Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности изменений в сердечно-сосудистой и дыхательной системах при злокачественных неходжкинских лимфомах

На правах рукописи

г» ; > 1 ; 1

* 2 к* V1 »^

2 9 ДПР 1305

МЕЛЬНИЧЕНКО Владимир Ярославович

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМАХ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМАХ

14.00.05 • внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ -1996

г

Работа выполнена в Военно - медицинской академии. Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор В. И. Мазуров.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ю. Ю. Бомитенко. доктор медицинских наук профессор А. А. Крылов.

Ведущее учреждение:

Санк-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова.

Защита состоится" 3 * (МОиЛ^ ^993 г. в М часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.02 при Военно - медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, К-175, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан " & 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор

В. А. Новицкий

Актуальность проблемы. Злокачественные неходжкинские лимфомы (ЗИЛ) представляют важную группу злокачественных заболеваний, поражающую людей всех возрастов. ЗНЛ составляют около 2% от всех регистрируемых злокачественных опухолей, причем в последнее время отмечается ежегодный рост на 3-4% (Павлов В. В. и соавт., 1993; Aul С. et al., 1990; Obrams G. et al., 1992).

Увеличение случаев заболевания связано с увеличением числа больных с иммунодепрессией после трансплантации органов, врожденными и приобретенными иммунодефицитами (Knowles D. M. et al., 1989; Polish L. В. et al., 1939; Heitzman E. R. et al., 1990), аутоиммунными заболеваниями (Bacci G. et al., 1991; Eguiguren J. M. et al., 1991; Houssiau F. A. et al., 1991). При этом также увеличилась частота экстранодальных и вторичных специфических поражений, особенно в иммунологически привилегированных зонах (легкие, органы пищеварения, нервная система) (Obrams G. et al., 1992). В целом, специфические поражения внутренних органов при ЗНЛ выявляются клинически у 25-45% больных, а по данным аутопсии более чем у 60% (Семенов И. И. 1992; Modan В. et al„ 1969; Yamabe Y. et al., 1983).

Вовлечение в патологический процесс органов грудной полости при ЗНЛ встречается в 30-40% случаев (Карр Я. и соавт., 1980; Макарычева Р. И, и соавт., 1981; Vieta J. О. et al., 1941). Среди органов грудной полости при ЗНЛ поражение лимфатических узлов средостения отмечается у 5065% больных (Круглова Г. В. 1975; Карр Я. и соавт., ' 1980; Nakagawa A. et al., 1993), несколько реже легкого в 39-62% случаев (Colby T. V. et al., 1981; Monahan'Û. T. 1965; Van der Schee A. C., et al., 1990). Поражение плевры ло данным аутопсии выявляется у 30% больных (Vieta J, О. et al., 1984).

Частота специфического поражения сердечно-сосудистой системы при ЗНЛ колеблется в широких пределах: от 8,7% до 57%

(Coghlan J. G. et al., 1989; John D. Tesoro-Tess et al., 1993: Risdall R. et al., 1979).

Многочисленные работы, касающиеся поражений внутренних органов при ЗНЛ, как правило, посвящены органам и системам, хорошо доступным для прижизненной морфологической диагностики (желудочно-кишечный тракт, кольцо Вальдейера и др.). Систематическое описаний изменений в кардиореспираторной системе при ЗНЛ встречается крайне редко.

До настоящего рремени нет единого мнения о Многих аспектах органных поражений при ЗНЛ: факторах риска их развития, прогностической значимости первичной локализации очага, оптимальных методах диагностики и лечения. Это особенно актуально для поражений кардиореспираторной системы, возникновение которых характеризуется быстрым прогрессированием, нарушением всех жизненно важных функций организма И частым фатальным исходом при отсутствии адекватной терапии.

Решение этих задач будет способствовать улучшению ранней диагностики ЗНЛ, их осложнений, проведению адекватной и своевременной терапии.

Цель исследования. Основной целью диссертационного иссле дованиг явилось выявление особенностей изменений о сердечно сосудистой и дыхательной системах у больных ЗНЛ .

Задачи исследования.

1. Изучить частоту изменений специфического генеза в органах дыхания, сердечно-сосудистой системе и лимфатических узлах средостения у больных ЗНЛ.

2. Изучить значение степени злокачественности, иммунологического варианта ЗНЛ, распространенности и характера яимфаде-нопатии, "биологических" маркеров активности опухолевого процесса, вовлечения в патологический процесс печог:» и селезенки в воз-

никновении поражений органов дыхания и сердечно-сосудистой системы у больных ЗНЛ.

3. Выявить факторы риска развития специфического поражения органов кардиореспираторной системы.

4. Определить влияние поражения органов дыхания, сердечнососудистой системы и лимфатических узлов грудной полости на течение и исход заболевания.

5. Оптимизировать алгоритм диагностики специфического поражения органов кардиореспираторной системы у больных ЗИЛ.

Научная новизна. Впервые на репрезентативном клиническом материале, включающем 131 первичного больного ЗНЛ с морфологически идентифицированным вариантом лимфомы и прослеженных в динамике, выявлены факторы риска развития поражения органов грудной полости ЗНЛ.

Представлены новые данные о частоте и характере поражения лимфатических узлов соедостения на основании проведения КТ-ис-следования. Впервые представлены данные о частоте и характере поражения органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, выявленных при проведении инструментальных исследований (КТ, эхо-кардиографии) и подтвержденных морфологическими исследованиями.

Реализация работы. Определени! факторов риска развития органных поражений при ЗНЛ используется в диагностике, прогнозировании течения заболевания и лечении этих больных в практической работе клиники гематологии и клинической иммунологии ВМедА, Окружного Военного Клинического госпиталя им. 3. П. Соловьева.

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании вопросов гематологии нэ кафедре гематологии и клинической иммунологии ВМедА

Апробация работы. Основное положения диссертационного исследования были доложены на Санкт-Петербургской городской онкологической конференции (1991 г.), Всесоюзном симпозиуме онкологов и гематологов (Псков, 1992 г.), заседании Санкт-Петербургского научного общества гематологов и трансфузиологов -(1993 г.), Научной конференции по актуальным вопросам гематологии (Санкт-Петербург, 1995 г.).

Структура и объем. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из 3 глав, включающих введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и Методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, заключение, выводоы, практические рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 34 рисунками. Библиографический указатель включает 309 источников, в том числе 40 отечественных и 269 иностранных авторов.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее частой первичной локализацией у больных ЗНЛ являются лимфатические узлы средостения, поражающиеся в 79,5% случаев; специфическое поражение органов дыхания наблюдается у 25,2%, сердечно-сосудистой системы - у 9,9% больных.

2. Факторами риска развития специфических поражений органов дыхания являются ПМУ стадия заболевания, вовлечение в процесс более 2-х отделов средостения, конгломератный тип внутри-грудной лимфаденопатии,'а для поражения сердечно-сосудистой системы и высокая степень злокачественности.

3. Поражение органов дыхания и сердечно-сосудистой системы существенно ухудшает прогноз заболевания.

4. Наиболее информативными методами диагностики поражения органов дыхания являются КТ и морфологическое исследование биоптатов легких и плевры; для диагностики поражений сердечно-сосудистой системы - эхокардиография и цитологическое исследование перикардиального экссудата.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Общая характеристика больных и методы исследования.

Решение поставленных задач осуществлено на основании клинико-лабораторного и инструментального обследования в динамике 131 первичного бсчьного ЗНЛ, находившегося на лечении а клинике гематологии и клинической иммунологии ВМедА и гематологическом отделении областной клинической больницы г. Санкт-Петербурга, в 1990-1994 г. г., а также данных 37 аутопсий.

Прослеженность судьбы больных составила 98%, минимальная длительность наблюдения составила 2 мае., максимальная - 5 лет.

Большинство больных составили мужчины: 62,8% при лим-фомах низкой степени злокачественности (НСЗ) (средний возрасту] 57,4 ± 1,5 года) и 81% при лимфомах высокой степени злокачественности (ВСЗ) (средний возпаст 45 ± 4 года). Средний возраст женщин в группе НСЗ составил 56,8 ± 1,9 года, в группе - ВСЗ 53 ± 6,1 года.

Во всех случаях диагноз верифицирован морфологически в соответствии с усовершенствованной Кильской классификацией ЗНЛ (К. Lennert, A. Feller, 1992) по биоптатам лимфатических узлов или пораженных тканей органов. Диагноз по биоптатам периферических лимфатических узлов выставлен 112 (85,5%) больным,

остальным 19 больным (14,5%) - по биоптатам висцеральных лимфатических узлов, полученных при оперативных вмешательствах.

В соответствии с Кильской классификацией больные были разделены на две группы: высокой степени злокачественности (ВСЗ) и низкой степени злокачественности (НСЗ) (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных ЗИЛ ло степени злокачественности

Степень злокачественности Число больных %

Высокая 37 28,2

Низкая 94 71,8

Иммунологический вариант ЗИЛ был идентифицирован у 122 из 131 больного. В целом чаще встречался B-иммунологический варианты ЗНЛ (73,7%). В то же время в группе больных ЗНЛ ВСЗ преобладал Т-иммунологический влриант 61%, а при НСЗ - В-иммумо-логический вариант 87,6%. У большинства больных в лимфатических узлах преобладал диффузный характер роста опухоли. Ноду-лярный характер роста опухоли был отмечен лишь у 5 из 131 больных (3,8%). Стадия заболевания определялась согласно Международной клинической классификации, принятой в Анн Арборе (1971). При этом отмечено преобладание HI-IV стадии заболевания (93,7% больных).

Таким образом, распределение больных по возрастным группам, морфологическому, иммунологическому варианту и характеру опухолевого роста в лимфатическом узпе не отличалось от данных других авторов ¡Деихам М. Дж. и соавг., 1989; Ксрчмару И. Ф. 1983; Павлов Ü. В. и соавг,, 1933, Aul С., st al„ 1000).

У осех больных определялась длительность заболевания от первых симптомов до момента диагностики (биопсия лимфатического узла, и/или пораженного органа с последующим гистологическим исследованием), общая длительность заболевания, длительность до органных поражений, первичная локализация опухолевого очага, частота и характер поражения различных групп лимфатических узлов. Всем больным при первичном поступлении проводился полный фиэикальный осмотр с интегральной оценкой общего статуса по шкале Карновского (1948) в модификации Восточной Кооперативной Онкологической Группы (ЕСОв) (1989), рентгенологическое исследование органов грудной полости, а при показаниях - желудка и кишечника, компьютерная томография, ультразвуковая томография живота, эхокардиография, эндоскопические методы с биопсией (фиброгастроскопия, ректоскопия, бронхоскопия, чреэбронхиальная биопсия). По показаниям также проводилась открытая биопсия плевры и легких. Компьютерная томография (КТ) груди, живота, таза выполнялась на аппарате "8ота1от-2" (Сименс, ФРГ), ультразвуковое исследование органов брюшной полости и эхокардиография осуществлялось аппаратом "А1ока-260" (А1ока, Япония). План обследования больных наряду с определением рутинных показателей крови включал определение системных прогностических маркеров ЗИЛ: лактатдегидрогеназы, мочевой кислоты, меди, церулоплазми-на, гаммаглутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, С-реак-тивного протеина, фибриногена. Для оценки факторов риска развития специфического поражения сердечно-сосудистой и дыхательной системы были взяты показатели, характеризующие злокачественность процесса, распространенность и локализацию опухолевого очага (таблица 2).

Лечение больных проводилось по общепринятым методикам с учетом степени злокачественности и стадии заболевания, изложенными в методических рекомендациях под редакцией М. Л. Гер-шановича и Г. Д. Байсоголоаа (1990).

Таблица 2.

Показатели, взятые для многофакторного анализа

Показатель Характеристика

Степень злокачественности Высокая, низкая

Иммунологический вариант В-,Т- клеточный

Стадия заболевания I, II, III, IV

В- симптомы есть, нет

Индекс Карновского <50%, >50%

Периферическая лимфаденопатия есть, нет

Висцеральная лимфаденопатия есть, нет

Количество пораженных областей <3, >3 областей

Количество пораженных отделов

средостения <2, >2 отделов

Размер лимфатических узлов <7 см, >7 см

Тип лимфаденопатии узловой, конгломератный

Поражение печени есть, нет

Поражение селезенки есть,нет

Лейкоцитоз > 10 хЮ'/л

Лимфоцитоэ > 1,5 х Ю'/л

Уровень ЛДГ > 500 IU/L

Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере IBM PC AT с пакетом прикладных программ Microsoft Windows (Microsoft Excel, Ver. 5.0 1989-1993), BMDP statistical Software. Inc. (University of California, USA 1987). После статистического определения достоверности различий между средними показателями по каждому признаку в группах больных НСЗ и ВСЗ с поражением и без поражения органов грудной клетки (программа 2D), был проведен корреляционный анализ с использованием критерия X2.

2. Результаты исследования

Специфические изменения внутренних органов были выявлены у 73 больных ЗНЛ (55,7%), при этом у 38 (29%) они уже имелись при первичном обследовании. В 71,2% случаях поражения носили сочетанный характер (поражение 2-х и более органов) и только в 28,8% случаев оно было изолированным. У большинства больных (85%) поражения возникапи при прогрессировании и рецидиве заболевания.

Лимфатические узлы средостения вовлекались а патологический процесс по данным КТ у 95 (79,2%) из 120 больных и у 61 (46,6%) из 131 больного по данным рентгенографии органов грудной клетки. При этом вовлечение лимфатических узлов средостения с одинаковой частотой встречалось при лимфомах ВСЗ и НСЗ (соответственно 73,3% и 70,2%).

В группе больных ЗНЛ НСЗ внутригрудная лимфаденолатия достоверно чаще отмечалась при лимфоцитарном варианте (33%), а при лимфомах ВСЗ при лимфобластном варианте (35,1%). У 75% больных с внутригрудной лимфаденопатией отмечался В-клеточный иммунологический вариант.

Из отделов средостения наиболее часто отмечалось поражение среднего отдела, выявленное у 88 из 95 больных (92,6%), несколько реже отмечалось вовлечение переднего средостения - 63 больных (66,3%). Наиболее редко поражалось заднее средостение -15 больных (15,7%). При различной степени злокачественности распределение поражений отделов средостения было неоднородным. Так при ЗНЛ ВСЗ достоверно чаще поражался передний, а при лимфомах НСЗ - средний отдел средостения. Поражение отделов средостения, как правило, носило сочетанный характер. Наиболее часто встречалось сочетание поражения переднего и среднего отделов средостения, отмеченное у 44 (46,3%) больных (с одинаковой частотой при лимфомах ВСЗ и НСЗ), а также поражение всех отде-

лов - 22 (23,2%) больных. Изолированное поражение одного отдела средостения отмечено только у 29,5% больных с поражением лимфатических узлов средостения.

Было неоднородным таюке и поражение различных групп лимфатических узлов. Паратрахеальные лимфатические узлы и лимфатические узлы дуги аорты достоверно чаще вовлекались в процесс при лимфомах НСЗ, соответственно, 92,4% и 87%, а лерикэрдиапь-иые лимфатические узлы - при лимфомах ВСЗ (42,3%).

Конгломератный тип внутригрудной лимфаденолатии выявлялся у 57 (60%) больных, при этом в группе больных ЗНЛ ВСЗ достоверно чаще отмечался конгломератный тип поражения лимфатических узлоа, рыявленный у 22 больных (84,6%), чем при ЗНЛ^НСЗ, где ОН отмечался у 35 больных (50,7%).

Средний размер внутригрудных лимфатических узлов составил 7,4 ± 2,7 см, причем при ЗНЛ ВСЗ он был достоверно больше (12,3 ± 3,5 см), чем при лимфомах НСЗ (3,5 ± 2,7 см).

Поражение средостения довольно часто сочеталось с поражением лимфатических коллекторов брюшной полости (55 больных или 57,6%) и забрюшинного пространство (29 больных или 30,5%).

У 84 больных (88,4%) внутригруднзя лимфаденопатия сочеталась с увеличением периферических лимфатических узлов, причем различий при ЗНЛ разной степени злокачественности не отмечено.

Констатирозано более частое вовлечение внутренних органоо при конгломератном типе внутригрудной лимфаденопатии, чем при узловом (соответственно 67,8% и 51,3%) и при поражении 2-х и более отделов средостения, чем при поражении одного из них (соответственно 61,1% и 38,9% больных).

Таким образом, не установлено связи поражения внутригрудных лимфатических узлов со степенью злокачественности и иммунологическим вариантом лимфомы. Поражение розных отделов средостения чащв носило сачетаииый характер. Установлено. «го преобладающим оказался конгломератный тип строения лимфоид-

ной опухоли средостения, выявленный у 60% больных. Период до развития органных поражений и до момента летального исхода был достоверно хорочв в группе с увеличением лимфатических узлов > 7 см, однако наличие внутригрудной лимфаденопатии и ее характер не влияли на частоту получения и длительность первой ремиссии.

Изменения органов дыхания при ЗИЛ в целом были выявлены у 57 (43,5%) из 131 обследованного больного.

Изменения в легких отмечались у 51 больного ЗНЛ (38,9%), при этом специфическое поражение легких отмечено у 21,3% больных (ВСЗ - 60,7%, НСЗ - 39,3%) без статистически достоверных различий. Все специфические поражения носили вторичный характер, с одинаковой частотой встречались при В- и Т- иммунологических вариантах.

Изменения инфекционного генеза выявлены у 30,7% обследованных, при этом у 12 больных (42,9%) имелось их сочетание со специфическим поражением.

У всех больных с поражением легких специфического генеза диагностирована III и IV стадия заболевания. В-симлтомы отмечены у 22 из 28 больных (78,6%). В группе без поражения легких они отмечались у 55 больных (53,9%).

При сравнении частоты поражения легких с поражением органов Других локализаций охазалось более частое их вовлечение в патологический процесс при предшествующем специфическом поражении печени, выявленном у 20 больны* (71,4%), и селезенки у -52 больных (50,4%). Достоверно чаще при поражении легких отмечался сочетакный характер висцеральной лимфаденопатии, установленный у 22 больных (78,5%) при зовлечении легких и у 65 больных (63,1%)-без их поражения. Наиболее часто сочеталось вовлечений эмфатических узлов грудной и брюшной полости, встречающееся в группе с псражени;-?» легких у 13 больных (46,4%), в то время, как в группе беа поражения оно было отмечено у 38 больных (36,9%).

Поражение легких достоверно чаща встречалось при сочетанием поражении переднего и среднего отделов средостения, выявленном у 15 из 21 больного (85,7%). При поражении легких достоверно чаща встречался конгломератный тип лимфаденопатии средостения - 25 больных ( 89,2%), в то время как у больных без поражения он был выявлен у 32 (47,7%).

Периферическая лимфаденолатия и ее характер не влияли на частоту специфического поражения легких. Вовлечение в процесс внутригрудных лимфатических узлов отмечалось у всех 28 больных с поражением легких и у 67 больных (65%) без поражения.

Средняя длительность заболевания до момента возникновения поражения легких составила 23,8 ± 5,1 мес., при этом общая длительность заболевания у больных ЗНЛ с поражением лепц-.х была статистически короче, чем в группе без их поражения, соответственно 32,9 ± 5,9 мес. и 49,3 ± 4,4 мес. (р<0,05).

Для оценки этиологии поражения легких 18 больным проведены инвазивные методы исследования: 14 больным чрезбронхиаль-ная биопсия и 4 - открытая биопсия легких. У 10 больных поражение легких было выявлено на аутопсии,

Частота клинико-рентгенологических вариантов специфического поражения легких представлена в таблице 3:

Из таблицы видно, что у больных ЗНЛ отсутствует четкая связь между формой поражения легких и степенью злокачественности процесса. Также нами не отмечено ни одного случая распада легочной ткани в месте специфического поражения. Специфические поражения легких, при сравнении с инфекционными, характеризовались стертой и менее выраженной клинической картиной. Статистически достоверно реже встречалась одышка и физикальные изменения в группе больных ЗНЛ со специфическим поражением легких (28,5% и 25% соот-ветстсвенно), чем при изменениях в легких инфекционного генеза ( 68,5% и 77,1% соответственно).

Таблица 3.

Формы специфического поражения легких у больных ЗНЛ

Форма поражения НСЗ вез Р

абс.число (%) абс.число (%>

Перинодальная

инфильтрация 1/3,6 4/14,4 >0,05

Очагово-

инфильтративная 5/17,9 0/0 >0,05

Узловая (ноду-

лярная) 6/21,4 5/17,9 >0,05

Лимфангоит 3/10,7 1/3,6 >0,05

Комбинирован-

' ная 1/3,6 2/7,1 >0,05

Всего: 16/57,2 12/42,8 >0,05

Наиболее благоприятно протекали очагово-инфильтративная и нодулярная форма поражений легких, при которых средняя длительность заболевания до летального исхода составила соответственно 30 ± 1,9 мес. И 29,4 ± 2,6 мес..

Неблагоприятным прогностическим признаком была перино-дальная инфильтрация и лимфангоит, средняя продолжительность жизни при которых составила соответственно 18 ± 8 мес. и 12,3 ±1,6 мес.

' Ближайшие результаты лечения больных ЗНЛ е группах с поражением легких были хуже, чем а группе без их поражения. В то же время длительность полной ремиссии статистически не отличалась И состааила в группе с поражением легких 6,4 ± 2 мес., а в группе без поражения - 6.4 ± 0,6 мес.

Таким образом, в группе больных с поражением легких достоверно чаще отмечалась III и IV стадия заболевания, сочетаннов поражение переднего и среднего отдела средостения с конгломератным типом внутригрудной лимфаденопатии, сочвтанное поражение вмугригрудных и абдоминальных лимфатических Узлов. Вероятность развития поражения легких была достоверно чаще при размерах лимфоузлов средостения > 5 см. Предшествующее поражение печени и селезенки достоверно чаще сопровождалось поражением легких.

Изменения в рлавре были выявлены у 31 из 131 больного ЗИЛ (23,7%). При этом специфическое поражение плевры диагностировано у 24 больных (18,3%), инфекционное у 9 (6,9%). У 2 пациентов имелось сочетание инфекционного и специфического поражения, а у 19 изменения в плевре специфического генеза сочетались с поражением легких.

Поражение висцеральной плевры выявлено у 9 больных (37,5%), междолеэой - у 7 (29,2%), париетальной - у 1 больного (4,1%), сочетаннов поражение висцеральной и париетальной плевры - у 7 больных (29,1%). У 20,8% больных поражение плевры было диагностировано при первичном обращении.

Как и при поражении легких, у больных с вовлечением в патологический процесс плевры не удалось установить зависимости частоты ее поражения от степени злокачественности (ВСЗ - 45,8%, НСЗ - 54,2%) и иммунологического варианта ЗНЛ.

Вовлечение в патологический процесс плевры наблюдалось при далеко зашедших стадиях ЗНЛ. Так, IV стадия заболевания диагностирована у 21 больного, III стадия - у 3 больных с поражением плевры. В-симптомы отмечались у 13 из 24 обследованных больных (54,1%).

Средняя длительность заболевания до момента возникновения поражения плевры составила 13,3 ± 10 мес. у больных ЗНЛ ВСЗ и 18,6 i 7,1 мес. у больных ЗНЛ НСЗ, при этом средняя длитель-

нсьть заболевания в группах больных ЗНЛ с поражением плевры была короче, чем у больных без ее поражения (соответственно 34,1 ± 2,8 мес. и 44,2 ± 8,7 мес.).

Периферическая лимфаденопатия с одинаковой частотой встречалась в группах с поражением и без поражения плевры (соответственно 83,3% и 86% больных). Наличие ее и характер, как и при поражении легких, не влияли на частоту возникновения специфического поражения плевры. Изменения со стороны лимфатических узлов средостения при поражении плевры характеризовались более частым их вовлечением в процесс, чем у больных ЗНЛ без поражения плевры (соответственно, 87,5% и 69,2%), а также их сочэтан-ным поражением с лимфатическими узлами брюшной полости, выявленными у 54,2%.

Размер лимфатических узлов средостения у больных ЗНЛ составил в среднем 7,8 ± 0,7 см при поражении плевоы и 3,7 ± 0,3 см без ее поражения (р<0,05). Лимфатические узлы средостения различных групп поражались с одинаковой частотой у больных ЗНЛ с поражением и без поражения плевры.

Поражение плевры чаще сопровождалось конгломератным типом внутригрудной лимфаденолатии, выявленном у 71,7% больных. При отсутствии поражения плевры конгломератный тип был выявлен у 56,8% больных (р<0,05).

Основу диагностики изменений в ппевре составили гистологические исследования материала, полученного путем трансторакальной биопсии плевры (при инфильтративных изменениях с отсутствием плеврального выпота) - 5 больных и цитологического исследования плеврального содержимого - 14 больных. Для верификации диагноза и сравнения с клиническими, проявлениями использован материал 11 аутопсий.

Плевральные изменения специфического характера, подтвержденные гистологическим или цитологическим исследованием, выявлены при рентгенологическом исследовании у 16 больных

(66,7%), а при проведении компьютерной томографии - у 21 больного (87,5%).

В соответствии с клинико • рентгенологическими проявлениями были выделены следующие формы поражения плевры: инфильтра-тивная (очаговое или диффузное утолщение плевры) - 17 больных (70,8%); опухолевая - 6 больных (25%); сочетанная - 1 больной (4,2%). В случаях инфильтративной формы поражения плевры у 14 из 17 больных (82,4%) оно имело диффузный характер. У 18 больных (75%) поражение плевры сопровождалось экссудативным' плевритом.

Клиническая симптоматика была скудна и характеризовалась болевым синдромом у 16,6% больных и дыхательной недостаточностью на фоне плеврального экссудата у 75% больных.

При поражении плевры эффективность терапии ЗНЛ была ниже, чем без ее поражения, при этом длительность полной ремиссии в группе с поражением также была меньше (4,5 ± 1,1 мес.), чем в группе без поражения плевры (6,8 ± 0,6 мес.).

После проведения многофекторного анализа было выявлено, что в группе больных с поражением плевры статистически достоверно чаще отмечалась III и IV стадия эаболевния, конгломератный тип вну,ригрудной лимфаденопатии, сочетанное поражение внутри-грудных и абдоминальных лимфатических узлов. Вероятность развития поражения плевры также была выше при размерах лимфатических узлов средостения более 7 см.

Со стороны сердечно-сосудистой системы изменения были выявлены у 88 (67^2%) из 131 больного, при этом специфические изменения составили 9,9% (13 больных), неспецифические (атвро-склвротический и постинфарктный кардиосклероз) - 57,3% (75 больных). В 84,6% случаев поражения сердца ЗНЛ имелось также специфическое поражение органов дыхания.

Поражение перикарда выявлено у есек 13 больных (9,9%/, миокарда у 3 больных (2,2%), причем у всех троих поражение миокарда сочеталось с поражением перикарда.

В отличии от органов дыхания, при которых не было выявлено зависимости поражения их от степени злокачественности ЗИЛ, частота поражения сердечно-сосудистой системы была достоверно выше у больных ЗНЛ с высокой степенью злокачественное™ (10,8%). При ЗНЛ НСЗ поражение сердца выявлено у 9,6% из 131 больного. В- и Т-клеточные иммунологические варианты с одинаковой частотой встречались у больных ЗНЛ как с поражении сердца, так и без него.

У всех больных с поражением сердца отмечена IV стадия заболевания, что оказалось выше по частоте, чем в группе больных без поражения. Существенных различий в частоте В-симптомов в Группе с поражением и без поражения сердца установить не удалось.

Периферическая лимфаденопатия и ее характер не оказывали влияния на частоту возникновения поражения сердечно-сосудистой системы. Вовлечение в процесс лимфатических узлов средостения у больных с поражением сердечно-сосудистой системы было выявлено у 12 больных (92,3%), тогда как в группе без поражения оно отмечалось у 83 бопьных (74,1%). При этом статистически достоверно вовлекались в процесс лимфатические узлы переднего отдела средостения - 67,4% больных. Из групп лимфатически* узлов, у больных с поражением сердца, преобладало поражение перикарди-апьной группы.

Поражение лимфатических узлов брюшной полости и забрю-шинного пространства с одинаковой частотой отмечалось как у больных ЗНЛ с вовлечением в патологический сердечно-сосудистой системы, так и без него. Размеры висцеральных лимфатических уз-лоз в группах больных с поражением сердца не отличалась от их размеров у больных без поражения сердца и состззиям, «ответ-

ственно, 4,5 11 см и 3,9 ± 0, - см. Статистически значимым оказался и конгломератный тип лимфаденопатии средостения, выявленный у 83,3% больных с поражением сердца и у 60,2% без его поражения. Сочетание висцеральной и периферической лимфаденопатии встречалось с одинаковой частотой в обеих группах соответственна 11 (84,6%) и 97 больных (73,7%).

Общая длительность заболевания у больных ЗНЛ с поражением сердца была короче (10,5 ± 2,6 мес.), чем у больных без вовлечения в патологический процесс сердечно-сосудистой системы (47,3 ± 3,9 мес.). При этом длительность первой полной ремиссии, которая была достигнута у 10% больных с поражением сердечнососудистой системы, составила 3,1 ± 0,6 мес., в то времц как у больных без поражения сердца она была более длительной -6,9 ± 1,2 мес.. Частота получения частичной ремиссии у бальных с поражением и без поражения сердечно-сосудистой системы составила, соответственно, 35 % и 23,7% больных.

Контактные поражения перикарда были выявлены у 10 больных (76,9%), из них у 8 больных имелся перикардиальный выпот (средний объем экссудата составил 358 ± 20 мл). Метастатические поражения имелись у 3 больных, при этом только у одного больного была отмечена диффузная инфильтрация, в остальных 2-х случаях она носила очаговый характер.

Специфическое поражение миокарда прижизненно былр диагностировано только у двух больных с высокой степенью злокачественности (пимфобластный и иммунобластный морфологический вариант). У одного больного с центроцитарным вариантом ЗНЛ поражение миокарда было диагностировано посмертно. Во всех случаях поражение миокарда носило характер очаговой инфильтрации и сочеталось с поражением перикарда.

Анализ факторов риска развития поражения сердца позволил установить, что прогностически значимыми в развитии специфического поражения сердечно-сосудистой системы явпяются: высокая

степень злокачественности, IV стадия заболевания, поражение переднего отдела средостения и конгломератный тип внутригрудной лимфадеиопатии.

Таким образом, приведенные факторы риска развития поражения органов дыхания и сердечно-сосудистой системы у больных ЗНЛ связаны, прежде всего, с распространением опухоли, объемом опухолевой массы и высокой инвазивностью при конгломератном типе лимфадеиопатии. Степень злокачественности ЗНЛ имеет значение только для возникновения поражения сердечно-сосудистой системы.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частой первичной локализацией ЗНЛ являются лимфатические узлы средостения, поражающиеся у 79,5% больных.

2. Специфическое поражение органов дыхания (выявляемое у 25,26/» пациентов) и сердечно-.мсудистой системы (отмечающееся в 9,9% случаев) существенно ухудшает прогноз и результаты лечения ЗНЛ.

3. Степень злокачественности ЗНЛ, имеет прогностическое значение, как фактор развития специфического поражения, лишь для сердечно-сосудистой системы и не влияет на частоту и характер патологических изменений органов дыхания.

4. Прогностически значимыми факторами риска специфических изменений кардиореспираторной системы при ЗНЛ являются НМУ стадия заболевания и вовлечение лимфатических узлов средостения, особенно при конгломератном типе лимфадеиопатии.

5. Для диагностики поражений органов дыхания наиболее информативными методами являются КТ в сочетании с цитологичес-ким и гистологическим исследованием биоптатов легких и плевры, а для сердечно-сосудистой системы эхокардиография и цитологичес-кос исследование перикэрдиального экссудата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке возможности развития поражения органов дыхания и сердца, а следоватепьно, и прогнозирования исхода ЗНЛ, рекомендуется учитывать стадию заболевания, локализацию и характер висцеральной лимфаденопатии.

2. Частое вовлечение в патологический процесс органов кардио-респираторной системы у больных ЗНЛ, обуславливает необходимость гистоморфологмческой идентификации поражений органов кардиорес-пираторной системы. -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Неинфекционные осложнения при злокачественных не-ходжкинских лимфомах II Злокачественные лимфомы. Диагностика, клиника, лечение: Тез. докл. - Санкт-Петербург, 1991, - С. 25-25 (соам. с А. А. Новиком, В. И. Мазуровым, И. А. Довганем).

2. Особенности поражения легких и сердца при злокачественных неходжкинских лимфомах II Современные методы диагностики и лечения злокачественных лимфом: Тез. докл. - Санкт-Петербург, 1992. - С. 50-51 (совм. с В. И. Мазуровым, А. А. Новиком, А. Н. Бог* дановы 1).

3. Использование бронхологических методов для Диагностики и лечения пневмопатий у больных лимфомами и лейкозами // 3-й Национальный комгоесс по болезням органов дыхания: Тез. докл. -Санкт-Петербург, 1992. - 577 с. (совм. с В. И. Мазуровым, А. Н. Богдановым, А. А. Новиком, Д. О. Синопальниковым).

4. Изменения в сердечно-сосудистой системе при злокачественных неходжкинских лимфомах // Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения: Тез. докл. - ВМедА Санкт-Петербург, 1995, 536 с. (соам. с А. А. Новиком, С. В. Волошиным, А. Г. Максимовым).

5. Диагностика поражений легких при злокачественных не-ходжкинских лимфомах II 5-й Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. Москва, 1995. - N 262 (совм. с В. И. Мазуровым, А. А. НоЬиком, А. А. Богдановым, Н. Н. Климко, А. Г. Максиме )ым, С. В. Волошиным).

6. Прогностические факторы поражения органов кэрдиорес-пйраторной системы при злокачественных неходжкинских лимфомах II Актуальные вопросы гематологии: Тез. докл. Санкт-Петербург, 1995. - 24 с. (совм. с А. А. Новиком, А. Н. Богдановым, Ю. А. Криво-лаповым, С. В. Волошиным, А. Г. Максимовым).

Подписано и печать 05 04 /^'¡'орчаг 60x84/16. Гкчлъ офесшая. Зак.и № Псмгпьш лист 11Тнра*А-ч;

Ротанрти МГП «Пктиком.-!<>7.Ш. С.1МИ Леит^УП'. >'•'• Прсф. Попом, 5