Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности кардио-респираторной системы у больных зрелого возраста с воронкообразной деформацией грудной клетки

На правах рукописи

МОРОЗОВ СЕРГЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ

□03454

ОСОБЕННОСТИ КАРДИО-РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА С ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 5 ЛЕК 2008

Омск-2008

003454179

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Нечаева Галина Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Совалкин Валерий Иванович (Омская государственная медицинская академия)

доктор медицинский наук, профессор Малишевский Михаил Владимирович (Тюменская государственная медицинская академия)

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

2008 г. в

Защита состоится ___

часов на заседании диссертационного совета Д208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 232389.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "Жи " 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета ££ ю-'11^ Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воронкообразная деформация грудной клетки по данным различных авторов в общей популяции встречается с частотой от 0,1% до 1,0% (Н.И. Кондрашин, 1983; A.B. Виноградов, 2004; М.М. Ravitch, 1977; E.W. Fonkalsrud, 1995, 2003). На сегодняшний день не вызывает сомнения, что ВДГК в абсолютном большинстве случаев является одним из проявлений системного процесса дисплазии соединительной ткани, как дифференцированных, так и недифференцированных её форм (А.Н. Семячкина, 1975; Г.И. Нечаева, В.М. Яковлев, 1994; Т.Н. Кадурина, 1999, 2000; V.A. Me Ки-sik, 1965). Клинические проявления и прогноз при ВДГК определяются нарушениями со стороны кардио-респираторной системы (Нечаева Г.И. 2003; W. Morshuis, 1994; J. Kowalewski, 1999; R.E. Kelly, 2005; Т. Rowland, 2005), которые достаточно хорошо изучены у больных молодого возраста. Лишь в единичных исследованиях изучалось состояние кардио-респираторной системы у больных старшего возраста, при этом возраст больных, как правило, не превышал 35 лет (Г.И. Нечаева, 1986; В.В. Потапов, 1994).

При лечении ВДГК основное внимание уделяется вопросам хирургической коррекции (Н. Г. Жила, 2002; A.B. Виноградов, 2004; D. Nuss, 1998; J. Kowalewski, 1999; E.W. Fonkalsrud, 2000; M.L. Lawson, 2005). Однако, результаты ряда крупных исследований в этой области (М.Н. Malek, 2006; W.G. Guntheroth, 2007; N. Johnson, 2008) не показали положительных изменений функционирования кардио-респираторной системы как в ближайшие, так и в отдаленные сроки от торакопластики. Вместе с тем, существует значительная недооценка научно-обоснованного терапевтического подхода к лечению и реабилитации больных ВДГК, в основе которого лежит представление об этой патологии, как о проявлении системного процесса ДСТ (Г.А. Баиров, 1974; A.B. Виноградов, 2004; E.W. Fonkalsrud, 1995, 2003).

Таким образом, вопросы особенностей кардио-респираторной системы у больных зрелого возраста с ВДГК остаются во многих аспектах нерешенными и представляют собой направление, требующее дальнейшего изучения.

Цель исследования: совершенствование подходов к диагностике и лечению больных воронкообразной деформацией грудной клетки на основании изучения возрастных особенностей состояния кардио-респираторной системы.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические и функциональные показатели брон-хо-легочной системы у больных зрелого возраста с воронкообразной деформацией грудной клетки.

2. Определить взаимосвязь степени уменьшения стерно-вертебрального пространства у больных зрелого возраста с показателями гемодинамики малого круга кровообращения и состоянием правых отделов сердца.

3. Исследовать функциональное состояние левого желудочка в аспекте влияния на толерантность к физическим нагрузкам у больных с воронкообразной деформацией грудной клетки.

4. Дать ретроспективную оценку состояния кардио-респираторной системы у больных с воронкообразной деформацией грудной клетки в зависимости от подходов к ку-рации.

Научная новизна. Впервые дана детальная оценка клинико-функциональных изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных зрелого возраста с ВДГК; изучены основные компенсаторно-приспособительные и патологические перестройки, возникающие в кардио-респираторной системе и их взаимосвязь с выраженностью ДСТ и степенью ВДГК; уточнены факторы, определяющие снижение толерантности к физическим нагрузкам у больных ВДГК. Впервые дана ретроспективная оценка эффективности специализированного комплексного подхода к курации больных ВДГК специалистами терапевтического профиля, в свете представления о ВДГК, как о проявлении системного процесса ДСТ.

Практическая значимость. Результаты исследования ориентируют практических врачей (терапевтов, врачей общей практики, кардиологов, пульмонологов, ортопедов-травматологов и хирургов) на более детальное клинико-инструментальное исследование сердечнососудистой и дыхательной систем у больных ВДГК, раннюю диагностику сердечной и дыхательной недостаточности у больных зрелого возраста с ВДГК и проведение более тщательного динамического наблюдения таких больных с применением комплексного подхода к их лечению и реабилитации в специализированных условиях. Положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Кардио-респираторная система у больных зрелого возраста с воронкообразной деформацией грудной клетки претерпевает ряд изменений, как компенсаторного, так и патологического харак-

тера, степень которых определяется выраженностью торако-диафрагмального синдрома.

2. Курация больных воронкообразной деформацией грудной клетки в условиях центра ДСТ с применением индивидуализированного комплексного подхода к лечению, приводит к улучшению субъективного статуса и основных параметров функционирования кардио-респираторной системы.

Внедрение результатов в практику. Практические рекомендации исследования используются в работе лечебно-профилактических учреждений г. Омска: отделении общей врачебной практики Клиники ОмГМА, Федеральном государственном учреждении «ЗападноСибирский медицинский центр Росздрава». Результаты, полученные в исследовании, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней и семейной медицины ОмГМА.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации представлены на И Всероссийской научно-практической конференции «Дисплазия соединительной ткани. Актуальные вопросы внутренней патологии», Омск, 2007г.; XIV Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», Тюмень, 2007г.; Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Некоро-нарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика", Санкт-Петербург, 18-19 сентября 2008г.

Публикации по теме диссертации. Фрагменты исследования представлены в 6 печатных работах, в том числе в 3 статьях в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 107 отечественных и 144 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствие с поставленными целью и задачами проведено одномоментное исследование с элементами ретроспективного анализа, в которое в период с 2003 по 2008 гг. было включено 93 больных (58 мужчин и 35 женщин) с ВДГК. Исследование проводилось на ба-

зах Клиники ОмГМА и «Западно-сибирского медицинского центра Росздрава». Диагноз ВДГК устанавливался на основании объективного осмотра больных, степень ВДГК уточнялась с использованием рентгенологического метода по индексу 1.01гуска (1962). Отбор больных осуществлялся согласно критериям включения и исключения, разработанным для данного исследования.

Крнтерни включения: выявление ВДГК в возрасте до 10 лет; возраст от 30 до 60 лет; добровольное информированное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения: деформации грудной клетки травматического происхождения; ВДГК в рамках дифференцированных форм ДСТ (синдромы Марфана, Элерса-Данло и др.); врожденные и приобретенные пороки сердца; наличие ранее установленного диагноза артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца; острые и хронические заболевания органов дыхания: пневмокониозы, интер-стициальные заболевания легких, гранулематозы, поликистоз легких, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмонии.

Все включенные в исследование больные были разделены на группы в зависимости от выраженности фенотипических проявлений ДСТ. Оценку качественных и количественных характеристик признаков осуществляли в соответствие с разработанным ранее диагностическим алгоритмом (В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева, 1994). В первую группу вошли 55 больных ВДГК, имеющих маловыраженную форму ДСТ (МВДСТ), средний балл по диагностическим таблицам ДСТ в которой составил 21 (19-22). Средний возраст больных в этой группе был 47 (39-51) лет. Вторую группу составили 38 больных ВДГК, имеющие выраженную форму ДСТ (ВДСТ), со средним баллом по диагностическим таблицам ДСТ 45 (32-51). Возраст больных в этой группе составил 46 (38-49) лет. В группу сравнения вошли 32 добровольца в возрасте от 32 до 60 лет (47 (38-50)) без деформаций грудной клетки и других признаков ДСТ, не имеющих заболеваний кар-дио-респираторной системы, способных повлиять на результаты исследования.

Всем участвовавшим в исследовании пациентам проводилось детальное клинико-функциональное обследование, включавшее общеклинические методы, оценку уровня физической активности, спирографию, ЭКГ, эходопплерографию и велоэргометрию (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

Общеклиническое обследование больных заключалось в анализе жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, детального физи-кального обследования, включавшего визуальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию по функциональным системам.

Оценка уровня физической активности проводилась по методике, разработанной В. Saltin и G. Grimby (1968), учитывающей как физическую активность, связанную с профессиональной деятельностью, так и физическую активность в свободное время. При этом выделяли 3 уровня физической активности: низкий, средний и высокий.

Эходопплерографическое исследование осуществляли на ультразвуковом сканере Vivid 3 ("General Electric", США) секторным фазированным датчиком 1,5 - 3,5 МГц с использованием одно- и двумерной эхокардиографии. Допплеровское исследование проводилось в непрерывноволновом и импульсном режимах, а также применялся метод цветного допплеровского картирования. Количественная оценка камер сердца осуществлялась в соответствии с рекомендациями Американского общества по эхокардиографии и Европейской ассоциации по эхокардиографии (1989, 2005). Величину САД JIA вычисляли по максимальной скорости трикуспидальной регургитации с использованием модифицированного уравнения Бернулли (P.G. Yock, 1984). ИММЛЖ определялся по формуле «площадь-длина» (N.B. Schiller, 1989). Диастолическая функция ЛЖ оценивалась в соответствие с рекомендациями European Study Group on Diastolic Heart Failure (1998г.). Для характеристики систолической функции ПЖ использовалась величина FAC (fractional area change) - процент изменения площади ПЖ от диастолы к систоле (L.A. Zornoff, 2002). Оценка диа-

столической функции ПЖ осуществлялась по параметрам транстри-куспидального диастолического потока (W.A. Zoghbi, 1990).

Велоэргометрическую пробу проводили с использованием стресс-системы «AT 104 Schiller» (Швейцария) на велоэргометре «ERG 900» (Швейцария) в соответствие с рекомендациями Американского общества кардиологов по проведению нагрузочных тестов (J. Gibbons, 2002). Определялись продолжительность нагрузочного периода пробы, пороговая мощность, величины максимального потребления кислорода и кислородного пульса, продолжительность восстановительного периода. Толерантность к физической нагрузке оценивалась по числу метаболических эквивалентов. Число METs менее 4 расценивалось как низкая толерантность к физической нагрузке, от 4 до 7 - средняя; более 7 - высокая. Кроме этого, учитывался тип гемодинамической реакции на нагрузку (Д.М. Аронов, 2003).

Спирографию проводили на компьютерном спирографе «Microlab» (Великобритания) по стандартной методике с усреднением результатов 3-х измерений. Определяли следующие показатели функции внешнего дыхания: ЖЕЛ - жизненная емкость легких; ОФВ; - объем форсированного выдоха за первую секунду; ОФВ1/ЖЕЛ - индекс Тиффно; СОС25_75о/о - средняя объемная скорость на уровне 25%-75% от начала форсированного выдоха; MB Л - максимальная вентиляция легких. Интерпретация полученных данных проводилась в соответствие с границами нормы и градациями отклонения показателей внешнего дыхания по Л.Л. Шику и H.H. Канаеву (1980 г.).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ «STATASTICA 6». Результаты представлены как Me (LQ-HQ), где Me - медиана, LQ - нижний (25-й) квартиль, HQ - верхний (75-й) квартиль. Численность выборок обозначена п. Различия между значениями показателей в двух независимых выборках оценивали с помощью непараметрического ÍT-критерия Манна-Уитни. Для сравнения трех и более независимых выборок использовался метод Краскела-Уоллиса с расчетом критерия Н. Для выявления связи между признаками проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для сравнения качественных признаков применялся анализ таблиц сопряженности, при этом, в зависимости от числа наблюдений, использовали критерий %2 (число наблюдений

больше 5) или двусторонний вариант точного критерия Фишера (число наблюдении меньше 5). Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез принимали р=0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Клиническая характеристика больных. Основными жалобами больных ВДГК в изучаемых группах были кардиалгии, перебои в работе сердца и сердцебиение, одышка при физических нагрузках, сухой кашель и кашель с выделением мокроты. Кардиалгии встречались у 36,36% (п=20) больных в группе МВДСТ и у 42,11% (п=16) в группе ВДСТ. В группе сравнения эту жалобу предъявляли 18,75% (п=6) обследованных, что было достоверно ниже, чем в группе ВДСТ. Боли в области сердца были в абсолютном большинстве случаев атипичного характера, лишь у двух пациентов установлено ишемическое происхождение болевого синдрома в грудной клетке. Частота одышки в группах МВДСТ и ВДСТ была выше, чем в группе сравнения и составила 29,09% (п=16), 36,84% (п=14) и 12,5% (п=4), соответственно, однако достоверными были различия только между группой ВДСТ и группой сравнения. Жалобы на перебои в работе сердца и чувство сердцебиения в группах МВДСТ и ВДСТ отметили 21,82% (п=12) и 28,95% (п=11) обследованных, соответственно (р>0,05). В группе сравнения частота этой жалобы была ниже и составила 15,63% (п=5), однако различия с группами ВДГК не были достоверными. В большинстве случаев эти жалобы были связаны с редкими суправентрикулярными, в меньшей степени - желудочковыми экстрасистолами, только у 3-х больных происхождение жалоб на сердцебиение было обусловлено серьезными нарушениями сердечного ритма, требующими лечения (атриовентрикулярная узловая тахикардия, ортодромная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW и частая (до 25000 в сутки) монотопная желудочковая экстрасистолия). Одной из самых распространенных жалоб у больных ВДГК был сухой кашель, частота которого в группах МВДСТ и ВДСТ была сопоставима и составила 27,27% (п=15) и 31,59% (п=12), соответственно, что было выше, чем в группе сравнения, в которой эту жалобу предъявили 9,38% (п=3) обследованных (р<0,05). Кашель с мокротой отмечали 34,55% (п=19) больных в группе МВДСТ, 42,11% (п=16) в группе ВДСТ и 21,88% (п=7) в группе сравнения (р>0,05). Частота кашля с отхаркиванием мокроты продолжительностью 3 и более месяцев в году в группах МВДСТ и ВДСТ была выше, чем в группе

сравнения и составила 27,27% (п=15), 34,21% (п=13) и 12,5% (п=4), соответственно, причем различия между группой ВДСТ и группой сравнения были достоверными. Среди других жалоб, в группах больных ВДГК несколько чаще, чем в группе сравнения встречались жалобы на чувство затрудненного дыхания и хрипы во время дыхания (р>0,05). Кроме того, больные с воронкообразной деформацией чаще жаловались на общую слабость (р>0,05), плохую переносимость физических нагрузок (р<0,05) и снижение работоспособности (р<0,05).

По данным анамнеза, указания на затяжное течение воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей встречались в группах МВДСТ и ВДСТ у 18,18% (п=10) и 28,94% (п=11) больных, соответственно и у 6,25% (п=2) обследованных в группе сравнения (р<0,05 для группы ВДСТ и группы сравнения). В группах ВДГК также больше была доля больных, страдающих частыми острыми респираторными заболеваниями (р<0,05). Частота встречаемости табакокурения в сравниваемых группах достоверно не отличалась. Анамнез курения составил 14,75 (10,7-15,85) в группе МВДСТ, 14,45 (10,5-16,11) в группе ВДСТ и 15,21 (10,4-16,21) пачек-лет в группе сравнения (р>0,05).

Проведение физикального обследования выявило ряд особенностей у больных ВДГК. Тахипноэ наблюдалось у 5,45% (п=3) больных из группы МВДСТ и у 13,16% (п=5) из группы ВДСТ, в группе сравнения увеличение частоты дыхательных движений не было отмечено ни у одного из обследованных. Ослабление дыхания в нижних отделах легких достоверно чаще выявлялось среди больных ВДГК - у 49,09% (п=27) лиц из группы МВДСТ и у 76,32% (п=29) из группы ВДСТ, в группе сравнения этот симптом наблюдался у 12,50% (п=4) обследованных. Жесткое дыхание также чаще наблюдалось в группах ВДГК, чем в группе сравнения, и было отмечено у 25,45% (п=14) обследованных из группы МВДСТ, у 31,58% (п=12) из группы ВДСТ и у 18,75% (п=6) из группы сравнения (р>0,05). Сухие хрипы выявлялись у 20% (п=11) обследованных из группы МВДСТ, у 26,32% (п=10) из группы ВДСТ и у 15,63% (п=5) из группы сравнения (р>0,05). По данным объективного исследования сердечнососудистой системы у пациентов с ВДГК отмечалась склонность к тахикардии (р>0,05). В группах ВДГК чаще, чем в группе сравнения регистрировались пониженные цифры АД (р>0,05). По данным ау-скультации сердца у 22,58% (п=21) обследованных с ВДГК выявлялся акцент II тона над легочной артерией. У 61,29% (п=58) больных

ВДГК при аускультации определялся систолический щелчок, который в большинстве случаев сочетался с систолическим шумом, усиливающимся в вертикальном положении. Клинических симптомов застойной сердечной недостаточности (влажные хрипы в легких, увеличение печени, отеки нижних конечностей) не было выявлено ни у одного из обследованных, однако у 17,2% (п=16) больных ВДГК отмечалась пастозность стоп и голеней.

Оценка функции внешнего дыхания. У 65,59% (п=61) больных ВДГК наблюдалось снижение как объемных так и скоростных показателей ФВД. При этом в 54,1% (п=33) случаев определялось наличие смешанного типа нарушений вентиляции, рестриктивный и об-структивный типы диагностировались значительно реже и составили 19,67% (п=12) и 26,23% (п=16), соответственно.

Таблица 1

Показатели функции внешнего дыхания в исследуемых группах, ме (ьа-нд)

Показателе ФВД мвде ВДСТ Группа сравнения

ЖЕЛ, в%к должной 86 (77-94)"А 77(71-8б)"л 93(85-96)

ОФВь в %к должной 84(72-93)*л 79(70-85)"л 87(81-93)

ОФВ!/ЖЕЛ, % 72(65-80),лл 69(61-79)*лл 75(68-79)

СОС25-75%, в % к должной 74(64-85)"л 66(60-71)"л 85(74-88)

МОСта./,, в%к должной 76(58-87)',ЛА 74(56-81)"™ 83(68-91)

МОС5о%, в %к должной 72(55-81)"л 65(52-78)"л 84(65-93)

МОСи%, в % к должной 74(61-83)*™ 70(56-80)',лл 79(62-89)

Примечание * - р>0,05 по отношению к группе сравнения;" - р<0,05 по отношению к группе сравнения, лл - р>0,05 при сопоставлении групп МВДСТ и ВДСТ, Л - р<0,05 при сопоставлении групп МВДСТ и ВДСТ (11-критерий Манна-Уитни)

Как видно из таблицы 1, наблюдалось снижение показателей ЖЕЛ, СОС25_75% и МОС50% с нарастанием выраженности ДСТ (р<0,05). ОФВ1 и МОС50% были достоверно ниже по отношению к группе сравнения только у больных ВДСТ. Индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) статистически значимых различий между изучаемыми группами не имел. Показатель МОС75% был достоверно ниже в группах больных ВДГК. При проведении корреляционного анализа было установлено, что объемные показатели ФВД в большей мере взаимосвязаны со степенью ВДГК, в то время как скоростные - с суммарным диагностическим коэффициентом ДСТ. Так, величина ЖЕЛ имела средней силы положительную корреляцию с индексом I. Спуска (г5=0,74; р<0,05) и

средней силы отрицательную с суммарным диагностическим коэффициентом ДСТ (г5—0,58: р<0,05), а показатель ОФВ, средней силы отрицательную корреляцию с суммарным диагностическим коэффициентом ДСТ (г5=-0,67; р<0,05) и умеренную положительную с индексом I. С1гуска (г5=0,31; р<0,05). При анализе показателей ОФВ] и ЖЕЛ в возрастных подгруппах 32-39, 40-49 и 50-59 лет было получено достоверное уменьшение ОФВ! с увеличением возраста в группе ВДСТ (Н=11,66; р<0,05).

Данные эходопплерографии. Продольный КДР ПЖ увеличивался в ряду группа сравнения - МВДСТ - ВДСТ (р<0,05). Продольный КСР ПЖ достоверно между исследуемыми группами не отличался. Базальный поперечный КДР ПЖ был достоверно ниже в группах ВДГК при сопоставлении с группой сравнения. Наблюдалась тенденция к уменьшению конечно-дистолической и конечно-систолической площади ПЖ в группе ВДСТ, однако отличия не были статистически значимыми. Толщина свободной стенки ПЖ была достоверно выше в группах ВДГК по отношению к группе сравнения. При анализе размеров Л А получено некоторое увеличение диаметра ствола Л А в группе ВДСТ по отношению к группе сравнения (р>0,05). Величина систолического давления в ЛА достоверно увеличивалась в ряду группа сравнения - МВДСТ - ВДСТ (рис. 2). Умеренная легочная ги-пертензия наблюдалось у семи больных, пятеро из которых были из группы ВДСТ (1 человек имел ВДГК I степени; 2 - ВДГК II степени; 2 - ВДГК III степени), двое из группы МВДСТ имели ВДГК II степени. При этом уровень САДЛА имел достоверную умеренную корреляцию с выраженностью торако-диафрагмльного синдрома (г8=0,58; р<0,05).

Рис. 2. Уровень систолического артериального давления в легочной артерии.

г оо

е 34

Ф 32 й Ё 30

® ю

□

□ Ме I I 25%-75% [ М1П-Мах

Гр. сравнения Гр. I Гр. II

Исследуемые труппы (ф. I - МВДСТ; ф. II - ВДСТ)

Величина FAC RV достоверно уменьшалась в ряду группа сравнения - МВДСТ - ВДСТ, что свидетельствовало об ухудшении систолической функции ПЖ по мере нарастания степени ВДГК и выраженности ДСТ. При сравнении этого показателя в возрастных подгруппах 32-39, 40-49 и 50-59 лет, было получено достоверное снижение FAC RV с увеличением возраста обследованных в группе ВДСТ (Н=6,37; р<0,05). При этом, величина FAC RV в группе ВДСТ была ниже принятой нормы (R.M. Lang, 2005) в 4-х измерениях из 31 (12,90%). При анализе транстрикуспидального диастолического потока было получено достоверно уменьшение отношения E/A ПЖ и увеличение IVRT ПЖ в ряду группа сравнения - МВДСТ - ВДСТ. Помимо этого выявлено увеличение значения DT ПЖ и пиковой скорости позднего транстрикуспидального диастолического потока в группе ВДСТ по отношению к группе сравнения (р<0,05). Признаки нарушения диастолической функции ПЖ определялись у 70,97% (п=66) больных ВДГК. При проведении корреляционного анализа была получена средней силы взаимосвязь величины отношения E/A с уровнем систолического артериального давления в легочной артерии (rs=-0,55; р<0,05) и умеренная с индексом I. Gizycka (rs=0,41; р<0,05). Нарушение диастолической функции ПЖ сопровождалось увеличением индекса объема ПП в группах ВДГК, однако достоверными были отличия только между больными с ВДСТ и группой сравнения. При этом, увеличение индекса объема ПП в группе ВДСТ выше верхней границы принятых норм наблюдалось в 6-ти из 34-х измерений (17,64%).

В группах ВДГК наблюдалось уменьшение КДР ЛЖ по короткой оси, наиболее значительное среди пациентов с ВДСТ (р<0,05), и увеличение КДР ЛЖ по длинной оси (р<0,05). КСР ЛЖ как по длинной, так и по короткой оси не имел достоверных отличий между группами. ИММЛЖ увеличивался в ряду группа сравнения - МВДСТ - ВДСТ, и составил 84 (76-89), 89 (78-94) и 91 (82-96) г/м2, соответственно (р<0,05). Увеличение ИММЛЖ выше верхней границы нормы наблюдалось у 15,73% (п=14) лиц с ВДГК. Индекс КДО по отношению к группе сравнения был меньше только среди больных с ВДСТ (р<0,05). Индекс КСО достоверно между группами не различался. УИ был меньше среди больных ВДГК, однако достоверными оказались различия только между группами ВДСТ и сравнения. Вместе с тем, СИ между исследуемыми группами не отличался, что объясняется большей ЧСС в группах больных ВДГК. ФВ у всех обследованных

пациентов была выше 50%, что говорит в целом о сохранности систолической функции ЛЖ. Вместе с тем, в группе ВДСТ медианное значение ФВ ЛЖ было достоверно ниже, чем в группе сравнения. При сравнении этого показателя в возрастных подгруппах 32-39, 40-49 и 50-59 лет, статистически значимых различий ни в одной из изучаемых групп получено не было. Диастолическая дисфункция ЛЖ была диагностирована у 39,74% (п=31) больных ВДГК. Наблюдалось ухудшение параметров трансмитрального диастолического потока в ряду группа сравнения - МВДС'Г - ВДСТ. Индекс объема ЛП между сравниваемыми группами достоверно не различался.

Данные велоэргометрии. Запланированной субмаксимальной ЧСС удалось достичь большинству пациентов в исследуемых группах. Средняя продолжительность нагрузочного этапа ВЭМ была наименьшей в группе ВДСТ (р<0,05). Доля лиц, показавших низкую степень толерантности к физическим нагрузкам была достоверно выше среди больных ВДГК и составила 28,57% (п=14) в группе МВДСТ, 35,29% (п=12) в группе ВДСТ и 6,25% (п=2) в группе сравнения. Число МЕТ8 достоверно уменьшалось в ряду группа сравнения -МВДСТ - ВДСТ и составило 8,7 (6,8-10,6), 6,5 (5,7-8,8) и 7,4 (6,59,2), соответственно (рис. 3).

Рис. 3. Показатели ВЭМ. Примечание: * - р<0,05 по отношению к группе сравнения (11-критерий Манна-Уитни).

Помимо этого, величина кислородного пульса, отражающая сердечный выброс, в группах ВДГК оказалась ниже (рис. 3), чем в группе сравнения (р<0,05). Среди больных ВДГК чаще, чем в группе сравнения встречался дистонический (р<0,05) и гипотонический (р>0,05) типы гемодинамической реакции на нагрузку. Восстановительный период пробы у больных ВДГК был более продолжителен по отношению к группе сравнения и составил 8,5 (6,0-9,5) мин. в группе МВДСТ, 9,0 (7,5-10,0) мин. в группе ВДСТ и 6,5 (5,0-8,5) в

группе сравнения (р<0,05). Таким образом, показатели ВЭМ у больных ВДГК ухудшались по мере увеличения степени ВДГК и выраженности ДСТ, что свидетельствовало о снижении функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Кроме того, мы сравнили данные нагрузочного теста в группах больных ВДГК с диастолической дисфункцией ЛЖ и без нее. Продолжительность нагрузочного теста и число МЕТэ были достоверно ниже у больных с диастолической дисфункцией ЛЖ, чем у лиц без таковой и составили 8,0 (6,5-9,5) мин. и 9,0 (7,5-10,0) мин. и 6,9 (6,28,5) и 7,3 (6,5-9,7), соответственно. При этом группы были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, индексу I. Спуска, а также уровню САД ЛА. Корреляционный анализ установил наличие достоверной взаимосвязи между максимальным потреблением кислорода и параметрами трансмитрального диастолического потока. При этом наиболее выраженная корреляция наблюдалась между числом МЕТв и отношением пиковых скоростей раннего и позднего трансмитрального диастолических потоков (г5=0,42; р<0,05), в то время как фракция выброса не имела достоверной взаимосвязи с максимальным потреблением кислорода (г<=0,28; р>0,05).

Ретроспективная оценка эффективности курации больных ВДГК в условиях центра ДСТ. Для решения этой задачи из общего числа больных ВДГК была выделена группа лиц, наблюдавшихся в Центре восстановительного лечения пациентов с ДСТ на базе Городской поликлиники № 12 по данным на 2003 год не менее 5-ти лет, общей численностью 41 человек. Наблюдение за больными подразумевало профилактические врачебные осмотры; плановое и по показаниям лабораторное и инструментальное обследование; работу с семьями больных; обучение пациентов принципам здорового образа жизни; курсы восстановительного лечения. Программа восстановительного лечения включала медикаментозные и немедикаментозные методы (дозированные физические нагрузки, ЛФК, массаж, физиолечение, психотерапия). Вторую группу составили больные ВДГК ранее не наблюдавшиеся в центре или являвшиеся на профилактические осмотры и курсы восстановительного лечения реже 1 раза в год. Эта группа больных наблюдалась и получала медицинскую помощь в общей сети ЛПУ г. Омска и Омской области. Численность этой группы составила 52 человека. Указанные группы были сопоставимы по возрасту и степени ВДГК. Половой состав характеризовался большей

долей лиц женского пола в группе больных, наблюдавшихся в центре ДСТ (р>0,05).

Курация больных с ВДГК в условиях центра ДСТ сопровождалась улучшением субъективного статуса пациентов (рис. 4), что проявлялось в уменьшении частоты жалоб на кардиалгии (р<0,05), сердцебиения (р<0,05), одышку (р>0,05) и повышенную утомляемость (р<0,05).

%

40 35 ЗО 25 20 15 10 5 О

Одышка Повышенная Кардиалгии Сердцебиение утомляемость

□ Больные, наблюдавшиеся в ментре ДСТ а Вольные/ наблюдавшиеся и общей сети ЛПУ

Рис. 4. Частота жалоб в группах больных, наблюдавшихся в центре ДСТ и в общей сети ЛПУ. Примечание: * - р<0,05 (И-критерий Манна-Уитни).

Анализ анамнестических данных выявил следующие особенности: в группе больных, наблюдавшихся в центре ДСТ, реже встречались указания на затяжное течение воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей (р<0,05), кроме того, было меньше число больных, страдающих частыми острыми респираторными заболеваниями (р<0,05), а также доля лиц, обращавшихся за медицинской помощью 2 и более раза в год (р<0,05). Среди больных, наблюдавшихся в центре ДСТ, были достоверно выше продолжительность, объем и частота физических нагрузок в свободное время. Доля лиц с низкой физической активностью в группе, наблюдавшейся в центре ДСТ, составила 12,20% (п=5), в то время как в группе пациентов, наблюдавшихся в общей сети ЛПУ - 40,38% (п=21) (р<0,05). Анализ функции внешнего дыхания выявил тенденцию к увеличению таких показателей как ОФВь ЖЕЛ, ФЖЕЛ (р>0,05), а также достоверное увеличение показателя СОС25_75% в группе больных наблюдавшихся в центре ДСТ.

Таблица 2

Эходопплерографические параметры больных наблюдавшихся в центре ДСТ и в общей сети ЛПУ, Ме (Ь()-Н())

Параметры Больные, паблюдав-шаяся в центре ДСТ, Больные, паблюдав-шаася в общей сети ЛПУ,/1=52

Индекс объема ЛП, мл/м' 25 (22-29) 27 (24-31)

КДР ЛЖ, короткая ось, см 4,6 (4,4-5,0) 4,6 (4,3-4,9)

КСР ЛЖ короткая ось, см 2,9 (2,3-3,4) 3,0 (2,4-3,5)

% укорочения продольной оси ЛЖ в систолу 21 (16-24)* 18(15-22)

Индекс ММЛЖ, гр/мг 87 (75-93)» 91 (78-96)

ЧСС в покое, уд /мин 74 (64-82)* 78 (69-86)

УИ ЛЖ, мл/м' 31 (26-35)* 28 (24-33)

С\\,л/(мин*м') 2,42 (2,27-2,67) 2,51 (2,29-2,67)

ФВ ЛЖ, %. 66 (58-74)* 63 (56-73)

Уь ЛЖ, см/сек 73,4 (61,55-79,5) 72,7(61,5-76,8)

УАЛЖ, см/сек 65,4(59,1-73,5)* 68,2 (57,5-71,9)

Е/АЛЖ 1,43(1,24-1,52)* 1,28(1,13-1,4)

1УЯТ ЛЖ, мсек 92 (81-102)* 99 (82-106)

ОТ ЛЖ,мсек ¡91 (173-193) 196(178-205)

Индекс объема ПП, мл/м3 21(17-28) 22(19-29)

Конечно-диастолическая площадь ПЖ, см2. 19(13,5-24,5) 18(12-23)

Конечно-систолическая площадь ПЖ, см2. 8,5 (7-12,5)* 10,5 (8-13,5)

САД ЛА, мм рт ст 22(17-26)* 25 (22-28)

ТАБРЕ, мм 21 (18-25) 19(17-23)

РАС КУ, % 47 (36-54)* 43 (33-51)

Ув ПЖ, см./сек 43 (40-49,5) 41 (38-48)

УАПЖ, см/сек. 38 (33-45) 41 (35-49)

Е/АПЖ 1,35(0,96-1,43)* 1,18 (0,88-1,39)

!\'КТ ПЖ, мсек 64 (59-86)* 70 (56-89)

ОТ ПЖ, мсек. 189(177-196) 187(175-193)

Примечание. * - р<0,05 (11-критерий Манна-Уитни).

По данным эходопплерографического исследования, у больных, наблюдавшихся в центре ДСТ (табл. 2), было отмечено достоверное увеличение УИ и уменьшение ЧСС. Увеличение УИ связывалось нами с ростом вклада продольной оси в систолу левого желудочка (р<0,05). Работа в более экономном режиме приводила к улучшению диастолической функции ЛЖ (р<0,05) и уменьшению ИММЛЖ (р<0,05). Больные, наблюдавшиеся в центре ДСТ, характеризовались более низким уровнем САДЛА (р<0,05), что, в свою очередь, сопровождалось положительными изменениями, происходившими со стороны правых отделов сердца, которые заключались в улучшении показателей, характеризующих диастолическую и систолическую функции ПЖ (табл. 2).

Больные, Больные,

наблюдавшиеся в наблюдавшиеся в центре ДСТ общей сети ЛПУ

о Продолжительность нагрузочного »тапа

Рис. 5. Показатели ВЭМ у больных, наблюдавшихся в центре ДСТ в сравнении с больными, наблюдавшимися в общей сети ЛПУ. Примечание-. * - р<0,05 (и-критерий Манна-Уитни).

Результатом положительных изменений со стороны центральной гемодинамики явилось повышение толерантности к физическим нагрузкам в группе больных, наблюдавшихся в центре ДСТ (рис. 5), в которой было получено достоверное увеличение максимального потребления кислорода и продолжительности нагрузочного периода ве-лоэргометрии.

ВЫВОДЫ

1. У 65,59 % больных зрелого возраста с воронкообразной деформацией грудной клетки наблюдается снижение как объемных (ЖЕЛ), так и скоростных (ОФВ,, СОС25%_75.>/0, МОС25»/01 МОС50%, МОС75о/о) показателей ФВД с преобладанием смешанного типа нарушений вентиляции. С увеличением возраста происходит ухудшение показателя ОФВ] у больных с выраженной дисплази-ей соединительной ткани.

2. Наличие воронкообразной деформации приводит к повышению систолического давления в легочной артерии у больных зрелого возраста и формированию синдрома легочной гипертензии. Степень повышения систолического давления в легочной артерии определяется степенью выраженности торако-диафрагмального синдрома (г8=0,58; р<0,05).

3. Повышение систолического давления в легочной артерии и уменьшение стерно-вертебрального пространства приводят к

Больные, Больные,

наблюдавшиеся в наблюдавшиеся в цектреДСТ общей сети ЛПУ

нарушению диастолической функции правого желудочка у 70,97% больных воронкообразной деформацией грудной клетки, компенсаторному увеличению его продольного размера и толщины свободной стенки правого желудочка. Признаки снижения систолической функции правого желудочка наблюдаются у 12,9%, увеличение объема правого предсердия у 17,64% больных с выраженной дисплазией соединительной ткани.

4. Изменения левых отделов сердца у больных воронкообразной деформацией грудной клетки характеризуются увеличением продольного размера левого желудочка у 34,41% и индекса массы миокарда левого желудочка у 15,73%, а также развитием у 39,74% пациентов диастолической дисфункции левого желудочка, параметры которой (E/A; DT JDK; IVRT ЛЖ) обусловливают снижение толерантности к физическим нагрузкам, при этом наибольшей силы корреляция наблюдается между отношением E/A и числом METs (rs=0,42; р<0,05).

5. Курация больных воронкообразной деформацией грудной клетки в условиях центра ДСТ с применением комплекса медикаментозных и немедикаментозных (дозированные физические нагрузки, массаж, ЛФК, физиотерапия) методов сопровождается повышением уровня повседневной физической активности и переходом сердца на более экономный режим работы (снижение ЧСС и увеличение УО, рост вклада продольной оси в систолу желудочков), что приводит к улучшению диастолической функции желудочков и увеличению толерантности к физическим нагрузкам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление воронкообразной деформации грудной клетки у пациентов зрелого возраста требует определения состояния кар-дио-респираторной системы с использованием спирографиче-ского, электрокардиографического и эходопплерографического методов обследования.

2. Эходопплерографическое исследование сердца и магистральных сосудов у больных зрелого возраста с воронкообразной деформацией грудной клетки должно иметь следующие особенности: обязательным является измерение систолического давления в легочной артерии; для оценки размеров левого и правого предсердий предпочтительно вычисление объемов этих камер или

измерение, по крайней мере, двух диаметров во взаимно-перпендикулярных плоскостях; определение объемов камер сердца должно строиться на использовании методов, учитывающих трехмерную структуру соответствующей камеры (метод Симпсона и его модификации).

3. Для определения функциональных возможностей кардио-респираторной системы и выбора последующей тактики ведения, а также исключения сопутствующей патологии коронарных сосудов всем больным зрелого возраста с воронкообразной деформации грудной клетки должен проводиться тест с физической нагрузкой (ВЭМ).

4. Необходимо динамическое наблюдение за состоянием кардио-респираторной системы у больных воронкообразной деформации грудной клетки зрелого возраста с определением показателей ФВД, ЭхоКГ и проведением нагрузочных проб (ВЭМ) с периодичностью 1 раз в год.

5. Целесообразно наблюдение больных воронкообразной деформации грудной клетки специалистами терапевтического профиля, обученными по проблеме дисплазии соединительной ткани. Всем больным с воронкообразной деформацией грудной клетки показано регулярное применение комплекса лечебных мероприятий, включающего как медикаментозные, так и немедикаментозные методы (дозированные физические нагрузки, психотерапия, физиолечение, массаж, ЛФК).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Нечаева Г.И. Воронкообразная деформация грудной клетки: современное состояние проблемы / Г.И. Нечаева, С.Л. Морозов, Д.В. Черкащенко // Казанский медицинский журнал. - 2007. -Приложение к №5. - С. 17-21.

2. Друк И.А. Диастолическая функция левого желудочка и толерантность к физическим нагрузкам у больных с воронкообразной деформацией грудной клетки / И.В. Друк, Г.И. Нечаева, С.Л. Морозов, Д.В. Черкащенко // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Приложение к №5. - С. 53-56.

3. Нечаева Г.И. Терапия препаратами магния при первичном пролапсе митрального клапана / Г.И. Нечаева, И.В. Друк, О.В. Ти-

хонова, С.Л. Морозов // Лечащий врач. - 2007. - № 6. - С. 8285.

4. Диастолическая дисфункция левого желудочка и диастоличе-ская сердечная недостаточность у больных зрелого возраста с воронкообразной деформацией грудной клетки / И.В. Друк [и др.] // Тезисы докладов XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2007. - С. 73-75.

5. Нечаева Г.И. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение / Г.И. Нечаева, В.М. Яковлев, В.П. Конев, И.В. Друк, С.Л. Морозов // Лечащий врач. - 2008. - № 2. - С. 22-29.

6. Систолическая и диастолическая функция правого желудочка и размеры правого предсердия у лиц зрелого возраста с врожденной воронкообразной деформацией грудной клетки (ВДГК) / Г.И. Нечаева [и др.] // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, № 2, приложение 1. - С. 66-67.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВДГК - воронкообразная деформация грудной клетки

вдет - выраженная дисплазия соединительной ткани

вэм -велоэргометрия

дет - дисплазия соединительной ткани

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

иммлж - индекс массы миокарда левого желудочка

КДР - конечно-диастолический размер

КСР - конечно-систолический размер

лж - левый желудочек

лп - левое предсердие

мое - максимальная объемная скорость потока выдыхаемого воздуха

ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1 сек.

пж - правый желудочек

пп - правое предсердие

САДЛА - систолическое артериальное давление в легочной артерии

сос - средняя объемная скорость потока выдыхаемого воздуха

ФВ - фракция выброса левого желудочка

чсс - частота сердечных сокращений

от пж - время замедления раннего транстрикуспидального диастолического потока

БТЛЖ - время замедления раннего трансмитрального диастолического потока

1У11Т пж - время изоволюметрического расслабления правого желудочка

1УЯТ лж - время изоволюметрического расслабления левого желудочка

МЕТэ - число метаболических эквивалентов

РАС И.У - степень изменения площади правого желудочка от диастолы к систоле

ТАБРЕ - величина систолической экскурсии правого атрио-вентрикулярного кольца

УдПЖ - пиковая скорость позднего транстрикуспидального диастолического потока крови

УЕПЖ - пиковая скорость раннего транстрикуспидального диастолического потока крови

Уд лж - пиковая скорость позднего трансмитрального диастолического потока крови

УЕЛЖ - пиковая скорость раннего трансмитрального диастолического потока крови

На правах рукописи

МОРОЗОВ СЕРГЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ КАРДИО-РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА С ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2008

Подписано в печать 18.11.2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98