Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Консервативное лечение детей, больных хроническим аденоидитом препаратами растительного происхождения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

РГБ ОД

КОЧЕТКОВ ПЕТР АЛЕКСА НДРОВИЧ

¿7 ОЯТ 1J93

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ АДЕНОИДИТОМ ПРЕПАРАТАМИ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

14.00.04. - болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск -1999

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Новосибирского медицинского института.

Научный руководитель -Научный консультант -

доктор медицинских наук, профессор М. А. Рымша. кандидат медицинских наук В. С. Дергачёв.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ю.И. Красильников кандидат медицинских наук, доцент В. Д. Петерсон.

Ведущая организация - Кемеровская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится ЧМОСсР .1999 г. в _часов на заседании специализированного совета К084.52.05 Новосибирского медицинского института (Новосибирск, 630091, Красный проспект 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан "/У--' " 199^ г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор М. Д. Филюрин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Хронический аденоидит занимает первое место в структуре заболеваний верхних дыхательных путей и составляет по данным различных авторов от 20 до 50% (Х.М. Маккаев, Н.В. Зиборова, 1998; Weir M.R, Duncan N.O., 1989). Носоглоточная миндалина является первой линией защиты организма от внешних факторов и принимает участие в формировании местного иммунитета (Brandzaeg Р., 1988).

При хроническом воспалении аденоидной ткани наблюдаются нарушения основных функций организма (В.А. Буков, P.A. Фельбербаум, 1980 С.М. Гавалов, 1990 Smith R„ Gonzalez С., 1988; Milford С., 1989).

В настоящее время, ведущие оториноларингологи придерживаются мнения о необходимости бережного отношения к лимфаденоидному глоточному кольцу, с целью сохранения важного иммунобиологического барьера в начальном отделе дыхательного тракта, что в равной степени относится к глоточной миндалине. Поэтому, нельзя признать хирургический метод целесообразным.

Имеющиеся на сегодняшний день работы, посвященные консервативному лечению хронического аденоидита, в большинстве своем не имеют патогенетического обоснования предлагаемых методов терапии. Недостаточно освещены вопросы собственно патогенеза и выделения превалирующего этиопатогенетического фактора. Не изученным представляется применение фитотерапии в лечении хронического аденоидита. Открыты вопросы о целесообразности применения при хроническом аденоидите антибактериальной терапии и взаимосвязи состояния клеточного иммунитета и клинических проявлений хронического аденоидита, а также насколько сочетаются изменения клеточного иммунитета на местном и системном уровнях.

Указанное диктует необходимость более детального разбора вопросов патогенеза хронического аденоидита и разработки патогенетически обоснованных консервативных методов лечения данной патологии, в том числе фитотерапии.

Цель работы.

Повысить эффективность лечения больных хроническим аденоиди-том путем дифференциированного воздействия препаратами растительного происхождения на очаг воспаления.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-иммунологические особенности течения хронического аденоидита у детей.

2. Изучить эффекторные функции Т-лимфоцитов у больных хроническим аденоидитом до и после лечения.

3. Разработать поэтапные, патогенетически обоснованные схемы лечения детей, страдающих хроническим аденоидитом.

4. Оценить результаты лечения хронического аденоидита.

5. Разработать критерии прогноза течения хронического аденоидита

Научная новизна.

1. Впервые изучены клинико-иммунологические особенности хронического аденоидита и показана взаимосвязь состояния клеточного иммунитета и патологии лимфоидной ткани носоглотки: у больных хроническим аденоидитом налюдается обратная корреляционная взаимосвязь между показателями эффекторных функций Т-лимфоцитов, затруднением носового дыхания и суммарной скоростью носового воздушного , потока; клиническими проявлениями хронического аденоидита в виде гнусавости, ринорреи, храпа, утомляемости, снижения аппетита и количеством лимфоцитов в отделяемом носоглоточной миндалины.

2. Впервые показана роль аутоиммунных реакций в формировании, течении и исходе хронического аденоидита.

3. Впервые, на основании изученных этиологических и патогенетических факторов, разработана эффективная схема консервативной терапии хронического аденоидита препаратами растительного происхождения.

4. Впервые разработаны критерии прогноза течения хронического аденоидита у детей: наличие сочетания хронического аденоидита и гипертрофии носоглоточной миндалины, характер выделяемой патогенной микрофлоры из отделяемого глоточной миндалины, патогенетическая направленность проводимой консервативной терапии, нормализация в ходе консервативной терапии цитоморфологических, риноманометрических и показателей эффекторных функций Т-лимфо-цитов, наличие сопутствующей патологии ЛОР-органов.

Практическая значимость.

На основании изученных клинико-иммунологических особенностей, получены новые диагностические и прогностические данные, характерные для хронического аденоидита у детей.

Разработанные критерии прогноза течения хронического аденоидита позволяют выбрать оптимально эффективный метод лечения.

Полученные данные позволяют рекомендовать препараты растительного происхождения - хлорофиллипт, «Малавит» и тысячелистник - для лечения детей, страдающих хроническим аденоидитом.

Следует также обратить внимание на реабилитационные мероприятия, после проведения данной противовоспалительной терапии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования используются на базе оториноларинголо-гического отделения Муниципальной детской клинической больницы скорой помощи №3, в детских поликлиниках города Новосибирска: 1-е

и 2-е поликлинические отделения Муниципальной детской клинической больницы №4.

Положения выносимые на защиту.

1. У детей хронический аденоидит характеризуется вторичным иммунодефицитом: повышением содержания нейтрофилов, снижением фагоцитарной активности нейтрофилов, снижением количества лимфоцитов в отделяемом носоглоточной миндалины, снижением показателей эффекторных функций Т-лимфоцитов.

2. При хроническом аденоидите наблюдаются корреляционные взаимосвязи цитйморфологических, риноманометрических, иммунологических и клинических показателей.

3. Выявленные у больных хроническим аденоидитом нарушения клеточного иммунитета позволяют судить об участии носоглоточной миндалины, как полноценного компонента кольца Вальдейера-Пирогова в формировании иммунных реакций, как на местном, так и общем уровне.

4. Фитотерапия, обладающая противовоспалительным и иммуно-модулирующим действием, при отсутствии объемных нарушений носоглоточной миндалины имеет высокую лечебную эффективность.

5. Разработанные критерии прогноза течения хронического аденои-дита позволяют выбрать оптимальный подход в лечении хронического аденоидита.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены: на конференции молодых ученых Новосибирского медицинского института 1998 г.; научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы оториноларингологии" (Новосибирск, 1998).

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Новосибирского медицинского института «Хронические неспецифические воспалительные процессы верхних дыхательных путей и уха и методы их коррекции», номер государственной регистрации - 01960002377

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ: 6 статей, 1 методическое пособие.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Текст изложен на 105 страницах машинописи, иллюстрирован 28 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы содержит 60 отечественных и 59 иностранных источников.

з

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находились 147 детей в возрасте от 1 -го до 12-ти лет, из них 117 - больных хроническим аденоидигом, 30 - соматически здоровых, составивших контрольную группу. Критериями отбора в контрольную группу были: отсутствие частых респираторных заболеваний (не более 1-2 раз в год), с давностью последнего заболевания не менее 2-3 месяцев, отсутствие ЛОР- и соматической патологии. Средний возраст больных составил 5,3 + 0,86 лет; здоровых детей - 5,2 + 0,37 лет.

Среди больных детей было 76 (65,6%) мальчиков и 39 (34,4%) девочек, среди здоровых - 14 (46,7 %) мальчиков и 16 (53,3%) девочек. Посещали детские организованные учреждения 94 (63,9%) ребенка, не посещали - 53 (36,1%). Все дети являлись коренными жителями города Новосибирска.

Диагноз хронического аденоидита устанавливали по общепринятым методам. Всем детям, до и после лечения, было проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование: общий анализ крови, цитоморфологическое и бактериологическое исследование отделяемого глоточной миндалины, риноманометрическое исследование (определение суммарной скорости носового воздушного потока - ССНВП и суммарной резистентности носовму воздушному потоку - СРНВП) определение показателей эффекторных функций Т-лимфоцитов (показатель эффекторных функций -ПЭФ, индекс миграции - ИМ, индекс ингиби-ции миграции - НИМ) методу В. С. Кожевникова (1987).

Больные хроническим аденоидитом были разделены на две группы. Детям первой группы (87) проводилась поэтапная консервативная терапия хронического аденоидита с использованием препаратов растительного происхождения. В положении лежа на спине с максимально запрокинутой головой проводили: промывание носоглотки методом перемещения физиологическим раствором ежедневно, в течение 10 дней, масляный раствор хлорофиллипта 2% в виде капель в нос - 5 дней, затем, «Малавит» разведенный в соответствии с возрастной дозировкой, в виде капель в нос - 5 дней, после этого, водный настой тысячелистника в виде капель в нос - 5 дней. С 5-7 дня от начала лечения назначалась дыхательная гимнастика. Параллельно назначалась витаминотерапия поливитаминными комплексами (Олиговит, Дуовит, Пиковит) курсом 1 месяц.

Больным второй группы (30) проводилась консервативная терапия хронического аденоидита по общепринятым методам. Промывали носоглотку методом перемещения по Ргое1г А. Физиологическим раствором ежедневно, в течение недели. В полость носа вводились сосудосуживающие капли (нафтизин), а через 3-5 минут серебросодержащие (повиаргол 2%) и антисептические (сульфацил натрия 20%) капли. Курс лечения составлял 10 дней. С 5-7 дня от начала терапии назначали ды-

хательную гимнастику. После курса лечения назначали витаминотерапию поливитаминными комплексами (Олиговит, Дуовит, Пиковит) на 1 месяц.

Эффективность терапии хронического аденоидита оценивали непосредственно после проведения курса лечения, а также через 3, 6, 12 месяцев после лечения, с учетом рекомендаций по диспансеризации детей, страдающих ЛОР-заболеваниями (Б.В. Шеврыгин, 1995).

Отсутствие динамики клинических, лабораторных и инструментальных данных свидетельствовало о неэффективности проводимой терапии и требовало оперативного вмешательства. Положительные клинические результаты сочетались со стойкими лабораторно-инструментальными показателями.

Непосредственные результаты лечения оценивались по совокупности клинических, лабораторных и инструментальных результатов исследования. В группу с эффективной терапией включались больные, у которых к концу лечения отмечалось хорошее самочувствие, нормализовались температура тела и аппетит, спадал отек глоточной миндалины, восстанавливалось адекватное носовое дыхание, во время ночного сна не отмечалось сопения и храпа, отсутствовало патологическое отделяемое в полости носа и на задней стенке глотки; при анализе лабораторных и инструментальных данных наблюдалась нормализация общего анализа крови, цитоморфологических, иммунологических, бактериологических и риноманометрических показателей. Если в период с момента окончания курса терапии до контрольного осмотра через 12 месяцев у больных отсутствовали обострения хронического аденоидита, простудные заболевания отмечались не чаще 1 раза в год, то результат лечения расценивался как стойкая ремиссия. В группу с неэффективной терапией включались больные, у которых отсутствовала положительная динамика клинико-лабораторных и риноманометрических показателей.

Для обследования нами была разработана клинико-анамнести-ческая карта, которая включала в себя: сведения о течении беременности, родах, вакцинации, перенесенных детских инфекциях, респираторных заболеваниях, наличии хронической ЛОР- и соматической патологии, аллергический анамнез, данные о длительности заболевания хроническим аденоидитом, частоте его обострений, проводимой терапии и ее эффективности.

По разработанной карте нами были обследованы все дети. Детскими инфекциями и частыми простудными заболеваниями (4 и более раз в год) страдали 108 (73,5%) детей; отягощенное течение беременности и родов - у 34 (23,1%), отягощенный аллергический анамнез - у 28 (19,0%); хроническая соматическая патология - у 37 (25,2%) больных.

Средняя длительность заболевания составила 2,8+0,4 лет. У 42,7% пациентов она была от 1 до 3 лет, причем частота обострений хронического аденоидита колебалась от 3 до 8 раз в год. Средняя частота обо-

стрений хронического аденоидита составила 4,7+0,6 раз в год, которые возникали на фоне переохлаждения, острых респираторных заболеваний.

В анамнезе у больных хроническим аденоидитом нами обнаружены сведения о часто повторяющемся, не связанном с сезонностью насморке - у 101 (86%) ребенка, стабильном нарушении носового дыхания - у 76 (65%), периодической заложенности ушей - у 44 (38%), рецидивирующем среднем отите - у 20 (17%) детей. Фактор пассивного курения в семье выявлен у 96 (82 %) пациентов.

97 (82,9%) больных хроническим аденоидитом до обращения получали консервативную терапию по общепринятым методам, после проведения которой улучшение было отмечено у 49 (50,5%) в течение 1-3 месяцев. Лечение не было эффективным у 48 (49,5%) больных. Не проводили терапию хронического аденоидита 20 (17,1%) больным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Дети, больные хроническим аденоидитом, предъявляли жалобы на насморк в 86%, затруднение носового дыхания в 83%, снижение аппетита в 65%, храп или сопение во время ночного сна в 63%, гнусавость в 57%, слабость и быструю утомляемость в 54%, беспокойный сон в 19%, понижение слуха в 20%, периодические головные боли в 10%, субфебрилитет без'видимых причин в 11% случаев.

На момент обследования общее состояние у всех детей было удовлетворительным. У большинства больных наблюдалась нормальная тем-

О О

пература тела, повышение от 37,1 С до 37,5 С-у 13(11%).

Объективно наблюдали бледность кожных покровов у всех больных, периоральный и периорбитальный цианоз у 84 (72%) детей, повышенную влажность кожи - у 36 (31%), пониженное питание - у 46 (39%), увеличение задних шейных и подчелюстных лимфоузлов - у 63 (54%). При передней риноскопии слизистая оболочка полости носа имела синюшный оттенок у 95 (81%) пациентов, в полости носа (на нижней стенке) обнаруживалось слизисто-гнойное отделяемое у 87 (74%) больных. При фарингоскопии на задней стенке глотки определялась полоска слизи белого цвета у 110 (94%) больных. При задней риноскопии аденоидная ткань в носовой части глотки была отечной, округлой формы, со сглаженным рельефом у 103 (88%) пациентов, со сглаженными продольными валиками - у 82 (72%). У всех детей на поверхности аденоидной ткани определялось слизистое или слизисто-гнойное отделяемое.

Сочетание иронического аденоидита с гипертрофией глоточной миндалины I степени отмечалось у 34 (29%) пациентов, II степени - у 20 (17%), III степени - у.5 (4%). Признаки хронического тонзиллита выявлены у 21 (18%), хронического фарингита - у 63 (54%), хронического

синуита - у 12 (11%), хронического евстахиита - у 21 (18%), секреторного отита - у 9 (8%) детей. У 30 больных (26%) хронический аденоидит протекал в сочетании с гипертрофией нёбных миндалин. У 52 (46%) детей выявлены симптомы вазомоторного ринита (вне обострения). У детей не обнаружено выраженных деформаций носовой перегородки, гипертрофии носовых раковин.

Дети первой и второй групп по клиническим симптомам, данным лабораторно-инструментальных показателей были идентичны.

У больных хроническим аденоидитом в отделяемом носоглоточной миндалины достоверно повышено количество нейтрофилов на 40,8%, снижены фагоцитарная активность нейтрофилов на 61,4%, содержание эпителиальных клеток - на 16,2%, лимфоцитов - на 27,8%, плазматических клеток - на 77,4%, эозинофилов - на 69,6%, относительно таковых показателей у здоровых детей. '

При исследовании эффекторНых функций Т-лимфоцитов у больных хроническим аденоидитом, в реакции гиперчувствительности замедленного типа на фитогемагглютинин, нами установлено снижение показателя эффекторных функций и индекса миграции на 41,1% и 19,8% соответственно, повышение индекса ингибиции миграции на 17,8 %.

При бактериологическом исследовании отделяемого глоточной миндалины наиболее часто высевали Staphylococcus aureus в 67,6% случаев, отсутствие роста - в 3,4%, другая микрофлора - от 9,4% до 2,6%, тогда как у здоровых детей преобладал рост условно-патогенной микрофлоры. Причем, у всех больных патогенная микрофлора была представлена как моноинфекция.

У больных хроническим аденоидитом показатель суммарной скорости носового воздушного потока снижен на 40,1%, по сравнению со здоровыми детьми. Суммарная резистентность носовому воздушному потоку у пациентов с хроническим аденоидитом превышает таковой показатель в группе контроля на 29,6 %.

У детей, страдающих хроническим аденоидитом, наблюдается повышение количества лейкоцитов в периферической крови на 26,4%, увеличение скорости оседания эритроцитов на 40,2 % (табл. 9). Достоверных изменений лейкоцитарной формулы крови у здоровых и больных хроническим аденоидитом детей не отмечалось.

При хроническом аденоидите прослеживались корреляционные взаимосвязи клинических, цитоморфологических, риноманометриче-ских данных и показателей эффекторных функций Т-лимфоцитов (рис.1).

Таким образом, для детей, страдающих хроническим аденоидитом, характерно: наличие частых инфекционных и респираторных заболеваний, длительное течение заболевания (более 2 лет) с частотой обострений более 4 раз в год, клинически - затруднение носового дыхания, ри-норрея, слабость и утомляемость, храп во время сна, нарушение

аппетита, наличие патологического отделяемого глоточной миндалины, синюшный оттенок слизистой полости носа, отек глоточной миндалины; цитоморфологические проявления - повышение в отделяемом глоточной миндалины нейтрофилов, снижение фагоцитирующих нейтро-филов, лимфоцитов, эпителиальных и плазматических клеток, эозинофилов, изменения показателей эффекторных функций Т-лимфоцитов - снижение ПЭФ, ИМ, повышение ИИМ, изменения рино-манометрических показателей - снижение ССНВП и повышение СРНВП, преимущественное выделение из отделяемого глоточной миндалины золотистого стафилококка, лейкоцитоз и повышение СОЭ; наличие корреляционных взаимосвязей клинических, лабораторных и ри-номанометрических показателей.

Прямая Обратная

Связь Связь

ИИМ#*_____________—У Сопение, храп $

Эпителий*

Нейтрофилы*.*

ПЭФ#

Храп, сопение

Насморк!, гнусавость храп$, утомляемость!, снижение аппетита!

Эозинофилы*. ССНВП+

Фагоцитирующие • нейтрофилы*"

Затруднение носового дыхания $

Лимфоциты*"

ПЭФ#'

■ Лимфоциты*, ИИМ#

Затруднение носового дыхания!, насморк!, утомляемость!

ССНВП+, ПЭФ#

Фагоцитирующие нейтрофилы*. ИМ#, насморк!, гнусавость!, утомляемость!, храп!, снижение аппетита! Затруднение носового дыхания!, насморк!, гнусавость!, утомляемость!

Рисунок 1. Корреляционные связи клинико-лабораторных и инструментальных показателе» при хроническом аденоидите, при г<0,05

Примечание: * - показатели цитоморфологического исследования; # - показатели эффекторных функций Т-лимфоцитов; + - показатели риноманометрии;

5 - клинические симптомы (корреляционному анализу подвергнуты клинические симптомы, отмеченные не менее, чем у 50% больных хроническим аденоидитом).

В первой группе пациентов (87) положительный эффект получен у 78 (89,2%) пациентов: у детей отмечалось хорошее самочувствие, температура тела была нормальной, нормализовался аппетит, не было сопения во время ночного сна, носовое дыхание стало свободным, отсутствовало отделяемое в полости носа и на задней стенке глотки, слизистая полости носа стала розовой, уменьшился отек глоточной миндалины, исчезла гнусавость. В посевах отделяемого из носоглотки преобладал рост условно-патогенной микрофлоры. При цитоморфологическом исследовании отделяемого из глоточной миндалины количественный состав клеток не отличался от контроля. Показатели эффекторных функций Т-лимфоцитов нормализовались. После проведения эффективного лечения, отмечалось повышение суммарной скорости носового воздушного потока на 38% и снижение суммарной резистентности носовому воздушному потоку на 24,5%. Корреляционный анализ клинико-лабораторных и инструментальных показателей данной группы больных не обнаружил достоверных корреляционных связей.

У 9 (10,8%) больных этой группы лечение было неэффективным. Поскольку у этих больных в течение последующих 6 месяцев возникали рецидивы аденоидита, синуита и отита, им проведена аденотомия.

Таким образом, у больных хроническим аденоидитом, при эффективной терапии предложенным методом, сразу после лечения отмечалось снижение нейтрофилов в отделяемом глоточной миндалины, ИИМ, содержания лейкоцитов и СОЭ в общем анализе крови, суммарной скорости носового воздушного потока, повышение содержания фагоцитирующих нейтрофилов, эпителиальных и плазматических клеток, эозинофилов, лимфоцитов в отделяемом глоточной миндалины, суммарной резистентности носовому воздушному потоку. Наблюдалось отсутствие роста патогенной и повышение роста условно-патогенной микрофлоры в посевах из отделяемого глоточной миндалины.

Во второй группе детей (30), которым проводилась традиционная терапия хронического аденоидита после курса лечения, клиническое улучшение наблюдалось у 7 (23,3%) пациентов: дети хорошо себя чувствовали, нормализовались температура и аппетит, восстановилось адекватное носовое дыхание, отсутствовали отек глоточной миндалины, сопение во время сна, гнусавость, отделяемое в полости носа и на задней стенке глотки, слизистая полости носа приобрела розовую окраску.

У 23 (76,7%) детей второй группы проведенный курс терапии был неэффективен: сохранилось затрудненное носовое дыхание, слабость и утомляемость, храп и сопение во время сна, гнусавость, снижение аппетита, в полости носа и на задней стенке глотки отмечалось патологическое отделяемое, слизистая полости носа сохранила синюшный оттенок.

Клинико-лабораторные показатели у детей с неэффективно проведенной терапией не восстановились. Корреляционные связи были такими же, как и до лечения.

При контрольных осмотрах у больных первой группы, с эффективной терапией хронического аденоидита (78), проведенных через 3 и 6 месяцев, отсутствовали симптомы хронического аденоидита, они не болели, состояние на момент осмотров было удовлетворительным. Через 12 месяцев у 72 (92,3%) детей этой группы, нами также не обнаружено симптомов хронического аденоидита, поэтому была диагностирована стойкая ремиссия. У 6 (7,7%) детей первой группы с эффективной терапией хронического аденоидита предложенным методом, выявлены симптомы хронического аденоидита: патологическое отделяемое в полости носа и на задней стенке глотки, синюшный оттенок слизистой полости носа, затруднение носового дыхания, отмечалась гипертрофия глоточной миндалины II-III степени, дети перенесли 1-2 простудных заболевания. Этим детям была проведена аденотомия по объемным показаниям.

Контрольные осмотры детей второй группы, с эффективно проведенной терапией хронического аденоидита, через 3 и 6 месяцев показали, что у всех пациентов отсутствовали симптомы хронического аденоидита, однако они перенесли по 1-2 респираторных заболевания. При контрольных осмотрах через 12 месяцев, у 5 (71,4%) наблюдалась стойкая ремиссия, а у 2 (28,6%) пациентов, несмотря на отсутствие признаков хронического аденоидита отмечалась гипертрофия аденоидов. Им выполнена аденотомия.

Таким образом, у больных хроническим аденоидитом, под влиянием консервативной терапии наблюдались изменения клинических, лабораторных и риноманометрических показателей. Положительная динамика заключалась в нормализации самочувствия, сна и аппетита, исчезновении признаков интоксикации, гнусавости, храпа и сопения во время сна, восстановлении носового дыхания, купировании экссудации глоточной миндалиной патологического отделяемого, нормализации состояния слизистой полости носа, уменьшении объема глоточной миндалины (степень аденоидной гипертрофии оценена как 0-1), снижении в отделяемом глоточной миндалины нейтрофилов, повышении фагоцитирующих нейтрофилов, лимфоцитов, эпителиальных клеток, эозинофи-лов, плазматических клеток, изменении характера микрофлоры отделяемого глоточной миндалины с патогенного на условно-патогенный, снижении показателя эффекторных функций, индекса миграции и повышении индекса ингибиции миграции, повышении суммарной скорости носового воздушного потока и снижении суммарно? резистентности носовому воздушному потоку, снижении содержанш лейкоцитов и СОЭ в общем анализе крови.

У больных хроническим аденоидитом с эффективной консерватив ной терапией наблюдалось сочетание положительной динамики лабо раторно-инструментальных методов и клинических проявлений хрони ческого аденоидита.

В первой группе больных эффективным лечение было у 89% больных, во второй группе - у 23%.

У больных с эффективно проведенной терапией, не зависимо от способа лечения, корреляционные взаимосвязи клинических и лаборатор-но-инструментальных показателей исследования исчезают, тогда как при неэффективном лечении они сохраняются.

При анализе результатов исследования через 3, 6 и 12 месяцев, стойкая ремиссия диагностирована у 92% больных первой группы с эффективной терапией и у 71% больных второй группы с эффективным лечением.

На основании проведенного исследования, можно выделить наиболее значимые клинические и лабораторно-инструментальные изменения при хроническом аденоидите, которые позволяют определить особенности патогенеза хронического аденоидита. Хронический воспалительный процесс в лимфоидной ткани носоглотки характеризуется нарушением иммунологических реакций на местном и общем уровне; нарушением носового дыхания, хронической интоксикацией, нарушением микробиоценоза. Следует отметить, что каждый из изученных факторов отягощает течение воспалительного процесса и способствует рецидиву.

Основополагаясь на ряде факторов: важной роли глоточной миндалины в иммуногенезе и местной защите слизистых оболочек организма от инфекции (В. X. Маккаев, и соавт., 1998); доказанной обратимости патологических изменений при хронической патологии лимфаденоид-ного глоточного кольца (И. Б. Солдатов, 1990), сохранности основных функций аденоидной ткани в условиях хронического воспаления (Г. А. Гаджимирзаев и соавт. 1992; М. И. Волощук и соавт. 1990; О. П. Дьяченко, 1990), изменениях иммунологических функций организма при локальном воздействии на ткань глоточной миндалины (В.Д. Дра-гомирецкий и соавт., 1989), отсутствии в данных литературы убедительных доказательств целесообразности использования антибактериальной терапии при хроническом аденоидите и результатах обследования больных хроническим аденоидитом, нами, для лечения детей применялась консервативная, поэтапная, патогенетически обоснованная терапия хронического аденоидита с использованием препаратов растительного происхождения. Основной принцип терапии - местное противовоспалительное и иммуномодулирующее воздействие. Первым из указанных свойств обладают хлорофиллипт, «Малавит», и тысячелистник, вторым - «Малавит». Для улучшения дренажной функции глоточной миндалины и обеспечения непосредственного контакта лекарственного вещества с аденоидной тканью, нами использовано промывание носоглотки методом перемещения. С целью восстановления носового дыхания - дыхательная гимнастика.

Выраженная положительная динамика исследуемых показателей наблюдалась в первой группе детей, получающих терапию предложенным методом за счет, с одной стороны, восстановления адекватного внешнего дренирования носоглотки промыванием по Ргое1г А., с другой - местного применения маслянного раствора хлорофиллипта, который в значительной степени активизирует секрецию, чем обеспечивает «самодренирование» аденоидной ткани, и эвакуацию параллельно со слизью из ткани глоточной миндалины патологического содержимого (казеозные пробки, гной). Кроме того, оказываемый данным фитопрепаратом выраженный антисептический эффект с антистафилококковой направленностью, позволяет говорить о наиболее рациональном его применении, так как помимо улучшения дренажной функции обеспечивается антибактериальный эффект.

Обеспечив адекватную дренажную функцию аденоидной ткани, тактика терапии ориентируется на противовоспалительное и иммуномоду-лирующее воздействие, для чего нами используется следующий препарат растительного происхождения - «Малавит». При применении данного препарата, на лимфоидную ткань носоглотки оказывается антисептическое, иммуностимулирующее и умеренное вяжущее воздействие, что способствует пролонгированию индуцированного применением хлорофиллипта санирующего эффекта, мобилизации защитной функции аденоидной ткани и купированию эдематозного компонента. Купирование признаков воспаления восстанавливало адекватное кровоснабжение и питание аденоидной ткани, чем достигалась нормализация основных физиологических функций лимфоидной ткани носоглотки - защитной и иммунологической. В результате этого, уменьшался отек аденоидной ткани и, как следствие, восстанавливалось носовое дыхание и риноманометрические показатели, купировались симптомы интоксикации, снижалось содержание в отделяемом глоточной миндалины нейтрофилов, повышалось содержание лимфоцитов, эозинофи-лов, фагоцитирующих нейтрофилов и плазматических клеток, восстанавливались ПЭФ, ИМ, ИИМ, и показатели общего анализа крови. Ткань носоглоточной миндалины, с адекватной функциональной активностью, восстанавливала микробный биоценоз носоглотки, что подтверждалось в нашем исследовании сменой характера микрофлоры с патогенного на условно-патогенный.

Подводя итоги изложенному можно заключить следующее. Хронический аденоидит представляется сложным по патогенезу заболеванием, основными фактором течения которого является хроническая воспалительная реакция в лимфаденоидной ткани носоглотки, с преобладанием экссудативного и эдематозного компонентов. Обнаруженные изменения в результатах лабораторных и инструментальных методов исследования характеризуются выраженным дисбалансом функционального состояния аденоидной ткани, что обусловлено длительно протекающим вос-

палительным процессом. Патологические изменения исследуемых показателей определяются при хроническом аденоидите как на местном, так и на общем уровне. При выборе тактики лечения хронического аденои-дита, следует основное терапевтическое воздействие ориентировать не только на воспалительный компонент заболевания, но и на восстановление функции общей и местной защиты. При комплексном лечении хронического аденоидита, с использованием препаратов растительного происхождения, достигается высокая клиническая эффективность, сочетающаяся с положительной динамикой показателей специальных методов исследования. Данный метод лечения (фитотерапия с использованием масляного раствора хлороффиллипта, «Малавита» и водного настоя тысячелистника), безопасен, практически не имеет показаний и возрастных изменений у детей. Аденотомия, проведенная по объемным показаниям не может гарантировать излечения от хронического аденоидита. Консервативное лечение больных хроническим аденоидитом препаратами растительного происхождения, приводит к восстановлению носового дыхания и ликвидации вазомоторных явлений на носовых раковинах. Это, в свою очередь, является профилактикой возникновения риносинусопатий и воспалительных процессов в придаточных пазухах носа и восстанавливает дренаж параназальных синусов. Под влиянием проводимой фитотерапии расстройства вегетативной нервной системы, связанные с нарушением носового дыхания,- купируются за счет снятия местной интоксикации, восстановления кислородного балланса и деятельности рефлексогенных зон в полости носа при адекватном дыхании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обследовании больных хроническим аденоидитом рекомендуем руководствоваться следующими подходами.

I Основные

1. Объективное исследование: передняя и задняя риноскопия или пальцевое исследование носоглотки, отоскопия, фарингоскопия.

2. Работа с амбулаторной картой ребенка: сведения о вакцинации, перенесенных заболеваниях, аллергологический и фармакотерапевтиче-ский анамнез.

3. Лабораторное исследование: общий анализ крови, цитоморфоло-гическое и бактериоскопическое исследование отделяемого глоточной миндалины,

4. Бактериологическое исследование отделяемого глоточной миндалины.

5. Риноманометрическое исследование.

II Дополнительные

1. Определение показателей эффекторных функций клеток.

2. Определение уровня иммуноглобулинов.

3. Рентгенография околоносовых пазух и профиль носоглотки.

4. Аллергологическое обследование.

При лечении больных хроническим аденоидитом следует придерживаться следующей схемы.

1. Дренирование носоглотки: промывание носоглотки методом перемещения и по Proetz А. в первую неделю терапии ежедневно.

2. Масляный раствор хлорофиллипта 2% в виде капель в нос, в положении ребенка лежа на спине с максимально запрокинутой головой. Курс 5 дней.

3. «Малавит» разведенный в соответствии с возрастной дозировкой в виде капель в нос в положении ребенка лежа на спине с максимально запрокинутой головой. Курс 5 дней.

4. Водный настой тысячелистника в виде капель в нос в положении ребенка лежа на спине с максимально запрокинутой головой. Курс 5 дней.

5. Дыхательная гимнастика с 5-7 дня от начала лечения.

6. Витаминотерапия поливитаминными комплексами.

7. Десенсибилизирующая и иммунокоррегирующая терапия - по показаниям.

КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТА

Эффективность лечения хронического аденоидита определяется следующим.

1. Наличием сочетания хронического аденоидита и гипертрофии глоточной миндалины: эффективное консервативное лечение возможно при I степени аденоидной гипертрофии, при II-III степени - показано оперативное лечение.

2. Характером выделяемой патогенной микрофлоры: эффективное консервативное лечение без применения антибактериальных препаратов возможно при выделении золотистого, эпидермального стафилококка, пневмококка, неэффективно при выделении Candida albicans и малоэффективно при выделении гемолитического стрептококка.

3. Характером проводимой консервативной терапии: эффективность повышается при активной противовоспалительной терапии, использовании дыхательной гимнастики и витаминотерапии.

4. Нормализацией показателей цитоморфологического исследования под влиянием лечения: снижением содержания нейтрофилов, повышением фагоцитарной активности нейтрофилов, лимфоцитов и эпителиальных клеток не менее, чем на 35%, 38%, 30% и 15% соответственно, по сравнению с исходным уровнем таковых до лечения.

5. Нормализацией под влиянием лечения показателей эффекторных функций лимфоцитов: повышением ПЭФ, ИМ и снижением ИИМ не

менее, чем на 45%, 18% и 20% соответственно, по сравнению с исходным уровнем таковых до лечения.

6. Нормализацией под влиянием лечения риноманометрических показателей: повышение ССНВП и снижение СРНВП не менее, чем на 35% и 25% соответственно по сравнению с исходным уровнем таковых до лечения.

7. Наличием сопутствующей патологии JlOP-органов: обострения синуита, евстахеита, отита после проведения курса консервативной терапии, даже в случае достижения выраженной ремиссии по хроническому аденоидиту, является показанием к хирургическому лечению.

ВЫВОДЫ

1. Хронический аденоидит у детей характеризуется наличием в ткани носоглоточной миндалины хронического воспалительного процесса с выраженными эдематозным и экссудативным компонентами.

2. У больных хроническим аденоидитом наблюдается транзиторный иммунодефицит выражающийся в снижении ПЭФ, ИМ, повышении ИИМ, снижении лимфоцитов и фагоцитирующих нейтрофилов в отделяемом глоточной миндалины.

3. При хроническом аденоидите имеет место корреляционная взаимосвязь состояния клеточного иммунитета, функциональных показателей носового дыхания, цитоморфологических нарушений с манифестацией клинических симптомов.

4. Консервативная терапия препаратами растительного происхождения, обладающими противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью приводит к нормализации основных физиологических функций аденоидн9Й ткани.

5. Оценка результатов проведенного лечения через 1 год после курса терапии препаратами растительного происхождения позволяет констатировать стойкую ремиссию хронического аденоидита.

6. Разработанные на основе проведенного исследования критерии прогноза хронического аденоидита позволяют своевременно определить метод лечения: хирургический или консервативный.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кочетков П.А., Дергачев B.C. Клиническая характеристика больных хроническим аденоидитом \\ Проблемы лимфологии и экологии: материалы международного симпозиума. Новосибирск, 1998, с. 152-154.

2. Кочетков П.А., Дергачев B.C., Рымша М.А., Шинкаренко И.В. Иммунный статус больных хроническим аденоидитом \\ Проблемы

лимфологии и экологии: материалы международного симпозиума. Новосибирск, 1998, с. 154-155.

3. Кочетков П.А., Рымша М.А., Дергачев B.C. Заболевания JIOP-органов, сопровождающиеся синдромом затрудненного носового дыхания (количественная и качественная оценка) \\ Актуальные вопросы медицины. Новосибирск, 1998, т.2, с. 122-125.

4. Кочетков П.А., Рымша М.А., Дергачев B.C. Характеристика патогенной микрофлоры при хроническом аденоидите у детей. \\ Актуальные вопросы медицины. Новосибирск, 1998, т.2, с. 125-128.

5. Кочетков П.А., Дергачев B.C. Консервативное лечение хронического аденоидита препаратами растительного происхождения \\ Актуальные вопросы оториноларингологии Новосибирск, 1998, с. 132-136.

6. Дергачев B.C., Кочетков П.А., Шинкаренко И.В., Рымша М.А. Взаимосвязь патологии носоглотки и изменений показателей клеточного иммунитета \\ Актуальные вопросы оториноларингологии. Новосибирск, 1998 с. 126-128.

7. Дергачев B.C., Рымша М.А., Кочетков П.А. Хронический аде-ноидит \\ Методическое пособие для оториноларингологов, клинических ординаторов, интернов, студентов. Новосибирск, 1998, с.26

Заказ 63. Тираж 100. Печ. л. 1,0. Формат 60x84/16. Бумага офсетная №1.

Типография СО РАМН, 630117, г. Новосибирск, ул. Ак. Тимакова, 9, 1999 г.