Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Особенности развития катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой

« £1 - {.•

й |:шг| пз/

На правах рукописи

Курышем Наталия Ивановне

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ КАТАРАКТЫ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.00.08 • глазные болезни:

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Московском НИИ глазных болезней им.Гельмгольца и в Ивановской государственной медицинской академии.

; I

Научный руководитель: канд. мед. наук, ст. науч. сотр. В.П.Еричев Научный консультант: докт. мед. наук, проф. А.Я.Буюю

Офш лальные оппоненты: докт. мед. наук А.А.Яковлев

докт. мед. наук Ю. М. Корецкая

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится ^ ¿¿¿{¿¿О/_¡997 г

на заседании диссертационного совета Д 084.40.01 при Московском НИ! глазных болезней им. Гельмгольца (103064, Москва, ул.Садовая-Черногрязская 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московское НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед.наук

М.Б.КОДЗОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сочетание первичной открытоугольной глаукомы с помутнением хрусталика, по данным литературы, диагностируется от 17 до 76 % (Т.В.Зубарева, 1967, Г.А.Арзамаскова, 1996). Общим для этих заболеваний является то, что они развиваются на фоне процессов старения организма и частота их увеличивается с возрастом. Приняв во внимание демографические изменения современного общества, становится очевидной медико-социальная значимость проблемы катаракты при глаукоме.

Между тем, ответ на вопрос, является ли комбинация этих заболеваний в одном глазу простым сочетанием патологии или катаракта и глаукома настолько взаимосвязаны, что первую следует трактовать как осложненную, на сегодняшний день во многом неясен. В литературе имеются единичные работы на эту тему, и результаты их противоречивы (R.Shaffer, 1970; E.Kuppens, 1994, 1995).

Существует также мнение, что опосредованное влияние глаукомы на хрусталик связано с местным применением медикаментозных средств гипотензивного действия. Следует отметить, что все эти исследования имеют тридцатилетнюю давность и ограничиваются выявлением распространенности катаракты у больных на фоне лечения миотиками (U.Axellson,1966; S.Abraham, 1969).

Другой стороной проблемы является влияние хирургического лечения , глаукомы на «регрессирование помутйений хрусталика. Данные о частоте развития катаракты после аитиглаукоматозных операций весьма противоречивы, что объясняется неодинаковым периодом наблюдения и различными критериями оценки изменений хрусталика. Еще более неоднозначны мнения исследователей о причинах подобного влияния фильтрующих операций: связано ли оно только с интероперационной травмой хрусталика или с осложнениями раннего послеоперационного периода, или развитие катаракты происходит в результате гидродинамических изменений, возникающих t глазу в ходе антиглаукоиитозного вмешательства (В.Г.Абрамов, 1975; М.М.Краснов, 1980; V.Costa, ¡993).

Н.З^аг (1970) впервые высказал предположение о том, что развитие катаракты поел« антиглаукоиатозных операций может быть связано с метаболическими изменениями влаги передней камеры.

Являясь единственным источником питания бсссосудистьи структур глаза, хамерная влага играет исключительно важную рев» V физиологии и патофизиологии хрусталика и дренажной системы. '

Исследованиями последних лет показано, что процессы свободно-радикального окисления вовлечены в развитие старческой катаракты (А.$реаог,198б), а также первичной глаукомы (А.Я.Бунин с соавт., 1985). Высказываются предположения о том, что активация свободно-радикального окисления к камерной влаге может происходить в случаях нарушения проницаемости гемато офтальмического барьера (Я.ТгтрзШ, 1992; МХте1зку, 1996). Однако указаний на то, что подобные патогенетические механизмы могут играть роль ш формировании катаракты я глаухоижям глазу, ж литературе мы не встретили.

Таким образом, становится очевидным, что проблема состояния хрусталика при первичной глаукоме во многом неясна.

Цель и основжс задам иеслсдемния

Целью работы явилось выяснение некоторых вопросов ягпогеваш рхяиппя

и прогрессировав«» катаракты у больных первичной огкршизп еямюй глаукомой и поиск путей патогенетической профилактики формирования катарахты в глаукомном глазу.

Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи: 1, Провести анализ частоты возникновения и развитей каггаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой.

2. Изучить клинические особенности и динамику развития катаракты в зависимости от гидродинамических показателей, стадий глаукомы и способов ее лечения.

3. Выявить эхографические признаки прогрессирования катаракты после антиглаукоматозных операций.

4. Изучить роль реакций свободно-радикального окисления в камерной влаге и нарушения проницаемости гемато-офтальми ческого барьера в формировании катаракты в глаукомном глазу.

5. Изучить в эксперименте антирадикальные свойства основных антиглаукоматозных препаратов гипотензивного действия.

Научная новизна и практическая значимость работы

Результаты клинических наблюдений и биохимических исследований впервые позволили получить научное подтверждение и патогенетическое обоснование фактам тоге, что катаракта у больных глаукомой встречается достоверно чаше, чем в обычной популяции, и прегрессирование ее зависит от способа лечении глаукомы: риск развития и нарастания помутнений хрусталика значительно возрастает при хирургическом лечении, а в случае медикаментозной терапии - на фоне применения пилокарпина.

Впервые для раннего выявления помутнений хрусталика после атиглаукоматозных операций применен метод одномерной и двухмерной эхографии.

Путем экспериментальных исследований in vitro показано, что бета-блокаторы (тимолол и бетоптик) обладают преимуществом перед пилокарпином н клофелином в связи с их селективным антирадикальным действием, что важно учитывать как при лечении самой глаукомы, так и для предупреждения развития катаракты при этой патологии.

Полученные данные позволяют выделить группу пациентов, страдающих первичной открытоугольной глаукомой, с повышенным риском развития катаракты и обосновывают целесообразность применения у них препаратов с антиоксидантной активностью и стабилизирующих барьер кровь-влага в качестве средств, предотвращающих развитие помутнения хрусталика.

Результаты работы указывают на необходимость дифференцированного подхода к назначению антикатарактальных препаратов при первичной глаукоме юобще и в случаях ее хирургического лечения, в частности.

Эхографические исследования позволили рекомендовать этот способ ультразвуковой диагностики в качестве дополнительного с целью получения более точной и объективной информации о состоянии хрусталика в глаукомном глазу.

Положения, выносимые на защиту

1 .Частота возникновения и развития катаракты у больных глаукомой и их зависимость от клинической ситуации.

2.Роль реакций свободно-радикального окислен;» в камерной алгге и нарушения гемато-офтальмического барьера в формировании катаракты в глаукомном глазу.

3.Антирадикальные свойства некоторых аитиглаукоматозных препаратов.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены

на научных заседаниях Ивановского областного общества офтальмологов (май, 1992; май, 1993; октябрь, 1995; май, 1996), на 2-ом симпозиуме "Неинвазивные методы диагностики в медицине" (Москва,1995), иа 5-ом конгрессе Европейского глаукомного общества (Париж, 1996), на конкурсе молодых ученых, проводимом компанией МБ О, 1995 (присуждена вторая премия), на итоговых научных конференциях молодых ученых ИГМА (май, 1992; май,1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 - зарубежом. '■■.-. ,

Внедрение в практику. Примененный в работе метод эхографичесхого исследования хрусталика после антиглаухоматозных операций внедрен в практику работы отделения глаухомы Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. , . ' .

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения,^обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций; библиография включает 343 работы: 111 источников отечественной и 232 иностранной литературы^ Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 31 рисунком. *

Работа выполнена в отделении глаукомы (руководитель - к.м.н.В.П.Еричев) Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и на кафедре глазных болезней Ивановской государственной медицинской академии (и.о. зав. кафедрой доцент к.м.н. В.П.Артамонов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И методы ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе работы было обследовано 700 пациентов с первичной открыто-угольной глаукомой и зрелой возрастной катарактой (группа сравнения).

Клинический раздел представлен наблюдениями за 450 больными (814 глаз) первичной открытоугольной глаукомой (в 82 глазах - начальная стадия глаукомы; в 527 - развитая, в 205 - далекозашедшая) обоего пола в возрасте от 40 до 78 лет (средний возраст 67,5±2,!8 лет). Из них 86 пациентов имели впервые выявленную глаукому. У остальных больных длительность заболевания составила 4-8 лет (в среднем 5,5 лет).

В зависимости от вида лечения больные были распределены на 2 группы.

Первая группа состояла из 180 пациентов (244 глаза), оперированных по поводу глаукомы и имевших неосложненное течение как самой операции, так и послеоперационного периода. Во вторую группу вошли пациенты (270 человек. 398 глаз), получавшие консервативную терапию гипотензивного действия:

А-комбшшрованную терапию ( пилокарпин (1 % водный раствор, кратность инсталляций: до 3-х раз в день) и неселективный бета-бдокатор тимолол (0,25 и 0,5 % растворы? кратность инстилляций: 1-2 раза в день)-185 человек • (248 глаз);

В-лечение только тимололом (60 человек, 100 глаз);

С-лечение только пилокарпином (25 человек, 50 глаз).

Контрольную группу составили 30 человек (60 глаз), не страдающие глаукомой.

Наблюдение за больными осуществляли в динамике. Оперированные больные наблюдались ежедневно в течение первой недели после операции, через

1,3,6 месяцев после нее и далее раз в год в течение 3-5 лет. Больные, получавшие консервативное лечение, были осмотрены в течение того же периода времени один раз в квартал.

О прогрессировании катаракты судили по совокупности следующих данных: по снижению центральной остроты зрения, миопизации глаза, не связанной с применением миотиков, данным, биомикроскопии, а также фоторегистрации хрусталиков на фотощелевой лампе "Carl Zeiss".

Наряду с рутинными методами офтальмологического обследования у 250 пациентов были выполнены биохимические исследования водянистой влаги, включающие определение продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида - МДА (В.Б.Гаврилов и соавт.,1987) и суммарной антиокислительной активности водянистой влаги (АОА) методом, при котором в качестве субстрата окисления использовали эмульсию линоленовой кислоты (М.Ш.Промыслов, МЛ.Демчук, 1990).

Был выполнен также белковый электрофорез сыворотки крови и водянистой влаги (Г.В.Троицкий, 1987) методом, модифицированным нами для определения белковых фракций в биологической жидкости с низким содержанием протеина. Количественную обработку элехтофореграммы проводили денсито-метрическим способом: в проходящем свете при длине волны 620 нм на денситометре фирмы "Acta Service" (Италия). Уровень общего белка определяли методом Lowry (1951) в 0,01мл водянистой влаги. Взятие камерной влаги осуществляли во время хирургического вмешательства путем парацентеза с помощью инсулинового шприца методом, описанным R.Tripathi (1989). Объем взятой камерной влаги составлял в среднем 0,08-0,1 мл. Влагу помещали в пластиковые контейнеры и замораживали при температуре -18,0 0 С не более, чем на 2 недели. Лечение антиглаукоматозными средствами прекращали за сутки до операции.

Биохимические исследования были выполнены на базе отделения патофизиологии и биохимии глаза Московского НИИ глазных болезней им.Гсльмгольца (зав. отделением проф. А.Я.Бунин) при участии ст. научн. сотр.

канд. биол. наук М.И.Винецкой; лаборатории клиничечской биохимии в отделении нейрохимии НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко (зав. лабораторией проф. М.Ш.Промыслов) при участии ст. научн. сотр. канд. биол. наук М.Л.Демчук и лаборатории биохимических исследований ЦНИЛ Ивановской государственной медицинской академии (руководитель проф. С.Б.Назаров) при участии ст. научн. сотр. Л.Л.Хомяковой.

Экспериментальную часть работы составило определение ингибирующего влияния некоторых антиглаукоматозных препаратов на генерацию активных форм кислорода ( АФК). АФК различной природы генерировали химическим и ферментативным путем в модельных системах (И.Б.Деева, 1990). Результаты измерений выражали в степени подавления светосуммы хемилюминесценциии в присутствии препатрата по отношению к этому показателю в пробах, не содержащих изучаемого соединения. Антирадикальную активность препарата выражали как величину, обратную его концентрации, вызывающей 50-% подавление хемилюминесценции. Исследования выполнены в лаборатории патогенеза и экспериментальной терапии пневмоканиозов Российского государственного медицинского университета (зав. лабораторией академик РАМН Б.Т.Величковский) при участии старшего научного сотрудника канд. мед. наук И.Б. Деевой.

Одномерные и двухмерные эхографические исследования с включением эхобиометрии осуществляли на приборах "Sonomed А-2500, В-3000" (фирма "Техкер", США) и "Ophthascan-B" (фирма "Биофизик.Медикал", Франция) с датчиком на частоту 10;0 и 12,5 Мгц. Исследования были выполнены в отделении ультразвука Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (зав. отделением проф. Ф. Е. Фридман ) при участии ведущего научн. сотр. канд. мед. наук Г.Д.Малюты.

Статистическую обработку результатов осуществляли в программе "Диалог" на ЭВМ IBM PC с процессором Intel Pentium 90.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клинические особенности катаракты при первичной открытоугольной глаукоме

Помутнение хрусталика различной степени было выявлено у 65 больных глаукомой (121 глаз; 70,3%). В контрольной группе катаракта была зарегистрирована у 17 человек (29 глаз; 48,3%).

У больных глаукомой значительно чаше, .чем в контроле, встречались помутнения задних слоев хрусталика: заднего кортекса и субкапсулярные, а также изменения ядра и помутнения по смешанному типу. У лиц, не страдающих глаукомой, в основном имела место кортикальная катаракта.

Частота помутнений хрусталика у больных глаукомой увеличивалась с возрастом. При этом катаракта у пациентов с далекозашедшей глаукомой встречалась чаще, чем при развитой стадии заболевания (табл. 1). В целом помутнения хрусталика у больных глаукомой наблюдались в 1,5 раза чаще, чем в контроле.

Таблица 1.

Зависимость частоты выявления катаракты от возраста больных и стадии глаукомы

Стадия Развитая Далекозашедшая Всего Всего глаз с

глаукомы Всего | Глаз с кат-ой Всего Глаз с кат-ой глаз катарактой

Возраст больных глаз обе. % глаз абс. % абс. %

40-50 16 3 18 - - - 16 3 18

51-60 16 4 25 4 3 75 20 7 35

61-70 57 38 66,7 38 32 84,2 95 70 73,6

71 и > 21 21 100 20 20 100 41 41 100

Вссго глаз ПО 66 60 62 55 88,7 172 121 70,3

Динамическое наблюдение за больными глаукомой показало, что частота прогрессирования катаракты зависит от возраста пациентов: у больных старше 70 лет катаракта прогрессировала в три раза чаще, чем в возрастной категории 60-69 лет и в 4-5 раз чаше, чем у пациентов 40-59 лет.

Имела значение также стадия глаукомы: при начальной стадии катаракта прогрессировала в 20%, в то время как при развитой стадии - в 40%, а при далекозашедшей- в 58%.

Особое внимание было уделено влиянию способа лечения глаукомы на состояние хрусталика. Наблюдение за оперированными больными глаукомой и пациентами, получавшими различные антиглаукоматозные препараты гипотензивного действия, показало, что прогрессирование катаракты значительно чаще происходит после хирургического вмешательства (в 53%), чем При медикаментозном лечении глаукомы (в 34%).

Более детальный анализ группы больных, лечившихся консервативно, позволил установить, что катарак'Га развивается и прогрессирует в два раза чаще на фоне лечения пилокарпином или при его комбинации с тимололом (группы 2С и 2А), чем в случаях изолированного применения тимолола (36% и 40% по сравнению с 18% в группе 2В).

На прогрессирование катаракты оказывают также влияние показатели гидродинамики глаза и, прежде всего, уровень истинного внутриглазного давления. Так, у оперированных'больных при значениях Ро 9,0-11,0 мм рт. ст. катаракта прогрессировала в 84% (п=50), а при давлении 16,0-18,0 мм рт.ст. только в 32% (п=53). Аналогичная зависимость наблюдалась у пациентов, лечившихся медикАментозно.

Анализ группы оперированных больных также показал связь между частотой развития катаракты и значениями коэффициента легкости оттока. При значениях коэффициента выше 0,3 (п=48) прогрессирование помутнений хрусталика наблюдалось в полтора раза чаще, чем при его уровне 0,2-0,25 (п=83): в 72.9% и 48,3%, соответственно (р<0,01), и в 1,3 раза чаще, чем при значениях С 0,26-0,29 (п=21): в 72,9%и 57,15%, соответственно (р<0,01).

Однако развитие катаракты, по нашему мнению, как у оперированных больных глаукомой, так и у пациентов, лечившихся медикаментозно (группы 2А и 2С), больше определялось другим гидродинамическим показателем, а именно продукцией внутриглазной жидкости (табл.2).

Таблица 2.

Зависимость, прогрессироааиия катаракты от продукции внутриглазной жидкости (Р-)

1 2А » ' 1С от

1>ЛШ гл и «

(ива вся» Прт. Вест* 1т II»«». Вага ПНф.

ГШ ш^ы гли юл -ты гшл «л 4Ы . глп юп -ты «л -ты

•Сс. к >Ь % % •А*. * •и. %

До 1,0 75 59 78,7 и 4« 55,4 21 5 17.9 17 1 47 III 51.1

1,1-2.0 130 и 50,1 123 45 36А п » 11,1 21 1 31,1 121 34.1

2,1 и выше 39 6 15.3 42 » 21,4 24 ' 4 16.6 12 2 16,7 21 17,5

Всего 244 131 53 241 100 40 100 II II 50 II 36 267 41,6

При значениях И ниже 2,0 мм'/мин нарастание помутиеий хрусталика происходило в два раза чаще, чем при более высоких его значениях. Исключение составили больные, применявшие тимсшол: динамическое наблюдение за этими пациентами показало, что уровень продукции водянистой влаги у них не оказывает существенного влияния на частоту прогрессировав»! катаракты.

Биохимические исследования водянистой влаги больных глаукомой

С целью выяснения патогенетических механизмов, позволяющих объяснить выявленные в ходе клинических наблюдений особенности развития катаракты в глаукомном 1лазу, мы провели исследования водянистой влаги и сыворотки крови больных первичной глаукомой и возрастной катарактой (группа сравнения).

Наше внимание привлекло, прежде всего, изучение параметров, характеризующих уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ), как наиболее типичного проявления свободно-радикальных реакций в камерной влаге.

Результаты показали Значительное увеличение содержания продуктов ПОЛ в водянистой влаге по мере перехода глаукомы из развитой стадии в далекозашедшую (уровень МДА составил 0,05+0,003 нМоль/мл (п=9) и 0,1210.005 нМоль/мл (п=10), соответственно: р<0,00!) и высокое содержание этих продуктов в камерной влаге в случаях сочетания глаукомы с полным

помутнением хрусталика, как при медикаментозном лечении, так и после антиглаукоматозных операций (0,1410,009 нМоль/ыл (п=9) и 0,17+0,01 нМоль/мл (п=10), соответственно).

На наш взгляд, накопление продуктов ПОЛ в камерной влаге явилось следствием снижения ее основной защитной функции: суммарной ант! оксидантной активности (АОА). Показатели АОА были низкими как при далекозашедшей стадии Глаукомы ( 39,4±1,2%, п=16, по сравнению с 52,0±1,7% , п=15, при развитой стадии), так и независимо от стадии, если глаукома сочеталась с полным помутнением хрусталика. Так, например, показатели АОА у оперированных больных глаукомой в сочетании со зрелой катарактой составили 33,2±2,1% (п=10). Такими же низкими были значения антиоксидантной активности влаги в случаях медикаментозного лечен.гя глаукомы, если последняя сочеталась с полной катарактой (33,5±!,9% , п=19).

Полученные данные подтвердили участие процессов ПОЛ в патогенезе первичной глаукомы и указали на роль аналогичных патогенетических механизмов в формировании катаракты .в глаукомном глазу. Высокое содержание продуктов ПОЛ в камерной влаге больных зрелой сенильной катарактой (0,18±0,009 нМоль/мл, п=11) позволило предположить, что в патогенезе первичной глаукомы и сенильной катаракты действуют универсальные механизмы.

Вместе с тем важно подчеркнуть, что в случаях зрелой возрастной катаракты показатели АОА влаги (42,0±1,1; п=25) были достоверно выше, чем при первичной глаукоме, сочетающейся с полным помутнением хрусталика. Последнее обстоятельство указывало на то, что при глаукоме хрусталик находится в состоянии болеч выраженного окислительного стресса.

Прослеживалась высокая корреляционная связь между АОА влаги и ее минутным объемом (г=0,73; р<0,005).

Известно, что активизация процессов свободно-радикального окисления в камерной штаге происходит в случае повышения проницаемости гемато-офтальмического барьера (\V.Rolfsen, 1994). С цепью изучения состояния барьерг.

кровь - водянистая влага был выполнен белковый электрофорез водянистой влаги и сыворотки крови больных первичной глаукомой. Полученные результаты позволили установить, что при этой патологии имеет место нарушение проницаемости гемато-офтальмического барьера (ГОБ), о чем свидетельствовали как повышение уровня общего белка в камерной влаге по мере прогрес-сирования глаукомы (0,15± 0,009 мг/мл; п=33 и 0,27± 0,<Ю8 мг/ил; п=20, при развитой и далекозашедшей стадии, соответственно), так и снижение при этом альбумин-глобулинового коэффициента .(1,86±0,19; п=33 и 1,43±0,17; п=20, соответственно), а также повышение индекса, отражающего отношение уровня альбуминов влаги к их содержанию в сыворотке крови (0,29±0,002; п=19 н 0,45±0,009; п= 13, соответственно).

Исследования водянистой влаги и сыворотки больных глаукомой в сочетании с помутнением хрусталика показало, что формирование катаракты при первичной открытоугольной глаукоме, в отличие от возрастной катаракты, происходит на фоне нарушения проницаемости барьера кровь-влага. Так, уровень общего белка в камерной влаге пациентов с глаукомой повышался вдвое при наличии зрелой катаракты по сравнению с начальными изменениями хрусталика: 0,36±0,008 (п=23) и 0,15±0,009 (п=33), соответвственно.

Важно подчеркнуть, что признаки нарушения проницаемости ГОБ мы выявляли не только у оперированных больных глаукомой, но также у пациентов, применявших медикаментозное лечение антиглаукоматозными препаратами гипотензивного действия.

Сравнительное изучение антирадикального действия некоторых антнглкукоматозных препаратов

Нарушение проницаемости барьера кровь-влага при первичной глаукоме мы объясняем активизацией процессов свободно-радикального окисления в камерной влаге при этой патологии и образованием активных форм кислорода,

атакующих биомембраны. С этих позиций особый интерес представляло изучение антирадикальных свойств наиболее распространенных антиглаухоматозных препаратов. Исследование в эксперименте in vitro процессов ингибированмя образования активных форм кислорода (АФК) пилокарпином, тимололом, бетоптиком и клофелином показало, что антирадикальные свойства наиболее выражены у тимолола и снижаются в ряду бетоптик-пилокарпин-клофелин (табл.3). Так, тимолол по своей антирадикалькон активности в 150 раз превосходил пилокарпин в системе генерации наиболее цитотоксичгского гидроксильного радикала и, вместе с тем, слабее остальных препаратов ингиби-ровал продукцию супероксидного анион радикала, .физиологические концентрации которого, согласно последним литературным данным, необходимы для поддержания метаболических процессов (E.Castenskiold, 1995; K.Yokoyama, 3993, 1995). Бетоптик проявил способность стимулировать генерацию От, что может являться весьма существенной стороной его терапевтического действия я требует дальнейшего изучения.

Таблица 3.

Антираднкальная активность (мМ1) изучаемых препаратов в системах

генерации активных форм кислорода (АФК)

Препарат АФК

ОН' Or 1о2 RH"

пилокарпин 0.83 3.04 2.86 2.27

тимолол 130.8 1.99 ' 1.77 3.85

бетоптик 4.23 1.24 Т - -

клофелин - 4.34 - 0.72

Примечание: "Г - активация накопления радикала.

Полученные в ходе экспериментальных исследований результаты позволили нам предположить, что тимолсш и, в меньшей 5*ере бетоптик. обладают преимуществом перед пилокарпином и клофелином благодаря их селективной антирадикальной активности, что по-видимому, объясняет установленных! факт более редкого прогрессирования катаракты на фсгае лечения тимололом.

Ультразвуковое исследование хрусталика у больных первичной

открытоугольной глаукомой

Целью данного раздела работы было выяснение клинической информативности эхографического метода исследования хрусталика при первичной глаукоме путем сопоставления с результатами биомикроскопии. Под нашим наблюдением находилось 25 больных (43 глаза) в возрасте 64,0±5,3 лет с начальной (10 глаз), развитой (18 глаз) и далекозашедшей (15 глаз) первичной открытоугольной глаукомой. Все больные в течение 1,5-3 лет применяли традиционное лечение препаратами гипотензивного действия: 1% раствор пилокарпина 2-3 раза в день, 0,25-0,5°/о раствор тимолола или его аналогов. У большинства больных глаукома сопровождалась изменениями хрусталика в виде начальной (30 глаз), незрелой (5 глаз) и зрелой (5 глаз) катаракты.

На 14 глазах были зарегистрированы эхограммы, соответствующие прозрачным хрусталикам - высокие эхо-сигналы от передней и задней капсулы с акустически гомогенным пространством между ними в виде изолинии (рис.1).

Отличительными признаками, характеризующими катарактальные изменения, мы считали следующие симптомы: "плато" - площадка в верхней части эхографической кривой от зашкаленной амплитуды эхо-сигнала, которому биомикроскопически соответствовало уплотнение корковых структур хрусталика (рис.2); симптом двух- или многовершинного характера эхо-сигналов, преимущественно передних (рис.3), которому биомикроскопически соответствовали признаки оводнения коры хрусталика с наличием субкапсулярных вакуолей или диссоциацией хрусталиковых волокон. Основным эхографическим признаком катаракты при глаукоме было наличие дополнительных эхо-сигналов, соответствующих по локализации зонам передней, задней коры или ядра хрусталика (рис.4).

Аитогш IС - Б ЮПЕТВУ: -МГ№Ип1- С пТй**С1

«>^^22.27-

«с«* е.её*

^АиТОПАИС. ВЮНЕТРУ: ^ИОВ'Ийи,. СЙТЙРАСГ—

гг.ээ гг.99 \

г».

I

V

№

йУЕ*ЛСЕ ; «XI.

- йсо»2.61

I К ^ А

Ц..-.Ч-

■ III ■■« —щ 1.11.1 ■ «II ПЦ

Рис.1. Эхограмма прозрачного хрусталика.

Рис.2. Двухвершинный характер эхо-сигнала.

, > . . .. ППППСНРК 01 ЯП

. „ М/»7'95 ез |1Я|>1*МП'Г '■'■" ■'.''51ЯП.Е ПШ»М

.Г' • : • ... —. • - ИМПМС^К.-.--РЕПР1

вц/в?'95 V . 99:5

ВШ.М546П'' "" *

Рис.З. Симптом "плато". Рис.4. Дополнительный эхо-сигнал.

В 70% случаев эхограмма полностью отражала видимые биоми-кроскопически изменения в хрусталике. Особенно полезным данный эхографический метод оказался для раннего выявления признаков прогрессирования катаракты у оперированных больных глаукомой. Динамическое наблюдение за 20 такими пациентами позволило выявить эхографические признаки нарастания помутнений в хрусталике задолго до биомикроскопически видимых изменений. Метод эхографии хрусталика при первичной глаукоме представляется полезным еще и потому, что при этой патологии обычная биомикроскопия хрусталика нередко бывает затруднена вследствие невозможности

достижения мидриаза, например, у больных, длительно применяющих миотики. Между тем, в практике часто приходится решать вопрос о причинах снижения зрения у больного глаукомой: наступило оно в результате глаукоматозиой атрофии диска зрительного нерва или Связано с помутнением хрусталика. Решение этого вопроса бывает особенно необходимым для выбора тактики хирургического вмешательства. В такой ситуации метод эхографии может дать дополнительную информацию о степени катарактапьных изменений.

Таким образом," результаты ультразвукового обследования больных " первичной глаукомой показали, что эхографическое исследование хрусталика в ходе лечения этого заболевания и особенно в динамике после антиглауко-матозных операций может служить одним из дополнительных методов объективной оценки возникновения или прогрессирования катаракты.

Суммируя полученные результаты, можно представить патогенез катаракты в глаукомном глазу следующей гипотетической схемой.

Как известно, нарушения гидродинамики глаза при первичной открыто-угольной глаукоме заключаются в нарастании ретенции и Повышении внутриглазного давления. Затруднение оттока внутриглазной жидкости приводит к тому, что в камерной влаге накапливаются продукты обмена, в том числе продукты ПОЛ, обладающие цитотоксическим действием на ткани глаза.

Повышение уровня таких метаболитов, как активные формы кислорода, в частности гидроксильного радикала, реагирующего с ненасыщенными жирными кислотами в биологических мембранах, ведет к нарушению проницаемости сосудистой стенки капилляров цилиарных отростков и радужной оболочки, а также мембран эпителиальных клеток отростков цилиарного тела, то есгь структур, участвующих в образовании гемато-офтальмического барьера, что приводит к нарушению его проницаемости. В результате в камерную влагу из кровяного русла начинают поступать различные высокомолекулярные

соединения, например, белки, содержащие металлы переменной валентности (Си, Ре). Возможно также проникновение из кровяного русла активных форм кислорода, что усиливает процессы свободно-радикального оккслення в водянистой влаге.

Результатом является прогрессирование дистрофических изменений в корнеосклеральной трабекуле. Дальнейшее нарастание ретенции ведет к еше большему накоплению токсических метаболитов в водянистой влаге. Развивается медленно прогрессирующий порочный круг.

Дистрофические изменения затрагивают не только трабекулярный аппарат, но и передние отделы сосудистой оболочки, что проявляется в виде фокальной или диффузной атрофии стромы и пигментного эпителия радужки и цилиарного тела. Дистрофические изменения пигментного эпителия цилиарных отростков ведут к снижению их функции: наступает угнетение продукции внутриглазной жидкости.

Таким образом, с одной стороны имеет место снижение выработки водянистой влаги, а с другой, - затруднение ее оттока. Такая "застойная" влага характеризуется низкой антиокислительной активностью. Омываемые ею бессосудистые структуры глаза, и прежде всего, дренажный аппарат, подвержены еще более выраженному окислительному стрессу. Дистрофические изменения нарастают.

Водянистая влага является той средой, где протекает метаболизм хрусталика. В "застойной" камерной влаге при глаукоме хрусталик также подвержен воздействию цитотоксических подуктов обмена. Содержащиеся во влаге АФК атакуют сул'ьфгидрильные группы белков хрусталика. Это приводит к образованию белковых агрегатов, нарушающих упорядоченное расположение мембран хрусталиковых волокон и их барьерные свойства. В итоге наступает ионный дисбаланс клеток, появление водяных щелей. Хрусталик теряет свою прозрачность.

Описанный механизм является, по-видимому, одним из звеньев в патогенезе формирования катаракты при первичной гЛаукоме. В основе этого механизма

лежат нарушения гидродинамики, свойственные этой патологии, а именно снижение оттока внутриглазной жидкости, повышение офтальмотонуса и угнетение образования водянистой влаги.

С другой стороны, полученные ь ходе настоящего исследования результаты убедительно свидетельствуют о том, что при офтальмогипотонки, возникающей в результате антиглаукоматозной операции, могут создаваться условия для более быстрого и частого развития катаракты.

Мы полагаем, что э основе этого осложнения хирургического лечения глаукомы лежит тот же описанный выше механизм. Однако пусковым эвеном в данном случае является хирургическая травма глаза. Водянистая влага при офтальмогипотонни, как и при офтальмогипертеизии, характеризуется замедленным обновлением. Это подтверждается низким антиокислительным потенциалом камерной влаги у оперированных больных и накоплением а ней продуктов ПОЛ. Хрусталик в такой водянистой влаге находится в состоянии окислительного стресса, выраженного в неменьшей степени, чем у неоперированных больных глаукомой.

*

ВЫВОДЫ

1. Катаракта у больных первичной открытоугольной глаукомой встречается в 1,5 раза чаще, чем в обычной популяции.

2. Риск развития катаракты в глаукомном глазу определяется следующими факторами:

-возрастом больного (риск нарастания помутнений хрусталика увеличивается на шестой-седьмой декадах жизни);

-стадией глаукомы (при далекозашедшей стадии катаракта встречается в 1,5 раза чаще, чем при развитой у пациентов старше 60 лет и в 3 раза чаще у больных более молодого возраста; частота ее прогрессирования также возрастает в два-три раза по мере перехода глаукомы из начальной в развитую и далекоз ашедшую стадии);

-способом лечения глаукомы (катаракта чаще прогрессирует при хирургическом лечении, а в случаях медикаментозной терапии - относительно чаще на фоне применения пилокарпина);

-показателями гидродинамики глаза: частота нарастания помутнений хрусталика увеличивается при офтальмогипотонии (при значениях Ро ниже 10,0 мм рт. ст. катаракта развивается у 84% оперированных больных) и низком минутном объеме влаги (при значениях И ниже 1,0 мм'/мнл катаракта прогрессирует в 58%, а при Р выше 2,0-только у 18% больных глаукомой).

3. Развитие глаукомного процесса сопровождается повышением проницаемости гемато-офтальмического барьера и активизацией процессов свободно-радикального окисления в камерной влаге: накоплением в ней продуктов перекисного окисления липидов и угнетением суммарной антиокнелительной активности влаги (АОА). Имеется прямая корреляционная зависимость между АОА водянистой влаги - И ее продукцией. Указанные биохимические изменения особенно выражены при далекозашедшей стадии первичной глаукомы и являются условием для развития и прогрессирования помутнений хрусталика при этой патологии.

4. Бета-блокаторы (тимолол и бетоптик) обладают преимуществом перед пилокарпином и ююфелином в предупреждении развития катаракты в глаукомном глазу благодаря их селективной антирадикалъной активности.

5. Эхографвческое исследование хрусталика дает возможность раннего выявления признаков развития катаракты при первичной глаукоме и может служить дополнительным диагностическим методом в тех случаях, когда биомикроскопия хрусталика затруднена.

6. Выявленные особенности клинического течения катаракты в глаукомном глазу и биохимические шменения камерной влаги, сопровождающие ее развитие, делают обоснованным целенаправленное применение антлоксидантов у больных первичной открытоугольной глаукомой.

Практические рекомендации

В формировании катаракты в глаукомном глазу играют роль факторы риска, которые следует иметь в виду для патогенетического подхода к лечению: нарушения гидродинамики глаза (снижение минутного объема и коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости), а также выра-женная гипотония после антиглаукоматозных операций.

Принимая во внимание роль нарушения проницаемости гемато-офтальмического барьера и реакций свободно-радикального окисления в патогенезе катаракты при первичной глаукоме для предупреждения ее развития наряду с традиционной антикатарактальной терапией необходимо назначение антиоксидантов. При назначении антиглаукоматозных средств гипотензивного действия предпочтение следует отдавать бета-блокаторам. Целесообразно также их сочетание с пилокарпином, являющимся по сути единственным препаратом, улучшающим отток внутриглазной жидкости. Однако следует избегать высоких дозировок пилокарпина, а также его частых инсталляций, так как в этом случае риск формирования катаракты значительно возрастает. . .

Проведение антиоксидантной и противовоспалительной терапии показано во всех случаях хирургического лечения глаукомы в течение ближайшего послеоперационного периода, а также по необходимости при стойкой офтапьмогипотонии.

Для раннего выявления признаков прогрессирования катаракты у больных глаукомой, в частности после антиглаукоматозных операций, а также во всех ситуациях, когда биомикроскопия хрусталика затруднена (например, при миозе), рекомендуется ультразвуковое исследование хрусталика с применением одномерной и двухмерной эхографии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Состояние хрусталика у больных, оперированных по поводу открытоугольной глаукомы //Офтальмол. журн. - 1993.- N 2. - С.70-73 (в соавт. с

B.Г-Абрамовым, А.С.Жердецким)

2.Состояние хрусталика на фоне первичной глаукомы // Глаукома: Сб. научн. трудов.- М., 1994. - С. 162 -168

3.Результаты повторных антиглаукоматозных операций // Глаукома: Сб. яаучн.трудов.-М., 1994.-С. 145-149 (в соавт. с В.П.Артамоновым, С.И.Курышс-вым)

¿Повторные антиглаукоматозные вмешательства //VI Съезд офтальмологов России - М., 1994. - С.210 - 211 (в соавт. с В.П.Артамоновым,

C.И.Курышевым)

5.Состояние хрусталика у больных перви шой глаукомой на фоне лечения тимололос //Актуальные проблемы современной офтальмологии: Тезисы докладов Российской конференции офтальмологов, посвященной 75-летию Смоленской государственной медицинской академии и кафедры глазных болезней. - Смоленск, 1995. - С. 148 - 150

¿.Сравнительное изучение антирадикального действия пилокарпина и окупреса //Глаукома: - Сб. научи, трудов MSD.- М., 1995. - С. 20 -22

7.Показатели антиокислительной защитной системы в слезной жидкости при различной офтальмопатологии //Неинвазивные методы диагностики в медицине: .Тезисы докладов 2-го Симпозиума!.- М., 1995.- С.32 (в соавт. с М.И.Винецкой, Е.П.Тарутга, В.П.Еричевым)

- 8.Роль антиокислительной активности водянистой влаги в защите хрусталика при первичной глаукоме //Глаукома: Сб. научн. трудов.- М., 1995. -С.312 -316 (в соавт. с М.И.Винецкой, В.П.Еричевым, Н.А.Маркичевой)

9.Эхография хрусталика при первичной глаукоме //Глаукома: Сб. научн. трудов.- М., 1995. - С. 320 - 325 (в соавт. с Г.Д.Малюта, В.П.Еричевым)

Ю.Эхография хрусталика как метод регистрации прогрессирования катаракты после антиглаукоматозных операций //Глаукома: Сб. научн. трудов.-М., 1995. - С.325 -329 (в соавт. с Г.Д.Малюта, В.П.Еричевым) "

11. Роль свободно-радикальных реакций камерной влаги в развитии первичной открытоугольной глаукомы //Вестн. офтальмол. - 1996. - N 4.- С.З - 5 (в соавт. с М.И.Винецкой, В.П.Еричевым, МЛ.Демчук, С.И.Курышевым)

12.Comparative studies of antiradical activity of pilocarpine, timolol and betoptic 115 th Congress of the European Glaucoma Society (abstract).- Paris, 1996. -P. 123 (with I.B.Deyeva,. V.P.Erichev)

13.Some indicators of lipid peroxidation in the aqueous humour of primary open angle glaucoma patients //3-d meeting of JERMOV. - V. 3« (Suppl.). - P.I49 (with M.I.Vinetscaya, V.P.Erichev).