Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-физиологическая характеристика внутрикостных способов обезболивания при стоматологических вмешательствах

Косарева Надежда Владимировна

Клинико-физиологическая характеристика внутрикостных способов обезболивания при стоматологических вмешательствах

14.01.14 - «Стоматология» (медицинские науки)

2 9 м 20\1

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

005012970

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском государственном медико-стоматологическом университете» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор СОХОВ Сергей Талустанович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор СЕРОВА Наталья Сергеевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, ЧЕРГЕШТОВ Юрий Иосифович (заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Доктор медицинских наук, профессор, МЕДВЕДЕВ Юрий Алексеевич (заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России)

Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» России

заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127473, Москва, ул.Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Защита состоится

Автореферат разослан

2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Зубная боль относится к самым сильным болям и возникает при поражении зуба патологическим процессом. Лечение зуба устраняет боль, но часто является весьма болезненной манипуляцией (Будылина С.М., Дегтярев В.П., 2000). Основным фактором, влияющим на качество лечебных действий (операций) в стоматологии, является эффективная анестезия (Кононенко Ю.Г. и соавт., 2002, 2008; Подкорытов Е.Ю. и соавт., 2005; Анисимова E.H. и соавт., 2009; Федорин A.B., 2010 и др.).

Успехам современной стоматологии во многом способствуют разработки и внедрение в практику новых средств и методов, которые позволяют безболезненно проводить длительные и травматичные вмешательства в полости рта (Matthew et al, 1997; Рабинович С.А., Зорян Е.В., 2003; Кононенко Ю.Г. с соавт., 2008; Федорин A.B., 2010).

Повышение эффективности местного обезболивания имеет особую значимость. У современного человека заметно снизилась способность переносить боль, и в то же время повысились требования к комфорту, связанному с лечением зубов (Петрикас А.Ж., 1997; Рабинович С.А. и соавт., 2002; Стягайло C.B., 2008).

Широко в стоматологической практике применяются анестетики группы сложных амидов, что обусловлено их высокой эффективностью и безопасностью (Петрикас А.Ж., 1998; Зорян Е.В. с соавт., 2003; Стягайло C.B., 2008).

Наиболее часто для местного обезболивания в стоматологии используются инфильтрационные и проводниковые способы обезболивания. По данным Стягайло C.B. (2008 г.) при применении современных артикаинсодержащих анестетиков недостаточная эффективность местного обезболивания вероятна для группы моляров (16%) и премоляров нижней

челюсти (32%).

(

Альтернативой проводникового обезболивания зубов нижней челюсти считают проведение внутрикостных (спонгиозных) способов обезболивания (Петрикас А.Ж., 1997; Якупова Л.А., 2006; Ефимов Ю.В., Мухаев Х.Х., 2007; Greaud P.Y, Pasquier Е., Villette А., 2008).

Однако, внутрикостные способы анестезий не получили широкого применения из-за сложностей в технике выполнения (Кононенко Ю.Г., 2008).

С 2006 года в стоматологической практике используется автоматизированный инъектор «Quick Sleeper» и иглы с асимметричной заточкой, предназначенные для проведения проводниковых, инфильтрационных и внутрикостных способов обезболивания.

Применение внутрикостных способов обезболивания с помощью компьютерных инъекторов требует уточнения выбора местного анестетика, его количества, распространения в тканях, времени наступления и продолжительности анестезии.

В современной стоматологии в планировании различных видов стоматологического лечения используют методы лучевой диагностики (Рабухина H.A., Аржанцев А.П., 2004; Трутень В.П., 2009; Васильев А.Ю., 2010). Для этих целей используются рентгенологические методики -внутриротовая контактная рентгенография, ортопантомография, конусно-лучевая и мультиспиральная компьютерная томографии (Рабухина H.A., 2004; Васильев А.Ю., Серова Н.С., 2010). Эти методы позволяют лучше изучить индивидуальные особенности челюстно-лицевой области пациента, оценить структуру костной ткани, что в итоге позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.

В связи с этим, является перспективным и своевременным изучение с помощью методов лучевой диагностики распространения местнообезболивающих растворов при остеоцентральном и транскортикальном способах внутрикостного обезболивания автоматизированным инъектором.

Таким образом, изучение внутрикостных способов обезболивания для лечения кариеса (К.02.1, К.02.2), клиновидного дефекта (К.03.1) и пульпита (К.04.0) актуально и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования. Повышение качества, безопасности и эффективности внутрикостного обезболивания терапевтических стоматологических вмешательств.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную клиническую оценку эффективности внутрикостных, проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания местнообезболивающими артикаинсодержащими препаратами с различной концентрацией адреналина.

2. Разработать клинико-рентгенологическое обоснование выбора оптимального количества анестезирующего раствора при проведении внутрикостных способов обезболивания.

3. Изучить объем распространения обезболивающего раствора в костной ткани при внутрикостных способах введения автоматизированным инъектором «Quick Sleeper» в эксперименте под контролем методов лучевой диагностики.

4. Сравнить влияние артикаинсодержащих местнообезболивающих препаратов с различным содержанием адреналина при внутрикостном проводниковом и инфильтрационном способах обезболивания на показатели центральной гемодинамики на фоне терапевтического стоматологического лечения.

5. Разработать способ внутрикостного обезболивания с использованием автоматизированного инъектора «Quick Sleeper».

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

Проведена сравнительная клиническая оценка эффективности внутрикостных, проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания артикаинсодержащими местнообезболивающими препаратами с различным содержанием адреналина.

Исследованы параметры центральной гемодинамики при стоматологическом лечении с использованием внутрикостной анестезии артикаинсодержащими местнообезболивакнцими препаратами с различным содержанием адреналина.

Проведено изучение распространения внутрикостно введенного обезболивающего раствора под контролем методов лучевой диагностики с использованием водорастворимого неионного контрастного средства.

На основе выполненных экспериментальных исследований разработан способ внутрикостного обезболивания зубов с учетом индивидуальных анатомических особенностей челюстных костей пациента (Патент на изобретение «Способ внутрикостного обезболивания зубов» № 2422165).

Усовершенствованы детали карпулы для проведения инъекционных способов обезболивания в стоматологии (Патент на полезную модель «Пробка-поршень для карпулы» №83416).

Практическая значимость исследования заключается в повышении безопасности и эффективности внутрикостного обезболивания при терапевтических стоматологических вмешательствах. Разработаны рекомендации по выбору анестетика: предпочтение следует отдавать препаратам 4% артикаина с адреналином в разведении 1:200000. Применение препаратов артикаина без вазоконстриктора для внутрикостного обезболивания зубов возможно при непродолжительных вмешательствах, а также у пациентов группы анестезиологического риска.

Предложен способ индивидуального расчета количества вводимого анестетика. При этом учитываются анатомические особенности зубочелюстной системы и зубы, для лечения которых проводится обезболивание. На основании статистического анализа компьютерных томограмм (КЛКТ, МСКТ), рассчитаны средние объемы вводимого анестетика для зубов верхней и нижней челюсти: определена средняя глубина погружения иглы в костную ткань для всех межзубных промежутков при остеоцентральном способе внутрикостного обезболивания. Разработана тактика действий врача при неэффективности внутрикостной анестезии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для внутрикостного обезболивания терапевтических стоматологических вмешательств наиболее эффективно и безопасно использование препаратов 4% артикаина с адреналином в разведении 1:200000.

2. Продолжительность внутрикостных (остеоцентрального и транскортикального), проводникового и инфильтрационного способов обезболивания зубов зависит от концентрации вазоконстриктора в растворе местного анестетика.

3. Проведение конусно-лучевой компьютерной томографии или мультиспиральной компьютерной томографии челюстно-лицевой области позволяет индивидуально рассчитать объём вводимого местноанестезирующего раствора, определить оптимальное место вкола и глубину погружения иглы.

4. Использование автоматизированного инъектора для внутрикостной анестезии значительно упрощает методику её проведения, обеспечивает контроль количества и скорости введения анестетика.

Личный вклад автора. Автором лично осуществлен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, проведено стоматологическое обследование, выполнено 472 внутрикостных инъекции, 181 проводниковая, 196 - инфильтрационная, вылечено 1059 зубов.

Разработан алгоритм выбора оптимального способа внутрикостного обезболивания с учётом данных лучевых методов исследования.

В ходе сбора материала для диссертационной работы автором проведена сравнительная клиническая оценка внутрикостных, проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания с использованием артикаинсодержащих анестетиков с различным содержанием адреналина при выполнении терапевтических стоматологических вмешательств. Изучено влияние артикаинсодержащих анестетиков с различным содержанием адреналина на показатели центральной гемодинамики. Определено распространение обезболивающего раствора в костной ткани при проведении внутрикостных способов анестезии в эксперименте под контролем конусно-

лучевой компьютерной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии. Автором лично выполнен анализ рентгенологических изображений, статистическая обработка и обобщение полученных результатов, подготовка текстовой и иллюстративной части работы.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы стоматологической клиники МЛПУ «Королёвская стоматологическая поликлиника» г. Королёва, ООО «Магик-Дент», ООО «КВИНТЭСС - краевой клинической стоматологической поликлиники» г. Ставрополь.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ при обучении интернов, ординаторов, врачей-стоматологов.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на: Всероссийской научно-практической конференции «Обезболивание и оказание неотложной помощи в стоматологии» (Сургут, 2009); XII Международном стоматологическом конгрессе по современному обезболиванию (Броадбич, Квинсленд, 2009); Научно-практической конференции, посвященной 30-летию МЛПУ «Королёвская стоматологическая поликлиника» (Королёв, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии- 2010» (Ростов-на-Дону, 2010); XXXIII Итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011); X Форуме "Стоматология Татарстана" (Казань, 24-26 мая 2011); совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ, лучевой диагностики МГМСУ и лаборатории изучения боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ МГМСУ (Москва, 5 октября 2011).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 5 работ в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 58 рисунками и 20 таблицами. Библиографический указатель включает 201 литературный источник, из них 120- отечественных и 81 - зарубежный.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В клиническом исследовании приняли участие 286 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, из них 95 мужчин (33%), 191 женщина (67%), которым для лечения кариеса (код по МКБ-10 К.02.1, К.02.2), клиновидного дефекта (код по МКБ-10 К.03.1) и пульпита (код по МКБ-10 К.04.0) было выполнено 472 внутрикостные инъекции (363- остеоцентральные и 109- транскортикальных) на верхней и нижней челюстях; 181 проводниковая анестезия на нижней челюсти по методу П.М.Егорова; 196 инфильтрационных анестезий на верхней челюсти.

Критерием не включения являлось наличие сопутствующей патологии в стадии обострения или декомпенсации. Перед началом стоматологического лечения всем пациентам проводили измерение показателей центральной гемодинамики (артериального давления - АД и частоты сердечных сокращений - ЧСС). В данном исследовании принимали участие пациенты с показателями артериального давления не выше 160/100 мм рт. ст. и частотой сердечных сокращений не более 89 уд/мин.

Исследования проведены в соответствии с этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека.

В зависимости от способа обезболивания были сформированы 3 группы пациентов: в первую группу вошли пациенты, которым проводилось внутрикостное обезболивание, во вторую - пациенты с проводниковым обезболиванием на нижней челюсти, в третью - пациенты с инфильтрационным обезболиванием на верхней челюсти. Для проведения внутрикостного, проводникового и ин фильтрационного обезболивания применялись карпульные анестетики на основе 4% артикаина. В зависимости от применяемого артикаинсодержашего местного анестетика каждая группа подразделялась на три подгруппы: в подгруппе «А» применялся анестетик Ультракаин Д-С Форте (концентрация вазоконстриктора - адреналина 1:100000), в подгруппе «Б» - Ультракаин Д-С (концентрация адреналина1:200000), в подгруппе «В» - Ультракаин Д (без вазоконстриктора) (табл. 1).

Табл. 1.

Распределение пациентов по группам в зависимости от способа обезболивания и _применяемого анестетика__

Анестетик (концентрация адреналина) Группа №1 Внутрикостное обезболивание (п=472) Группа №2 Проводниковая анестезия на н/ч (п=181) Группа №3 Инфильтрационная анестезия на в/ч (п=196)

подгруппа А Ультракаин Д-С форте (1:100000) 161 34,1% 63 34,8% 72 36,7%

подгруппа Б Ультракаин Д-С (1:200000) 186 39,4% 75 41,4% 78 38,8%

подгруппа В Ультракаин Д без в/к 125 26,5% 43 23,8% 46 23,5%

Внутрикостное, проводниковое и инфильтрационное обезболивание осуществляли с помощью инъекционной системы «Quick Sleeper».

Определение порогов электровозбудимости пульпы зубов в области инъекции проводилось электронно-цифровым тестером Digitest Pulptester в медленном режиме тестирования до введения анестетика, через 1,2, 10, 20 и 30 минут после инъекции. Критерием анальгезии являлась величина в 64 мкА (максимальное значение, регистрируемое тестером).

Оценка эффективности обезболивания проводилась с помощью Шкалы клинической эффективности (Сохов С.Т., 1997) и визуально-аналоговой шкалы.

Клинически анестезия считалась эффективной, когда стоматологическое вмешательство было полностью безболезненно - 1 балл; недостаточно эффективной, если пациенты при проведении стоматологического вмешательства испытывали незначительную болезненность, не требующую дополнительного обезболивания - 2 балла; и неэффективной, если имелась выраженная болезненность, при которой не удавалось завершить стоматологическое терапевтическое лечение без проведения дополнительного обезболивания - 3 балла.

Наблюдения за показателями центральной гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений) осуществляли с использованием автоматического кистевого тонометра Omron RX-3 и электронного пульсового оксиметра Nissei ОХ-700 в положении «полулежа». Данные, полученные до проведения обезболивания, через 1, 2, 5, 10, 20 и 30 мин. после обезболивания фиксировали в индивидуальной карте наблюдения.

Клинические исследования выполнены на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ и стоматологической клинике ООО «Магик Дент» г. Москва. Лучевые и экспериментальные исследования проводились на кафедре лучевой диагностики МГМСУ.

Для оценки состояния зубочелюстной системы, уточнения диагнозов, планирования лечения применяли способы лучевой диагностики (цифровую внутриротовую контактную рентгенографию, ортопантомографию, конусно-лучевую компьютерную томографию, мультиспиральную компьютерную томографию.

Изучение путей распространения анестетика в костной ткани проводилось в экспериментальных исследованиях с применением конусно-лучевой компьютерной томографии на аппарате I-CAT и мультиспиральной компьютерной томографии на томографе Brilliance 16 Power (Phillips).

Для эксперимента были отобраны 20 рёбер крупного рогатого скота, которые не подвергались температурной обработке, а их размер и костная плотность соответствовали средним размерам и плотности тела нижней челюсти. До и после проведения внутрикостной инъекции с использованием неионного водорастворимого рентгеноконтрастного вещества «Омнипак 350» в

разведении 1:1, проводили конусно-лучевую компьютерную томографию каждого ребра на аппарате I-CAT, при этом сравнивали плотность и структуру костной ткани до и после введения, объем распространения введенного раствора в костной ткани.

По данным анализа конусно-лучевой компьютерной томографии 10-и пациентов без дефектов зубного ряда определена средняя костная плотность в различных участках зубного ряда верхней и нижней челюстей и определена оптимальная глубина вкола для каждого участка.

С помощью мультиспиральной компьютерной томографии у 4-х добровольцев изучено 8 случаев распространения 0,4 мл раствора анестетика Ultracain D-S с содержанием рентгеноконтрастного вещества «0мнипак-350» в соотношении 1:1 при внутрикостных инъекциях (на верхней и нижней челюстях по 4 инъекции).

Метод статистического анализа полученных результатов

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программ «Statistica 6.0», Statsofl (США). Достоверность различий значений параметров в группах оценивали по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок, с учетом поправки Бонферрони при множественных сравнениях. Если вид распределения был отличен от нормального, использовали непараметрические критерии Mann-Whitney (U) и Wilcoxon (W). Парную взаимосвязь между двумя и более признаками определяли многомерным методом корреляционного анализа Pearson и методом ранговых корреляций по Spearman. Адекватность модели считалась статистически достоверной при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенного клинико-экспериментального исследования установлено: время наступления анестезии достоверно (р<0,05) было минимально в первой группе пациентов и в среднем составляло 1,2±0,4 мин, максимальным - во второй группе пациентов - 3,8±1,9 мин. В третьей группе среднее время наступления анестезии равнялось 2,3±1,3 мин (рис. 1). При этом достоверных различий по данному параметру между подгруппами внутри всех трех групп не наблюдалось.

□ Подгруппа А

□ Подгруппа Б • D Подгруппа В

Группа 1 Группа 2 Группа 3

* р<0,005 - в сравнении с той же подгруппой первой группы

Группа 1 Группа 2 Группа 3

* р<0,005 - в сравнении с той же подгруппой первой группы и р<0,005 - в сравнении с той же подгруппой второй группы @ р<0,005 - в сравнений с подгруппой А внутри группы $ р<0,005-в сравнении с подгруппой Б внутри группы

Рис. 1. Время наступления обезболивания. Рис. 2. Продолжительность анестезии в

зависимости от анестетика и способа обезболивания.

Продолжительность обезболивания артикаинсодержащим местным анестетиком с адреналином 1:100000 (подгруппа «А») составляла при внутрикостной анестезии 52,1 ±8,7 мин, при проводниковой анестезии 73±5,3 мин, при инфильтрационной анестезии 68±8,5 мин (рис. 2).

При использовании артикаинсодержащего местного анестетика с адреналином 1:200000 (подгруппа «Б») продолжительность анестезии составляла 41,6±7,4 мин для внутрикостного обезболивания, проводникового 58±6,9 мин и инфильтрационного 52±7,9 мин соответственно.

Продолжительность обезболивания артикаинсодержащим местным анестетиком без вазоконстриктора (подгруппа «В») составляла при внутрикостном обезболивании 9,3±4,3 мин, при проводниковом - 16±3,1 мин, при инфильтрационной анестезии составляла - 12,6±5,9 мин.

Эффективность обезболивания зависела от способа введения, местного анестетика и концентрации вазоконстриктора. При внутрикостных способах обезболивания артикаинсодержащим анестетиком с адреналином 1:100000 эффективность обезболивания составляла 98,2% (подгруппа «А» первой группы). При внутрикостном обезболивании анестетиком с вазоконстриктором 1:200000 - 96,7% (подгруппа «Б» первой группы). В подгруппах «А» и «Б»

второй и третьей групп эффективность обезболивания оставалась высокой (>89%), хотя и была достоверно ниже таковой в первой группе (рис. 3).

Рис. 3. Оценка эффективности обезболивания в зависимости от анестетика и способа обезболивания.

Эффективность обезболивания при использовании артикаинсодержащего анестетика без вазоконстриктора (подгруппа «В») была достоверно самой низкой при всех способах введения анестетика и составляла 80,8% в первой группе, 74,6% - во второй и 68% в третьей группе).

Таким образом, при внутрикостном обезболивании отмечен короткий латентный период (до 1 мин). Однако продолжительность этого способа обезболивания была меньше по сравнению с проводниковой и инфильтрационной анестезией.

При проводниковом обезболивании латентный период составлял 4 мин и её продолжительность была максимальной (73 мин, 58 мин, 16 мин в подгруппах, соответственно уменьшению концентрации вазоконстриктора в анестетике), а эффективность оставалась сравнительно высокой >89%.

Инфильтрационное обезболивание характеризовалось средними показателями времени наступления анестезии (через 2 мин), его продолжительностью - 68 мин, 52 мин и 15 мин в подгруппах «А», «Б» и «В» соответственно, и эффективностью >68%.

О Подгруппа А В Подгруппа Б 0 Подгруппа В

Группа 1 Группа 2 Группа 3

* р<0,005 - в сравнении с той же подгруппой первой группы

# р<0,005 - в сравнении с той же подгруппой второй группы @ р<0,005 - в сравнении с подгруппой А внутри группы

$ р<0,005 - в сравнении с подгруппой Б внутри группы

Группа

Результаты анкетирования пациентов с внутрикостным обезболиванием

Результаты анкетирования пациентов, которым проводили внутрикостное обезболивание показали, что при выполнении данного вида анестезии респондентам наиболее запомнились ощущения при проникновении иглы в кость. У 23,1% пациентов эти ощущения были неприятными («чувство вибрации»), а у 3,2% пациентов - болезненными, что, по всей видимости, было связано с затруднительным позиционированием иглы. В 73,7% случаев введение иглы в кость не вызвало неприятных и болезненных ощущений.

В 8,7% случаев пациенты указали на «секундную» боль и 6,1% пациентов отметили неприятные ощущения во время внутрикостного введения анестетика.

При этом абсолютное большинство пациентов (91,6%) в будущем предпочли бы внутрикостные способы обезболивания. 8 (2,8%) человек пожелали проводниковые способы обезболивания. 16 пациентов (5,6%) не имели опыта стоматологических вмешательств под анестезией.

Таким образом, внутрикостная анестезия субъективно была оценена пациентами как весьма эффективный и комфортный вид обезболивания при стоматологических вмешательствах

Результаты исследования центральной гемодинамики

Средние показатели артериального давления до проведения обезболивания у пациентов в подгруппе «А» первой группы составили 116,9±6,9 мм рт. ст. для систолического давления и 71,2±6,0 мм рт. ст. для диастолического давления. Через 2 минуты после внутрикостной инъекции анестетика в подгруппе «А» отмечалось повышение систолического давления на 4,6% и диастолического давления на 4,5%, однако, во всех случаях АД не превышало нормальных значений (140/90 мм рт. ст.). Результаты измерений артериального давления, проведенных через 5, 10, 20 и 30 мин после внутрикостной инъекции, статистически не отличались от исходных значений.

Аналогичные изменения АД наблюдалась и во второй группе пациентов. Достоверное повышение АД после введения анестетика было зарегистрировано

только в подгруппе «А»: для систолического давления это повышение составило 4,5%, для диастолического - 1,8% (рис. 4Б). К десятой минуте АД возвращалось к исходным значениям.

В подгруппах третьей группы достоверных изменений показателей АД зарегистрировано не было.

Средние показатели частоты сердечных сокращений, зарегистрированные перед началом лечебных манипуляций в подгруппах «А», «Б» и «В» первой группы не различались между собой и соответствовали нормокардии (77,0±5,4 уд/мин, 78,1±5,9 уд/мин и 77,1±7,4 уд/мин, соответственно) (рис. 4).

На 2 минуте в подгруппе «А» отмечалось статистически значимое увеличение ЧСС (на 15,6%, р<0,001) у 78% пациентов (56 чел.), при этом тахикардия (ЧСС>90 уд/мин.) отмечалась у 11,1% пациентов (8 человек из 72). ЧСС возвращалась к исходным значениям к 10 минуте наблюдения. Размах изменений ЧСС в подгруппах «Б» и «В» можно трактовать как физиологический, (рис. 4).

В подгруппах «А», «Б» и «В» второй группы исходно отмечалась нормокардия (76,7±4,9 уд/мин, 71,1±6,2 уд/мин и 77,3±5,3 уд/мин, соответственно). Статистически значимое увеличение ЧСС после введения анестетика наблюдалось только в подгруппе «А» (на 12,4%; р<0,001) (рис.5).

Рис. 4. Изменение ЧСС при внутрикостном Рис. 5. Изменение ЧСС при проводниковом обезболивании с использованием обезболивании с использованием различных различных анестетиков. анестетиков.

Пиковая ЧСС регистрировалась на 2 минуте анестезии; процент пациентов с тахикардией в этой временной точке составил 7,6. У большинства пациентов подгруппы «А» к 10-й минуте произошло снижение ЧСС до исходных значений (рис. 5).

В подгруппе «Б» пиковая ЧСС отмечалась на 1-2 минуте, но она не превышала исходных значений более чем на 5-8 уд/мин, что укладывается в физиологическую вариабельность ЧСС. У пациентов подгруппы «В» изменения ЧСС не являлись статистически достоверными (рис. 5).

В подгруппах третьей группы изменения ЧСС имели те же особенности, что и в первых двух группах: исходно регистрировалась нормокардия, статистически значимое учащение ЧСС (на 8-10 уд/мин) наблюдалось только у пациентов подгруппы «А» (процент пациентов с тахикардией составил 2,7). У пациентов подгрупп «Б» и «В» в момент проведения инъекции местного анестетика прослеживалась тенденция к незначительному (на 3-5 уд/мин) учащению ЧСС. С 5-й минуты после инфильтрационной анестезии показатели ЧСС в подгруппах не превышали исходных значений (рис. 6).

Д - р<0,05 в сравнении с ЧСС до анестезии внутри подгруппы

Рис. 6. Изменение ЧСС при инфильтрацнонном обезболивании с использованием различных анестетиков.

Таким образом, изменения АД и ЧСС отмечались преимущественно при использовании анестетика с адреналином 1:100000 и были максимально выраженными при внутрикостной анестезии: повышение САД, в среднем, на 5 мм рт. ст., ДАД - на 3 мм рт. ст., ЧСС - на 12 уд/мин с их последующей нормализацией к 10 минуте наблюдения. С клинической точки зрения такие изменения являются незначительными.

Оценка распространения раствора местного анестетика в костной ткани в эксперименте

В ходе проведения экспериментальных исследований объема распространения местного анестетика в костной ткани выявлена прямая зависимость площади распространения препарата от его количества.

Внутрикостное введение 0,4 мл раствора анестетика с контрастным веществом в губчатую костную ткань средней плотностью 430±86 Ни (до инъекции) увеличивало показатели костной плотности за счет распространения анестетика с контрастным веществом в среднем до 709±294 Ни в объеме 924±68 мм3 костной ткани.

Раствор анестетика с рентгеноконтрастным веществом, введенный в губчатую костную ткань средней плотностью 469±92 Ни в количестве 0,6 мл, заполнял объем равный в среднем 1238±132мм3, а 0,8 мл раствора анестетика с рентгеноконтрастным веществом, в губчатой костной ткани средней плотностью 416±85 Ни, заполнял объем равный в среднем 1994±144 мм3.

Таким образом, раствор анестетика с контрастным веществом заполнял объем губчатой кости в 2-2,5 раза превышающий объем вводимого раствора.

По данным конусно-лучевой компьютерной томографии, определено, что плотность костной ткани нижней челюсти человека составляет в среднем 505,8375±107,3623 Ни, что достоверно больше (р<0,0001) средней плотности верхней челюсти 384,075±96,1515 Ни.

Наибольшая плотность губчатой костной ткани на нижней челюсти отмечается в области фронтальной группы зубов, на верхней челюсти - в области клыка. Наименьшая плотность губчатой кости на нижней челюсти в области второго-третьего моляра и между премолярами; на верхней челюсти -между центральным и латеральным резцами (рис. 7).

Верхняя челюсть

Нижняя челюсть

Рис. 7. Схема плотности костной ткани (в единицах Хаунсфилда, HU) в различных участках зубного ряда.

С помощью программы «¡CATvision» была изучена глубина погружения иглы в различных участках верхней и нижней челюстей и определена оптимальная глубина вкола для каждого участка (рис. 8).

1 11,5

1 JU

г И 11

1 1

7,8 9 8,7

Верхняя челюсть Нижняя челюсть

Рис. 8. Схема оптимальной глубины вкола анестетика (в мм) в различных участках зубного ряда.

Определение объема костной ткани обезболиваемой области

Принимая во внимание, что в живом организме кость содержит 50% воды (Сапин М.Р., 1997, Гемонов В.В., 2002), объем вводимого анестезирующего раствора должен составлять не более 50% объема губчатого вещества челюсти, входящего в желаемую зону обезболивания, был разработан «Способ внутрикостного обезболивания» с учетом индивидуальных анатомических особенностей (Патент на изобретение № 2422165 от 25.03.2010. Авторы: Сохов С.Т., Косарева Н.В., Серова Н.С., Стош О.В.).

По результатам расчетов, проведенных с помощью программы ¡САТЧаэюп, среднее количество местнообезболивающего раствора зависело от

групповой принадлежности зубов, точки вкола иглы на теле верхней или нижней челюсти и составляло 0,2-0,4 мл.

При этом для обезболивания фронтальной группы зубов обеих челюстей, а также моляров верхней челюсти, среднее количество вводимого анестетика составляет 0,2±0,07 мл. Для обезболивания клыков и премоляров нижней и верхней челюстей - 0,3±0,07 мл, моляров нижней челюсти - 0,4±0,08 мл.

Выводы

1. При сравнительной оценке эффективности различных способов обезболивания выявлено: клиническая эффективность внутрикостных способов обезболивания терапевтических стоматологических вмешательств составляет 97%, проводникового обезболивания на нижней челюсти по Егорову 89%, инфильтрационного на верхней челюсти 94%. Внутрикостные способы обезболивания отличаются от проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания меньшим объемом вводимого анестетика (0,2-0,4 мл), более коротким латентным периодом (40-60 сек), длительность обезболивания зависит от концентрации адреналина в местнообезболивающем растворе.

2. Для эффективного внутрикостного обезболивания терапевтических стоматологических вмешательств средний объем вводимого местного анестетика составляет в среднем 0,2 мл на одну инъекцию для обезболивания резцов верхней и нижней челюстей, 0,3 мл для обезболивания клыков и премоляров и 0,4-0,5 мл для обезболивания моляров.

3. Объем распространения местнообезболивающего раствора в костной ткани при внутрикостных способах анестезии зависит от количества введенного анестетика, плотности и структуры костной ткани челюстей пациента в месте введения раствора. При введении в челюстную кость плотностью 250-500 Ни 0,4 мл местнообезболивающего раствора, анестетик заполняет 924±68 мм3 губчатой кости, а в костной ткани плотностью 500-750 Ни - объем 687±79 мм3. Обезболивающий эффект отмечается у зубов, смежных с местом введения анестетика.

4. При исследовании параметров центральной гемодинамики выявлено, что при внутрикостном и проводниковом обезболивании артикаинсодержащим местноанестезирующим раствором с адреналином 1:100000 происходит кратковременное (до 10 минут) повышение систолического АД в среднем на 4,5% (5-6 мм рт. ст.) и увеличение ЧСС в среднем на 15,6% (на 8-13 уд/мин). При внутрикостной, проводниковой и инфильтрационной анестезии местнообезболивающим раствором с адреналином 1:200000 и без вазоконстриктора статистически достоверных изменений параметров центральной гемодинамики под действием вазоконстриктора не происходит.

5. Разработан способ внутрикостного обезболивания с использованием автоматизированной инъекционной системы, позволяющий рассчитать количество вводимого местноанестезирующего раствора с учетом плотности и структуры костной ткани челюстей пациента и желаемой области обезболивания, групповой принадлежности зуба, объема и травматичности стоматологического лечения, что позволяет достичь быстрой, эффективной и безопасной анестезии.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности и безопасности лечения кариеса (К.02.1, К.02.2), клиновидного дефекта (К.03.1) и пульпита (К.04.0) с применением внутрикостного обезболивания зубов инъектором «Quick Sleeper» предпочтение следует отдавать препаратам 4% артикаина с адреналином в разведении 1:200000. Использование препаратов артикаина без вазоконстриктора для внутрикостного обезболивания зубов возможно у пациентов группы риска, а также при непродолжительных вмешательствах (до 20 мин.).

2. Для лечения кариеса (К.02.1, К.02.2), клиновидного дефекта (К.03.1) и пульпита (К.04.0) в случае использования препаратов 4% артикаина при внутрикостном обезболивании зубов верхней и нижней челюстей рекомендуется введение 0,2 - 0,4 мл анестетика.

3. В случае неэффективности проведенной внутрикостной анестезии рекомендуется повторная внутрикостная инъекция с изменением места вкола и угла наклона иглы при остеоцентральной анестезии - до 45° и трансскортикальной до 90°. При восстановлении чувствительности и появлении болезненных ощущений в процессе лечения возможно дополнительное внутрикостное введение 0,2 - 0,4 мл анестетика.

4. Для повышения безопасности и эффективности инъекционного обезболивания и стоматологического лечения перед проведением терапевтических стоматологических вмешательств с использованием внутрикостного обезболивания рекомендуется проводить всем пациентам измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, изучение индивидуальных анатомических особенностей (взаиморасположение зубов, плотность костной ткани) с помощью высокотехнологичных методов лучевой диагностики (конусно-лучевую компьютерная томография, мультиспиральная компьютерная томография).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сохов С.Т., Ушакова О.П., Ушаков A.A., Косарева Н.В. Клиническая оценка эффективности инъекционной системы Quick Sleeper в дентальной имплантации // Сборник трудов VI всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии». - М., 2009. - С. 100— 102.

2. Сохов С.Т., Косарева Н.В. Пробка-поршень для карпулы // Патент РФ на полезную модель №83416 от 10.06.2009 г. (Бюл. № 16 от 10.06.2009 г.).

3. Сохов С.Т., Серова Н.С., Косарева Н.В. Рентгенологический контроль внутрикостной анестезии в стоматологии (клинико-экспериментальные исследования)// Медицинская визуализация. Приложение Сборник научных трудов I Съезда лучевых диагностов Южного Федерального округа. - Ростов н/Д., 2009.-С. 88-89.

4. Сохов С.Т., Ушаков А.И., Ушакова О.П., Косарева Н.В. Использование инъекционной системы Quick Sleeper в дентальной имплантации // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Обезболивание и оказание неотложной помощи в стоматологии». - Сургут, 2009. - С. 66-68.

5. Sokhov S., Kosareva N. Intraosseous methods of pain control in dentistry. (Внутрикостные способы обезболивания в стоматологии)// XII International dental congress on modern pain control. Towards global consensus on pain free dentistry, 14-17 october 2009. - C. 37.

6. Сохов C.T., Серова H.C., Косарева H.B., Ушакова О.П. Клинико-рентгенологические исследования внутрикостной анестезии в стоматологии// Сборник трудов Международной научно-практический конференции. Фундаментальные и прикладные проблемы в стоматологии. - СПб., 2009. - С. 88-89.

7. Сохов С.Т., Ушакова О.П., Косарева Н.В. Использование инъекционной системы Quick Sleeper в дентальной имплантации // Сборник трудов Международной научно-практический конференции. Фундаментальные и прикладные проблемы в стоматологии. — СПб., 2009. - С. 215-216.

8. Сохов С.Т., Серова Н.С., Косарева Н.В., Ушакова О.П. Дентальная объемная томография в планировании лечения и обезболивания в стоматологии // Сборник трудов VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «ЗБ-технологии» - новое развитие стоматологии» 3D -«Думать. Действовать. Достигать». 8-12 февраля, 2010. М., - С. 104-105.

9. Сохов С.Т., Серова Н.С., Ушакова О.П. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности инъектора «Quick Sleeper» в стоматологии// Сборник материалов XV международную конференцию челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». 17-19 мая, 2010. - СПб., -С. 181.

10. Сохов С.Т., Косарева Н.В. Клиническая оценка эффективности инъекционной системы «Quick Sleeper» при лечении зубов // Сборник

материалов X Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». - Саратов, 2010. - С. 295-298.

11. Сохов С.Т., Косарева Н.В. Определение количества вводимого анестетика для проведения внутрикостной анестезии в стоматологии // Сборник материалов IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии - 2010». 24-26 ноября, 2010. Ростов-н/Д. - С. 87-89.

12. Сохов С.Т., Косарева Н.В., Серова Н.С., Стош О.В. Способ внутрикостного обезболивания зубов И Патент РФ на изобретение № 2422165 от 27.06.2011 г. (Бюл. № 18 от 27.07.2011 г.).

13. Косарева Н.В. Внутрикостная анестезия в стоматологии с использованием компьютерного инъектора// Dental Forum. «33 Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ». - М., 2011. № 3. - С. 68-69.

14. Сохов С.Т., Серова Н.С., Косарева Н.В., Абрамян C.B. Сравнительная характеристика проводникового и внутрикостного обезболивания. Клинико-рентгенологическое исследование // Стоматология для всех. - М., 2011. № 2. -С. 48-52.

15. Сохов С.Т., Серова Н.С., Косарева Н.В. Обеспечение безопасности внутрикостного обезболивания в стоматологии // Сборник трудов XXVI Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века». -М., 2011.-С. 321.

16. Сохов С.Т., Серова Н.С., Косарева Н.В. Эффективность внутрикостного обезболивания при терапевтических стоматологических вмешательствах // Российская стоматология. М., 2011. № 4. - С. 49-52.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 110. Тираж 100 экз.