Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка качества и эффективность внедрения новых технологий в лечении кариеса зубов и его осложнений

с л

¡,лл ' На правах рукописи

ПУЛ

Брылко Людмила Юрьевна

Оценка качества и эффективность внедрения новых технологий в лечении кариеса зубов и его осложнений

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 1996

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Р.В.Ушаков

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор С.П.Фирсова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

В.Г.Васильев кандидат медицинских наук, доцент

И.Л.Евстигнеева

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт

Защита состоится " '1" /¿С?^/1-/ 1996г. на заседании диссертационного совета Д.001.41.01 Воссточно-Сибирского научного центра СО РАМН по адресу: 664003, г.Иркутск, ул. Тимирязева,16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВСНЦ СО РАМН по адресу: 664003, г.Иркутск, ул.Тимирязева, 16 Автореферат разослан "20" сентября 1996г. Ученый секретарь диссертационного

совета кандидат медицинских наук Л.Ф.Шолохов

Актуальность исследования

В совершенствовании стоматологической помощи важнейшее значение имеет разработка и внедрение современных методик и технологий диагностики и лечения кариеса зубов, его осложнений. Этому уделялось и уделяется большое внимание (Ефанов О.И., Дзапагова Т.Ф., 1980; Максимовский Ю.М., 1994; Байрамов М.Б. 1994; Малинин H.H., 1994 и др.)

Среди данных вопросов особое место занимают проблемы безболезненного лечения зубов (Шугайлов И.А. с соавт., 1990 г.), сроков функционирования пломб из различных материалов (Боровский Е.В., 1994г.). Вместе с тем при переходе от системы централизованного управления стоматологии, базирующегося на государственной монополии, к управляемому рынку важную роль начинают играть экономические аспекты (Ашуров Г.Г., Леонтьев В.К., 1995 г.). Однако в литературе освещаются лишь клинические данные по внедрению современных технологий и не приводятся комплексные оценки с включением как клинических, так и экономических вопросов.

Оптимальная организация и перспективное планирование стоматологической помощи населению основываются на предварительном изучении исходного уровня заболеваемости кариесом зубов и его осложнениями в каждом конкретном регионе (Рыбаков А.И., Базиян Г.В., 1973; Пахомов с соавт., 1982; Бахмутов Б.Р., 1989 г.) однако в Восточной Сибири эти исследования единичны (Яновский JI.M., 1983, 1986) и касаются только детского населения.

В оценке деятельности стоматологического учреждения в условиях бюджетно - страховой медицины ограничено применимы те методики и показатели, которые использовались ранее, вместе с тем современные критерии разработаны недостаточно (Антипенко А.Э., Антипенко Э.С., 1995; Алимский A.B., 1996 г.) и не отражают важные показатели характеризующие работу отделений и поликлиник.

Цель исследования

Разработать критерии оценки качества работы стоматологических учреждений и оценки внедрения современных технологий в лечении кариеса зубов и его осложнений.

Задачи исследования

1.Изучить заболеваемость и распространённость кариеса зубов и его осложнений по обращаемости в стоматологические учреждения г. Иркутска и оценить качество лечения.

2.Провести изучение эффективности внедрения новых технологий и модифицировать методику местного обезболивания в лечении кариеса зубов и его осложнений.

3.Провести изучение качества работы стоматологических учреждений и разработать критерии их оценки с учётом внедрения новых технологий, условий организации стоматологической помощи и данные социологического обследования пациентов.

Научная новизна

Впервые в регионе проведено изучение заболеваемости и распространённости кариеса зубов и его осложнений и проведена оценка качества лечения.

Предложена модификация интралигаментарного метода обезболивания и дана клиническая, экономическая и социологическая оценка эффективности внедрения новых технологий лечения кариеса зубов и его осложнений.

Разработаны критерии комплексной оценки деятельности стоматологических учреждений с определением рангового места методом сигмальных отклонений по основным показателям работы, структуры, оснащение и внедрение современных методов лечения.

Практическая значимость

Даны рекомендации по улучшению качества лечения кариеса зубов и его осложнений с применением современной технологии местного обезболивания. Проведена модификация интралигаментарного метода обезболивания.

Даны рекомендации по оценке деятельности стоматологических учреждений, что можно использовать при их аккредитации. Показана роль социологических исследований в оценке деятельности стоматологических отделений и поликлиник и в оценке внедрённых методов лечения.

Положения, выносимые на защиту

1.Наиболее распространённой стоматологической патологией является средний (31%) и глубокий (18,3%) кариес зубов. Высокая частота дефектов пломб и их короткий срок функционирования диктуют необходимость применения современных технологий, которые позволяют повысить качество лечения и дают экономический эффект.

2.Предложенная и внедрённая методика интралигаментарной анестезии позволяет избежать местных осложнений обезболивания, повысить качество лечения зубов по поводу кариеса и его осложнений, получить экономический эффект.

3.Объективным критерием стоматологических учреждений является ранговая оценка методом сигмальных отклонений по основным показателям, структуры, оснащенности, внедрению современных технологий лечения с учётом данных социологического обследования пациентов.

о

Апробапия работы:

По теме диссертации опубликовано пять работ, получено удостоверение на рацпредложение. Основные результаты исследования доложены на:

1)Конференции Ассоциации стоматологов Иркутской области (Иркутск, 1995);

2)Итоговой научной сессии Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, 1996).

Разработанные методики применяются в практической работе: Муниципальной стоматологической поликлиники г.Иркутска, стоматологических отделениях поликлиник N2 и N3 Кировского района г.Иркутска, Областной стоматологической поликлиники.

Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии ИГМУ.

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, списка литературы.

Работа иллюстрирована 20 рисунками и 16 таблицами.

Список литературы включает 156 источников.

Материалы и методы исследования

Материалы исследования:

1.1203 карты амбулаторного приема в период за 1985-1993г.г. Анализ проводился по следующим параметрам: пол, возраст пациента, профессия, диагноз, отношение осложненного к неосложненному кариесу, характер проводимого лечения, применяемые методики и материалы, отдаленные последствия лечения, УЕТ на 1 пациента.

2.Основные показатели работы 16 стоматологических отделений и поликлиник за 1995 год: отношение запломбированных зубов к удаленным, отношение неосложненного кариеса к осложненному, % санированных от первичных больных, % нуждающихся в санации, % санированных от числа нуждающихся, санировано в день, число посещений в день, число первичных посещений в день, число УЕТ в день, .УЕТ на одно посещение, число посещений на одного жителя.

3.Результаты изучения структуры, оснащения и внедрения современных методик в 10 стоматологических учреждений г. Иркутска.

4. Анкетирование 310 пациентов по разработанным нами анкетам.

5.Анкетирование 36 врачей стоматологов по разработанной нами

анкете.

6.Лечение 98 пациентов с кариесом и его осложнениями с применением

современных технологий и методов обезболивания.

7.Данные компьютерного R - логического исследования результатов лечения 56 пациентов с пульпитом.

Настоящая работа выполнена в соответствии с целью и задачами по программе, представленной на рис.1.

Программа исследования состояла из трех компонентов: программы сбора материала, его обработки и анализа с последующей разра боткой научно обоснованной системы совершенствования качества стоматологической помощи, элементов управления ее организацией.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием современных методов - программно-аппаратного комплекса: компьютера IBM PC 486DX, операционной системы Microsoft Windows 95, пакета программ Statiqraph.

Особенностью оценки качества стоматологической помощи, в том числе профилактической работы, явилось использование интегрированной оценки по сигмальным отклонениям с учетом ряда показателей с определением ранга стоматологического учреждения или отделения. Нами была для этой цели модифицирована методика А.Э.Антипенко, Э.С.Антипенко (1995). Интегрированный показатель был рассчитан по профилактической работе, по оценке квалификации персонала и коэффициента оснащенности стоматологического учреждения современной аппаратурой, применяемым методом лечения.

В методическом плане были выполнены следующие этапы: определение среднего значения по данному виду показателя по всем стоматологическим отделениям, определение рассеяности вариационного ряда, ошибки показателя, затем определены сигмальные отклонения по каждому показателю, сумма сигмальных отклонений по всем показателям данного стоматологического отделения и по сумме сигмальных отклонений определено ранговое место стоматологического отделения (поликлиники) (табл. 1.).

Для определения экономического эффекта внедрения современных технологий местного обезболивания нами использован расчет удельных денежных расходов на лечение одного зуба в пересчете на условные единицы трудоемкости (УЕТ) составленный в соответствии с установленными нормами

обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (Приказ по Минздраву СССР от 23.09.81 N8000).

При расчете экономического эффекта внедряемых методик и

пломбировочных материалов проведен хронометраж затрат рабочего времени при лечении 'кариеса зубов и его осложнений.

Таблица 1.

Интегрированная сигмальная ранговая оценка профилактической работы и уровня квалификации в 10 стоматологических поликлиниках и отделениях г.Иркутска в 1995 г.

Стоматологические отделения и Отклонения + С от средних условий Сумма сипмальных Ранговое место

стоматологические "/осаниро- %саниро- %врачей значений

поликлиники ванных от ванных из имеющих (±а)

числа числа категорию

впервые обратив- выявленных при

шихся плановой санации

1 .Муниципальная -0,249 -0,423 -0,729 -1,401 VIII

стоматологическая

поликлиника №1

2. Стоматологическая 1,709 1,469 0,25 3,428 I

поликлиника №2 -

3.Поликлиника №2 -1,25 0,91 2,28 1,94 II

4.Поликлиника №3 -0,43 -2,1 1,03 -1,5 IX

5.Поликлиника №10 -0,59 -0,629 -1,097 -2,316 X

б.Поликлинника № 11 0,17 0,3 -0,035 0,435 IV

7.Поликлишшка №14 -0,224 -0,175 -0,42 -0,819 VI

8.МСЧ №2 1,77 -0,268 -0,76 0,742 III

9.МСЧ №3 -0,07 0,89 -0,42 0,4 V

10.МСЛ ИАПО -0,83 0,032 -0,102 -0,964 VII

Учитывая инфляционные процессы, полученные цифры выражались в рублях в ценах на 1 апреля 1996.

Результаты обрабатывались статистически с применением персонального компьютера IBM PC 486 DX и пакета программ "Statiqraph".

Для оценки влияния различных методов лечения пульпита (витальным и девитальным методами) проведен анализ компьютерных рентгенограмм 56 пациентов непосредственно после лечения и спустя год после пломбирования каналов, с построением гистограмм распределения рентгенологической плотности ткани и цифровым определением изменений в участках поражения.

о

С этой целью использован компьютерный рентгенокомплекс "Microtaim" и "PC President". Все рентгенологические снимки были сделаны в одном режиме.

Результаты исследования и обсуждение.

Анализ основных показателей деятельности стоматологических отделений г.Иркутска в динамике (1989-1995 годы) позволил выделить основные вопросы организации стоматологической помощи и прежде всего терапевтической: рост числа посещений в день, в том числе первичных посещений (от 5,5 до 6,0), сокращение числа посещений на одного больного с 3,5 до 2,9 и возвращение к уровню 1989г., в 1995г. (3,5) возросло число посещений на 1 жителя, число условных единиц трудоемкости (УЕТ) в день в динамике остается относительно стабильным, но на одного первичного больного увеличивется с 3,73+0,07 до 4,2+0,09, что свидетельствует о росте объема помощи одному больному. Это подтверждается и увеличением числа пломб на одного пациента ростом соотношения запломбированных и удаленных зубов, растет в целом УЕТ и на одно посещение (с 1,06-1989г. до 1,2 - 1995г.). Закономерны изменения соотношения неосложненного к осложненному от 5,5:1 до 4,7:1, что связаном с увеличением осложненных форм кариеса. Снижение количества пломб в день с 11,4 до 10,0 (по области 10,0) произошло за счет более широкого применения высококачественных пломбировочных материалов требующих больших затрат времени, уменьшения количества замен пломб.

Интегрированная комплексная оценка деятельности стоматологических поликлиник и отделений проведена по 6-ти показателям и в 10 учреждениях. К сожалению, объем профилактической работы в стоматологических поликлиниках и отделениях в 1995г. снизился: процент санированных от числа впервые обратившихся составил 60-.,56+2,62%о от числа выявленных при плановой санации соответственно 80,09+3,22%0. 71,86% врачей имели квалификационную категорию. Интегрированная сигмальная оценка по этим показателям представлена в табл.2.

Важное значение для характеристики объема и качества стоматологической помощи имеет комплексная оценка каждого учреждения (отделения) по коэффициенту оснащенности современным оборудованием, материалами, уровню квалификации персонала и применению современных методик. По специальным вопросникам для заведующих поликлиник и главных врачей изучены эти показатели и проведена интегрированная сигмальная ранговая оценка. Исследуемые стоматологические учреждения (отделения) г.Иркутска применяли современные методы лечения.

С учетом этих показателей ранговые места распределились следующим -образом, первое место - муниципальная стоматологическая поликлиника N1,

второе - МСЧ N3, третье - поликлиника N2, четвертое - стоматологическая поликлиника N2, пятое - МСЧ ИАПО и т.д. В целом по 10 стоматологическим учреждениям (отделенияим) коэффициент оснащенности составил 0,738+0,03 (табл.2). Таблица 2.

Интегрированная енгмальная ранговая оценка уровня оснащённости, квалификации стоматологов и применения современных методик

лечения.

Стоматологические отделения и Отклонения +5 от средних уровней Сумма сигнальных Ранго вые места

поликлиники Коэффициент применения современных методик Коэффициент оснащенности Процент врачей, имеющих квалификационную категорию значений

1 .Муниципальная +1,44 +1,82 -0,729 +2,531 I

стоматологическая

поликлиника №1

2. Стоматологическая +1,44 -0,78 +0,25 +0,92 IV

поликлиника №2

3.Поликлиника №2 -0,618 -0,18 +2,28 +1,482 III

4.Поликлиника №3 -0,618 -1,18 +1,03 -0,768 VI

5.Поликлиника №10 -0,618 +0,42 -1,097 -1,295 VIII

б.Поликлинника №11 -0,618 -0,68 -0,035 -1,333 IX

7.Поликлинника №14 -0,618 -0,08 -0,42 -1,118 VII

8.МСЧ №2 -0,618 -1,18 -0,76 -2,558 X

9.МСЧ №3 +1,44 +1,32 -0,42 +2,34 II

10.МСЧ ИАПО -0,618 +0,52 -0,102 -0,2 V

Таким образом, основными проблемами стоматологической помощи в г/Иркутске является снижение объема и качества профилактической работы, в связи с чем наблюдается рост осложненных форм кариеса с 15,4% в 1994 г. до 17,5% в 1995 г. и соответственно уменьшение неосложненных форм с 84,6% до 82,5%, что является основанием для совершенствования организации стоматологической помощи.

Для оценки организации и качества стоматологической помощи большое значение имеет применение социологического метода. Нами он использован в нескольких вариантах и , в частности, для оценки частоты посещения стоматолога в зависимости от возраста, пола, социального положения; времени, затрачиваемого на посещение стоматолога в базовых поликлиниках

о

также с выделением возрастно-половых и социальных особенностей, субъективной оценки стоматологической помощи и использования права свободного выбора врача.

Социологический метод использован в виде анонимного анкетирования в 3-х стоматологических отделениях г. Иркутска, где врачами было распространено 200 анкет, возвращены 175 (87,5%). По 3-м отделениям состав респондентов был следующим: по возрасту преобладали лица 30-39 тет (25,8%), 40-49 лет (23%), 20-29 лет (22,4%), т.е. 88,4% составили люди трудоспособного возраста (5,7% составили лица старше 60 лет, 5,9% лиц не указали своего возраста). Наиболее активными респондентами явились женщины 77%. Среди респондентов преобладали инженерно-технические работники (25,3%), лица рабочих профессий (21,8%), служащие (13,8%), прочих категорий (до 12-36,8%).

Установлено, что более 1/3 мужчин и более 1/4 женщин посещают стоматолога не каждый год, что может свидетельствовать о недостаточной эффективности санитарно - просветительной работы, особенно среди мужчин. Большая часть респондентов посещала стоматолога 1-2 раза в год (42,5% -52,2%), каждый седьмой респондент посещал стоматолога 3-6 раза в год.

Более половины респондентов (52,9%) затратили менее 30 минут, 41,4% - до 1 часа, более 1 часа - 5,7%. Мужчины в 57,5% случаев затрачивали до 30 минут. Судя по данному показателю, чётко организован приём в поликлинике №3(60,4% респондентов затрачивали на него до 30 минут), несколько хуже в поликлинике №2 (соответственно 40,8%) и №3 (соответственно 38,5%). В поликлинике №1 93,6% респондентов затрачивали на приём до 1 часа, в поликлинике №3 97,9%, в поликлинике №2 87,7%. Большинство респондентов удовлетворены качеством медицинской стоматологической помощи (87,4%), не удовлетворены - в 2,6% случаев, 12% респондентов затруднились ответить на этот вопрос. У мужчин и женщин различия составили 6% (удовлетворённость женщин выше), выраженная зависимость от возраста не определена (лица в возрасте 30-39 лет и 60 лет и старше выразили самую большую удовлетворённость - 91,1% и 90%), наименьший показатель определён у респондентов в возрасте 40 - 49 лет (82,5%), 17,5% из них затруднились ответить на данный вопрос.

Большинство респондентов выражают желание самостоятельного выбора врача (90,8%), причём женщины более активны в этом отношении (91,8%), чем мужчины (87,5%).

Структуру стоматологической заболеваемости мы изучали по амбулаторным картам муниципальной стоматологической поликлиники №1, стоматологических отделений поликлиник №2 и 3 г. Иркутска, (табл.3.).

Таблица 3.

Структура заболеваемости кариесом и его осложнениями

18-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61 и выше Всего

351 394 177 144 137 1203

больных больных больных больных больных больных

Кариес

Поверхностный 3 (0,2%) 8 (0,6%) 1 (0,2%) - 1 (0,3%) 13 (0,3%)

Средний 409 (31%) 376 (27,5%) 155 (26,4%) 124 (27,1%) 86 (25,3%) 1150 (28,3%)

Глубокий 242 (18,3%) 147 (10,7%) 53 (9,0%) 56 (12,2%) 28 (8,2%) 526 (12,9%)

Дефект пломбы 369 (27,9%) 495 (36,1%) 232 (39,6%) 136 (29,7%) 118 (34,8%) 1350 (33,2%)

Пульпит

Острый частичный И (0,8%) 11 (0,8%) 9 (1,5%) 7 (1,5%) 3 (0,9%) 41 (1,0%)

Острый диффузный 15 (1Д%) 18 (1,3%) 2 (0,3%) 10 (2,2%) 5 (1,5%) 50 (1,2%)

Хронический фиброзный 154 (11,6%) 220 (16%) 92 (15,6%) 81 (17,7%) 72 (21,2%) 619 (15,2%)

Хронический гангренозный 14 (1,1%) 14 (1%) 3 (0,5%) 2 (0,4%) 2 (0,6%) 35 (0,9%)

Хронический гипертрофический 4 (0,3%) 3 (0,2%) 2 (0,3%) 1 (0,2%) 1 (0,3%) 11 (0,3%)

Обострение хронического пульпита 1 (0,07%) 4 (0,3%) - 9 (1,97%) 1 (0,3%) 15 (0,4%)

Периодонтит

Острый - - 1 (0,2%) - - 1 (0,02%)

Хронический 77 (5,8%) 59 (4,3%) 34 (5,8%) 29 (6,3%) 19 (5,6%) 218 (5,4%)

Обострение хронического периодонтита 10 (0,7%) 13 (0,9%) 3 (0,5%) 2 (0,4%) 3 (0,9%) 31 (0,8%)

Всего 1319 (100%) 1369 (100%) 586 (100%) 457 (100%) 339 (100%) 4060 (100%)

Всего проанализировано 1203 амбулаторных карты. Из них 361 пациент - мужчины и 842 - женщины. Наиболее часто за помощью обращались в возрасте 18 - '40 лет (61,9%), что совпадает с данными анкетирования. Кариесом и его осложнениями были поражены 4060 зубов ( в среднем 3,37 на одного больного), при этом все формы кариеса составили 74,7%, пульпита -19% и периодонтита - 6,22%.

По уровню интенсивных коэффициентов данное .положение сохранялось, сравнение в возрастном аспекте позволило выявить некоторые особенности.

Распространённость поверхностного кариеса среди больных относительно невысока (10,8 + 2,97%0), наибольший показатель отмечен в возрасте 31 - 40 лет (20,3 ± 7,1 %0).

Наиболее часто диагносцировался средний кариес, более выраженная форма (955,9 + 5,9%о), причем самые высокие уровни отмечены в возрасте наиболее молодом 18-30 лет (1165,2 + 5,7%0).

Глубокий кариес также встречался довольно часто (437,2 + 14,3%о), причём чаще страдали данной патологией молодые люди в возрасте 18-30 лет (689,4+24,7%0).

Дефекты пломб отмечались с наибольшей частотой (1122,2+3,1%0), наиболее высокими уровнями выделялись группы в возрасте 41-50 лет (1310,7+8,6%0) и 31-40 лет (1256,3+5,6%0), что свидетельствовало о довольно низком качестве применяемых пломбировочных материалов и низкой эффективности применяемых методов лечения в молодом возрасте.

Наблюдалась значительная распространённость различных форм хронических пульпитов и в первую очередь хронического фиброзного (514,5+14,4%0), причём наиболее высокие уровни отмечены в возрастной группе 51-60 лет (562,5+41,3%0), 31-40 лет (625,9+25,0%0) и 41-50 лет (519,8+37,6%0).

Острые формы пульпита чаще встречались в возрасте 41-50 лет - острый частичный (50,8+16,5%0) и 51-60 лет - острый диффузный (69,4+21,2%0), причем по группе больных в целом острый диффузный встречался чаще, чем острый частичный (соответственно 41,6+5,6%0 и 34,1+5,2%0).

Таким образом, ведущей стоматологической патологией является средний кариес, дефект пломбы и глубокий кариес, из возрастных групп выделяются лица молодого возраста (18-30 лет).

Среди пульпитов с наибольшей частотой регистрировался хронический фиброзный, по уровню интенсивных коэффициентов лидировали лица пожилого и среднего возраста.

Все виды стоматологической патологии чаще всего встречались у наблюдаемых больных молодого возраста, что свидетельствует о низкой

эффективности первичной и вторичной профилактики стоматологических заболеваний.

В связи с высокой частотой обращаемости пациентов с различными дефектами пломб нами проведен анализ качества наложения постоянных пломб при кариесе и его осложнениях.

Установлено, что в прошлые годы предпочтение отдавалось пломбировочным материалам из пластмасс (акрилоксид - 56,3%, карбодент -7,8%,норакрил - 2,0%), использовались цементы (силидонт, силицин - 23,9%). Гораздо реже применялись композитные материалы (эвикрол - 3,5%, эпакрил -3,2%). У 1,2% пациентов применялись металлосодержащие пломбировочные материалы. При изучении амбулаторных карт установлено, что перечисленные пломбировочные материалы обладают разным сроком функционирования. Как и ожидалось, меньшим сроком службы обладали цементы и пластмассы ( от 6+0,3 до 15+1,2 месяцев) и большим - металлосодержащие и композитные пломбировочные материалы. В настоящее время стоматологи явное предпочттение отдают химио- и светоотверждающим пломбировочным материалам. Вместе с тем, в 13,4% случаях используются цементы, а в 31,3% случаях - композитные материалы первого поколения.

Расчет фактической стоимости и трудозатрат стоматологов показывает, что применение устаревших материалов, хотя и снижает стоимость лечения на 45-65% непосредственно во время приема, но периодическая замена их увеличивает затраты поликлиники в среднем на 25000,3+125,5 руб. на одного пациента в год. Современные же материалы при изначально высокой стоимости сохраняются существенно дольше (4-5 лет), что позволяет поликлинике впоследствии не расходовать средства на лечение конкретного зуба. Нельзя не учитывть также то, что пациенты (а это, как было указано выше, люди трудоспособного возраста) не тратят дополнительное время на лечение зубов.

Таким образом, использование в лечении кариеса и его осложнений высококачественных материалов позволяет получить отдаленный экономический эффект.

Одним из основных критериев при лечении зубов является безболезненное проведение стоматологичесских манипуляций. В качестве модели такой оценки мы использовали внедренную с нашим участием в ряде стоматологических учреждений г.Иркутска современную технологию местного медикаментозного обезболивания при лечении кариеса и пульпита постоянных зубов. Современная технология включает в себя использование эффективных местных анестетиков в карпулах, специальных карпульных шприцев и игл небольшого диаметра и различных методов обезболивания: проводникового и интрафильтрационного. В качестве контроля изучена

эффективность технологий лечения кариеса и пульпита без местного обезболивания и лечения пульпита девитальным методом, как это до сих пор принято. Для обезболивания выбраны, препараты амидного ряда с адреналином (эпинефрином), обладающие низкой токсичностью и высоким анестезирующим эффектом. Карпулированная форма и использование разовых игл полностью исключает возможность инфицирования пациента вирусами и бактериями.

Учитывая определенные недостатки при проведении одного из видов инфильтрационного обезболивания - интралигаментарного метода (эффективность до 90%, возможность развития маргинального периодонтита из-за проталкивания мягких зубных отложений в периодонтит, некроз краевого отдела десны), нами предложена ее модификация, которая заключается в следующем: вкол иглы производится в десневой сосочек, отступив 1-1,5 мм от верхушки ( под углом 30° к оси зуба) до соприкосновения с корнем. Вводится 0,06-0,12 мл анестетика. Обезболивания удается достигнуть в 98% случаев, осложнений мы не наблюдали (рацпредложение N3868 от 15 апреля 1996г.)

Для оценки субъективных ощущений пациента при лечении зубов было проведено анкетирование пациентов, лечившихся по поводу кариеса и пульпита. Основными считали ответы респондентов по поводу болезненности при препарировании кариозных полостей, экстирпации пульпы зуба, пломбировании корневых каналов (всего роздано 110 анкет, возврат 89,1%).

Анкеты были заполнены в феврале-марте 1996 г. в муниципальной стоматологической поликлинике N1, в стоматологическом отделении поликлиники N2. Состав респондентов был следующим: по возрасту до 20 лет (12%), 20-29 лет (32,7%), 30-39 лет (26,5%), 40-49 лет (10,2%), старше 50 лет (18,1%).

При препарировании кариозных полостей без предварительного местного обезболивания 36,8% (14 чел.) пациентов контрольной группы отметили умеренную болезненность и такое же количество - слабо выраженные болевые ощущения. Лишь 10 пациентов (26,4%) показали отсутствие болевого симптома.

Использование местного инфильтрационного или проводникового обезболивания кардинально меняет реакцию пациентов на препарирование кариозной полости. Все 100% пациентов (60 человек) основной группы на вопрос "Была ли болезненной обработка кариозной полости бормашиной?" ответили "Нет".

При анализе результатов анкетирования врачей и пациентов по этому разделу лечения выявлено, что при кариесе местное обезболивание применялось в 61,2% случаев, в то время как до внедрения методики

(ретроспективный анализ амбулаторных карт с 1985 г. по 1993 г.) ни в одном из случаев местное обезболивание не применялось.

Врачи отмечают одинаковую эффективность как проводниковых, так и интрафильтрационных методов обезболивания. Вместе с тем расход анестетика, при использовании последних, существенно ниже (р<0,05, р<0,001).

С учётом лечения 155,5 кариозных зубов в месяц и стоимости анестетика экономический эффект от внедрения инфильтрационных методов составляет от 89,4% до 78,7%.. Стоимость обезболивания при лечении одного зуба, (инфильтрационным методом) в зависимости от типа препарата, колеблется от 9,1% до 14,1% или от 240+4 до 447+8 рублей (при проводниковых от 1708+17 до 4148 рублей ).

Важным, на наш взгляд, представляются данные по количеству посещений врача стоматолога по поводу кариеса. Если при лечении под анестезией повторные посещения были назначены 10% пациентов, то без анестезии - 21,1% , при этом удовлетворённых оказанной стоматологической помощью оказалось 73,7% пациентов при лечении без обезболивания и все 100% с обезболиванием (рис.2). При этом 40,8% (40 человек) респондентов отмечали боли до обращения к стоматологу.

Рис.2. Число больных, удовлетворённых оказанной стом.помощыо при лечении с анестезией и без анестезин (в %).

100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%

■ Да 0Нет

Всего

о

Для дополнительной оценки эффективности работы стоматолога при лечении пульпита витальным и девитальными методами мы провели хронометраж работы врача-стоматолога, при этом объём данных манипуляций (без учёта заработной платы врача и обслуживающего персонала), амортизация оборудования, электроэнергия, стерилизация инструментария составила 3 УЕТ при лечении девитальным методом. При лечении пульпита девитальным методом лечение проводилось в два посещения 56,2% больных и в три посещения 43,8% больных .

Следует отметить, что 1/3 пациентов испытывали боль в течении 2-3 часов после наложения мышьяка (данные опроса), а болезненность при экстирпации пульпы наблюдалась у 20 (62,5%) больных . Каждому седьмому пациенту мышьяковистые препараты накладывались повторно.

При проведении витального метода лечения пульпита с применением местного проводникового и инфильтрационного обезболивания расход анестетика был таким же, как и при лечении кариеса. У 54 (81,8%) больных лечение было проведено в одно посещение и лишь 12 (18,2%) в два. Расчёт стоимости амортизации оборудования, электроэнергии, стерилизации инструментария составил 2277,69 рублей, а реальные трудозатраты 1,52 УЕТ, т.е. на 45,6% ниже, чем при лечении пульпита девитальным методом. Все пациенты, которым проводилось лечение с использованием инъекционного обезболивания, отметили отсутствие болезненности при проведении всех этапов лечения, несмотря на иалигие боли до лечения. Суммарный экономический эффект составил 13685,3 рубл.

Как известно, при проведении эндодонтического лечения по поводу острого и хронического пульпита могут возникнуть осложнения. Одним из основных осложнений является повреждение периодонта токсическими веществами, входящими в состав паст для девитализации пульпы (мышьяк, пароформ и другие).

По нашим данным, болезненность после удаления пульпы испытывали 33,3% пациентов. У 1,0% из них развился мышьяковистый периодонтит. Это проявлялось в постоянно ноющих или приступообразных болях в леченом зубе, болезненной реакции на вертикальную и горизонтальную перкуссию, что потребовало дополнительных методов лечения, прежде всего физиотерапевтического (УВЧ, флюктуофорез, флюктуоризация, лазер, ЛУУ и др.), 2-5процедур, что составило дополнительно от 1 до 2,5 УЕТ. Стоимость лечения данных пациентов составила в связи с этим от 39612,0 до 54466,5 рублей (При 29712,3 руб. без физиолечения).

Большое значение в оценке отдалённых результатов лечения пульпита является не только метод (витальный, девитальный), но и характер материалов, используемых для заполнения корневых каналов.

Как установлено в результате анкетирования и анализа амбулаторных карт, при девитальном лечении наиболее часто применяется резорцин -формалиновый метод - 29,4% и лишь в отдельных случаях при витальном. Фосфат - цемент используется соответственно 11,8% и 1,8%. Популярная среди врачей цинк - эвгеноловая паста, используется стоматологами при лечении пульпита в 17,7% и 12,8%. Довольно часто стали применяться современные материалы.

При анализе отдалённых последствий лечения пульпита девитальным методом установлено, что в течении года было удалено 9% зубов по поводу развития периодонтита.

При лечении витальным методом (под анестезией) непосредственно после экстирпации пульпы болезненность испытывали 6,1% пациентов. Явлений периодонтита не наблюдались. Удаление зубов, леченых под местным обезболиванием, в течении года после лечения было проведено лишь у 5% пациентов.

Анализ распределения плотности костной ткани при лечении витальным методом, проведённый с помощью компьютерных рентгенограмм и гистограмм, не выявил достоверных различий костных тканей в области верхушки зуба и в области интактных зубов - соответственно 34,0+1,2% и 32,5+1,5%. Лишь у трёх из 32 пациентов (9,4%) наблюдались изменения по сравнению с интактными зубами, достигающими 10% .

У 18 пациентов (из 24) (75%), лечёных девитальным методом, определялись выраженные изменения в периодонте. Определялось разряжение костной ткани в периапикальной области, расширение периодонтальной щели (на 26,8+2,2% больше по сравнению костной тканью и периодонтом интактных зубов).

Таким образом, внедрение технологии современного местного обезболивания в стоматологических учреждениях и кабинетах позволяет решить сразу несколько актуальных задач.

а) Существенно повысить эффективность лечения кариеса зубов и пульпита за счёт защиты тканей периодонта, снижения действия токсических лечебных препаратов на ткани периодонта, что в конечном итоге приводит к снижению числа непосредственных и отдалённых осложнений лечения.

б) Уменьшить стоимость лечения зубов за счёт снижения количества посещений, реальных трудозатрат.

в) Внедрение методики позволяет существенно повысить эффективность работы врача - стоматолога.

г) Отношение пациентов к витальным методам лечения пульпита и кариеса с применением местного обезболивания показывает их большое удовлетворение результатами лечения. Отсутствие болезненности при

о

проведении стоматологических манипуляций снижает психоэмоциональную нагрузку на пациентов.

д) Применение местного обезболивания позволяет снизить вероятность удаления зуба за счёт минимальных изменений в тканях периодонта при лечении пульпита, что подтверждено клиническими наблюдениями и экспериментальными данными.

е) Следует отметить высокую заинтересованность стоматологов во внедрённых методиках (данные анкетирования), что способствует широкому распространению их в практическом здравоохранении.

Выводы

1..Ведущий стоматологической патологией является средний (31%) и глубокий кариес (18,3% ), преимущественно у лиц молодого возраста (18-30 лет). Большое число дефектов пломб (27,9%) и короткий срок их функционирования, высокий уровень распространенности кариеса зубов и его осложнений диктуют необходимость разработки, внедрение и оценки новых технологий лечения.

2.Внедрение современных технологий местного обезболивания, включая предложенную модификацию инталигаментарной анестезии позволяет повысить качество лечения кариеса зубов и пульпита, исключает действие токсических препаратов на периодонт, что в конечном итоге приводит к снижению числа осложнений лечения, позволяет уменьшить стоимость лечения зубов за счет снижения числа посещений и реальных трудозатрат.

3.Объективным критерием комплексной оценки стоматологических учреждений является определение рангового места методом сигмальных отклонений с включением основных показателей работы, структуры, оснащения и внедрения современных технологий и средств лечения.

4.Социологический метод может служить дополнительным критерием оценки внедряемых технологий и оценки деятельности стоматологических учреждений. Метод позволил выявить степень удовлетворенности качеством стоматологической помощи в г.Иркутске (87,4%) и дал возможность определить желание пациентов в выборе врача (90,8%).

Практические рекомендации

1.В связи с высокой частотой несостоятельности пломб (27,9%) следует пересмотреть подход к применению цементов, пластмасс и композитных материалов первого поколения.

2.Рекомендуется расширять применение современных технологий местного обезболивания. Предлагается модификация интралигаментарного метода: Вкол иглы производится в десневой сосочек, отступая на 1-1,5 мм

от верхушки под углом 30 градусов к оси зуба до соприкосновения с корнем и вводится 0,06-0,12 мл. анестетика.

3.Рекомендуется исключить (ограничить) применение девитального метода лечения пульпита.

4.При проведении аккредитации стоматологических учреждений рекомендуется проводить интегрированную сигмальную ранговую оценку по основным показателям лечебной и профилактической работы (% санированных от числа впервые обратившихся, % санированных из числа выявленных при плановой санации), коэффициента оснащенности, коэффициента внедрения современных технологий и процента врачей, имеющих квалифицированную категорию.

5. Для расчета экономического эффекта от внедрения новых технологий и методов лечения предлагается учитывать суммарный экономический эффект, включающий все статьи расходов, хронометраж затраченного времени и реальные трудозатраты на одну УЕТ.

6.При оценке эффективности внедрения новых технологий и методов лечения помимо экономического эффекта предлагается использовать анкетирование с изучением мнения пациентов и их удовлетворенности оказанной стоматологической помощью по предлагаемым формам анкет .

Список опубликованных работ

1. Сравнительная характеристика профилактических противокариозных средств // Материалы к зональной научно - практической конференции отоларингологов и выездной научной сессии МНИИ. Часть 1, Москва, 1987., С. 202-204. (соавт. Белехова В.А.).

2. Заболеваемость кариесом зубов у жителей г. Иркутска (данные стоматологических отделений и поликлиник) // Материалы международной научной конференции посвященной 60 - летию санитарно - гигиенического факультета Иркутского медицинского института. - Иркутск, 1990. - раздел 2. С. 252-255.

3. О влиянии лечения периодонтита на верхние дыхательные пути. // Сборник тезисов научно-практической конференции отоларингологов ИГМИ Иркутск 1990. - 4с.

4. Заболеваемость кариесом зубов и анализ эффективности лечения различных его форм // Вопросы стоматологии. - Иркутск, 1994. - С. 90-92 (соавт. Фирсова С.П.).

5. Стоматологическая помощь в г. Иркутске // Вопросы стоматологии. - Иркутск, 1994,- Т.2. - С.45-46. (соавт. Фирсова С.П., Салагай О.И.)

Рационалнзаторские предложения

Модификация интралигаментарного метода обезболивания (Рац. предложение № 3868 Иркутск, 1996 г., соавт. Ушаков Р.В., Белехов В.Н., Молоков В.Д.)

Типография УВД, г. Иркутска

Подготовлено в печать 15.08.1996 зак. № 10 Тираж 100