Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности клинического течения и лечения последствий черепно-мозговых травм, полученных в боевых условиях

На правах рукописи

БОДРУГ Василий Павлович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ, ПОЛУЧЕННЫХ

В БОЕВЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003068106

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Емельянов Александр Юрьевич-

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Осетров Борис Александрович,

доктор медицинских наук профессор Пом никое Виктор Григорьевич.

Ведущее учреждение - Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко.

Защита диссертации состоится " 19 " марта 2007 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « » февраля 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Последствия боевых повреждений головного мозга являются одной из важнейших проблем военной медицины, особенно военной неврологии и психиатрии. Это объясняется непрекращающимися локальными войнами и военными конфликтами, устойчивой тенденцией в них к росту ранений и черепно-мозговых повреждений, как по частоте, так и по тяжести (Быков И. Ю., 2005).

Частота ранений и траим черепа в современных войнах достигает 34,4% от общего числа раненых (Гайдар Б. В., Парфенов В. Е. и соавт., 2005), а повреждения мозга - 76,0% от числа пострадавших неврологического профиля (Сивцева С. А., 2005). Это свидетельствует о том, что в современных вооруженных конфликтах черепно-мозговая травма оказывает значительное влиян ие на боеспособность частей и подразделений.

В структуре повреждений мозга возрастает удельный вес травм легкой степени, своевременная диагностика и лечение которых имеет важное практическое значение, так как именно эта категория пострадавших составляет основной процент, возвращающихся в строй.

В 50-90% случаев после перенесенной травмы мозга сохраняется неврологическая патология или формируются новые неврологические синдромы (Михайленко А. А. 1992; Помников В. Г., 1996; Kalisky Z. et al., 1995 и др.), это приводит к инвалидизащш в 40-60% (Макаров А. Ю. и соавт., 1998). Если учесть, что пострадавшие - преимущественно лица молодого, трудоспособного возраста это сопряжено со значительным экономическим ущербом. Все эти обстоятельства определяют проблему последствий ЧМТ не только как медицинскую, но и как социально-экономическую (Хилько В.А. и соавт., 1994).

Недостаточная изученность особенностей патогенеза боевых травм и недооценка влияния условий боевой обстановки, приводят к тому, то ряд проявлений поврезкдений мозга военного времени не укладывается в концепцию травматической патологии мирного времени (Ерюхин И.А.,1994).

К настоящему времени сформулирована и углубленно изучается концепция травматической энцефалопатии (Одинак М. М., Емельянов А. Ю., 1998, 2000). Уточнены морфологические изменения как в остром периоде ЧМТ, так и при ее последствиях, выделен ряд посттравматических неврологических синдромов. (Емельянов А. Ю., 2000). Изучены закономерности и механизмы нейрофизиологических процессов адаптации и компенсации при ранениях и травмах военного времени (Шулев Ю. А., 1993; Цыган В. Н., 1995).

В то же время недостаточно систематизированы сведения о механизмах формирования постгравматических нарушений, клинических проявлений травматической энцефалопатии в зависимости от условий получения травмы, этиологического фактора, тяжести ЧМТ и психофизиологических особенностей личности, что имеет несомненное медицинское и военно-прикладное значение.

Более чем актуальной сохраняется проблема реабилитации последствий ЧМТ (Акимов Г А., 1988), особенно боевого происхождения, требующая разработки новых методов в тактике лечения данных больных с учетом специфики поражения и индивидуальных психофизиологических особенностей пострадавшего, что имеет большое практическое значение.

Цель исследования. Изучить клинические особенности и уточнить механизмы формирования последствий черепно-мозговых повреждений, полученных в период ведения боевых действий и определтъ основные направления патогенетической терапии. Основные задачи исследования:

• изучить основные клинические синдромы последствий ЧМТ в зависимости от условий и характера черепно-мозговых повреждений;

• уточнить особенности клинических проявлений и нейрофункциональных нарушений последствий черепно-мозговых травм, полученных в военном конфликте;

• уточнить механизмы формирования последствий ЧМТ, полученных в боевой обстановке;

• разработать основные направления патогенетической терапии травматической энцефалопатии.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного обследования военнослужащих, перенесших ЧМТ в мирное и военное время, выявлены особенности патогенеза, клинических проявлений и ведущие неврологические синдромы последствий черепно-мозговых травм боевого происхождения в зависимости от тяжести травмы и длительности пребывания в регионе боевых действий Сформулированы основные направления терапии травматической энцефалопатии.

Практическая ценность. Результаты исследования в значительной степени уточняют и дополняют отдельные стороны патогенеза и клинические проявления последствий ЧМТ полеченные в боевой обстановке. Определен характер структурных и функциональных нарушений ЦНС, в зависимости от тяжести, характера и условий получения травмы. Определены принципы и задачи терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Вследствие механического повреждения ЦНС, полученного в период ведения боевых действий формируется комплекс структурно-функциональных изменений нервной системы адаптивного плана, представляющий собой динамичный, патогенетический многоуровневый процесс. Клинические проявления его, степень выраженности структурных и функциональных нарушений, основные патогенетические процессы зависят от степени тяжести травмы, характера повреждения и длительности пребывания в регионе боевых действий.

2. Последствия ЧМТ военного времени, характеризуются достоверным увеличением (р<0,05) по сравнению с последствиями травмы мозга мирного времени астенического синдрома (73,8%) и сосудистого, вегетативно-дистопического синдрома (69,2%). Синдром ликвородинамических

нарушений, церебрально-очаговый, посттравматической эпилепсии и психоорганический синдром, достоверно не отличаясь от аналогичных синдромов травмы мирного временя. Посттравматические стрессорные расстройства являются психогенной составляющей в рамках астенического и вегетаггавно-дисгонического синдромов.

3. Основные принципы и задачи лечения последствий черепно-мозговой травмы полученной в боевых условиях должны быть направлены на компенсацию и поддержание компенсированного состояния больного, устранение посттравматического стрессового синдрома с обязательным участием психотерапевта на всех этапах лечения, индивидуализация лечения в зависимости от особенностей ЧМТ, характера течения и ведущего клинического синдрома заболевания, позволяющей добиться физической и социальной реабилитации больных.

Апробация и внедрение результатов работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 3 Всероссийском научном симпозиуме по проблемам боевого стресса (Москва, 2004); 7 Всероссийской научной конференции «Аиуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005); 3 Санкт-Петербургской медицинской ассамблеи «Врач-Провизор-Пациент 2005» (Санкт-Петербург, 2005); международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения, перспективы» (Севастополь, 2005). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Научные положения, практические рекомендации внедрены в практику клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, 331 Военного госпиталя, 442 Окружного клинического военного госпиталя им. 3. П. Соловьева.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний содержит 259 источников, из них 70 являются иностранными. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Обследовано 167 больных с последствиями ЧМТ, находившихся на лечении в 331 Военном госпитале с 1999 по 2004 годы. Факт перенесенной травмы и ее характер определяли на основании изучения анамнеза и медицинских сведений лечебных учреждений, где больные находились на лечении в остром периоде травмы. Тяжесть ЧМТ определяли в соответствии с классификацией ЧМТ (Гайдар Б. В. и соавт., 1996).

Возраст обследованных больных был от 19 до 48 лет, все военнослужащие или бывшие военнослужащие мужского пола. Бытовые травмы были у 60 (35,9%) человек, ЧМТ в период ведения боевых действий

получили 107 (64,1%) обследованных. Больные обследовались от 6 месяцев с момента получения травмы до 5 лет, что соответствует резидуальному периоду течения травматической болезни.

По тяжести ЧМТ, полученной в мирное время обследуемые распределились следующим образом: последствия нетяжелых травм мозга (сотрясение и ушиб легкой степени) были представлены в 41 (68,3%) случаях, ушиб средней степени тяжести в 7 случаях (11,7%), ушиб тяжелой степени и сдавление головного мозга в 12 случаях (20%). Закрытые травмы мозга были - й 81,7% случаев, открытые травмы и проникающие ранения > в 18,3% случаев. По тяжести ЧМТ обследуемые, получившие травмы мозга в военное время, распределились следующим образом: последствия нетяжелых травм мозга (сотрясение й ушиб легкой степени) были представлены в 69 случаях (64,6%), ушиб средней степени тяжести в 17 случаях (15,8%), ушиб тяжелой степени, проникающее ранение и сдавление головного мозга в 21 случаях (19,6%). Закрытые травмы мозга были в 67,2% случаев, открытые травмы и проникающие ранения - в 32,8% случаев.

Для объективизации нарушений со стороны ЦНС, установления характера и типа течения травматической болезни головного мозга, а так же степени компенсации нами применялось клиническое неврологическое обследование по общепринятой методике (Триумфов А. В., 2003). Лабораторное обследование, (табл.1) инструментальное (РЭГ, ЗЭГ, ПЭГ, КГ томография), полученные данные заносили в специально разработанные карты для последующей статистической обработки.

Таблица!.

Объем выполненных исследований.

Методы исследования Количество обследованных.

Абс. %

Клинические методы 167 100

Психофизиологическое -обследование 160 95,8

Исследование вегетативного статуса 167 100

ЭЭГ 155 92,8

РЭГ 149 89,2

ЭХО-ЭГ 167 100

Реттенография черепа 140 83,8

КТ 110 65,8

ПЭГ 27 16,2

Для оценки исходного вегетативного тонуса вычислялся вегетативный индекс Кердо (ВИК), исследование вегетативной реактивности проводили при помощи глазосердечного рефлекса Даньини-Ашнера, вегетативная обеспеченность деятельности оценивалась с использованием ортоклиностатической пробы.

Регистрация биопотенциалов головного мозга осуществлялась при

помощи 6-ти канального элекгроэнцефалографа «Нейтрон-Спектр» 1997 года выпуска. . Для выявления скрытых патологических процессов в головном мозге нами использовалась функциональная нагрузочная проба с гипервентиляцией в течение двух минут и исследование реакции биопотенциалов головного мозга на световое воздействие с помощыо фотостимулятора. Реоэнцефалографию выполняли по стандартной методике на реографической приставке к электрокардиографу 6/12-ти канальному Bioset - 8000 - 1995 года выпуска, производитель «Германия». Эхоэнцефалография выполнялась на аппарате «ЭЭС - 12» - 1992 года выпуска по общепринятой методике (Боголепов Н. К., 1973).

Рентгенологическое обследование проводилось на диагностическом комплексе «Рентген - 40 - 1А » - 1993 года выпуска и предусматривало выполнение обзорной и прицельной рентгенографии черепа больных, в случаях выявления ликвородинамических нарушений проведение пневмоэнцефалографии (ПЭГ). в остальных случаях - компьютерной томографии (КТ). Пневмоэнцефалографию выполняли по методике замедленной и направленной ПЭГ (Файзуллин М. X. и соавт., 1985). Компьютерная томография головного мозга проводилось на аппарате «Tomoscan CX/Q - Philips» -1992 года выпуска по стандартной программе.

Психофизиологическое обследование включало изучение реактивной тревога и личностной тревожности как свойства личности по С. D. Spilberger (1972), адаптированной и стандартизированной Ю. Л. Ханиным (1978). С целью изучения функционального состояния нервной системы и его динамики на разных этапах лечебного процесса, нами использована методика, определения простой зрительной моторной реакции (ПЗМР). Она позволяет по кривым вариационного распределения времени простой зрительно-моторной реакции определить функциональный уровень системы (ФУС), отражающий возбудимость ЦНС и определить уровни работоспособности ЦНС. Полученные результаты позволяют объективизировать анализ динамики состояния больного в процессе терапии и дают возможность сравнивать группы больных с различными терапевтическими подходами (Загрядский В. П. и соавт., 1991). С целью исследования способности к распределению и переключению внимания использовалась методика нахождение чисел по таблице Шульте-Горбова. Исследование памяти проводили по -стандартной методике с помощыо пробы на запоминание 10 слов.

С учетом современных представлений на терапию травматической энцефалопатии, анализа фактического материала в традиционной схеме лечения мы применили отечественные нейропротективные препараты Кортексин, Фенотропил и Мексидол, влияющие на метаболизм и интегративные функции мозга.

Методики статистической обработки. Для обработки создавался банк данных с учетом 48 признаков, включающих данные исследования и лечения 167 больных. Результаты исследований накапливались в электронной базе данных с использованием табличного редактора «Excel» на

персональном компьютере Pentium 166 ММХ. Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета прикладных программ STATGRAPHICS фирмы Manugistuics, Inc. (STSC) в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследовшгай (Григорьев С.Г. и соавт., 1992, 2003). В ряде случаев для адекватного статистического анализа использовался пакет STATISTICA for Windows, а так же блок статистической обработки данных табличного редактора Excel. Выбор адекватных методик проводили с учетом общепринятых правил системного анализа. Заключение о статистической значимости выносилось при уровне вероятности более 95% (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Рассматривая, общую структуру клинических проявлений последствий ЧМТ на основании статистической обработки результатов исследований мы выделили два типа клинических проявлений: 1) последствия не тяжелых ЧМТ и 2) последствия тяжелых ЧМТ. Помимо достоверных различий между группами больных с последствиями травмы мирного и военного времени (табл. 2 и 3) имеются достоверные отличия между анализируемыми группами больных с травмой полученной в военное время. Что позволило выделить две группы больных с последствиями травм, полученных в военное время: военнослужащие, находившиеся в зоне боевых действий менее 1 года (2 группа), преимущественно военнослужащие по призыву и более года (3 группа), военнослужащие по контрасту.

При последствиях военной травмы наиболее часто был выявлен астенический синдром у 73,8% больных, достоверно выше (р < 0,05) по отношению к травме мирного времени - 51,7%. При этом наиболее высокие показатели были во 2 группе ( 84,7% (р < 0,05) и 60,4% - 3 группа). Практически в тех же процентных соотношениях выявлялся сосудистый, вегетативно-дистонический синдром 64,8% случаев (61,6% - последствия травмы мирного времени, 69,2% - военного (р < 0,05)). Несколько реже встречался синдром церебрально-очаговых нарушений 38,3% (38,3% в обеих группах). Синдром ликвородинамических нарушений выявлялся в 28,7% (28,3%- при последствиях ЧМТ мирного времени и 30% - военного). Синдром травматической эпилепсии был выявлен у 13,2% больных (10% при ЧМТ полученная в мирное время и 15% - боевого происхождения), в

Таблица 2.

Сравнительная характеристика больных с последствиями ЧМТ мирного и военного времени

Синдромы последствий ЧМТ Мирное время (п=60) Военное время (п=Ю7)

число симпт. частота, % число симпт. частота, %

Сосудистый, вегеггативно-дистонический 34 56,7 74 69,2#

Астенический 31 51,7 79 73,8#

Ликворо-динамический 17 28,3 31 30,0

Церебрально-очаговый 23 38,3 41 38,3

Эпилептический 6 10 16 15,0

Психоорганический 4 6,7 10 9,3

Примечание: # - показатели достоверно (р<0,05) отличаются между группами больных мирной и военной травмой.

Таблица 3.

Сравнительная характеристика больных с последствиями ЧМТ мирного и военного времени

Синдромы последствий ЧМТ Мирное время (п=60) Военное время

1 группа (п=59) 2 группа (п=48)

число симпт. частота, % число симпт. частота, % число симпт. частота, %

Сосудистый, вегетативно-дистонический 34 56,7 44 74,5*# 30 62,5

Астенический 31 51,7 50 84,7*# 29 60,4

Ликворо-динамический 17 28,3 19 32,2* 12 25,0

Церебрально-очаговый 23 38,3 24 40,7 17 35,4

Эпилептический 6 10 8 13,6 8 16,7*

Психоорганический 4 6,7 5 8,5 5 10,4

Примечание # - показатели достоверно (р<6,05) отличаются между группами больных мирной и военной травмой, *- достоверное (р< 0,05) отличие внутри группы

большинстве случаев проявлялся вторично-генерализованными тонико-клоническими судорожными припадками. Психооргаяический синдром встречался у 8,4% пострадавших (6,7% после ЧМТ, полученной в

мирное время и 9,3% - военное), в основном был представлен грубыми нптелекту ально-мнестическим и нарушениями, реже - эмоционально-волевыми и их сочетаниями.

Наибольшие изменения по количеству и степени выраженности неврологических синдромов были представлены в группах не тяжелых ЧМТ (рис. 1). Астенический синдром по частоте проявлений достоверно (р<0,05) возрастал по сравнению с травмой, полученной в мирное время, (с 33,3% до 69,3% - 1 группа и 50% - 2 группа) больных. Особенностью явилось достоверная (р<0,05) разница между количеством, характером и степенью выраженности астенического синдрома. Он носил полиморфный характер с преобладанием астено-ипохондрических расстройств, достигающих степени астено-депрессивных. У большинства' обследованных отмечено сочетание астенических и вегетативных проявлений, выраженность которых, отражает тяжесть повреждения, особенно надсегментарных центров вегетативной регуляции. Вегетативно-дистонический синдром (ВДС) достоверно (р<0,05) возрастал, по сравнению с мирной травмой. Вегетативные пароксизмы (ВП) выявлены у трети пациентов и чаще протекали в виде симпатоадреналовых, реже - вагоинсулярных кризов. По своему характеру и течению они не отличались от таковых при травме мирного времени, но всегда

12 3 4 6 6

[и 1 группа В2 группа РЗ группа |

(1 группа - последствия не тяжелых ЧМТ мирного времени; 2 группа -последствия не тяжелых ЧМТ военного времени, менее года пребывания в регионе боевых действий; 3 группа - последствия не тяжелых ЧМТ военного времени, более года пребывания в регионе боевых действий.

Синдромы: 1 - СВД, 2 - астенический, 3 - ликвородинамический, 4 -церебрально-очаговый, 5 - эпилептический, 6 - психоорганический)

Рис 1. Распределение основных неврологических синдромов у больных с последствиями не тяжелых ЧМТ.

сопровождались выраженными астеническими проявлениями и значительно труднее поддавались терапии.

Особенностью ВДС синдрома у данной группы обследуемых явилось формирование быстро прогрессирующей симптоматической артериальной

гипертонии у 6 человек. Полученные результаты изучения вегетативного статуса указывали на .преобладание парасимпатикотонии и корреспондировали с клиническими проявлениям, в значительной степени позволяют объективизировать картину вегетативных нарушений.

Данные изменения подтверждали результаты анализа психофизиологических показателей. В; нашем исследовании, у больных с последствиями ЧМТ военного времени, динамика изменений соответствовала той, что и у больных с ЧМТ мирного времени, но при этом была выявлена достоверная (р<0,05) разница по большинству параметров у этих групп больных. Для больных, с последствиями нетяжелых ЧМТ, полученными в боевой обстановке характерно достоверное отличие (р<0,05) по сравнению с мирной травмой по уровню реактивной ситуационной тревоги, личной тревожности, при преобладании последней, уровню работоспособности и недостоверных различиях (рХ),05) по степени нарушения внимания и кратковременной памяти.

Наиболее выраженные изменения присутствовали в течение первого года от момента травмы. А изменения психофизиологических показателей соответствовали клиническим проявлениям развития астенического синдрома и степенью выраженности посттравматических стрессорных расстройств.

ПТРС синдром, в периоде восстановления после травм у участвовавших в боевых действиях, чаще всего клинически был представлен астеническими проявлениями (в различных клинических вариантах), чаще всего в сочетании с вегетативными дисфункциями. Астенический синдром кроме психосоциальных проблем, в результате потенцирования восходящих десинхронизирующих систем мозга запускает или потенцирует вегетативные расстройства, которые в свою очередь усугубляют клиническую картину заболевания. Астенический синдром называется как наиболее частый в структуре инвалидизируюгцих факторов у больных с данным видом патологии. Разработка же методов реабилитации больных с рассматриваемой патологией является актуальной проблемой вследствие того, что основной контингент с последствиями ЧМТ составляют люди трудоспособного возраста и является прогностически благоприятным для возвращения военнослужащих в строй.

В ряде наблюдений психическое состояние больных характеризовалось наличием, наряду с «осевыми» признаками астенического синдрома, явлений эмоциональной напряженности, раздражительности, конфликтности, иногда, настороженности и мнительности в отношении лечебных назначений. Больные данной группы предъявляли большое количество жалоб с подробным их описанием, особенно на снижение работоспособности, настроения, потенции, нарушение сна, проявляли повышенное внимание к своему самочувствию, фиксации на своих болезненных ощущениях.

Результаты проведенного нами исследования показывают, что по мере «хронизации» заболевания, удлинения сроков лечения, а особенно при

з*-

отсутствии эффективности терапии происходит прогрессирующее снижение уровней работоспособности ЦНС, формируется астенический синдром, у половины больных - выраженный. При этом у больных с астеническим синдромом снижение уровня работоспособности является тотальным (у 100% пациентов), что, бесспорно, определяет этот признак в качестве непременного при рассматриваемой патологии. Соответственно, восстановление уровней работоспособности .ЦНС до оптимальных может считаться надежным показателем ремиссии заболевания. По различным уровням работоспособности можно судить о глубине, ближайшем прогнозе процесса и тактике выбираемой терапии. У наибольшего количества пациентов определялись сниженные и незначительно сниженные уровни работоспособности ЦНС. Пациенты данных категорий, как показывают результаты настоящей работы, являются наиболее курабильными.

В значительной степени от последствий не тяжелых ЧМТ по всем показателям отличались больные с последствиями тяжелых ЧМТ. При этом имелись достоверные различия меасду группами больных с последствиями травм мирного времени и группами пострадавших при ведении боевых действий (рис 2.).

1 2 3 4 5 6

■ 1 группа В 2 группа О 3 группа

(1 группа - последствия тяжелых ЧМТ мирного времени; 2 группа -последствия тяжелых ЧМТ военного времени, менее года пребывания в регионе боевых действий; 3 группа - последствия тяжелых ЧМТ военного времени, более года пребывания в регионе боевых действий.

Синдромы: 1 - СВД, 2 - астенический, 3 - ликвородинамический, 4 -церебрально-очаговый, 5 - эпилептический, 6 - психоорганический)

Рис. 2. Распределение основных неврологических синдромов у больных с последствиями тяжелых ЧМТ.

В большинстве случаев это обусловлено более тяжелым повреждением вещества мозга, частым развитием инфекционных осложнений, что было

особенно характерно для проникающих ранений. Проникающие ранения мозга являлись самым тяжелым видом черепно-мозговых повреждений, сопровождались обширными очагами разрушения вещества мозга, наличием инородных тел, множественными гематомами. Значительно чаще (р<0,01), чем при тяжелых ЧМТ мирного времени, после тяжелой боевой травмы сохранялся выраженный неврологический дефицит, ликвородинамические, сосудистые и вегетативные нарушения, несколько реже эпилептический и психоорганический синдромы, которые часто приводили к инвалидизации пострадавших.

При последствии травм мирного времени наиболее часто встречался церебрально-очаговый синдром (83,3%) несколько реже, 76,9% (2 группа) и 75% (3 группа) больных с последствиями травм полученных в период боевых действий. В структуре церебрально-очагового синдрома нарушение когнитивных функций встречалось у трети больных, черепных нервов -48,4% (р<0,001), парезы - у 75% (р<0,05) обследованных, по сравнению с последствиями не тяжелой ЧМТ.

Так же достоверно (р<0,05) увеличилось количество больных с ликвородинамическим синдромом (66,7% - в мирный период; 84,6% - 2 группа и 75% - 3 группа), при этом возросло число больных с синдромом ликворной гипертензии (21,9%) и измененным составом ликвора. Увеличение белка ликвора до 0,49 г/л было у трети больных, увеличение клеточного состава СМЖ было выявлено у 17,2% больных, что являлись следствием рубцово-спаечных и атрофических процессов, которые выявлялись у большинства больных. Это подтверждалось результатами КТ. В большинстве случаев были обнаружены посттравматические кисты, при этом у 62,5% обследованных (р<0,05) выявлялись порэнцефалические кисты различной формы и величины, сообщающиеся с желудочками мозга и подоболочечными пространствами. Явления грубой внутренней гидроцефалии определялись у 56,3% больных, (р<0,05) по сравнению с тяжелой ЧМТ мирного времени, у большинства она была асимметричной.

Существенной особенностью данной группы больных, явилось преобладание сосудистых и вегетативных нарушений (р<0,05), по сравнению с травмой мирного времени (41,6%) достигая 84,6% - 2 группа и 75% - 3 группа обследованных, характеризуясь особой глубиной и выраженностью клинических проявлений. Как и при тяжелой травме мирного времени преобладали вегетативно-висцеральные и обменно-эндокринные проявления. ВП чаще протекали по типу смешанных кризов. Основой отличия тяжелой военной ЧМТ от последствий ЧМТ мирного времени явились проникающие огнестрельные ранения черепа и головного мозга и объем оперативного вмешательства при них. Это не могло не отразиться на достоверном увеличении количества больных с грубой органической патологией, в том числе, увеличения эпилептического синдрома до 30,8% во 2 группе и 50% в 3 группе больных. Аналогичная динамика прослеживалась в развитии психоорганического синдрома.

Характерным отличием от тяжелой травмы мирного времени явились характеристики психической деятельности у больных, перенесших тяжелую травму, в виде высокого уровня реактивной ситуационной тревоги, существенного снижения уровня работоспособности, выраженных изменении памяти и внимания во все периоды обследования и отражают частоту и степень выраженности астенического и психоорганического синдромов. Выраженность патологических изменений при нейрофункциональных исследованиях отражали характер и глубину структурных изменений головного мозга. У больных с последствиями не тяжелой ЧМТ не зависимо от условий травмы изменения биоэлектрической активности головного мозга носили неспецифический, преимущественно общемозговой характер с быстрым восстановлением доминирующего альфа-ритма в течение первого года с момента травмы, отражают динамику клинических показателей и позволяющие оценить степень компенсации функций. От их кардинально отличались показатели ЭЭГ тяжелых ЧМТ, как мирного, так и военного времени. Характерные изменения биоэлектрической активности показали, что в большинстве случаев они носят корково-диэнцефально-стволовой характер, отличаются высоким процентом патологической локальной и эпилептической активности, что отражает наличие как первичных очагов деструкции, так и вторичных - развитие рубцово-спаечных и атрофических процессов головного мозга, в большей степени отражают величину, локализацию патологического очага и вовлечение стволовых структур, чем механизм получения травмы.

Анализ количественных и качественных характеристик кровотока в ATM у больных с последствиями ЧМТ мирного и военного времени показал, что изменения не имеют специфических проявлений, зависят от тяжести и давности перенесенной травмы. Пр« последствиях нетяжелых ЧМГ они имели умерено выраженные количественные изменения кровотока в ATM. При последствиях тяжелых ЧМТ изменения гемодинамики прослеживаются в период декомпенсации процесса практически у всех больных. Анализ характеристик кровотока в ATM выявил формирование компенсаторно-приспособительных реакций сосудистого русла за счет изменения эластикотонических свойств сосудистой стенки или объема активно функционирующей капиллярной сета, что в совокупности с функциональной недостаточностью и истощаемостыо механизмов регуляции сосудистого тонуса являются одним из основных патофизиологических факторов вторичных цереброваскулярных нарушений. Это подтверждает результаты исследований В. Г. Помникова (1996), и А. Ю. Емельянова (2000) и в значительной степени определяет частоту цереброваскулярной патологии, что требует целенаправленной сосудистой терапии уже в ранние сроки после травмы.

Выявленные в исследовании отличительные черты ЧМТ военного времени, могут быть объяснены особенностями боевых повреждений и, прежде всего тем фактом, что в момент получения травмы пострадавшие находились в состоянии хронического стресса, что, как показали наши

исследования, особенно важно для травм легкой степени. Многие авторы рассматривают выраженность эмоционального стресса, как важнейший показатель, определяющий течение травматической болезни (Шанин Ю. Н.,1989; Яковлев Г.М. и соавт.,1990; Цыган В. Й. 1995).

По мнению ряда авторов, длительное нахождение в неблагоприятных условиях, особенно в боевой обстановке, сопровождающееся постоянной угрозой для жизни, выраженными физическими нагрузками, приводит к перенапряжению систем регуляции и может вызвать их истощение или срыв, (Шанин Ю.Н., 1989; Цыган В.Н.,1995). Доказана роль неспецифических систем мозга и в частности лимбической системы, в формировании хронического стресса и ПТРС синдрома. Показано, что возбуждение этих структур приводит к формированию застойного возбуждения, на основе которого в дальнейшем развиваются соматические изменения (Судаков К. В., 1992; Новицкий А. А., 1993). Таким образом, еще до травмы, создается благоприятная почва для формирования стойких посттравматических изменений. Как известно, элементы лимбико-ретикуляриой системы оказались наиболее чувствительными к травматическим повреждениям, причем даже при сотрясении мозга формируются органические изменения, приводящие к нарушению интегративной деятельности мозга, что в сочетании с метаболическими нарушениями лежит в основе развития неврологических расстройств. Мы считаем, что именно сочетание травматического повреждения структур лимбико-ретикулярного комплекса в результате ЧМТ с уже имеющимися в этих структурах изменениями, развившимися в условиях хронического стресса, обусловливают более выраженную и стойкую неврологическую симптоматику травм мозга военного времени, в том числе травм легкой степени. Данное утверждение может быть подтверждено результатами проведенного нами психофизиологического, ЭЭГ, биохимического исследований пострадавших с ЧМТ мирного и военного времени. Следует отметить, что превышение значений уровня реактивной ситуационной тревоги и личной тревожности, уровня работоспособности отмечалось среди пострадавших как с травмой мирного, так и военного времени. При этом достоверные отличия были выявлены при последствиях военной травмы в зависимости от длительности пребывания в районе боевых действий. Установлено, что частота и степень выраженности астенического, ' вегетативно-дистонического синдромов, психофизиологические показатели в большей степени были представлены у раненых пребывавших менее года в регионе военного конфликта. Можно утверждать, что параллельно с формированием стресс-реализуюгцей системы в условиях постоянной угрозы для жизни формируется стресс-защитные системы. Активируются компенсаторные механизмы мозга, которые М. М. Хананашвили (1992) представил в виде двух сторон 1) формирование поведения, направленное на устранение патогенной ситуации, в нашем представлении для анализируемой ситуации это формирование боевых навыков, боевой слаженности; 2) когда в центральной нервной системе формируются процессы, препятствующие возникновению и развитию

патологической функциональной системы. Таким образом военнослужащие контрактной службы, пребывающие в регионе боевых действий более года в меньшей степени подвержены развитию посттравматического стрессового расстройства. Отчетливые достоверные различия прослеживались и между группами нетяжелой и тяжелой ЧМТ военного времени.

Таким образом, последствия черепно-мозговых повреждений полученных в период ведения боевых действий являются комплексом структурно-функциональных изменений нервной системы адаптивного плана, представляющее собой динамичный, патогенетический многоуровневый процесс. Степень выраженности и динамика клинических проявлений, структурных и функциональных нарушений, основных патогенетических процессов напрямую зависят от степени тяжести травмы, характера повреждения и длительностью пребывания в регионе боевых действий. В связи с этим, при изучении черепно-мозговых повреждений военного времени, особенностей клинического течения боевой травмы, необходим комплексный подход к рассмотрению вопросов патогенеза, с учетом многообразия развивающихся в результате травмы патологических процессов, которые тесно переплетаются с процессами адаптации и компенсации и являются основой для проводимой терапии в последующем.

Обобщив данные комплексного обследования больных и учитывая рекомендации ряда исследователей по лечению последствий ЧМТ (Бицадзе А. Н., 1991; Одинак М. М. и соавт., 1997; Суркин К. М., 1997; Панюшин К. А., 1998; Емельянов А. Ю., 2000, 2005) были определены основные задачи консервативной терапии: 1) диспансерное наблюдение с участием невролога весь период службы военнослужащего; 2) введение должности психотерапевта на всех этапах лечения больных с последствиями травм полученных в период ведения боевых действий; 3) проведение церебропротективной терапии как базовой в лечении посттравматических нарушений.

С учетом современных представлений на терапию травматической энцефалопатии, анализа фактического материала в традиционной схеме лечения мы применили отечественные церебропротективные препараты Кортексин, Фенотропил и Мексидол, влияющие на метаболизм и интегративные функции мозга. Группа больных состояла из 40 человек с декомпенсацией травматической болезни. В целом хороший и удовлетворительный эффект удалось получить в 95% случаев, что несомненно является наилучшим результатом из полученных ранее. Наиболее выраженный эффект при применении предлагаемой схемы лечения отмечен у группы больных с астеническим синдромом, нарушениях когнитивных функций и мнесгаческих расстройствах. Это объясняется, по-видимому, тем, что препараты улучшают энергетический обмен, стимулируют окислительно-восстановительные процессы мозга, способствуют нормализации метаболизма нейромедиаторов.

В обеих группах больных, как с последствиями не тяжелой, так и с последствиями тяжелой ЧМТ улучшение самочувствия и регресс

органической неврологической симптоматики в процессе лечения в большинстве случаев совпадал с положительной динамикой электрофизиологических, гемодинамических и психофизиологических показателей. Исследование показало, что комплексное и своевременное применение препаратов Кортексин, Фенотропил и Мексидол при последствиях ЧМТ является достаточно эффективным для полноценного восстановления, снижения выраженности последствий травмы, приводит к более полному достижению максимальной физической и психологической реабилитации пострадавших.

Предложенные принципы и задачи консервативной терапии последствии ЧМТ, особенно боевого происхождения позволяют организовать своевременное адекватное лечение, систему диспансерного наблюдения, включающую военно-врачебную и медико-социальную экспертизу и в конечном итоге наладить систему реабилитации и социальной адаптации пострадавших.

ВЫВОДЫ.

1. Последствия черепно-мозговых повреждений полученных в период ведения боевых действий являются комплексом структурно-функциональных изменений нервной системы адаптивного плана, представляющее собой динамичный, патогенетический многоуровневый процесс. Степень выраженности и динамика клинических проявлений, структурных и функциональных нарушений, основных патогенетических процессов напрямую зависят от степени тяжести травмы, характера повреждения и длительностью пребывания в регионе боевых действий.

2. Клинически, последствия ЧМТ военного времени, характеризуются достоверным увеличением по сравнению • с последствиями травмы мозга мирного времени (р<0,05) астенического синдрома (73,8%) и сосудистого, вегетативно-дистонического синдрома (69,2%). Синдром ликвородинамических нарушений был выявлен в 30,0%; церебрально-очаговых нарушений определялся в 38,3%; постгравматической эпилепсии выявлен у 15,0%; психоорганический синдром - у 9,3% больных, достоверно не отличаясь от аналогичных синдромов травмы мирного времени. У 58% пострадавших имелось сочетание двух, а у 12,1% трех вышеописанных синдромов.

3. Посттравматические стрессорные расстройства у больных с последствиями ЧМТ боевого происхождения должны рассматриваться в рамках астенического и сосудистого, вегетативно-дистонического синдромов в качестве психогенной составляющей.

4. Участие в боевых действий свыше года приводит к формированию долгосрочной адаптации к хроническим стрессовым воздействиям, формирует боевые навыки. При этом в значительной степени изменяются посттравматические стрессовые расстройства, что выражается достоверным (р<0,05) снижением количества астенического (с

84,7% до 60,4%) и сосудистого, вегетативно-дистонического синдромов (с 74,5%. до 62,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Основными принципами лечения последствий черепно-мозговой травмы подученной в боевых условиях являются: 1) преемственность лечения, направленная на компенсацию и поддержание компенсированного состояния больного, устранение посттравматического стрессового синдрома; 2) индивидуализация лечения в зависимости от особенностей ЧМТ, характера течения и ведущего клинического синдрома заболевания.

2. Основными задачами консервативной терапии являются: 1) диспансерное наблюдение с участием невролога весь период службы военнослужащего; 2) введение должности психотерапевта на всех этапах лечения больных с последствиями травм полученных в период ведения боевых действий; 3) проведение церебропротективной терапии как базовой в лечении посттравматических нарушений.

3. Комплекс церебропротективной терапии включает: Кортексин 1 флакон (10 мг.), растворенного в 2,0 мл воды дня инъекций внутримышечно № 10-20; Фенотропил, начиная с дозы 100 мг дважды в день (последний прием не позднее 15 часов), с последующим повышением дозировок препарата до 300 мг в сутки- 30 дней; Мексидол в дозе 250 мг (2 таблетки) 2 раза в день 30 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Бодруг В. П. Кортексин в лечении последствий травм головного мозга. /А. Ю. Емельянов, А. Ю. Емелин, А. Н. Бицадзе, К. М. Суркин // Журн. Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2004 № 2 (12).- С. 74-76.

2. Бодруг В. П. Рентгенологические критерии в диагностике синдрома внутричерепной гипертензии в целях военно-врачебной экспертизы. /А.Ю.Емельянов, А.В.Кашин. //Материалы юбилейной конф. «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении»,- СПб.2004, ВмедА, -С. 106.

3. Бодруг В. П. Особенности диагностики синдрома внутричерепной гипертензии в целях военно-врачебной экспертизы. /АЛО.Емельянов, А. В. Кашин. //Материалы 7 Всероссийской научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» СПб.ВМедА., 2005.-С. 82-83.

4. Бодруг В. П. Принципы и задачи консервативной терапии травматической энцефалопатии. /АЛО.Емельянов, K.M. Суркин. //Материалы 7 Всероссийской научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». СПб. ВМедА., 2005.-С. 83.

5. Bodrug V. Pathogenetic principles of traumatic encephalopathy conservative treatment. / A. Emelyanov, A. Kashin, K. Surkin // Scentific abstracts "36 World Congress of Military Medicine" St. Petersburg, 2005,- p. 206.

6. Бодруг В. П. Нейропротектнвная терапия последствий черепно-мозговых травм. /А. Ю. Емельянов //3 Санкт-Петербургская Медицинская Ассамблея «Врач-Провизор-Пациент 2005». - СПб: ООО «Округ», 2005. - С. 31-32.

7. Бодруг В. П. Особенности оказания неврологической помощи при травмах мозга в современных военных конфликтах / А. Ю. Емельянов, А. Ю. Емелин // Вестник морского врача // Материалы 3 междунар. науч-практич. конф -Севастополь: Арт-Принт, 2005. С. 96.

8. Бодруг В. П. Церебропротективная терапия травматической энцефалопатии /А. Ю. Емелыгаов, К. М Суркин //Вестник морского врача // Материалы 3 междунар. на^-практич. конф. - Севастополь: Арт-Принт, 2005 . С. 165.

9. Бодруг В. П. Постгравматическое стрессовое расстройство у лиц с травматической энцефалопатией /А. Ю. Емельянов, К. М. Суркин // Вестник морского врача// Материалы 3 междунар. науч-практич. конф. - Севастополь: Арт-Принт, 2005. С. 166.

Применяемые сокращения.

ВИК - вегетативный индекс Кердо

КТ - компьютерная томография

ЛД - ликворное давление

РЭГ - реоэнцефалография

СМЖ - спинномозговая жидкость

ТБ - травматическая болезнь

ФУС - функциональный уровень системы

ЦНС - центральная нервная система

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭХО-ЭГ - эхознцефалография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать %.0'10'( Формат60x84'/,

Объем 1 пл._Тираж 100 экз. Заказ № 92

'Гипография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы, Последствия боевых повреждений головного мозга являются одной из важнейших проблем военной медицины, особенно военной неврологии и психиатрии. Это объясняется непрекращающимися локальными войнами н военными конфликтами, устойчивой тенденцией в них к росту раненнй н черепно-мозговых повреждений, как по частоте, так и по тяжести (Быков И.Ю., 2005).

Частота ранений и травм черепа в современных войнах достигает 34,4% от общего числа раненых (Гайдар Б. В., Парфенов В. Е. и со авт., 2005), а повреждения мозга - 76,0% от числа пострадавших неврологического профиля (Сивцева С. А„ 2005), Это свидетельствует о том, что в современных вооруженных конфликтах черепно-мозговая травма оказывает значительное влияние на боеспособность частей и подразделений,

В структуре повреждений мола возрастает удельный вес травм легкой степени, своевременная диагностика и лечение которых имеет важное практическое значение, так как именно эта категория пострадавших составляет основной процент, возвращающихся встрой.

В 50-90% случаев после перенесенной травмы мозга сохраняется неврологическая патология или формируются новые неврологические синдромы (Михайленко А, А, 1992; Поыников В, Г., 1996; Kalisky Z, et al,t 1995 и др.), это приводит к ннвалиднзацни в 40-60% (Макаров А, Ю. и соавт,, 1998). Если учесть, что пострадавшие - преимущественно лица молодого, трудоспособного возраста это сопряжено со значительным экономическим ущербом. Все эти обстоятельства определяют проблему последствий ЧМТ не только как медицинскую, но и как социально-экономическую (Xилько В. А, и соавт., 1994).

Недостаточная изученность особенностей патогенеза боевых травм н недооценка влияния условий боевой обстановки, приводят к тому, то ряд проявлений повреждений мозга военного времени не укладывается в концепцию травматической паюлогин мирного промин к (Ерюхнн НА, 1994).

К мастояшсму времени сформулирована н углубленно изучается концепция травматической энцефалопатии (Олипак М. М., Емельянов А. 10. 1998). Уточнены морфологические изменения как а остром перноле ЧМТ, так и при се последствиях, выделен ряд посттравм этических неврологических синдромов (Емельянов А. Ю., 2000), Изучены закономерности и механизмы нейрофизиологических процессов адаптации и компенсации при ранениях и травмах военного времени (Шулеа Ю. А. 1993; Цыган В. Н. 1995).

5 то же время недостаточно систематизированы сведения о патофизиологических механизмах формирования посттравматических нарушений, клинических проявлений травматической энцефалопатии н зависимости от условии получения травмы, этнологического фактора, тяжести ЧМТ и психофизиологических особенностей личности, что имеет несомненное медицинское и военно-прикладное значение.

Более чем актуальной сохраняется проблема реабилитации последствий ЧМТ (Акимов Г. А,, 1988}, особенно боевого происхождения, требующая разработки новых мстолов в тактике лечения данных больных с учетом специфики поражения и индивидуальных психофизиологических особенностей пострадавшего, что имеет большое практическое значение.

Цель исследования. Изучить клинические особенности и уточнить механизмы формирования последствий черепно-мозговых повреждений, полученных в период ведения боевых действий и определить основные направления патогенетической терапии.

Основные задачи исследования: • изучить основные клинические синдромы последствий ЧМТ и зависимости от условий и характера черепно-мозговых повреждений;

• уточнить особенности клинических проявлений и нейрофункцнональных нарушений последствий черепно-мозговых травм, полученных н военном конфликте;

• уточнить механизмы формирования последствий ЧМТ, полученных и боевой обстановке;

• разработать основные направления патогенетической терапии травматической энцефалопатии.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного обследования военнослужащих, перенесших ЧМТ в мирное и военное время, выявлены особенности патогенеза, клинических проявлений и ведущие неврологические синдромы последствии черепно-мозговых травм боевого происхождения в зависимости от тяжести травмы и длительности пребывания в регионе боевых действий. Сформулированы основные направления терапии травматической энцефалопатии.

Практическая ценность. Результаты исследования в значительной степени уточняют и дополняют отдельные стороны патогенеза и клинические проявления последствий ЧМТ полеченные в боевой обстановке. Определен характер структурных и функциональных нарушении ЦНС, в зависимости от тяжести, характера и условий получения травмы. Определены принципы и задачи терапии.

Реализация результатов исследования. Научные положения, практические рекомендации внедрены в практику клиники нервных болезней военно-медицинской академии, 331 Военного госпиталя, 442 Окружного клинического военного госпиталя им. 3, П. Соловьева.

Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на; 3 Всероссийском научном симпозиуме по проблемам боевого стресса (Москва. 2004), 7 Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), 3 Санкг-Пегербургскон медицинской ассамблеи

Врач-Провизор-Пациет 2005>» (Санкг-Петербург. 2005), международной научно-практнческой конференции •:<Актуальные вопросы клинической н военно-морской медицины. Достижения, перспективы» (Севастополь, 2005), По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, Основные положения, выносимые на защиту:

1. Вследствие механического повреждения ЦНС, полученного в период ведения боевых действий формируется комплекс структурно-функциональных изменений нервной системы адаптивною плана, представляющий собой динамичный, патогенетический многоуровневый процесс. Клинические проявления его, степень выраженности структурных и функциональных нарушений, основные патогенетические процессы зависят от степени тяжести травмы, характера повреждения и длительности пребывания в регионе боевых действий.

2. Последствия ЧМТ военного времени, характеризуются достоверным увеличением (р<0,05) по сравнению с последствиями травмы мозга мирного времени астенического синдрома (73,8%) и сосудистого, вегетативно-днстоинческого синдрома (69,2%). Синдром лнкворолинамнческнх нарушений, церебрально-очаговый, носправматнческой эпилепсии и психоорган нческнй синдром, достоверно не отличаясь от аналогичных синдромов травмы мирного времени, Посттравматнчсские стрессорные расстройства являются психогенной составляющей в рамках астенического и вегетатнвно-днетон нческого синдромов.

3. Основные принципы и задачи лечения последствий черепно-мозговой травмы полученной в боевых условиях должны быть направлены на компенсацию и поддержание компенсированною состояния больною, устранение поеттравматичеекого стрессового синдрома с обязательным участием психотерапевта на всех этапах лечения, индивидуализация лечения в зависимости от особенностей ЧМТ, характера течения и ведущего клинического синдрома заболевания, позволяющей добиться физической и социальной реабилитации больных.

ВЫВОДЫ

I Последствия черепно-мозговых повреждений полученных в период ведения боевых действий являются комплексом структурно-фу национальных изменений нервной системы адаптивного плана, представляющее собой динамичный, патогенетический многоуровневый процесс. Степень выраженности и динамика клинических проявлений, структурных н функциональных нарушений, основных патогенетических процессов напрямую зависят от степени тяжести травмы, характера повреждения и длительностью пребывания в регионе боевых действий,

2- Клинически, последствия ЧМТ военного времени, характеризуются достоверным увеличением по сравнению с последствиями травмы мозга мирного времени (р<0,05) астенического синдрома (73,8%) н сосудистого, всгстатнвно-лнстонн чес кого синдрома (69,2%). Синдром лнквородннамических нарушений был выявлен в 30,0%, церебрально-очаговых нарушений определялся в 38.3%; посттравматической эпилепсии выявлен у 15,0%; нснхооргапнческнй синдром - у 9,3% больных, достоверно не отличаясь от аналогичных синдромов травмы мирного времени. У 58% пострадавших имелось сочетание двух, а у 12,1% трех вышеописанных синдромов,

3. Поеттравматнческис стрессориые расстройства у больных с последствиями ЧМТ боевого происхождения должны рассматриваться в рамках астенического н сосудистого, вегетативно- лнстоиичеекого синдромов в качестве психогенной составляющей.

4. Участие в боевых действий свыше года приводит к формированию долгосрочной адаптации к хроническим стрессовым воздействиям, формирует боевые навыки, Прн этом в значительной степени изменяются посттравматн чески е стрессовые расстройства, что выражается достоверным (p<0t05) снижением количества астенического (с &4,7% до 60,4%) и сосудистого, вегетативно-дистоннчсского синдромов {с 74,5%, до 62,5%),

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1, Основными принципами лечения последствий черепно-мозговой травмы полученной в боевых условиях являются: 1) преемственность лечения, направленная на компенсацию и поддержание компенсированного состояния больного, устранение иосттравматнчсского стрессового сн ид рома: 2) индивидуализация лечения а зависимости от особенностей ЧМТ, характера течения и ведущего клинического синдрома заболевания.

2, Основными задачами консервативной терапии являются: t) диспансерное наблюдение с участием невролога весь период службы военнослужащего; 2) введение должности психотерапевта на всех этапах лечения больных с последствиями травм полученных в период веления боевых действий: 3) проведение церебропротективноЙ терапии как базовой в лечении посттравматических нарушений.

3, Комплекс церсбропротскгнанон терапии включает Кортексин 1 флакон (10 мг.), растворенного в 2,0 мл воды для ишгекцнй внутримышечно № 10-20; Фенотропнл, начиная с дозы 100 мг дважды в день (последний прием не позднее 15 часов), с последующим повышением дозировок лреяарата до 300 мг в сутки- 30 дней; Мсксидол в дозе 250 мг (2 таблетки) 2 раза в день 30 дней.