Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Неходжкинские лимфомы у пожилых

004694972

На правах рукописи

Тимофеева Ольга Львовна

НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ У ПОЖИЛЫХ (КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ)

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание'учёной степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮН 2010

Москва 2010

004604972

Работа выполнена на кафедре онкологии ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования (ректор - акад. РАМН, проф. Мошетова JI.K.) и в Учреждении Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохнна РАМН (директор - акад. РАН и РАМН Давыдов М.И.)

Научные руководители:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор И. В. Поддубная Доктор медицинских наук, профессор H.H. Тупицын

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор З.Г. Кадагидзе

Доктор медицинских наук, профессор В.И. Борисов

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет, г. Москва

Защита диссертации состоится «¿££¿>¿¿^2 2010 года

в_часов на заседании диссертационного совета Д.001.017.01 при

Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина PAN (115478 Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. Н.Н.Блохина

РАМН.

Автореферат разослан «

Т2- » ^(Lf(2eJL-

2010г.

Ученый секретарь диссертационного сов доктор медицинских наук, профессор

Ю.В. Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Неходжкинские лимфомы - это гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных заболеваний, различающихся между собой по клиническим, морфологическим, иммунологическим и молекулярно-биологическим признакам. В структуре всех регистрируемых злокачественных опухолей неходжкинские лимфомы составляют 3,1% [Давыдов М.И., 2009]. Последние двадцать лет прослеживается выраженная тенденция к росту заболеваемости HXJI (преимущественно в развитых странах). Особое внимание обращает на себя зависимость темпа роста от возраста: повышение уровня заболеваемости HXJI с 0,7 случаев у детей до 20 случаев у пожилых на 100000 населения.

Неходжкинские лимфомы у пожилых представляют особую группу лимфом. Уровень заболеваемости HXJI в возрасте 15-20 лет более чем в 10 раз ниже по сравнению с таковым в возрасте старше 75 лет (эта особенность характерна для обоих полов). Среди всех случаев впервые выявленных HXJI более половины диагностируются у больных в возрасте старше 60 лет. По данным различных авторов у пациентов в возрасте старше 60 лет встречаются все варианты неходжкинских лимфом. В нашу работу включены больные 60 лет и старше в соответствии с существующим в англоязычной литературе термином «elderly» (пожилые), под которым объединены все больные от 60 лет и старше.

Развитие различных методов иммунологической диагностики, основанной на экспрессии определенных кластеров клеточной дифференцировки, позволило с высокой точностью определять вариант лимфопролиферации по небольшому объему опухолевой ткани или на основании исследования крови, экссудата или транссудата. Однако, только комплексный подход, включающий особенности морфологической картины и результаты использования расширенной диагностической

иммунологической панели антител дает возможность истинно правильной диагностики. Это приобретает особенно важное значение при постановке диагноза у пожилых больных, поскольку в большинстве случаев они имеют различную и нередко сочетанную соматическую патологию, ограничивающую использование инвазивных, а в ряде случаев и неиназивных диагностических методов исследования.

Другим аспектом особого внимания к пожилым больным НХЛ является определение тактики лечения. На выбор терапевтического подхода влияет не только морфоиммунологический вариант НХЛ, но и наличие сопутствующей соматической патологии, ранее перенесенные заболевания, принимаемые постоянно препараты для коррекции хронической патологии, когнитивный статус больного и др. Следует отметить, что токсические осложнения лекарственной, а в частности, противоопухолевой терапии чаще встречаются у больных пожилого возраста. Это обусловлено не только имеющейся соматической патологией, но и прогрессивным полиорганным снижением функциональных резервов организма с соответствующим снижением толерантности к химиотерапии.

Всестороннее изучение больных в возрасте старше 60 лет

показывает, что это достаточно неоднородная группа и больные значительно

различаются по физическому, психическому и интеллектуальному статусу.

Возрастные изменения индивидуальны. Все вышеперечисленное не имеет

четкой связи с хронологическим возрастом, а, соответственно, при выборе

тактики лечения более актуален биологический возраст, отражающий

функциональные особенности организма пациента. В современной

литературе нет единых стандартизованных критериев отбора пожилых

больных для выбора варианта химиотерапии. Попыткой решить эту

проблему является геронтологическая онкологическая программа,

инициированная ВиЫиса Ь. и Ех1егтапп М., которая подтвердила, что

4

гериатрические синдромы, в большинстве своем, свидетельствуют об истощении функциональных резервов организма и нередко могут являться противопоказанием для химиотерапии. Выбор оптимального режима противоопухолевой терапии, равно как и его объем и длительность проведения до сих пор остаются недостаточно разработанной клинической проблемой.

В связи с продолжающимся ростом заболеваемости НХЛ и «старением» населения земного шара изучение клинико-морфоиммунологических особенностей, а также сопоставление результатов лечения различных вариантов неходжкинских лимфом у больных пожилого возраста является актуальной задачей и открывает возможности совершенствования диагностики и индивидуализации программ химиотерапии, представляя не только научный интерес, но и важное практическое значение.

Цель исследования: определение структуры, клинических и иммунологических особенностей неходжкинских лимфом у лиц пожилого возраста.

Задачи исследования.

1. Определение частоты встречаемости различных морфо-иммунологических вариантов неходжкинских лимфом у пожилых.

2. Изучение особенностей клинических проявлений различных морфо-иммунологических вариантов лимфом у пожилых.

3. Установление особенностей иммунологических характеристик опухоли при различных вариантах неходжкинских лимфом у пожилых.

4. Анализ эффективности и переносимости терапии первой линии на основании изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения и токсичности у пожилых больных НХЛ.

Научная новизна.

Впервые в России представлено многоцентровое нерандомизированное исследование клинико-иммунологических особенностей неходжкинских лимфом у больных пожилого возраста на большом клиническом материале (169 человек). Исследование ретро- и проспективное. Установлена частота встречаемости различных морфоиммунологических подвариантов лимфом и клинические особенности этих подвариантов у лиц пожилого возраста. Выявлены иммунологические особенности В-клеточных НХЛ у пожилых. Установлено, что адекватная терапия с использованием стандартных или модифицированных в соответствии с переносимостью схем являются высокоэффективными у пожилых больных.

Анализ токсических осложнений химиотерапии продемонстрировал, что структура их разнообразна, но частота невелика, а степень выраженности позволяют проводить адекватное программное лечение при соблюдении современной сопроводительной терапии.

Практическая значимость. Определена важность комплексного обследования для диагностики различных вариантов Т- и В-клеточных вариантов НХЛ. У пожилых больных показаны особенности клинического течения НХЛ в зависимости от морфоиммунологических характеристик опухоли. При решении вопроса о тактике лечения под адекватной лекарственной терапией у пожилых следует понимать либо стандартную полихимиотерапию, проведение которой не ограничено у данного больного соматическим статусом, либо тот вид лечения, применение которого будет иметь максимальный противоопухолевый эффект и минимальные токсические осложнения. План обследования должен составляться с учетом выявленной соматической патологии. Для снижения риска токсичности химиотерапии необходима современная, полноценная сопроводительная терапия, которая у пожилых больных значительно улучшает ее переносимость.

Показано, что выбор тактики лечения НХЛ у пожилых не должен основываться только на общепринятых онкогематологических стандартах. Для определения резервных возможностей организма особое значение у пожилых больных имеет общее состояние, которое недостаточно полноценно определяется при использовании стандартных для онкологии шкал Карновского и ЕССЮ; необходимо учитывать разработанные гериатрические критерии.

Положения, выносимые на защиту

1. Спектр неходжкинских лимфом у пожилых больных разнообразен:

превалируют В-клеточные лимфомы (диффузная В-крупноклеточная и фолликулярная). Казуистически редким подвариантом НХЛ является лимфома Беркитта.

2. Преобладающим иммуноподвариантом диффузной В-крупноклеточной лимфомы, на основании экспрессии СБ 10, является АВС-тип, специфической особенностью которого у пожилых является частое отсутствие НЬА-ОЯ. Фолликулярная лимфома представлена I - II цитологическим типом.

Апробация диссертации Диссертация апробирована 17 сентября 2009г. на совместной научной конференции отделения химиотерапии гемобластозов, лаборатории иммунологии гемопоэза, отделения патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН; кафедры онкологии Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 273 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы и 5 глав - характеристики больных, методов исследований и собственных результатов; заключения, выводов,

практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация содержит 91 таблицу и 34 рисунка. Список литературы представлен 21 отечественной и 126 зарубежными публикациями.

Результаты исследований Характеристика больных и методов исследования - Для решения задач исследования нами были проанализированы клинические и морфоиммунологические характеристики НХЛ 169 больных пожилого возраста, наблюдавшихся в отделении химиотерапии гемобластозов (зав. отделением - д.м.н., проф. Османов Д.Ш.) НИИ клинической онкологии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН М.И. Давыдов), отделений гематологии ГКБ №52 г. Москвы, ГКБ №60 г. Москвы, Московской городской глазной больницы №1 за период с 1997 по 2005 год.

Среди обследованных больных различные варианты лимфом практически с одинаковой частотой выявлялись у больных мужского и женского пола (в 41,9% и 58,1% случаев, соответственно). Возраст больных варьировал от 60 до 86 лет. Медиана возраста составила 68 лет. Больше чем в половине случаев заболевание развилось в возрасте 60-69 лет - 95 из 169 пациентов (56%).

Всем больным НХЛ проводилось комплексное обследование, которое состояло из сбора анамнеза, объективного клинического и лабораторного обследования: гематологического, цитологического, гистологического, иммунологического и биохимического. Выполнялось

электрокардиографическое, рентгенологическое обследование костной системы и органов грудной клетки, РКТ, МРТ, УЗИ, радиоизотопные исследования с 67Ga и 99Тс, пункция опухолевых образований с цитологическим и биопсия (открытая и Core- биопсия) с последующим гистологическим и иммунофенотипическим исследованиями.

Морфологическая диагностика лимфом производилась в отделе патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии

8

РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН (зав. д.м.н. проф. Карселадзе А.И.). Иммунофенотипическая диагностика лимфом производилась в лаборатории иммунологии гемопоэза (зав. - д.м.н. проф. Тупицын H.H.) клинико-лабораторного отдела НИИ клинической онкологии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

В нашей работе использовались следующие моноклональные антитела для диагностики НХЛ у пожилых: общелейкоцитарные (CD45), маркеры клеток-предшественников (CD34, TDT), Т-клеточные антигены (CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8), B-клеточные маркеры (CD10, CD19, CD20, CD21, CD22, CD23, CD37), гистиоцитарные антигены (CD 163), активационные антигены (CD30, CD38), дополнительные (HLA-DR).

Структура НХЛ у пожилых. В результате исследований гистологических и иммунологических особенностей НХЛ у пожилых распределение больных согласно классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ (табл.№1).

Частота различных вариантов НХЛ у пожилых

_Таблица№1

Вариант НХЛ Абсолютное число б-х. %

Т-клеточные 15 8,9%

Лимфома Беркитта 2 1,2%

Зоны мантии 12 7,1%

В-клеточные Диффузная В-крупноклеточная 65 154 38,5% 91,1%

Фолликулярная 39 22,9%

Маргинальной зоны (MALT) 32 (27) 19% (16%)

Лимфома из малых лимфоцитов 4 2,4%

Всего 169 100%

Основываясь на полученных данных, можно говорить, что у пожилых больных преобладали В-клеточные лимфомы (91,1%), а среди них диффузная В-крупноклеточная (38,5%) и фолликулярная (22,9%) лимфомы. Следует

отметить, что встречаемость индолентных и агрессивных лимфом была практически равной (44,3% и 55,7%, соответственно).

Клинические проявления НХЛ были разнообразны и соответствовали особенностям различных вариантов. В нашем исследовании у 169 больных НХЛ индолентные и агрессивные лимфомы были диагностированы практически с одинаковой частотой (44,3% и 55,7%, соответственно). Заболевание в большинстве случаев носило распространенный характер. В основном, первым проявлением болезни было увеличение периферических лимфатических узлов. Часто выявлялись экстранодальные поражения, причем не только как проявление генерализации опухолевого процесса, но и являясь единственным клиническим симптомом. Преимущественной локализации экстранодальных опухолей не выявлено за исключением МАЬТ-ом желудка. Риск раннего прогрессирования, определенный в соответствии с различными модификациями МПИ, у больных агрессивными НХЛ в большинстве случаев (69%) был высоким. В группе же индолентных НХЛ -он составил (23%). Исключением стали больные фолликулярной лимфомой - к группе риска раннего прогрессирования относилось более половины случаев (65% по МПИ и 85% по МПИ как в модификации для пожилых, так и в модификации для фолликулярной лимфомы). Изменения в лабораторных данных разнились. Высокий уровень ЛДГ у больных агрессивными лимфомами был отмечен примерно в половине случаев 62% (от 33% до 100% случаев). При индолентных НХЛ повышение ЛДГ встречалось значительно реже: от 30% у больных фолликулярной лимфомой до 8% у больных МАЬТ-лимфомами. Другие изменения лабораторных показателей также чаще наблюдались у больных агрессивными НХЛ.

Выделены следующие клинические особенности НХЛ у пожилых, характерные для всех морфоиммунологических вариантов: ранняя диссеминация, высокая частота наличия экстранодальной локализации опухолевой патологии, неблагоприятный прогноз по МПИ. При определении распространенности процесса НХЛ у пожилых мы

10

использовали классификацию Ann-Arbor (1971 г). Генерализация заболевания (наличие III-1V стадии) была отмечена в 60,9% случаев, что свидетельствовало о достаточно поздней диагностике заболевания (табл.№2).

Распределение больных по стадиям

_ Таблица №2

Стадия заболевания Количество больных

Абсолютное %

I стадия 12 7% 39,1%

IE стадия 35 20,7%

II стадия 19 11,2%

III стадия 20 11,8% 60,9%

IV стадия 83 49,1%

Всего: 169(100%)

Другим появлением агрессивного течения заболевания является вовлечение в процесс экстранодальных зон (табл.№3).

Частота поражения экстранодальных зон.

_Таблица №3

Количество зон Количество больных

Абсолютное %

1 зона 68 54%

2 зоны 31 39,6%

3 зоны 19

4 зоны 5 6,4%

5 зон 3

Всего: 126(100%)

Экстранодальные проявления заболевания встречались у большинства

больных - в 126 (75%) случаях, причем более чем у трети пациентов

одновременно выявлялись 2-3 зоны различных локализаций

экстранодального поражения.

В соответствии с МПИ более половины пациентов (55,6%) были

отнесены в неблагоприятную прогностическую группу; более благоприятный

прогноз - возможность отнесения в промежуточную/низкую и низкую

11

степень риска раннего прогрессирования - установлена у 44,4% больных. Однако более адекватная оценка прогноза устанавливается при использовании МПИ в модификации для пожилых: в группу низкого риска были отнесены только 20% больных, в то время как к группе высокого риска раннего прогрессирования были отнесены 80% пациентов.

Одним из неблагоприятных прогностических факторов, входящих в МПИ независимо от его модификации является общее состояние больного, оцениваемое в соответствии со шкалой ECOG. До начала лечения большинство больных - 84% (142 случая из 169) поступили в РОНЦ в удовлетворительном состоянии (0-2 баллов по ECOG), причем состояние, соответствующее 0-1 баллам по шкале ECOG, было в 44% случаев (у 74 больных), в то время как состояние только 16% было тяжелым или средней тяжести.

Каждый морфоиммунологический вариант HXJ1 рассмотрен нами отдельно.

Статистическая обработка материала производилась с созданием базы данных в системе PARADOX. Для определения достоверности полученных результатов применялся критерий Х-2 и критерий Стьюдента.

Определение медианы выживаемости, средней продолжительности жизни и построение кривых выживаемости производилось по методу Kaplan-Meier, который рекомендован для применения Международным Противораковым Союзом ( Kaplan E.L., Meier P. 1958 ).

Морфоиммунологнческие варианты НХЛ

Фолликулярная лимфома диагностирована в 39 (23%) случаях и встречалась в любом возрасте. Необходимо подчеркнуть, что во всех случаях у пожилых был выявлен только 1-Й цитологический тип фолликулярной лимфомы. Иммунологически клетки фолликулярной лимфомы экспрессировали CD19, CD20, CD22, CD37, CD21, CD23, CD10, CD38, HLA-DR. Реактивный Т-клеточный компонент, гистиоциты, макрофаги в ткани опухоли были выявлены во всех случаях. Необходимо отметить, что среди изученных иммунологических характеристик гетерогенность фолликулярной лимфомы по экспрессии НАД-

рибозилциклазы (СБЗВ) не имеет прогностического значения.

Фолликулярная лимфома встречалась чаще у лиц женского пола (64% женщин, 36% мужчин). Генерализованная стадия опухолевого процесса была диагностирована более чем в 2/3 всех клинических случаев (82%).

Самым частым проявлением фолликулярной лимфомы было поражение различных групп лимфатических узлов - 37 из 39 (95%). Наиболее часто первым клиническим проявлением заболевания и поводом для обращения к врачу являлось увеличение периферических лимфатических узлов - в 35 из 39 (90%) случаях. Специфическое поражение внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов встречалось только при генерализованных стадиях заболевания. Селезенка была вовлечена в генерализованный опухолевый процесс у 10 из 39 (25%) пациентов.

Среднее количество зон поражения с локализацией в различных анатомических структурах колебалось от 4 (в возрастной группе 80-86 лет) до 5,1 (в возрастной группе 70-79 лет), составляя в среднем почти 5 (4,8).

Одним из проявлений диссеминированного процесса было наличие часто встречающейся экстранодальной локализации опухоли. Среднее количество экстранодальных зон находилось в промежутке от 1,5 (в возрастной группе 80-86 лет) до 2,8 (в возрастной группе 70-79 лет), составляя в среднем 2 (1,9).

Экстранодальные проявления заболевания были выявлены в

подавляющем большинстве случаев - у 22 из 39 (56,4%) больных.

Вовлечение различных экстранодальных зон выявлялось с различной

частотой. Поражение коньюнктивы, как единственное проявление

фолликулярной лимфомы выявлено только в одном случае, в других -

экстранодальные зоны были свидетельством генерализации опухолевого

процесса. В этих случаях отмечено вовлечение в процесс желудка, 12-ти

перстной и поперечно-ободочной кишок, печени, кожи, костей, почки,

надпочечников, слюнных и молочных желез. Необходимо подчеркнуть, что

исходно генерализованный процесс при фолликулярной лимфоме

13

характеризовался наличием поистине большого числа зон специфического опухолевого поражения.

Анемия была диагностирована в 36% случаев (14 из 39 больных). Объективные причины анемии обнаружены у 7 больных и были разными: в 29% случаях (4 из 14 больных) анемия была следствием специфического поражения костного мозга, в 14% случаев (2 из 14 больных) анемия была следствием поражения желудка, а в 7% (1 из 14) - 12-ти перстной кишки. Во всех случаях фолликулярной лимфомы с вовлечением желудочно-кишечного тракта опухолевое поражение носило инфильтративно-язвенный характер, что не исключало небольшие кровопотери из язвенных дефектов.

Изменения в миелограмме, соответствующие массивному поражению костного мозга при фолликулярной лимфоме, выявлялись редко и были диагностированы в 2 из 11 случаев (18%) по типу «лейкоза»: в этих случаях в аспирате костного мозга выявлен лимфоцитоз (51,3% и 58,5%), другие ростки кроветворения сужены; в общем анализе крови: лейкоцитоз - 60x107л и 68x109/л и абсолютный лимфоцитоз - 62% и 71%, тромбоцитопения -110х109/л и 115x10% и анемия - уровень НЬ-98 и 103г/л.

Изменения лабораторных показателей диагностированы при

фолликулярной лимфоме у пожилых нечасто. Высокий уровень ЛДГ был

выявлен в 1/3 всех случаев - 31%. Симптомы интоксикации сопровождали

болезнь только в 20% всех случаев. Низкий уровень общего белка -

гипопротеинемия - отмечался у 1/3 больных (29%). Опухолевое поражение

печени являлось причиной гипопротеинемии только в половине случаев, у

остальных больных данное состояние могло быть вызвано опухолевым

катаболизмом. Повышение уровня креатинина было диагностировано только

в 18%. Таким образом, несмотря на то, что в большинстве случаев

заболевание носило генерализованный характер и риск раннего

прогрессирования был высоким в большинстве случаев, снижение уровня

гемоглобина и гипопротеинемия были выявлены у 1/3 больных, а симптомы

интоксикации сопровождали болезнь в 1/5 всех случаев; общее состояние на

14

момент лечения у большинства больных было относительно удовлетворительным.

Лимфомы маргинальной зоны. На клетках опухоли у всех 32 больных была выявлена мономорфная экспрессия пан-В-клеточных антигенов CDI9, CD20, CD21, CD35; экспрессия CD5, CD23, CD10- отсутствовала. Наиболее часто встречаемый вариант лимфомы маргинальной зоны - MALT- лимфома - 84% (27 из 32) случаев. Маргинальные нодальные лимфомы диагностировались редко - только у 16% (5 из 32) пациентов.

MALT-лимфомы. В этой группе следует отметить преобладание больных женского пола (80%). Большинство больных находилось в возрасте 60-69 лет (80%). Средний возраст 68,5 лет. Преобладали больные с изолированным экстранодальным поражением (в абсолютном большинстве -вовлечение в патологический процесс желудка - 80%). Поражение слюнных желез, щитовидной железы, двенадцатиперстной кишки, ткани легких выявлялось редко - в 1 - 2 случаях. У большинства больных был низкий риск раннего прогрессирования как в соответствии со стандартным МПИ, так и с модифицированным для пожилых прогностическим индексом. Повышенный уровень ЛДГ наблюдался редко - в 8% (2) случаев. Анемия, несмотря на возраст больных и лидирующее поражение желудка, сопровождала заболевание нечасто - в 17% случаев и, в основном, была обусловлена тотальным опухолевым поражением желудка, и только в одном случае - геморрагическими проявлениями на фоне эрозивной поверхности опухолевого инфильтрата.

Нодальные лимфомы маргинальной зоны диагностированы только в 5 случаях из 32 (16%), причем у 3 женщин из 5 случаев. В нашем исследовании 4 из 5 больных находилось в возрасте 70 лет и старше. Преобладали больные с генерализацией (IV стадией) заболевания (3 из 5 случаев). Самым частым клиническим проявлением маргинальной нодальной лимфомы было поражение различных групп лимфатических узлов во всех случаях. Поражение кольца Пирогова - Вальдейера отмечено в 2 случаях, у

15

больных в возрасте 72, 73 лет. Вовлечение в опухолевый процесс слюнной железы диагностировано в 1 случае у больной 72 лет. Поражение костного мозга диагностировано также в 1 случае у больного в возрасте 71 года: при аспирационной биопсии в миелограмме обнаружено 29% лимфоцитов, лейко-эритроидное соотношение в пределах нормы, мегакариоцитов в препарате достаточно. При морфологическом исследовании трепанобиоптата подтверждено очаговое опухолевое поражение. Анемии не было выявлено ни в одном из случаев. Общее состояние больных на момент постановки диагноза было удовлетворительным. Риск раннего прогрессирования в соответствии с МПИ в большинстве случаев (у 3 больных) был низким. Распространенный опухолевый процесс, не сопровождавшийся симптомами интоксикации и изменениями в лабораторных показателях, у большинства больных не влиял на общее состояние и не ухудшал соматический статус этих пациентов.

Лимфома из малых лимфоцитов диагностирована в 2,4% случаев (4

больных). На опухолевых клетках отмечались экспрессия CD19, CD5, CD23,

CD37, HLA-DR. Уровни CD20, CD22, CD79b оценить было сложно, т.к.

иммунофенотипирование проводилось по биопсийному материалу. Возраст

больных колебался от 61 до 78 лет (61, 62, 74, 78 лет). Самым частым первым

проявлением В-клеточной лимфоцитарной лимфомы было поражение

различных групп лимфатических узлов - 3 случая из 4. Генерализация

опухолевого процесса на момент обращения была выявлена у большинства -

3 больных: множественное поражение лимфатических узлов сочеталось с

вовлечением кольца Пирогова-Вальдейера, желудка (по 1 случаю), и

опухолевыми изменениями кожи (у 2 больных). Локальное экстранодальное

поражение на момент постановки диагноза выявлено у 1 больного 78 лет:

единственным проявлением заболевания было опухолевое поражение

нижнего века левого глаза. Симптомы интоксикации сопровождали болезнь

редко - только в 1 случае. С той же частотой отмечались повышение уровня

ЛДГ и анемия. Ни в одном из случаев поражения костного мозга не было

16

выявлено. Повышение креатинина было выявлено также в ] наблюдении, однако оно не являлось следствием опухолевого процесса, а было лабораторным проявлением поликистоза почек. Среднее количество зон специфического поражения - 2(1-3). Экстранодальное поражение являлось подтверждением генерализации опухолевого процесса, как единственное проявление болезни выявлено только в 1 случае. Одновременного поражения нескольких экстранодальных зон выявлено не было. Общее состояние на момент постановки диагноза у всех больных оставалось удовлетворительным. При определении МПИ (общего и адаптированного к возрасту) во всех случаях была низкая степень риска раннего прогрессирования.

Диффузная В-крупиокпепгочная лимфома диагностирована у 65 (37,8%) больных.

Для иммунологической диагностики использована широкая панель МКА, отмечена экспрессия СБ 19, С020, СБ 19, СБ20, маркеры предшественников отсутствовали, СБ21, С023 как правило, отсутствовали, не было отмечено экспрессии антигена СОЮ, что подтверждает принадлежность диффузной В-крупноклеточной лимфомы у пожилых к АВС-типу во всех описанных нами случаях. Разнородность ДВКЛ у больных пожилого возраста отмечена нами и по антигену С038 и экспрессии НЬА-011. Мономорфная экспрессия С038 имела место примерно в четверти случаев - 24,6% (14 из 57 случаев), мозаичная экспрессия С038 выявлялась несколько чаще - в 28,1% (16 из 57 случаев); антиген СБ38 на клетках опухоли отсутствовал почти в половине случаев - 47,4% (27 из 57 случаев). Экспрессия НЬЛ-БЯ была мономорфно положительной у большинства - в 81,7% (49 из 60 случаев), мозаичная экспрессия на части опухолевых клеток была в 11,7% (7 из 60 случаев). В остальных 4 случаях экспрессии НЬЛ-БЯ на мембране опухолевых клеток выявлено не было.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома встречалась практически одинаково часто у лиц обоего пола (49% женщин, 51% мужчин). Средний возраст пожилых больных - 68 лет. Клинически ДВКЛ проявлялась:

17

наличием Б-симптомов в четверти случаев (25%), высоким уровнем ЛДГ (в 62%), частым поражением экстранодальных зон, и в большинстве случаев быстрой генерализацией опухолевого процесса (примерно, 2/3 клинических случаев) с вовлечением в процесс различных экстранодальных зон и относительно более частым поражением органов ЖКТ (20%), а также кожи и/или мягких тканей (19% случаев: 10% и 12%, соответственно; сочетанное поражение кожи и мягких тканей вьивлено у 3 больных.) Опухолевое поражение костного мозга выявлено в 9% случаев. В 3 случаях из 6 (50%) опухолевое поражение костного мозга было выявлено не только при трепанобиопсии, но и при аспирационной биопсии. Во всех случаях вовлечения костного мозга гистологический тип поражения был диффузным, практически с тотальным замещением нормального гемопоэза; среди мелкоклеточного лимфоидного компонента, составлявшего основную часть инфильтрата, определялась некоторая часть разрозненных клеток с бластной структурой. Опухолевое поражение костного мозга сопровождалось изменением только одного лабораторного показателя -гемоглобина: во всех случаях определялось снижение уровня гемоглобина ниже 120г/л. Анемия менее 100г/л была диагностирована в 33% (2 из 6) случаев поражения костного мозга: в одном случае гемоглобин был равен 98г/л, в другом - 96г/л.

Об агрессивности характера диффузной В-крупноклеточной лимфомы у пожилых может свидетельствовать отнесение больных к соответствующим группам риска раннего прогрессирования МПИ: в группу раннего риска прогрессирования отнесено 63% всех больных, а высокая степень риска раннего прогрессирования (МПИ 4-5) отмечена у 43-57%. Однако, общее состояние по шкале ECOG в подавляющем большинстве случаев (88%) было удовлетворительным.

Мантийпоклеточная мшфома диагностирована в 17% (29 из 169)

случаев. Во всех случаях на мембране клеток были представлены пан-В-

клеточные антигены CD 19, CD20, а также CD5. Экспрессия HLA-DR также

18

была мономорфно положительной на опухолевых клетках у всех больных, в то время как экспрессия СВ23, С021, СЭ38 была разной степени выраженности.

Лимфома зоны мантии встречалась практически с одинаковой частотой у лиц обоего пола (42% женщин, 58% мужчин). Генерализованная стадия опухолевого процесса была диагностирована в большинстве клинических случаев (75%). Самым частым проявлением лимфомы зоны мантии было поражение различных групп лимфатических узлов - 10 из 12 (82%). Поражение кольца Пирогова - Вальдейера также встречалось редко -у 1 (7,1%) больной 70 лет. Селезенка была вовлечена в генерализованный опухолевый процесс у 3 из 12 (25%) пациентов с отчетливым увеличением размеров (спленомегалия). Максимальное увеличение размеров селезенки было отмечено у больной в возрасте 83лет (+22см). Спленомегалия во всех случаях сочеталась с поражением костного мозга.

Поражение костного мозга выявлялось нередко - у 4 из 12 (34%) больных, встречалось в возрасте 70-84 лет, и было диагностировано как при аспирационной биопсии костного мозга, так и при трепанобиопсии подвздошной кости. Только при трепанобиопсии поражение костного мозга было диагностировано у 1 из 4 больных (25%). Поражение костного мозга по типу лейкоза было диагностировано в 1 случае (25%) у больной 83 лет: в миелограмме лимфоидная инфильтрация - лимфоциты - 86,7%, эритроидный росток сужен. В общем анализе крови у этой больной был отмечен лейкоцитоз с лимфоцитозом (150x109 лейкоцитов и 80% лимфоцитов). Более чем у половины больных (7 случаев) были выявлены экстранодальные очаги поражения - в 58% случаев. Самым частым было специфическое поражение костей - 16% (2 из 12 случаев). Все остальные варианты экстранодальных проявлений при лимфоме зоны мантии (желудок, почка, яичко, легкие, слюнная железа, мягкие ткани) встретились только в 8% - по 1 случаю каждый и были отражением генерализованного опухолевого процесса.

Повышение уровня ЛДГ было диагностировано чуть меньше чем у половины больных (42%). Симптомы интоксикации сопровождали болезнь в 24% всех случаев. Риск раннего прогрессирования в различных модификациях был высоким в 67-100%, а при лабораторных исследованиях отмечена гипопротеинемия (16%); общее состояние больных было относительно удовлетворительным примерно в половине случаев.

Несмотря на существующее мнение о том, что лимфома Беркитта встречается у пациентов молодого возраста, в рассмотренной нами группе она была выявлена в 1% случаев (2 больных). При морфоиммунологическом исследовании отмечено разрастание опухоли из клеток среднего размера с бластной морфологией ядер, с макрофагами в ткани опухоли - картина «звездного неба». Также отмечено наличие крупных клеток. Имеется много фигур митоза. На опухолевых клетках наблюдалась выраженная мономорфная экспрессия пан-В-клеточных антигенов CD 19, CD20, CD37. Также во всех случаях опухолевые клетки были позитивны по экспресси CD 10 и HLA-DR, IgM и bcl-б. Уровень пролиферативной активности, оцениваемый по экспессии Ki-67, был высоким в обоих случаях (80%, 83%). Транслокация (8;14)(q24; q32) обнаружена в обоих наблюдениях. Больные находились в возрасте 65 и 67 лет. В обоих случаях опухолевый процесс был генерализованным (IV стадия). У женщины 65 отмечено увеличение всех групп периферических лимфатических узлов, массивное поражение забрюшинных и внутрибрюшных лимфатических узлов (bulky), гепатомегалия (+6см), поражение поджелудочной железы - увеличение тела и головки поджелудочной железы и вовлечение ее в опухолевый конгломерат прилежащих лимфатических узлов, поражение левой почки. При лабораторном обследовании повышение уровня ЛДГ до 2976Ед/л, креатинина - до 187ммоль/л, а щелочной фосфатазы до 845Ед/л. Общее состояние больной соответствовало 3 степени по шкале ECOG.

У мужчины 67 лет отмечено увеличение правого яичка в 1,5 раза,

паховых, подмышечных, шейных, забрюшинных лимфатических узлов. В

20

биохимическом анализе крови все показатели были в норме, исключением явился уровень ЛДГ, который составил 677 Ед/л. Общее состояние соответствовало 1 степени по шкале ЕСОв.

Риск раннего прогрессирования был высоким (4 и 5 факторов риска соответственно), как при стандартом МПИ, так и при модифицированном для пожилых.

Периферическая Т-клеточная лимфома диагностирована у 8,9% пациентов. Морфологически при исследовании биопсийного материала опухоли диагноз был подтвержден в 14 случаях (93,2%), у 1 (6,8%) больного исследовали клетки крови (табл.№4).

Распределение больных в соответствие с морфонммунологическим вариантом Т-клеточной лимфомы

Таблица№4 Морфоиммунологический вариант лимфомы | Количество больных ■ %

Крупноклеточная анапластическая лимфома АЬК+ 2 ! 13

Ангиоиммунобластная 1 1 6,8

Лимфома Леннерта 1 6,8

Экстранодальная МК/Т-клеточная лимфома, назальный тип. 2 13

Периферическая неспецифицированная Т-клеточная лимфома 8 | 53,6

Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов (Т-БГЛ) Всего: 1 1 6,8 ( 15 100

Большинство больных Т-клеточными НХЛ (86%) были женского пола. В возрасте 60-69 лет находилось более половины больных - 57%. Средний возраст 67,9 лет. Преобладали больные с генерализованными стадиями - 80,2% (у 12 из 15 больных) и высоким риском раннего прогрессирования - 87% в соответствии с МПИ для пожилых. Симптомы интоксикации сопровождали заболевание в 26,7% случаев. Наиболее частым проявлением Т-клеточных НХЛ у пожилых было опухолевое поражение периферических лимфатических узлов (80,2%), но генерализованное поражение лимфатических узлов было редким - в 6,8%. Однако, сочетанное

поражение различных групп лимфатических узлов несколько чаще встречалось в возрасте 60-69 лет-19,8% против 6,8% в возрасте 70-86 лет.

Поражение костного мозга встретилось редко - в 1 из 15 (6,8%) случаев у больной 83 лет и сочеталось с поражением периферических групп лимфатических узлов. На фоне лейкоцитоза (17x107л) и абсолютного лимфоцитоза (80,0%), анемии (99г/л), тромбоцитопении (98x109/л) при аспирационной биопсии костного мозга в миелограмме был выявлен лимфоцитоз (42% - зрелых лимфоцитов при нормоклеточном костном мозге). Частым проявлением болезни было наличие экстранодальных опухолевых очагов - 73,3% (11 из 15 наблюдений). Самым встречаемым вариантом экстранодального поражения независимо от возраста были опухолевые изменения кожи, а самым редким - поражение сигмовидной кишки - 1 случай из И (9%). В отдельных случаях выявлено поражение слизистых оболочек носа (1), носоглотки (1), щитовидной железы (2), молочной железы (2). Изолированное вовлечение в опухолевый процесс слизистой носа было диагностировано только в одном случае - у больной 69 лет: при ЛОР осмотре выявлены изменения цвета и структуры слизистой оболочки, уплотнение и утолщение раковин носовых ходов. При фиброларингоскопии верхних дыхательных путей визуально, а затем и морфоиммунологически подтверждено наличие ЫК/Т-клеточной лимфомы назального типа.

Повышенный уровень ЛДГ (менее 2-х норм) был выявлен у 1/3 больных (33%). Анемия сопровождала болезнь в 19,8% случаев. Поражение костного мозга встречалось редко - в 1 из 15 (6,8%) случаев у больной 83 лет и сочеталось с поражением периферических групп лимфатических узлов. На фоне лейкоцитоза (17х109/л) и абсолютного лимфоцитоза (80,0%), анемии (99г/л), тромбоцитопении (98x109/л) при аспирационной биопсии костного мозга в миелограмме был выявлен лимфоцитоз (42% - зрелых лимфоцитов при нормоклеточном костном мозге).

Все пациенты на момент постановки диагноза находились в удовлетворительном состоянии.

Сопутствующая патология. Немаловажную роль в общем состоянии больных играли сопутствующие заболевания. Неопухолевая сопутствующая патология была выявлена у 82 из 169 больных (48,5%), но, несмотря на свое разнообразие, не всегда влияла на тактику лечения (табл.№5).

Сопутствующие заболевания

_Таблица №5

Сопутствующая патология Кол-во больных

Кардиологическая ' ИБС 54 (66%) 70 (85,5%)

ГБ 11 (13,5%)

Нарушения ритма 5 (6%)

Неврологическая Инсульт (в анамнезе) 1 (1%)

Ревматологическая Ревматоидный артрит 2 (2,5%)

Эндокринная Сахарный диабет 2 (2,5%)

Инфекция Хронический бронхит 3 (4%)

Глазная Глаукома 1 (1%)

Нефрологическая Поликистоз почек 1 (1%)

Гломерулонефрит 2 (2,5%)

Всего: 82 (100%)

Наиболее распространенным вариантом неопухолевой патологии была ишемическая болезнь сердца - 41% случаев. Другие сопутствующие заболевания встречались редко - в 1% - 2% случаев, и были в подавляющем числе случаев асимптомны.

Следует подчеркнуть, что при анализе данных наблюдения за 169 больными 60 лет и старше было отмечено, что в 24 (14%) случаях были диагностированы полинеоплазии, причем все - метахронные. Несмотря на то, что возраст колебался от 60 до 86 лет, их частота, в целом, невелика -14%. Во всех случаях опухоли развивались метахронно. Не было выявлено закономерности по последовательности, срокам возникновения и сочетаниям полинеоплазий. Возникновение вторых опухолей, во всех

проанализированных нами случаях, не оказало влияния на тактику лечения НХЛ.

Лечение. На протяжении анализируемого времени больным проводились различные варианты лекарственного лечения (антрациклинсодержащие режимы и режимы, без включения препаратов антрациклинового ряда, монохимиотерапия, иммунохимиотерапия, антихеликобактерная терапия) (табл.№6).

Варианты лекарственного лечения

_Таблица №б

Варианты лечения Количество больных

Абсолютное кол-во %

Антрациклинсодержащие режимы 69 88 40% 51%

Антрациклинсодержащие режимы и иммунотерапия 19 11%

Режимы с алкилирующими препаратами 61 65 37% 40%

Режимы с алкилирующими + препаратами и иммунотерапия 4 3%

Антихеликобактерная терапия 15 9%

Всего 169(100%)

В рассмотренной нами группе больных 169 человек получили лечение

по поводу НХЛ. Под адекватной терапией нами понималось проведение

лечения в объеме не менее 4-х курсов (4-12 курсов, среднее число курсов -

6). Мы сочли корректным осуществить анализ эффективности терапии

именно в этой группе больных. При оценке результативности терапии нами

использовались критерии оценки, разработанные рабочей группой под

руководством В.СЬезоп. Адекватное лечение было проведено 92 из 169

больных (54%). Больные, получившие менее 4 курсов химиотерапии или

вышедшие из-под нашего наблюдения в этот период по различным

причинам, рассмотрены нами отдельно. Это связано с тем, что, несмотря на

невозможность адекватно оценить эффективность лечения в данной

24

ситуации, возможно проанализировать переносимость различных вариантов химиотерапии у пожилых больных.

Следует подчеркнуть, что общая эффективность высокая - 80%, причем в большинстве случаев - 46% были достигнуты полные ремиссии, а в 1/3 случаев - 34% (31 пациент) - частичные ремиссии. Прогрессирование на фоне лечения отмечено только в 20% случаев. Это свидетельствует о достаточно высокой эффективности лекарственной терапии в группе пожилых больных.

Однако, непосредственные результаты терапии отличались у больных индолентными и агрессивными НХЛ. Общая эффективность в группе индолентных лимфом оказалась выше и составила 90%, причем полные ремиссии достигнуты в 2/3 случаев (62%), в то время как в группе агрессивных НХЛ общая эффективность составила всего 65%, а полные ремиссии достигнуты только у 35% больных. Следует подчеркнуть, что большинство больных агрессивными лимфомами составили больные с диффузной В-крупноклеточной лимфомой.

Нами проанализирована взаимосвязь НЬА-ОЯ экспрессии с факторами прогноза и результатами лечения: при полном или частичном отсутствии маркера на опухолевых клетках эффективность терапии была выше, чем при его экспрессии.

В анализируемой группе больных все 4 пациента (100%), у которых отмечено полное отсутствие экспрессии НЬА-БК на опухолевых клетках, относились к группе неблагоприятного прогноза: 3 неблагоприятных фактора прогноза у 1 больного, 4 - у 1 больного, 5 — у двух больных. При нарастании экспрессии НЬЛ-БЯ частота случаев диффузной В-крупноклеточной лимфомы с неблагоприятным прогнозом снижалась: при мозаичной экспрессии - 71%, при мономорфной - 60%. Сопряженность этих признаков, однако, не была достоверной (р=0,1). Полученная тенденция к неблагоприятному прогнозу при НЬА-011-негативных вариантах диффузной В-крупноклеточной

лимфомы обсуждается в литературе и дает основание к продолжению этих исследований.

Токсичность. Проведение лечения сопровождалось развитием различных побочных реакций, связанных с токсичностью химиотерапии. В большинстве случаев токсичность была выражена умеренно - 1-2 степени (73%). Наиболее часто развивались гематологическая (68,5%), неврологическая токсичность (23%) и сердечно-сосудистая токсичность (9,7%). Несмотря на сопроводительную терапию (применение кардио- и нейропротекторов, профилактическое назначение ГКСФ, проведение деконтаминации и своевременной адекватной антибатериальной, противомикотической и противовирусной терапии) и детальное обследование больных до начала лечения (в том числе и с целью выявления хронических заболеваний) у ряда больных развивались осложнения.

Только у 6 больных с сердечно-сосудистой токсичностью развились такие осложнения, как аритмия, стенокардия, инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность. Необходимо отметить, что этот вид осложнений развивавался, несмотря на отсутствие в анамнезе кардиопатологии и независимо от использования антрациклинов. Инфекционные осложнения были диагностированы только у 4 больных (пневмония, сепсис, бронхит).

В процессе химиотерапии на фоне осложнений отмечено 7 летальных исходов: в 3 случаях инфаркт миокарда, а в 4 - сепсис на фоне агранулоцитоза.

В связи с развитием угрожающих жизни ургентных хирургических осложнений химиотерапии оперативные вмешательства были выполнены 3 больным с поражением желудка: в 2-х случаях гастрэктомия проводилась по поводу развития перфорации в зоне инфильтративно-язвенного опухолевого процесса и в 1 случае в связи с кровотечением, развившимся в процессе химиотерапии из распадающейся опухоли. При гистологическом исследовании операционного материала выявлен опухолевый патоморфоз

26

различной степени выраженности. Необходимо отметить, что все больные находились в возрасте 63 - 70 лет; после проведения оперативного вмешательства всем больным была продолжена специфическая лекарственная терапия.

Отдаленные результаты. Возможность получения выраженного, длительного и стойкого противоопухолевого эффекта у больных пожилого возраста подтверждена при анализе отдаленных результатов в группе адекватно леченых больных. Так, 2-х летняя общая выживаемость была -64%, трехлетняя - 51%, пятилетняя - 38%, а 7 летняя - 34%. Убедительны и показатели безрецидивной выживаемости: двух годичная безрецидивная выживаемость составила 64%, трехлетняя - 52%, пятилетняя - 48%, а семилетняя - 28%). Возраст больных, как самостоятельный фактор, не имел отдельно выраженного прогностического значения:

СитЫаЬу* РгороЛоп ¿игумпд (Карип-Ммг) СитиНЬ*« Ргорогпоп Эцгмутд (Кар1ап-М«<«1

Рис 1. Общая выживаемость Рис 2. Безрецндивная выживаемость

Группа 0- больные в возрасте 60-69 лет; группа 1-больные в возрасте 70 лет и старше

При анализе отдаленных результатов (общей и безрецидивной выживаемости) у больных агрессивными и индолентными НХЛ у пожилых больных было отмечено, что наиболее значимым неблагоприятным прогностическим фактором является тяжелое общее состояние пациента, соответствующее 3-4 степени по ЕССЮ.

СишиМЬу* РгоролЬоп (Карйл-Мвлг)

• СотрЫ» ■ С«п»огк1

Сити1а1К» РгорогЬоп Эиглотпд {Ка^1ал-Ма1вг) • Сотр^«1в С»п»огв<1

1,0

0.9

О.в

* 0,7

0.0

1 0,5

к. П 1

1

? 0,3

0.2

0,1

0,0

Рис 3. Общая выживаемость больных агрессивными НХЛ в зависимости от ЕСОй

Группа О- ЕССЮ: 0-2;

Рис 4. Общая выживаемость больных индолентными НХЛ в зависимости от ЕСОв

группа 1 - ЕСОй: 3-4

СштИМм Рторопап Бипгапд {Кар1ап-Мо№} ■ СопфМ« I Самогяй

СитиШЬ* Ргоролнт Бигчмпд (Кар,ал-Мв1аг) • Сотр1вМ < Семаго!

Рис 3. Безрецндивная выживаемость Рис 4. Безрециднвная выживаемость больных агрессивными НХЛ в больных индолентными НХЛ в

зависимости от ЕСОв зависимости от ЕСОС

Группа 0- ЕСОй: 0-2; группа 1 - ЕССЮ: 3-4

Таким образом, продолжительность жизни, а так же длительность безрецидивного периода у пожилых больных НХЛ имеет четкую связь с общим состоянием на момент начала лечения и для агрессивных и для индолентных НХЛ. Общее состояние у пожилых больных определяется различными параметрами, среди которых немаловажными являются такие

параметры как способность к самообслуживанию, уровень бытовой активности, наличие депрессии, когнитивный статус, психометрические параметры, истощение, а также сопутствующие заболевания и в меньшей степени возраст.

Результаты лечения и вероятность развития токсичности различной степени напрямую зависят от состояния больных до начала лечения. Анализ выраженности гериатрических синдромов, может дать возможность прогнозировать развитие токсических осложнений. Широкое применение гериатрических шкал у пожилых больных НХЛ при выборе тактики терапии позволит не только более точно определять адекватность агрессивного лечения, но и в ряде случаев улучшить качество жизни, а возможно и продлить ее, при выборе менее агрессивного химиотерапевтического режима. В тоже время, не следует забывать, что помимо четкого отбора пожилых больных, толерантных к химиотерапии, в ряде случаев своевременная диагностика и адекватное лечение сопутствующих заболеваний, а также наличие сопроводительной терапии на всем протяжении лечения пожилого больного, а часто и впоследствии, может дать возможность не только осуществлять лекарственное лечение, но проводить химиотерапию, максимально приближенную к стандартным, используемым у молодых пациентов программам, с низким риском развития токсических осложнений, и, как следствие, получать результаты, сопоставимые с результатами у молодых больных.

Выводы.

1. Неходжкинские лимфомы у пожилых являются гетерогенными по морфоиммунологическим и клиническим характеристикам: в возрасте 60 лет и старше встречаются все морфоиимунологические подварианты НХЛ: превалируют В-клеточные лимфомы (91,1%) - диффузная В-крупноклеточная лимфома - 38,5%, фолликулярная 23% и лимфомы маргинальной зоны - 19% ( из них МАЬТ-омы - 16%). Казуистически редким подвариантом НХЛ является лимфома Беркитта - 1,2%.

2. Наиболее распространенные морфоиммунологические варианты В-клеточных лимфом (диффузная В-крупноклеточная, фолликулярная) гетерогенны по иммунологическому фенотипу. Преобладающим вариантом ДВКЛ является АВС-тип, специфической особенностью которого у пожилых является частое отсутствие НЬЛ-ОЯ, ассоциированное с неблагоприятными прогностическими параметрами. Фолликулярная лимфома представлена 1-П цитологическим типом; гетерогенность фолликулярной лимфомы по экспрессии НАД-рибозил циклазы (СБ38) не имеет прогностического значения.

3. Т-клеточные лимфомы у пожилых встречались редко - диагностированы только у 8,9% и представлены всеми морфоиммунологическими вариантами: крупноклеточная анапластическая лимфома (АЬК+), ангиоиммунобластная, лимфома Леннерта, экстранодальная Ж/Т-клеточная лимфома (назальный тип), периферическая неспецифицированная Т-клеточная лимфома, Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов (Т-БГЛ).

4. Клиническими особенностями НХЛ у пожилых являются ранняя диссеминация процесса (Ш-1У стадии - 60,9%) и наличие различных вариантов экстранодальных проявлений (69,8%) при всех вариантах НХЛ.

5. Биологический возраст и пол у пожилых больных не являются самостоятельными неблагоприятными прогностическими факторами.

30

Основополагающим в определении прогноза и выборе лечебной тактики является физиологическое состояние организма пациента, часто обусловленное не только опухолевым процессом, но и, в большей степени, соматической патологией. Своевременное выявление сопутствующих заболеваний и осуществление интенсивной симптоматической терапии обеспечило проведение адекватного лекарственного лечения у 54% больных, причем 34% случаев - в амбулаторных условиях.

6. Адекватная терапия с использованием стандартных или модифицированных в соответствии с переносимостью схем является высоко эффективной у пожилых больных: общий эффект - 80% с достижением полных ремиссий у 46%. Эффективная терапия обеспечивает обнадеживающие отдаленные результаты у пожилых больных НХЛ: 5-летняя общая выживаемость равна 38%, а семилетняя безрецидивная выживаемость составляет 28%.

7. Переносимость терапии при условиях адекватного симптоматического лечения удовлетворительная, кардиотоксичность редка (9,7%), гематологическая токсичность встречается в 2/Знаблюдений (68,5%), но в более чем в половине (58%) не превышает II степени; инфекционные осложнения встречались только в 6% случаев.

Список печатных работ:

1. Тимофеева O.JI., Ковригина A.M., Османов Е.А., Москаленко O.A., Тупицын H.H., Поддубная И.В. Неходжкинские лимфомы как проявление полинеоплазии у пожилых.//Сибирский онкологический журнал, - 2008г.- №4 (28), - с. 22-25.

2. Семенова A.A., Пробатова H.A., Сорокин E.H., Тимофеева O.JI. Поддубная И.В. Факторы прогноза и результаты терапии первичной системной анапластической крупноклеточной лимфомы (АККЛ),// Онкогематология, -2008г. - №3, - с. 33-37

3. Тумян Г.С., Ковригина A.M., Тимофеева О.Л., Пробатова H.A., Шолохова E.H., Тупицын H.H., Османов Д.Ш., Поддубная И.В. Особенности клинического течения и прогноз больных неходжкинской лимфомой с первичной локализацией в яичке.// Современная онкология, - 2006г - том 8, - № 4, - с. 22-26

4. Тимофеева О.Л., Шолохова E.H., Тупицын H.H., Поддубная И.В. Т-клеточны лимфомы у больных пожилого возраста.// «Клиническая геронтология», - 2009г. -Том 15,- №3,-с. 23-29.

Подписано в печать 17.03.10 Формат 60><84/16 Бумага офисная «БуеизСору». Тираж 100 экз. Заказ № 242 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24