Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности иммуно-воспалительного процесса при хроническом аденоидите и их терапевтическая коррекция

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНГСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи .

1ЕРСКОВА Наталья Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ИММУНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АДЕПОИДИТЕ II ИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ

КОРРЕКЦИЯ

14 00 16 - патологическая физиология 14 00 04 - болезни уха, горла, носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003060538

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава и Муниципальном учреждении здравоохранения «Городская детская больница № 8» г Красноярска

Научные руководители:

доктор медицинских наук

Боброва Светлана Викторовна

доктор медицинских наук, профессор

Мельников Михаил Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Начаров Юрий Владимирович

кандидат медицинских наук

Исакова Ольга Павловна

Ведущая организация: Кемеровская государственная медицинская академия

Защита состоится « 2- СС^О-МА- 2007 года в ^ _часов на

заседании диссертационного совета Д 208 062 04 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан « Л> е^С ¿О-^О- 2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

А А Зубахин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Хронический аденоидит (ХА) занимает ведущее место в общей структуре лор-заболеваемости у детей дошкольного и младшего школьного возраста и составляет от 20 до 56 % заболеваний верхних дыхательных путей (Портенко Г М , Графская Н А , 2002, Мельников М Н и др , 2005) Хронический аденоидит характеризуется сравнительной стойкостью, а в выраженных случаях - малой обратимостью патологического процесса Связь хронического аденоидита с поражением отдельных органов и систем крайне разнообразна, а число сопряженных заболеваний насчитывает несколько десятков (Пальчун В Т , 1995, УатаокаМ е1а1,1997)

Указанные факторы негативно сказываются на развитии детского организма и приводят к снижению способности к обучению (Кочетков П А, 1999) Обострение хронического аденоидита является одной из основных причин нетрудоспособности по уходу за ребенком дошкольного возраста (Цветков Э А и др , 1996) Таким образом, хронический аденоидит наносит весьма значительный медицинский и социально-экономический ущерб Последнее обстоятельство подчеркивает актуальность проблемы данной патологии и придает ей социальный оттенок

Несмотря на многочисленные работы по изучению хронического аденоидита, остаются актуальными проблемы выявления донозологических изменений, определяющих особенности морфо-функционального статуса, вопросы поиска адекватных и эффективных методов в медицинской реабилитации больных с хроническими воспалительными заболеваниями (Боброва С В, 2002) К сожалению, имеющиеся на сегодняшний день исследования не раскрывают механизмов нарушения функциональной активности клеток при воспалении у пациентов с хроническим аденоидитом, не отвечают на вопрос о первичности этих нарушений, их физиологичности и биологической функции, корреляции с маркерами воспаления, включая первичные и вторичные медиаторы при формировании синдрома системного воспалительного ответа и системы компенсаторной противовоспалительной защиты

Следует признать, что недостаточно полно исследованы и систематизированы данные по патогенетическим механизмам регуляции воспалительной и иммунной реактивности, как на местном, так и на организменном уровне, среди которых цитокиновая сеть с их функциональными эффектами занимает центральное место (Кашкин К П, 1998, Хаитов Р М, Пинегин Б В , 2000)

Между тем, межклеточные взаимодействия определяются состоянием и самой клетки, предопределяя эффективность реализуемого иммунного ответа (Черешнев В А, Гусев Е Ю , 2001, Камышников В С, 2004, Титов В Н, Лисицын Д М, 2005)

С этих позиций большой интерес вызывает изучение не только межклеточных взаимодействий, но и состояние мембранных процессов в клетке, зависящее от баланса в системе «перекисное окисление липидов -антиоксидантная система» Малочисленность, дискретность и противоречивость

имеющихся на сегодня данных не позволяет выработать универсальный подход к пониманию механизмов функционирования системы антиоксидантной защиты в условиях развития хронического аденоидита (Боброва С В , 2005)

Принимая во внимание дискутабельность вопросов целесообразности антибиотикотерапии, неоднозначности подхода к аденоидэктомии, высокой частоте рецидивов после операции, в настоящее время представляется важным разработка новых консервативных комплексных подходов к лечению хронического аденоидита с использованием патогенетически обоснованной терапии (Исакова О П , 1998, Самотокин М Б , 1999, Антонив В Ф и др , 2004, Гаджимирзаев Г А , 2005)

Поиск нетоксичных, безвредных препаратов, полученных из экологически чистого природного сырья, сводящих к минимуму риск возникновения побочных и аллергических реакций и обладающих иммуномодулирующим, метаболическим, эрадикационным эффектами приобретает большое значение и диктует актуальность проблемы (Боброва С В, 2006) В работах ряда исследователей (Т И Гаращенко с соавт, 1998, Блохин Б М и др , 2002, Del Mar, 1992, Becker S, 1995, Friese К H, 1997) показана высокая клиническая эффективность натуральных препаратов комплексного действия в терапии хронических заболеваний лимфоаденоидного кольца, чем обусловлен приоритет выбранной нами фармакологической коррекции

Модифицированные эффекты натуральных препаратов интересны с позиций увеличения резервных возможностей организма противостоять окислительному стрессу путем мобилизации механизмов биорегуляции и повышения надежности естественных систем обезвреживания свободных радикалов и перекисей при хроническом воспалении (Гельцер Б И, 2005)

Указанные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования, направленного на уточнение характера повреждения, особенностей иммуно-воспалительного процесса при хроническом аденоидите

Цель исследования.

Выявить особенности иммуно-воспалительного процесса при хроническом аденоидите у детей, разработать и обосновать клинически эффективный метод фармакологической коррекции данной патологии

Задачи исследования.

1 Оценить состояние иммунной системы при хроническом аденоидите у детей по уровням концентраций интерлейкина-lß, интерлейкина-4, фактора некроза опухолей-а

2 Изучить реакции перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы в мембранах эритроцитов у пациентов с хроническим аденоидитом

3 Провести сравнительную оценку клинической эффективности комбинированной терапии с использованием несинтетического натурального препарата комплексного действия и общепринятой терапии хронического аденоидита

Научная новизна.

Впервые в нашем исследовании проведена оценка выраженности воспалительных и иммунных процессов при формировании и развитии хронического аденоидита и выявлено, что для данного патологического процесса характерно достоверное повышение концентрации провоспалительных цитокинов - интерлейкина-1Р (ИН-1[5), фактора некроза опухолей-а (ФНО-а), что свидетельствует о развитии системного воспалительного ответа При этом выявлено значительное повышение противовоспалительного цитокина -интерлейкина-4 (ИН-4), что свидетельствует о нарушении гуморального иммунного ответа, приводящем к усилению воспалительно-деструктивных процессов в глоточной миндалине

Впервые нами показано, что развитие хронического аденоидита у детей характеризуется интенсификацией и обратимостью процессов перекисного окисления липидов в периферической крови, что свидетельствует о преобладании локального окислительного стресса и местных деструктивных процессов

Впервые в нашем исследовании установлено наличие достоверных коррелятивных связей между активностью глутатион-Б-трансферазы (Г-8-Т), глутатиоипероксидазы (ГОО), каталазы и содержанием малонового диальдегида (МДА) при хроническом аденоидите, отражающие взаимосвязь процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты с развитием синдрома адаптационного напряжения

Впервые нами определено, что у пациентов с хроническим аденоидитом при снижении активности каталазы, глутатион-8-трансферазы происходит увеличение активности глутатиоипероксидазы, преимущественно пероксидазный путь разрушения генерируемой перекиси водорода, что свидетельствует об их первичности при данной нозологии, возможности использования в качестве дополнительных критериев оценки тяжести заболевания

Впервые в проведенной нами работе показано, что включение в схему терапии хронического аденоидита несинтетического препарата природного происхождения, приготовленного из естественного, экологически чистого сырья, содержащего сверхмалые концентрации материальных субстанции, с комплексным механизмом действия вызывает достоверное снижение содержания провоспалительных цитокинов - интерлейкина-1|3, фактора некроза опухолей-а, продуктов перекисного окисления липидов, повышение концентрации интерлейкина-4, стабилизацию ферментативного звена антиоксидантной системы (активности каталазы, глутатион-8-трансферазы, глутатиоипероксидазы) При этом происходит также достоверное снижение количества лейкоцитов и уменьшение скорости оседания эритроцитов по сравнению с больными, получавшими общепринятую терапию, что свидетельствует о снижении уровня эндогенной интоксикации и о снижении степени выраженности воспалительно-деструктивных процессов

Практическая значимость.

Разработаны дополнительные диагностические критерии степени выраженности хронического аденоидита и объективного контроля эффективности

лечения больных с помощью исследования активности процессов липопероксидации, антиоксидантной защиты и цитокинопродукции

На основе полученных данных с учетом интегративного подхода разработан и внедрен метод комбинированной терапии хронического аденоидита у детей с использованием препарата, содержащего сверхмалые дозы материальных субстанций, позволяющий свести к минимуму появление токсических, аллергических и иных побочных эффектов в лекарственной терапии, сочетающийся с нормализующим влиянием на про- и антиоксидантное равновесие в клеточных мембранах, высокой клинической эффективностью

Разработан способ индивидуального прогнозирования неэффективности медикаментозной терапии и риска оперативного вмешательства при хроническом аденоидите у детей

Положения, выносимые на защиту.

1 Дисбаланс провоспалительных цитокинов - ИЛ-1р и ФНО-а и повышение концентрации противовоспалительного цитокина - ИЛ-4 в сыворотке крови у детей с хроническим аденоидитом приводит к интенсификации свободнорадикалыюго окисления липидов в мембранах клегок и усилению воспалительно-деструктивных процессов в носоглоточной миндалине

2 Хронический аденоидит характеризуется обратимым избыточным накоплением в мембранах эритроцитов высокотоксичных продуктов липопероксидации (малонового диальдегида) на фоне преимущественного угнетения ферментативного звена антиоксидантной системы (глугатион-8-грансферазы, каталазы)

3 Использование комбинированной терапии хронического аденоидита с применением препарата природного происхождения комплексного действия приводит к снижению степени деструкции и активности процессов липопероксидации, активации гуморального звена иммунной системы, снижению частоты обострений и рецидивов, удлинению сроков ремиссии

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую работу Муниципального учреждения здравоохранения «Городская детская больница № 8» г Красноярска (главный врач - М Ю Маслова)

Материалы исследования включены в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры интегративной медицины и гомеопатии Новосибирского государственного медицинского университета (НГМУ), курса оториноларингологии ФПК и ППВ НГМУ, кафедры патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии в раздел «Воспаление» (НГМУ).

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены на XII симпозиуме русско-японского медицинского обмена (г Красноярск, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию НГМА и кафедры оториноларингологии, «Актуальные проблемы современной

оториноларингологии» (г Новосибирск, 2005), на XVI научно-практической конференции «Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении» (г Санкт-Петербург, 2006), на XVI Московской международной гомеопатической конференции «Развитие гомеопатического метода в современной медицине» (г Москва, 2006), на XVII съезде оториноларингологов России (г Нижний Новгород, 2006), на ежегодной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гомеопатии» в рамках Дня российской гомеопатии (г Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Социально-экологические проблемы природопользования в центральной Сибири» (г Красноярск, 2006), на Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В И Воячека, «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (г Санкт-Петербург, 2006), на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г Москва, 2006), на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г Москва, 2007), на конгрессе «Традиционная медицина-2007» (г Москва, 2007), на VII Конгрессе Российского общества ринологов (г Ростов-на Дону, 2007), на ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гомеопатии» (г Санкт-Петербург, 2007), на совместном заседании кафедры патологической физиологии, кафедры интегративной медицины и гомеопатии, курса оториноларингологии ФПК и ППВ и проблемной комиссии «Функциональные основы гомеостаза» Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2007)

Публикация результатов исследования.

По теме диссертационного исследования опубликовано 16 печатных работ Получено положительное решение о выдаче патента от 01 03 2007 на полезную модель «Устройство для взятия биологического материала с поверхности носоглоточной миндалины» по заявке № 2007100568/22(000592) от 09 01 2007 с датой приоритета 09 01 2007

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 171 странице печатного текста Работа состоит из введения, 4-х глав - обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение собственных результатов, выводов, практических рекомендаций Список использованной литературы включает в себя 146 источников, из них зарубежных - 47 Работа иллюстрирована 23 таблицами, 28 рисунками, 5 фотографиями

Весь полученный материал собран, обработан, проанализирован и интерпретирован лично автором

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследованных групп.

В ходе рандомизированного проспективного контролируемого простого слепого клинического исследования обследовано 87 детей в возрасте от 3-х до 10-и лет Из числа обследованных 50,6 % (44 чел ) составили девочки, 49,4 % (43 чел ) составили мальчики

Все обследованные были разделены на три группы

1-я (основная группа) - 39 пациентов с верифицированным оториноларингологом, аллергологом диагнозом хронический аденоидит, которым на фоне общепринятой терапии (ирригации по Proetz А физиологическим раствором и протаргола интраназально) для фармакологической коррекции иммуно-воспалительных нарушений при хроническом аденоидите применяли курс терапии препаратом «Тонзилотрен», содержащим растительные и минеральные компоненты, комплексного действия в общепринятой дозировке (фирма DHU, Германия) Данный препарат зарегистрирован Министерством здравоохранения и социального развития РФ (Регистрационный номер 012166/01 от 28 07 2000),

2-я (группа сравнения) - 32 пациента с хроническим аденоидитом, которым применялась общепринятая терапия ХА (ирригация по Proetz А физиологическим раствором и протаргол (интраназально),

3-я (контрольная группа) - составили 16 здоровых детей Длительность хронического аденоидита составила от 6-и месяцев до 5,5 лет

Максимальное количество пациентов имели хронологию течения заболевания до 3-х лет У большинства пациентов частота обострений — от 3-х до 6-и раз Определен статистический портрет пациента, обращающегося на амбулаторный прием Как правило, это ребенок с хронологией заболевания до 3-х лет и частотой обострений до 6-и раз в год

Критерии отбора предусматривали верифицированный диагноз, отсутствие тяжелой соматической патологии в анамнезе, отсутствие терапии в течение предшествующего месяца, информированное согласие родителей детей

Из исследования были исключены пациенты, имеющие клинически значимые гемопоэтические, метаболические, сердечно-сосудистые заболевания, патологию органов пищеварения, почек, психические заболевания или другие

Проведение клинического исследования одобрено Локальным этическим комитетом

Методы обследования.

1. Анкетирование родителей с использованием разработанной балльной шкалы. Было применено для изучения данных анамнеза, субъективных и объективных симптомов заболевания Анкета содержит перечень вопросов с предложенными вариантами ответов, которые помогают оценить выраженность наиболее значимых симптомов, послуживших критериями хронического аденоидита Значимость признака определялась экспертным путем На основе результатов анкеты формировалась балльная шкала, где каждый симптом

оценивался в различное количество баллов в зависимости от интенсивности его проявлений

Общее количество вопросов в созданной балльной шкале составляет 32

Предложенная балльная шкала позволяет не только суммарно оценить тяжесть симптомов ХА, но и разработать математический метод прогнозирования неэффективности медикаментозной терапии и риска оперативного вмешательства

2. Эндоскопическое исследование носоглотки проводили по методике М Р Богомильского и Т И Гаращенко (1995)

3. Развёрнутый анализ периферической крови осуществлялся на автоматическом гематологическом анализаторе «Onix» фирмы «Culter» (Франция)

4. Бактериологическое исследование биологического материала с поверхности носоглоточной миндалины, используя вакуумные пробирки «Cultiplast»

5. Цитоморфологическое исследование биологического материала с поверхности носоглоточной миндалины проводили после взятия с помощью запатентованного устройства в мазках-отпечатках с окраской по Романовскому-Гимза и подсчетом количества клеточных элементов на 100 клеток

6. Биохимическое исследование: определение содержания продуктов перекисного окисления липидов в экстрактах эритроцитов - малонового диальдегида (спектрофотометрический метод И Д Стальной, Т Г Гаришвили, 1977), диеновых конъюгатов (спектрофотометрический метод И Д Стальной, 1977), определение содержание активности ферментов антиоксидантной системы - глутатионпероксидазы (по Beutler, 1990), глутатион-5-трансферазы (фотометрический метод Habig W Н, 1974), каталазы (метод М А Королюк с соавт, 1988), супероксиддисмутазы (по Т В Сирота, 1999).

7. Иммунологическое исследование: определение концентрации интерлейкинов-1,4, фактора некроза опухолей-а в сыворотке крови.

Исследования выполнялись на тест-системах ProCon IL-1 ß, ProCon IL-4, ProCon TNF-a производства ООО «Протеиновый контур» г Санкт-Петербург по инструкции производителя Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Multiskan МСС 340 при длине волны 450 нм Для определения концентрации интерлейкинов и фактора некроза опухолей-а в анализируемых образцах строился калибровочный график по «средним» оптической плотности каждого стандартного раствора

8. Статистическая обработка полученных данных. Статистические вычисления производились в прикладных компьютерных программах MS Excel 2000 и SPSS vl2 0 for Windows Для статистического анализа использовался широкий спектр методов (Гланц С Г , 1998)

Вариационные ряды для каждого признака подвергались изучению характера распределения с использованием тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка В работе использовались подходы описательной статистики Рассчитывались средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (5), ошибка средней арифметической (т), медиана (Me), а так же 25 и 75 перцентиль (Р25 и Р75) В таблицах и рисунках информация представлена в виде (М±га) При

выявлении различий двух групп вычислялся критерий Стыодента (t), критерий хи-квадрат (Л/_2). В случае если при вычислении критерия хи-квадрат среди ожидаемых чисел оказывались значения меньше пяти, - для определения достоверности различий использовался точный критерий Фишера При сравнении нескольких групп применялся дисперсионный анализ с вычислением критерия Тьюки

При сравнении параметрических показателей до и после лечения использовался Т-тест для парных значений, непараметрических - критерии Вилкоксона и Мак-Нимара

В случае если распределение признаков носило характер параметрического распределения, вычислялись коэффициента корреляции Пирсона, иначе коэффициенты корреляции Кендаля

Достоверными считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95 % и выше

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение клинических субъективных и объективных симптомов у детей с хроническим аденоидитом проведено с учетом степени выраженности заболевания, данных эндоскопического исследования, микробиоценоза носоглотки до терапии и с использованием общепринятой или комбинированной терапии с применением несинтетического натурального препарата комплексного действия Выбор определяемых в исследовании цигокинов обосновывался следующим ИЛ-ip, ФНО-а являются основными провоспалительными цитокинами, определяющими остроту процесса, повышение концентрации которых связано с активацией иммунного ответа по Т-хелперному пути 1 типа и взаимосвязано с развитием процессов воспаления

Исследование продукции ИЛ-ip, ИЛ-4, ФНО-а в сыворотке крови детей контрольной группы показало, что их уровни находились в пределах верхней границы нормы, что недостаточно для проявления системных эффектов Данный факт низкого содержания цитокинов в сыворотке крови отражает их паракринное действие

Исследование уровней ИЛ-/ (3, ФНО-а в сыворотке крови детей больных хроническим аденоидитом выявило высокодостоверное повышение концентрации этих цитокинов до начала терапии по сравнению с аналогичными показателями здоровых детей в 3,1 раза, что указывает на активность воспаления и массивное поступление антигена (р<0,001) Исходный уровень ИЛ-4 также высокодостоверно превышает аналогичный показатель контрольной группы (р<0,001), но менее выражено, в 1,7 раза, что обусловлено имеющейся преактивацией Th2 антигенами m vivo (табл 1) Можно предположить, что у больных с хроническим аденоидитом с длительным отсутствием элиминации возбудителя в равной степени активизированы механизмы регуляции как клеточного, так и гуморального иммунного ответа с возникновением в определенной степени конкуренции за переход на Thl или ТЪ2-тип Допустимо,

что конечный характер иммунного ответа определяет исход инфекционного процесса, влияя на течение и степень тяжести заболевания

Таблица 1

Концентрация цатокинову пациентов с хроническим аденоидитом до

Группы Концентрация шпокинов, пг/мл

ИЛ-1Р ИЛ-4 ФНО-а

Группы исследования (п=71) 205,39±8,20" 102,44±3,7б" 177,81^6,13"

Контрольная группа (п=16) 65,43±1,21 58,68±1,74 58,84±1,43

Примечание

- обозначены ветчины, достоверно отличающиеся от контрольных значений при

р<0,001

Сравнение с группой контроля по всем показателям позволило констатировать выраженность воспалительно-деструктивного процесса при хроническом аденоидите

Поскольку активация процесса перекисного окисления липидов является универсальной в органах и системах практически при любом патологическом процессе, возник закономерный интерес проанализировать показатели ее интенсивности при хроническом аденоидите у детей

Анализ полученных данных демонстрирует повышенное содержание вторичного продукта пероксидации - малонового диальдегида (МДА) - в эритроцитах у пациентов с хроническим аденоидитом (3,19±0,12) нмоль/мл клеток по сравнению с контрольными значениями здоровых детей (2,73+0,2) нмоль/мл клеток (р>0,05, но р-0,126) Однако, при выделении из общей группы больных лиц с высокими значениями МДА, превышающими 3 сигмальных отклонения (26 человек - 36,62 %), их различия с контролем становятся достоверными (р<0,05) При сравнении индивидуальных данных с контрольными показателями была получена дополнительная информация в обследуемой группе пациентов (п=71) превышение контрольного уровня МДА получено у 47 человек, что составляет 66,20 % Кроме того, индивидуальная выборка высоких показателей МДА дала возможность выявить их достоверное сочетание с низкими значениями активности отдельных компонентов антиоксидантнои защиты в 17 из 26 случаев, что составляет 65,38 %

Факт достоверного снижения первичного продукта ПОЛ - диеновых конъюгатов (ДК) у пациентов с хроническим аденоидитом (0,93±0,07) мкмоль/мл клеток по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы (1,96±0,21) мкмоль/мл клеток представляет определенный интерес в изучении соотношения генерации первичных и вторичных продуктов ПОЛ (р<0,05) Доминирующий уровень ДК в контрольной группе, вероятно, связан с меньшей скоростью трансформации первичных продуктов ПОЛ по сравнению с вторичными Это предположение подтверждается достоверно преобладающим значением соотношения концентрации МДА к концентрации ДК в группе больных детей по сравнению с контрольной группой (соответственно 3,43 и 1,39 при р<0,01)

Скорость генерации и детоксикации активных кислородных метаболитов с учетом специфического набора про- и антиоксидантной систем обуславливает, по-видимому, больше локальный «окислительный стресс», чем системный

Изучение состояния антиоксидантной защиты у больных хроническим аденоидитом позволило констатировать достоверное снижение по двум из четырех параметров Г-Б-Т (1,11±0,02) ммоль/минхмл клеток относительно контроля (1,43±0,05) ммоль/минхмл клеток, каталаза (14,68±0,08) мкмольх ] 07мин'мл клеток относительно контроля (15,12±0,10) мкмольхЮ3/минхмл клеток, и достоверное увеличение ГПО (4,38±0,14) мкмоль/минхмл клеток против контроля (3,97±0,05) мкмоль/минхмл клеток, что даег основание предполагать первичность их нарушения при данной нозологии (р<0,05) Определенный интерес вызвало изучение соотношения активности системы инициации перекисных соединений и их инактивации Большая достоверность различий активности ГПО и Г-8-Т больных детей по сравнению с контрольной группой при меньшей достоверности различий активности каталазы в аналогичных группах позволяет думать об относительном отсутствии тяжести «окислительного стресса» при ХА, но напряжении системы АОЗ Более того, позволяет сделать вывод о преимущественно пероксидазном пути разрушения генерируемой митохондриями перекиси водорода Результаты определения активности СОД в эритроцитах, достоверных отличий между исходными данными пациентов (1,81±0,001) уел ед/мл клеток и контрольной группой (1,79±0,04) уел ед /мл клеток не выявили (р>0,05)

Принимая во внимание ключевые моменты патогенеза воспалительных заболеваний, оптимален и обоснован корреляционный анализ продуктов липопероксидапии и параметров АОС, отражающий взаимосвязь процессов ПОЛ и АОЗ с развитием синдрома адаптационного напряжения Так, для МДА были выявлены обратные высоко достоверные, но слабо выраженные взаимосвязи с Г-Б-Т (г—0,355, р<0,01), ГПО (г=-0,281, р<0,05) и прямая высокодостоверная взаимосвязь с каталазой (г=0,304, р<0,05) Для ДК статистически достоверная корреляция имела место с Г-Б-Т (г=-0,338, р<0,05), ГПО (г- 0,550, р<0,01), СОД (г=-0,502, р<0,01)

Однонаправленное изменение концентраций активности ферментов АОС представляется вполне закономерным и логичным по мере уменьшения активности Г-в-Т достоверно уменьшается активность каталазы (г=0,414, р<0,01), СОД (г=0,366, р<0,01) Уровни прямой корреляции установлены для ГПО и СОД (г=0,410, р<0,01), что свидетельствует об опосредованном регулирующем влиянии на активность СОД ферментов глутатионового обмена Последний, наряду с каталазой и пероксидазой обеспечивают детоксикацию пероксида водорода

Активация прооксидантной системы, продемонстрированная в нашем исследовании, с увеличением уровня МДА отражает связь выраженности воспалительного ответа с ролью провоспалительных цитокинов Взаимосвязь МДА и ИЛ-1Р (г=0,544, р<0,01), МДА и ФНО-сс (г=0,273, р<0,05), а также ДК и ФНО-а (г-0,349, р<0,01), по-видимому, подтверждает это Нами не обнаружено взаимосвязей между активностью ферментов АОС и уровнем цитокинов

В динамике исследования четко показаны прямые взаимосвязи ИЛ-1Р и МДА с клиническими объективными симптомами у пациентов с хроническим аденоидитом (рис 1)

ИЛ-1р

0,280* Затруднение 0, 320"

НОСОЕОГО

дыхания

0,350* Гнусавость 0,261'

0,255* Храп

0,246* Насморк 0,238*

Л

0,362" Обширные 0,324"

разрастания

адеюидов

0 313" Детрит 0 470"

0,347** Общие симптомы

-МДА

Рис 1 Корречяциопные взаимосвязи между ИЛ-1Р, МДА и клиническими объективными симптомами у пациентов с хроническим аденоидитом

(* -р<0,05, **-р<0,01) Как демонстрирует рис 2, выявлен провоспалительный синергизм между ИЛ-ф и ФНО-а (г-0,274, р<0,01) Антагонизм между ИЛ-4 и ФНО-а (г=-0,380, р<0,01)

Обратные связи

гемоглобин (-0,399)** фагоцитирующие неитроф] ты

(-0,574)** цилиндрический эпителии

(-0,795)** лимфоциты (-0,642)** плазматические клетки — (-0,576)**

ИЛ-1

Прямые связи

лейкоциты крови (0,407)** палочкоядериые нейтрофилы (0,634)** сегментоядсрныс нейтрофилы (0,428)** СОЭ (0,392)**

нентрофилы отделяемого (0,828) **

ИЛ-4-

г =-0,380**

- ФНО-а

Рис 2 Коррепяционные взаимосвязи между гцтокинами и параметрами периферической крови, цитограмм (* -р<0,05, -р<0,01)

Наряду с внутриклеточной регуляцией иммунных процессов, цитокины контролируют функциональную активность и пролиферацию клеток различной тканевой принадлежности Предположено, что при хроническом аденоидите ИЛ-1 р, ИЛ-4, ФНО-а участвуют в активации нейтрофилов с, несомненно, доминирующим влиянием ИЛ-Iß, а нейтрофилы и клетки плоского эпителия характеризуют воспалительно-деструктивный процесс в глоточной миндалине

В основной группе пациентов с ХА после терапии концентрация ИЛ-lß достоверно снижается с (205,39±8,20) пг/мл до (118,17±5,29) пг/мл в среднем 1,74 раза (t=9,855, р<0,001, Z=-5,444, р<0,001) Однако ее уровень в сыворотке крови в

1,81 раза превышает аналогичный показатель контроля (1=6,328, р<0,001, г=-5,508, р<0,001) Концентрация ИЛ-4 увеличивается в 1,28 раза с (102,44±3,76) пг/мл до (131,33±4,74) пг/мл (1=-8,747, р<0,001), превышая аналогичный показатель в группе контроля в 2,24 раза (1=9,654, р<0,001) Динамика ФНО-а и ИЛ-1Р была схожей - снижение его концентрации с (177,81±6,13) пг/мл до (106,31±3,91) пг/мл в 1,67 раза (1=9,799, р<0,001) Однако, как и уровни ИЛ-1(5, ИЛ-4, так и уровень ФНО-а не достигает показателя контрольной группы (1=7,651, р<0,001)

В группе сравнения отмечается достоверное снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р в 1,68 раза (1=9,995, р<0,001, г=-4,937, р<0,001) и ФНО-а в 1,69 раза (1=11,900, р<0,001), увеличение ИЛ-4 в 1,25 раза -4,776, р<0,001) Однако, уровни ИЛ-10, ИЛ-4, ФНО-а не достигают показателей контрольной группы (р<0,001) При сравнении динамики концентраций цитокинов в основной группе и группе сравнения достоверность различий более 0,05 Таким образом, можно думать о снижении выраженности системного воспалительного ответа и о начальном этапе развития специфического иммунного ответа

В основной группе констатировано достоверное снижение МДА в 1,42 раза с (3,19±0,12) нмоль/мл клеток до (2,14±0,11) нмоль/мл клеток (р<0,01) В группе сравнения констатировано снижение МДА в 1,24 раза с (3,39+0,21) нмоль/мл клеток до (2,72±0,09) нмоль/мл клеток (1=3,656, р<0,01) Содержание ДК при сравнении анализируемых групп значимо не различалось, хотя соотношение МДА к ДК составило в основной группе 1,88, а в группе сравнения- 2,72 (р<0,05) В группе сравнения содержание МДА не отличалось от аналогичного показателя контрольной группы (1=-0,094, р~0,925) Концентрация ДК в группе сравнения была меньше в 4,36 раза аналогичного показателя контроля (1=-10,823, р<0,01)

Изучение показателей АОС в основной группе показало достоверную положительную динамику по трем параметрам Г-Э-Г - увеличение активности с (1,11±0,02) ммоль/мин*мл клеток до (1,45±0,04) ммоль/минхмл клеток, ГПО -увеличение активности с (4,38±0,14) мкмоль/минхмл клеток до (4,79±0,21) мкмоль/минхмл клеток, каталаза - уменьшение активности с (14,68±0,08) мкмольх 10!/мни'мл клеток до (14,06±0,18) мкмольх103/минхмл клеток (р<0,05)

В группе сравнения низкий показатель активности Г-8-Т у пациентов с хроническим аденоидитом до лечения не был скорректирован и составил (1,11±0,04) ммоль/минхмл клеток (1=1,660, р>0,05) Активность ГПО достоверно уменьшилась в 3,25 раза (1=5,988 р<0,01) В 1,03 раза снизилась активность каталазы до (14,44±0,16) мкмоль 103/минхмл (1=2,414, р<0,05) Но выявлено достоверное увеличение активности СОД в группе сравнения с (1,78±0,01) уел ед /мл клеток до (1,87±0,01) уел ед /мл клеток (г=—2,858, р<0,05)

Между показателями анализируемых групп выявлены существенные отличия активности ферментов Г-8-Т (^-5,889, р<0,01), СОД (1=2,774, р<0,05), ГПО 0=-1,521, р<0,05) Достоверных различий активности каталазы (1=1,526, р=0,131) не зафиксировано Поскольку процессы свободнорадикального окисления, протекающие в клетке, затрагивают все без исключения клеточные структуры, многокомпонентная АОС должна отвечать глобально Обособленное

улучшение её отдельного показателя в группе сравнения нельзя рассматривать как эффективность метола. Кроме того, в группе сравнения обращает на себя внимание уменьшение активности I НО. Вероятно, что при общепринятой терапии с учётом исходного уровня МДА количество захватчиков активных форм кислорода (АФК) оказывается недостаточным, и АФК начинают нарушать структуру белков, в том числе, как структуру ГПО (гл и ко протеин), так и эндогенных патогенов. Кроме того, согласно Б. С. Маринову с соант, (1987), активность СОД повышают доноры электронов, и эффект влияния на её активность зависит от концентрации действующего агента И степени выраженности его до норных свойств. Таким образом, мы наблюдаем манифестацию окислительного стресса, и эффективность метода общепринятой терапии представляется сомнительной.

Сравнение анализируемых групп продемонстрировало, во-первых, что изменения в системе перекисного окисления липидов при хроническом аденоидитс носят обратимый характер, во-вторых, что суммарная активность процессов IЮЛ в основной группе значительно меньше, чем в группе сравнения и высокодостоверна (рис. 3).

5 т

4

О

ВЕЯ

Контроль Группы до Основная Группа (п=1б) терапии группа сравнения

(n-71) ^(ч=39) (n-32)у --

□ МДА, нмоль/мл ■ ДК, мкмоль'мл □ Г-S-T, ммоль/мин*Ш1

□ ГПО, мкмоль/мин*мл ИСОД, усл. ед./мл

Рис. 3. Содержание продуктов ИОЛ и акгяцвмоспЩ ферментов АОС' а эритроцитах при хроническом аденоцдите в динамике терапии и в сравнении с

контрольной группой

Примечания: - обозначейы величины, достоверно отличающиеся от контрольных значении при р<0,05;

^ - обозначены величины, достоверно отличающиеся от исходных значений при

- обозначены величины, достоверно отличающиеся при сравнении двух методов терапии при р<0,05.

В основной группе зарегистрированное в назоцитограм мах высокодостоверное уменьшение нейтрофилов в 1,55 раза, сочетающееся с их нормализацией (р<0,01), с достоверным увеличением фагоцитирующих нейтрофилов в 1,89 раза соответствует логике адекватного гнойного воспаления, направленного на уничтожение бактерий. Это подтверждается активностью пероксидазных ферментов. Результаты свидетельствуют об активирующем воздействии хемотаксического фактора на выход фагоцитов в очаг воспаления и их способности к секреции во внеклеточную среду пероксидаз для внеклеточного переваривания микроорганизмов, способствующих уменьшению в очаге воспаления некротических масс, что купирует течение хронического воспаления в ткани носоглоточной миндалины. Достоверность различий исследуемых показателей назоцитограм мы в основной группе с группой сравнения составила менее 0,05.

В результате исследования отмечена достоверность различий юшннко-лабораторных показателей эндогенной интоксикации (СОЗ и лейкоцитов) в основной группе и группе сравнения (р<0,01). что также свидетельствует об эффективном купировании местных деструктивных процессов и эндоскопических Признаков воспаления носоглоточной миндалины и высокодостоверном преимуществе использования предложенной схемы комбинированной терапии.

В основной группе при оториноларингологическом обследовании констатировано более быстрое и выраженное купирование объективных симптомов хронического аденоидита, чем в группе сравнения (рис.4).

щ 1

□ Группы исследования до терапии (п-71)

О Группа сравнения (п—32)

Основная группа (п—39)

Рис, 4. Объективные симптомы у детей с хроническим аденоибитом в динамике терапии

Примечания: - обозначены величины, достоверно отличающиеся от контрольных значений при р<0.05;

- обозначены величины, достоверно отличающиеся от исходных значений при

р<0,05;

■у» - обозначены величины, достоверно отличающиеся при сравнении двух методов терапии при р<0,05.

Суммарные результаты эффективности различных методов терапии показали клиническое улучшение в основной группе- 92 % против 47 % в группе сравнения, отсутствие эффекта - соответственно 8 % и 53 %

Эффективность терапии оценивалась совокупно при детальном клинико-инструменталыюм (эндоскопическом) обследовании пациентов, бактериологическом, цитоморфологическом, иммунобиохимическом

исследовании после курса, через 3 месяца с учетом рекомендаций по диспансеризации детей, страдающих лор-заболеваниями (Борисова К. 3, 1984). Эффективной считали терапию при положительной клинической динамике в сочетании со стойкими лабораторно-инструментальными показателями При отсутствии положительной динамики на фоне консервативной терапии было показано оперативное лечение

При анализе результатов исследования через 3 месяца стойкая ремиссия диагностирована у 92 % пациентов в основной группе и \ 65 % пациентов в группе сравнения На момент контрольного обследования заболеваемость ОРВИ детей с эффективной терапией хронического аденоидита в основной группе была ниже в 2,2 раза, чем у пациентов в группе сравнения (р<0,01) Средняя длительность одного заболевания в основной группе пациентов была меньше, чем в группе сравнения и составила соответственно (6,1±1,6) суток против (7,8±0,5) суток (р<0,05)

В ходе исследования нами не было отмечено каких-либо токсических, аллергических, побочных реакций на добавление в схему терапии хронического аденоидита несинтетического натурального препарата комплексного действия Отмечена хорошая переносимость препарата

Таким образом, использование в схеме комбинированной терапии хронического аденоидита у детей натуральных препаратов комплексного действия оказывает положительное влияние на основные параметры клинического течения хронического аденоидита, уменьшая количество обострений, удлиняя период ремиссии

ВЫВОДЫ

1 У пациентов с хроническим аденоидитом установлено достоверное повышение (по сравнению с контрольными значениями) концентраций провоспалительных нитокинов - интерлейкина-1р, фактора некроза опухолей-а в сыворотке крови, а также противовоспалительною цитокина — интерлейкина-4, чю свидетельствует о выраженности иммуно-воспалительного процесса

2 Для хронического аденоидита характерна активация процесса перекисного окисления липндов, что проявляется достоверным повышением концентрации малонового диальдегида в экстрактах эритроцитов пациентов, а также достоверным снижением активности ферментов глутатион-Б-трансферазы, каталазы и достоверным повышением активности 1лутатионпероксидазы по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы, что свидетельствует о дисбалансе про- и антиоксидантных систем организма при данной патологии

3 Установлено, что на фоне предложенного метода комбинированной терапии происходит нормализация концентрации малонового диальдегида, увеличение активности ферментов глутатион-Б-трансферазы, каталазы, что свидетельствует об обратимости и компенсации процессов перекисного окисления липидов со стороны системы антиоксидантной защиты

4 У пациентов с хроническим аденоидитом на фоне комбинированной терапии с включением в схему препарата природного происхождения комплексного действия отмечается более выраженное снижение концентрации интерлейкина-1р, фактора некроза опухолей-а и повышение концентрации интерлейкина-4 в сыворотке крови по сравнению с аналогичными показателями в группе сравнения, что отражает снижение выраженности иммуно-воспалительного процесса и подтверждается эффективным купированием клинико-лабораторных показателей эндогенной интоксикации, местных деструктивных процессов и эндоскопических признаков воспаления носоглоточной миндалины, отсутствием обострений в течение 3-х месяцев

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Расширение критериев диагностики хронического аденоидита за счет включения в них функциональных нарушений иммунной системы и антиоксидантной защиты имеет практическое значение для выбора наиболее информативных диагностических методов обследования с целью оценки патогенетического влияния хронического воспалительного процесса на организм

2 Участие системных изменений антиоксидантной защиты в патогенезе хронического аденоидита требует комплексного подхода к интерпретации клинико-эндоскопических данных, выработке эффективных методов терапевтической коррекции

3 В комбинированном лечении и профилактике хронического аденоидита и его отдельных симптомов, воздействующих на все звенья патогенеза, целесообразно использование препаратов комплексного действия, обладающих противовоспалительным, цитопротекторным эффектами, какими являются несинтетические натуральные лекарственные средства природного происхождения, воздействующие на естественные механизмы регуляции, в частности, тонзилотрен в общепринятых дозировках

а) в стадии клинической ремиссии патологического процесса - с целью удлинения сроков ремиссии и уменьшения частоты обострений,

б) в предоперационной подготовке с целью снижения активности иммуно-воспалительного процесса,

в) превентивно как профилактическое средство в эпидемиологически опасные периоды, формируя толерантность

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Боброва С В, Мельников М Н, Терскова Н В Эффективность гомеопатического метода при лечении хронического аденоидита у детей // Материалы ХП симпозиума русско-японского медицинского обмена Красноярск, 2005 - С 256-258,

2 Боброва С В, Мельников М Н, Терскова Н В Эффективность гомеопатического метода при лечении хронического аденоидита у детей // Актуальные проблемы современной оториноларингологии материалы Всероссийской науч - практ конф с межд участием, поев 70-летшо НГМА и кафедры оториноларингологии - Новосибирск, 2005 - С 106- 108,

3 Боброва С В , Мельников М Н , Терскова Н В Иммунобиохимические аспекты патогенеза хронического аденоидита у детей // Материалы XVII съезда оториноларингологов России в Н Новгороде - СПб , 2006 - С 421-422,

4 Боброва С В , Мельников М Н, Терскова Н В Оценка клинической эффективности комплексной терапии хронического аденоидита с применением Тонзилотрена // «Человек и лекарство» тез докладов XIII Российского национального конгресса -М,2006 - С 69,

5 Боброва С В, Мельников М Н, Терскова Н В Принципиальные возможности использования комплексного препарата «Тонзилотрен» в терапии хронического аденоидита в амбулагорно-поликлинической практике // Актуальные вопросы гомеопатии «Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении» материалы XVI науч - практ конф -СПб, 2006 -С 12-14,

6 Боброва С В , Мельников М Н , Терскова Н В Клинико-иммунологические аспекты применения гомеопатического метода в терапии хронического аденоидита // Развитие гомеопатического метода в современной медицине Доклады XVI Московской международной гомеопатической конф - М, 2006 -С 64-65,

7 Боброва С В , Мельников М Н , Терскова Н В Первичность изменений активности глутатионперокеидазы и глутатионтрансферазы при хроническом аденоидите и обратимость на фоне терапии «Т онзилотреном» // Актуальные проблемы гомеопатии в рамках Дня российской гомеопатии материалы науч -практ конф -М, 2006 - С 6-7,

8 Боброва С В , Мельников М Н, Терскова Н В Цитокинокоррекция гомеопатическим препаратом — резерв иммуномодулирующей терапии хронического аденоидита // Традиционная медицина 2007 сб науч трудов Международного конгресса, поев 30-летию со дня открытия Центрального науч -исслед института рефлексологии -М.2007 - С 181-182,

9 Боброва С В , Мельников М Н , Терскова Н В Первичность изменений глутатионпероксидазы и глутатионтрансферазы при хроническом аденоидите и их обратимость // European Journal of Natural History -2007 -№2 -P 52,

10 Боброва С В , Мельников М II, Терскова Н В Интегративный метод фармакологической коррекции иммуно-воспалительного процесса при

хроническом аденоидите // Актуальные вопросы гомеопатии материалы ежегодной науч -практ конф - СПб , 2007. - С 14 - 16,

11 Терскова Н В , Боброва С В , Мельников М Н Микробиологический дисбаланс с микробиоценозе носоглотки при хроническом аденоидите у детей // Актуальные проблемы современной оториноларингологии материалы Всеармейской науч-практ конф , поев 130-летию со дня рождения В И Воячека, - СПб , 2006 - С 95-96,

12 Терскова Н В , Боброва С В , Мельников М Н, Титова Н М Биохимические основы патологического процесса при хроническом аденоидите у детей и динамика на фоне терапевтической коррекции // Российская ринология - 2006 -№4 -С 12-17,

13 Терскова Н В , Боброва С В , Мельников М Н, Маслова М Ю , Щадова Г А Диагностическое значение оценки баланса цитокинов при хроническом аденоидите у детей // Фундаментальные исследования - М , 2006 - № 1 - С 39,

14 Терскова Н В , Титова Н М , Боброва С В , Герасименко М И , Слободина Е Ю Экологообусловленное развитие хронического аденоидита у детей // Социально-экологические проблемы природопользования в центральной Сибири материалы Всероссийской науч-практ конф с межд участием - Красноярск, 2006 -С 459-460,

15 Терскова Н В , Боброва С В , Мельников М Н Цитокиномодуляторы и их роль в регуляции функций макрофагов при хроническом аденоидите // «Человек и лекарство» тез докладов XIV Российского нац конгр -М,2007 - С 745,

16 Терскова НВ, Боброва СВ, Мельников МН Метод математического прогнозирования вероятности оперативного вмешательства при хроническом аденоидите // Материалы VII Конгресса Российского общества ринологов -Ростов-на Дону, 2007 - С 67,

17 Терскова Н В , Боброва С В , Мельников М Н Получено положительное решение о выдаче патента от 01 03 2007 на полезную модель «Устройство для взятия биологического материала с поверхности носоглоточной миндалины» по заявке №2007100568/22(000592) от 09 01 2007 с датой приоритета 09 01 2007

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОС - антиоксидантная система

АОЗ - антиоксидантная защита

ГПО — глутатионпероксидаза

Г-Б-Т - глутатион-8-трансфераза

ДК - диеновые конъюгаты

ИН-1 -интерлейкин-1 бета

ИН-4 - интерлейкин-4

МДА - малоновый диальдегид

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОД - супероксиддисмутаза

СРО - свободнорадикальное окисление

ХА - хронический аденоидит

ФНО-а - фактор некроза опухолей альфа

ТЪ - Т-хелперы

Терехова Наталья Викторовна Особенности иммуно-восналителытого процесса при хроническом аденоидггге и их терапевтическая коррекция Автореф дисс кацд мед наук Отпечатано в типографии КрасГМА Подписано в печать 18 05 07 Заказ №41 Тираж 100 экз