Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика гемоконтактных вирусных гепатитов у подростков

На правах рукописи

Жевнерова Наталья Сахиевна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ПОДРОСТКОВ

14.00.10 - Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Тамара Васильевна Антонова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Тамара Васильевна Сологуб доктор медицинских наук профессор Владимир Николаевич Тимченко

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «<__»_2004 г. в_часов на заседании Дис-

сертационного совета Д 208.090.02 при

Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И. П. Павлова в Научно-исследовательском институте пульмонологии

(197089, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д. 12). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

(197022, г. Санкт-Петербург, ул. JL Толстого, д. 6/8).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских нзук ^ , профессор ^ АЛ. Александров

Актуальнось темы. В последнее десятилетие эпидемиологическое неблагополучие по вирусным гепатитам В и С в мире и в России в том числе связано с активизацией распространения этих инфекций среди лиц молодого возраста, употребляющих наркотические средства (Рахманова АХ. и др., 1998; Сологуб Т.В., 2002; Онищенко ГГ., 2002; Шахгильдян И.В., 2002; Беляева Т.В., 2003; Logan Т. К. et aL, 2000; Somlai А.М. et aL, 2002).

Гемоконтактные вирусные инфекции существенно влияют на качество и прогноз жизни потребителей наркотиков и значительно ухудшают эпидемическую ситуацию в популяции в целом (Шувалова Е.П. и др., 1997; Лузан ИВ., 1999; Needle R. et aL, 1997; Antonova Т. V. et aL, 1999; Miller M. et aL, 2003).

Подростки являются наиболее уязвимой группой населения в отношении риска инфицирования парентеральными вирусными инфекциями вследствие физиологических и психологический особенностей этого возрастного периода, предопределяющих склонность к аддиктивному поведению (Ашихмин О.А., 1998; Лузан ЕВ., 2000; Скибицкий ВА, 2000; Пятницкая И.Н и др., 2002; Harvey S.M. et al.,2003).

Наркомания не только способствует распространению инфекционных болезней, но и существенно модифицирует их клинические проявления, усугубляя их течение и исходы. Систематическое употребление наркотических средств, в том числе героина, ассоциировано с развипем супрессии всех звеньев иммунитета и сняже-нием неоспецифической резистентности организма, что неизбежно отражается на чувствительности к возбудителям инфекционных заболеваний и течении инфекционного процесса (Мусатов В.Б., 1996; Белозеров Е.С. и др., 1999; Иоанниди ЕА, 1999; Беляева ТВ. и др., 2002; Покровский В.И, Мало» ВВ., 2003; Novick et aL, 1991).

При продолжительном рискованном поведении увеличивается частота возникновения ко- и суперинфекции несколькими гепатотропными вирусами - HDV, HBV, HCV, HAV, герпесвирусы, HIV (Корочкина О.В. и др. 1997; Выговский О.А. и др., 2001; Антонова Т.В., 2003; Carreda F. et aL, 1985; Francis H. et al., 1997).

Рост заболеваемости гемоконтактными вирусными гепатитами привел к значительному увеличению числа больных хроническими формами, в первую очередь среди молодежи. У значительной части наркоманов первичное выявление маркеров вирусных гепатитов соответствует уже не острому, а обострению хронического процесса (Соринсон С.Н.,1998; ЛобзинЮЛ. и др., 2000; Игнатова Т.М., 2002).

Все это определяет необходимость разработки мероприятий, направленных на оказание адресной помощи подросткам — больным острыми и хроническими вирусными гепатитами, учитывающих психофизиологические особенности этой возрастной группы, эпидемиологические и сопутствующие наркологические проблемы.

Цель исследования: выявить у подростков клинико-эпидемиологические особенности течения гемоконтактных вирусных гепатитов для совершенствования оказания помощи больным, включая этап диспансерного наблюдения.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СД1е«рвП>г

os wdy »*r 7j

__________i Mi" шл

Задачи исследования:

1. Проаналшировать заболеваемость острыми и хроническими вирусными гепатитами В и Су подростков, определить долю этой возрастной группы среди госпитализированных больных.

2. Оценить условия и пути заражения острыми гепатитами В и С в подростковом возрасте по результатам эпидемиологического исследованкя, социального статуса, наркологического анамнеза.

3. Изучить распространенность мутации гена хемокинового рецептора CCR5 у лиц молодого возраста - группы высокого риска заражения гемоконтакт-ными инфекциями.

4. Сравнить клинико-лабораторные показатели у больных острыми гепатитами В и С подросткового возраста в динамике заболевания, включая период диспансерного наблюдения

5. Провести клинико-морфологические сопоставления у больных хроническими вирусными гепатитами В и С подросткового возраста.

6. Обосновать необходимость расширения диагностических и профилактических мероприятий при диспансерном наблюдении за подростками, больными вирусными гепатитами В и С.

Основные положения, выносимые на защиту

Обосновывается положение об особенностях путей передачи вирусов гепатита В и С в возрастной группе 15-19 лет. Высокий уровень заболеваемости этими инфекциями у подростков в большинстве случаев обусловлен рискованным поведением (внутривенное введение наркотиков, татуировки, половой путь передачи инфекции) и не связан с генетической предрасположенностью/устойчивостью к инфицированию, что подтверждено отсутствием различий в частоте выявления мутаций гена |)-хемокинового рецептора CCR5 в общей популяции и группе молодых людей с высоким риском заражения гемоконтактными инфекциями (на примере ВИЧ).

Сопутствующая наркомания не оказывает существенного влияния на клинические проявления острого гепатита В и С у подростков, но приводит к существенно более частой ассоциации острого гепатита В с HDV и HCV-инфекциями. У большинства реконвалесцентов острого гепатита В происходит сероконверсия, при гепатите С - формируется хроническая инфекция. Несмотря на молодой возраст и малую продолжительность заболевания у большинства больных хроническими вирусными гепатитами морфологически обнаруживается умеренная и выраженная степень активности патологического процесса и у 1/3 больных - выраженная стадия фиброза печеночной ткани.

В работе выдвигается положение о необходимости расширения мероприятий, входящих в диспансерное наблюдение за больными острыми гепатитами В и С молодого возраста. Выявленные особенности эпидемиологии гемоконтактных вирусных гепатитов у подростков, частое сопутствующее употребление наркотических средств, развитие ассоциированных инфекций обосновывают необходимость оказания наркологической и психологической помощи, проведение мероприятий, направленных на предупреждение супер- и реинфицирования, своевременное выявление хронических вирусных гепатитов.

Научная новизна работы. У 65% больных в возрасте 15-19 лет заражение вирусными гепатитами В и С связано с рискованным поведением: в первую очередь парентеральным введением наркотических средств и половым путем передачи инфекции.

Получены новые данные о распространении мутации гена р- хемокинового рецептора CCR5 в популяции молодых людей, входящих в группу высокого риска заражения гемоконтактными инфекциями. Выявлена одинаковая частота гетерозиготной мутации гена у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов, у парентеральных потребителей наркотиков и лиц, отрицающих введение наркотических средств.

Установлено, что употребление наркотиков подростками не оказывает существенного влияния на клинико-биохимические проявления острого вирусного гепатита В в период разгара заболевания и на ссроконверсию, свидетельствующую о циклическом течении инфекционного процесса. Вместе с тем у больных с сопутствующей наркоманией острый гепатит В существенно чаще сочетается с гепатитом D и HCV-инфекцией, что оказывает влияние на клинические проявления периода реконвалесценции.

У подростков выявлено несоответствие преимущественно малосимптомно-го стертого клинического течения хронических вирусных гепатитов В и С с небольшой продолжительностью заболевания и степени выраженности морфологических признаков активности воспалительного процесса и стадии фиброза печеночной ткани.

Практическая ценность. Обнаруженные закономерности распространения вирусных гепатитов В и С у подростков обосновывают проведение в этой возрастной группе мероприятий, направленных на своевременное выявление и профилактику употребления наркотиков и алкоголя, суперинфекций, что необходимо учитывать при диспансеризации бальных острым и хроническими вирусными гепатитами.

У 1/3 подростков, больных хроническими вирусными гепатитами В и С, выявлены признаки выраженного фиброза печеночной ткани при небольшой продолжительности заболевания, что определяет необходимость своевременного выявления хронических гепатитов в этой возрастной группе и лечения больных.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на 1-й межрегиональной научно -практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские чтения - 2001», (СПб, 2001), конференции СНО и молодых ученых СП6ТМУ им. акад. И.П. Павлова «Санкт-Петербургские чтения - 2003» (СПб, 2003), научно-практической конференции «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков» (СПб, 2003), заседании Проблемной комиссии «Инфекционные болезни» СП6ТМУ им. акад. И. П. Павлова (2003).

По теме диссертации опубликованы 9 работ.

Пути реализации работы. Результаты исследования используются в работе 24 отделения ГИБ № 30 им. СП. Боткина (СПб.), внедрены в практику работы КДЦ поликлиники СПбТМУ им. акад. И. П. Павлова (СПб.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописи, го них 125 страниц основного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, содержит 23 таблицы и 16 рисунков, снабжена указателем литературы, включающим 161 отечественный и 100 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализировали заболеваемость острыми и хроническими вирусными гепатитами (ВГ) В и С у подростков в Санкт-Петербурге с 1999 г. по 2002 г. Изучали эпидемиологические данные у больных ВГ в этой возрастной группе. Для уточнения наркологического и социального статуса проводили анкетирование 40 подростков - больных ВГ (в возрасте от 15 до 19 лет) с использованием американских адаптированных тестов (оценка индекса тяжести зависимости; степени риска заражения ВГ с гемоконтактным механизмом передачи; уровня потребления алкоголя).

Была изучена распространенность полиморфгама гена Д-хемокинового рецептора CCR5 в группе высокого риска инфицирования гемоконтактными инфекциями. С этой целью обследовали 60 человек: 35 пациентов с гемоконтактными ВГ и 25 больных ВГ и сопутствующей ВИЧ-инфекцией в разных стадиях болезни. Проводили исследование образцов ДНК из сухих пятен крови в лаборатории пре-натальной диагностики (НИИАГ им. Д. О. Отга).

Для выполнения поставленных задач обследовали 205 пациентов молодого возраста, госпитализированных в Городскую инфекционную больницу № 30 им. С. П. Боткина в Санкт-Петербурге в 2000 - 2003 гг., из них 105 больных острым вирусным гепатитом В (ГВ), 40 больных острым вирусным гепатитом С (ГС) и 60 больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ).

Форму тяжести острого ВГ оценивали на основании общепринятых клинических и лабораторных критериев. Верификацию ВГ проводили методом ИФА с определением следующих маркеров: HBsAg, HBeAg, HBeAb, HBcoгAb, HBcoг IgM, HDVAb, анти-HCV, анти-HAV IgM. У всех обследованных анти-Н^У IgM в крови отсутствовали.

Среди обследованных были 10 женщин и 195 мужчин. Средний возраст больных составил 18,8 ± 2,4 лет. Большинство обследованных были в возрасте от 14 лет до 21 года (87,4 %), что соответствовало цели исследования.

Среди 105 больных острым ГВ у 6 пациентов (5,7%) обнаружена ко-инфекция B+D, у 15 больных (14,3%) выявлена сопутствующая хроническая НСУ-инфекция, у остальных молодых людей имел место моно-ГВ (80,0%).

Диагноз острого ГС установлен у 40 больных по совокупности клинических, лабораторных и эпидемиологических данных. 8 пациентов этой группы (20%) были реконвалесцентами НВУ-инфекции.

Обследование больных ВГ проводили в динамике заболевания: в периоды разгара, угасания желтухи, ранней реконвалесценции, у части больных - в течение 6-12 месяцев после выпискию стационара (диспансерное наблюдение). Лабораторное обследование включало общепринятые методы: определение общего били-

рубина крови, активности аланинаминотрансферазы (АлАТ), сулемового титра, тимоловой пробы. У части больных определяли протромбиновый индекс, общий белок крови, с учетом белковых фракции.

Диспансерное наблюдение проводили у 25 больных острым ГВ и 32 больных острым ГС. Оно включало определение маркеров HBV и HCV инфекции, проведение ПЦР-диагностики в случаях HCV-инфекции, дополненное генотипирова-нием вируса (в лаборатории иммунологии НИИАГ РАМН им. Д.О. Отта). У части больных осуществляли морфологическое исследование ткани печени.

Кроме того, результаты морфологического исследования ткани печени 60 больных ХВГ молодого возраста (по данным пункционной биопсии печени с гистологическим исследованием биоптата в патологоанатомическом отделении ГИБ № 30 им. С.П. Боткина - зав. отделением Д.В. Комарова, консультант профессор В.А. Цинзерлинг) сопоставили с клинико-биохимических показателями.

Полученные данные подвергали вариационно-статистической обработке, включая непараметрические методы для малых выборок (по Манну-Уитни). Использовали следующие статистические показатели: М - средняя арифметическая; о - среднее квадратичное отклонение; га - средняя ошибка средней арифметической; t - показатель существенной разницы; р - показатель достоверности, определяемый по методу Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Среди больных, госгоггализированных в Санкт-Петербурге с диагнозами острый и хронический ВГ, лица молодого возраста, в том числе подростки, занимали значительную часть. В 1999-2001 гг. подростки составили 34,9% от общего числа госпитализированных больных острым ГВ и 43,1% - острым ГС. В структуре госпитализированных больных хроническими гепатитами В и С подростки составили 15,5-21,6%.

Известно, что распространение некоторых инфекционных заболеваний регулируется генетическими факторами, определяющими восприимчивость или невосприимчивость к их возбудителям. Резкое увеличение заболеваемости ГВ, ГС и ВИЧ-инфекцией в нашем регионе требует ответа на вопрос о возможном влиянии на этот процесс изменения индивидуальной чувствительности к инфекции. В настоящее время установлено, что мутация хемокинового рецептора CCR5 препятствует взаимодействию рецептора клеток человека с ВИЧ-1 и определяет устойчивость к ВИЧ-инфекции (Баранов B.C. и др., 2000; Dean M. et al., 1996; Martinson JJ. et al., 1997; Alvares V. Et al., 1998). Среди обследованных нами 60 молодых людей с маркерами ВГ — группой риска гемоконтактного инфицирования - гомозиготная мутация гена рецептора CCR5 не обнаружена ни у одного пациента. Гетерозиготная мутация гена хемокинового рецептора CCR5 выявлена у II человек (18,3%), что сопоставимо с распространением гетерозиготного полиморфизма рецептора (13%) в популяции жителей Северо-западного региона России (Шауи А., 1998; Aseev M.V. et al, 1997). В группе наркопотребителей, подвергающихся наибольшему риску инфицирования ВИЧ, частота гетерозиготной мутации рецептора

CCR5 не отличалась от показателей в группе лиц, отрицающих употребление наркотиков (соответственно 18% и 19,1%, р>0,05).

Нами не выявлено влияние гетерозиготного состояния гена рецептора CCR5 на устойчивость к заражению ВИЧ в среде наркопотребителей молодого возраста. Из 11 лиц с гетерозиготной мутацией гена 5 молодых людей являлись ВИЧ-позитивными и 6 - ВИЧ-негативными. На основании выявленного нами отсутствия существенного влияния генетической устойчивости к ВИЧ-инфекции в группах высокого риска гемоконтактного заражения можно предположить аналогичную ситуацию н в отношении других гемоконтактных инфекций, в частности ГВ и ГС. В связи с этим исключительно важное значение в распространении инфекции приобретают пути передачи инфекции.

Анализ эпидемиологических данных у подростков показал, что при остром ГВ ведущим является половой путь передачи инфекции (37 из 105 больных -35,2%), на внутривенное введение наркотиков указывали 21% больных (22 пациента), татуировки - 7,6% больных. При ГС у большинства больных имелись указания на введение наркотических средств (22 из 40 больных - 62,5%), татуировки -5% больных.

Таким образом, у 65% больных подросткового возраста заражение гепатитами В и С связано с рискованным поведением (парентеральным введением наркотиков, половым путем передачи инфекции, татуировками), 32,4% больных ВГ с гемоконтактным механизмом заражения имеют опыт употребления инъекционных наркотических средств, 22% больных регулярно вводили героин на протяжении одного и более лет. Важным фактором, влияющим на распространение инфекции и, возможно и её течение, является обнаруженная у 9,6% подростков зависимость от алкоголя.

Из числа обследованных 30% подростков не работали и не учились, многие имели отношения с правоохранительными органами, привлекались к уголовной или административной ответственности.

С целью детального изучения социального и наркологического статуса подростков было проведено анкетирование 40 больных ВГ в возрасте 15 - 19 лет. Из числа анкетированных лишь 7 подростков не пробовали наркотические средства, 19 человек употребляли наркотики в течение 1-5 лет с формированием зависимости, только 9 подростков редко употребляли алкоголь, у 5 было употребление алкоголя с вредными последствиями. У 33 анкетированных хотя бы однократно возникали проблемы психического характера. Следует отметить, что личностные, психологические, социальные характеристики больных, наркологический анамнез оказывают влияние на отношение подростков к болезни и собственному здоровью (Улюкин И.М., Костин Д.В.,1999; Кулбужева М.И. и др., 2003; Никулина М.А. и др., 2003), что необходимо учитывать при оказании им помощи.

Клинические проявления острых ГВ и ГС у подростков характеризовались ТИПИЧНЫМИ проявлениями заболевания. У больных острым ГВ продолжительность преджелтушного периода в среднем составила 5,1 ±4,1 дней, самым частым был смешанный его вариант, который чаще всего представлял сочетание астеновегета-тивного, диспепсического, лихорадочного (гриппоподобного) синдромов. Анализ вариантов течения преджелтушного периода у обследованных больных позволил

установить более частое развитие диспепсического синдрома у больных острым ГВ с сопутствующей наркоманией, чем без нее (соответственно 30% и 15%).

У большинства больных ГВ (64,9%) была среднетяжелая форма заболевания, у 26,6% - тяжелая, у 8,5% - легкая форма.

У всех больных острым ГВ продолжительность желтушного периода колебалась в широких пределах (от 3 до 60 дней) и составила в среднем 25,4 ±11,7 дней. При легкой форме гепатита желтушный период продолжался в среднем 8,3 ± 8,1 дней, при среднетяжелой форме 23,9 ± 10,3 дней, при тяжелой форме 33,0 ± 12,6 дней. Синдром интоксикации был выражен соответственно форме тяжести заболевания. У 99 из 105 больных отмечали гепатомегалию, у 16 - спленомегалию. Обращает нз себя внимание частое употребление подростками алкоголя. Так, из числа обследованных больных ВГ 66,1% употребляли алкоголь в умеренных количествах или имели зависимость от алкоголя. Это обстоятельство оказывало влияние на выраженность гепатомегалии у подростков в разгар острого ВГ.

В разгар заболевания обнаружена высокая активность АлАТ (при средней тяжести форме - 2106,9 ± 789,7 Е/л, при тяжелой - 2439,4 ± 1321,9 Е/л). У больных тяжелой формой острого ГВ отмечали наиболее значительное снижение протрсм-бинового индекса (в среднем 73,2 ± 14,0%, до 47% в отдельных случаях).

У 5 пациентов (4,8 %) диагностирован острый ГВ с холестатическим компонентом, у 12 больных (11,4 %) выявлено затяжное течение заболевания.

Выраженность и продолжительность продромального периода, наличие и продолжительность желтухи, гепатомегалии, изменения в гемограмме, динамика биохимических показателей достоверно не отличались у больных острым ГВ с сопутствующей наркоманией и без нее. При сопоставлении клинических и биохимических показателей у больных острым ГВ с сопутствующей наркоманией и без нее в разгаре заболевания существенных различий выявлено не было. Обращало на себя внимание более частое развитие коинфекции B+D у лиц, употребляющих наркотики (17%), в сравнении с подростками, отрицающими их потребление (2,4%), также как и выявление сопутствующей HCV-инфекции (соответственно 56,5% и 4,9%, р<0,05). Известно, что в группах высокого риска инфицирования увеличивается частота ко- и суперинфекции несколькими гепатотропными вирусами (Корочкина О.В. и др., 1997; Береснева Н.В. и др., 1998; Бобкова М.Р. и др., 1998; Шкурков Т.В., Чешик СТ., 2000; Выговский О А. и др., 2001; Шах-гильдян И.В., 2001; Антонова Т.В., 1999; 2003; Carreda F. et al., 1985; Meie A.et aL, 1993; Francis H. et al., 1997). В литературе описаны противоречивые данные, касающиеся особенностей течения микст-ВГ (Гуленкова Н.П., 1999; Иванова Г.Ф., 2001; Киселев В.П. и др., 2003; Макашова В.В., 2003). По нашим данным, острый период ГВ не имел существенных отличий у больных с моно- и микст-инфекцией.

У 23-х из 40 обследованных больных ГС (57,5%) гепатит протекал в безжелтушной форме. У 27 больных (67,5%) была легкая форма заболевания, средне-тяжелая форма наблюдалась у 13 (32,5%) больных. Тяжелых форм у наблюдаемых нами больных ГС не было. Продолжительность преджелтушного периода колебалась от 2 до 8 дней и в среднем составила 4,6 ± 2,3 дней. Чаще наблюдался смешанный его вариант. Длительность желтушного периода колебалась от 5 до 28 дней и составила в среднем 12,8 ±7,1 дней. При легкой форме ГС желтушный пе-

риод продолжался в среднем 8,5 ± 4,4 дней, при среднетяжелон форме -15,5 ± 7,4 дней. Активность АлАТ значительно выше была у больных среднетяжелой формой заболевания (1344,4 ± 545,9 Е/л) в сравнении с легкой (218,4 ± 186,2 Е/л, р<0,05). У 25 больных ГС была сопутствующая наркомания, в 8-ми случаях эпидемиологический анамнез не был установлен, что не исключало употребление (возможно эпизодическое) наркотиков, следовательно у большинства обследованных (33 из 40) можно предполагать влияние наркотиков на течение инфекции. По нашим данным при остром ГС у подростков существенно чаще (42,5% случаев) выявлялась желтуха в сравнении с общепринятым мнением о преобладании безжелтушных форм инфекции (Майер К.П., 1999; Лобзин Ю.В. и др., 1999). Вместе с тем, эти данные получены при анализе ГС среди госпитализированных больных, а следовательно, желтуха служила причиной обращения за медицинской помощью (Соринсон С.Н., 1997), кроме того, нельзя исключить значение в возникновении желтухи токсического компонента, связанного с употреблением наркотиков (Кожевникова Г.М. и др., 1999; Фазульязянова А.И. и др., 1999; Чуканова ДР. и др., 2000; Шаршова С.М. и др., 2003).

Интерес, на наш взгляд, представляют результаты диспансерного наблюдения за подростками, больными острыми гепатитами В и С. Через 6-12 месяцев после выписки из стационара обследованы 25 больных острым ГВ. У 20 больных при обследовании в динамике из крови исчез HBsAg- При этом в 7 случаях удалось обнаружить антитела к HBsAg. Контрольные исследования HBV ДНК в ПЦР у 12 подростков имели отрицательные результаты. В крови у 6 пациентов обнаружены антитела к HBcoгAg (суммарные) и у 9 - антитела к HBeAg. НВсог ^М у реконвалесцентов не обнаруживались. Таким образом в 20 из 25 случаев можно было судить о сероконверсии и формировании постинфекционного иммунитета.

В этих случаях преимущественно наблюдалась нормальная активность АлАТ (в среднем 15,0 ± 4,1 Е/л ) и нормальный уровень общего билирубина крови (в среднем 16,0 ± 3,4 мкмоль/л). Повышение активности АлАТ было выявлено у 7 пациентов, причем активность фермента была достоверно чаще повышена у больных, употреблявших наркотики внутривенно (у 6 го 9 больных), чем у больных, отрицавших введение наркотиков (у 1 из 16 больных, р<0,05). Эти данные согласуются с описанными ранее сведениями о длительной гиперферментемии у больных ГВ, с сопутствующей наркоманией (Мусатов В.Б., 1996; Чуйкова К.И. и др.,1997; Жданов К.В. и др., 2000; Горячева Л.Г. и др., 2000).

Клинические и биохимические признаки заболевания (диспепсический синдром, активность АлАТ 155,2 ± 96,3 Е/л) сохранялись у 5 больных острым ГВ с сопутствующей хронической НС^инфекцией, имевших указания в анамнезе на употребление героина, а также сопутствующую патологию желчевыводящих путей. При этом лишь у одного больного была выявлена хронгоация ГВ при сопутствующем ГС и наркомании (сохранение HBsAg в крови, повышение уровня билирубина и активности АлАТ).

В динамике обследовано 32 больных острым ГС через 6-12 месяцев после выписки из стационара. У 16 больных (50%) за время наблюдения обнаружена стабильно нормальная активность АлАТ (в среднем 16,6 ±9,1 Е/л), у остальных было умеренное или незначительное ее повышение (212,1 ± 201,9 Е/л). Повышение

активности АлАТ наблюдалось преимущественно у пациентов, употребляющих наркотические вещества (12 из 16 больных).

У всех обследованных в динамике определялись в сыворотке крови антитела к ИСУ. У 15 пациентов выявлена репликативная активность вируса ГС в реакции ПЦР. При генотипировании преимущественно обнаружен 1 генотип ИСУ (1а -у 2-х больных, 1Ь — у 6-ти больных) и За генотип (у 7 больных), реже - 2 генотип (у 2-х больных). У 16 реконвалесцентов острого ГС диагноз ХВГС подтвержден морфологически по результатам прижизненной пункционной биопсии печени и гистологического исследования (у 6 т них имелись положительные результаты тестирования ИСУ РНК в ПЦР). Ещё у 9-ти больных обнаружен вирус ГС в ПЦР при наличии гепатомегалии, У всех обследованных больных можно предполагать развитие хронического ГС, у 25 больных диагноз ХВГС был документирован (78%). Важно отметить, что из 32 обследованных в динамике больных ГС 20 были потребителями наркотиков, 22 указывали на употребление алкоголя. Важно отметить, что у подростков, употребляющих алкоголь в умеренных и значительных количествах нами было обнаружено значительное увеличение размеров печени при острых ГВ и ГС, сохраняющееся и в периоде реконвалесценции.

У 60 больных ХВГ молодого возраста проведены сопоставления клинических проявлений заболевания и результатов прижизненного морфологического исследования ткани печени. С этой целью обследованы 44 больных ХВГС и 16 больных ХВГВ в возрасте от 18 до 21 года (в среднем 18,6 ±1,9 лет). Анамнестически продолжительность заболевания составила в среднем 1,6 ± 0,9 лет.

Как правило у больных ХВГ отмечалось стертое малосимптомное течение ХВГ с незначительными и умеренными нарушениями функции печени. У больных имелись признаки астеновегетативного и диспепсического синдромов. Желтуха клинически определялась редко. Несущественное повышение уровня общего билирубина сыворотки отмечалось у 17 из 44 больных ХВГС (максимально в 2 - 2,5 раза) и у 5 из 16 больных ХВГВ (средний уровень общего билирубина крови составил у них 28,0 ± 10,1 мкмоль/л). Активность АлАТ также менялась незначительно. Так, у 9 больных ХВГС Активность АлАТ была в пределах нормы (24,3 ± 8,7 Е/л), у 10 пациентов активность фермента была повышена в 2 раза (59,8 ± 14,1Е/л), у 15 - в 3-4 раза (123,5 ± 18,5Е/л), и лишь у 10 - в 5 и более раз по сравнению с нормой (248,7 ± 51,1Е/л). У 10 больных ХВГВ активность АлАТ была в пределах нормы (22,6 ±5,1 Е/л), у 2-х пациентов - повышена в 2 раза (54,5 ± 9,2 Е/л), у остальных 4-х больных активность АлАТ в среднем составила 172,5 ± 47,1 Е/л.

Вместе с тем обращает на себя внимание, что по результатам прижизненного морфологического исследования ткани печени минимальная степень активности воспаления отмечалась лишь у 10 из 44 больных ХВГС и у 7 из 16 больных ХВГВ. Соответственно умеренная и выраженная степень активности патологического процесса наблюдалась у 34 больных ХВГС и у 9 больных ХВГВ, то есть у 71,7% пациентов.

У всех больных были выявлены признаки фиброзирования ткани печени разной степени выраженности. При ХВГС слабо выраженный фиброз обнаружен лишь у 12 больных, умеренный - у 20 пациентов, выраженный фиброз печени

отмечался у 12 больных, причем в этих случаях были выявлены признаки анну-лярной перестройки ткани печени. При ХВГВ у 5 больных обнаружена минимальная степень фиброзирования, у 4-х - умеренная и у 7 - признаки аннулярной перестройки ткани печени. Следовательно, несмотря на малую продолжительность течения инфекции у подростков, у 31,7% больных обнаружен выраженный фиброз печеночной ткани. При этом не удалось выявить зависимости между длительностью ХВГ и выраженностью фиброза. Также не выявлена зависимость между употреблением инъекционных наркотиков и степенью морфологической активности гепатита.

При сопоставлении морфологических данных у больных ХВГ и биохимических признаков активности гепатита получена достоверная разница средних показателей активности АлАТ у, больных с минимальной и умеренной степенью гистологической активности (50,5 ± 4,7 Е/л и 135,0 ± 88,5 Е/л, р<0,001) и между минимальной и выраженной степенью морфологической активности (50,5 ± 4,7 Е/л и 145,4 ± 68,3 Е/л, р<0,05). Вместе с тем анализ периода поздней реконва-лесценции у подростков, больных ГВ и ГС, а также результаты клинико-морфологических сопоставлений у молодых людей, больных ХВГ, свидетельствовали о преобладающей роли морфологических данных над клиническими и биохимическими в диагностике и определении степени активности ХВГ, что имеет принципиальное значение в определении терапевтической тактики.

Таким образом, подростковая группа в силу физиологических, психологических, социальных особенностей является группой высокого риска гемоконтакт-ного инфицирования прежде всего НВ^, HCV- и НГУ-инфекциями. Высокий уровень регистрации острых и хронических вирусных гепатитов среди молодежи определяет неблагоприятный эпидемический прогноз на несколько десятилетий вперед (Шляхтенко Л.И., 2003). Именно молодые люди с их проблемами составят в ближайшие годы основной контингент больных ВГ стационарного и амбулаторного звеньев практического здравоохранения.

Сопутствующая наркомания делает лечение подростков - больных ВГ особенно сложной проблемой, при том что наркомания относится к факторам риска развития хронического гепатита, цирроза печени, гепатоцеллю-лярной карциномы. Подростки, больные острыми и хроническими ВГ, нуждаются в индивидуальном подходе к терапии, реабилитации и диспансеризации. Нередко оказание помощи больным осложняется негативным отношением к лечению, невыполнением назначений врача, нарушением стационарного режима, самовольным уходом из стационара.

Подросткам, больным ВГ, необходимы консультации нарколога, психолога и социального работника как в острый период заболевания (в стационаре), так и на этапе диспансерного наблюдения. Молодые люди, находящиеся на стационарном лечении и при диспансеризации должны получать доступную и полную информацию о риске гемоконтактного заражения ВГ и ВИЧ-инфекцией, значении полового пути передачи инфекций, а также приобретать знания, позволяющие предотвратить заражение.

Больные ГС должны получтъ специфическую профилактику ГВ (вакцинацию).

Диспансеризация больных ГВ и ГС молодого (подросткового) возраста должна включать, наряду с обязательным для всех больных динамическим наблюдением за клиническими и основными биохимическими показателями, отражающими функциональное состояние печени (через 1, 3, 6, 12 месяцев после выписки из стационара) обязательное обследование для своевременного выявления суперинфекции (исследование крови на маркеры НВУ-инфекции (HBsAg) у больных гепатитом С и антитела к НСУ - у больных гепатитом В).

При подозрении на хроншацию ВГ (сохранение при динамическом наблюдении через 6-12 месяцев после купирования острой инфекции РНК НСУ+, HBsAg в крови, повышеной активности АлАТ, гепатомегалии) целесообразно проведение пункционной биопсии печени и гистологического изучения биоптата для верификации хронического гепатита, определения степени активности и стадии фиброза с целью назначения адекватной терапии.

Оказание помощи больным ВГ подросткового возраста требует разработки системы мероприятий, учитывающей физиологические, психологические, поведенческие особенности пациентов, направленные на решение сопутствующих вирусным гепатитам проблем, что целесообразно осуществлять совместными усилиями разных специалистов. В связи с этим очевидна необходимость создания подразделений, в которых будет оказываться комплексная медицинская помощь, а также обеспечиваться социальная и психологическая поддержка лицам молодого возраста.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных, госпитализированных в инфекционный стационар в Санкт-Петербурге в 1999-2001 гг., с диагнозом острого вирусного гепатита В лица в возрасте 15-19 лет составили 34,9%, с диагнозом острого вирусного гепатита С - 43,1%. В структуре больных, госпитализированных в связи с хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом С, подростки составили соответственно 15,5% и 21,6%.

2. В подростковой возрастной группе 32,4% больных вирусными гепатитами с гемоконтактным механизмом заражения имеют опыт употребления инъекционных наркотических средств, при этом основной путь передачи НСУ - внутривенное введение наркотиков (62,5%), НВУ - половой (35,2%). 22% больных употребляют героин на протяжении одного и более лет, 9,6% страдают зависимостью от алкоголя. Большинство обследованных подростков имеют социальные и психологические проблемы - 30% из них не работают и не учатся.

3. У 18Л% молодых людей, имеющих высокий риск гемоконтактного инфицирования, выявляется гетерозиготный полиморфизм гена хемокинового рецептора CCR5, что приближается к частоте выявления этой мутации в общей популяции жителей Северо-Западного региона России (13-14%).

Частота выявления гетерозиготного полиморфизма гена рецептора ССИ5 у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов практически одинакова, что сви-

детельствует об отсутствии существенного влияния генетической устойчивости к ВИЧ-инфекции в группах высокого риска инфицирования гемоконтактными вирусными инфекциями.

4. У подростков, больных острым вирусным гепатитом В, заболевание преимущественно протекает в среднетяжелой форме (65%), в 27% случаев встречается тяжелая форма гепатита. Несмотря на более частое выявление сопутствующей НСУ-инфекции (в 10 раз) и коинфекции B+D (в 7 раз) у лиц с наркоманией, существенного влияния употребления наркотиков на клинические и биохимические проявления острого вирусного гепатита В нет. У большинства больных период поздней реконвалесценции протекает гладко.

5. У подростков острый вирусный гепатит С в 32,5% случаев протекает в среднетяжелой форме и в 45,2% с желтухой, при этом у половины больных имеет место сопутствующее употребление наркотиков с вредными последствиями.. При диспансерном наблюдении через 6-12 месяцев клинико-лабораторные признаки текущего гепатита сохраняются у всех больных. У 78% подростков формируется хронический вирусный гепатит С.

6. Хронические гепатиты С и В у подростков имеют преимущественно стертое малосимптомное течение с незначительным нарушением функции печени, в то время как у 71,7% больных при морфологическом исследовании выявляется умеренная и выраженная степень активности воспалительного процесса в ткани печени и, несмотря на малую продолжительность течения инфекции, у 31,7% пациентов обнаруживается выраженный фиброз печеночной ткани.

7. Учитывая особенности подросткового возраста, наличие социальных и психологических проблем, способствующих началу употребления внутривенных наркотиков и других психоактивных веществ, диспансерное наблюдение за больными вирусными гепатитами В и С этой возрастной группы должно включать раннее выявление и профилактику суперинфекции, раннюю диагностику хронических гепатитов, оказание социальной и психологической поддержки, консультирование нарколога, что требует создания подразделения для оказания комплексной медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выявлении острых вирусных гепатитов В или С у подростков в большинстве случаев необходима консультация нарколога, психолога и социального работника как в острый период заболевания (в стационаре), так и на этапе диспансерного наблюдения.

Подростки нуждаются в консультировании в отношении эпидемиологичс-ской опасности рискованного поведения (внутривенное введение наркотиков, половой путь передачи инфекций, алкоголизм) и возможных путей уменьшения риска супер- и реинфекции вирусами гепатитов и ВИЧ-инфекции. Больные вирусным гепатитом С должны быть вакцинированы против вируса гепатита В. При диспансеризации подростков через 6 и 12 месяцев от начала наблюдения необходимо проводить исследование крови на маркеры HBV-инфекции (HBsAg) у больных гепатитом С и антитела к HCV - у больных гепатитом В.

При наблюдении за больными острым вирусным гепатитом С в течение 6 месяцев при наличии любых признаков активности (РНК ИСУ+, повышение активности АлАТ, гепатомегалия) целесообразно проведение пункционной биопсии печени и гистологического изучения биоптата для верификации хронического гепатита, определения степени активности и стадии фиброза.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антонова Т.В., Яковлева ИА, Иващенко В.Д., Сснчик Е.Ф., Кузнецова М.Ю., Жевнерова Н.С. Показатели неспецифической резистентности организма при вирусных гепатитах у наркоманов // Магер.У Росс, конф. «Гспзтология сегодня». - Т.Х, №1. - 2000. - С. 5.

2. Антонова Т.В., Яковлева ИА, Иващенко В.Д., Сенчик Е.Ф., Кузнецова М.Ю., Жевнерова Н.С. Возможности профилактики бактериальных осложнений при вирусных гепатитах В и С у наркозависимых больных // Матер. 4 междунар. симп. «Актуальные вопросы гепататогии». - Гродно, Беларусь., 2000. - С.90.

3. Жевнерова Н.С., Кузнецова Е.А., Павлова Н.М. Изучение функционально-метаболической активности нейтрофилов у больных вирусными гепатитами с сопутствующей наркоманией //Тез. докл. 1-ой межрегион, научн.-практ. конф. с междунар. участием «Санкт-Петербургские чтения - 2001». - СПб., 2001.-Ч.1.-С.134-136.

4. Иващенко В.Д., Антонова Т.В., Жевнерова Н.С., Кузнецова М.Ю. Влияние различных типов наркомании на течение вирусных гепатитов // Матер. научк-практ. конф. с междунар. уч.: Инфекционные болезни в практике терапевта. -Харьков, 2001. - С.109-Ш.

5. Беляева Т.В., Антонова Т.В., Лиознов Д.А., Жевнерова Н.С, Андреева Н.В., Медзмариашвили Н.И. Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита С у подростков // Мат. конф. «Актуальные инфекции XXI века». - СПб., 2002. -С. 28-29.

6. Антонова Т.В., Лиознов ДА, Жевнерова Н.С, Жукова СВ. Ассоциированные с наркоманией инфекции у подростков в Санкт-Петербурге //Мат. 4-го съезда гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Кыргызской республики. - Бишкек., 2002. - С.92-94.

7. Лиознов Д.А., Жевнерова Н.С, Клевцова Е.А., Дьячков А.Г, Дорошке-вич В.В. Молекулярно-генетическая характеристика вирусного гепатита С у лиц молодого возраста в Санкт-Петербурге // Мат. научл-практ. конф. «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков». - СПб., 2003. - С.26-27.

8. Жевнерова Н.С. Клинико-морфологические сопоставления при хронических вирусных гепзтитах у подростков // Там же. - С.29-30.

9. Лиознов Д.А., Жевнерова КС, Антонова Т.В. Частота полиморфизма гена хемокинового рецептора ССЯ 5 у лиц группы риска заражения ВИЧ в Санкт-Петербурге //Матер. VI Росс, съезда врачей-инфекционистов. - СПб., 2003. -С.208.

Лицензия от ИД № 00597 от 15 12 99 Подписано в печать 14 012004 Уел печ л 1,0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100экз Заказ 643/03 197089, Санкт-Петербург, ул Л Толстого 6/8 Издательство СПбГМУ

Актуальность темы

В последнее десятилетие эпидемиологическое неблагополучие по вирусным гепатитам В и С в мире и в России в том числе связано с активизацией распространения этих инфекций среди лиц молодого возраста, употребляющих наркотические средства (Рахманова А. Г. и др., 1998; Сологуб Т. В., 2002; Онищенко Г. Г., 2002; Шахгильдян И. В., 2002; Беляева Т. В., 2003; Logan Т. К- et al., 2000; Somlai А. М. et al., 2002).

Гемоконтактные вирусные инфекции существенно влияют на качество и прогноз жизни потребителей наркотиков и значительно ухудшают эпидемическую ситуацию в популяции в целом (Шувалова Е. П. и др., 1997; Лузан Н. В., 1999; Needle R. et al., 1997; Antonova Т. V. et al., 1999; Miller M. et al., 2003).

Подростки являются наиболее уязвимой группой населения в отношении риска инфицирования парентеральными вирусными инфекциями вследствие физиологических и психологических особенностей этого возрастного периода, предопределяющих склонность к аддиктивному поведению (Ашихмин О. А, 1998; Лузан Н. В., 2000; Скибицкий В. А., 2000; Пятницкая И. Н и др., 2002; Harvey S. М. et al., 2003).

Наркомания не только способствует распространению инфекционных болезней, но и существенно модифицирует их клинические проявления, усугубляя их течение и исходы. Систематическое употребление наркотичесюгх средств, в том числе героина, ассоциировано с развитием супрессии всех звеньев иммунитета и снижением неспецифической резистентности организма, что неизбежно отражается на чувствительности к возбудителям инфекционных заболеваний и течении инфекционного процесса (Мусатов В. Б., 1996; Белозеров Е. С. и др., 1999; Иоанниди Е.А., 1999; Беляева Т. В. и др., 2002; Покровский В.И., Малеев В.В., 2003; Novick et al., 1991).

При продолжительном рискованном поведении увеличивается частота возникновения ко- и суперинфекции несколькими гепатотропными вирусами - HDV, HBV, HCV, HAV, герпесвирусы, HIV (Корочкина О.В. и др., 1997; Шкарин В.В. и др., 1999; Выговский О. А. и др., 2001; Антонова Т. В., 2003; Carreda F. et al., 1985; Francis H. et al., 1997).

Рост заболеваемости гемоконтактными вирусными гепатитами привел к значительному увеличению числа больных хроническими формами, в первую очередь среди молодежи. У значительной части наркоманов первичное выявление маркеров вирусных гепатитов соответствует уже не острому, а обострению хронического процесса (Соринсон С. Н.,1998; Лобзин Ю. В. и др., 2000; Игнатова Т. М., 2002).

Все это определяет необходимость разработки мероприятий, направленных на оказание адресной помощи подросткам - больным острыми и хроническими вирусными гепатитами, учитывающих психофизиологические особенности этой возрастной группы, эпидемиологические и сопутствующие наркологические проблемы.

Цель исследования: выявить у подростков клинико-эпидемиологические особенности течения гемокошттных вирусных гепатитов для совершенствования оказания помощи больным, включая этап диспансерного наблюдения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать заболеваемость острыми и хроническими вирусными гепатитами В и С у подростков, определить долю этой возрастной группы среди госпитализированных больных.

2. Оценить условия и пути заражения острыми гепатитами В и С в подростковом возрасте по результатам эпидемиологического исследования, изучения социального статуса, наркологического анамнеза.

3. Изучить распространенность мутации гена хемокинового рецептора ССЯ5 у лиц молодого возраста - группы высокого риска заражениями гемоконтактными инфекциями.

4. Изучить клинико-лабораторные показатели у больных острыми гепатитами В и С подросткового возраста в динамике заболевания, включая период диспансерного наблюдения.

5. Провести клинико-морфологические сопоставления у больных хроническими вирусными гепатитами В и С подросткового возраста.

6. Обосновать необходимость расширения диагностических и профилактических мероприятий при диспансерном наблюдении за подростками, больными вирусными гепатитами В и С.

Основные положения, выносимые на защиту

Обосновывается положение об особенностях путей передачи вирусов гепатита В и С в возрастной группе 15-19 лет. Высокий уровень заболеваемости этими инфекциями у подростков в большинстве случаев обусловлен рискованным поведением (внутривенное введение наркотиков, татуировки, половой путь передачи инфекции) и не связан с генетической предрасположенностью/устойчивостью к инфицированию, что подтверждено отсутствием различий в частоте выявления мутаций гена хемокинового рецептора СС115 в общей популяции и группе молодых людей с высоким риском заражения гемоконтакгными инфекциями (на примере ВИЧ).

Сопутствующая наркомания не оказывает существенного влияния на клинические проявления острого гепатита В и С у подростков, но приводит к существенно более частой ассоциации острого гепатита В с НОУ и НСУ-инфекцшши. У большинства реконвалесцентов острого гепатита В происходит сероконверсия, при гепатите С - формируется хроническая инфекция. Несмотря на молодой возраст и малую продолжительность заболевания у большинства больных хроническими вирусными гепатитами морфологически обнаруживается умеренная и выраженная степень активности патологического процесса и у 1/3 больных - выраженная стадия фиброза печеночной ткани.

В работе выдвигается положение о необходимости расширения мероприятий, входящих в диспансерное наблюдение за больными острыми гепатитами В и С молодого возраста Выявленные особенности эпидемиологии гемоконтактных вирусных гепатитов у подростков, частое сопутствующее употребление наркотических средств, развитие ассоциированных инфекций обосновывают необходимость оказания наркологической и психологической помощи, проведение дополнительных мероприятий, направленных на предупреждение супер- и реинфицирования, своевременное выявление хронических вирусных гепатитов.

Научная иовизиа работы

У 65% больных в возрасте 15-19 лет заражение вирусными гепатитами В и С связано с рискованным поведением: в первую очередь парентеральным введением наркотических средств и половым путем передачи инфекции.

Получены новые данные о распространении мутации гена р-хемокинового рецептора ССЯ5 в популяции молодых людей, входящих в группу высокого риска заражения гемоконтактными инфекциями. Выявлена одинаковая частота гетерозиготной мутации гена у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов, у парентеральных потребителей наркотиков и лиц, отрицающих введение наркотических средств.

Установлено, что употребление наркотиков подростками не оказывает существенного влияния на клинико-биохимические проявления острого вирусного гепатита В в период разгара заболевания и на сероконверсию, свидетельствующую о циклическом течении инфекционного процесса. Вместе с тем у больных с сопутствующей наркоманией острый гепатит В существенно чаще сочетается с гепатитом Э и НСУ-инфекцией, что оказывает влияние на клинические проявления периода реконвалесценции.

У подростков выявлено несоответствие преимущественно малосимптомного стертого клинического течения хронических вирусных гепатитов В и С с небольшой продолжительностью заболевания и степени выраженности морфологических признаков активности воспалительного процесса и стадии фиброза печеночной ткани.

Практическая ценность

Обнаруженные закономерности распространения вирусных гепатитов В и С у подростков обосновывают проведение в этой возрастной группе мероприятий, направленных на своевременное выявление и профилактику употребления наркотиков и алкоголя, суперинфекций, что необходимо учитывать при диспансеризации больных острыми и хроническими вирусными гепатитами.

У 1/3 подростков, больных хроническими вирусными гепатитами В и С, выявлены признаю! выраженного фиброза печеночной ткани при небольшой продолжительности заболевания, что определяет необходимость своевременного выявления хронических гепатитов в этой возрастной группе и лечения больных.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на 1-ой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские чтения - 2001» (СПб, 2001), конференции СНО и молодых ученых СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова «Санкт-Петербургские чтения -2003» (СПб, 2003), научно-практической конференции «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков» (СПб, 2003), заседании Проблемной комиссии «Инфекционные болезни» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2003).

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Пути реализации работы

Результаты исследования используются в работе 24 отделения Городской инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина (СПб), внедрены в практику работы консультативно-диагностического центра поликлиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (СПб), используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописи, из шгх 125 страниц основного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, содержит 23 таблицы и 16 рисунков, снабжена указателем литературы, включающим 161 отечественный и 100 иностранных источников.

123 ВЫВОДЫ

1. Среди больных, госпитализированных в инфекционный стационар в Санкт-Петербурге в 1999-2001 гг., с диагнозом острого вирусного гепатита В лица в возрасте 15-19 лет составили 34,9%, с диагнозом острого вирусного гепатита С - 43,1%. В структуре больных, госпитализированных в связи с хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом С, подростки составили соответственно 15,5% и 21,6%.

2. В подростковой возрастной группе 32,4% больных вирусными гепатитами с гемоконтактным механизмом заражения имеют опыт употребления инъекционных наркотических средств, при этом основной путь передачи НСУ - в!гутривенное введение наркотиков (62,5%), НВУ - половой (35,2%). 22% больных употребляют героин на протяжении одного и более лет, 9,6% страдают зависимостью от алкоголя. Большинство обследованных подростков имеют социальные и психологические проблемы - 30% из них не работают и не учатся.

3. У 18,3% молодых людей, имеющих высокий риск гемоконтактного инфицирования, выявляется гетерозиготный полиморфизм гена хемокиново-го рецептора ССЯ5, что приближается к частоте выявления этой мутации в общей популяции жителей Северо-Западного региона России (13-14%). Частота выявления гетерозиготного полиморфизма гена рецептора ССЯ5 у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов практически одинакова, что свидетельствует об отсутствии существенного влияния генетической устойчивости к ВИЧ-инфекции в группах высокого риска инфицирования гемо-контактными вирусными инфекциями.

4. У подростков, больных острым вирусным гепатитом В, заболевание преимущественно протекает в среднетяжелой форме (65%), в 27% случаев встречается тяжелая форма гепатита. Несмотря на более частое выявление сопутствующей НСУ-инфекции (в 10 раз) и коинфекции В+О (в 7 раз) у лиц с наркоманией, существенного влияния употребления наркотиков на клинические и биохимические проявления острого вирусного гепатита В нет. У большинства больных период поздней реконвалесценции протекает гладко.

5. У подростков острый вирусный гепатит С в 32,5% случаев протекает в среднетяжелой форме и в 45,2% с желтухой, при этом у половины больных имеет место сопутствующее употребление наркотиков с вредными последст-вияхми. При диспансерном наблюдении через 6-12 месяцев клинико-лабораторные признаки текущего гепатита сохраняются у всех больных. У 78% подростков формируется хронический вирусный гепатит С.

6. Хронические гепатиты С и В у подростков имеют преимущественно стертое малосимгггомное течение с незначительным нарушением функции печени, в то время как у 71,7% больных при морфологическом исследовании выявляется умеренная и выраженная степень активности воспалительного процесса в ткани печени и, несмотря на малую продолжительность течения инфекции, у 31,7% пациентов обнаруживается выраженный фиброз печеночной ткани.

7. Учитывая особенности подросткового возраста, наличие социальных и психологических проблем, способствующих началу употребления внутривенных наркотиков и других психоактивных веществ, диспансерное наблюдение за больными вирусными гепатитами В и С этой возрастной группы должно включать раннее выявление и профилактику суперинфекции, раннюю диагностику хронических гепатитов, оказание социальной и психологической поддержки, консультирование нарколога, что требует создания подразделения для оказания комплексной медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выявлении острых вирусных гепатитов В или С у подростков в большинстве случаев необходима консультация нарколога, психолога и социального работника как в острый период заболевания (в стационаре), так и на этапе диспансерного наблюдения.

Подростки нуждаются в консультировании в отношении эпидемиологической опасности рискованного поведения (внутривенное введение наркотиков, половой путь передачи инфекций, алкоголизм) и возможных путей уменьшения риска супер- и реинфекции вирусами гепатитов и ВИЧ-инфекции.

Больные вирусным гепатитом С должны быть вакцинированы против вируса гепатита В. При диспансеризации подростков через 6 и 12 месяцев от начала наблюдения необходимо проводить исследование крови на маркеры НВУ-инфекции (HBsAg) у больных гепатитом С и антитела к НСУ - у больных гепатитом В.

При наблюдении за больными острым вирусным гепатитом С в течение 6-ти месяцев при наличии любых признаков активности (РНК НСУ+, повышение активности АлАТ, гепатомегалия) целесообразно проведение пункционной биопсии печени и гистологического изучения биоптата для верификации хронического гепатита, определения степени активности и стадии фиброза.