Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Особенности качества жизни больных катарактой и глаукомой до и после хирургического лечения.

На правах рукописи

КУЗЬМИЧЕВА Ольга Викторовна

ОСОБЕННОСТИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ КАТАРАКТОЙ И ГЛАУКОМОЙ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ИЮН 2011

Санкт- Петербург - 2011

4849467

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук профессор БОЙКО Эрнест Витальевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич доктор медицинских наук профессор БРЖЕСКИЙ Владимир Всеволодович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского» МО РФ

Защита состоится 20 июня 2011 г. в 14.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 215.002.09 при ФГВОУ ВПО ^«Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г.Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан *_» мая 2011 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА

доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Благополучие человека является основной целью усилий многочисленных институтов современного общества [WHO, 1976, ВОЗ, 1981, WHO, 1986, Брехман И.И., 1990, Войтенко В.П., 1991, Anderson R.T., 1993, WHOQOL, 1993, Агаджанян H.A., 1996, Разумов А.Н., 1996, Новик A.A., 1999]. Представление о реальном благополучии индивидуума или группы людей может быть получено с помощью качественных и количественных параметров [Torrance G., 1976, Аванесов B.C., 1982, Бедный М.С., 1990, Вельская О.Б., 1993, Агаджанян H.A., 1996, Щепин О.П., 1996, Новик A.A., 2000]. На современном этапе развития медицины все более актуальной становится проблема не просто «выживания» больного, по и качества его жизни как субъективной удовлетворенности уровнем своего функционирования в условиях болезни.

Современная методология изучения человека как с биологических, так и с социопсихологических позиций, базируется на ряде принципиальных понятий и определений. Среди них особого внимания заслуживают такие понятия, как «здоровье» и «качество жизни» [Aaronson N.K., 1989, Celia D.F., 1992, Агаджанян H.A., 1996, Bowling А., 1996, Wolfs R.C., 1998, Новик A.A., 1999]. Всемирная организация здравохранения (ВОЗ) дает следующее определение здоровья: «Здоровье - это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания» [WHO, 1976, WHOQOL, 1993]. Это фундаментальное определение легло в основу понятия «качество жизни, связанное со здоровьем» [Holden R.R., 1989, Aaronson N.K.., 1992, Celia D.F., 1992, Bowling А., 1996, Spilker В., 1996, Новик A.A., 1999, 2000, Шевченко Ю.А., 2000].

Показатель КЖ, связанного со здоровьем, обобщенно отражает степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению [Новик A.A., 2002, Haacke С., 2006].

При этом пациент рассматривается не только как субъект лечения, но и как личность, которая под влиянием болезни изменяется и возвращайся в социум в другом статусе - статусе больного человека (А.А.Новик, Т.И.Ионова, 2002).

Качество жизни больного человека в современной медицине рассматривается как интегральная характеристика ее состояния, состоящего из физического, психологического, социального компонентов. Каждый из компонентов в свою очередь включает целый ряд составляющих, например физический - симптомы заболевания, возможность выполнения физической работы, способность к самообслуживанию;

психологический - тревогу, депрессию, враждебное поведение; социальный - социальную поддержку, работу, общественные связи и т.д. (А.А.Новик, Т.И.Ионова, 2002). Их всестороннее изучение позволяет определить уровень качества жизни как отдельной личности, так и целых групп, и установить, за счет какой составляющей он повышается или снижается, и на что необходимо повлиять, чтобы улучшить качество жизни (скорректировать лечение, оказать социальную поддержку и др.).

Большое значение имеет изучение качества жизни больных с офтальмологическими заболеваниями. Главными причинами потери зрения у жителей развитых стран являются глаукома и катаракта (Е.С.Либман, 2004).

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время в мире имеется около 105 млн. лиц, больных глаукомой, из них слепых на оба глаза 9,1 млн. (Н.А.СЗ^еу, 1996). В России более 1 млн. больных глаукомой. Среди клинических форм глаукомы наибольшее эпидемиологическое и социальное значение имеет первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), составляющая более 90% всех глаукомных поражений глаз. ПОУГ, часто сочетающаяся с катарактой, является важной медико-социальной проблемой в офтальмологии в силу большой распространенности заболевания, высокого процента инвалидности по зрению и значительных финансовых затрат на медикаментозное лечение в течение многих лет (Е.С.Либман, 2009).

Этот факт побудил нас исследовать качество жизни пациентов с наличием двух заболеваний, наиболее распространенных в офтальмопатол'огии - катаракта и глаукома и выявить оообенности качества жизни больных катарактой и глаукомой до и после хирургического лечения.

Цель работы - изучить восприятие болезни пациентом при глаукоме и катаракте на основании исследования параметров качества жизни до и после хирургического лечения. Для достижения намеченной цели необходимо было решить следующие задачи.

Задачи исследования

1. Исследовать параметры качества жизни у больных катарактой до и после хирургического лечения.

2. Исследовать параметры качества жизни у больных глаукомой до и после хирургического лечения.

3. Исследовать особенности качества жизни у больных при наличии двух заболеваний одновременно.

4. Определить влияние результатов хирургического лечения на психологические параметры качества жизни в исследуемых группах.

Научная новизна

В ходе работы впервые исследованы параметры КЖ у больных с катарактой и глаукомой, при наличии двух заболеваний одновременно до и после хирургического лечения.

Достоверно подтверждена целесообразность использования для исследования КЖ как общего опросника, так и специального.

Впервые при одновременном использовании общего и специального опросников изучены показатели КЖ и их выраженность в группах с различными офтальмологическими характеристиками (в частности изучены особенности показателей ЮК в зависимости от остроты зрения и стадии глаукомы).

Выявлены наиболее подверженные изменениям параметры КЖ, характерные для каждой из исследуемых групп.

Впервые выполнен мониторинг показателей КЖ до и после лечения.

Показаны особешюсти психологических параметров КЖ в исследуемых группах.

Определено влияние хирургического лечения на параметры КЖ и психологический статус пациентов.

Практическая значимость работы

Методологический подход оценки КЖ больных катарактой и глаукомой с помощью комбинации общего и специального опросников позволяет изучать как общие, так и специальные для этих больных составляющие их физического, психологического и социального функционирования.

В результате исследования определены параметры КЖ, наиболее подверженные изменениям у больных катарактой и глаукомой, а также при наличии двух заболеваний одновременно.

Выявлены особенности качества жизни в исследуемых группах до и после хирургического лечения.

Основные положении, выносимые на защиту

1. Методика исследования качества жизни с помощью общего БИ - 36 и специального УР(} - 25 опросников наряду с объективными данными может использоваться в оценке параметров качества жизни у больных глаукомой и катарактой.

2. Качество жизни больных с катарактой до лечения снижено и хорошо восстанавливается после успешного хирургического лечения.

3. Качество жизни, особенно его психологические параметры, больных с глаукомой находится в прямой зависимости от стадии глаукомного процесса и не повышается после хирургического лечения.

Реализация и апробация результатов работы

Отдельные материалы исследования были доложены на Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, декабрь 2005г.).

Результаты исследования КЖ и особенностей психологического статуса больных катарактой и глаукомой могут использоваться в практической деятельности врачей (не только офтальмологов, но и неврологов, психологов, а также в будущем для подготовки психоаналитически ориентированных офтальмологов).

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из 3-х глав, включающих введение, обзор литературы, характеристику собранного материала и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложение. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает 192 источника, из которых 98 отечественных и 94 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследуемых больных

Исследование проводили у 176 человек с катарактой и глаукомой. На первой точке исследования в исследовании участвовало 18В человек, но так как на второй точке исследования были выявлены 11 пациентов с макулодистрофией и 1 пациент с атрофией зрительного нерва, согласно критериям включения в исследуемые группы, эти 12 пациентов выбыли из исследования и не вошли в основные группы. Статистическую обработку результатов по КЖ и психофизиологическому статусу проводили только у 176 человек.

Распределение по группам проводили но наличию катаракта и глаукомы (обозначаются первыми буквами названий этих заболеваний), по остроте зрения худшего глаза и стадии глаукомы.

Группа К1 (37 человек) - больные с катарактой и остротой зрения более 0,4. Группа К2 (16 человек) - больные с катарактой и остротой зрения 0,1 - 0,4. Группа КЗ ( 14 человек) - больные с катарактой и остротой зрения менее 0,1.

Группа КГ1(19 человек) - больные с катарактой, остротой зрения более 0,4 и начальной стадией глаукомы. Группа КГ2 (18 человек) - больные с катарактой, остротой зрения 0,1 - 0,4 и развитой стадией глаукомы. Группа КГЗ (18 человек) - больные с катарактой, остротой зрения менее 0,1 и далекозашедшей стадией глаукомы.

Группа Г1(19 человек) - больные с начальной стадией глаукомы и остротой зрения более 0,4. Группа Г2 (19 человек) — больные с развитой стадией глаукомы и остротой зрения более 0,1. Группа ГЗ (16 человек) - больные с далекозашедшей стадией глаукомы и остротой зрения менее 0,4.

Таким образом, больные в исследуемых группах находились практически в равных условиях по центральному зрению для последующей оценки качества жизни.

Всего в исследуемых группах было 25 % женщин и 75 % мужчин. Все женщины в исследуемых группах были в возрасте старше 65 лет. Согласно популяционному исследованию качества жизни, проведенному в Санкт-Петербурге с помощью опросника SF-36, различия физического, психологического и социального функционирования мужчин и женщин в молодом возрасте менее выражены. В большей степени они проявляются в возрасте 45-65 лет. После 65 лет различия показателей качества жизни между мужчинами и женщинами статистически не значимы [Новик A.A., 2001, Сухонос Ю.А., 2003]. С учетом вышеуказанного, а так же количественного соотношения женщин (44 человека) и их возраста (старше 65 лет), исследуемые группы не были разделены по тендерному признаку.

Контрольная группа составила 30 человек в возрасте такого же диапазона, что и в исследуемых группах, без наличия тяжелой некомпенсированной сочетанной патологии, регулярно проходящих диспансерный офтальмологический осмотр. Если сравнить показатели КЖ контрольной группы и показатели КЖ различных демографических групп населения Санкт-Петербурга, то показатели КЖ контрольной группы практически по всем параметрам КЖ значительно выше, что объясняется критериями отбора пациентов в контрольную группу.

Офтальмологические методы обследования и лечепия больных

Всем обследуемым больным (до и после лечения) с клиническим подтвержденным диагнозом глаукомы и катаракты до анкетирования проводили общеклиническое (общие анализы крови и мочи, флюорографическое исследование, включая обследование, необходимое для подготовки к оперативному лечению) и офтальмологическое обследование.

Офтальмологическое обследование включало проведение визометрии, периметрии, биомикроскопии, гониоскопии при наличии глаукомы, офтальмоскопии, измерение внутриглазного давления, исследование цветоощущения.

По данным гониоскопии пациенты имели варианты только открытого угла передней камеры глазного яблока (широкий или среднеширокий). Офтальмоскопическая картина экскавации диска зрительного нерва соответствовала стадии глаукомы у пациентов исследуемых групп. Показатели ВГД вносили в клиническую карту больного с учетом антиглаукомного инсталляционного режима. Антиглаукомный инсталляционный режим больных глаукомой включал использование альфа - и бета - адреноблокаторов, а так же простагландинов. Оценку по характеру инсталляционного режима не проводили.

Хирургическое лечение больным с начальной и незрелой катарактой выполнялось преимущественно методом факоэмульсификации (ФЭК), больным с незрелой и зрелой катарактой путем экстракапсулярной экстракции (ЭЭК) с имплантацией заднекамерной или переднекамерной интраокулярной линзы.

Ангиглаукомное хирургическое лечение включало синустрабекулэктомию (СТЭ), непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ), глубокую склерэктомию (ГСЭ) в сочетании с задней трепанацией склеры (ЗТС). В группах больных с катарактой и глаукомой выполнялось комбинированное хирургическое лечение.

Осложнения в послеоперационном (п/о) периоде характеризовались наличием цилиохориоидальной отслойки (ЦХО), сопровождающейся гипотонией, 16 случаев, гифему наблюдали у 15 пациентов, макулярный отек получили у 14 больных, иридоциклит - 7, эпителиально -эндотелиальная дистрофия (ЭЭД) роговицы - всего 2 случая. У 5 пациентов выявили вторичную катаракту (2 пациента из группы КЗ и 3 пациента из группы КГЗ). Эти пациенты были повторно осмотрены через неделю после лазерного пособия, центральное зрение у них было восстановлено.

После проведенного хирургического лечения по результатам визометрии наибольшие показатели остроты зрения составили в группах К1-КЗ, КГ1-КГ2 и Г1-Г2. У 43 пациентов (35% от общего количества больных катарактой, группы К и КГ) наблюдали послеоперационный астигматизм 0,5 - 0,75 Д в группах К и КГ.

По результатам периметрии: расширение периферических границ поля зрения и уменьшение количества парацентральных скотом получили равномерно во всех

исследуемых группах при наличии глаукомы. Всего у 46 пациентов (42% от общего количества пациентов с глаукомой, группы Г и КГ).

По результатам тонометрии: показатели ВГД (давление цели) были достигнуты у 81 пациента (74% от общего количества пациентов с глаукомой, группы Г и КГ).

Методы оценки качества жизни

Обследование больных, проводимое в рамках протокола исследования КЖ, включает два компонента: заполнение опросников больными и заполнение клинических карт исследователем (Новик A.A., Ионова Т.Н., 2002). Клиническая карта была разработана в виде таблицы содержащей демографические данные и данные офтальмологического обследования. По данным визометрии и периметрии, офтальмоскопии и тонометрии с соответствующим диагнозом больного определяли в исследуемую группу (одну из девяти) с пометкой на первом листе клинической карты.

Для исследования КЖ больных катарактой и глаукомой были выбраны SF-36 и VFQ-25. Опросники заполнялись пациентами до начала лечения и через месяц после лечения (на контрольных осмотрах в стационаре или в поликлинике). В ходе исследования постоянно проводился контроль полноты и качества заполнения опросников и клинических карт.

Статистическая обработка данных результатов опросников начиналась со шкалирования. Шкалирование (перекодировка) данных опросников - приведение с помощью специальной функции или алгоритма значений переменных в диапазон, удовлетворяющий определенным требованиям. В соответствии с правилами процедуры необработанные данные переводили в баллы КЖ по шкалам опросников, причем в форме, упрощающей в дальнейшем их статистический анализ. Шкалирование в ходе подобных исследований всегда проводится по защищенным авторским правом процедурам, которые предоставляются непосредственно авторами опросников. Затем результаты в баллах по всем шкалам опросников оценивали и пересчитывали в соответствии с существующей процедурой обработки баллов. Каждая шкала выражается в значении от 0 до 100(0 -наихудшее здоровье). Более высокий балл указывает на более высокий уровень жизни. Оценку достоверности различий показателей в исследуемых группах до и после лечения выполняли по параметрическим критериям.

Общий опросник состоит из 36 вопросов, ответы на которые отражают в целом физическую активность, социальную активность, субъективную оценку общего состояния здоровья и эмоционального состояния человека.

Специальный опросник включает 25 вопросов, которые отражают те же составляющие, что и в общем, но обусловленные зрением.

Для сравнительной оценки полученных результатов и построения диаграмм, параметры КЖ в опроснике БИ-Зб распределили на физические и психологические компоненты. К физическим компонентам относятся физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), физическая боль (Б), к психологическим -общее здоровье (ОЗ), жизненная сила (Ж), социальное функционирование (СФ), эмоционально-ролевое функционирование (ЭРФ) и ментальное или психическое здоровье (ПЗ). Параметры КЖ в опроснике ЫЕ1 \Т(}-25 разделили на физические компоненты (передвижения, зависимость, ролевые ограничения), -психологические компоненты (психическое здоровье, социальное функционирование, общее состояние здоровья), зрительные компоненты (периферическое зрение, цветоощущение, зрение вдаль, зрение вблизи, оценка зрения, глазная боль).

Таким образом, анализ параметров качества жизни до и после хирургического лечения проводили по трем направлениям: сравнение зрительных параметров КЖ по специальному опроснику, сравнение физических и психологических параметров по двум опросникам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная характеристика зрительных параметров КЖ в исследуемых группах на первой и второй точках исследования

Статистический анализ КЖ у больных катарактой, обусловленных зрением показал, что исходные показатели снижены по всем оцениваемым параметрам во всех группах, кроме параметра - деятельность, связанная (ДС) с периферическим зрением. Достоверные различия до и после операции получены во всех группах по параметрам -деятельность, связанная со зрением вдаль, со зрением вблизи, а так же субъективная оценка зрения.

Параметры КЖ Группы До лечения После лечения Р

ДС с периферическим зрением К1 95.5±0.5 95.7±0.4 >0.05

К2 93.8±1.4 93.9±1.4 >0.05

КЗ 90.9±0.5 90.9±0.5 >0.05

ДС со зрением вблизи К1 75.4±1.1 85.5±1.1 <0.001

К2 69.0±1.5 79.5±1.7 <0.001

КЗ 53.6±2.4 70.9±3.5 <0.001

ДС со зрением вблизи К1 76.6±0.7 78.1±1.1 <0.005

К2 70.1±1.6 73.1 ±2.2 <0.005

КЗ 55.6±2.9 69.0±2.8 <0.001

Оценка зрения К1 74.3±1.3 76.5±1.6 <0.005

К2 68.5±1.5 76.0±1.5 <0.001

КЗ 53.0±4.0 65.7±2.б <0.001

При этом у пациентов по субъективной оценке зрения с остротой зрения 0,4 и ниже показатели достоверности различий значительно выше, чем у пациентов с остротой зрения больше 0,4, что следует учитывать при определении показаний к хирургии катаракты.

Исходные показатели у пациентов гр. КГ ниже, чем у пациентов только с катарактой или только с глаукомой, что обусловлено взаимным отягощением двух заболеваний.

Параметр КЖ Группы ■ До лечения После лечения Р

ДС с периферическим зрением КГ1 91.6±1.8 93.5±1.3 <0.005

КГ2 83.1±1.3 91.9±1.4 <0.001

КГЗ 62.8±0.9 . 65.2±1 <0.001

Параметры КЖ Группы До лечения После лечения Р

ДС со зрением вдаль КГ1 74.6±2.0 . 78.7±1.8 <0.001

КГ2 69.3±1.7 78.4±2.1 <0.001

КГЗ 56.9±1.8 64.4±2.0 <0.001

ДС со зрением вблизи КГ1 79.4±0.9 83.0±0.6 <0.001

КГ2 74.9±2.0 79.9±1.6 <0.001

КГЗ 56.4±1.4 62.7±1.9 <0.001

Оценка зрения КГ1 73.7±1.7 76.4±2.2 <0.005

КГ2 69.0±2.0 74.0±2.4 <0.001

КГЗ 50.7±2.8 60.0±1.4 <0.001

Параметры качества жизни, обусловленные зрением, в том числе и деятельность, связанная с периферическим зрением, в отличие от пациентов с катарактой достоверно

улучшились. Причем по трем остальным параметрам улучшились вследствие повышения остроты зрения за счет катарактальной хирургии.

При сравнительном анализе зрительных параметров качества жизни больных глаукомой достоверные различия получены только по параметру - ДС с периферическим зрением.

Параметр КЖ Группы До лечения После лечения Р

Г1 94.7±0.8 96.9±0.7 <0.001

ДС с периферическим Г2 83.4±1.1 85.8±1.0 <0.001

зрением ГЗ 65.9±1.0 68.1±0.9 <0.001

Оценка деятельности, связанной с центральным зрением достоверно не меняется на второй точке исследования, кроме группы пациентов с начальной глаукомой (Г1) после лечения, и то только по параметру субъективной оценки зрения.

Параметры КЖ Группы До лечения После лечения Р

ДС со зрением вдаль Г1 86.0±0.6 85.9±0.8 >0.05

Г2 85.4±0.6 85.7±0.6 >0.05

ГЗ 75.0±1.0 75.44:0.9 >0.05

ДС со зрением вблизи Г1 80.3±0.9 80.7±0.8 >0.05

Г2 79.&Ы.5 80.0±1.4 >0.05

ГЗ 77.6±1.1 78.6±1.2 >0.05

Оценка зрения . . Г1 77.1±2.2 78.2±2.4 >0.05

Г2 7б.1±0.9 76.9±0.9 >0.05

ГЗ 68.3±1.0 67.5±1.1 >0.05

Сравнительная характеристика физических параметров КЖ в исследуемых группах на первой и второй точках исследования

Аналогично динамике зрительных компонентов КЖ в группах с катарактой, достоверные различия получены без исключения по всем физическим параметрам у пациентов с остротой зрения 0,4 и ниже.

Параметры УРО - 25 Группы До лечения После лечения Р

Передвижения К1 85.7±0.5 86.2±0.5 <0.05

К2 7б.0±1.4 85.9±1.4 <0.001

КЗ 59.7±1.9 78.4±1.9 <0.001

Зависимость К1 86.4±0.6 87.1±0.5 >0.05

К2 83.9±0.9 84.4±0.7 >0.05

КЗ 60.3±2.5 78.0±1.9 <0.005

У пациентов с остротой зрения больше 0,4 при использовании специального опросника достоверного различия по параметрам - передвижения и зависимость от окружающих - не получено.

Параметры БР-Зб Группы До лечения После лечения Р

Физическое функционирование К1 73.7±1.7 94.5±0.5 <0.001

К2 64.5±2.3 91.5±1.3 <0.001

КЗ 58.0±2.8 86.9±1.5 <0.001

Ролевое физическое функционирование К1 72.2±1.7 88.8±1.1 <0.001

К2 54.3±2.5 78.1±1.9 <0.001

КЗ 47.9±2.2 74.3±1.8 <0.001

В группах больных катарактой и глаукомой достоверные различия получены по всем оцениваемым физическим параметрам до и после лечения. Причем опять же исходные показатели у пациентов данной группы ниже, чем у пациентов только с катарактой или только с глаукомой, что обусловлено взаимным отягощающим влиянием.

Параметры \Т(2 - 25 Группы До лечения После лечения Р

Передвижения КГ1 80.&Ы.8 83.9±1.5 <0.001

КГ2 68.7±1.3 70.6±1.6 <0.001

КГЗ 58.8±1.6 64.8±1.9 <0.001

Зависимость КГ1 83.6±1.5 78.4±1.7 <0.001

КГ2 75.8±1.9 68.3±1.6 <0.001

КГЗ 56.4±1.9 85.4±1.7 <0.001

Параметры 8Г-36 Группы До лечения После лечения Р

Физическое функционирование КГ1 70.7±1.9 88.2±1.3 <0.001

КГ2 62.9±2.0 70.3±1.6 <0.001

КГЗ 58.2±1.5 79.2±1.7 <0.001

Ролевое физическое функционирование КГ1 69.6±1.6 8б.2±0.5 <0.001

КГ2 52.8±2.6 74.4±1.8 <0.001

КГЗ 48.6±1.9 71.4±1.5 <0.001

Физические параметры у больных глаукомой не однородны по данным общего специального опросников.

Параметры \Т<Э - 25 Группы До лечения После лечения р

Г1 84.6±0.7 84.9±0.9 >0.05

Г2 77.6±1.5 78.4±1.7 >0.05

Передвижения ГЗ 63.0±1.6 63.8±1.4 >0.05

Г1 85.2±1.0 85.4±0.9 >0.05

Г2 82.2±0.9 82.8±0.9 >0.05

Зависимость ГЗ 75.8±0.9 76.3±1.0 >0.05

Параметры ЭР-Зб Группы До лечения После лечения Р

Физическое функционирование Г1 76.0±1.2 79.2±1.5 <0.005

Г2 69.2±2.2 76.9±1.0 <0.001

ГЗ 63.8±2.7 70.8±2.0 <0.001

Ролевое физическое функционирование Г1 86.3±1.6 89.8±1.2 <0.005

Г2 81.7±2.4 89.4±1.1 <0.00!

ГЗ 80.1±2.1 84.1±1.4 <0.001

Не выявлены достоверные различия до и после лечения по параметрам специального опросника - передвижения и зависимость от окружающих и достоверные различия получены по физическим параметрам общего опросника.

Сравнительная характеристика психологических параметров КЖ в исследуемых группах на первой и второй точках исследования

В отличие от зрительных и физических параметров у больных катарактой с остротой зрения выше 0.4 получена более высокая достоверность различий до и после лечения практически по всем проанализированным психологическим параметрам.

Параметры УГО - 25 Группы До лечения После лечения Р

Психическое здоровье К1 73.5±1.1 83.4±1.0 <0.001

К2 69.8±1.9 83.1±1.3 <0.001

, КЗ 59.9±1.7 74.3±1.5 <0.001

Социальное. функционирование К1 83.0±1.7 83.7±1.5 >0.05

К2 78.3±1.9 79.0±2.1 >0.05

КЗ 72.1±1.0 73.3±0.8 >0.05

Параметры БР-Зб Группы До лечения После лечения Р

Эмоционально-ролевое функционирование К1 73.7±1.4 78.2±1.3 <0.001

К2 63.6±1.8 74.1±2.1 <0.001

КЗ 54.б±2.7 72.1 ±2.7 <0.001

Психическое здоровье К1 67.3±1.3 79.9±1.0 <0.001

К2 66.1±2.1 78.Ш.7 <0.001

КЗ 61.4±1.7 74.4±2.8 <0.001

Таким образом, КЖ данной группы пациентов улучшается в основном за счет его психологических компонентов. Желание больного и психологический настрой на операцию очень важны при сомнении хирурга в необходимости катаракталыюй хирургии в условиях исходно высокой остроты зрения.

Психологическое функционирование больных катарактой и глаукомой снижено до лечения и повышается после лечения в большей степени в группах с первой стадией глаукомы за счет восстановления центрального зрения после хирургии катаракты.

С ухудшением зрительных функций, что очевидно и понятно, снижается возможность человека выполнять физическую нагрузку в своей повседневной жизнедеятельности, в связи с чем и ухудшается его эмоциональное состояние. По общему и специальному опроснику видно, что, не смотря на относительную сохранность зрительных функций, физического функционирования - особенно страдают психоэмоциональные показатели КЖ, причем во всех исследуемых группах, но в большей степени в группах КГ и Г.

Параметры УРО - 25 Группы До лечения После лечения Р

Психическое здоровье КГ1 73.5±1.3 78.2±1.4 <0.001

КГ2 65.9±1.5 70.0±1.4 <0.001

КГЗ 54.3±1.5 60.4±1.5 <0.001

Социальное функционирование КГ1 81.3±1.2 82.4±0.9 <0.05

КГ2 76.6±1.9 77.0±1.9 <0.05

КГЗ 75.6±1.5 76.0±1.3 <0.05

Параметры БИ-Зб Группы До лечения После лечения Р

Эмоционально-ролевое функционирование КГ1 66.4±2.2 74.5±2.2 <0.001

КГ2 64.8±1.5 67.2±2.2 <0.001

КГЗ 52.0±1.8 59.0±2.2 <0.001

Психическое здоровье КГ1 64.1±1.7 78.8±2.2 <0.001

КГ2 58.&Ы.6 69.7±2.0 <0.001

КГЗ 50.7±1.8 61.8±1.8 <0.001

После лечения ожидаемого улучшения всех показателей не происходит, а по некоторым параметрам получена отрицательная динамика. Особенно это наблюдается в группах с глаукомой. Психологические параметры КЖ имеют исходно низкие значения по общему и специальному опроснику, зависят от стадии глаукомы и после лечения наиболее, но незначительно, повышаются у пациентов с начальной стадией глаукомы.

Показатели по психическому здоровью специального опросника у пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы не только не улучшились, но и ухудщились, что свидетельствует о психо-эмоциональном неблагополучии вследствие «переживания» болезни пациентом и отсутствия ожидаемых результатов после операции.

Параметры \ФС> - 25 Группы До лечения После лечения Р

Психическое здоровье Г1 68.0±1.3 68.5±1.5 >0.05

Г2 63.0±1.4 63.3±1.5 >0.05

ГЗ 58.5±2.1 57.8±1.2 >0.05

Социальное функционирование Г1 83.7±1.2 83.9±1.1 >0.05

Г2 83.3±1.3 83.2±1.3 >0.05

ГЗ 72.4±2.1 72.9±1.8 >0.05

Параметры БР-Зб Группы До лечения После лечения Р

Эмоционально-ролевое функционирование Г1 65.5±2.1 72.7±2.0 <0.005

Г2 62.8±1.8 69.7±1.4 <0.005

ГЗ 50.6±1.8 66.8±2.4 <0.005

Психическое здоровье Г1 65.9±1.3 70. Ш.4 <0.005

Г2 62.2±1.6 65.8±1.5 <0.005

ГЗ 5б.1±1.8 59.9±1.4 <0.005

Таким образом, в ходе проведенного нами исследования показано восприятие пациентом катаракты и глаукомы путем изучения параметров КЖ до и после хирургического лечения. Показана зависимость качества жизни и психологического состояния от остроты зрения при катаракте и стадии глаукомы, а так же влияние хирургического лечения на существование человека в условиях болезни. Обоснована необходимость психотерапевтической коррекции при наличии глаукомы.

ВЫВОДЫ

1. Использование специального \Т(2 - 25 и общего ЯР - 36 опросников позволяют детально изучить особенности качества жизни у больных катарактой и глаукомой.

2.Параметры ЮК у пациентов с катарактой после операции увеличиваются в значительно большей степени при исходной остроте зрения 0,4 и ниже, что следует учитывать при определении показаний к хирургии катаракты. У пациентов с исходной остротой зрения более 0,4 так же отмечается улучшение параметров КЖ, особенно психологических.

3. У больных с начальной стадией глаукомы хирургическое лечение способствует повышению качества жизни, в том числе и психологических параметров.

4. У больных при развитой и далекозашедшей стадиях глаукомы до лечения наиболее снижены психологические параметры качества жизни, которые после хирургического лечения незначительно повышаются по общему опроснику и имеют тенденцию к снижению по оценке опросника для зрительных функций.

5.Наличие катаракты и глаукомы у больных отрицательно сказываются на всех параметрах качества жизни, что обусловлено взаимным отягощением двух заболеваний, а после хирургического лечения качество жизни улучшается преимущественно за счет улучшения остроты зрения после удаления катаракты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Врачам офтальмологам необходимо учитывать особенности КЖ больных катарактой и глаукомой до и после хирургического лечения.

При исходно высокой остроте зрения желание пациента должно быть определяющим фактором в принятии решения на хирургическое лечение катаракты.

Врачи офтальмологи должны быть психологически ориентированы на особенности качества жизни больных глаукомой. В глаукомных кабинетах при установлении диагноза - глаукома - рекомендуется проводить анкетирование пациентов для изучения качества их жизни с помощью индекса оценки зрительных функций УГС) -25. По результатам анкетирования решать вопрос о необходимости консультационной помощи по коррекции психологического состояния.

Психотерапевтическая коррекция будет зависеть от личностных характеристик больных, их восприятия и отношения к болезни, и степени выраженности имеющихся психологических расстройств.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление ВНС - вегетативная нервная система Г - глаукома

Гр. Г - группа больных с глаукомой

Гр. К - группа больных с катарактой

Гр. КГ - группа больных с катарактой и глаукомой

К- катаракта

КГ - наличие и катаракты и глаукомы ЮК - качество жизни

КЖСЗ - качество жизни, связанное со здоровьем ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бойко Э.В., Сысоев В.Н., Новик A.A., Кузьмичева О.В. Качество жизни и психологический статус больных с глаукомой //Глаукома. - 2010.- №1. -С. 21-25.

2. Бойко Э.В., Симакова ИЛ., Кузьмичева О.В., Мечетин A.A., Целомудрый А.И., Филина Е.В. Высокотехнологичный скрининг на глаукому // Воен.-мед. жури. -2010. - Т. 331, № 2. - С. 23-26.

3. Бойко Э.В., Сысоев В.Н., Новик A.A., Ионова Т.И., Цыганок И.И., Кузьмичева О.В. Качество жизни и психологический статус больных с глаукомой и катарактой // Клинич. геронтология. - 2004. - Т. 10, № 9: Пожилой больной, качество жизни : материалы IX междунар. науч.- практ. конф. - С. 69 - 70.

4. Кузьмичева О.В. Особенности психологического статуса больных глаукомой в зависимости от стадии заболевания // Актуальные проблемы современной клинической медицины : материалы регион, науч. - практ. конф. - Подольск, 2005. - С. 146 - 147 .

5. Кузьмичева О.В. Качество жизни больных с катарактой и глаукомой // Сб. научн. - практ. работ по организации военного здравоохранения, актуальным вопросам клинической медицины. К 75 - летию 395 военного госпиталя, Рязань, 2006. - С. 104-107.

6. Кузьмичева O.B. FDT - периметрия в условиях Рязанского военного госпиталя // Сб. научн. трудов, посвященный 60-летию кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии к 80 - летию Рязанского военного госпиталя, Рязань, 2011. - С. 76-78.

Подписано в печать 16.05.11

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 365

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность исследования

На современном этапе развития медицины все более актуальной становится проблема не просто «выживания» больного, но и качества его жизни как субъективной удовлетворенности уровнем своего функционирования в условиях болезни.

Качество жизни (КЖ) — сравнительно новое для медицины понятие, заимствованное из социологии, где под ним понимают способность индивидуума функционировать в обществе в соответствии со своим положением и получать удовольствие от этого.

Еще в 1948 году ВОЗ (World Health Organization) определила здоровье не только как отсутствие болезни, но и как наличие физического, психологического и социального благополучия. С этого времени в медицинской практике все чаще стали обращать внимание на качество жизни. Медицинское понятие качества жизни включает в себя лишь аспекты, определяемые состоянием здоровья («health related quality of life») и отражает уровень физической и социальной деятельности пациента, его эмоционального благополучия, а также субъективное восприятие собственного здоровья [WHOQOL, 1993].

При этом пациент рассматривается не только как субъект лечения, но и как личность, которая под влиянием болезни изменяется и возвращается в социум в другом статусе - статусе больного человека [Celia D.F., 1992, Bowling А., 1996, Spilker В., 1996, MJ. Staquet, 1998, Новик A.A., 1999, 2002].

Первая печатная работа, содержавшая термин «качество жизни», опубликованной в 1947 году, касалась аспектов лечения рака. В ней впервые при исследовании химиотерапевтических методов лечения злокачественных новообразований обратили внимание на личность, страдающую от тяжелого хронического заболевания. С тех пор интерес к проблеме качества жизни в медицине постоянно растет [Новик A.A., 1999; 2002].

В последние годы изучение качества жизни по отношению к здоровью, развивается как отдельная медицинская наука, имеющая свои методы исследования, критерии оценки, область применения и др. Термин КЖ в медицине впервые появился в 1920 г., но получил широкое распространение после того, как ВОЗ расширила определение здоровья как «состояния физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней» [WHOQOL, 1993].

Качество жизни больного человека в современной- медицине рассматривается как интегральная характеристика ее состояния, состоящего из физического, психологического, социального компонентов. Каждый из компонентов в свою очередь включает целый ряд составляющих, например физический - симптомы заболевания, возможность выполнения физической работы, способность к самообслуживанию; психологический - тревогу, депрессию, враждебное поведение; социальный- - социальную поддержку, работу, общественные связи и т.д. Их всестороннее изучение позволяет определить уровень качества жизни как отдельной личности, так и целых групп, и установить, за счет какой составляющей он повышается или снижается, и на что необходимо повлиять, чтобы улучшить качество жизни (скорректировать лечение, оказать социальную поддержку и др.)1 [Новик A.A., 1999, Yelin Е.,1999].

Большое значение имеет изучение качества жизни больных с офтальмологическими заболеваниями. Главными причинами потери зрения у жителей развитых стран являются глаукома; катаракта и дегенеративная-миопия [Quigley H.A.,1996, Либман Е.С.,1999, 2004].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время > в мире имеется около 105 млн. лиц, больных глаукомой, из них слепых на оба глаза 9,1 млн. [Quigley H.A.,1996]. Глаукома занимает одно из ведущих ранговых мест среди причин утраты зрительных функций и в РФ. Резко возросла за последние 5 лет роль глаукомы среди причин первичной инвалидности (с 20 до 28%), а распространенность - с 0,15 до 0,6 (на 10 ООО взрослого населения) при значительно более высоких значениях этих показателей на многих территориях [Либман Е.С., 2000, 2006].

Среди клинических форм глаукомы наибольшее эпидемиологическое и социальное значение имеет первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), составляющая более 90 % всех глаукомных поражений глаз. ПОУГ является важной медико-социальной проблемой в офтальмологии в силу большой распространенности заболевания, высокого процента инвалидности по зрению и значительных финансовых затрат на медикаментозное лечение в течение многих лет [Либман Е.С., 2004, 2006].

Распространенность ПОУГ увеличивается с возрастом. Так, в 40-45 лет ПОУГ страдает 1-1,5% населения, в 50-60 лет - 1,5-2% в 75 лет и старше - 1014%. В то же время есть основания считать, что лишь половина заболевших знают о своей болезни и только четверть из них получает адекватную терапию. По состоянию на начало 2003 г. в России наблюдалось не менее 800 тыс. больных глаукомой и еще столько же не знали о своем заболевании. Важно, что значительная часть заболевших - лица трудоспособного возраста. В последние годы глаукома почти повсеместно в России занимает первое место в нозологической структуре причин инвалидности вследствие офтальмопатологии [Нестеров А.П., 1973, 1994, Либман Е.С., 1999, Нестеров А.П., 2000, Либман Е.С., 2004, Курышева Н.И., 2004].

Исследования КЖ в офтальмологии в основном посвящены больным с катарактой, глаукомой и центральной инволюционной дистрофией сетчатки [Hart P.M., 1998, Mills R.P., 1998, Under M., 1999, Yelin E., 1999, Brown G.C., 2000, McClure M.E., 2000, Janz N.K., 2007].

Однако оценка качества жизни проводилась только при одной нозологии, иногда с оценкой психологического статуса пациентов. Этот факт побудил нас исследовать качество жизни пациентов с наличием двух заболеваний, наиболее распространенных в офтальмопатологии - катаракта и глаукома, при этом учитывая влияние хирургического лечения на параметры КЖ.

Целью исследования является изучение восприятия болезни пациентом при глаукоме и катаракте на основании исследования параметров качества жизни до и после хирургического лечения. I

В соответствии с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:

1. Исследовать параметры качества жизни у больных катарактой до и после хирургического лечения.

2. Исследовать параметры качества жизни у больных глаукомой до и после хирургического лечения.

3. Исследовать особенности качества жизни у больных при наличии двух заболеваний одновременно.

4. Определить влияние результатов хирургического лечения на психологические параметры КЖ в исследуемых группах.

Научная новизна исследования заключается в оценке изменений в параметрах качества жизни больных глаукомой и катарактой до и после хирургического лечения. Определено влияние хирургического лечения с помощью мониторинга показателей КЖ до и после лечения.

Достоверно подтверждена целесообразность использования для исследования КЖ как общего опросника, так и специального.

Впервые при одновременном использовании общего и специального опросников изучены показатели КЖ и их выраженность в группах с различными офтальмологическими характеристиками (в частности изучены особенности показателей КЖ в зависимости от остроты зрения и стадии глаукомы).

Выявлены наиболее подверженные изменениям параметры КЖ, характерные для каждой из исследуемых групп.

На основе анализа психологических параметров КЖ показаны особенности психологического состояния больных в исследуемых группах.

Практическая значимость

Методологический подход оценки КЖ больных катарактой и глаукомой с помощью комбинации общего и специального опросников позволяет изучать как общие, так и специальные для этих больных составляющие их физического, психологического и обусловленного зрительными возможностями функционирования.

В результате исследования определены параметры КЖ, наиболее подверженные изменениям у больных катарактой и глаукомой, а также при наличии двух заболеваний одновременно.

Показано влияние хирургического лечения на параметры КЖ в исследуемых группах.

Показаны особенности психологических параметров КЖ, характерных для больных глаукомой.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методика исследования качества жизни с помощью общего ЭБ - 36 и специального УБО - 25 опросников наряду с объективными данными может использоваться в оценке параметров качества жизни у больных глаукомой и катарактой.

2. Качество жизни больных с катарактой до лечения снижено и хорошо восстанавливается после успешного хирургического лечения.

3. Качество жизни, особенно его психологические параметры, больных с глаукомой находится в прямой зависимости от стадии глаукомного процесса и не повышается после хирургического лечения.

Апробация и реализация работы

Отдельные материалы исследования были доложены на Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, декабрь 2005г.).

Результаты исследования особенностей КЖ больных катарактой и глаукомой до и после хирургического лечения могут использоваться в практической деятельности врачей (не только офтальмологов, но и неврологов, психологов, психотерапевтов, а также в будущем для подготовки психоаналитически ориентированных офтальмологов).

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

Объем и структура работы

ВЫВОДЫ

1. Использование специального УРО - 25 и общего ББ - 36 опросников позволяют детально изучить особенности качества жизни у больных катарактой и глаукомой.

2. Параметры КЖ у пациентов с катарактой после операции увеличиваются в значительно большей степени при исходной остроте зрения 0,4 и ниже, что следует учитывать при определении показаний к хирургии катаракты. У пациентов с исходной остротой зрения более 0,4 так же отмечается улучшение параметров КЖ, особенно психологических.

3. У больных с начальной стадией глаукомы хирургическое лечение способствует повышению качества жизни, в том числе и психологических параметров.

4. У больных при развитой и далекозашедшей стадиях глаукомы до лечения наиболее снижены психологические параметры качества жизни, которые после хирургического лечения незначительно повышаются по общему опроснику и имеют тенденцию к снижению по оценке опросника для зрительных функций.

5.Наличие катаракты и глаукомы у больных отрицательно сказываются на всех параметрах качества жизни, что обусловлено взаимным отягощением двух заболеваний, а после хирургического лечения качество жизни улучшается преимущественно за счет улучшения остроты зрения после удаления катаракты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Врачам офтальмологам необходимо учитывать особенности КЖ больных катарактой и глаукомой до и после хирургического лечения. При исходно высокой остроте зрения желание пациента должно быть определяющим фактором в принятии решения на хирургическое лечение катаракты.

Врачи офтальмологи должны быть психологически ориентированы на особенности качества жизни больных глаукомой. В глаукомных кабинетах при установлении диагноза - глаукома — рекомендуется проводить анкетирование пациентов для изучения качества их жизни с помощью индекса оценки зрительных функций УЕС2 - 25. По результатам анкетирования решать вопрос о необходимости консультационной помощи по коррекции психологического состояния.

Психотерапевтическая коррекция будет зависеть от личностных характеристик больных, их восприятия и отношения к болезни, и степени выраженности имеющихся психологических расстройств.