Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Клинико-патоморфологическое исследование эритрона и костномозгового микроокружения при агрессивных и индолентных неходжкинских лимфомах

11-4

325

На правах рукописи

Долгих Татьяна Юрьевна

КЛИНИКО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭРИТРОНА И КОСТНОМОЗГОВОГО МИКРООКРУЖЕНИЯ ПРИ АГРЕССИВНЫХ И ИНДОЛЕНТНЫХ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМАХ

14.03.02 - патологическая анатомия 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФ ЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2011

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)

Защита диссертации состоится «_» _2011 г.

в _ час. на заседании диссертационного совета Д 001.037.01

в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01 доктор биологических наук,

профессор Молодых Ольга Павловна

Домникова Наталья Петровна Бакарев Максим Александрович

Криницына Юлия Михайловна Наров Юрий Эммануилович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Во всём мире отмечается быстрый рост заболеваемости неходжкинскими лимфомами (Rabkin С.S. et al., 1997; Groves F.O. et al., 2000; Roman E., Smith A.G., 2011 ), которая значительно выше в развитых странах. В России неходжкинские лимфомы составляют 2,55% от всех злокачественных опухолей (Поддубная И.В. и др., 2006). В Новосибирске и Новосибирской области первичная заболеваемость неходжкинскими злокачественными лимфомами составляет основу неблагоприятных тенденций лимфоидных неоплазий. Одна из особенностей этих опухолей - высокий удельный вес лиц молодого, трудоспособного возраста и детей: 57,5% больных в возрасте до 40 лет (Ковынев И.Б. и др., 2006).

Во многих клинических исследованиях показано, что при неходж-кинских лимфомах в 60 - 80% случаев развиваются нарушения в системе эритрона и анемия (Бабичева Л.Г., Поддубная И.В., 2006; Новик A.A., Ионова Т.И., 2006; Поспелова Т.И., Лямкина A.C., 2008; Романенко H.A. Абдулкадыров K.M., 2008; Coiffer et al., 2001; Ludwig H. Strasser К. 2001; Ludwig H. et al., 2004; Fodor A. et al., 2009). Наличие анемического синдрома может быть важным прогностическим фактором: анемия влияет на развитие основного заболевания и выживаемость в последующий трёхлетний период (Wagner W. et al., 2000). Снижение уровня гемоглобина и, как следствие, развитие гипоксии, приводит к уменьшению уровня оксигенации опухоли (Becker A. et al., 2000), что снижает возможность проведения адекватной терапии (Fein D.A. et al. 1995; Albain K.S. et al., 2001; Fuies A., 2002; Littelwood J.T., 2005, 2006).

Среди механизмов угнетения эритропоэза значимую роль играют прямое цитотоксическое влияние опухолевых клеток на клетки эритрона или опосредованное действие провоспалительных цитокинов (Туркина А.Г., 2002); кроме того, большое значение в регуляции эритропоэза отводится костномозговому микроокружению (Гольдберг Е.Д. и др., 2001; Hasserjian R.P., 2008).

Для повышения эффективности противоопухолевого лечения и снижения частоты осложнений необходима оптимизация коррекции изменений эритроидного ростка при лимфопролиферативных заболеваниях, что определяет актуальность дальнейшего изучения эритрона и факторов, влияющих на эритропоэз.

Больные с анемией подвержены наибольшему риску кардиальных осложнений при проведении химиотерапии (Поспелова Т.И., Лямкина A.C., 2008). Проблема кардиотоксичности занимает значимое место в онкогематологии, клинический спектр ее проявлений колеблется от субклинических нарушений до фатальных (Матяш М.Г. и др., 2009).

Анемия злокачественных новообразований сопровождается хронической гипоксией, которая приводит к значительному ослаблению анти-оксидантной системы организма, что является причиной оксидативного

стресса (Логинов А.С., Матюшин Б.Н., 1996; Зайчик А.Ш., Гурилов Л.П. 2000; Clanton T.L., 2007; Li J. et al., 2007). Повышенная продукция свободных радикалов и уменьшение антиоксидантных факторов приводят к оксидативному повреждению нервной клетки, а также снижению эндонев-рального кровотока и развитию ишемии в том числе вегетативных нервов сердца (Бондарь И.А. и др., 2000; Cameron N.E., Cotter М.А., 1997; Low Р.А. et ai., 1997; Matsuki A. et al., 2010; Winkler G, Kempler P., 2010).

В этой связи у онкогематологических больных актуально изучение поражения вегетативной нервной системы сердца как одного из механизмов патогенеза кардиопатии с целью разработки эффективных способов кардиопротекции. В настоящее время отсутствуют данные о влиянии нарушений в системе эритрона (анемии) на функциональное состояние автономной нервной системы сердца у пациентов с неходжкинскими лимфомами.

Цель исследования — изучить патоморфологические изменения эритрона и костномозгового микроокружения и оценить влияние анемии на вегетативную нервную систему сердца у пациентов с неходжкинскими лимфомами в динамике химиотерапии.

Задачи исследования:

1. Дать количественную характеристику всех клеточных популяций центрального и периферического звеньев эритрона, оценить характер созревания эритроидных клеток костного мозга при агрессивных и ин-долентных неходжкинских лимфомах в динамике химиотерапии. Определить частоту, структуру и тип анемии у пациентов с неходжкинскими лимфомами в динамике химиотерапии.

2. С помощью морфометрического исследования трепанобиоптатов подвздошной кости определить наличие, тип и выраженность опухолевой инфильтрации костного мозга, изучить изменения костномозгового микроокружения, в том числе миелофиброз, при агрессивных и индолентных лимфомах в динамике цитостатического лечения. Сопоставить эти изменения с количественными показателями центрального и периферического компартментов эритрона и характером созревания эритроидных клеток костного мозга.

3. Изучить поражение автономной нервной системы сердца и оценить влияние анемии, активности опухолевого процесса, различных схем химиотерапии на развитие этой патологии у пациентов с агрессивными и индолентными лимфомами.

Научная новизна. Впервые установлено, что при неходжкинских лимфомах до начала химиотерапии изменения центрального звена эритрона в значительной степени определяются характером опухолевого поражения костного мозга - гипоплазия эритроидного ростка в наибольшей степени выражена при диффузном типе опухолевой инфильтрации независимо от агрессивности лимфомы. При очаговом типе установлена различная сила обратной связи между относительной площадью опухолевой ткани и общим

числом эритродных клеток при агрессивных и индолентных лимфомах (более сильная корреляция у пациентов с индолентными лимфомами).

В динамике химиотерапии неходжкинских лимфом продемонстрировано угнетение эритропоэза: при агрессивных и индолентных лимфомах с поражением костного мозга - увеличение степени гипоплазии центрального звена эритрона; при неходжкинских лимфомах без опухолевой инфильтрации костного мозга- формирование редукции костномозгового компартмента эритрона.

Впервые установлена взаимосвязь изменений костномозгового микроокружения с характером опухолевого поражения костного мозга и изменениями эритрона. Для неходжкинских лимфом с диффузным и очаговым типами поражения костного мозга характерно уменьшение относительной площади жировой ткани; гладкая резорбция костной ткани и развитие миелофиброза наблюдаются при всех типах опухолевого поражения. При отсутствии лимфомной инфильтрации костного мозга относительная площадь жировой ткани увеличена, гладкая резорбция костной ткани и миелофиброз менее выражены. Впервые по данным корреляционного анализа показано, что одним из факторов, ассоциированных с редукцией эритроидного ростка при неходжкинских лимфомах с поражением костного мозга до начала цитостатической терапии, является миелофиброз 2-й и 3-й степени.

По данным ультраструктурного анализа трепанобиоптатов подвздошной кости при агрессивных и индолентных неходжкинских лимфомах у пациентов с анемией, выявлены стереотипные ультраструктурные изменения клеточных элементов системы эритрона, которые не зависели от наличия и характера опухолевой инфильтрации костного мозга. Комплекс изменений ультраструктурной организации эритроидных клеток представлен маркерами дизэритропоэза; ультраструктурные особенности клеточных популяций костномозгового микроокружения определялись биосинтетической активностью, модулируемой цитостатической терапией.

Впервые продемонстрирован мультифакторный характер поражения вегетативной нервной системы сердца у пациентов с неходжкинскими лимфомами. Показано, что факторами, ассоциированными с возникновением кардиоваскулярной автономной нейропатии и снижением вариабельности сердечного ритма, являются анемия, возраст пациентов старше 60 лет, наличие биохимических маркёров активности опухолевого процесса (для автономной нейропатии), а также цитостатическое лечение по схемам CHOP и RCHOP. На фоне химиотерапии показано значительное возрастание частоты снижения вариабельности сердечного ритма (до 50%) и существенное изменение структуры кардиоваскулярной автономной нейропатии в сторону преобладания более тяжелых форм.

Практическая значимость. Патоморфологический анализ трепанобиоптатов подвздошной кости выявил их существенные преимущества перед аспиратами в характеристике клеточных популяций костного моз-

га, а также в более точной диагностике его вовлечённости в опухолевый процесс при неходжкинских лимфомах- обнаруженные факты отсутствия опухолевых клеток индолентных лимфом в аспиратах при наличии их в трепанобиоптатах определяют необходимость исследования трепанобио-птатов подвздошной кости у всех пациентов с индолентными лимфомами наряду с цитологическим исследованием костного мозга.

В связи с установленной ассоциацией между типом опухолевой инфильтрации костного мозга, миелофиброзом и состоянием центрального звена эритрона у пациентов с неходжкинскими лимфомами целесообразно проводить развёрнутое исследование трепанобиоптатов с указанием типа лимфомной инфильтрации, относительной площади клеточного костного мозга, опухолевой, жировой, костной ткани и синусоидов, степени миелофиброза, количества всех клеточных популяций костного мозга. Эти данные необходимы для комплексного анализа состояния эритрона в процессе лечения, прогнозирования толерантности пациента к химиотерапии и её эффективности.

Анемия должна быть расценена как фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе внезапной смерти, у пациентов с неходжкинскими лимфомами в динамике химиотерапии. Это требует проведения дополнительных диагностических мероприятий (стандартных вегетативных тестов и определения среднего значения и стандартного отклонения интервала ЕЯ) для выявления поражения автономной нервной системы сердца у анемичных пациентов, особенно в возрасте старше 60 лет, с наличием биохимических маркёров активности опухолевого процесса, которым планируется химиотерапия с включением кардиотоксичных химиопрепаратов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для агрессивных и индолентных лимфом с опухолевым поражением костного мозга как до, так и после химиотерапии характерна редукция костномозгового компартмента эритрона. При этом степень опухолевой инфильтрации костного мозга влияет на число клеток центрального звена эритрона по принципу обратной связи; достоверного влияния на количественные показатели эритроцитов периферической крови и число ретикулоцитов не обнаружено. Степень редукции эритроидного ростка костного мозга зависит от типа лимфомной инфильтрации костного мозга и наиболее выражена при диффузном типе. При неходжкинских лимфомах без поражения костного мозга до начала лечения в среднем наблюдается нормальное общее число эритроидных клеток центрального компартмента эритрона, гипоплазия эритроидного ростка костного мозга развивается после химиотерапии.

2. При агрессивных и индолентных неходжкинских лимфомах нарушено костномозговое микроокружение. Для неходжкинских лимфом с диффузным и очаговым типами поражения костного мозга характерно уменьшение относительной площади жировой ткани; гладкая резорбция костной ткани и развитие миелофиброза наблюдаются при всех типах

опухолевого поражения костного мозга; при отсутствии лимфомной инфильтрации костного мозга-увеличение относительной площади жировой ткани, менее выраженные гладкая резорбция костной ткани и миелофиб-роз. Развитие гипоплазии костномозгового компартмента эритрона при агрессивных и индолентных лимфомах с лимфомной инфильтрацией костного мозга ассоциировано с миелофиброзом 2-й и 3-й степени.

3. Анемия является одним из основных факторов, связанных с кар-диоваскулярной автономной нейропатией и снижением вариабельности сердечного ритма у пациентов с неходжкинскими лимфомами.

Апробация работы. Материалы кандидатской диссертации доложены на ежегодных конкурс-конференциях студентов и молодых учёных «Авиценна-2007» и «Авиценна-2009» (Новосибирск, 2007, 2009), Третьей городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины» (Новосибирск, 2009), Девятой российско-немецкой научно-практической конференции Форума им. Р. Коха и И.И. Мечникова (Новосибирск, 2010), межлабораторной научной конференции Научно-исследовательского института региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для опубликования результатов диссертаций.

Объём и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 160 страницах компьютерного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы — 1 глава, характеристики клинических наблюдений и методов исследования — 1 глава, результатов собственных исследований - 3 главы, заключения, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 25 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений. Обследовано 120 пациентов с агрессивными неходжкинскими лимфомами (61 мужчина, 59 женщин в возрасте от 16 до 80 лет, 50,33±1,54 лет) и 93 пациента с индолентными неходжкинскими лимфомами (54 мужчины, 39 женщин в возрасте от 20 до 78 лет, 57,72±1,54 лет), находившихся на лечении в ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» с 2000 по 2010 г.

Контрольную группу составили 50 человек без гематологических заболеваний и анемического синдрома (30 мужчин, 20 женщины, 44,73±2,48 лет), у которых исследованы показатели периферического звена эритрона, у 10 из них с целью исключения диагноза гемобластоза проводили цитологическое исследование костномозгового компартмента эритрона и

патоморфологическое изучение трепанобиоптатов подвздошной кости. Для контроля результатов стандартных вегетативных тестов и показателя вариабельности сердечного ритма была дополнительно набрана группа из 10 соматически здоровых человек (7 мужчин, 3 женщины в возрасте от 33 до 62 лет, 48,15±3,02 лет).

Группа агрессивных лимфом преимущественно представлена диффузной В-крупноклеточной и Т-клеточной периферической лимфомами. Группа индолентных лимфом включала неходжкинскую лимфому из малых лимфоцитов, лимфоплазмоцитарную лимфому, MALT-экстранодальную и фолликулярную лимфому I и II цитологического типов. Опухолевое поражение костного мозга при агрессивных лимфомах выявлено у 40 пациентов (33,3%), при индолентных-у 61 человека (65,6%). При агрессивных лимфомах I стадия заболевания наблюдалась в 5%, II — в 15,8%, III - в 13,3%, IV стадия - в 65,9% случаев. У пациентов с индолентными лимфомами I стадия заболевания выявлена в 2,2%, II — в 10,8%, III — в 9,7%, IV стадия - в 77,3% случаев.

Для лечения больных с агрессивными лимфомами применялись схемы CHOP, СНОЕР, RCHOP. Пациенты с индолентными лимфомами получали цитостатическую терапию в виде курсов СОР, RCOP, CVP, RCVP, LVP; 1-я линия химиотерапии включала 6-8 курсов.

Методы клинического исследования. Диагноз лимфомы устанавливали на основании светооптического и иммуногистохимического исследования биоптатов лимфатических узлов или других органов при экстра-нодальной локализации опухоли в соответствии с классификацией REAL (1994) и ВОЗ (2001). Стадирование лимфом осуществляли в соответствии с критериями классификации Ann Arbor (1971). Для определения зон вовлеченных лимфатических узлов и экстранодальных поражений использовали методы лучевой диагностики (рентгенологического, ультразвукового исследований, компьютерной и магнитно-резонансной томографии), результаты патоморфологического исследования трепанобиоптатов и цитологического исследования аспиратов костного мозга. Оценку общесоматического статуса проводили по шкале Восточной кооперативной онкологической группы - ECOG performance status score (Osoba D., 1998).

Лабораторные маркёры активности опухолевого процесса включали уровень лакгатдегидрогеназы, С-реактивного белка, фибриногена и СОЭ (DeVita V.T., 2001). Клинические признаки опухолевой активности (B-симптомы) определяли как наличие хотя бы одного из симптомов: лихорадка выше 38°С в течение не менее 3-х дней подряд без признаков воспалительного процесса, профузные ночные поты, потеря веса более чем на 10% за 6 мес (Воробьёв А.И. и др., 2003). Наличие анемии у пациентов регистрировали при уровне гемоглобина в периферической крови менее 120 г/л. Для определения степени тяжести анемии использовали классификацию ВОЗ: лёгкая анемия - Hb > 95 г/л, умеренная - 80-94 г/л, выраженная - 65-79 г/л и тяжёлая - менее 65 г/л.

Эффективность лечения оценивали согласно модифицированным критериям, разработанным Международной рабочей группой (Grillo-Lopez A.J. et al., 2000).

С целью диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии оценивали результаты стандартных вегетативных тестов: пробы на глубокое дыхание («ЧСС-тест»), пробы Вальсальвы («ЧСС-тест») и ортостатичес-кой пробы, используя критерии, предложенные D. Ewing и соавт. (1985): 1) нет поражения - результаты всех тестов отрицательные; 2) начальное поражение - результаты одного «ЧСС-теста» положительные (КВальс< 1,11, дыхательный коэффициенте 11) или результаты двух тестов пограничные (КВальс = 1,11-1,20, дыхательный коэффициент = 11-14); 3) несомненное поражение - результаты двух «ЧСС-тестов» положительные, 4) грубое поражение - положительные результаты двух «ЧСС-тестов» плюс положительный или пограничный результат ортостатической пробы (уменьшение систолического артериального давления на 30 мм рт. ст. и более или на 11-29 мм рт. ст. соответственно); 5) атипичный вариант - любая другая комбинация положительных результатов тестов.

Проба Вальсальвы: пациенту записывали электрокардиограмму (ЭКГ) в 12 общепринятых отведениях в положении лёжа на спине (исходную), а также в положении сидя с натуженным животом, на 6-канальном электрокардиографе FUKUDA DENSHIС ARDIMAX FX - 326 U со скоростью 50 мм/сек. На ЭКГ определяли наибольший и наименьший интервалы RR (при сравнении с исходной ЭКГ). При интерпретации результатов оценивали коэффициент Вальсальвы (КВальс) - отношение продолжительности максимального интервала к минимальному. В норме КВальс составляет более 1,21; значения в диапазоне 1,11 1,20 считались пограничными, ниже 1,11- патологическими.

Ортостатическая проба - определение изменений систолического артериального давления (АД) в положении лёжа и на 3-й минуте в положении стоя. Падение АД не более чем на 10 мм рт. ст. в ортостазс являлось нормальной реакцией; падение на 11-29 мм рт. ст. и более - патологической; подъём АД - извращённой реакцией (Бондарь И.А. и др., 2000).

Для анализа вариабельности сердечного ритма измеряли интервал RR в 5 последовательных сердечных циклах стандартной ЭКГ и определяли его среднее значение и стандартное отклонение SDNN (The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996). Снижение вариабельности сердечного ритма констатировали на основании порогового прогностического индекса SDNN < 20 ms (Никитин Ю.П. и др., 2003). У всех пациентов исследовали частоту сердечных сокращений, которую измеряли в ударах/минуту.

Клинико-патоморфологические исследования выполнены с информированного согласия пациентов и в соответствии с этическими нормами Хельсинской Декларации (2000)

Цитологические методы исследования периферической крови и костного мозга. Для исследования показателей центрального и периферического звеньев эритрона в динамике химиотерапии использовали мазки периферической крови и аспираты костного мозга, окрашенные по методу Романовского-Гимзы. Подсчёт показателей гемограммы осуществляли на гематологическом анализаторе «HEMOLUX 19». Гемограмма включала в себя показатели гемоглобина и эритроцитов, а также эритроцитарные индексы: средний диаметр эритроцитов (MCV), среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (МСНС), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW). Количество ретикулоцитов оценивали в мазках крови, окрашенных бриллиант-крезиловой синью.

Подсчёт миелокариоцитов костного мозга осуществляли в камере Горя-ева. Подсчёт миелограммы проводили на 400 ядросодержащих клеток костного мозга. Миелограмма содержала данные о процентном содержании клеток эритроидного ряда в целом, а также эритробластов, базофильных, полихроматофильных и оксифильных нормоцитов и мегалобластов.

Методы исследования трепанобиоптатов подвздошной кости. В парафиновых срезах трепанобиоптатов подвздошной кости толщиной 4 мкм, окрашенных гематоксилином и эозином, в 20 случайных полях зрения при увеличении 400 определяли относительную площадь гемопоэтичес-кой, жировой и костной ткани, синусоидов, а также опухолевой ткани. Устанавливали тип опухолевого поражения костного мозга (Чигринова Е.В., Павловская А.И., 2006). С целью количественной оценки эритрона подсчитывали ядросодержащие клетки. При увеличении 630 определяли средний диаметр не менее чем 100 клеток каждой популяции. Численную плотность клеток подсчитывали, используя формулу Nv = NA/(D +1), где Na - число ядерных профилей в тестовой площади, D - диаметр ядра, t - толщина среза (Непомнящих JIM. и др., 1984). Полученное число клеток в тестовой площади переводили в число клеток в 1 мм3 Степень миелофиброза устанавливали согласно шкале Европейского консенсуса (Thiele J. et al., 2005) в срезах при использовании окраски по ван Гизону и импрегнации серебром по Гомори (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).

Электронно-микроскопическое исследование. Трепанобиоптаты подвздошной кости фиксировали в 4% растворе параформальдегида, после стандартной обработки ткань заливали в смесь эпона и аралдита. Полутонкие срезы окрашивали реактивом Шиффа и азуром И. Ультратонкие срезы контрастировали насыщенным спиртовым раствором уранилацетата и цитратом свинца в парах щелочи натрия и изучали в электронном микроскопе JEM 1010 при ускоряющем напряжении 80 кВ.

Методы статистического анализа. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы SPSS (версия 17.0). Для сравнения переменных использовали t-критерий Стьюдента. При анализе частот распределения применяли таблицы сопряжённости. Связь между двумя

переменными определяли с помощью коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмана. Для однофакторного и многофакторного анализа использовали модель логистической регрессии. Критериями достоверности считали значения вероятности ошибки р<0,05 и отношения шансов (СЖ)>1 Д

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика изменений эритрома при неходжкинских лимфомах по данным гемограммы и миелограммы до химиотерапии. Для

неходжкинских лимфом независимо от наличия опухолевого поражения костного мозга характерна редукция центрального компартмента эритрона по сравнению с контрольной группой (р<0,05). При наличии поражения костного мозга у пациентов с агрессивными лимфомами обнаружена обратная связь между такими показателями миелограммы, как количество атипичных лимфоцитов и число клеток эритроидного ряда (г--0,360; р<0,001). У пациентов с индолентными лимфомами такая связь не выявлена. В периферической крови у пациентов с лимфомами достоверно (р<0,05) снижены показатели гемоглобина и эритроцитов в сравнении с контрольной группой (табл. 1). Показатели периферической крови у пациентов 2-х групп с лимфомами не зависели от степени гипоплазии эритроидного ростка костного мозга и не были связаны со степенью инфильтрации костного мозга атипичными лимфоцитами.

Анемия до начала химиотерапии была диагностирована у 47 пациентов (39,2%) с агрессивными лимфомами и у 33 (35,5%) —с индолентными (рис. 1). В обеих группах преобладала анемия легкой степени (согласно классификации ВОЗ, уровень гемоглобина > 95 г/л): у 39 анемичных пациентов (83%) с агрессивными и у 28 анемичных пациентов (85%) с индолентными лимфомами. Умеренная анемия (гемоглобин 80 - 94 г/л) имелась у 6 анемичных пациентов (12,8%) при агрессивных и у 5 анемичных пациентов (15%) при индолентных лимфомах. Выраженная и тяжёлая анемия наблюдалась в единичных случаях при агрессивных лимфомах и отсутствовала при индолентных. До начала химиотерапии анемия при агрессивных и индолентных лимфомах носила нормохромный, нормо-цитарный и гиперрегенераторный характер (см. табл. 1).

Особенности поражения вегетативной нервной системы сердца при неходжкинских лимфомах до химиотерапии. У пациентов с неходжкинскими лимфомами без анемии показатели двух стандартных, вегетативных тестов (КВальс и уровень падения систолического артериального давления в ортостазе) были сопоставимы с соответствующими параметрами контрольной группы. Лишь при агрессивных лимфомах дыхательный коэффициент (14,67±1,52) был достоверно (р<0,001) ниже, чем в контрольной группе (20,0±3,0) и у пациентов с индолентными лимфомами (25,60±4,33).

Таблица 1. Показатели периферического компартмента эритрона при агрессивных и индолентных лимфомах в динамике химиотерапии (М±т)

Показатели До химиотерапии После химиотерапии Контрольная фуппа (п=50)

Агрессивные лимфомы (п=120) Индолентные лимфомы (п=93) Агрессивные лимфомы (п=120) Индолентные лимфомы (п=93)

Гемоглобин, г/л 129,61±1,3# 126,70±2,08#* 119,99±2,16#* 124,97±2,83"" 139,57±1,28

Эритроциты, х1012/л 4,08±0,78# 4,07±0,85" 3,94±0,09#* 4,11±0,09"** 4,74±0,51

Ретикуло-циты, %о 13,45±0,94" 19,39±2,03#* 14,42±2,31# 14,79±1,59#" 7,20±0,96

МСУ, А 83,78±4,15 84,39±3,89 82,96±4,0 82,43±3,73" 83,66±0,49

мен, рё 30,8±4,28 29,08±5,28 29,67±4,43 28,99±4,29 29,48±0,17

МСНС, г/л 349,96±7,47 351,80±2,50 350,43±9,14 352,63±3,64" 352,39±1,34

ЫЩ % 14,32±0,15 13,99±2,29 13,62±3,04 13,16±3,84 14,24±1,14

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с показателем при агрессивных лимфомах до химиотерапии; ** -р<0,05 по сравнению с показателем при агрессивных лимфомах после химиотерапии;" - р<0,05 по сравнению с показателем при индолентных лимфомах до химиотерапии; # - р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

. . .....-..........Щй • •

jrf__....... : - ' [ ' ]

SS ЦЩ

Агрессивные Индолентные Агрессивные Индолентные лимфомы до лимфомы до лимфомы после лимфомы после лечения лечения лечения лечения

■ Тяжелая анемия (нуждаются в гемотрансфузиях)

■ Выраженная анемия (нуждаются в гемотрансфузиях) »Умеренная анемия

с Анемия легкой степени

Рис. 1. Степень выраженности анемии при агрессивных и индолентных неходжкинских лимфомах в динамике лечения

Таблица 2. Показатели стандартных вегетативных тестов у анемичных пациентов с неходжкинскими лимфомами в динамике химиотерапии (М±т)

Показатели До химиотерапии После химиотерапии Контрольная группа (п=10)

Агрессивные лимфомы (п=22) Индолент-ные лимфомы (п=20) Агрессивные лимфомы (п=19) Индолент-ные лимфомы (п=18)

Дыхательный коэффициент 16,33±4,36# 18,14±3,72 12,52±2,31** 17,27±5,06" 20,0±3,0

Квальс 1,10±0,06# 1,11±0,07# 1,07±0,04г' 1,18±0,05#"' 1,25±0,04

Падение систолического АД в ортостазе, мм рт. ст. 2,65±1,10# 6,03±1,81''* -5,32±1,85#* 2,30±1,47#"' 8,50±1,45

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с показателем при агрессивных лимфомах до химиотерапии; ** — р<0,05 по сравнению с показателем при агрессивных лимфомах после химиотерапии; * — р<0,05 по сравнению с показателем при индолентных лимфомах до химиотерапии; # — р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

У анемичных пациентов при агрессивных лимфомах показатели трех, а при индолентных лимфомах - двух стандартных вегетативных тестов были достоверно (р<0,05) снижены по сравнению с контрольной группой (табл. 2), кроме того, уровень падения систолического артериального давления в ортостазе при агрессивных лимфомах был достоверно (р<0,001) меньше, чем при индолентных.

В половине случаев независимо от агрессивности лимфомы диагностирована кардиоваскулярная автономная нейропатия: в 68% случаев-начальное поражение, в 20% - несомненное, в 6% - грубое поражение, в 6% случаев - атипичные варианты; при этом грубое поражение и атипичные варианты выявлены только у анемичных пациентов.

Однофакторный анализ показал, что при агрессивных лимфомах кардиоваскулярная автономная нейропатия чаще наблюдалась у пациентов в возрасте старше 60 лет (р=0,00б, (Ж=9,33; СГ= 1,91-45,58), с наличием анемии (р=0,012, (Ж=9,36; С1=1,64-53,62), входящих в группу промежуточного/высокого и высокого риска согласно международному прогностическому индексу (р=0,032, СЖ=4,80; С1=1,15-20,09), при увеличении уровней С-реактивного белка (р=0,001, СЖ=37,50; С1=5,46-257,59), лак-татдегидрогеназы (р=0,001, (Ж=41,6; С1=4,31-401,99) и гиперфибриноге-немии (р=0,001, СЖ=40,80; С1=4,21-395,52). При индолентных лимфомах кардиоваскулярная вегетативная нейропатия чаще была ассоциирована с возрастом пациентов старше 60 лет (р—0,041, 011=4,13; 01=1,06-16,10), наличием анемии (р<0,001, СЖ=48,17; С1=7,12-325,70), повышенным уровнем С-реактивного белка (р=0,001, (Ж=16,0; С1=3,25-78,88) и лак-татдегидрогеназы (р=0,004, СЖ=8,75; С1=2,03-37,67). Многофакторный

анализ выявил, что независимо от агрессивности лимфомы развитие кар-диоваскулярной автономной нейропатии ассоциировано с повышением уровня С-реактивного белка и лакгатдегидрогеназы (р<0,05).

Показатель вариабельности сердечного ритма (81ЖЫ) у анемичных пациентов с агрессивными (17,84±3,30) и индолентными (18,76±1,17) лимфомами, также как у пациентов с агрессивными (19,93±3,34) и индолентными (19,75±1,24) лимфомами без анемии был достоверно меньше, чем в контрольной группе (25,24±6,61; р<0,05). При этом вариабельность сердечного ритма была достоверно (р<0,05) ниже у пациентов с анемией, чем без анемии.

При сравнении полученных данных со значением порогового прогностического индекса (80№\т<20) обнаружено, что до химиотерапии снижение вариабельности сердечного ритма отмечено у каждого третьего пациента. Однофакторный анализ показал, что к факторам, ассоциированным с этим состоянием, относятся возраст пациентов старше 60 лет (р=0,020, (Ж=5,17; С1=1,01-14,08) и наличие анемии (р=0,015, СЖ=7,52; С1=2,11-18,30). При многофакторном анализе значимыми оказались эти же факторы (р<0,05).

Характеристика изменений эритрона по данным гемограммы и миелограммы в динамике химиотерапии. У пациентов с агрессивными лимфомами с поражением костного мозга не обнаружено достоверного увеличения количества клеток эритроидного ростка костного мозга (р=0,3 44), у пациентов без поражения костного мозга их число возросло (р=0,042), но осталось меньше, чем в контрольной группе (р<0,001). При индолентных лимфомах увеличилось общее число эритроидных клеток костного мозга независимо от наличия его опухолевого поражения и стало сопоставимо с контрольной группой. У пациентов с агрессивными лимфомами, как и до химиотерапии, имелась обратная связь между количеством эритроидных клеток и атипичных лимфоцитов в миелограмме (т=-0,342; р<0,001). У пациентов с индолентными лимфомами эта связь отсутствовала.

Средний уровень гемоглобина и эритроцитов в динамике химиотерапии снизился при агрессивных лимфомах (р<0,05) и не изменился при индолентных (см. табл. 1). После химиотерапии, как и до лечения, у пациентов с неходжкинскими лимфомами достоверной связи между показателями периферического и костномозгового звеньев эритрона, а также между периферическими показателями кроветворения и степенью инфильтрации костного мозга атипичными лимфоцитами не выявлено.

Частота анемии после химиотерапии при агрессивных лимфомах незначительно увеличилась и составила 42%, при индолентных лимфомах - не изменилась. Изменений в структуре анемии по степени тяжести на фоне лечения в группе индолентных лимфом не отмечено (см. рис. 1). В группе агрессивных лимфом пациенты с тяжёлой анемией отсутствовали. Анемия на фоне цитостатического лечения, как и до начала, при агрессивных и индолентных лимфомах носила нормохромный, нормоцитарный и гиперрегенераторный характер (см. табл. 1).

Особенности поражения вегетативной нервной системы сердца при неходжкинских лимфомах в динамике химиотерапии. После лечения результаты всех стандартных вегетативных тестов у пациентов с анемией достоверно снизились (р<0,05) по сравнению с пациентами без анемии.

Изменилась структура кардиоваскулярной автономной нейропатии: частота начального поражения уменьшилась на 44,3% (р=0,021), несомненного-увеличилась на 16,8% (р>0,05); частота атипичных вариантов поражения автономной нервной системы сердца возросла на 30,8% (р-0,007). Грубое поражение и атипичные варианты продолжали выявляться только у анемичных пациентов, причём почти в 2 раза чаще при агрессивных лимфомах, чем при индолентных.

Показатель вариабельности сердечного ритма при лимфомах без анемии не изменился, а при ее наличии у пациентов с агрессивными лимфо-мами снизился с 17,84±3,30 до 14,83±3,29 (р=0,006) и оказался меньше, чем у анемичных пациентов с индолентными лимфомами (19,11±4,95; р=0,003). Число пациентов со сниженной вариабельностью сердечного ритма на фоне химиотерапии увеличилось до 50% случаев, причем несколько больше при агрессивных лимфомах, чем при индолентных.

Статистически значимыми (р<0,05) факторами, ассоциированными со сниженной вариабельностью сердечного ритма, а также с наличием кардиоваскулярной автономной нейропатии при агрессивных и индолентных лимфомах на фоне химиотерапии явились возраст пациентов старше 60 лет, анемия и применение схем химиотерапии CHOP и RCHOP. Это свидетельствует о мультифакгорности поражения вегетативной нервной системы сердца при неходжкинских лимфомах.

Значимость анемии в снижении вариабельности сердечного ритма продемонстрирована нами с помощью однофакгорного и многофакторного анализа. Роль анемии в развитии кардиоваскулярной автономной нейропатии выявлена только в результатах однофакгорного анализа, возможно потому, что в исследование вошли пациенты с анемией лёгкой степени, которая доминирует в структуре анемии при неходжкинских лимфомах.

Таким образом, при однофакторном и многофакторном анализе показана ассоциация между наличием биохимических маркёров активности опухолевого процесса и кардиоваскулярной автономной нейропатией. При лимфопролиферативных заболеваниях, в том числе при неходжкинских лимфомах, изменен цитокиновый баланс с повышением уровня провоспа-лительных цитокинов. В частности, ИЛ-6 имеет прямую корреляционную связь с С-реактивным белком (Домникова Н.П. и др., 2010). Исследование патогенеза хронической сердечной недостаточности показало роль избытка провоспалительных цитокинов в усилении тканевой гипоксии и нарушении окислительных процессов (Насонов Е.Л., 1999; Sychev A.V., Mareev V.Iu., 2010; Zhang L. et al., 2010; Cappuzzello C. et al., 2011). В свою очередь, оксидативный стресс приводит к поражению вегетативных нервов сердца.

Связь курсов химиотерапии CHOP и RCHOP с кардиоваскулярной автономной нейропатией и снижением вариабельности сердечного ритма обнаружена при однофакторном и многофакторном анализе. Входящие в состав схемы CHOP цитостатические препараты циклофосфан, доксо-рубицин, винкристин и преднизолон, а в схему RCHOP дополнительно моноклональное антитело (ритуксимаб), являются кардиотоксичными (Матяш М.Г., 2009). Особое значение имеют побочные эффекты винк-ристина, поскольку виналкалоиды могут вызывать кардиоваскулярную нейропатию (Weissman-Fogel I. et al., 2008).

Патоморфологическая характеристика эритрона и костномозгового микроокружения при неходжкинских лимфомах с опухолевым поражением костного мозга в динамике химиотерапии. Патоморфо-логическое исследование костного мозга до химиотерапии проведено у 53 пациентов. Опухолевое поражение костного мозга было обнаружено в 64,2% случаев индолентных лимфом, что почти в два раза чаще по сравнению с агрессивными (35,8%).

По данным морфометрического анализа, до начала химиотерапии относительная площадь клеточного костного мозга, включавшего как нормальные, так и опухолевые клетки, достоверно (р<0,05) увеличена при агрессивных и индолентных лимфомах по сравнению с контрольной группой (табл. 3). Относительная площадь жировой и костной ткани закономерно уменьшена в обеих группах пациентов с неходжкинскими лимфомами по сравнению с контрольной группой. В 76% случаев костная ткань подвергалась гладкой резорбции. У 45% пациентов обнаружен мие-лофиброз: 1-й степени-в 26,2% случаев; 2-я и 3-я степень миелофиброза выявлена с одинаковой частотой - по 9,4% случаев.

По данным морфометрического исследования опухолевой ткани, более чем в половине случаев при агрессивных и индолентных лимфомах установлен очаговый вариант опухолевого поражения костного мозга - очаговые множественные межграбекулярные или паратрабекулярные скопления опухолевых клеток. Относительная площадь опухолевой ткани при очаговом типе лимфомного поражения костного мозга у пациентов с индолентными неходжкинскими лимфомами в 2,5 раза превышала таковую в группе агрессивных лимфом (табл. 4).

У 26,4% пациентов с лимфомами имел место диффузный тип опухолевого поражения костного мозга, с массивной лимфомной инфильтрацией, заполняющей более 50% межбалочного пространства при значительном сокращении жировой и кроветворной тканей. Интерстициальный тип опухолевого поражения костного мозга выявлен у 13,2% пациентов - лим-фомные клетки локализовались среди клеточных элементов костного мозга без нарушения его нормальной архитектоники.

В результате количественного анализа клеточных популяций костного мозга, общее количество костномозговых клеток как при агрессивных (105,99 ±10,12х 103/мм3), так и при индолентных лимфомах (107,10±8,60х 103/мм3)

Таблица 3. Морфометрическое исследование трепанобиоптатов подвздошной кости при неходжкинских лимфомах с поражением костного мозга в динамике химиотерапии (М±т)

Относительная площадь, % До химиотерапии После химиотерапии Контрольная группа (п=10)

Агрессивные лимфомы (п=19) Индолент-ные лимфомы (п=34) Агрессивные лимфомы (п=17) Индолент-ные лимфомы (п=31)

клеточного костного мозга 55,86±9,0" 55,67±5,40# 22,39±1,15#* 30,22±3,18#**' 36,30±2,56

жировой ткани 26,29±9,07" 25,90±5,42# 59,53±9,62s* 51,10±8,59#* 38,50±3,14

костной ткани 12,43±2,13# 12,33±0,95" 13,0±3,04# 13,57±4,15# 20,0±2,60

синусоидов 5,43±0,61 5,90±0,36 5,13±0,1б 5,11±0,56 5,20±0,97

Таблица 4. Морфометрическое исследование лимфомной инфильтрации костного мозга у пациентов с неходжкинскими лимфомами в динамике химиотерапии (М±т)

Тип опухолевой инфильтрации костного мозга Относительная площадь опухолевой ткани, %

До химиотерапии После химиотерапии

Агрессивные лимфомы (п=19) Индолентные лимфомы (п=34) Агрессивные лимфомы (п=17) Индолентные лимфомы (п=31)

Диффузный 52,67±9,30 59,14±8,96 0 0

Очаговый 13,50±2,16 31,38±5,34* 6,16±3,14* 1,12±0,05**'

Интерстициапьный 5,0±2,0 4,67±2,90 1,51±0,09* 0

Примечание к табл. 3 и 4.'—р<0,05 по сравнению с показателем при агрессивных лимфомах до химиотерапии; ** - р<0,05 по сравнению с показателем при агрессивных лимфомах после химиотерапии; * -р<0,05 по сравнению с показателем при индолентных лимфомах до химиотерапии; # - р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

достоверно (р<0,05) превышало таковое в контрольной группе (90,0±7,0 х 103/мм3). Важно отметить, что при неходжкинских лимфомах численность гранулоцитов и эритроидных клеток не зависела от агрессивности лимфомы и была достоверно меньшей, чем в контрольной группе (р<0,05).

При агрессивных лимфомах гипоплазия эритрона характеризовалась редукцией всех клеточных популяций, при индолентных лимфомах установлено увеличение количества базофильных нормоцитов при сокращении числа полихроматофильных и оксифильных клеток по сравнению с контрольной группой (р<0,05) (табл. 5). Кроме того, в большей степени при агрессивных лимфомах, чем при индолентных (р=0,011), увеличено число мегалобластов относительно контрольной группы. Независимо от агрессивности неходжкинской лимфомы, количество нормальных лимфоидных клеток превышало показатель контрольной группы (р<0,05); количество

Таблица 5. Численность эритроидных клеток у пациентов с неходжкинс-кими лимфомами с поражением костного мозга в динамике химиотерапии (М±ш)

Число клеток, х103/мм3 До химиотерапии После химиотерапии Контрольная группа (п=10)

Агрессивные лимфомы (п=10) Индолент-ные лимфомы (п=10) Агрессивные лимфомы (п=10) Индолент-ные лимфомы (п=10)

Эритроидные клетки 15,01±1,24# 14,18±1,50* 10,80±1,35#* 12,71±1,44""' 18,36±2,01

Эритробласты L,02±0,06 1,07±0,05 1,62±0,27** 1,45±0,15#" 0,9±0,51

Нормоциты:

- базофильные 1,80*0,13* 5,36±1,0# * 3,0±1,0#* 3,26*1,18' 3,61 ±1,03

- полихрома-тофильные 9,54±0,99" 6,08±1,01# * 5,05±2,0#* 6,45±2,92#" 12,32±1,36

- оксифильные 0,53±0,04# 0,50±0,01#* 0,16±0,02#' 0,25±0,02#**' 0,63±0,02

Мегалобласты 2,12± 1,06* 1,17±0,02#* 0,97±0,01#* 1,30±0,98"" 0,90±0,Ю

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с показателем при агрессивных лимфомах до химиотерапии;" -р<0,05 по сравнению с показателем при агрессивных лимфомах после химиотерапии;' - р<0,05 по сравнению с показателем при индолентных лимфомах до химиотерапии; # - р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

атипичных лимфоцитов при индолентных лимфомах (29,63±5,0х 103/мм3) достоверно (р=0,007) превышало показатель в группе агрессивных лимфом (22,38±5,06х103/мм3).

Состояние эритрона до начала химиотерапии было охарактеризовано как гипопластическое в 62,3% случаев, гиперпластическое - в 5,7%, гиперпластическое с нарушением созревания - в 7,5%. Нормальное общее число эритроидных клеток отмечено в 24,5% случаев.

При исследовании характеристик эритрона в зависимости от типа опухолевого поражения костного мозга (рис. 2) установлено, что эритроид-ный росток редуцирован при диффузном типе лимфомной инфильтрации во всех случаях. При очаговом типе опухолевой инфильтрации костного мозга отмечен полиморфизм состояния эритрона, определяющийся агрессивностью лимфомы. Так, при индолентных лимфомах у 9 пациентов (40,9%) отмечена гипоплазия эритроидного ростка, у 3 (13,6%) - гиперплазия всех клеточных популяций эритрона, у 4 (18,2%) - гиперплазия с относительным увеличением базофильных нормоцитов. У 6 человек (27,3%) количество эритроидных клеток не отличалось от показателей контрольной группы.

При агрессивных лимфомах с очаговым типом опухолевого поражения костного мозга почти во всех случаях (у 10 человек) выявлена гипоплазия эритроидного ростка. Интерстициальный тип поражения костного мозга в обеих группах не сопровождался изменениями эритрона. При лимфомах

Число пациентов

35 30 25 20 15 10 5 0

■ Гиперплазия с нарушением созревания

и Гиперплазия □ Не изменен и Гипоплазия

Диффузный тип Очаговый тип Интерстициальный поражения поражения тип поражения

Рис. 2. Состояние эритрона при неходжкинских лимфомах в зависимости от типа опухолевого поражения костного мозга до химиотерапии.

редукция эритрона часто сочеталась с гипоплазией гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков.

При анализе зависимости общего числа эритроидных клеток от относительной площади опухолевой ткани выявлена отрицательная корреляция. При этом сила связи у пациентов с очаговым типом опухолевого поражения костного мозга при агрессивных лимфомах (г=-0,45, р<0.001) была достоверно меньшей, чем при индолентных (г=-0,61, р<0,001).

При однофакторном анализе установлено, что миелофиброз 2-й и 3-й степени ассоциирован с редукцией эритроидного ростка костного мозга (р=0,025, 011=6,12; С1=1,0-17,41) без влияния на показатели периферического звена эритрона. Не выявлено взаимосвязи между значениями относительной площади жировой и костной ткани и показателями центрального и периферического звеньев эритрона.

На фоне цитостатического лечения при агрессивных и индолентных лимфомах достоверно увеличилась (р<0,05) относительная площадь жировой ткани по сравнению с контрольной группой (см. табл. 3); на 30,2% возросла частота миелофиброза 2-й степени (р=0,010), встречаемость миелофиброза 1-й и 3-й степени изменилась незначительно. Количество пациентов без миелофиброза уменьшилось на 42,2% (р=0,003)

В динамике химиотерапии при неходжкинских лимфомах с поражением костного мозга состояние эритрона изменилось незначительно: на 18,6% уменьшилась частота гипоплазии эритроидного ростка (р>0,05), на 6,8% возросло число пациентов с нормальным количеством эритроидных клеток (р>0,05), на 11,8% увеличилась частота гиперплазии эритрона (р>0,05).

Отмечено уменьшение общей клеточности костного мозга с 105,99±10,12 до 54,0±5,20хЮ3/мм3 (р<0,001) при агрессивных и с 107,10±8,60 до 63,11±10,12х103/мм3 (р<0,001) при индолентных лимфомах, что достоверно меньше (р<0,001), чем в контрольной группе (90,0±7,0х 103/мм3).

При исчезновении или редукции опухолевой ткани в костном мозге (см. табл. 4) число эритроидных клеток при неходжкинских лимфомах достоверно (р<0,05) уменьшилось (см. табл. 5). При агрессивных лимфомах при достоверном (р=0,001) увеличении числа базофильных нормоцитов снизилось количество полихроматофильных и оксифильных нормоцитов. Достоверные ассоциации между изменениями костномозгового микроокружения и показателями центрального и периферического звеньев эритрона после химиотерапии не выявлены.

Патоморфологнческая характеристика эритрона при неходжкинских лимфомах без опухолевого поражения костного мозга в динамике химиотерапии. Относительная площадь клеточного костного мозга до начала химиотерапии была достоверно ниже по сравнению с неходжкин-скими лимфомами с поражением костного мозга (р<0,05) и с контрольной группой (р<0,05) (табл. 6). Изменения костномозгового микроокружения заключались в увеличении относительной площади жировой ткани практически у всех пациентов, наличии гладкой резорбции костной ткани у 65% пациентов (при этом менее выраженной (р<0,05), чем у пациентов с лимфомной инфильтрацией костного мозга), присутствии миелофиброза 1 -й степени в 50% случаев. Миелофиброз 2-й и 3-й степени не выявлялся.

На фоне достоверного (р<0,05) уменьшения общей клеточности костного мозга при агрессивных (72,0±4,12х103/мм3) и индолентных лимфомах (74,11±6,05хЮ3/мм3) без поражения костного мозга по сравнению с контрольной группой (90,0±7,0х103/мм3) отмечено, что число эритроидных клеток при неходжкинских лимфомах было сопоставимо с контрольной группой (табл. 7) и превысило этот показатель у пациентов с лимфомной инфильтрацией костного мозга (р<0,05). При агрессивных лимфомах достоверно уменьшено (р=0,029) число полихроматофильных нормоцитов и увеличение числа мегалобластов (р<0,001) по сравнению с контрольной группой.

Состояние эритрона было полиморфным: в 41,7% случаев количество эритроидных клеток соответствовало контрольным показателям, в 22,9% обнаружена гиперплазия эритроидного ростка с нарушением созревания, в 20,8%-гипоплазия, в 14,6%-гиперплазия всех клеточных популяций эритрона. Достоверных ассоциаций изменений эритрона с показателями миелофиброза, относительной площадью костной и жировой ткани не выявлено.

В динамике химиотерапии первой линии при агрессивных лимфомах без опухолевого поражения костного мозга уменьшилась относительная площадь клеточного костного мозга, увеличилась (р<0,05) относительная площадь жировой ткани. На 13,1% уменьшилось число пациентов без миелофиброза (р>0,05), на 17,4%-с миелофиброзом 1-й степени (р>0,05). При этом у 9 человек (19,6%) развился миелофиброз 2-й степени (р=0,010), у 5 (10,9%) - 3-й степени (р>0,05).

Общее число клеток костного мозга при агрессивных лимфомах без поражения костного мозга уменьшилось с 72,0±4,12 до 62,84±4,0х 103/мм3

Таблица 6. Морфометрическое исследование трепанобиоптатов подвздошной кости при пеходжкинеких лимфомах без поражения костного мозга в динамике химиотерапии (М±щ)

Относительная площадь, % До химиотерапии После химиотерапии Контрольная группа (п=10)

Агрессивные лимфо-мы (п=32) Индоле нт-ные лимфо-мы (11=16) Агрессивные лимфо-мы (п=30) Индолент-ные лимфо-мы (п=16)

клеточного костного мозга 26,89±3,0Я 27,96±2,66й 18,92±3,14"* 25,75±4,0''"* 36,30±2,56

жировой ткани 51,18±4,81# 49,48±3,16* 58,87±4,22#* 51,94±4,45#" 38,50±3,14

костной ткани 16,45±2,74" 17,01±3,13# 17,0±3,0 # 16,97±2,84# 20,0±2,60

синусоидов 5,58±0,52 5,55±1,44 5,21±0,68 5,34±1,0 5,20±0,97

Таблица 7. Численность эритроидных клеток при неходжкинских лимфомах без поражения костного мозга в динамике химиотерапии (М±т)

Число клеток, х103/мм3 До химиотерапии После химиотерапии Контрольная группа (п=Ю)

Агрессивные лимфо-мы (п=10) Индолент-ные лимфо-мы (п=10) Агрессивные лимфо-мы (п=10) Индолент-ные лимфо-мы (п=10)

Эритроидные клетки 18,16±2,71 18,71±2,32 14,52±3,09#* 15,95±3,0"' 18,36±2,01

Эритробласты 0,18±0,01" ^),19±0,02* 0,97±0,11* 1,05±0,07" 0,9±0,51

Нормоциты:

- базофильные 4,16±1,10 4,22±0,09 3,44±1,09 3,73±1,12 3,61±1,03

- полихрома-тофильные 11,29±0,16й 11,97±3,99 8,73±2,15#* 9,55±3,47" 12,32^1,36

- оксифильные 1,40±0,01" 1,41±0,01# 0,73±1,0* 0,90±0,50' 0,63±0,02

Мегалобласты 1,13±0,14# 0,92±0,03 0,65±0,12#* 0,72±0,05#" 0,90±0,10

Примечание к табл. 6 и 7." - р<0,05 по сравнению с показателем при агрессивных лимфомах до химиотерапии; ** — р<0,05 по сравнению с показателем при агрессивных лимфомах после химиотерапии;" - р<0,05 по сравнению с показателем при индолентных лимфомах до химиотерапии; * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

(р<0,001), что достоверно больше (р<0,001), чем общая клеточность при агрессивных лимфомах с поражением костного мозга (54,0±5,20х 103/мм3). При индолентных лимфомах без поражения костного мозга этот показатель достоверно не изменился. Статистически значимые различия между общим числом клеток костного мозга при индолентных лимфомах без поражения и при поражении костного мозга (соответственно 68,30±7,08 и 63,11±10,12х 103/мм3) не выявлены.

Количество эритроидных клеток при неходжкинских лимфомах без поражения костного мозга стало ниже, чем в контрольной группе (см.

табл. 7) и выше, чем у пациентов с поражением костного мозга (р<0,05). В результате лечения в обеих группах без поражения костного мозга достоверно уменьшилось число полихроматофильных нормоцитов (р<0,05) и достигло достоверно (р<0,05) меньших значений, чем в контрольной группе; при агрессивных лимфомах возросло количество мегалобластов (р<0,001) по сравнению с контрольной группой.

На фоне химиотерапии у пациентов с агрессивными и индолентны-ми лимфомами без опухолевого поражения костного мозга состояние эритрона изменилось: на 44,4% возросла частота гипоплазии (р=0,009), на 37,4% уменьшилось число пациентов с нормальным количеством эритро-идных клеток (р=0,001), частота гиперплазии всех клеточных популяций эритрона или гиперплазии с нарушением созревания уменьшилась на 7% (р>0,05). Достоверных ассоциаций между миелофиброзом, относительной площадью жировой и костной ткани и показателями центрального и периферического звеньев эритрона не выявлено.

Ультраструктурное исследование клеточных популяций костного мозга при неходжкинских лимфомах. Электронно-микроскопическое исследование трепанобиоптатов подвздошной кости при агрессивных и индолентных неходжкинских лимфомах с наличием анемии выявило стереотипные ультраструктурные изменения клеточных элементов системы эритрона, которые не зависели от наличия и характера опухолевой инфильтрации костного мозга. Комплекс изменений ультраструктурной организации эритроидных клеток включал в себя маркеры дизэритропо-эза: спонгиозная трансформация хроматина и хроматиновые мостики, глубокие инвагинации и деструкция нуклеолеммы, а также аномалии цитоплазматического компартмента: крупные сидеросомы и дегенерация митохондрий с формированием мультивезикулярных телец и миелиновых фигур. Глубокие инвагинации нуклеолеммы способствовали увеличению ядерно-цитоплазматического сопряжения, обеспечивая активацию биосинтетической активности. Ультраструктурные особенности клеточных популяций костномозгового микроокружения определялись белоксинте-зирующей функцией адипоцитов, фибробластов и эндотелиоцитов - количество профилей гранулярной цитоплазматической сети, свободных рибосом и митохондрий варьировало и, в целом, уменьшалось на фоне химиотерапевтического воздействия.

Таким образом, гипоплазия костномозгового компартмента эритрона при неходжкинских лимфомах с поражением костного мозга может быть интерпретирована как «синдром занятого места», развивающийся при лей-кемизации костного мозга (Морозова В .Т., 1999; Туркина А.Г., 2002). Этот феномен в большей степени выражен при диффузном типе лимфомного поражения, характеризующемся максимальной площадью опухолевой ткани и при индолентных, и агрессивных лимфомах.

С другой стороны, угнетение эритропоэза не во всех случаях обусловлено исключительно вытеснением нормального кроветворения опухолевой

тканью. Среди механизмов, негативно влияющих на костномозговое звено эритрона, отмечают недостаточную продукцию эритропоэтина, влияние провоспалительных цитокинов, нарушение обмена железа и др. (Новик A.B., 2009; AndrewsN.C., 1999; Spivak J.L., 2005; Adamson J.W., 2008; Spivak J.L. et al., 2009). По-видимому, эти факторы имеют большее значение при агрессивных лимфомах, чем при индолентных, в связи с меньшей (но достоверной) корреляцией между относительной площадью опухолевой ткани и общим числом эритроидных клеток в костном мозге при очаговом типе опухолевой инфильтрации у пациентов с агрессивными лимфомами.

Костномозговое микроокружение играет значимую роль при лимфоп-ролиферативных заболеваниях. В частности, при множественной миело-ме гладкая резорбция костной ткани связана с продукцией цитокинов и других факторов, вызывающих остеолиз, непосредственно опухолевыми клетками или элементами стромы при их прямом или опосредованном контакте с опухолью (Edwards C.V. et al., 2008; Roodman G.D., 2010). При неходжкинских лимфомах, возможно, имеет место подобный механизм формирования гладкой костной резорбции.

Развитие миелофиброза при неходжкинских лимфомах связывают с патологией мегакариоцитов; например, у ряда пациентов с индолентными лимфомами и миелофиброзом имеет место дизмегакариоцитопоэз (Пет-русенко Е.Е., 2010). В физиологических условиях увеличение плацдарма кроветворения сопровождается адекватным разрастанием соединительной ткани (Морозова В.Т., 2003). При неходжкинских лимфомах опухолевая инфильтрация обусловливает значительное увеличение клеточного костного мозга, вероятно, одновременно индуцируя миелофиброз, более выраженный при агрессивных и индолентных лимфомах с наличием опухолевой инфильтрации, чем при отсутствии последней. Выявленный нами миелофиброз 2-й и 3-й степени у пациентов с опухолевым поражением костного мозга до начала химиотерапии ассоциирован с гипоплазией центрального звена эритрона, что отражает реципрокные паренхиматозно-стромальные взаимоотношения.

ВЫВОДЫ

1. Изменения центрального звена эритрона у пациентов с агрессивными и индолентными неходжкинскими лимфомами до начала химиотерапии в значительной степени определяются наличием опухолевой инфильтрации костного мозга, ассоциированной с редукцией костномозгового компартмента эритрона. При этом независимо от наличия лимфомной инфильтрации костного мозга отмечаются однотипные нарушения созревания эритроидных клеток-относительное увеличение числа базофильных нормоцитов при уменьшении количества оксифильных и полихромато-фильных нормоцитов; кроме того, у пациентов с агрессивными лимфомами наблюдается рост числа мегалобластов.

2. После химиотерапии при агрессивных и индолентных лимфомах с поражением костного мозга увеличивается степень гипоплазии центрального звена эритрона; при неходжкинских лимфомах без опухолевой инфильтрации костного мозга - выявляется редукция костномозгового компартмента эритрона. Установлено более выраженное нарушение созревания клеток эркгроидного ростка в виде более значительного относительного снижения полихроматофильных и оксифильных нормоцитов.

3. По результатам морфометрического исследования трепанобиоптатов подвздошной кости обнаружена обратная корреляция между относительной площадью опухолевой ткани и общим числом эритроидных клеток как при агрессивных, так и индолентных лимфомах. При очаговом типе опухолевого поражения костного мозга выявленная корреляция является более сильной у пациентов с индолентными лимфомами, чем с агрессивными. Степень гипоплазии эритрона определяется типом лимфомной инфильтрации костного мозга и наиболее выражена при диффузном типе, менее - при очаговом и интерстициальном. На фоне химиотерапии редукция эритрона также наиболее выражена при диффузном типе лимфомной инфильтрации костного мозга.

4. Изменения костномозгового микроокружения зависят от характера опухолевого поражения костного мозга: до лечения почти у всех пациентов с диффузным и очаговым типом лимфомной инфильтрации костного мозга уменьшена относительная площадь жировой ткани. При всех типах опухолевого поражения костного мозга в 76% случаев выявлена гладкая резорбция костной ткани и почти в половине случаев - миелофиброз, в том числе 2-й и 3-й степени. При отсутствии поражения костного мозга относительная площадь жировой ткани увеличена, гладкая резорбция костной ткани и миелофиброз менее выражены (при меньшей или одинаковой частоте встречаемости - 65 и 50% соответственно). На фоне химиотерапии изменения костномозгового микроокружения усугубляются: возрастает относительная площадь жировой ткани, увеличиваются частота и выраженность миелофиброза.

По данным корреляционного анализа, у пациентов с агрессивными и индолентными лимфомами с опухолевым поражением костного мозга до начала цитостатического лечения миелофиброз 2-й и 3-й степени является одним из факторов, ассоциированных с гипоплазией центрального звена эритрона.

5. Показатели периферического звена эритрона при неходжкинских лимфомах не зависят от наличия опухолевого поражения костного мозга и в динамике химиотерапии существенно не меняются: в структуре анемии, встречающейся у 30 — 40% пациентов с агрессивными и индолентными лимфомами, преобладает анемия лёгкой степени нормохромного, нормо-цитарного и гиперрегенераторного типа.

6. Электронно-микроскопическое исследование трепанобиоптатов подвздошной кости при агрессивных и индолентных неходжкинских

лимфомах с наличием анемии выявило стереотипные ультраструктурные изменения клеточных элементов системы эритрона, которые не зависели от наличия и характера опухолевой инфильтрации костного мозга. Комплекс изменений ультраструктурной организации эритроидных клеток включал в себя маркеры дизэритропоэза: спонгиозная трансформация хроматина и хроматиновые мостики, глубокие инвагинации и деструкция нуклео-леммы, а также аномалии цитоплазматического компартмента - крупные сидеросомы и дегенерация митохондрий с формированием мультивези-кулярных телец и миелиновых фигур. Ультраструктурные особенности клеточных популяций костномозгового микроокружения определялись их биосинтетической активностью.

7. При неходжкинских лимфомах обнаружено поражение вегетативной нервной системы сердца - кардиоваскулярная автономная нейропатия и снижение вариабельности сердечного ритма, ассоциированные с анемией и возрастом пациентов старше 60 лет. Дополнительным фактором, связанным с кардиоваскулярной автономной нейропатией, является наличие биохимических маркёров активности опухолевого процесса. На фоне химиотерапии частота снижения вариабельности сердечного ритма возрастает до 50%; изменяется структура кардиоваскулярной автономной нейропатии. в 6 раз возрастает доля пациентов с атипичным поражением автономной нервной системы сердца, в 3 раза - с несомненным поражением. Оба проявления поражения автономной нервной системы сердца связаны с применением курсов CHOP и RCHOP.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с индолентными неходжкинскими лимфомами наряду с цитологическим исследованием костного мозга необходимо проводить патоморфологическое изучение трепанобиоптатов подвздошной кости с целью выявления лимфомной инфильтрации. При исследовании трепанобиоптатов необходимо характеризовать тип опухолевой инфильтрации, проводить морфометрическую оценку костномозговых компартментов и оценивать степень миелофиброза. Эти данные важны для комплексной оценки толерантности пациента к химиотерапии, прогнозирования её эффективности и решения вопроса о назначении препаратов, стимулирующих эритропоэз.

2. Всем пациентам с неходжкинскими лимфомами старше 60 лет, имеющими анемию и биохимические маркеры активности опухолевого процесса, которым планируется химиотерапия с включением кардиоток-сичных препаратов, необходимо выполнять стандартные вегетативные тесты и оценивать вариабельность сердечного ритма, вычисляя среднее значение и стандартное отклонение интервала RR, для выделения группы риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений в динамике цитоста-тического лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Орлова Т.Ю. (Долгих Т.Ю.) Состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с диагнозом ЛГМ и HXJI на фоне лечения антрациклиновыми антибиотиками, входящими в состав курсов ПХТ CHOP, ABVD, ВЕАСОРР // «Авиценна-2007»: Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых учёных. - Новосибирск, 2007. - С. 25 - 27.

2. Долгих Т.Ю. Особенности структуры электрокардиографических изменений у пациентов с лимфомами в зависимости от схемы химиотерапии // «Авиценна-2009»: Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых учёных. - Новосибирск, 2009. - С. 133 - 134.

3. Долгих Т.Ю., Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е. Факторы, влияющие на электрокардиографические изменения у пациентов со злокачественными лимфомами // Сборник материалов третьей городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения болезней внутренних органов», посвящённой 85-летию со дня рождения академика РАМН В.П. Казначеева». - Новосибирск, 2009. - С. 194 - 195.

4. Долгих Т.Ю., Домникова Н.П. Электрокардиографические изменения у пациентов с лимфомами при лечении курсами ABVD и CHOP // Вестник гематологии. - 2009. - Т. 5, № 2. - С. 17-18.

5. Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Долгих Т.Ю. Изменения электрокардиограммы у пациентов со злокачественными лимфомами на ранних этапах химиотерапевтического лечения // Сибирский научный вестник. - 2010. - Вып. XIII. - С. 36 - 39.

6. Долгих Т.Ю., Домникова Н.П., Глебов Е.В. Синергитический анализ состояния сердечно-сосудистой системы в гематологии // Интеллектуальный потенциал учёных России: Сб. науч. трудов Сибирского института знаниеведения. - Барнаул, 2010. - Вып. Х - С. 252-262.

7. Долгих Т.Ю., Желтова Л.И., Домникова Н.П. Характеристика проводящей системы сердца у пациентов с неходжкинскими лимфомами // Материалы IX российско-немецкой научно-практической конференции Форума им. Р. Коха и И.И. Мечникова. - Новосибирск, 2010. - С. 120 - 122.

8. Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Решетников О.В., Вараксин Н.А., Кузнецова Т.Б., Долгих Т.Ю. Изменение профиля сывороточных цитокинов при лимфопролиферативных заболеваниях // Материалы IX российско-немецкой научно-практической конференции Форума им. Р. Коха и И.И. Мечникова. - Новосибирск, 2010. - С. 122 - 124.

9. Долгих Т.Ю., Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Мальцева Н.А., Качесов И.В. Морфологическая характеристика центрального звена эритрона при агрессивных и индолентных неходжкинских лимфомах // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2011. - Т. 151,№2.-С. 224-229.

10. Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Долгих Т.Ю. Мальцева Н.А. Морфологическая характеристика эритрона у пациентов с агрессивными и индолентными неходжкинскими лимфомами // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. — 2011. — Т. 31, № 2.-С. 31-36.

11. Домникова Н.П., Непомнящих Г.И., Долгих Т.Ю., Петрусенко Е.Е., Качесов И.В. Морфологическое исследование трепанобиоптатов при неходжкинских лимфомах // Сибирский онкологический журнал. -J6 3.-C. 64-68.

12. Домникова Н.П., Непомнящих Г.И., Айдагулова C.B., Бакарев М.А., Долгих Т.Ю., Качесов И.В., Петрусенко Е.Е. Морфометрический анализ трепанобиоптатов при агрессивных и индолентных неходжкинских лимфомах//Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. —2011. - Т. 151, № 6. - С. 716 - 720.

Подписано в печать 15.04.2011. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0.

Тираж 100 экз. Заказ № 56._

Отпечатано в типографии ОАО "НИИ систем" Новосибирск-58, ул. веская, 39. т. 333-37-39

Соискатель

Т.Ю.Долгих

2010202034

Актуальность темы. Во всём мире отмечается быстрый рост заболеваемости; неходжкинскимилимфомами (Rabkin C.S. et al., 1997; Groves F.О. et al., 2000; Roman E., Smith A.G., 2011),« которая значительно выше в развитых странах. В России неходжкинские лимфомы составляют 2,55% от всех злокачественных опухолей (Поддубная И.В. и др., 2006). В Новосибирске и Новосибирской области первичная* заболеваемость неходжкинскими злокачественными лимфомами составляет основу неблагоприятных тенденций лимфо-идных неоплазий. Одна из особенностей .этих опухолей - высокий удельный вес лиц молодого, трудоспособного возраста и детей: 57,5% больных в возрасте до 40 лет (Ковынев И.Б. и др., 2006).

Во многих клинических исследованиях показано, что при неходжкин-ских лимфомах в- 60 — 80% случаев развиваются нарушения в системе эри-трона и анемия (Бабичева Л.Г., Поддубная И.В., 2006; Новик A.A., Ионова Т.И., 2006; Поспелова* Т.Н., Лямкина A.C., 2008; Романенко H.A., Абдулка-дыров K.M., 2008; Coiffer et al., 2001; Ludwig H., Strasser К., 2001; Ludwig H., et al., 2004; Fodor A. et al., 2009). Наличие анемического синдрома может быть важным прогностическим фактором: анемия влияет на развитие основного заболевания и выживаемость, в последующий трёхлетний период (Wagner W. et al., 2000). Снижение уровня гемоглобина и, как следствие, развитие гипоксии, приводит к уменьшению уровня оксигенации опухоли (Becker A. et al., 2000), что снижает возможность проведения адекватной;терапии (Fein D:A. et al., 1995; Albain K.S. et al., 2001; Fules A., 2002; Littelwood J.T., 2005, 2006).

Среди механизмов угнетения эритропоэза значимую роль играют прямое цитотоксическое влияние опухолевых клеток на клетки эритрона или опосредованное действие провоспалительных цитокинов (Туркина А.Г., 2002); кроме того, большое значение в регуляции эритропоэза отводится костномозговому микроокружению (Гольдберг Е.Д. и др., 2001; Hasserjian R.P., 2008).

Для* повышения эффективности1 противоопухолевого лечения'и снижения- частоты осложнений необходима» оптимизация коррекции изменений эритроидного1 ростка при лимфопролиферативных заболеваниях, что определяет актуальность дальнейшего изучения эритрона и* факторов, влияющих на эритропоэз.

Больные с анемией подвержены наибольшему риску кардиальных осложнений при проведении химиотерапии (Поспелова Т.И., Лямкина А.С., 2008). Проблема кардиотоксичности занимает значимое место в онкогемато-логии, клинический спектр ее проявлений колеблется от субклинических нарушений до фатальных (Матяш М.Г. и др., 2009).

Анемия злокачественных новообразований сопровождается хронической гипоксией, которая приводит к значительному ослаблению антиокси-дантной системы организма, что является причиной оксидативного стресса (Логинов А.С., Матюшин Б.Н., 1996; Зайчик А.Ш., Гурилов Л.П., 2000; Clanton T.L., 2007; Li J. et al., 2007). Повышенная продукция свободных радикалов и уменьшение антиоксидантных факторов приводят к оксидативному повреждению нервной клетки, а также снижению эндоневрального кровотока и развитию ишемии в том*числе вегетативных нервов сердца (Бондарь И.А. и др., 2000; Cameron N.E., Cotter М.А., 1997; Low Р.А. et al., 1997; Matsuki A. et al., 2010; Winkler G., Kempler P., 2010).

В этой связи у онкогематологических больных актуально изучение поражения вегетативной-нервной системы сердца как одного из механизмов патогенеза кардиопатии с целью разработки эффективных способов кардиопро-текции. В настоящее время отсутствуют данные о влиянии нарушений в системе* эритрона (анемии) на функциональное состояние автономной нервной системы сердца у пациентов с неходжкинскими лимфомами.

Цель исследования - изучить патоморфологические изменения эри-трона и костномозгового микроокружения и оценить влияние анемии на вегетативную нервную систему сердца у пациентов с неходжкинскими лимфо-мами.в динамике химиотерапии.

Задачи исследования:

1. Дать количественную характеристику всех клеточных популяций центрального и периферического звеньев эритрона, оценить характер созревания эритроидных клеток костного мозга при агрессивных и индолентных неходжкинских лимфомах в динамике химиотерапии. Определить частоту, структуру и тип анемии у пациентов с неходжкинскими лимфомами в динамике химиотерапии.

2. С помощью морфометрического исследования трепанобиоптатов подвздошной кости определить наличие, тип и выраженность опухолевой инфильтрации костного мозга, изучить изменения костномозгового микроокружения, в том числе миелофиброз, при агрессивных и индолентных лимфомах в динамике цитостатического лечения. Сопоставить эти изменения с количественными показателями центрального и периферического компартмен-тов эритрона и характером созревания эритроидных клеток костного мозга.

3. Изучить поражение автономной нервной системы сердца и оценить влияние анемии, активности опухолевого процесса, различных схем химиотерапии на развитие этой патологии у пациентов с агрессивными и индо-лентными лимфомами.

Научная новизна. Впервые установлено, что при неходжкинских лимфомах до начала химиотерапии изменения центрального звена эритрона в значительной степени определяются характером опухолевого поражения костного мозга - гипоплазия эритроидного ростка в наибольшей степени выражена при диффузном типе опухолевой инфильтрации независимо от агрессивности лимфомы. При очаговом типе установлена различная сила обратной связи между относительной площадью опухолевой ткани и общим числом эритродных клеток при агрессивных и индолентных лимфомах (более сильная корреляция у пациентов с индолентными лимфомами).

В .динамике химиотерапии неходжкинских лимфом продемонстрировано угнетение эритропоэза: при агрессивных и индолентных лимфомах с. поражением костного мозга — увеличение степени гипоплазии центрального звена эритрона; при неходжкинских лимфомах без опухолевой инфильтрации костного мозга - формирование редукции костномозгового компартмента эритрона.

Впервые установлена взаимосвязь изменений костномозгового микроокружения с характером опухолевого поражения костного мозга и изменениями эритрона. Для неходжкинских лимфом с диффузным и очаговым типами поражения костного мозга характерно уменьшение относительной площади жировой ткани; гладкая резорбция костной ткани и развитие мие-лофиброза наблюдаются при всех типах опухолевого поражения. При отсутствии лимфомной инфильтрации костного мозга относительная площадь жировой ткани увеличена, гладкая резорбция костной ткани и миелофиброз менее выражены. Впервые по данным корреляционного анализа показано, что одним из факторов, ассоциированных с редукцией эритроидного ростка при неходжкинских лимфомах с поражением костного мозга до начала цитоста-тической терапии, является миелофиброз 2-й и 3-й степени.

По данным ультраструктурного анализа трепанобиоптатов подвздошной кости при агрессивных и индолентных неходжкинских лимфомах у пациентов с анемией, выявлены стереотипные ультраструктурные изменения клеточных элементов системы эритрона, которые не зависели от наличия и характера опухолевой инфильтрации костного мозга. Комплекс изменений ультраструктурной организации эритроидных клеток представлен маркерами дизэритропоэза; ультраструктурные особенности клеточных популяций костномозгового микроокружения определялись био синтетической активностью, модулируемой цитостатической терапией.

Впервые продемонстрирован мультифакторный характер поражения вегетативной нервной системы сердца у пациентов с неходжкинскими лим-фомами. Показано, что факторами, ассоциированными с возникновением кардиоваскулярной автономной нейропатии и снижением вариабельности сердечного ритма; являются анемия, возраст пациентов старше 60 лет, наличие биохимических маркёров активности опухолевого процесса (для автономной нейропатии), а также цитостатическое лечение по схемам CHOP и RCHOP. На фоне химиотерапии показано значительное возрастание частоты снижения вариабельности сердечного ритма (до 50%) и существенное изменение структуры кардиоваскулярной автономной нейропатии в сторону преобладания более тяжелых форм.

Практическая значимость. Патоморфологический анализ трепаноби-оптатов подвздошной кости выявил их существенные преимущества перед аспиратами в характеристике клеточных популяций костного мозга, а также в более точной диагностике его вовлечённости в опухолевый процесс при не-ходжкинских лимфомах - обнаруженные факты отсутствия опухолевых клеток индолентных лимфом в аспиратах при наличии их в трепанобиоптатах определяют необходимость исследования трепанобиоптатов подвздошной кости у всех пациентов с индолентными лимфомами наряду с цитологическим исследованием костного мозга.

В связи с установленной ассоциацией между типом опухолевой инфильтрации костного мозга, миелофиброзом и состоянием центрального звена эритрона у пациентов с неходжкинскими лимфомами целесообразно проводить развёрнутое исследование трепанобиоптатов с указанием типа лим-фомной инфильтрации, относительной площади клеточного костного мозга, опухолевой, жировой, костной ткани и синусоидов, степени миелофиброза, количества всех клеточных популяций костного мозга. Эти данные необходимы для комплексного анализа состояния эритрона в процессе лечения, прогнозирования'толерантности пациента к химиотерапии и её эффективности.

Анемия, должна' быть расценена как фактор риска развития сердечнососудистых осложнений,, в том-числе внезапной смерти, у пациентов с не-ходжкинскими лимфомами в динамике химиотерапии. Это требует проведения дополнительных диагностических мероприятий (стандартных вегетативных тестов, и определения среднего значения и стандартного отклонения интервала Ш1) для выявления поражения автономной нервной системы сердца у анемичных пациентов, особенно в возрасте старше 60 лет, с наличием биохимических маркёров активности- опухолевого процесса, которым планируется химиотерапия с включением кардиотоксичных химиопрепаратов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для агрессивных и индолентных лимфом с опухолевым поражением костного мозга как до, так и после химиотерапии, характерна редукция костномозгового компартмента эритрона. При этом степень опухолевой инфильтрации костного мозга влияет на число клеток центрального звена эритрона по принципу обратной связи; достоверного влияния на количественные показатели эритроцитов периферической крови и число ретикулоцитов не обнаружено. Степень редукции эритроидного ростка костного мозга зависит от типа лим-фомной'инфильтрации костного мозга и наиболее выражена при диффузном типе. При неходжкинских лимфомах без поражения костного мозга до начала лечения в среднем наблюдается нормальное общее число эритроидных клеток центрального компартмента эритрона, гипоплазия эритроидного ростка костного мозга развивается после химиотерапии.

2. При агрессивных и индолентных неходжкинских лимфомах нарушено костномозговое микроокружение. Для неходжкинских лимфом с диффузным и очаговым типами поражения костного мозга характерно уменьшение относительной площади жировой ткани; гладкая резорбция костной ткани и развитие миелофиброза наблюдаются при всех типах опухолевого поражения костного мозга; при отсутствии лимфомной инфильтрации костного мозга -увеличение относительной площади жировой ткани, менее выраженные гладкая резорбция костной ткани и миелофиброз. Развитие гипоплазии костномозгового компартмента эритрона.при агрессивных и индолентных лим-фомах с лимфомной инфильтрацией костного мозга ассоциировано с миело-фиброзом 2-й и 3-й степени.

3. Анемия является одним из основных факторов, связанных с кардио-васкулярной автономной нейропатией и снижением вариабельности сердечного ритма у пациентов с неходжкинскими лимфомами.

Апробация работы. Материалы кандидатской диссертации доложены на ежегодных конкурс-конференциях студентов и молодых учёных «Авицен-на-2007» и «Авиценна-2009» (Новосибирск, 2007, 2009), Третьей городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины» (Новосибирск, 2009), Девятой российско-немецкой научно-практической конференции Форума им. Р. Коха и И.И*. Мечникова (Новосибирск, 2010), межлабораторной научной конференции Научно-исследовательского института региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для опубликования результатов диссертаций.

1. Орлова Т.Ю. (Долгих Т.Ю.) Состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с диагнозом ЛГМ и НХЛ на фоне лечения антрациклиновы-ми антибиотиками, входящими в состав курсов ПХТ CHOP, ABVD, ВЕАСОРР // «Авиценна-2007»: Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых учёных. — Новосибирск, 2007. — С. 25 — 27.

2. Долгих Т.Ю. Особенности структуры электрокардиографических изменений у пациентов с лимфомами в зависимости от схемы химиотерапии «Авиценна-2009»: Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых учёных. — Новосибирск, 2009. — С. 133 — 134.

3. Долгих Т.Ю., Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е. Факторы, влияющие на электрокардиографические изменения у пациентов со злокачественными лимфомами- // Сборник материалов третьей городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения болезней внутренних органов», посвященной 85-летию со дня рождения академика РАМН В.П. Казначеева». - Новосибирск, 2009. - С. 194 — 195.

4. Долгих Т.Ю., Домникова Н.П. Электрокардиографические изменения у пациентов с лимфомами при лечении курсами ABVD и CHOP"// Вестник гематологии. - 2009. - Т. 5, № 2. - С. 17 - 18.

5. Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Долгих Т.Ю. Изменения электрокардиограммы у пациентов со злокачественными лимфомами на ранних этапах химиотерапевтического лечения // Сибирский научный вестник. — 2010. — Вып. XIII.-С. 36-39.

6. Долгих Т.Ю., Домникова Н.П., Глебов Е.В. Синергитический анализ состояния сердечно-сосудистой системы в гематологии // Интеллектуальный потенциал учёных России: Сб. науч. трудов Сибирского института знаниеве-дения. - Барнаул, 2010. - Вып. X - С. 252 - 262.

7. Долгих Т.Ю., Желтова Л.И., Домникова Н.П. Характеристика проводящей системы сердца у пациентов с неходжкинскими лимфомами // Материалы IX российско-немецкой научно-практической конференции Форума им. Р. Коха и И.И. Мечникова. - Новосибирск, 2010. - С. 120 - 122.

8. Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Решетников О.В., Вараксин H.A., Кузнецова Т.Б., Долгих Т.Ю. Изменение профиля сывороточных цитокинов при лимфопролиферативных заболеваниях // Материалы IX российско-немецкой научно-практической конференции Форума им. Р. Коха и И.И. Мечникова. — Новосибирск, 2010. - С. 122 - 124.

9. Долгих Т.Ю., Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Мальцева H.A., Ка-чесов И.В. Морфологическая характеристика центрального звена эритрона при агрессивных и индолентных неходжкинских лимфомах // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2011. - Т. 151, № 2. — С. 224 -229.

10. Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Долгих Т.Ю., Мальцева H.A. Морфологическая характеристика эритрона у пациентов с агрессивными и индолентными неходжкинскими лимфомами // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2011. — Т. 31, № 2. -С. 31-36.

11. Домникова Н.П., Непомнящих Г.И., Долгих Т.Ю., Петрусенко Е.Е., Качесов И.В. Морфологическое исследование трепанобиоптатов при неходжкинских лимфомах // Сибирский онкологический журнал. — № 3. — С. 64 -68.

12. Домникова Н.П., Непомнящих Г.И., Айдагулова С.В., Бакарев М.А., Долгих Т.Ю., Качесов И.В., Петрусенко Е.Е. Морфометрический анализ трепанобиоптатов при агрессивных и индолентных неходжкинских лимфомах // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2011. — Т. 151, № 6.-С. 716-720.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. Изменения центрального звена эритрона у пациентов с агрессивными и индолентными неходжкинскими лимфомами до начала химиотерапии в значительной степени определяются наличием опухолевой инфильтрации костного мозга, ассоциированной с редукцией костномозгового компартмента эритрона. При этом независимо от наличия лимфомной инфильтрации костного мозга отмечаются однотипные нарушения созревания эритроидных клеток - относительное увеличение числа базофильных нормоцитов при уменьшении количества оксифильных и полихроматофильных нормоцитов; кроме того; у пациентов с агрессивными лимфомами наблюдается рост числа мегал об ластов.

2. После химиотерапии при агрессивных и индолентных лимфомах с поражением костного мозга увеличивается степень гипоплазии центрального звена эритрона; при неходжкинских лимфомах без опухолевой инфильтрации костного мозга — выявляется редукция костномозгового компартмента эритрона. Установлено более выраженное нарушение созревания клеток эритро-идного ростка в виде более значительного относительного снижения полихроматофильных и оксифильных нормоцитов.

3. По результатам морфометрического исследования трепанобиоптатов подвздошной кости обнаружена обратная корреляция между относительной площадью опухолевой ткани и общим числом эритроидных клеток как при агрессивных, так и индолентных лимфомах. При очаговом типе опухолевого поражения костного мозга выявленная корреляция является более сильной у пациентов с индолентными лимфомами, чем с агрессивными. Степень гипоплазии эритрона определяется типом лимфомной инфильтрации костного мозга и наиболее выражена при диффузном типе, менее - при очаговом и ин-терстициальном. На фоне химиотерапии редукция эритрона также наиболее выражена при диффузном типе лимфомной инфильтрации костного мозга.

4. Изменения костномозгового микроокружения зависят от характера опухолевого поражения костного мозга: до лечения почти у всех пациентов с диффузным и очаговым типом лимфомной инфильтрации костного мозга уменьшена относительная площадь жировой ткани. При всех типах опухолевого поражения костного мозга в 76% случаев выявлена гладкая резорбция костной ткани и почти в половине случаев — миелофиброз, в том числе 2-й и 3-й степени. При отсутствии поражения костного мозга относительная площадь жировой ткани увеличена, гладкая резорбция костной ткани и миелофиброз менее выражены (при меньшей или одинаковой частоте встречаемости - 65 и 50% соответственно). На фоне химиотерапии изменения костномозгового» микроокружения усугубляются: возрастает относительная площадь жировой ткани, увеличиваются частота и выраженность миелофиброза.

По данным корреляционного анализа, у пациентов с агрессивными и индолентными лимфомами с опухолевым поражением костного мозга до начала цитостатического лечения миелофиброз 2-й и 3-й степени является одним из факторов, ассоциированных с гипоплазией центрального звена эри-трона.

5. Показатели периферического звена эритрона при неходжкинских лимфомах не зависят от наличия опухолевого поражения костного мозга и в динамике химиотерапии существенно не меняются: в структуре анемии, встречающейся у 30 - 40% пациентов с агрессивными и индолентными лимфомами, преобладает анемия лёгкой степени нормохромного, нормоцитарно-го и гиперрегенераторного типа.

6. Электронно-микроскопическое исследование трепанобиоптатов подвздошной кости при агрессивных и индолентных неходжкинских лимфомах с наличием анемии выявило стереотипные ультраструктурные изменения клеточных элементов системы эритрона, которые не зависели от наличия и характера опухолевой инфильтрации костного мозга. Комплекс изменений ультраструктурной организации эритроидных клеток включал в себя маркеры дизэритропоэза: спонгиозная трансформация хроматина и хроматиновые мостики, глубокие инвагинации и деструкция нуклеолеммы, а также аномалии цитоплазматического компартмента — крупные сидеросомы и дегенерация митохондрий с формированием мультивезикулярных телец и миелино-вых фигур. Ультраструктурные особенности клеточных популяций костномозгового микроокружения определялись их биосинтетической активностью.

7. При неходжкинских лимфомах обнаружено поражение вегетативной нервной системы сердца - кардиоваскулярная автономная нейропатия и снижение вариабельности сердечного ритма, ассоциированные с анемией и возрастом пациентов'старше 60 лет. Дополнительным фактором, связанным с кардиоваскулярной автономной нейропатией, является наличие биохимических маркёров» активности* опухолевого процесса. На фоне1 химиотерапии частота снижения вариабельности-сердечного ритма возрастает до 50%; изменяется структура кардиоваскулярной автономной* нейропатии: в 6 раз возрастает доля пациентов» с атипичным поражением'автономной нервной системы сердца, в 3 раза - с несомненным поражением. Оба проявления поражения автономной нервной системы сердца связаны с применением курсов CHOP и RCHOP.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с индолентными неходжкинскими лимфомами наряду с цитологическим исследованием костного мозга необходимо проводить пато-морфологическое изучение трепанобиоптатов подвздошной кости с целью выявления лимфомной инфильтрации. При исследовании трепанобиоптатов необходимо характеризовать тип опухолевой инфильтрации, проводить мор-фометрическую оценку костномозговых компартментов и оценивать степень миелофиброза. Эти данные важны для комплексной оценки толерантности' пациента к химиотерапии, прогнозирования её эффективности и решения вопроса о назначении препаратов, стимулирующих эритропоэз.

2. Всем пациентам с неходжкинскими лимфомами старше 60 лет, имеющими анемию и биохимические маркеры активности опухолевого процесса, которым планируется химиотерапия с включением кардиотоксичных препаратов, необходимо выполнять стандартные вегетативные тесты и оценивать вариабельность сердечного ритма, вычисляя среднее значение и стандартное отклонение интервала RR; для выделения группы риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений в динамике цитостатического лечения.