Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности инъекционного местного обезболивания современными анестетиками при лечении пульпита

На правах рукописи

СТЯГАЙЛО Сергей Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ИНЪЕКЦИОННОГО МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ СОВРЕМЕННЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЭ45Э145

Санкт-Петербург 2008

003459145

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» министерства здравоохранения и социального развития».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Орехова Людмила Юрьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дрожжина Валентина Александровна

доктор медицинских наук, профессор Хацкевич Генрих Абович

Ведущая организация: Российская Военно-медицинская

академия им. С.М. Кирова

Защита состоится "_ _ 2009 г. в_часов на

заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова министерства здравоохранения и социального развития» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан "22" Р Я 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время вопросы повышения эффективности обезболивания приобретают особую значимость. У современного человека заметно упала выносливость к боли, и в то же время возросла требовательность к комфорту, связанному с лечением зубов (Петрикас А.Ж., 1997; Рабинович СЛ. и соавт., 2002).

Есть все основания полагать, что воспаленная пульпа зуба является наиболее сложным объектом для обезболивания, однако, в литературе этот вопрос освещен недостаточно. Исследования эффективности современных анестетиков у пациентов с пульпитом единичны, а эффективность 4% артикаина с адреналином в разведении 1:200000 у данной категории вообще не оценивалась. Большинство исследований эффективности местной анестезии были выполнены на основе лидокаина. Причем, оценка эффективности анестетиков чаще всего проводилась на небольших по численности группах добровольцев. В связи с этим имеются противоречия относительно показаний к использованию современных препаратов 4% артикаина с адреналином в различном разведении (1:100000 и 1:200000).

Подробных данных о частоте неэффективности инъекционного местного обезболивания в зависимости от формы стоматологической патологии, групповой принадлежности зуба, дозировки местного анестетика и использованной методики анестезии в литературе не приводится. Также нет данных об эффективности повторной инъекции с помощью той же методики обезболивания, что и первая инъекция, не смотря на то, что именно этот вариант является наиболее простым и безопасным.

Рекомендации различных исследователей по преодолению неэффективности, в основном, сводятся к предложениям использовать интралигаментарную и внутрикостную анестезию. Однако, с учетом того, что группа пациентов с острым или обострившимся воспалительным процессом в пульпе является потенциально более предрасположенной к развитию общесоматических осложнений, указанные методики местного обезболивания не могут обеспечить приемлемого уровня безопасности из-за наблюдаемого системного действия вазоконстриктора.

Таким образом, некоторые особенности местного инъекционного обезболивания артикаинсодержащими препаратами при лечении пульпита требуют дополнительного изучения. Актуальной является оценка эффективности обезболивания в различных клинических ситуациях, детальный анализ случаев недостаточной анестезии, а также поиск наиболее эффективных и безопасных препаратов и методик для преодоления неэффективности обезболивания при пульпите.

Цель работы

Изучить особенности инъекционного местного обезболивания современными анестетиками при лечении пульпита, выработать на основании этих данных подходы к повышению эффективности и безопасности местного обезболивания у данной категории пациентов.

Решаемая научная задача Подробное рассмотрение проблемы неэффективности местного инъекционного обезболивания современными анестетиками при лечении кариеса и пульпита. Поиск наиболее эффективного и безопасного препарата для местной инъекционной анестезии, а также выбор оптимального варианта преодоления неэффективности обезболивания.

Задачи исследования

1. Изучить структуру общесоматической заболеваемости амбулаторных стоматологических пациентов и проанализировать в связи с этим риск развития общих и местных осложнений на фоне проведения местной анестезии.

2. Оценить эффективность современных местных анестетиков на основе анкетирования врачей-стоматологов терапевтов.

3. Провести в клинических условиях сравнительную оценку эффективности инъекционной местной анестезии препаратами 4% артикаина с адреналином в разведениях 1:100000 и 1:200000 при лечении кариеса и пульпита.

4. Исследовать эффективность повторной инъекции в случае неэффективности проведенного местного обезболивания.

5. Оценить возможные изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений у пациентов с острым и обострением хронического пульпита на фоне стоматологического лечения и проведения местной анестезии на основе артикаина.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования являются амбулаторные стоматологические пациенты, проходящие лечение по поводу кариеса и пульпита. Предмет исследования - эффективность и безопасность местного инъекционного обезболивания с использованием 4% артикаина с адреналином в разведении 1:100000 и 1:200000.

Научная новизна и значимость полученных результатов

Впервые проведено сравнительное исследование эффективности местной анестезии 4% артикаином с адреналином 1:200000 и 1:100000 при проведении обезболивания у пациентов с острым и обострением хронического пульпита. Исследована эффективность повторной инъекции анестетика при недостаточности местного обезболивания.

На основе большого количества наблюдений, получены подробные данные по эффективности современных артикаинсодержащих препаратов

в зависимости от стоматологической патологии (кариес, хронический пульпит, острый и обострение хронического пульпита) и групповой принадлежности зуба.

Исследованы изменения параметров системной гемодинамики у пациентов с острым и обострением хронического пульпита на фоне стоматологического лечения и проведения анестезии на основе артикаина.

Практическая (экономическая и социальная) значимость работы заключается в повышении эффективности и безопасности местной анестезии при лечении пульпита на основе разработанных рекомендаций по методике ее проведения, а также выбору препарата и его дозировки для различных групп зубов. Это позволяет повысить качество лечения пульпита и, тем самым, предотвратить в дальнейшем развитие периодонтита и потерю зуба. Разработанный опросник для сбора общесоматического анамнеза у пациентов и результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии терапевтической СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. С использованием материалов диссертации опубликованы методические указания для студентов «Особенности обезболивания в клинике терапевтической стоматологии»

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наличие выраженных различий в эффективности местной анестезии в зависимости от диагноза и групповой принадлежности зуба. Местная анестезия наименее эффективна в случае лечения острого или обострения хронического пульпита.

2. Обоснование применения 4% артикаина с адреналином в разведении 1:200000 при лечении пульпита, как наиболее безопасного препарата и не уступающего по эффективности 4% артикаину с адреналином в разведении 1:100000.

3. Возможность использования повторной инъекции как наиболее оптимальной с точки зрения безопасности меры по преодолению недостаточной эффективности местной анестезии. Рекомендации по объемам анестетика и методике первичной и повторной инъекции.

Личный вклад соискателя

Автором лично разработана шкала оценки уровня болевых ощущений. На основе этой шкалы в работе проведено клиническое наблюдение эффективности исследуемых препаратов. Всем пациентам проведено стоматологическое лечение в полном объеме. Также для выполнения задач исследования разработаны специальные опросники для стоматологических пациентов и врачей. Выполнена статистическая обработка полученных результатов.

Апробациярезультатов диссертации

Основные результаты проведенных исследований были доложены на:

- симпозиуме «Обезболивание в стоматологии» в рамках XI российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2004 г.);

- международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2005 г.);

- XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб, 2007 г.);

- XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб, 2008 г.);

- XV научной конференции ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2008 г.).

Опубликованностъ результатов диссертации По теме диссертации опубликованы 23 научные работы, из них методических указаний - 2, статей в журналах - 4. Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Она изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 7 рисунков. Список литературы содержит 132 источника, из них 63 на русском и 69 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование состояло из нескольких этапов и включало в себя анкетирование амбулаторных стоматологических пациентов и врачей-стоматологов, клиническое наблюдение эффективности инъекционного местного обезболивания препаратами 4% артикаина с адреналином, а также исследование изменений артериального давления и частоты сердечных сокращений у пациентов с диагнозом острый и обострение хронического пульпита, на фоне проведения местного инъекционного обезболивания.

В анкетировании с использованием разработанного опросника для сбора общесоматического анамнеза приняли участие 691 пациент в возрасте от 18 до 72 лет, в том числе 271 мужчина и 420 женщин. Цель анкетирования - выявление распространенности у пациентов основных сопутствующих заболеваний и других факторов риска, имеющих значение для выбора безопасного препарата и методики обезболивания.

В анкетировании врачей-стоматологов с использованием специальной анкеты приняли участие 167 человек. Стаж работы врачей, участвовавших в анкетировании, составил от 3 до 27 лет. Опрос врачей проводился с целью сравнительной оценки частоты недостаточной эффективности инъекционного местного обезболивания на

терапевтическом стоматологическом приеме в различных клинических ситуациях. Анкета для врачей содержала вопросы, начинавшиеся с фразы «Как часто вы сталкиваетесь с недостаточной эффективностью местной анестезии (инфильтрационной или проводниковой)». Были предложены следующие варианты ответов: «часто», «иногда», «очень редко», «никогда». Врачи выбирали один из этих вариантов для каждой клинической ситуации в зависимости от диагноза (средний кариес, глубокий кариес, хронический пульпит, острый и обострение хронического пульпита) и групповой принадлежности зуба. Также был задан вопрос и тактике действий при неэффективности обезболивания.

В клиническом наблюдении приняли участие 467 пациентов возрасте от 19 до 66 лет, из них 231 мужчина и 236 женщин, которым в условиях амбулаторного стоматологического приема было проведено 1593 стоматологических вмешательства. Единицей наблюдения являлся каждый случай стоматологического лечения под анестезией по поводу кариеса или пульпита. Из них 1255 случаев лечения кариеса, 254 - хронического пульпита и 84 - острого или обострения хронического пульпита. При лечении пульпита в исследование включались только первые посещения. Для обезболивания использовались препараты 4% артикаина с адреналином в разведении 1:100000 и 1:200000. Целью клинического наблюдения стала оценка эффективности и частоты неудач местного инъекционного обезболивания препаратами 4% артикаина в зависимости от стоматологического диагноза, групповой принадлежности зуба и разведения адреналина, а также оценка эффективности повторной инъекции при недостаточности первой.

Методика заключалась в следующем: после обследования пациента и постановки диагноза проводилась местная анестезия. При лечении моляров нижней челюсти была использована проводниковая методика (мандибулярная), для обезболивания при лечении зубов верхней челюсти, а также резцов, клыков и премоляров нижней челюсти выполнялась инфильтрационная анестезия, причем инъекция проводилась только с вестибулярной стороны. Объем вводимого анестетика для резцов, клыков и премоляров верхней челюсти составлял 1,0 - 1,2 мл, для верхних моляров - 1,5 мл. Для нижних резцов, клыков и премоляров вводилось 1,2 -1,3 мл, для моляров нижней челюсти - 1,7 мл раствора анестетика. Через 15-20 минут после инъекции оценивалась эффективность обезболивания с помощью разработанной шкалы. В соответствии с этой шкалой за 0 принимали отсутствие какой либо чувствительности во время стоматологических манипуляций после выполнения анестезии; 1 - очень слабые, либо не болевые (давление, прикосновение) ощущения; 2 - боль от слабой до умеренной интенсивности, терпимая для пациента; 3 - сильная боль, вызывающая голосовую реакцию пациента или непроизвольные

движения. Эффективной анестезия считалась только при значениях шкалы 0-1. Наличие у пациента умеренных болевых ощущений (2 по шкале) оценивалась как неэффективность обезболивания.

В случае недостаточности выполненного обезболивания проводилась повторная инъекция тем же анестезирующим препаратом. При лечении моляров нижней челюсти - повторная проводниковая анестезия в объеме 1,7 мл, во всех остальных случаях - инфильтрационная, причем при лечении моляров верхней челюсти инъекция проводилась небно (0,2 мл), во всех других случаях - с вестибулярной стороны. Объем вводимого анестетика составлял для резцов, клыков, премоляров верхней челюсти 0,5 - 0,7 мл, для нижних резцов, клыков и премоляров - 0,4 - 0,5 мл. Таким образом, для всех групп зубов за исключением нижних моляров объем первой и повторной инъекции в сумме составлял 1,7 мл, то есть одну стандартную карпулу. Оценка эффективности проводилась аналогичным образом.

Использование разработанной шкалы оценки уровня болевых ощущений позволяет, в отличие от электроодонтометрии, выявить реальную клиническую эффективность обезболивания в условиях массового стоматологического приема у всех без исключения пациентов. Для более четкого определения уровня болевых ощущений по шкале мы использовали уточняющие вопросы и получали от пациентов характерные для каждого значения ответы. Так, если пациент отмечал, что во время лечебных манипуляций присутствует некоторая чувствительность, пациенту задавался вопрос: «Вам необходимо дополнительное обезболивание?». Если пациент отвечал, что он «чувствует», но ему «не больно» или «чуть-чуть больно», и однозначно отказывался от дополнительной инъекции, это означало, что уровень обезболивания является клинически значимым, анестезия эффективна (1 по шкале).

Другими характерными ответами были «я потерплю» или «а долго ли еще?». Такие ответы указывают на то, что пациент испытывает болевые ощущения от слабой до умеренной интенсивности. В таких случаях анестезию нельзя назвать полностью клинически эффективной, это соответствовало двум баллам по шкале. Пациент не отказывается продолжать лечебные манипуляции, но это доставляет ему, по меньшей мере, дискомфорт. В случае сильной боли (3 по шкале) пациент всегда соглашается на проведение дополнительной анестезии, либо сам просит врача «сделать еще укол» или «наложить мышьяк».

С целью оценки изменений артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) при лечении острого или обострения хронического пульпита на фоне проведения местного обезболивания выполнено клиническое наблюдение отдельной группы пациентов. В эту группу вошли 23 человека в возрасте от 24 до 55 лет, из них 9 мужчин и

14 женщин с диагнозом острый и обострение хронического пульпита. Каждому пациенту было проведено лечение причинного зуба в полном объеме. При этом в первое посещение проводилось местное ннъекцнонное обезболивание 4% артикаином с адреналином в разведении 1:200000. При выполнении лечебных манипуляций на определенных этапах лече1шя проводились измерения АД и ЧСС прибором Отгоп МХЗ (Япония). В первое посещение проводилось последовательно 3 измерения АД н ЧСС: 1)до лечения, 2) через 2-3 минуты после проведения анестезин 4) после завершения лечения в данное посещение. Еще одно измерение проводилось перед лечением во второе посещение, когда болевой синдром уже отсутствовал. Также из опроса пациента выяснялись обычные показатели артериального давления. В группу исследования вошли только пациенты, не страдающие гипертонической болезнью, без сопутствующей соматической патологии.

Результаты собственных исследований

Местное обезболивание является одной из самых потенциально опасных для общего состояния пациента стоматологических манипуляций. В рамках исследования проведена разработка и апробация специального опросника для сбора общесоматического анамнеза и проведено анкетирование стоматологических пациентов.

Среди участников анкетирования наиболее многочисленной оказалась группа пациентов в возрасте до 30 лет. Она составила 394 человека, то есть более половины (57,0%) всей выборки. Несмотря на это, практически здоровых (257 человек или 37,2%) оказалось почти в два раза меньше, чем пациентов, отягощенных одним шш несколькими сопутствующими заболеваниями и отнесенных к группе риска (434 пациента, что составляет 62,8% опрошенных).

Среди всех сопутствующих заболеваний наиболее часто пациенты отмечали аллергическую отягощенность (25,5%). Лекарственная аллергия имела место у 15,1% пациентов. Частота выявления сердечнососудистых заболеваний — 23,9%. Гипертоническую болезнь указали 19,7%, пониженное артериальное давление и склонность к обморокам -17,8%, другие сердечно сосудистые заболевания (ишемнческая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии) - 8,7%

Среди других заболеваний, требующих особой тактики стоматологического лечения, были отмечены заболевания органов желудочно-кишечного тракта (15,6%), хронические заболевания почек (7,5%), заболевания щитовидной железы (6,8%), ревматизм (6,5%), бронхиальная астма (5,1%), нарушения свертываемости крови (4,0%), сахарный диабет (3,5%), нарушения мозгового кровообращеши (2,0%), глаукома (1,6%), эпилепсия (0,4%). Многие пациенты оказались отягощены не одним, а несколькими сопутствующими заболеваниями.

Кроме общесоматическнх заболеваний также имели место такие факторы риска как неприятное отношение к посещению стоматолога и страх перед лечением у 18,4% пациентов: 41,4% - расценивали свое состояние во время визита к стоматологу как немного тревожное.

Значительное распространение различных факторов риска, в сочетании с воспалением пульпы и обусловленным пм болевым синдромом, диктует необходимость общесоматической настороженности при лечении всех без исключения пациентов. Причем, полученные данные продемонстрировали, что проблема не ограничивается только группой пациентов старшего возраста. Этот аспект является очень важным при выборе препаратов и методик обезболивания в случае лечения пульпита.

В результате проведенного анкетирования врачей-стоматологов была установлена существенно большая частота недостаточной эффективности местной анестезии для случаев лечения острого и обострения хронического пульпита по сравнению с хроническим пульпитом и кариесом. 23% врачей указали, что «часто» сталкиваются с неэффективностью местной анестезш! при лечении острого пульпита (19% ответов «часто» для обострения хронического пульпита). И лишь окочо 5% ответили, что «никогда» не сталкивались с недостаточной эффективностью анестезии в указанных случаях. Для хронического пульпита и кариеса преобладали ответы «иногда» и «редко».

Также была выявлена различная вероятность неэффективности местного обезболивания для разных групп зубов. Недостаточность анестезии наиболее вероятна для группы моляров нижней челюсти: 16% опрошенных указали, что сталкиваются с неэффективностью обезболивания при лечении моляров нижней челюсти «часто», 68% выбрали ответ «иногда». Для нижних премоляров частота ответов «иногда» также достаточно велика (около 50%). В случае лечения моляров верхней челюсти 39,5% опрошенных ответили, что «иногда» сталкиваются с неэффективностью анестезин. Для остальных групп зубов преобладали ответы, «очень редко» и «никогда». Важно подчеркнуть, что эти данные получены при использовании современных высокоэффективных анестетиков. Более 99% опрошенных указали, что применяют в своей практике артикаинсодержащне препараты.

Наиболее часто применяемой мерой при неэффективности местной анестезии оказалась повторная инъекция (83,2%). Далее, в порядке убывания «популярности» среди врачей следовали: внутрнпульпарная анестезия (59,3%), наложение девитализирующей пасты (55,1%) и вариант «подождать 10-15 минут» (47,3%). Процент врачей, использующих в таких случаях интралнгаментарную и спонгиозную анестезию, составил 32,3% и 12,6%, соответственно.

Таким образом, результаты опроса врачей подтвердили актуальность и значимость проблемы недостаточной эффективности местного обезболивания в терапевтической стоматологии, н, особенно, в случае лечении пульпита. Эти данные объективны, так как отражают клинический опыт многих врачей. С целью более углубленного изучения этой проблемы проведено продолжительное клиническое наблюдение большой группы пациентов.

В соответствии с результатами этого исследования из 1593 случаев проведения местного инъекционного обезболивания препаратами 4% артнкаина с адреналином в разведении 1:100000 и 1:200000 в 97 случаях наблюдалась недостаточная эффективность однократной инъекции, что составило 6,1%.

Частота недостаточности обезболивания по группам оказалась различной и составила: 3,2%±1,0% для кариеса, 11,8%±4,0% для хронического пульпита, 32,1%±10,2% для острого и обострения хронического пулыпгга. Эти различия статистически значимы (р<0.05). Полученные данные по недостаточности обезболивания в зависимости от групповой принадлежности зуба приведены в таблице 1.

Таблица 1. Частота неэффективности местной анестезии в зависимости _от диагноза и групповой принадлежности зуба_

Диагноз Зубы верхней челюсти Зубы нижней челюсти

резцы и клыки пре-моляры моляры резцы и клыки пре-моляры моляры

Кариес 0,4% 0,6% 3,8% 1,7% 3,6% 7,9%

Хр. пульпит 1,25% 15,0% 10,6% 27,1%

О. пульпит и обостр. хр. пульпита 25,0% 25,0% 28,6% 43,3%

У наблюдаемых нами пациентов была проанализирована также эффективность обезболивания в зависимости от разведения вазоконстршпора (адреналин 1:100000 и 1:200000), используемого совместно с 4% артиканном. При разведении адреналина 1:100000 были получены следующие значения частоты недостаточнсти обезболивания. Для кариеса - 3,1%, для хронического пульпита — 10,3%, для острого и обострения хронического пульпита - 33,3%. При использовании 4% артикаина с адреналином в разведении 1:200000, соответствующие значения составили: 3,2%, 12,7% н 31,4%, соответственно. В каждой из

трех групп в соответствии с диагнозом различия в эффективности обезболивания для двух вариантов разведения адреналина оказались статистически не значимыми. Таким образом, 4% артнкаин с адреналином 1:100000 н 1:200000 показали сходную клиническую эффективность, как в случае лечения кариеса, так и при лечении различных форм пульпита

Из 97 случаев неэффективности местной анестезии в 84 случаях была проведена повторная инъекция. При лечешш кариеса из 32 повторных инъекций в 25 случаях наблюдалась полная эффективность (78,1%), в 6 случаях - частичная (18,8%), в одном случае повторная инъекция оказалась неэффективна (3,1%). При лечешш хронического пульпита полная эффективность отмечена в 22 случаях из 28 (78,6%), частичная - в 2 случаях (7,1%), в 4 случаях повторная инъекция была неэффективна (14,3%). В группе острого и обострения хронического пульпита эффективность повторной инъекции была минимальной. Случаи полной эффективности составили 33,3% от общего числа (8 случаев из 24), столько же было случаев частичной эффективности и неэффективности повторной инъекщш (33,3%).

Таким образом, в этой части исследования впервые была определена эффективность и частота неудач обезболивания в клинике терапевтической стоматологии при использовашш современных препаратов на основе артикапна в зависимости от диагноза и групповой принадлежности зуба. Особенностью местного обезболивания при лечешш пульпита является значительно большая частота недостаточной эффективности анестезшх по сравнению с кариесом.

Наиболее сложной с точки зрения достижения эффективного местного обезболивания группой зубов оказались моляры нижней челюсти. Данная проблема нуждается в более углубленном изучении, важное значение имеют особенности методики проводниковой анестезии, которая используется в указанных случаях.

Проведение инфнльтрационноп анестезии оказалось более эффективным. Важно подчеркнуть, что при проведешш инфильтрационной анестезин (первая инъекция) во всех группах зубов (все зубы верхней челюсти, а также зубы нижней челюсти за исключением моляров) инъекции проводились только с вестибулярной стороны. При этом использовались относительно низкие дозировки местного анестетика (от 1,0 до 1,5 мл для разных групп зубов). Такие дозировки безопасны п комфортны. Результаты исследования однозначно подтвердили эффективность такого подхода при лечении кариеса и хронического пульпита. Полученные данные показали, что в подавляющем большинстве случаев в клинике терапевтической стоматологии при обезболивании всех зубов верхней челюсти, а также резцов, клыков и премоляров нижней челюсти небная (или язычная) инъекщш не требуется. При лечешш

кариеса эффективность такого варианта обезболивания составила 96,2% -99,6% для разных групп зубов. Среди групп, где проводилась инфильтрационная анестезия, максимальная частота неэффективности отмечена для моляров верхней челюсти. Только при обезболивании моляров верхней челюсти, в тех случаях, если анестезия оказывалась неэффективной, выполнялась дополнительная небная инъекция в объеме 0,2 мл. Она оказалась очень эффективной. Для верхних моляров после выполнения дополнительной небной инъекции эффективность обезболивания достигла 99,3% для кариеса и 98,3% для хронического пульпита. В других группах зубов повторная инъекция была проведена вестибулярно. После повторной инъекции эффективность обезболивания при лечении кариеса и хронического пульпита для разных групп зубов достигла 97,5%-100%. Важно отметить, что такая высокая эффективность была обеспечена дозировкой анестетика, не превышающей суммарно объема одной карпулы.

В целом, результаты продемонстрировали, что повторная инъекция артикаинсодержащего местного анестетика значимо повышает эффективность обезболивания. Однако, так же как и первая, повторная инъекция оказалась наиболее эффективна при кариесе и хроническом пульпите, наименее - в случае острого и обострения хронического пульпита. При этом такая методика преодоления эффективности является более безопасной, чем предлагаемые различными авторами интралигаментарная, внутрикострная, или внутрипульпарная анестезия.

Учитывая, что препараты 4% артикаина с различной концентрацией вазоконстриктора (разведение 1:100000 и 1:200000) не показали существенных различий в клинической эффективности обезболивания как при лечении кариеса и хронического пульпита, так и в случае острого или обострения хронического пульпита, полученные результаты дают основание при обезболивании в этих случаях использовать более безопасный препарат с меньшей концентрацией адреналина (1:200000).

В случае лечения пациентов с диагнозом острый и обострение хронического пульпита обеспечение безопасности проводимого обезболивания является особенно важным. При наличии продолжительного и интенсивного болевого синдрома пациент, как правило, испытывает сильные эмоциональные переживания, которым сопутствует повышение уровня эндогенного адреналина. Формированию неадекватных физиологических реакций может способствовать нарушенный сон, отказ от приема пищи вследствие боли (это может приводить к обморочным состояниям на фоне истощения запасов глюкозы). Часто с острой зубной болью обращаются пациенты, которые испытывают страх перед стоматологическим лечением. Такие пациенты стараясь избежать посещения стоматолога, откладывают его, надеясь на

прекращение болей. Обратиться к стоматологу их вынуждает только очень интенсивная боль, продолжающаяся, как минимум, несколько дней.

Таким образом, с точки зрения обезболивания особенность данной категории пациентов заключается не только в сложности достижения эффективной анестезии но и в повышенном риске возникновения у них системных (общесоматических) побочных эффектов местного обезболивания. В связи с этим заключительной частью работы стало клиническое наблюдение изменений артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в процессе лечения пациентов с диагнозом острый или обострение хронического пульпита, на фоне проведения местного инъекционного обезболивания 4% артикаином с адреналином в разведении 1:200000.

Результаты показали, что у пациентов, обратившихся к стоматологу с острым болевым синдромом, среднее систолическое АД и ЧСС, определяемые до начала лечения, оказались выше нормальных значений (среднее АД ставило 140,1±4,8/84,5+2,2 мм рт ст., среднее ЧСС 85,7±3,4 уд./ мин). Кроме того, АД у этих пациентов оказалось существенно выше обычных значений, характерных для них. При этом проведение местной анестезии не приводило к значимому увеличению цифр АД и ЧСС. Как и проведение обезболивания, выполнение необходимых лечебных манипуляций у группы пациентов с диагнозом острый и обострение хронического пульпита не способствовало изменению значений АД и ЧСС в сторону повышения. Наоборот, нами отмечено снижение цифр АД и ЧСС после лечения по сравнению с данными, полученными до начала лечения. Статистически значимым (р<0,05) является снижение систолического АД, а также ЧСС, этот показатель снизился наиболее существенно

Во второе посещение в условиях отсутствия болевого синдрома значения АД и ЧСС у пациентов оказались значимо ниже (р<0,05), чем в первое. Среднее значение АД составило 128,1±4,6/82,4±2,0 мм рт ст, средняя ЧСС - 71,8±1,6 уд./мин. Причем, результаты заключительного измерения АД были близки к тем значениям, которые указывали пациенты в качестве цифр их обычного (рабочего) АД.

Таким образом, возможность повышения АД и ЧСС у пациентов на фоне острого или обострившегося воспалительного процесса в пульпе подчеркивает важность использования у таких пациентов наиболее эффективных и безопасных препаратов и методик местного обезболивания, а также минимально возможной концентрации вазоконстриктора. Эти меры, будут способствовать целенаправленной профилактике осложнений и повышению эффективности лечения.

выводы

1. Среди пациентов амбулаторного стоматологического приема высока распространенность сопутствующей общесоматической патологии (62,8%). Наиболее часто выявляются аллергическая отягощенность и сердечно-сосудистые заболевания. Распространенность указанных факторов риска высока даже среди лиц моложе 30 лет.

2. Общесоматическая отягощенность в сочетании с интенсивным и длительным болевым синдромом при пульпите повышает риск развития общих и местных осложнений на фоне проведения местной анестезии. Выбор наиболее безопасного и эффективного препарата, а также методики местного обезболивания является одной из мер профилактики осложнений.

3. Эффективность местного инъекционного обезболивания препаратами 4% артикаина с адреналином различается в зависимости от диагноза и групповой принадлежности зуба. Инъекционная местная анестезия наименее эффективна в случае лечения острого или обострения хронического пульпита. Наиболее сложной с точки зрения достижения адекватного уровня обезболивания группой зубов являются моляры нижней челюсти.

4. Препараты 4% артикаина с адреналином в разведении 1:100000 и 1:200000 имеют сходную клиническую эффективность при проведении местной анестезии в случае лечения кариеса, хронического пульпита, острого и обострения хронического пульпита.

5. Проведение повторной инъекции значимо повышает эффективность местной анестезии препаратами на основе артикаина. Наиболее эффективна повторная инъекция при лечении кариеса и хронического пульпита, наименее - в случае острого или обострения хронического пульпита.

6. Проведение местного инъекционного обезболивания 4% артикаином с адреналином в разведении 1:200000 не приводит к повышению артериального давления и частоты пульса у пациентов, обратившихся к стоматологу по поводу острого или обострения хронического пульпита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сходной клинической эффективности препаратов 4% артикаина с адреналином 1:200000 и 1:100000 предпочтение следует отдавать более безопасному препарату. 4% артикаин с адреналином 1:200000 является препаратом выбора, как при лечении кариеса и хронического пульпита, так и в случае лечения острого и обострения хронического пульпита.

2. В случае использования препаратов 4% артикаина при лечении всех зубов верхней челюсти а также резцов, клыков и премоляров нижней челюсти рекомендуется проведение инфильтрационной анестезии только с

вестибулярной стороны в объеме 1,0-1,3 мл для резцов, клыков и премоляров, 1,5 мл - для моляров верхней челюсти.

3. В случае неэффективности проведенной местной анестезии при лечении резцов клыков и премоляров обеих челюстей рекомендуется проводить повторную инфильтрационную анестезию с вестибулярной стороны в объеме 0,4-0,7 мл. При лечении моляров верхней челюсти - с небной в объеме 0,2 мл. В случае неэффективности проводниковой анестезии на нижней челюсти рекомендуется повторная проводниковая инъекция, однако необходимо проанализировать возможные причины неэффективности и внести коррективы в выполнение методики.

4. Разработанные методические указания по проведению проводниковой анестезии на нижней челюсти можно рекомендовать для студентов и врачей - слушателей факультета последипломного образования.

5. Предложенный нами опросник для сбора общесоматического анамнеза может рекомендоваться для использования на клиническом приеме и в учебном процессе у студентов-стоматологов.

6. Разработанный метод изучения эффективности обезболивания на основе трехбалльной шкалы оценки уровня болевых ощущений может использоваться в исследованиях различных методик и препаратов для местной анестезии в условиях клинического приема

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Бодякина Э.А., Шайда Л.П., Стягайло C.B., Вольнова A.B., Рюрикова А.Л. Значение оценки общесоматического состояния пациента на стоматологическом приеме // Пародонтология. -2001.-№ 1-2.-С. 13.

2. Стягайло C.B., Рыбакова Е.С., Шайда Л.П., Долгодворов А.Ф. Стоматолог и его пациент с заболеваниями внутренних органов // Современные проблемы постдипломной подготовки врачей: Материалы IV научно-методической конференции. - СПб., 2001. - С.138-143.

3. Стягайло C.B. Выбор препаратов для инъекционного обезболивания на стоматологическом приеме // II межрегиональная научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения - 2002»: Материалы конференции. - СПб., 2002. - С.24.

4. Стягайло С. В., Рыбакова Е. С. Проведение стоматологического инъекционного обезболивания у пациентов с сопутствующей соматической патологией и другими факторами риска // II межрегиональная научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения - 2002»: Материалы конференции. - СПб., 2002. - С.27.

5. Шайда Л.П., Лампусова В.Б., Стягайло C.B. Клиническая фармакология средств для обезболивания стоматологических вмешательств // Эндодонтия today. - 2002. - № 3-4. - С. 79-93.

6. Шайда Л.П., Стягайло C.B., Бодякина Э.А. Опыт стоматологического лечения пациентов группы риска на базе кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в СПбГУЗ «Стоматологическая поликлиника №30» // Пародонтология. - 2004. - №1. -С. 28-32. (Продолжение статьи: Пародонтология. - 2004. - № 3. - С. 17-26.)

7. Шайда Л.П., Стягайло C.B., Бодякина Э.А. Использование опросника для сбора общесоматического анамнеза // IX международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конференции. -СПб., 2004. - С. 198.

8. Стягайло C.B. Эффективность и безопасность обезболивания в терапевтической стоматологии // Санкт-Петербургские научные чтения: Сборник тезисов IV международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - СПб., 2004. - С. 121-122.

9. Шайда Л.П., Стягайло C.B., Бодякина Э.А. Неэффективность местной анестезии в терапевтической стоматологии // X международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конференции. - СПб., 2005. - С. 211.

10. Шайда Л.П., Стягайло C.B., Пушкарев O.A. Проблема неэффективности местной анестезии в терапевтической стоматологии // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. - М., 2005. - С. 286.

11. Орехова Л.Ю., Шайда Л.П., Стягайло C.B., Бодякина Э.А., Ерохина Н.И., Пушкарев O.A. Оценка использования различных методов купирования болевого синдрома врачами-стоматологами Санкт-Петербурга по данным анкетирования // Материалы VII Всероссийского научного форума с международным участием «Стоматология 2005». - М., 2005. - С. 203-204.

12. Стягайло C.B. Современные данные об эффективности местной анестезии в клинике терапевтической стоматологии // Тез. докл. Международного молодежного медицинского конгресса Санкт-Петербургские научные чтения. - СПб., 2005. - С. 143.

13. Шайда Л.П. Стягайло C.B., Бодякина Э.А. Значение адекватного обезболивания для стоматологического лечения пожилых пациентов // Геронтологические проблемы в стоматологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции / НовГУ им. Ярослава Мудрого. - В. Новгород, 2006. - С.53-54.

14. Стягайло C.B., Шайда Л.П. Местная анестезия в клинике терапевтической стоматологии: Методические указания для студентов

стоматологического факультета / Под ред. Л.Ю Ореховой. - СПб.: 2006,44 с.

15. Орехова Л.Ю., Шайда Л.П., Стягайло C.B., Бодякина Э.А. Оценка эффективности инъекционного местного обезболивания современными анестетиками при лечении пульпита // XI международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конференции. -СПб., 2006. - С. 139.

16. Стягайло C.B. Проблема недостаточной эффективности местного обезболивания в клинике терапевтической стоматологии // Стоматология. - 2006. - Т. 85, № 6. - С.6-10.

17. Стягайло C.B. Оценка эффективности местного обезболивания современными анестетиками при лечении кариеса и пульпита с учетом групповой принадлежности зуба // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2007: Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - СПб., 2007. - С. 341-342.

18. Стягайло C.B. Клиническая эффективность инъекционной местной анестезии препаратами артикаина для различных групп зубов в зависимости от стоматологической патологии // XII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конференции. - СПб, 2007. - С. 205-206.

19. Стягайло C.B. Оценка эффективности местного инъекционного обезболивания в зависимости от стоматологической патологии и групповой принадлежности зуба // Стоматологический журнал. - 2007. -№2.-С. 61-62.

20. Стягайло C.B. Эффективность местной анестезии современными анестетиками при лечении пульпита и кариеса // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 15. -Великий Новгород - Алматы, 2007. - С. 373-380.

21. Избранные лекции по клинической фармакологии для стоматологов / под ред. Ю.Д. Игнатова и А.П. Боброва. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2007. -248 с.

22. Стягайло C.B. Сравнительная оценка эффективности обезболивающего действия препаратов 4% артикаина с адреналином различной концентрации в клинике терапевтической стоматологии // XIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конференции. - СПб, 2008. - С.216.

23. Стягайло C.B., Шайда Л.П., Калинина H.A. Особенности обезболивания в клинике терапевтической стоматологии: Методические указания для студентов стоматологического факультета / Под ред. Л.Ю Ореховой. - СПб.: 2008,40 с.

Подписано в печать 20.12.2008. Усл. печ. л. 1,0. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 337. Типография «Восстания - 1» 191036, Санкт-Петербург, ул. Восстания, 1.

Актуальность проблемы

В настоящее время вопросы повышения эффективности обезболивания приобретают особую значимость. У современного человека заметно упала выносливость к боли, и в то же время возросла требовательность к комфорту, связанному с лечением зубов (Петрикас А.Ж., 1997; Рабинович С.А. и соавт., 2002).

Есть все основания полагать, что воспаленная пульпа зуба является наиболее сложным объектом для обезболивания, однако, в литературе этот вопрос освещен недостаточно. Исследования эффективности современных анестетиков у пациентов с пульпитом единичны, а эффективность 4% артикаина с адреналином в разведении 1:200000 у данной категории вообще не оценивалась. Большинство исследований эффективности местной анестезии были выполнены на основе лидокаина. Причем, оценка эффективности анестетиков чаще всего проводилась на небольших по численности группах добровольцев. В связи с этим имеются противоречия относительно показаний к использованию современных препаратов 4% артикаина с адреналином в различном разведении (1:100000 и 1:200000).

Подробных данных о частоте неэффективности инъекционного местного обезболивания в зависимости от формы стоматологической патологии, групповой принадлежности зуба, дозировки местного анестетика и использованной методики анестезии в литературе не приводится. Также нет данных об эффективности повторной инъекции с помощью той же методики обезболивания, что и первая инъекция, не смотря на то, что именно этот вариант является наиболее простым и безопасным.

Рекомендации различных исследователей по преодолению неэффективности, в основном, сводятся к предложениям использовать интралигаментарную и внутрикостную анестезию. Однако, с учетом того, что группа пациентов с острым или обострившимся воспалительным процессом в пульпе является потенциально более предрасположенной к развитию общесоматических осложнений, указанные методики местного обезболивания не могут обеспечить приемлемого уровня безопасности из-за наблюдаемого системного действия вазоконстриктора.

Таким образом, некоторые особенности местного инъекционного обезболивания артикаинсодержащими препаратами при лечении пульпита требуют дополнительного изучения. Актуальной является оценка эффективности обезболивания в различных клинических ситуациях, детальный анализ случаев недостаточной анестезии, а также поиск наиболее эффективных и безопасных препаратов и методик для преодоления неэффективности обезболивания при пульпите.

Цель работы

Изучить особенности инъекционного местного обезболивания современными анестетиками при лечении пульпита, выработать на основании этих данных подходы к повышению эффективности и безопасности местного обезболивания у данной категории пациентов.

Решаемая научная задача

Подробное рассмотрение проблемы неэффективности местного инъекционного обезболивания современными анестетиками при лечении кариеса и пульпита. Поиск наиболее эффективного и безопасного препарата для местной инъекционной анестезии, а также выбор оптимального варианта преодоления неэффективности обезболивания.

Задачи исследования

1. Изучить структуру общесоматической заболеваемости амбулаторных стоматологических пациентов и проанализировать в связи с этим риск развития общих и местных осложнений на фоне проведения местной анестезии.

2. Оценить эффективность современных местных анестетиков на основе анкетирования врачей-стоматологов терапевтов.

3. Провести в клинических условиях сравнительную оценку эффективности инъекционной местной анестезии препаратами 4% артикаина с адреналином в разведениях 1:100000 и 1:200000 при лечении кариеса и пульпита.

4. Исследовать эффективность повторной инъекции в случае неэффективности проведенного местного обезболивания.

5. Оценить возможные изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений у пациентов с острым и обострением хронического пульпита на фоне стоматологического лечения и проведения местной анестезии на основе артикаина.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования являются амбулаторные стоматологические пациенты, проходящие лечение по поводу кариеса и пульпита. Предмет исследования - эффективность и безопасность местного инъекционного обезболивания с использованием 4% артикаина с адреналином в разведении 1:100000 и 1:200000.

Научная новизна и значимость полученных результатов

Впервые проведено сравнительное исследование эффективности местной анестезии 4% артикаином с адреналином 1:200000 и 1:100000 при проведении обезболивания у пациентов с острым и обострением хронического пульпита. Исследована эффективность повторной инъекции анестетика при недостаточности местного обезболивания.

На основе большого количества наблюдений, получены подробные данные по эффективности современных артикаинсодержащих препаратов в зависимости от стоматологической патологии (кариес, хронический пульпит, острый и обострение хронического пульпита) и групповой принадлежности зуба.

Исследованы изменения параметров системной гемодинамики у пациентов с острым и обострением хронического пульпита на фоне стоматологического лечения и проведения местной анестезии на основе артикаина.

Практическая (экономическая и социальная) значимость работы заключается в повышении эффективности и безопасности местной анестезии при лечении пульпита на основе разработанных рекомендаций по методике ее проведения, а также выбору препарата и его дозировки для различных групп зубов. Это позволяет повысить качество лечения пульпита и, тем самым, предотвратить в дальнейшем развитие периодонтита и потерю зуба. Разработанный опросник для сбора общесоматического анамнеза у пациентов и результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии терапевтической СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. С использованием материалов диссертации опубликованы методические указания для студентов «Местная анестезия в клинике терапевтической стоматологии» и «Особенности обезболивания в клинике терапевтической стоматологии»

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наличие выраженных различий в эффективности местной анестезии в зависимости от диагноза и групповой принадлежности зуба. Местная анестезия наименее эффективна в случае лечения острого или обострения хронического пульпита.

2. Обоснование применения 4% артикаина с адреналином в разведении 1:200000 при лечении пульпита, как наиболее безопасного препарата и не уступающего по эффективности 4% артикаину с адреналином в разведении 1:100000.

3. Возможность использования повторной инъекции как наиболее оптимальной с точки зрения безопасности меры по преодолению недостаточной эффективности местной анестезии. Рекомендации по объемам анестетика, методике первичной и повторной инъекции.

Личный вклад соискателя

Автором лично разработана шкала оценки уровня болевых ощущений. На основе этой шкалы в работе проведено клиническое наблюдение эффективности исследуемых препаратов. Всем пациентам проведено стоматологическое лечение в полном объеме. Также для выполнения задач исследования разработаны специальные опросники для стоматологических пациентов и врачей. Выполнена статистическая обработка полученных результатов.

Апробация результатов диссертации

Основные результаты проведенных исследований были доложены на:

- симпозиуме «Обезболивание в стоматологии» в рамках XI российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2004 г.);

- международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2005 г.);

- XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб, 2007 г.);

- XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб, 2008 г.);

- XV научной конференции ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2008 г.).

Опубликованность результатов диссертации

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, из них методических указаний — 2, статей в журналах — 4.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

О. —острый

Хр. - хронический

Обостр. — обострение

АД — артериальное давление

ЧСС — частота сердечных сокращений

11

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов амбулаторного стоматологического приема высока распространенность сопутствующей общесоматической патологии (62,8%). Наиболее часто выявляются аллергическая отягощенность и сердечно-сосудистые заболевания. Распространенность указанных факторов риска высока даже среди лиц моложе 30 лет.

2. Общесоматическая отягощенность в сочетании с интенсивным и длительным болевым синдромом при пульпите повышает риск развития общих и местных осложнений на фоне проведения местной анестезии. Выбор наиболее безопасного и эффективного препарата, а также методики местного обезболивания является одной из мер профилактики осложнений.

3. Эффективность местного инъекционного обезболивания препаратами 4% артикаина с адреналином различается в зависимости от диагноза и групповой принадлежности зуба. Инъекционная местная анестезия наименее эффективна в случае лечения острого или обострения хронического пульпита. Наиболее сложной с точки зрения достижения адекватного уровня обезболивания группой зубов являются моляры нижней челюсти.

4. Препараты 4% артикаина с адреналином в разведении 1:100000 и 1:200000 имеют сходную клиническую эффективность при проведении местной анестезии в случае лечения кариеса, хронического пульпита, острого и обострения хронического пульпита.

5. Проведение повторной инъекции значимо повышает эффективность местной анестезии препаратами на основе артикаина. Наиболее эффективна повторная инъекция при лечении кариеса и хронического пульпита, наименее - в случае острого или обострения хронического пульпита.

6. Проведение местного инъекционного обезболивания 4% артикаином с адреналином в разведении 1:200000 не приводит к повышению артериального давления и частоты пульса у пациентов, обратившихся к стоматологу по поводу острого или обострения хронического пульпита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сходной клинической эффективности препаратов 4% артикаина с адреналином 1:200000 и 1:100000 предпочтение следует отдавать более безопасному препарату. 4% артикаин с адреналином 1:200000 является препаратом выбора, как при лечении кариеса и хронического пульпита, так и в случае лечения острого и обострения хронического пульпита.

2. В случае использования препаратов 4% артикаина при лечении всех зубов верхней челюсти а также резцов, клыков и премоляров нижней челюсти рекомендуется проведение инфильтрационной анестезии только с вестибулярной стороны в объеме 1,0-1,3 мл для резцов, клыков и премоляров, 1,5 мл - для моляров верхней челюсти.

3. В случае неэффективности проведенной местной анестезии при лечении резцов клыков и премоляров обеих челюстей рекомендуется проводить повторную инфильтрационную анестезию с вестибулярной стороны в объеме 0,4-0,7 мл. При лечении моляров верхней челюсти - с небной в объеме 0,2 мл. В случае неэффективности проводниковой анестезии на нижней челюсти рекомендуется повторная проводниковая инъекция, однако необходимо проанализировать возможные причины неэффективности и внести коррективы в выполнение методики.

4. Разработанные методические указания по проведению проводниковой анестезии на нижней челюсти можно рекомендовать для студентов и врачей - слушателей факультета последипломного образования.

5. Предложенный нами опросник для сбора общесоматического анамнеза может рекомендоваться для использования на клиническом приеме и в учебном процессе у студентов-стоматологов.

6. Разработанный метод изучения эффективности обезболивания на основе трехбалльной шкалы оценки уровня болевых ощущений может использоваться в исследованиях различных методик и препаратов для местной анестезии в условиях клинического приема