Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Особенности иммунопатогенеза и иммунодиагностики вирусных гепатитов В и В+С у больных с сопутствующей алкогольной и наркотической зависимостью

На правах рукописи

— ^ г., . . О ',.1 1 ',

1 э лгГ V: :

Калышенко Мария Владимировна

Особенности иммунопатогенеза и иммунодиагностики вирусных гепатитов В и В+Су больных с сопутствующей алкогольной и наркотической зависимостью

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону -2002

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете и Самарском медицинском институте «РЕАВИЗ», г.Самара

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Балмасова И.П. Доктор медицинских наук, доцент Алексеев O.A.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Крамарь О.Г. Доктор медицинских наук Беловолова P.A.

Ведущая организация: ГУ Научно-исследовательский институт клинической иммунопатологии Сибирского отделения РАМН

Защита состоится « /3 » OÖ 2002 г. в часов на заседании диссертационного совета Д208.082.02 в Ростовском государственном медицинском университете по адресу: 344022, Ростов на Дону, переулок На-хичеванский, д. 29

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « (Аз »

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ткачева Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты В и С занимают доминирующее место среди всех болезней печени, являются одной из наиболее важных проблем современной инфекционной патологии человека в целом и гепатологии, в частности, в связи с их повсеместным распространением и высоким уровнем заболеваемости [Жданов КВ., 2000; Соринсон С.Н., 1998; Liang J., 2000]. С этими инфекциям связано большинство летальных исходов у больных острыми вирусными гепатитами, а также развитие у них хронических заболеваний печени, включая циррозы и первичный рак печени [Карпов В.В., 2000; Майер К.Г., 2000; Рахманова А.Г. и соавт., 1999; Chang K.M. et all, 1998]. Ежегодно на земном шаре погибает около 2 млн. человек с разными формами ВГВ и ВГС инфекций, из них около 300 тыс.- от карциномы печени [Sato Sh. et all, 1998; Sherlok Sh., 1999]. В России экономические потери, связанные с лечением больных вирусными гепатитами В и С, составляют более 700 млн. рублей в год [Жданов К.В. и соавт., 2000; Рахманова А.Г. и соавт., 1999, Шахгильдян И.В., 2000].

В настоящее время не вызывает сомнений, что отчетливая активизация эпидемического процесса ВГВ и ВГС, резкий рост показателей заболеваемости, изменения возрастного состава больных (преобладание молодежи) обусловлены «эпидемией» наркомании, широким распространением внутривенного введения наркотических препаратов [Логинов, 1999; Савин Е.А., 1999; Шахгильдян И.В., 2000]. В связи с этим все чаще поднимается вопрос о влиянии сопутствующего злоупотребления наркотиками и алкоголем на течение вирусных гепатитов В и С [Танащук Е.Л., 1999; Lieber C.S., 1998; Sata М. et all, 1996]. Данные литературы по этому вопросу противоречивы. До сих пор неизвестно, как прием психоактивных веществ влияет на репликацию вируса, показатели иммунного ответа, а еле-

довательно и на клиническое течение болезни и ее исходы [Кожевников Г.М., Рослый И.М., 1999; Лопаткина Т.Н., Танащук E.JL, 2000; Никитин И.Г., Сторожаков И.Г., 1998; Логинов A.C., 1999].

Современные иммунологические и молекулярно-биологические методы диагностики, такие как индикация специфических антител к ВГВ и ВГС (ИФА), обнаружение нуклеотидных последовательностей ДНК-ВГВ и РНК-ВГС в полимеразной цепной реакции (ПЦР), характеристика суб-популяционного состава лимфоцитов (ИФА и др.) позволяют исследовать влияние алкоголя и наркотических средств на течение вирусного процесса [Жданов К.В. и соат., 2000; Виноградова E.H. и соавт., 1997; Писарева М.М. и соавт., 1999]. До сих пор этому не уделялось должного внимания, в то время как сложившаяся ситуация настоятельно диктует необходимость изучения особенностей течения вирусного гепатита В и микст-гепатита (В+С) на фоне сопутствующей алкогольной и наркотической зависимости.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования служило определение иммунодиагностических и иммунопрогностических критериев течения острых вирусных гепатитов В и В+С на фоне наркотической, алкогольной и сочетанной зависимости.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Используя общеклинические подходы, методы клинико-лабораторного, биохимического, иммуноферментного и иммуногисто-химического анализа, определить особенности иммунопатогенеза острого микст-гепатита В+С в сопоставлении с острым вирусным гепатитом В.

2. Определить особенности иммунопатогенеза острых вирусных гепатитов В и В+С, протекающих на фоне наркотической, алкогольной и сочетанной зависимости.

3. Апробировать иммунодиагностические и иммунопрогностические возможности нагрузочных тестов с биогенными аминами при оценке ко-

личественного состава и аминореактивности СБЗ+, СБ4+, С08+, СВ22+, С016+, НЬА-ОЛ -клеток, а также БГЛ крови у больных острыми вирусными гепатитами В и В+С.

4. Определить иммунопатогенетические особенности и разработать иммунодиагностические подходы с использованием нагрузочных тестов с биогенными аминами к оценке иммунного статуса больных, страдающих острым вирусным гепатитом В и В+С разной степени тяжести и с исходом в хроническую форму заболевания,

5. Оценить с клинических, иммунопатогенетических, иммунодиаг-ностических и иммунопрогностических позиций влияние сопутствующей наркотической, алкогольной и сочетанной зависимости на тяжесть течения и исход в хроническую форму острых вирусных гепатитов В и ВС.

6. Определить иммунопрогностические критерии перехода острых вирусных гепатитов В и В+С в хроническую форму.

Научная новизна работы. Впервые проведены клинико-иммунологические параллели при изучении особенностей течения микст-гепатита В+С в сопоставлении с вирусным гепатитом В.

Изучены новые аспекты иммунопатогенеза острых вирусных гепатитов В и В+С у больных с сопутствующей наркотической, алкогольной и сочетанной зависимостью.

Впервые при изучении иммунопатогенеза острых вирусных гепатитов В и В+С, также в процессе иммунодиагностики и иммунопрогнозиро-вания этих заболеваний использовались нагрузочные тесты с биогенными аминами, а также исследование популяции больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ).

Установлены новые иммунодиагностические критерии оценки иммунного статуса больных острыми вирусными гепатитами В и В+С разной степени тяжести, протекающих без сопутствующей зависимости от психо-

активных веществ, а также на фоне наркотической, алкогольной и соче-танной зависимости.

Установлены новые иммунопрогностические критерии оценки иммунного статуса больных острыми вирусными гепатитами В и В+С с последующим переходом в хроническую форму на фоне сопутствующей зависимости от психоактивных веществ и без нее.

Теоретическое и практическое значение работы. Показана целесообразность использования в иммунодиагностических исследованиях при вирусных гепатитах В и В+С нагрузочных тестов с биогенными аминами, а также включения в иммунограмму количественной и функциональной характеристики популяции больших гранулярных лимфоцитов.

С помощью названных тестов проанализированы различия в имму-нопатогенезе вирусных гепатитов В и В+С, протекающих без зависимости от психоактивных веществ, а также на фоне наркотической, алкогольной и сочетанной зависимости. Показано, что каждая форма зависимости от психоактивных веществ характеризуется специфическими иммунологическими сдвигами, влияющими на тяжесть течения ВГВ и ВГВ+С и частоту хронизации процесса.

Получены иммунопрогностические критерии риска развития хронических форм изучаемых заболеваний.

Апробация работы и публикации. Новые сведения об иммунопа-тогенезе вирусных гепатитов В и В+С включены в учебный материал для преподавания курса микробиологии с иммунологией и вирусологией, патофизиологии, инфекционных болезней на соответствующих кафедрах Самарского государственного медицинского университета (СГМУ) и Самарского медицинского института «Реавиз».

Иммунодиагностические и иммунопрогностические критерии у больных вирусными гепатитами В и В+С без химической зависимости, а также на фоне зависимости от психоактивных веществ, разработанные по

ходу выполнения работы, используются в проведении научных исследований на кафедре микробиологии с иммунологией и вирусологией СГМУ, а также в практической деятельности кафедры инфекционных болезней СамГМУ.

Результаты исследований внедрены в практическую работу учреждений здравоохранения Самарского региона: II инфекционного отделения городской больницы № 4, областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

По материалам диссертации имеется 8 опубликованных работ, в том числе 1 из них в центральной печати. Основные положения работы доложены на 8 научных конференциях: конференция «Моделирование в медицинских и биологических исследованиях» Самара, 1999; IV Российско-Итальянская научная конференция «Экология и здоровье человека» Санкт-Петербург, 1999; VI Российско- Итальянская научная конференция «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» Санкт-Петербург, 2000; конференция «Клинико-фармацевтические формуляры в стационаре и поликлинике» Самара, 2000; конференция «Современные методы лечения и диагностики иммунопатологии» Самара, 2001; II конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» Томск, 2001; конференция молодых исследователей «Аспирантские чтения» Самара, 2001; конференция «Иммунореабилитация» Москва, 2001.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения и обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 225 источников, в том числе 119 отечественных и 106 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 49 таблицами и 64 рисунками.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Клинико-иммунологические параллели при вирусных гепатитах В и В+С показывают целесообразность введения в практику иммунодиагно-стических исследований при данных заболеваниях нагрузочных тестов с биогенными аминами для изучения субпопуляционного состава лимфоцитов/моноцитов крови, а также популяции больших гранулярных лимфоцитов.

2. Микст-гепатит В+С в разгар желтушного периода, как и моноинфекция - вирусный гепатит В, имеют целый ряд иммунопатогенетических особенностей, которые позволяют прогнозировать исходы данных заболеваний.

3. Наличие у больного сопутствующей наркотической и/или алкогольной зависимости значительно влияет на клинику, иммунопатогенез, иммунодиагностические и иммунолрогностические критерии при вирусных гепатитах В и В+С.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В процессе настоящей работы было проведено клиническое и лабораторное обследование 105 больных острыми вирусными гепатитами В и В+С, находившихся на стационарном лечении в гепатологическом отделении Самарской городской больницы № 4 в период с 1998 года по 2000 год. В контрольную группу входили 44 клинически здоровых донора отделения переливания крови областного кардиологического диспансера г.Самары.

Углубленное комплексное обследование включало в себя: клинический осмотр больного по органам и системам, УЗИ органов брюшной полости, общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, у-ГТП, тимоловая проба, сулемовая проба, протромбиновый индекс, общий белок и белковые фракции),

исследование крови на специфические маркеры вирусных гепатитов в ИФА (анти-HAV IgM, HbsAg, анти-HbsAg, анти-HbcorfgG, анти-HbcorlgM, HbeAg, анти-HbeAg, анти- HCV IgG, анти-HCV IgM) и на ДНК ВГВ, РНК ВГС с использованием ПЦР.

Во всех случаях диагноз ставился с учетом клинических и лабораторных данных. Наличие у больных алкогольной или наркотической зависимости устанавливалось анамнестически. Факты употребления наркотиков фиксировались в историях болезни.

У всех обследованных определялся субпопуляционный состав лимфоцитов/моноцитов крови с использованием ИФА на базе диагностического набора моноклональных антител к CD3, CD4, CD8, CD22, CD16, HLA-DR маркерам НПЦ "МедБиоСпектр" (г.Москва), а также общее число и число отдельных фракций БГЛ, несущих гранулы адреналина, серо-тонина, гистамина, с гистохимической обработков препаратов методом Севки [Южаков В.В., 1988]. БГЛ изучались в нагрузочном тесте с биогенными аминами путем инкубирования этих клеток в присутствии 10"4 М растворов гидрохлорида адреналина, креатининсульфата серотонина, гидрохлорида гистамина [Балмасова И.П., Танаева Н.И., 1996] с последующим вычислением коэффициента СКА:

СКА = Кадр + Keep + Кгист, где К - коэффициент, характеризующий количественное соотношение БГЛ для каждого способа инкубирования в присутствии тестируемого биогенного амина. В свою очередь,

Аи * Си + Си * Ги + Аи * Ги

К= -,

Ак * Ск + Ск * Гк + Ак * Гк

где А - % БГЛ, несущих гранулы адреналина, С - % БГЛ, несущих гранулы серотонина, Г - % БГЛ, несущих гранулы гистамина; в числителе (с индексом "и") - результаты определения для лимфоцитов, инкубированных с моноамином, для которого рассчитывается коэффициент; в знаме-

нателе (с индексом "к") - показатели для интактных лимфоцитов (контроль).

При СКА<2,1 БГЛ проявляли умеренную цитотоксичность, низкую метаболическую и высокую аминорегуляторную активность; при 2,1<СКА<3,6 БГЛ обладали высокой цитолитической активностью, умеренной метаболической и низкой аминорегуляторной активностью; при СКА>3,6 цитолитические свойства БГЛ были выражены минимально, метаболическая активность была высока, проявлялись аминорегуляторные потенции [Балмасова И.П., 1990].

Из 52 больных вирусным гепатитом В 12 (22%) человек страдали наркотической зависимостью, 7 (13%) человек - алкогольной зависимостью и в 2 (4%) случаях отмечалась сочетанная зависимость. Среди 53 человек с микст-гепатитами В+С доля страдающих наркотической зависимостью была в 2 раза выше, чем в предыдущей - 28 человек (52%), у 3-х (5%) больных выявлена алкогольная зависимость, а у 6 (10%) - сочетанная зависимость.

Подавляющее большинство больных вирусным гепатитом В и В+С составляли мужчины - 78 больных (74%). Общий возраст обследованных не превышал 45 лет, при этом преобладали молодые люди до 25 лет (55%), в этой же возрастной группе наблюдалась наибольшая частота встречаемости зависимости от приема психоактивных препаратов.

С целью определения прогноза и исходов вирусных гепатитов больные наблюдались в динамике с интервалом в один год. При обследовании в динамике пациентам производились все описанные методики.

Исходные данные подвергались статистической обработке на персональном компьютере с помощью программы Microsoft Exel (Windows 98), а также пакета статистических программ SPSS (допустимая ошибка Е=5%).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Влияние алкогольной и наркотической зависимости на клинические проявления и лабораторные критерии вирусных гепатитов В и В+С. Комплексное клинико-лабораторное исследование позволило выявить некоторые особенности течения вирусных гепатитов В и В+С на фоне алкогольной и наркотической зависимостей.

При группировке больных по клиническому признаку основным критерием служил учет степени тяжести заболевания. Процент больных с легким течением заболевания составил 14% (15 человек), среди них 7 человек с ВГВ (1 из них с алкогольной зависимостью) и 8 человек с микст-гепатитом, среди которых половина была с наркотической зависимостью. Больные с заболеванием средней степени тяжести составили 48% (49 человек), среди них более половины (28 человек) имели ту или иную форму зависимости с преобладанием наркотической. Тяжелые формы заболевания регистрировались в 38%случаев (40 человек).

Соотношение частоты встречаемости различных по тяжести течения заболеваний при ВГВ и ВГВ+С независимо от подгруппы выглядело как 11%: 40%: 49% и 15%: 47%: 38% соответственно, то есть при микст-гепатите тяжелые формы заболевания наблюдались реже, чем при ВГВ. Эта закономерность не распространялась на лиц с наркотической и соче-танной зависимостью: и в том, и в другом случае тяжелое течение наблюдалось в 1,3 раза чаще при ВГВ+С, чем при ВГВ (рисунок 1).

При анализе осложнений установлено, что частота их встречаемости у больных, не страдающих зависимостью от психоактивных веществ, при ВГВ и ВГВ+С составляла соответственно 35% и 19%, при наркотической зависимости - 17% и 61%, при алкогольной - 43% и 33%, при сочетанной 50% и 50%.

Рис.1. Частота развития вирусных гепатитов В и В+С с легким, среднетяжелым и тяжелым течением у пациентов без зависимости и с сопутствующей зависимостью от психоактивных веществ

Наиболее отчетливо отличия в клинике острых вирусных гепатитов на фоне зависимости от психоактивных веществ проявлялось при оценке исходов заболевания. При ВГВ у лиц, не страдающих зависимостью, основным исходом заболевания является выздоровление, почти в 7 раз реже отмечалась хронизация процесса. У лиц с наркотической зависимостью доля выздоровления как исхода ВГВ значительно ниже, она встречалась лишь в 2 раза чаще чем хронизация. При алкогольной зависимости хронизация гепатита отмечалась в 2,5 раза реже, чем выздоровление. При соче-танной зависимости выздоровление и хронизация процесса отмечаются в равной степени.

При ВГВ+С у лиц без зависимости от психоактивных веществ основным исходом является выздоровление, хронизация процесса в наших исследованиях отмечалась в 2 раза реже. При наркотической зависимости в 2-х случаях у больных развились явления ОПН и наблюдался летальный исход на фоне отека мозга, последующая хронизация отмечалась в 1,2 раза чаще, чем выздоровление. При алкогольной зависимости явно преоблада-

ла хронизация процесса; выздоровление отмечалось в 2 с лишним раза реже. При сочетанной зависимости хронизация процесса наблюдалась в половине случаев, а другую половину составили пациенты с благоприятным исходом.

Для удобства проведения клинико-лабораторных параллелей было решено использовать оценку клинических проявлений гепатитов в баллах. Оценка клинических симптомов в желтушном периоде:

- астено-вегетативный синдром

(слабость, утомляемость) 2 балла

- болевой синдром (боли и тяжесть

в правом подреберье, эпигастрии) 2 балла

- диспептический синдром (похудание,снижение аппетита,тошнота,рвота,горечь во рту) 4 балла

- геморрагические проявления 5 баллов

- «печеночные знаки» (сосудистые звездочки,

- эритема, усиление сосудистого рисунка) 3 балла

- гепато- и спленомегалия 2 балла

- психоневрологические нарушения 5 баллов

- отечно-асцитический синдром 4 балла

- артралгии 1 балл

- желтуха, кожный зуд 2 балла

- лихорадка 1 балл Оценка исходов заболевания:

- клинико-биохимическое выздоровление 0 баллов

- хронизация процесса 5 баллов

- летальный исход на фоне ОПН 7 баллов

В таблице 1 представлены результаты оценки клинических особенностей заболеваний ВГВ и ВГВ+С различной степени тяжести, осложненных и неосложненных зависимостью от психоактивных веществ.

Таблица 1

Оценка в баллах особенностей клинического течения ВГВ и ВГВ+С разной степени тяжести в соответствии с зависимостью от психоактивных веществ

Группа обследованных Течение заболевания Баллы Достоверность (р) статистических различий

внутри группы между группами

ВГВ 1 п=52 1 без зависимости к легкое 11,6 4-2,4 0,007

среднетяжелое 16,9 + 3,8 <0,001

тяжелое 24,4 + 4,6 <0,001

т (аркотическая зависимость среднетяжелое 13,6+2,4 <0,001 0,118

тяжелое 26,5 + 3,1 0,339

алкогольная зависимость среднетяжелое 16,2 + 1,7 <0,001 0,814

тяжелое 31,0 + 2,1 0,005

< ВГВ+ 1 К А без 1 (зависимости легкое 14,0 + 2,2 0,680

среднетяжелое 14,6 + 2,1 0,002

И тяжелое 22,7 +1,5 <0,001

1 рркотическая зависимость легкое 12,5 + 4,0 0,267 0,473

п=53 ▼ среднетяжелое 15,1 + 3,3 <0,001 0,661

тяжелое 25,8 + 6,9 <0,001 0,181

(сочетанная среднетяжелое 19,5 + 3,5 - 0,181 0,592

зависимость тяжелое 27,8 ± 5,8

Примечание: жирным шрифтом обозначены достоверные различия показателей

Оценка клинико-лабораторных и биохимических изменений у больных ВГВ и ВГВ+С также позволила установить ряд отличий.

При ВГВ у наркозависимых чаще наблюдались лейкопения, отсутствие лимфоцитоза, снижение показателей сулемовой пробы, диспротене-мия; у лиц с алкогольной зависимостью с большей частотой регистрировались лейкоцитоз, отсутствие лимфоцитоза, диспротеинемия, снижение протромбинового индекса; в случаях сочетанной зависимости отличия характеризовались ростом частоты выявления лейкоцитоза, снижения показателей сулемовой пробы, диспротеинемии, снижения протромбинового индекса.

При ВГВ+С все случаи зависимости от психоактивных веществ характеризовались повышением частоты палочкоядерного сдвига в лейко-формуле, снижения протромбинового индекса, изменений в обнаружении лимфоцитоза. Кроме этого, у наркозависимых и у лиц с сочетанной зависимостью чаще наблюдалось снижение показателей сулемовой пробы, а у последних еще и диспротеинемия.

Для подтверждения описанных закономерностей, а также для определения значения лабораторных данных в качестве критериев тяжести течения заболевания было проведено определение корреляционных взаимосвязей между анализируемыми лабораторными показателями и клинической характеристикой заболеваний, выраженной в баллах. Рассматривая результаты корреляционного анализа, необходимо отметить, что средне-тяжелое течение инфекции не сопровождается корреляционными зависимостями между степенью выраженности клинических проявлений и значениями лабораторных показателей. Легкое и тяжелое течение микст-гепатита давало сильные корреляции между клиникой заболевания и лабораторными показателями.

Влияние алкогольной и наркотической зависимости на субпо-пуляционный состав лимфоцитов/моноцитов и БГЛ крови у больных вирусными гепатитами В и В+С. Результаты иммунологических тестов представлены в таблицах 2 и 3. При вирусных гепатитах В и В+С основные отличия от иммунограммы здоровых людей были выявлены при исследовании С022+ субпопуляции лимфоцитов (В-лимфоцитов). Количество СБ22+ клеток у больных было достоверно выше, что может свидетельствовать в пользу активации гуморального иммунного ответа. Эти изменения не зависели от формы гепатита. В то же время у больных ВГСВ наблюдалось достоверное снижение по сравнению с контролем и значениями у пациентов с ВГВ показателя содержания СБ 16+ клеток в крови.

Поскольку названная популяция содержит как моноциты, принимающие участие в механизмах гуморального иммунного ответа, так и ЕК, реализующие клеточные реакции, интерпретировать падение их уровня при вирусном гепатите В+С было довольно сложно и привело к необходимости изучения популяции БГЛ, состоящей на 90% из ЕК.

Таблица 2

Субпопуляционный состав лимфоцитов/моноцитов крови у больных вирусным гепатитом В и микст-гепатитом В+С в сопоставлении с данными у здоровых людей (контроль)

Группа Относительное содержание лимфоцитов/моноцитов в крови (%)

обследован- СБЗ СБ4 СБ 8 СТ)22 С016 НЬА-ОИ

ных

Больные 64,1 36,1 28,8 13,0 *Т 21,8 28,5

ВГВ (п=52) + 3,3 ±3,8 ±4,1 + 1,2 + 4,5 ±5,6

Больные 62,5 35,3 29,2 13,4 *Т 19,1 *#1 26,3

ВГВ+С ±5,6 ±3,0 ±3,3 + 1,1 + 4,0 ±4,7

(п=53)

Здоровые 65,7 37,3 30,1 11,0 22,7 29,2

Люди (п=44) ±3,9 + 3,2 + 3,6 ±0,6 ±4,6 ±5,0

Таблица 3

Большие гранулярные лимфоциты крови у больных вирусным гепатитом В и микст-гепатитом В+С при нагрузке биогенными аминами

Группа обследованных Тест-система % БГЛ среди лимфоцитов/моноцитов крови

БГЛ в целом адреналин+ БГЛ серотонин+ БГЛ гистамин+ БГЛ

Больные ВГВ (п=52) - 14,3± 1,0*Т 7,5 ± 1,7 3,2 ±0,8 5,5 + 1,2

с адреналином 14,4+ 1,6*Т 8,3 + 2,1 3,1 ±0,9 5,7 ±1,5

с серотонином 14,5+ 1,8*Т 7,5 + 1,9 3,9 ±1,5*1 5,4 + 1,3*Т

с гистамином 14,5+ 1,7*Т 8,0 ±2,3 3,6 ±1,2 5,8 ±1,3

Больные ВГВ+С (п=53) - 14,9+1,3*Т 7,5 ±1,3 2,9 ± 0,9 5,5 ±1,1

с адреналином 14,6± 1,9*Т 7,5 ± 2,4 2,9 ± 0,8 6,0 ±1,4

с серотонином 14,6+ 1,7*Т 7,3 + 2,1 3,9 ±1,1*4. 5,7 ± 1,2*Т

с гистамином 15,6± 1,9*Т 8,1 ± 2,6 2,8 + 0,8#1 6,4 ±1,6

Здоровые люди (п=44) - 12,3 ±1,3 8,1 ±1,4 3,2 ±1,2 5,2 + 1,9

с адреналином 12,6 ±0,6 9,0 ± 1,4 3,4 ±1,0 5,3 ±2,1

с серотонином 12,1 + 1,7 7,5 ± 1,2 5,5+2,4 4,5 ± 1,6

с гистамином 12,1 ±1,1 8,1 ±1,3 3,1 ±1,0 6,0 ± 2,6

Примечание: * - различия в обследуемой и контрольной группе статистически достоверны (р<0,05) # - различия в двух обследуемых группах больных статистически достоверны

Выявлены существенные изменения содержания БГЛ в периферической крови при парентеральных вирусных гепатитах. Наблюдался росл-общего числа БГЛ, в тест-системе с серотонином определялось уменьшение числа серотонинпозитивных и рост числа гистаминпозитивных клеток (высвобождение из гранул серотонина и депонирование гистамина).

При ВГВ+С в тест-системе с гистамином число серотонинпозитивных клеток было ниже, чем в аналогичных условиях при ВГВ. Иными словами, отличия между разными формами парентерального вирусного гепатита по содержанию БГЛ и уровню их функциональной активности (СКА) были минимальными.

У больных парентеральными вирусными гепатитами высокие значения СКА (высокая метаболитическая, низкая цитотоксическая активность) встречались в 1,5-1,6 раза реже, чем у здоровых людей, а средние значения СКА (высокая цитотоксическая, умеренная метаболитическая активность) - в 1,4-1,7 раза чаще. Низкие значения СКА (умеренная цитотоксическая и низкая метаболическая активность) при ВГВ+С не регистрировались в наших исследованиях вообще, а при ВГВ - в 2,2 раза чаще, чем в контроле.

Поскольку при анализе клинических данных нами были зарегистрированы различия в тестируемых группах по исходам заболевания, отдельно было решено проанализировать показатели у больных с полным выздоровлением и у больных, у которых в течение последующего года развился хронический гепатит.

При ВГВ с неблагоприятным прогнозом наблюдается падение числа СБ 16+ клеток ниже 20%, в то время как при ВГВ+С достоверных различий в показателях числа лимфоцитов/моноцитов не было. Несколько иная картина получилась при анализе численного состава и функциональной активности БГЛ. При микст-гепатите достоверно возрастало число

БГЛ с гранулами серотонина и гистамина, а также изменялась реакция этих клеток на нагрузку гистамином.

Что касается функциональной активности БГЛ то, судя по величине СКА (рисунок 2), она в 1,5-2 раза возрастала у больных с последующим развитием хронического гепатита, при этом резко сокращалась частота регистрации БГЛ с высокими значениями коэффициента (СКА>3,6). Мы интерпретировали эти данные как истощение пула предшественников этих клеток, создающее условия для хронизации процесса.

Рис.2. Частота регистрации различных значений СКА у больных ВГВ и ВГВ+С с благоприятным и неблагоприятным прогнозом

□ СКА<2,1 ■2,1<СКА<3,6 ПСКА>3,6

У больных с сопутствующей наркотической зависимостью при ВГВ зарегистрировано тотальное снижение всех клеточных компонентов иммунной системы за исключением С022+ клеток, число которых достоверно возрастало. При ВГВ+С отличие от показателей больных, не страдающих наркотической зависимостью, было менее значительным и распространялось только на СБЗ+ и НЬА-ОК+ клетки.

Количественный состав БГЛ у больных острыми вирусными гепатитами с наркотической зависимостью превышает аналогичный у пациентов без зависимости (рисунок 3).

Рост общего числа БГЛ сопровождается ростом их цитотоксической активности на фоне снижения аминорегуляторных функций (значительное увеличение частоты регистрации БГЛ, имеющих СКА в среднем интервале значений). Таким образом, прием наркотиков стимулирует количественный рост БГЛ в крови и модулирует их функциональную активность.

У больных с наркотической зависимостью, в отличие от больных вирусными гепатитами В и В+С без таковой, статистически достоверных различий в показателях субпопуляционного состава лимфоцитов/моноцитов при благоприятном и неблагоприятном прогнозе заболевания не выяв-

лялось. По нашему мнению, это свидетельствует о том, что в механизмах развития хронического вирусного гепатита В и В+С на фоне наркотической зависимости ведущую роль играют не иммунологические сдвиги, а те изменения в организме, которые вызывает сама наркотическая зависимость.

Влияние алкогольной зависимости на субпопуляционный состав лимфоцитов/моноцитов крови при ВГВ (при ВГВ+С группа была малочисленной) проявляется повышенной реактивностью СВ22+ и сниженной реактивностью СБ 16+ клеток на инфекционный процесс, чем алкогольная зависимость принципиально отличается от наркотической. БГЛ при ВГВ на фоне алкогольной зависимости отвечают на вирусную инфекцию менее выраженным изменением числа этих клеток, меньшим содержанием в гранулах серотонина и гистамина, некоторым преобладанием цитотокси-ческих свойств у БГЛ по сравнению с лицами, не принимающими психоактивные препараты.

Сочетанная зависимость вызывает самые глубокие сдвиги в субпо-пуляционном составе лимфоцитов/моноцитов крови при ВГВ+С. Обнаружены отклонения в сторону уменьшения числа СБ8+ и НЬА-011+ клеток при минимальных отличиях от показателей у больных с наркотической зависимостью. Реакция БГЛ при ВГВ+С на фоне сочетанной зависимости проявлялась большим их количеством, более высоким содержанием в гранулах адреналина и гистамина при сравнении с контролем.

Клинико-иммунологическис параллели у больных вирусными гепатитами В и В+С без зависимости и с сопутствующей зависимостью от психоактивных веществ. При проведении клинико-иммунологических параллелей у больных острыми вирусными гепатитами прежде всего определялась взаимосвязь между тяжестью течения вирусных гепатитов В и В+С и иммунологическими показателями.

В целом на основании полученных сдвигов и корреляционных связей между ними можно отметить следующее.

При легком течении ВГВ с клиническими проявлениями заболевания связано число СБ4+ (Т-хелперов) и С022+ (В-лимфоцитов), что может свидетельствовать о преобладании гуморальных иммунных реакций в патогенезе заболевания. При среднетяжелом течении ВГВ с клиникой заболевания коррелируют число С022+ клеток, НЬА-Б11+ клеток и серото-нинсодержащих БГЛ, что позволяет предположить, что наряду с гуморальными реализуются и клеточные реакции с участием ЕК, при этом последние выполняют еще и аминорегуляторные функции. При тяжелом течении ВГВ с клиническими проявлениями заболевания связаны только СЭ4+ клетки и можно думать о ведущей роли ГЗТ как реакции клеточного типа при данном варианте течения заболевания.

Результаты изучения субпопуляционного состава лимфоцитов/моноцитов крови у больных микст-гепатитом В+С, не имеющих зависимости от психоактивных веществ, напоминают таковые при ВГВ.

Особенности влияния наркотической зависимости на иммунологические сдвиги при различных клинических вариантах течения острых вирусных гепатитов В и В+С проявлялись несколько иначе (рисунок 4, в тексте отмечено жирным шрифтом):

Легкое течение ВГВ на фоне наркотической зависимости: не регистрировалось. При среднетяжелом течении ВГВ преобладает клеточный иммунный ответ с участием БГЛ, а с клиническими проявлениями заболевания связаны НЬА-ОИ+ клетки. При тяжелом течении Я/Т?.-наблюдается равновесие клеточного и гуморального иммунного ответа, так как с клиническими проявлениями заболевания связаны СБ16+, НЬА-БК+ клетки и БГЛ.

При легком течении ВГВ+С на фоне наркотической зависимости преобладает гуморальный иммунный ответ, поскольку с клиническими проявлениями заболевания связано число С04+ (Т-хелперов), СБ22+ (В-лимфоцитов) и СО 16+ (моноциты?). При среднетяжелом течении ВГВ+С с клиническими проявлениями заболевания связано число СБ22+ (В-лимфоцитов), но не НЬА-ВЫ+ и БГЛ. При тяжелом течении ВГВ+С с клиническими проявлениями заболевания связаны БГЛ, в частности, гис-таминпозитивная фракция этих клеток.

Результаты клинико-иммунологических параллелей при ВГВ средне-тяжелого и тяжелого течения на фоне алкогольной и сочетанной зависимости указывают на то, что с клиническими проявлениями заболевания связаны СЭ4+ клетки.

Рис.4. Коэффициенты отклонения иммунологических показателей при различной тяжести течения ВГ у больных с наркотической зависимостью по сравнению сданными без таковой

СРЗ+

Среднетяжелое течение ВГВ

Тяжелое течение ВГВ

- - - - Легкое течение ВГВ+С

-Сраднетяжелоа

течение ВГВ+С

Тяжелое течение ВГВ+С

НЦА-ОК+

Полученные данные позволили нам внести существенные уточнения в схемы патогенеза изучаемых заболеваний в условиях наркотической и алкогольной зависимости (схемы 1-3), а также предложить иммунологические критерии риска перехода острого ВГВ или ВГВ+С в хронический гепатит. При ВГВ к числу таких критериев можно отнести относительное содержание СБ 16+ клеток в крови ниже 20%, значения СКА у БГЛ крови ниже 2,1, а при наличии наркотической зависимости - значения СКА у БГЛ крови ниже 3,6; при ВГВ+С: число серотонинпозитивных клеток выше 3%, высокая гистаминочувствительность БГЛ в сочетании со значениями СКА ниже 3,6, при наличии наркотической зависимости отсутствие реакции БГЛ на аминную нагрузку, значения СКА ниже 3,6.

ВЫВОДЫ

1. Использование нагрузочных тестов с биогенными аминами для характеристики больших гранулярных лимфоцитов в сочетании с изучением субпопуляционного состава лимфоцитов/моноцитов крови значительно расширяет диагностические и прогностические возможности исследования иммунного статуса при вирусном гепатите В и микст-гепатите В+С.

2. Течение острого микст-гепатита отличается от течения острого ВГВ меньшей частотой тяжелых форм заболевания и осложнений, наличием тенденции к увеличению частоты хронизации гепатита (при ВГВ+С в 50% случаев, при ВГВ - в 33%).

3. Особенности иммунного статуса острых ВГВ и ВГВ+С характеризуются достоверным ростом числа СВ22+ клеток и БГЛ, отличия в имму-нограмме при том и другом заболевании выявляются только в нагрузочном тесте с биогенными аминами и зависят от тяжести течения инфекционного процесса.

4. Иммунопатогенез острого ВГВ имеет особенности зависящие от тяжести заболевания: при легком течении отмечается взаимосвязь между оценкой клинических проявлений заболевания в баллах и содержанием клеток, осуществляющих гуморальный иммунный ответ (С022+ и СЕ)4+), высокие аминорегуляторные и цитотоксические функции БГЛ; при сред-нетяжелом течении - наличие взаимосвязи между клиническими проявлениями заболевания и состоянием Т-хелперной субпопуляции (СЭ4+), активное формирование предшественников ЕК (в 59% случаев СКА у БГЛ превышает 3,6); при тяжелом течении - отсутствие взаимосвязи между клиническими проявлениями заболевания и иммунологическими показателями, снижение числа цитотоксических Т-лимфоцитов (СБ8+) в крови, преобладание цитотоксической активности БГЛ над аминорегуляторной.

5. Иммунопатогенез острого ВГВ+С также проявляет зависимость от тяжести заболевания: при легком течении - наличие взаимосвязи между клиническими проявлениями заболевания и концентрацией В-лимфоцитов (СП22+), а также гистаминпозитивных БГЛ, преобладание цитотоксической активности БГЛ над аминорегуляторной; при среднетя-желом течении - наличие взаимосвязи между клиническими проявлениями заболевания и содержанием В-лимфоцитов (С022+), активное формирование предшественников ЕК (в 56% случаев СКА у БГЛ превышает 3,6); при тяжелом течении - отсутствие взаимосвязи между клиническими проявлениями заболевания и иммунологическими показателями, преобладание цитотоксической активности БГЛ над аминорегуляторной.

6. Наличие сопутствующей наркотической зависимости в 2,5 раза повышает риск хронизации ВГВ и в 1,5 раза - микст-гепатита В+С.

7. Наличие сопутствующей наркотической зависимости при острых вирусных гепатитах В и В+С сопровождалось преобладанием роли БГЛ в иммунном ответе за счет подавления экспрессии НЬА-ВЯ-молекул и стимуляции наркотическими средствами цитотоксических и аминорегулятор-

ных потенций БГЛ, что приводило к росту частоты регистрации средне-тяжелого течения ВГВ и тяжелого течения ВГВ+С.

8. Прогностическими признаками хронизации острого вирусного гепатита В служили: относительное содержание CD 16+ клеток в крови ниже 20%, значения СКА у БГЛ крови ниже 2,1, а при наличии наркотической зависимости - значения СКА у БГЛ крови ниже 3,6; при ВГВ+С: число се-ротонинпозитивных клеток выше 3%, высокая гистаминочувствитель-ность БГЛ в сочетании со значениями СКА ниже 3,6, а при наличии наркотической зависимости - отсутствие реакции БГЛ на аминную нагрузку в сочетании со значениями СКА ниже 3,6.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении тяжести течения острых вирусных гепатитов В и В+С можно использовать предложенную в работе систему оценки па-тогномоничных симптомов заболевания в баллах.

2. Проведение иммунологических исследований с использованием нагрузочных тестов с биогенными аминами и изучением популяции БГЛ при ВГВ и ВГВ+С позволяет получить прогностические критерии риска развития хронических форм заболеваний и определения степени тяжести заболевания.

3. Выявленные в ходе исследования иммунопатогенетические особенности ВГВ и ВГВ+С, а также характер влияния на иммунный ответ зависимости от психоактивных веществ создают предпосылки для разработки индивидуальных иммунокорригирующих мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Этиологическая характеристика фульминантных форм вирусных гепатитов в Самаре. (Алексеев O.A., Стребкова Е.А., Вехова Е.В. и др.).- // Сборник научных статей: Моделирование в медицинских и биологических исследованиях - Самара, 1999 - С. 185-186.

2. Клинико-вирусологическая характеристика тяжелых и фульми-нантных форм вирусного гепатита В в Самаре. (Алексеев О.А., Вехова Е.В., Синельников М.И. и др.).- // VI Международный конгресс: Экология и здоровье человека. - СПб., 1999 - С.28.

3. Субпопуляционный состав лимфоцитов/моноцитов крови у больных парентеральными вирусными гепатитами. (Юхимец С.Н.).- // II научно-практическая конференция: Клинико-фармацевтические формуляры в стационаре и поликлинике. - Самара, 2000,- С.39-41.

4.Клинико-вирусологическая характеристика тяжелых и фульми-нантных форм вирусных гепатитов в Самаре. (Алексеев О.А., Стребкова Е.А. и др.). - // VI Российско-Итальянская научная конференция. - СПб., 2000.- С.9

5. Особенности иммунопатогенеза некоторых вирусных инфекций у больных с наркотической зависимостью. // Сборник тезисов докладов конференции молодых исследователей: Аспирантские чтения -2001.- Самара, 2001-С.37.

6. Иммунопатогенез острого вирусного гепатита В у больных с алкогольной и наркотической зависимостью. // III научно-практическая конференция: Современные методы лечения и диагностики иммунопатологии. - Самара, 2001,- С. 11-12.

7,Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов/моноцитов крови человека у больных острыми вирусными гепатитами В и С . (Балма-сова И.П.). - // II конгресс молодых ученых и специалистов: Науки о человеке. - Томск, 2001С.205-206.

8. Влияние наркотической зависимости на иммунологическую перестройку организма при некоторых вирусных инфекциях. (Балмасова И.П., Ефратова Е.С.).- // Аллергология и иммуногия. - М.,2001 - Т.2.- N2.-0. 58.

\MHttl«lCt>-UVtlOMHIU RHJUt I П Uli 1С1ЦК1.1Х

ШВШШЯИШЁШ

Онмi п.ne 1HI t, líopvc.i llbipiA*nii.in ctiimj luiiitn ¡f,i¡n.i>mii4íiMii. fr1 Hoi.i mienne чкрсиии "> черекм chimvihiihh

i iimmmiikiki oimi.i

. ■••• I I ,umiumuiih I при t IV IIIIII II \ K|I I II

*

1..1Г1НЧИМ1 I1\1M\IIHI,1\ pi U.uilll, Ai IHl\ IW ll -S. i tpi'II I llill.l IMIllj] 1 II nuit) I1MMMIII .............* I •(>sh./ ..................- „

.. .............. * ^ . L \ ..........

.................... A- f /^Чж ..... 1.N

^ ..... ^i** " ■ A. Y Kf jHb> ¿t"-'— ■ ■ - « К

Тцгл-отисг^--► Циюпнссичсское-*-EK-orncr . A, Li ерги чес , В-<лвет-4---- . ']

• реакции л

ЦитотоксичсскоеЧ повреждение гепатоцито»

1

Г х-отвст

Воспалительная реакция с Элимннация-*--^ высвобожденисм гиетамина вируса и печени I

- Лнтнгеломвнсимое *%j ' повреждение гепатоцн гоо Г^

Ubipaóo ihja антител V

Элпмннацил вируса » кровотоке

С >4.1 44 ,'il i ibj чг ичон • ti J" ^

ï йда(№ ни di J ï

-is,:• >, •• v

titAfift-s кттнй4^ CÙ4Ï ¿tetMM

клеток

'«(«игг/iUf »lt.- iafj»i' кчьшх

' P"* i * ,

I И • Hjiteiiui' i iMtituouit чип I

^ ÍW /,/ 11, но ib /./ / ^

От и mue корреляции с \ 14 jk ie >ueni.iiicniie ¡im i.i i p.w\ i г аминами! lh m huppr dihiiu < ый- fínpp¡ uiuuii l Knppr шция < i-iu-c клиническими промвле- \ при и ai ручке ЬА {высвобождение алшиов) ; ническими проятеии- ническими прояме- шческими праяе-1ШНМ11 ü \ "'"'••••»•''.'."""Г""'»'««.... А"« пнями **»«.._......** леииями i

f rïj/' "f

ШШШШШ^ЩИШ!

ИГЬ<>1 IMiltilU- Iii (j

(ULI)

С I f Ц1ПИЖГ.Ю1 11ЧН1Ш til It

1ЯЖКЮ1 If Ml Mill LSI

(3f ..)

M'OIIIIMI ( Mill lit В

ш%)ТА

СХЕМА 2 ИММУНОПАТОГЕНЕЗ И АМИНОРЕГУЛЯЦИЯ ПРИ ОСТРОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ В В ЖЕЛТУШНЫЙ ПЕРИОД

в»

\(п я»*»»* р» мпюскме м)р>М8 1 «№по)ш (»V

О|о 1С1»ие 1ЩД вируса Нырпжижм« сшм\ мщия

к ICr04iH.lt ИММ>ПНЫХ пгльи

Ч

*(' «бое раэчиоа.ги1Н ьирчгз « чонишпах ьровм

) и.'

ПпВИШСННГ <ГКрМ1НИ 4 MtpCIIH.HI СШЧ) -1ЯЦ11П

•мрей.(. пс на и м01 о нмчмшого 01т и

(Г (МП ПЧНИП ИГ В

(»Ю

Активное размножение вируса в гепатоцитах Антигенная. гегерогенносwenpyca гепатита С Активное размножение вируса в моиоцитах

ДГ1Д вируса гепатита С Ослабление

Наркотические

'Стимуляция клеточных вещества ► Повышенная секреция/" Слабая стимуляция гуморального

X. 4 ^ imI' iTiTiir гт рмттгтш (ГГТ1|)) "/Г*гг"" j*i"mrii ипгм i / иммунного ответа

аблеиие(КИО) /▼ .........., Ч

——iiZT****""""' Аллергическиеjf ß , • i j""*" fti

T "* " * "- 1T,.™„„.______________ err ........... Ж Л1-------f II ____

T цтл - ответ^Р^-► ЦитотоксическоеЧ

повреждение гепатоцитов

i

Элиминация Высвобождение гистамина вируса в печени ч

ЕК-отвег. реакции

Моноциты

-Т х-ответ

- ,

Стабильное число CDiJ+клегок

•Рост числа и функциональной ' активности Ы11 i

J

• B-ответ Ч-

'Л. ^

Выработка антител ;

^ , ♦ / :

'Антителозависимое / Элиминация вирусу ;

¡юврежаение гепатоцитовХ в кровотоке f ;

......, ^ф- ^щщт^^^щ

Падение числа l'oci числа ш Падение числа ^.Стабильное thicJ СП1()+ клегок С1)22+клеюк HLA-DR+клсгок CD4+ клеток

▼ t ^ ;

Лет корреляции Рост числа аминосодержа- ■ Отсутствие» . Корреляция с Пегкорреляции с Корреляция с

с клиническими щих гранул при нагрузке БА аминочуветт' клиническими клиническими = клиническими:

проявлениями (депонирование аминов) вителыю<^~и * нроявдониямн проявлениями проявлениями

Нет корреляции с ' клиническими проявлениями

lluiicituf 11ИпГснЫпи>С1пи^:А'Г1{М<>кая иип1е1:сЧ1&1Н>смь *, Мкоё ü&muimw!nfnu "■ ■ Тнич<.с1>и> iiiinii^ii mlunimfi 'Ц

: специфического КИО , песнецифического KfW предшествешшхццЛК-—- выраженного'ГИО ** ' '

ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ ВГВС (14%) I

СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ ВГВС (43%)

ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ ВГВС (43%) TT

ХРОНИЧЕСКИЙ ВГВС

(50%) Т

Подписано в печать 25.04.2002. Формат 60x84 /6. Бумага офсетная. Печать оперативная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 127.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО "Офорт" 443068, Самара, ул. Межевая, 7. Лицензия ПД 7-0050 от 30.08.2000.