00

* Различия данных до и после лечения статистически значимы (р <0,05)

Среди пациентов, получающих препарат из группы антиоксидантов, статистически значимыми оказались показатели в шкале «интенсивность боли» (р — 0, 025). Положительный результат был выявлен в шкале «жизненная активность», который однако не являлся достоверным 0? = 0,083).

В контрольной группе в процессе стационарного наблюдения статистически значимых изменений по результатам опросника 8Р 36 выявлено нами не было. Положительная динамика отмечалась только в разделе «интенсивность боли», где р = 0,083.

Как видно из полученных данных применение антигипоксантов лучше повлияло на пациентов в аспекте психологического и физического компонента здоровья, что необходимо учитывать среди пациентов старших возрастных групп, так как с возрастом отмечается снижение качества жизни пациентов. Кроме того, улучшение психоэмоционального фактора приводит

к уменьшению депрессии, которая является предиктором ИБС. Применение же антиоксидантов можно рекомендовать пациентам для улучшения качества жизни.

Функциональный класс ХСН определялся по классификации Нью-Йорской ассоциации сердца ^УНА,1964). По результатам ЭХОКГ ФВ ЛЖ в основном составляла более 60 %. Соответственно у пациентов определялась диастолическая дисфункция ЛЖ, что характерно для лиц пожилого и старческого возраста, так как причиной нарушения структуры и функции сердца являются возрастные изменения. При анализе результатов ТШХ в среднем после курса терапии пациенты 1-ой группы смогли пройти за 6-ти минутный интервал на 12,4 м больше, чем до лечения, и эта разница статистически значима (р = 0,01). В группе 2 нами были получены результаты, согласно которым пациенты это расстояние прошли на 6,7 метра больше, что также явилось статистически достоверным (р = 0,012). При анализе данных группы контроля достоверных различий в длине пройденной пациентами дистанции до и после лечения получено не было (табл. 3).

Таблица 3

Результаты теста с шестиминутной ходьбой в группах сравнения

до и после лечения

Этапы исследования Тест с 6-минутной ходьбой (пройденное расстояние в метрах)

Контрольная группа (N=29) Группа 1 (N=31) Группа 2 (N=27)

До лечения 281± 14,3 295± 16,8 268 ± 16,47

После Лечения 285±14,37 307± 16,56* 275± 17,11*

* р = 0,01 результаты статистически значимы до и после лечения

Данные теста сравнивали с нормативами Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), с целью определения функционального класса СН. Если пройдено более 550 метров - то это норма, если 426-550 метров-то I ФК, 301-425 метров - II ФК, 151- 300 метров - III ФК и менее 150 метров - IV ФК [Ротберг Г.Е., Струтынский A.B., 2007].

Как следует из результатов, представленных на рисунке 2 видно, что положительный клинический эффект, выразившейся в уменьшении частоты встречаемости ХСН 2-3 ФК, за счет перехода градации СН в более низкий класс или даже полное отсутствие СН произошло в группах I и 2. Таким образом, как антигипоксанты, так и антиоксиданты уменьшают ФК СН.

■ Отсутствие СН до лечения

■ СН 1 ф. класс после лечения й СН 3 ф. класс до лечения

И Отсутствие СН после лечения И СН 2 ф. класс до лечения 33 СНЗ ф. класс после лечения

■ СН 1 ф. класс до лечения 88 СН 2 ф. класс после лечения

Рис. 2. Оценка эффективности метаболической терапии в группах сравнения пациентов по функциональному классу сердечной недостаточности.

Кроме ТШХ для оценки выраженности СН использовали и лабораторные показатели, а именно, определение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), который определялся только у пациентов 1-ой и контрольной групп. Известно, что на уровень NT-proBNP могут влиять многие факторы, в том числе снижение почечной функции, наличие гипертрофии левого желудочка, артериальная гипертензия (АГ) [А. Джон Кэма и др. 2011]. До лечения повышенный уровень NT-proBNP как в 1-ой так и в контрольной группах чаще встречался у лиц старческого возраста, чем у пожилых, что по данным ВНОК [А. Джон Кэма и др., 2011] объясняется ассоциированностью старческого возраста и сниженной почечной функцией, приводящей к росту содержания BNP в плазме крови. У пациентов 1-ой группы уровень сывороточного NT-proBNP был исходно несколько выше, чем в группе контроля (при статистической обработке по эксцессу асимметрии, коэффициенту вариации и коэффициенту Колмагорова -Смирнова выявлена неоднородность групп по распределению) (рис. 3). Несмотря на отсутствие достоверных значений в контрольной группе уровень данного маркера к концу курсового лечения оказался практически прежним, в то время как в группе пациентов, получавших антигипоксант, выявлено достоверно значимое (р= 0,005) снижение NT-proBNP (табл. 4). Интересным оказался тот факт, что снижение NT-proBNP в обеих группах отмечалось преимущественно у стариков (возраст более 75 лет).

Таблица 4

Уровень сывороточного натрийуретического пептида (]УГ-рго1ШР) _в 1-ой группе и группе контроля (пг/мл)_

Этапы исследования Уровень 1ЧТ-ргоВ]Ч[Р (пг/мл) в группах сравнения

Контрольная группа (п=29) Группа 1 (п=31)

До лечения 484± 114 773± 292

После лечения 396± 137 464± 147*

Различия данных до и после лечения статистически значимы (р = 0,05)

СИ Основная группа О Контрольная группа

После лечения

Рис. 3. Вариабельность показателя мозгового натрийуретического пептида до начала лечения в группе 1 и контрольной группе.

Таким образом, применение препаратов группы антигипоксантов в комплексном лечении ХСН оказалось более эффективным у больных старческой группы. Однако снижение уровня мозгового натрийуретического пептида в результате коррекции ХСН в госпитальных условиях также и в

группе контроля указывает на большую чувствительность этого показателя - маркера СН у стариков не зависимо от применяемых схем лечения.

Таким образом, применение препаратов группы антигипоксантов в комплексном лечении ХСН оказалось более эффективным у больных старческой группы.

Анализ динамики биохимических показателей показал, что в группе 1 и в группе 2 применение препаратов класса антигипоксантов и класса антиоксидантов не сказывалось на изменении уровня креатинина крови и величины СКФ у пациентов, не страдающих хронической почечной недостаточностью (ХПН). У единственного пациента с исходно повышенным уровнем креатинина в 1-ой группе на фоне приема ЦХ-С произошло повышение его уровня, и соответственно, снижение СКФ. Это хоть и единичное наблюдение тем ни менее требует дальнейшего уточнения об особенностях применения препаратов из группы антигипоксантов при сопутствующей хронической болезни почек. В контрольной группе не было случаев изменения уровня креатинина и СКФ, которые оставались в пределах нормальных значений.

В контрольной группе на фоне проводимой терапии отмечалась тенденция к снижению щелочной фосфатазы (р=0,079). В 1-ой и 2-ой группах этот показатель оставался в пределах нормальных значений, как до лечения, так и после проводимой терапии. Не происходило изменений и уровня трансаминаз: АЛТ, ACT, уровня ГГТП во всех трех группах. Таким образом, применение препаратов группы антиоксидантов и антигипоксантов не сказывалось на функции гепатобилиарной системы, что важно среди пациентов, страдающих патологией желудочно-кишечного тракта.

Применение препаратов группы антиоксидантов и антигипоксантов не повлияло на клинический анализ крови, содержание электролитного состава крови, липидный состав крови.

При анализе данных ЭКГ до и после курсовой терапии в группе 1 наблюдалось достоверное уменьшение продолжительности интервала PQ (р = 0,024) в пределах нормальных значений, тогда как в группе 2 и контрольной группах предсердно-желудочковое проведение не менялось. На фоне терапии в группе контроля отмечалось увеличение интервала QT (р = 0,33), в то время как группах 1 и 2 показатель электрической систолы желудочков до и после лечения не менялся и оставался в пределах нормальных значений (табл. 5). Таким образом, применение препаратов групп как антигипоксантов, так и антиоксидантов, не вызывало удлинение электрической систолы желудочков.

Таким образом, терапия препаратами метаболических групп показала свою безопасность в отношении влияния на такие электрофизиологические показатели, как продолжительность электрической систолы желудочков и атриовентрикулярное проведение, где в ряде наблюдений была отмечена нормализация интервала PQ.

Таблш{а 5

Динамика интервалов РО и ОТ (в секундах) в группах сравнения в __процессе исследования__

Этапы исследования Контрольная группа (N=29) Группа 1 (N=31) Группа 2 (N=27)

Интервал PQ Интервал QT Интервал PQ Интервал QT Интервал PQ Интервал QT

До лечения 0,17±0,01 0,41 ±0,009 0,18±0,007 0,42±0,03 0,16±0,006 0,40±0,009

После лечения 0,18 ±0,02 0,43 ±0,007 0,16±0,005* 0,40±0,04 0,14±0,01 0,39± 0,05

Различия данных до и после лечения достоверны (р<0,05)

Оценка нарушений ритма производилась по данным ХМЭКГ. При анализе наиболее значимые различия получены для группы 1 в отношении желудочковых нарушений ритма. Так, на рисунке 4 представлена диаграмма, которая наглядно отражает статистически достоверное уменьшение количества и качества желудочковых экстрасистол и тем самым, снижение градации по Ryan после лечения у пациентов группы 1 в сравнении с группой контроля (р = 0,0019).

Контроль

60 I-1 1 ' ' 1 • ■ • ................н

40

® 20

60 Р-........................

-6 -4 -2 0 2 4 6

Группа 1

Рис. 4. Распределение желудочковых нарушений ритма у пациентов группы 1 и контрольной группы на фоне проводимой терапии.

Для пациентов группы 2 наиболее значимые различия были получены в отношении суправентрикулярных нарушений ритма, к которым относили

19

короткие пароксизмы фибрилляция предсердий и предсердных тахикардий. На рисунке 5 представлена диаграмма, которая показывает статистически достоверное уменьшение количества суправентрикулярных нарушений ритма после проведенного лечения среди пациентов группы 2 и группы контроля (р = 0,003).

Контроль

60 40 20 0 20 40 60

■ Г-

-4,3

-3,3

-2,3

-1,3 Группа 2

-0,3

0,7

1,7

Рис. 5. Распределение суправентрикулярных нарушений ритма у пациентов группы 2 и контрольной группы на фоне проводимой терапии.

При проведении 2-х этапного кластерного анализа среди больных, получавших антигипоксанты, значительно улучшали результаты ТШХ и уменьшали ФК СН те пациенты, которые имели ДЭ 2-3 степени, 3 стадию АГ, нормальный уровень калия в крови, а также нормальный уровень интервала PQ. У пациентов, получавших антиоксиданты, улучшали ТШХ пациенты, имевшие нормальное содержание уровня калия и гемоглобина в крови.

Наблюдаемые нами побочные эффекты метаболической терапии были редки. В нашем исследовании мы отметили единственное негативное явление, возможно связанное с применением препарата ЦХ-С, который как известно, является белковым веществом. В процессе лечения у одного из пациентов в группе 1 на четвертый день лечения произошло обострение бронхиальной астмы, в связи с чем препарат был отменен.

Оценка постгоспитальных событий проводилась через 6 и 12 месяцев после проводимого лечения. Пациенты выписывались из стационара в стабильном состоянии, с подобранной дозой препаратов.

Через 6 месяцев терапии во всех трех группах не было выявлено летальных исходов. В группах 1 и 2 также не было зарегистрировано ОИМ и ОНМК. В обеих сравниваемых группах, получивших метаболическую терапию, были отмечены по 1 случаю повторных госпитализаций. В группе 1 наблюдалось появление пароксизмов ФП в 3-х случаях и 1 случай

декомпенсации ХСН. В группе 2 было выявлено 2 случая декомпенсации ХСН и 1 случай рецидива ФП. В контрольной группе показания составили: 7 случаев госпитализации, 2 ОИМ, 1 ОНМК, 6 случаев декомпенсации ХСН и 5 случаев рецидива ФП (табл. 6).

Таблица 6

Развитие сердечно - сосудистых событий среди пациентов контрольной и основной групп через 6 месяцев лечения препаратами

метаболических групп

События в постгоспитальном периоде Контрольная группа (N=29) Группа 1 (N=31) Группа 2 (N=27)

Рецидивы ФП 5 (13,7%) 3 (9,7 %) 1 (3,3 %)

Декомпенсация ХСН 6 (17, 2 %) 1 (3,3 %) 2 (7,4 %)

Повторная госпитализация 7 (24, 1 %) 1 (3,3 %) 1 (3,3 %)

ОИМ 2 (6,9 %) 0 0

ОНМК 1(3,4%) 0 0

Смерть 0 0 0

При рассмотрении каждого конкретного случая было установлено, что в группе 1 и группе 2 декомпенсация ХСН и рецидивы ФП не потребовали госпитализации в стационар, и стабилизировать состояние пациентов удалось на амбулаторном этапе. Кроме того, декомпенсация состояния была связана либо с нарушением комплаенса - самостоятельной отменой препаратов базовой терапии, либо с уменьшением назначенных доз препаратов.

При оценке постгоспитальных событий через 12 месяцев показатели выглядели следующим образом (табл. 7):

Таблица 7

Развитие сердечно - сосудистых событий среди пациентов групп

сравнения через 12 месяцев лечения п| эепаратами метаболических групп

События в постгоспитальном периоде Контрольная группа (N=29) Группа 1 (N=31) Группа 2 (N=27)

Рецидивы ФП 8 (27,6%) 4 (12,9%) 2 (7,4%)

Декомпенсация ХСН 9 (33,3%) 3 (9,67%) 4 (14,8%)

Повторная госпитализация 10(34,5%) 3 (9,67%) 3(11,1%)

ОИМ 2 (6,9%) 1 (3,2%) 0

ОНМК 1 (3,4%) 2 (6,5%) 1 (3,7%)

Смерть 0 0 0

При оценке постгоспитальных событий через 12 месяцев выявлено, что в группе 1 произошло увеличение случаев рецидивов аритмии, а именно пароксизмов ФП, которые возникли на фоне приверженности рекомендованному лечению. В группе 2 также был выявлен эпизод пароксизма ФП, связанный с отменой антиаритмической терапии, который купирован на амбулаторном этапе. В группе контроля возросло количество пароксизмов ФП, чаще отмечалась декомпенсация ХСН. Как показал анализ, во всех трех сравниваемых группах развитие постгоспитальных событий чаще отмечалось у пациентов старческого возраста, имеющих III ф. класс по ЫУНА.

На основании полученных данных можно предположить, что проведение метаболической терапии пациентам пожилого и, особенно, старческого возраста показано проводить не только на госпитальном этапе, но и в постгоспитальном периоде. Установленная оптимальная кратность курсов терапии 1 раз в 6 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. Применение препаратов метаболических групп — антиоксидантов и антигипоксантов на госпитальном этапе лечения пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной нарушениями ритма и хронической сердечной недостаточностью приводит к достоверно более значимому улучшению клинической симптоматики и показателей качества жизни. Особенно значимый эффект в лечении коморбидной церебро-васкулярной сосудистой патологии по показателям качества жизни оказывает использование антигипоксантов.

2. Метаболическая терапия у пациентов старших возрастных групп приводит к достоверному по сравнению с контролем улучшению показателей, характеризующих течение сердечной недостаточности, выявляемых в тесте с шестиминутной ходьбой и определяемых по уровню мозгового натрийуретического пептида.

3. Терапия метаболическими препаратами в пожилом и старческом возрасте не оказывает отрицательного действия на такие электрофизиологические показатели, как атриовентрикулярное проведение и длительность электрической систолы желудочков, а в случае применения антигипоксантов выявлена тенденция к уменьшению продолжительности интервала Р<3 в пределах нормальных значений, что делает их не только безопасными, но и показанными при нарушениях предсердно-желудочкового проведения.

4. Препараты класса антигипоксантов более эффективны в отношении терапии пациентов старшего возраста, страдающих желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций, а класса антиоксидантов достоверно уменьшают количество суправентрикулярных аритмий, прежде всего пароксизмов фибрилляции предсердий.

5. Пациенты пожилого и старческого возраста, получавшие во время стационарного лечения терапию препаратами метаболического ряда имеют меньший риск развития последующих постгоспитальных сердечно -сосудистых событий по сравнению с пациентами, в схемы которых эти препараты не включались. Эффект метаболической терапии наиболее полно проявляется на протяжении 6 месяцев, в связи с чем курсы метаболической терапии оптимально проводить не менее двух раз в год.

6. Выбор метаболической терапии для пациента пожилого и старческого возраста может быть сделан на основе анализа исходных клинических показателей - характера нарушений ритма, качества жизни, ряда лабораторных параметров, и с учетом коморбидной сосудистой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной терапии пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца на госпитальном этапе лечения рекомендовано использовать препараты метаболических групп, что способствует более быстрому купированию симптомов хронической сердечной недостаточности, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению качества жизни, а также улучшению течения коморбидной сосудистой патологии.

. 2. При ишемической болезни сердца с признаками хронической сердечной недостаточности II-III функционального класса и преимущественно желудочковыми нарушениями ритма предпочтение целесообразно отдавать терапии метаболическим препаратам из группы антигипоксантов, а при преобладании суправентрикулярных аритмий, как то пароксизмальной формы фибрилляции предсердий и предсердных тахикардии - препаратам из группы антиоксидантов.

3. При выборе препарата из групп метаболической терапии следует учитывать исходный объективный статус пациента, сопутствующие заболевания. Пациентам пожилого и старческого возраста антигипоксанты показано назначать при наличии дисциркуляторной энцефалопатии 2-3 степени, 3 стадии гипертонической болезни, отсутствии анемии и гиперкреатининемии, а также желудочковую экстрасистолию высоких градаций по Ryan. Выбор антиоксидантов оправдан пациентам с суправентрикулярными нарушениями ритма, страдающими дисциркуляторной энцефалопатией с когнитивными расстройствами атеросклеротического генеза, а также при интеллектуально-мнестических расстройствах.

4. Повторные курсы терапии метаболическими препаратами у пациентов пожилого и старческого возраста оптимально проводить 2 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в научных журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки России

1. Баллюзек М.Ф. Возрастные особенности течения фибрилляции предсердий и факторы их определяющие / М.Ф. Баллюзек, Л.Н. Александрова, И.Г. Семенова // Успехи геронтологии. — 2012. Т. 25, №2. - С.233-236.

2. Баллюзек М.Ф. Рациональный выбор терапии препаратами метаболической групп при ишемической болезни сердца/ М.Ф. Баллюзек, И.Г. Семенова, Ю.А. Новиков// Практическая медицина -№ 3 (71) 2013, С124-128.

3. Эффективность терапии больных хронической сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца препаратом цитохром С/ И.Г. Семенова, М.Ф. Баллюзек, Ю.А. Новиков, Ф.А. Тугушева// Фарматека,- 2013.-№ 10 (263). - С.86-91.

Статьи в других изданиях и тезисы докладов

4. Александрова Л.Н. Возрастные особенности течения фибрилляции предсердий у пациентов с расстройствами метаболизма / Л.Н. Александрова, М.Ф. Баллюзек, И.Г. Семенова // Матер, научно-практической конф. «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012», приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2012; 11 (май) - С.30.

5. Баллюзек М.Ф. Заболевания сердечно-сосудистой системы в социальном аспекте / М.Ф. Баллюзек, Л.Н. Александрова, И.Г. Семенова // Международный ежегодник «Проблемы деятельности ученого и научного коллективов» Матер. XXVI и XXVII сессий Международной школы социологии науки и техники / под ред. С.А. Кугеля. - СПб. - «Изд-во Политехнического университета». - 2011-С. 269 -272.

6. Баллюзек М.Ф. Особенности течения фибрилляции предсердий у пациентов разных возрастных групп с расстройствами метаболизма/ М.Ф. Баллюзек, Л.Н. Александрова, И.Г. Семенова // Сб. тез. докл. конф. «Старшее поколение». 11-14 апреля 2012 г., Санкт-Петербург. -2012. — С.48-49.

7. Мелатонин и метаболические сердечно-сосудистые расстройства при синдроме обструктивного сонного апноэ /М.Ф. Баллюзек, Т.Н. Гриненко, В.М. Каменев, Л.Н. Александрова, И.Г. Семенова, П.Ю. Кудинов // Матер. XVIII Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». - 2011. - Москва. - С. 166-167.

8. Новое направление коррекции нарушения дыхания во сне / М.Ф. Баллюзек, В.М. Каменев, Л.Н. Александрова, И.Г. Семенова, П.Ю. Кудинов // Международный ежегодник «Проблемы деятельности ученого и научного коллективов» / Матер. XXVI и XXVII сессий Международной школы социологии науки и техники/ под ред.

С.А.Кугеля. - СПб. — «Изд-во Политехнического университета». -

2011. - С.272-278.

9. Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна у пациентов с фибрилляцией предсердий разных возрастных групп / М.Ф. Баллюзек, Л.Н. Александрова, И.Г. Семенова, В.М.Каменев // Труды шестой Всероссийской научно-практической конф. с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: Проблемы и пути их решения». Санкт-Петербург. - 2011. - С.133-134.

10. Семенова, И.Г. Фибрилляция предсердий в аспекте возраста: факторы, определяющие ее возникновение и течение / И.Г. Семенова, М.Ф. Баллюзек, Л.Н. Александрова //Сб. научных трудов «От фундаментальных наук к клинической практике». Санкт-Петербург. -

2012. - С.40-47.

11. Семенова И.Г. Рациональное применение препаратов метаболической группы у пациентов с нарушениями ритма при хронической сердечной недостаточности / И.Г. Семенова, М.Ф. Баллюзек, Ф.А. Тугушева// Сборник научный трудов «От фундаментальных наук к клинической практике». Санкт-Петербург. - 2012. - С.189-191.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза

ВГРД - верхней границы референсного диапазона локальной лаборатории

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

КФК - креатинфосфокиназа

ЛЖ — левый желудочек

MDRD - the Modification for Diet in Rénal Disease

NYHA- New York Heart Association

NT -proBNP - предсердный натрийуретический пептид

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СН - сердечная недостаточность

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФН - физическая нагрузка

ФП - фибрилляция предсердий

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ХМЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦХ-С- Цитохром С

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

СЕМЕНОВА Ирина Германовна МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА //Автореф. дисс. ... канд.

мед. наук: 14.01.30. - СПб., 2013. - 25 с._

Подписано в печать «25» октября 2013. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ 118._

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А.

СПИСОК ЦИТИРУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Гуревич М.А. Нарушения сердечного ритма и их коррекция при хронической сердечной недостаточности// Российский кардиологический журнал № 3 2005. Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности. ВНОК, 2010 Москва. Заславская P.M., Лилица Г.В., Щербань Э.А., Логвиненко С.И., Морозова И.А., Келимбердиева Э.С. Эффективность метаболической терапии пожилых больных ишемической болезнью сердца. Второе издание, дополненное и переработанное, Монография,- М.: ИД «Медпрактика-М», 2010, 316 с. Лишневская В.Ю. Метаболическая терапия при ИБС - из прошлого в будущее // Consilium medicum Ukraina. - 2008; 1 Стаценко М.Е., Туркина С.В., Фабрицкая С.В., Евтерева Е.Д. Цитопротекторная терапия в комплексном лечении пациентов с хронической сердечной недостатончостью и метаболическими расстройствами Методическое пособие Волгоград 2011, с. 10. Чекман И.С., Горчакова Н.А., Галенко-Ярошевский П.А. и др. Фармакология. Рецептура. Практические занятие. Учебник для иностранных студентов. — Киев: Рада, 2003. — 820 с. Depre С., Vatner S.F. Cardioprotection in stunned and hibernating myocardium. Heart Fail Rev 2007; 12: 307-317. Makolkin V., Osadchiy K. Trimetazidine modified release in the treatment of stable angina. TRIUMPH Stud //Clin. Drug Invest. 2004; 24 (12): 731-738.