Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Сравнительная оценка современных методов хирургического лечения больных катарактой в сочетании с глаукомой

На правах рукописи

МАНЦЕВА Яна Юрьевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ КАТАРАКТОЙ В СОЧЕТАНИИ С ГЛАУКОМОЙ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 ДЕК 2013

005543946

Санкт-Петербург 2013

005543946

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения РФ.

Научный руководитель:

Астахов Сергей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Алексеев Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства Здравоохранения РФ, заведующий кафедрой офтальмологии №1.

Николаенко Вадим Петрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ, заместитель главного врача по офтальмологии СПбГБУЗ (ГМПБ №2).

Ведущая организация: ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства Здравоохранения РФ.

Защита состоится «25» декабря 2013 г. в часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.090.04 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6-8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова».

Автореферат разослан <£К> ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ткаченко Татьяна Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Важной проблемой в офтальмологии является частое сочетание катаракты и глаукомы у одного больного. По мнению А. Heijl's et al. (2002) и М.А. Kass's et al. (2002) у пациентов с уже имеющейся глаукомой возрастает риск развития катаракты.

Поскольку основной задачей так называемых "антиглаукомных" операций является снижение внутриглазного давления (ВГД), выбор наиболее эффективного гипотензивного вмешательства у больных с сочетанием глаукомы и катаракты на протяжении многих лет привлекает внимание офтальмологов всего мира (Астахов С.Ю., 1998; Азнабаев М.Т., Алимбекова З.Ф., 2000; Малов И.В., 2005; Merkur А. et al., 2001; Hudovernik М., Pahor D. M„ 2003; Shingleton В. J„ Heitzer J., 2003).

Существует три основных подхода в хирургическом лечении больных с сочетанием катаракты и глаукомы:

- двухэтапное лечение - гипотензивная операция на первом этапе и экстракция катаракты - на втором или выполнение факоэмульсификации (ФЭ), а затем гипотензивное вмешательство;

- только экстракция катаракты;

- комбинированное вмешательство.

Двухэтапное лечение показано в тех случаях, когда начальная катаракта незначительно снижает зрение или когда, несмотря на имеющиеся показания для удаления мутного хрусталика, выражена опасность развития серьёзных осложнений из-за наличия стойкого высокого ВГД. Расширение показаний к такому двухэтапному лечению не оправдано, поскольку экстракция катаракты после гипотензивного вмешательства может представлять значительные трудности. Кроме того важную роль имеет психологический аспект: период ожидания второй операции снижает качество жизни пациента и ухудшает его настрой на достижение благополучного конечного результата.

В последние годы многие офтальмохирурги понимают под двухэтапным лечением факоэмульсификацию на первом этапе и, если потребуется, гипотензивную операцию на втором. Такой тактике способствует вера в то, что ФЭ сама по себе является гипотензивным вмешательством (Pohjalainen Т., et al., 2001; Mathalone N., et al., 2005; Mierzejewski A., et al., 2008; Augustinus C.J., Zeyen Т., 2012).

В ряде случаев, несмотря на наличие сопутствующей открытоугольной глаукомы (ОУГ), вмешательство, действительно, может быть ограничено только ФЭ с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Такой подход

оправдан при наличии у больных начальной ОУГ, когда отсутствуют выраженные изменения поля зрения и диска зрительного нерва (ДЗН), а ВГД нормализовано на фоне минимального медикаментозного лечения.

В пользу комбинированных операций свидетельствуют: снижение ВГД и удаление мутного хрусталика в ходе одного хирургического вмешательства, более быстрый период реабилитации пациентов, чем при двухэтапном лечении. Важную роль в сочетании ФЭ с гипотензивным компонентом играет небольшой разрез, который позволяет, в ходе операции, поддерживать глубину передней камеры, сводя к минимуму опасность развития экспульсивного кровотечения; обеспечивает быстрое восстановление зрения со стабильной послеоперационной рефракцией и незначительным индуцированным вмешательством астигматизмом.

Среди основных комбинированных методов хирургического лечения выделяют сочетание экстракции катаракты с гипотензивными операциями проникающего или непроникающего типов. Поскольку в настоящее время экстракция катаракты, как правило, выполняется методом ФЭ, широкое распространение получил термин "факотрабекулэктомия", предложенный W.A. Lyle. и J.C. Jin в 1991 году. Фистулизирующий принцип вмешательства определяет как его достоинства, так и недостатки. К преимуществам можно отнести значительное снижение уровня ВГД на многие годы. Однако резкое падение ВГД во время операции может привести к серьёзным проблемам, как в ходе вмешательства, так и после него. Существенно возрастает риск развития геморрагических осложнений; цилиохориоидальной отслойки; синдрома мелкой передней камеры; выраженной гипотонии в послеоперационном периоде и т.п.

Широкое распространение в хирургическом лечении больных ОУГ также приобрели операции непроникающего типа. Учитывая то, что непроникающие операции должны выполняться без вскрытия глазного яблока, существенно снижается риск осложнений, как в ходе вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Гипотензивного эффекта, сравнимого с эффектом трабекулэктомии, добиваются выполнением в первые недели после операции лазерной гониопунктуры.

На основании изложенного, необходимо дальнейшее изучение эффективности современных методов хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы.

Цель исследования. Повышение эффективности оперативного лечения пациентов с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы.

Задачи исследования:

1. Оценить ближайшие и отдаленные результаты различных комбинированных вмешательств у больных с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы.

2. Сравнить вид и количество осложнений после операций разных типов.

3. Выяснить, обладает ли факоэмульсификация у пациентов с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы гипотензивным эффектом.

4. Определить показания к выбору тактики хирургического лечения у пациентов с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы.

Научная новизна работы. Впервые, на основании полного офтальмологического обследования больных с сочетанием катаракты и глаукомы до комбинированных операций и факоэмульсификации и в различные сроки после них, проведен сравнительный анализ состояния зрительных функций и уровня внутриглазного давления. Проанализирована целесообразность изолированного выполнения факоэмульсификации у больных катарактой и открытоугольной глаукомой как способа стабилизации глаукомного процесса.

Практическая значимость исследования. Даны обоснованные рекомендации, содержащие показания к использованию комбинированных операций у больных с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы. Определены критерии, при которых целесообразно рассматривать факоэмульсификацию как операцию выбора у пациентов с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комбинированные операции обладают выраженным гипотензивным эффектом и приводят к существенному улучшению зрительных функций в послеоперационном периоде у больных катарактой в сочетании с различными стадиями открытоугольной глаукомы.

2. Факоэмульсификация без гипотензивного компонента может обеспечивать гипотензивный эффект у ряда больных с сочетанием катаракты и глаукомы.

3. Факоэмульсификация без гипотензивного компонента целесообразна при отсутствии выраженных изменений поля зрения и диска зрительного нерва, в остальных случаях целесообразно выполнять факоэмульсификацию с гипотензивным компонентом непроникающего типа.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику кафедры и клиники офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова и ГМПБ №2.

Апробация работы. Материалы и основные положения доложены на:

1. Юбилейной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии - «Невские горизонты». 8-9 октября 2010 года, Санкт-Петербург;

2. Российской глаукомной школе. Конференции «Глаукома: теория и практика» 24-25 февраля 2012 года, Санкт-Петербург;

3. Конференции Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов (RSCRS) 27 мая 2012 года, Санкт-Петербург;

4. Итоговой конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2013» 22 апреля 2013года, Санкт-Петербург;

5. 1-ой международной конференции «Today & Future in glaucoma» 30 мая -2 июня 2013 года, Санкт-Петербург.

Публикации результатов работы. По теме диссертации опубликовано 6 работ (3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК).

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором работы были проанализированы и обобщены данные отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования и карты обследования пациентов. Автор самостоятельно проводил анкетирование и обследование пациентов. Вёл больных и принимал участие в операциях в качестве ассистента.

Первичная статистическая обработка полученных данных автором выполнена с помощью методов описательной статистики. Дальнейшая статистическая обработка материала была проведена с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора: в сборе информации и составлении дизайна исследования - 100%, в проведении клинических исследований - 99%, в обобщении и анализе материала - 100%, в формулировании выводов и практических рекомендаций-95%.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 28 таблицами и 23 рисунками. Список литературы содержит 176 источников (66 отечественных и 110 зарубежных).

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

ОУГ - открытоугольная глаукома

ИОЛ - интраокулярная линза

ДЗН - диск зрительного нерва

ФЭ - факоэмульсификация

НЯТ - Гейдельбергская ретинальная томография

ВМД - возрастная макулярная дегенерация

ПЭС - псевдоэксфолиативный синдром

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования. Материалом для данного открытого проспективного исследования послужили результаты обследования и последующего клинического наблюдения 162 больных (200 глаз) с сочетанием катаракты и ОУГ. Из них 82 мужчины и 80 женщин. Средний возраст пациентов составил 72,2 ±0,57 лет (рис. 1).

< 50 50-59 60-69 70-79 80-89

возраст {а годах)

Ь Мужчины л Женщины

26 25

Рисунок 1. Распределение пациентов по полу и возрасту.

Степень зрелости катаракты оценивалась по классификации LOCS III. Критерии включения: сочетание возрастной катаракты и ОУГ; возраст > 40 лет; выполнение всех операций одним хирургом.

Критерии исключения: ранее выполнявшиеся оперативные вмешательства на глазном яблоке; воспалительные заболевания глазного яблока и придаточного аппарата глаза. В дальнейшем, в соответствии с задачами исследования, все клинические наблюдения были распределены на три группы, в зависимости от характера выполненной операции (таб. 1).

Таблица 1

Распределение числа наблюдений (глаз) на группы в зависимости от типа хирургического вмешательства

№ группы Тип хирургического вмешательства Число обследованных глаз

1 ФЭ 100

2 ФЭ + синусотомия 50

3 Факотрабекулэктомия 50

ФЭ была выбрана в качестве операции для больных катарактой и ОУГ с ВГД нормализованным на фоне минимального медикаментозного лечения.

Вторая и третья группы были сформированы и проанализированы с целью:

выяснить достоинства и недостатки проведения ФЭ с гипотензивным компонентом проникающего или непроникающего типа;

- сравнить в каких случаях предпочтительней непроникающие операции с зачастую нестабильным гипотензивным эффектом, с дальнейшим решением вопроса о необходимости дополнительной лазерной гониопунктуры;

- решить в каких ситуациях целесообразна трабекулэктомия с более высокой опасностью осложнений, характерных для проникающих операций, но обеспечивающая, при этом, быстрый гипотензивный эффект.

В первую группу вошел 81 пациент (100 глаз) - с сочетанием катаракты и стабилизированной ОУГ в начальной, развитой и далекозашедшей стадиях, которым была выполнена только ФЭ (таб. 2).

Таблица 2

Распределение клинических наблюдений (глаз) первой группы по стадиям глаукомы

№ группы Стадии глаукомы

I (начальная) II (развитая) III (далекозашедшая)

1 40 43 17

-9В группу было включено 17 человек с далекозашедшей стадией глаукомы, учитывая, что глаукома была впервые выявлена при исходном ВГД не превышающем границ нормальных значений на монотерапии или терапии включавшей два гипотензивных препарата. С данными пациентами проводилась беседа по поводу возможной комбинированной операции, но был получен отказ.

Во вторую группу вошло 44 больных (50 глаз) с сочетанием катаракты и ОУГ, которым была выполнена ФЭ в сочетании с синусотомией и вискоканалодилятацией (таб.3).

Третья группа представлена 44 больными (50 глаз) с сочетанием катаракты и ОУГ, которым была произведена факотрабекулэктомия (таб. 3).

Таблица 3

Распределение клинических наблюдений (глаз) второй и третьей групп по стадиям глаукомы

№ группы Стадии глаукомы

I(начальная) II (развитая) III (далекозашедшая)

2 16 18 16

3 3 20 27

Большинство больных поступило в стационар с развитой и далекозашедшей стадией глаукомы (81%); 61% среди пациентов второй группы и 91% среди пациентов третьей группы.

Исследование проводилось с ноября 2009 по июнь 2012 года.

Методы исследования. Офтальмологическое обследование включало общий осмотр глазного яблока и придаточного аппарата, визо- и рефрактометрию, измерение ВГД.

При обструктивной патологии слезоотводящих путей или наличии единственного зрячего глаза дополнительно выполнялся посев с конъюнктивы.

В стационаре было выполнено следующее обследование:

- сбор анамнеза;

- авторефрактометрия (авторефрактометр RK-F1 фирмы «Canon», Япония);

визо- и рефрактометрия (жидкокристаллический монитор испытательных знаков SC-2000 фирмы «Nidek», Италия);

- статическая компьютерная периметрия на аппарате «Периком» («ВНИИМП-ОПТИМЕД», Россия);

- ретинальная томография ДЗН (HRT II, Heidelberg Engineering GmbH, Германия);

- биомикроскопия переднего отрезка глазного яблока выполнялась на щелевой лампе SL-980 Zoom («CSO», Италия) с помощью асферической линзы 60 дптр («Ocular», США) для осмотра глазного дна;

- тонометрия (тонометр Гольдмана);

- гониоскопия с линзой Гольдмана («ОЛИС», Россия);

- оптическая когерентная томография («Stratus ОСТ 3000», Carl Zeiss Méditée Inc., США).

На амбулаторном этапе пациентам выполнялось обследование, которое включало визо- и рефрактометрию, биомикроскопию с асферической линзой, тонометрию, периметрию, HRT.

Методы статистической обработки. Статистический анализ проводился при помощи статистического пакета SPSS. Сравнение качественных данных выполнялось с использованием Точного метода Фишера. Динамика количественных показателей оценивалась с использованием дисперсионного анализа для повторных измерений. Уровень значимости принимали: а<0,05. Данные представлены в виде процентных соотношений или среднего и 95% доверительного интервала.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты хирургического лечения всех групп оценивались на следующий день после вмешательства, через неделю, а также через 1, 3, 6, 12 и более месяцев.

Анализ динамики остроты зрения и внутриглазного давления производился на основании дисперсионного анализа для зависимых выборок.

Непосредственно перед операцией среднее ВГД в группе №1 составило 15,4 мм рт. ст. После операции наблюдалось статистически значимое уменьшение ВГД (р=0.0006). Среднее значение через неделю после вмешательства составило 14,7 мм ст.ст., а через год - 13,9 мм рт. ст. Все больные продолжали медикаментозное лечение глаукомы. Тонометрические показатели больных до и после ФЭ представлены на рисунке 2.

Также наблюдалось статистически значимое увеличение остроты зрения (р - значение <0,000001 - высокая значимость фактора времени). До операции средняя острота зрения пациентов составила 0,2 (от 0,005 до 0,6). К 3-5 дню после операции средняя острота зрения увеличилась до 0,6 (от 0,005 до 1,0). Низкая острота зрения в эти сроки была выявлена

лишь у двух пациентов и была обусловлена наличием сопутствующих заболеваний органа зрения. Острота зрения 0,005 была отмечена у одного пациента имевшего выраженную эпителиально-эндотелиальную дистрофию роговицы (в более поздние сроки острота зрения этого больного повысилась до 0,3). У второго больного имевшего далекозашедшую стадию глаукомы острота зрения составила 0,03 (при исходной - 0,005). Среди остальных пациентов к 3-5 дню после ФЭ минимальная острота зрения была не менее 0,1. Через год средняя острота зрения достигла 0,9 (рис. 3).

Рисунок 2. Динамика внутриглазного давления после ФЭ.

Примечание: На рис. 2-6 по горизонтальной оси отражены сроки наблюдения; по вертикальной оси на рис.2;4;5 отражена шкала уровня ВГД (в мм рт.ст.) и на рис. 3;6 - острота зрения (в условных единицах).

Рисунок 3. Динамика остроты зрения после ФЭ.

Таким образом, у пациентов, которым была выполнена ФЭ без гипотензивного компонента, наблюдалось статистически значимое увеличение остроты зрения и снижение уровня ВГД на фоне инсталляций гипотензивных препаратов.

Результаты исследований после комбинированных вмешательств.

Перед операцией среднее ВГД в группе №2 составило 17,7 мм рт. ст.; в группе №3 - 18,5 мм рт. ст. Эти данные вовсе не означают, что на операционный стол попадали больные со стабилизированной глаукомой на фоне нормального ВГД. Исходя из данных амбулаторных карт, цифры ВГД, как правило, превышали 30,0 мм рт. ст., однако предоперационная подготовка с использованием местной и общей гипотензивной терапии, позволяла снизить офтальмотонус непосредственно перед операцией, чтобы свести к минимуму осложнения, связанные с резким падением давления при вскрытии глазного яблока. Через неделю в группе №2 ВГД в среднем составило 14,7 мм рт. ст., в то время, как в группе №3 - 11,2 мм рт. ст. В первый месяц послеоперационного наблюдения уровень ВГД для группы с вмешательством непроникающего типа (15,0 мм рт. ст.) также заметно отличался от уровня ВГД группы с вмешательством проникающего типа (12,3 мм рт. ст.) (рис. 4).

21,0 20,0 19,0 18,0

17,0

® 16,0

&

I 15,0

=г

1а 14,0 13,0 12,0 11,0 10,0 Я0

ФЭ с скнусагомиек -(> Факсгтрабе](у/19*томия

Рисунок 4. Динамика внутриглазного давления в зависимости от типа операции в первый месяц (до выполнения лазерной гониопунктуры у пациентов с ФЭ в сочетании с синусотомией).

При анализе результатов хирургического вмешательства в группе наблюдения №2 в 29 случаях (58%) было зарегистрировано ВГД превышающее уровень давления цели, что потребовало выполнения лазерной гониопунктуры. После выполнения данного вмешательства уровень ВГД снизился. На рисунке 5, видно, что кривые сближаются к третьему месяцу наблюдения. Уровень ВГД после синусотомии в сочетании с ФЭ в среднем снизился на 1,7 мм рт. ст., что составило 13,3 мм рт. ст и практически достигло среднего уровня ВГД после факотрабекулэктомии (12,9 мм рт. ст.).

-ф— ФЭ с синусотомией -ф • Факотрабекулэ<томия

Рисунок 5. Динамика внутриглазного давления в зависимости от типа операции.

Таким образом, динамика ВГД до выполнения лазерной гониопунктуры у пациентов с синусотомией и вискоканалодилятацией в сочетании с ФЭ значимо отличается от показателей ВГД пациентов, которым была выполнена факотрабекулэктомия. Значимо отличается р-значение = 0.00034 (и на 5 % уровне значимости и даже на 1%, очень значимо); р-значение фактора взаимодействия времени и типа операции в дисперсионном анализе для зависимых выборок.

Через год у больных группы №2 средний уровень ВГД составил 13,3 мм рт. ст., в группе №3 - 13,0 мм рт. ст.

Значительное улучшение остроты зрения было отмечено у большинства пациентов групп №2 и №3 (рис. 6).

—Ф— ФЭ с синусотомией . Факотрабекулэктомия

Рисунок 6. Динамика остроты зрения в зависимости от типа операции.

Однако, динамика остроты зрения после синусотомии с вискоканалодилятацией в сочетании с ФЭ значимо отличается от динамики остроты зрения после факотрабекулэктомии, р-значение = 0,094 (р-значение фактора взаимодействия времени и типа операции в дисперсионном анализе для зависимых выборок).

До операции средняя острота зрения у пациентов обеих групп составляла 0,2. Через неделю после операции средняя острота зрения в группе №2 составила 0,5, а в группе №3 - 0,3; через год и более - 0,8 в группе №2 и 0,6 в группе №3. Повышение остроты зрения зарегистрировано в 100% случаев у пациентов, перенесших операцию с гипотензивным компонентом непроникающего типа, и в 98% при гипотензивном компоненте проникающего типа. Только у одного больного с далекозашедшей нестабилизированной глаукомой после факотрабекулэктомии сохранилась прежняя острота зрения (0,005).

Поскольку наличие псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) существенно ухудшает течение глаукомного процесса, в своем исследовании мы регистрировали наличие или отсутствие отложений псевдоэксфолиативного материала на эндотелии, по краю зрачка, на передней поверхности хрусталика, а также в области радужно-роговичного угла (таб. 4).

Таблица 4

Распределение клинических наблюдений (глаз) с ПЭС в зависимости от типа операции

Тип операции Без ПЭС С ПЭС Всего

ФЭ 37 (37%) 63 (63%) 100

ФЭ + синусотомия 12 (24%) 38 (76%) 50

Факотрабекулэктомия 8 (16%) 42 (84%) 50

Всего 57 143 200

Р — значение точного критерия Фишера для проверки независимости категориальных признаков составляет 0.016, на 5% уровне значимости это означает, что признаки ПЭС и тип операции зависимы. Процент пациентов с ПЭС возрастает от первой группы пациентов к третьей. Для операций комбинированного типа по сравнению с ФЭ без гипотензивного компонента пациентов с ПЭС было значительно больше чем без ПЭС. Всего случаев с ПЭС было 143, что составило 71,5% от общей выборки.

В настоящее время одним из важнейших исследований в диагностике и оценке стабилизации глаукомы является Гейдельбергская ретинальная томография ДЗН (HRT) (Boland M.V., Quigley H.A., 2011; Kilintzis V. et al., 2011). В ранние сроки после операции данные HRT сохранялись без динамики в 100% случаев у всех наблюдаемых пациентов. В дальнейшем незначительная отрицательная динамика была зафиксирована в 5% у больных после синусотомии и вискоканалодилятации в сочетании с ФЭ и 12,5 % у больных после факотрабекулэктомии.

У подавляющего числа пациентов за время исследования поле зрения не изменилось. В 18% случаев у больных перенесших синусотомию с ФЭ, и в 14% случаев у больных после факотрабекулэктомии зафиксирована небольшая положительная динамика. Незначительная отрицательная динамика была в 14% случаев после непроникающей хирургии и в 4% случаев после операции с гипотензивным компонентом проникающего типа.

Анализ результатов нашего исследования показал, что современные методы хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы обеспечивают хороший гипотензивный эффект, как при выполнении комбинированных вмешательств, так и при ФЭ без "антиглаукомного" компонента, но с применением современных гипотензивных препаратов.

выводы

1. Факотрабекулэктомия и факоэмульсификация с вискоканалодилятацией обладают выраженным гипотензивным эффектом и приводят к существенному улучшению зрительных функций у больных с сочетанием катаракты и глаукомы независимо от стадии глаукомы и наличия псевдоэксфолиативного синдрома.

2. Факоэмульсификация с синусотомией и вискоканалодилятацией обеспечивает сопоставимый с факотрабекулэктомией гипотензивный эффект после дополнительной лазерной гониопунктуры, выполнение которой впослеоперационном периоде потребовалось в 58% случаев.

3. Факоэмульсификация с синусотомией и вискоканалодилятацией обеспечивает более раннее восстановление остроты зрения при меньшем количестве ранних послеоперационных осложнений в сравнении с факотрабекулэктомией.

4. После факоэмульсификации у больных с сочетанием катаракты и глаукомы отмечено меньшее количество ранних послеоперационных осложнений, однако гипотензивный эффект может быть обеспечен только при условии продолжения медикаментозной терапии глаукомы.

5. Факоэмульсификация может выполняться больным с сочетанием катаракты и глаукомы при отсутствии выраженных изменений поля зрения и диска зрительного нерва, а также соблюдением пациентами режима инсталляций гипотензивных препаратов. В остальных случаях целесообразно выполнение факоэмульсификации в сочетании с синусотомией и вискоканалодилятацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированные операции больным с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы показаны при:

- снижении остроты зрения из-за помутнений в хрусталике;

- выраженных изменений со стороны поля зрения;

- необходимости применения двух и более гипотензивных препаратов;

- индивидуальной непереносимости гипотензивных препаратов;

- наличии псевдоэксфолиативного синдрома;

- наличии единственного зрячего глаза;

- невозможности выполнения двухэтапного лечения из-за общего состояния пациента.

2. Факоэмульсификация без гипотензивного компонента у больных с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы показана при:

- нормализованном уровне внутриглазного давления с минимальным использованием гипотензивных препаратов;

- соблюдении пациентами режима медикаментозного лечения;

- возможности регулярного наблюдения у офтальмолога.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

(жирным шрифтом отмечены издания, рекомендованные ВАК)

1. Астахов, С.Ю. Интраокулярная коррекция афакии при отсутствии капсулы хрусталика / С.Ю. Астахов, Ю.С. Астахов, М.В. Гобеджишвили, Я.Ю. Манцева, // X Всеросийская школа офтальмолога : сб. науч. трудов -М., 2011. С. 157-161.

2. Астахов, С.Ю. Сравнительная оценка результатов комбинированных вмешательств и факоэмульсификации у больных с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы / С.Ю. Астахов, Я.Ю. Манцева, A.A. Харша // Офтальмологические ведомости - 2012. - Т.5, №2. - С.9-14.

3. Харша, A.A. Эффективность оперативного лечения больных рефрактерной глаукомой с использованием клапана «Ahmed» и шунта «Ex-PRESS» / A.A. Харша, Я.Ю. Манцева // Офтальмологические ведомости - 2012. - Т.5, №2. - С.57-65.

4. Манцева, Я.Ю. Влияние факоэмульсификации на уровень внутриглазного давления у больных с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы / Я.Ю. Манцева, С.Ю. Астахов, П.В. Ананьевская, А.И. Титаренко // Офтальмологические ведомости -2013. - Т.6, №1. - С.29-34.

5. Манцева, Я.Ю. Влияние факоэмульсификации на уровень внутриглазного давления у больных с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы / Я.Ю. Манцева, С.Ю. Астахов // Современные технологии диагностики и лечения при поражении органа зрения : мат-лы конф. - СПб., 2013. - С. 89-90.

6. Манцева, Я.Ю. Влияние факоэмульсификации на внутриглазное давление у больных с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы / Я.Ю. Манцева, А.И.Титаренко // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2013: мат-лы конф. - СПб., 2013. -С. 89-90.

Подписано в печать 14.11.13. Усл. печ. л. 1,1 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 912/13 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8 Издательство СПбГМУ