Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико - иммунологическое обоснование местного применения имунофана в лечении хронического аденоидита у детей

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА Раиса Николаевна

0034Б8 (

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ИМУНОФАНА В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТА У ДЕТЕЙ

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

о 0 "О '■■■■'■"I ^ -1 .......- - -

003468127

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тотолян Арег Артемович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Климович Владимир Борисович

доктор медицинских наук, профессор Калинина Наталия Михайловна

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

о о

Защита состоится " /А " ¿,¿¿¡2^ 2009 г. в /У часов на заседании Диссертационного совета (Щ)01.022.01) при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины Северо-Западного отделения РАМН (197376, Санкт-Петербург, Каменноостровский пр., д. 69/71).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины Северо-Западного отделения РАМН по адресу: 197376, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, 12.

Автореферат разослан "_"_2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета г^нг/м доктор медицинских наук ^^ __( Бурова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Хронические аденоидиты у детей занимают одно из первых мест среди воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. В структуре всех заболеваний JIOP-органов патология глоточной миндалины составляет 20-56% (Маккаев Х.М., 1998, Матвеева А.Ю., 2005). В возрасте от 3 до 14 лет хроническим аденоидитом страдает 4,3% детей (Архандеев A.B., 2000).

Связь хронического аденоидита с поражением отдельных органов и систем крайне разнообразна, а возникновение в данной «стратегической» зоне очага инфекции вызывает осложнения не только со стороны близлежащих органов и тканей, но и нижних дыхательных путей, а по рефлекторной дуге - даже отдаленных органов (Борзов Е.В., 2002). Несмотря на многочисленные работы по изучению хронического аденоидита остаются актуальными проблемы выявления дефектов местного иммунитета и изучения особенностей локальной цитокиновой сети на уровне лимфо-глоточного кольца.

При хроническом аденоидите, несмотря на воспаление, глоточная миндалина активно участвует в становлении иммунитета. Опыт применения консервативного лечения хронического аденоидита показывает оправданность органосберегающей терапии глоточной миндалины как центрального органа мукозального иммунитета (Вавилова В.П., 2002). Поиск эффективных иммуномодулирующих препаратов для местной терапии JIOP-патологии ведется с 80-х годов XX столетия. Показана эффективность местного применения различных иммуномодуляторов при лечении больных хроническим тонзиллитом, аденоидитом, синуситом (Вавилова В.П., 2003; Катинас Е.Б.; 2003, Потапов Е.В., 2003).

Тимические пептидные гормоны и их синтетические аналоги зарекомендовали себя как препараты первого выбора благодаря своему комбинированному фармакологическому действию, прямому управлению клетками периферической иммунной системы, дистанционному действию и влиянию на продукцию медиаторов иммунитета (Лебедев В.В., 1998). Одним из широко применяемых в клинической практике препаратов является регуляторный гексапептид (аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин) - имунофан.

Назначение местной иммунотерапии в лечении хронических аденоидитов имеет логическое обоснование, но проведение ее требует разработки показаний к назначению, основанных на оценке показателей местного иммунитета, чему и посвящено настоящее исследование.

Цель работы

Изучить дефекты местного иммунитета при хроническом аденоидите и возможность их коррекции при проведении монотерапии имунофаном в форме назального спрея.

Задачи исследования

1. Определить значения нормы для показателей гуморального иммунитета и цитокинов в носоглоточных смывах практически здоровых детей в возрасте 4-7 лет.

2. Изучить особенности местного гуморального иммунитета и цитокиновой регуляции слизистой оболочки полости носа и носоглотки у больных хроническим аденоидитом в зависимости от длительности заболевания.

3. В плацебо-контролируемом исследовании оценить эффективность местной терапии имунофаном при хроническом аденоидите.

4. Изучить механизмы местного иммунокорригирующего действия имунофана у больных хроническим аденоидитом.

5. Установить клинические и лабораторные иммунологические показания к назначению местной терапии имунофаном при хроническом аденоидите.

Положения, выносимые на защиту

1. При хроническом аденоидите установлены дефекты иммунной системы слизистых полости носа и носоглотки: повышенное местное содержание ^А за счет местной секреции, сниженный синтез в^А и секреторного компонента, сниженная продукция 1Ь-8, 1Е-4, 1Ь-10, СМ-СЭР на фоне повышенного индекса соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

2. Особенностью выявленных дефектов местного иммунитета при хроническом аденоидите с длительностью заболевания 1-1,5 года являются повышенная продукция 1цЕ и 1РКГ-у в сочетании с повышенными соотношениями 1РМ-у/1Ь-4 и ГО^-уЛЬ-Ш.

3. Коррекция дефектов местного иммунитета с помощью имунофана-спрея эффективна у больных с длительностью хронического аденоидита от 1 до 1,5 лет в сочетании с лабораторными иммунологическими показаниями: повышенный приток из сыворотки крови в очаг воспаления, повышенный местный синтез ^Е и №N-7, сниженная местная секреция в^А и сниженная продукция 1Ь-8,1Ь-4,1Ь-10, вМ-СЗР в носоглоточных смывах пациентов.

Научная новизна

1. Впервые определены значения нормы для показателей гуморального иммунитета и цитокинов в носоглоточных смывах детей в возрасте 4-7 лет.

2. Выявлены дефекты гуморального иммунитета и цитокиновой регуляции слизистой оболочки полости носа и носоглотки при хроническом аденоидите в зависимости от длительности заболевания.

3. Впервые для лечения хронического воспалительного процесса в носоглотке в качестве монотерпии использован имунофан-спрей для интраназального применения.

4. Впервые определены клинические и лабораторные иммунологические показания к назначению имунофана-спрея при хроническом аденоидите.

Научно-практическая значимость работы

Предложен новый эффективный способ консервативного лечения хронического аденоидита у детей, заключающийся в местном применении имунофана в качестве монотерапии.

Определены клинико-иммунологические показания к местному применению имунофана у больных с хроническим аденоидитом.

Личное участие автора в получении результатов

Автором проводился отбор пациентов для лечения, назначалась местная монотерапия имунофаном, проводился мониторинг терапии хронического аденоидита у детей, осуществлялось участие в иммунологических исследованиях при технической поддержке лаборатории Научно-методического центра по молекулярной медицине «Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации». Препарат имунофан был предоставлен ООО Научно-производственным предприятием «Бионокс».

Автором самостоятельно проведен анализ полученных данных и их статистическая обработка.

Реализация и внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации, разработанные в процессе исследования, внедрены в работу клинического и лабораторного подразделения Детской городской поликлиники № 1 города Астрахани.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005), на X и XI Всероссийских научных форумах с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, 4-х выводов, 4-х практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 46 таблицами. Список литературы включает 131 источник (105 отечественных и 26 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За период 2003-2007 гг. проведено обследование больных хроническим аде-ноидитом и группы здоровых лиц на базе детской городской поликлиники № 1 города Астрахани и лаборатории Научно-методического центра по молекулярной медицине СПб ГМУ имени академика И.П. Павлова.

В ходе рандомизированного проспективного контролируемого простого слепого клинического исследования было обследовано 140 пациентов (66 мальчиков и 74 девочки) в возрасте от 4 до 7 лет (средний возраст 5,86±1,17 лет) с хроническим аденоидитом. Длительность заболевания составляла от 1 до 3 лет.

При проведении исследования были выделены две клинические группы. Первая группа: дети с хроническим аденоидитом, у которых длительность заболевания составляла 1,5-3 года (п= 98). Вторая группа: дети с хроническим аденоидитом, у которых длительность заболевания была 1-1,5 года (п = 42).

В контрольную группу вошли 15 практически здоровых детей (7 мальчиков и 8 девочек). Результаты лабораторного исследования здоровых лиц контрольной группы позволили определить референтные величины содержания иммуноглобулинов (Ig) и цитокинов в носоглоточных смывах.

Всем больным до и после лечения проводилось клинико-иммунологическое обследование, цитологическое исследование фарингеального и носового секретов методом мазков-отпечатков. Материалом для иммунологического исследования

служили сыворотка крови и носоглоточные смывы, в которых определяли концентрации иммуноглобулинов А, М, G, Е, секреторного IgA (slgA) и уровень секреторного компонента (SC) методом иммуноферментного анализа с помощью наборов с моноклональными антителами («Вектор-Бест», п. Кольцово Новосибирской области, «Полигност», Санкт-Петербург). Содержание альбумина (Alb) определяли колориметрическим методом с бромкрезоловым зеленым («Bio Test», Германия).

Уровень TNF-a, IL-6, IL-8, IFN-y, IL-2, IL-4, IL-10, GM-CSF в носоглоточных смывах определяли у 35 больных с хроническим аденоидитом до, и после лечения и у практически здоровых детей методом мультиплексного анализа белков на анализаторе «Bio-Plex» (Фирма «Bio-Rad», USA) Чувствительность тест-системы для различных цитокинов находилась в диапазоне 0,27-0,5 пг/мл.

Определение состояния (степени проницаемости) гистогематического барьера проводилось по сравнительной оценке концентраций альбумина в носоглоточных смывах и сыворотке крови (Q Alb - коэффициент проницаемости): Q(Alb) = (Alb биол.жидк. / Alb сыв.крови) х 103 Определение характера происхождения Ig в смывах (местный синтез/диффузия) проводилось на основании следующих интегральных показателей (Mathews К. Р., 1981, Галкина О. В., 1999):

коэффициент проницаемости для иммуноглобулинов:

Q(Ig) = (Ig биол.жидк. / Ig сыв.крови) х 103 относительный коэффициент секреции иммуноглобулинов: ОКС = (Ig биол.жидк. х Alb сыв.крови) / (Ig сыв.крови х Alb биол.жидк.) или

ОКС= Q(Ig)/Q(Alb)

В работе были использованы коэффициенты соотношения цитокинов в носоглоточных смывах, которые определялись по следующим формулам: индекс: IFN-y/IL4 = уровень IFN-y / IL-4, где

IFN-y - уровень IFN-y в носоглоточном смыве (пг/мл), IL-4 - уровень IL-4 в носоглоточном смыве (пг/мл); индекс: IFN-y/IL10 = уровень IFN-y / IL-10, где

IFN-y - уровень IFN-y в носоглоточном смыве (пг/мл), IL-10 -уровень IL-10 в носоглоточном смыве (пг/мл); индекс воспаления:

провоспалительные цитокины/противовоспалительные = = суммарный уровень TNF-a + IL-6 + IL-8 . jl.jq

3

где

TNF-a, IL-6, IL-8 - уровень цитокинов в носоглоточном смыве (пг/мл), IL-10 -уровень IL-10 в носоглоточных смыве (пг/мл).

Методика применения имунофана

В исследовании использовался официнальный препарат имунофан в виде спрея для интраназального применения (360 мкг/мл) в качестве монотерапии хронического аденоидита. Активное вещество: имунофан. Одна доза - 50 мкг. Вспомогательные вещества: изотонический раствор натрия хлорида для инъекций, бензалко-ний хлорид, аминоуксусная кислота, трилон Б. Имунофан произведен в ООО НПП «Бионокс». Регистрационный номер ЛС-002646 от 29.12.2006. В данном исследовании имунофан-спрей был применен в суточной дозе 100 мкг, однократно в сутки, в течение 10 дней. Предварительно пациентам проводился носовой душ с изотоническим раствором натрия хлорида. В лечении больных не использовались антибиотики, антисептики и физиотерапевтические воздействия.

При проведении исследования была выделена группа пациентов, получавших в качестве терапии препарат «плацебо» (п = 15), который изготовлялся фирмой-производителем имунофана. Он полностью повторял его органолептические свойства и содержал те же добавки и стабилизаторы. Маркировка (кодировка) препарата и «плацебо» осуществлялась производителем.

На проведение настоящего исследования было получено разрешение этического комитета при СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Статистическая обработка полученных результатов

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета международной программы SPSS 13.0 for Windows. Оценка достоверности различия полученных результатов проводилась вычислением непараметрических критериев: Манна-Уитни (для независимых рядов) и рангового критерия Уилкоксона (для зависимых рядов). Различие считалось достоверным при р < 0,05, р < 0,01, р < 0,001. В работе использовались подходы описательной статистики. Рассчитывались: средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (SD). Помимо этого использовали метод линейной корреляции и непараметрический метод корреляции рангов Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Результаты клинико-иммунологического обследования. Клеточный состав фарингеального секрета кроме эпителиальных клеток у всех больных в основном был представлен нейтрофилами. При статистической обработке достоверных различий относительного количества нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов и эози-нофилов в выделенных клинических группах выявлено не было (табл. 1).

Таблица 1

Показатели фарингоцитограммы больных с хроническим аденоидитом

Тип клеток Относительное количество клеток (M±SD), %

Практически здоровые (п= 15) Хронический аденоидит

вся группа (п= 140) 1 группа (п = 98) 2 группа (п = 42)

Нейтрофилы 52,6±3,1 85,5±7,9*** 86,2±8,7* 83,7±7,9*

Лимфоциты 28,3±3,5 10,28±7,03*** 15,2±9,8* 9,8±11,2

Эозинофилы 4,39±1,1 4,22±0,86 5,1±1,3 4,1±1,9

Макрофаги 15,2±2,7 6,3±1,2*** 7,1±2,3** 5,7±2,6**

"'римечание: * - достоверность различия с нормой при р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001.

Оценка показателей гуморального иммунитета показала, что уровень ^Е в носоглоточных смывах больных с хроническим аденоидитом был достоверно повышен по сравнению с уровнем у практически здоровых лиц (р < 0,001). Также было выявлено повышенное содержание концентрации ^А (р < 0,001). Средние концентрации б1§А иБСв носоглоточных смывах были достоверно снижены при р < 0,01 (табл. 2).

Общепризнанным является тот факт, что концентрация иммуноглобулинов в биологических жидкостях при патологии может меняться как за счет изменения местной продукции, так и за счет изменения концентрации иммуноглобулинов, поступающих из сыворотки крови в связи с изменением проницаемости соответствующего гистогематического барьера (ГГБ). Повышенный уровень альбумина в носоглоточных смывах обследуемых пациентов по сравнению с нормой (р < 0,001) позволил предположить повышение проницаемости гистогематических барьера у больных с хроническим аденоидитом. Следует отметить, что изменение относительного коэффициента проницаемости (0^) было выявлено только для ^Е (р < 0,05), что указывало на усиление притока его из сосудистого русла в очаг воспаления у больных с хроническим аденоидитом (табл. 2).

Таблица 2

Показатели гуморального иммунитета в носоглоточных смывах больных с хроническим аденоидитом

Показатель Концентрация иммуноглобулинов (мг/л) Qlg

МгЬЯО M±SD

Практически Больные Практически Больные

здоровые хроническим здоровые хроническим

(п=15) аденоидитом (п=15) аденоидитом

(п= 140) (п = 140)

IRA 37,65±3,9 82,4±34,8*** 74,4±27,1 134,32±107,9

IRM 1,65±0,4 1,54±0,6 1,86±0,7 2,2±1,6

IrG 13,96±1,3 24,84±13,2 1,68±0,3 2,21±1,3

slgA 5,18±0,7 1,95±0,6** 1392,5±30,0 1324,6±554,7

IgE (кЕ/л) 0,07±0,01 0,91±1,9*** 5,44±2,4 55,57±49,4*

Альбумин (г/л) 0,15±0,02 2,15±1,1*** 3,54±0,7 49,88±27,1***

SC 4,29±0,5 0,97±0,4**

Примечание: * - достоверность различий с практически здоровыми при р < 0,05; ** - при р <0,01; ***-при р< 0,001.

Результаты проведенных исследований показали, что в группе здоровых лиц обнаруживалась местная продукция только э^А и ^Е (ОКС >1), что согласовывалось с литературными данными (Катинас Е.Б., 2003) (табл. 3). Определение относительных коэффициентов секреции иммунолобулинов у больных с хроническим аденоидитом показало, что повышенный уровень ^Е в носоглоточных смывах больных был связан не только с притоком его из сыворотки крови, но и с усиленной местной продукцией в очаге воспаления (ОКС]-). Повышение концентрации ^А у больных происходило только за счет местного синтеза (ОКС|). Относительный коэффициент секреции бТ§А у больных с хроническим аденоидитом был достоверно снижен при р < 0,001 (табл. 2, 3).

Таблица 3

Относительный коэффициент секреции иммуноглобулинов у больных с хроническим аденоидитом

Класс иммуноглобулинов Относительный коэффициент секреции иммуноглобулинов (ОКС), М+ЯО Р

Практически здоровые (п - 15) Больные хроническим аденоидитом (п — 140)

1(?А 0,07±0,04 3,21±2,5 <0,001

Т.кМ 0,04±0,02 0,07±0,05

ДО 0,48±0,1 0,05±0,04 <0,05

430,3±133,5 34,85±20,1 <0,001

№ 1,5±0,7 2.1±2,0

Сравнительный анализ показателей местного гуморального иммунитета в выделенных клинических группах пациентов показал, что во 2-й группе больных (длительность заболевания 1-1,5 года) с хроническим аденоидитом местная секреция э^А в очаге воспаления была достоверно ниже (р < 0,05), а местная продукция Г^гЕ достоверно выше (р < 0,05), чем в 1-й группе (длительность заболевания 1,5-3 года) (рис. 1). Статистически достоверные различия в концентрации других иммуноглобулинов, секреторного компонента в носоглоточных смывах пациентов в выделенных клинических группах выявлены не были.

мг/л

51«А

Л

1 группа 2 группа

кЕ/л 1«Е

ОКС я^А

1 группа 2 группа

ОКС 1ёЕ

1 группа 2 группа

1 группа

2 группа

Рис. 1. Показатели местного гуморального иммунитета в клинических группах (достоверность различий между группами при р < 0,05)

Местные воспалительные реакции приводят не только к изменению сосудистой проницаемости и притоку клеток, участвующих в воспалении, но и к мощному медиаторному ответу. Примером такого ответа может служить стимуляция эпителия к синтезу некоторых цитокинов.

3. Концентрации цитокинов в носоглоточных смывах практически здоровых лиц и больных хроническим аденоидитом. При обследовании группы здоровых лиц в носоглоточных смывах была выявлена незначительная местная продукция ЮТ-а, №N-7, 1Ь-4, 1Ь-10, ОМ-СЗБ. Средние значения этих цитокинов находились на нижней границе чувствительности метода. Наиболее выраженной была продукция 1Ь-8, средние значения которого в 80-200 раз превышали уровень продукции выше перечисленных цитокинов. Также была обнаружена выраженная местная продукция 1Ь-6, средний уровень которого был значительно выше значений ЮТ-а, №N-7, 1Ь-4, 1Ь-10, вМ-СБР, но в 30 раз меньше среднего значения концентрации 1Ь-8 (табл. 4). Выявленная продукция большинства определяемых цитокинов, позволила сделать предположение об участии глоточной миндалины в нормальном адекватном иммунном ответе на массивное воздействие антигенов на уровне лим-фоглоточного кольца (ЛТК) и предлежащих к нему слизистых оболочек у детей.

Таблица 4

Уровень цитокинов в носоглоточных смывах больных с хроническим аденоидитом

Цитокины Практически Больные 1 группа 2 группа

здоровые хроническим (п=18) (п= 17)

(п = 15) аденоидитом (п = 35)

ТЫР-а 3,6±3,2 1,21±0,88 1,17±0,77 1,ЗШ,1

11-6 10,11±16,99 13,56±15,95 19,06±23,45 12,6±20,01

1Ь-8 293,34±180,9 238,28±210,58* 168,65±79,55** 231±452,57

3,81±2,35 4,85±18,67 3,69±3,15 7,2±12,37* *

И-2 0,64±0,14 0,54±0,18 0,5±0,07 0,57±0,25

И-4 3,9±0,71 2,43±0,59** 2,44±0,98 2,31±0,63*

И-10 3,78±3,88 0,64±0,17** 0,7±0,29** 0,63±0,23**

ОМ-СЭР 1,34±0,2 0,85±0,68** 1,06±0,51 1,24±1,02

Пв/Пт 27,7±17,55 131,79±111,48* 62,96±34,59* 77,86±161,19

№N-7/11.-4 0,97±3,3 1,99±27,4 1,51±3,21 3,11±19,6

ШИ-уЛЬ-Ю 1,0±0,6 7,5±109,8 5,27±10,8 11,4±53,78

Примечание: * - достоверность различия по сравнению с контрольной группой при р < 0,05, ** - при р < 0,01; * - достоверность различия по сравнению с 1-й группой при р < 0,05.

Определение уровня цитокинов в носоглоточных смывах больных с хроническим аденоидитом выявило достоверно сниженные концентрации 1Ь-8, 1Ь-4, 1Ь-10 и вМ-СБ? (р < 0,05, р < 0,01), что позволило сделать предположение о нарушениях цитокиновой регуляции иммунной системы, препятствующих завершению воспалительного процесса и способствующих хронизации бактериальной инфекции у больных с хроническим аденоидитом (табл. 4).

Следует отметить, что достоверные различия в содержании цитокинов в зависимости от длительности заболевания были выявлены только для 1РЫ-у. У больных 2-й группы концентрация №N-7 была достоверно выше (р < 0,05) по сравнению с его

уровнем в носоглоточных смывах пациентов 1-й группы. Данный факт позволил сделать предположение о том, что у больных с меньшей длительностью хронического аденоидита превалирующим является иммунный ответ по ТЫ-типу (табл. 4).

Учитывая выявленные местные иммунологические дефекты у больных хроническим аденоидитом, мы применили в качестве монотерапии препарат имунофан в форме спрея для инраназального применения.

4. Результаты клинических наблюдений пациентов, получавших терапию имунофаном. Клиническое улучшение у больных, получавших имунофан, наступало на 3-й день от начала курса лечения и выражалось в регрессии клинических симптомов аденоидита. Клиническое выздоровление при проведении монотерапии препаратом имунофан наблюдалось в 65% случаев (п =91). У 12,9% (п = 18) больных через 3 суток после первого введения препарата были обнаружены признаки отрицательного клинической динамики, которые проявлялись в виде усиления кашля, появления выраженной ринореи. Больным был отменен курс терапии имунофаном и назначено стандартное лечение хронического аденоидита. В 22,1% случаев (п = 31) клинического эффекта после окончания 10-дневного курса терапии имунофаном не отмечалось (рис. 2).

В группе «плацебо» у 3-х пациентов (20%) после проведенного лечения не было выявлено признаков воспаления носоглотки (рис. 2).

Имунофан Плацебо

22% 65% 80% 20%

Н положительный эффект 0 отрицательный эффект □ отсутствие эффекта

Рис. 2. Клиническая эффективность терапии имунофаном и препаратом «плацебо»

Индекс сдвига относительного количества жалоб в группе больных хроническим аденоидитом с длительностью заболевания 1,5-3 года при терапии имунофаном составил 4,24. Во 2-й группе пациентов данный показатель был равен 6,54.

Наиболее выраженная динамика наблюдалась со стороны отделяемого из носовых ходов и с задней стенки глотки. У 19,2% (п = 23) больных слизисто-гнойное отделяемое на третьи сутки сменилось обильным слизистым. Гнойное отделяемое из носовых ходов у 2,1% (п= 3) пациентов сменилось слизисто-гнойным. Полное очищение носовых ходов на 3-й сутки было выявлено у 12,1% (п = 14) пациентов (рис. 3).

Имунофан Плацебо

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1 сутки 3 сутки 10 сутки

100 80 60 40 20 0

1 сутки 3 сутки 10 сутки

Я СЛИЗИСТЫЙ Н слизисто-гнойный Щ] гнойный

Рис. 3. Динамика секрета из носовых ходов и задней стенки глотки у пациентов с хроническим аденоидитом при терапии имунофаном

В группе «плацебо» полное очищение носовых ходов и задней стенки глотки от патологического содержимого к 3 суткам не наблюдалось. На 10-сутки у 13,3% (п = 2) пациентов было выявлено полное очищение носоглотки (рис. 3).

Для оценки результатов иммунологических исследований при проведении курса терапии все больные, подлежащие иммунологическому мониторингу, были разделены на 4 группы:

- группа «положительный эффект» - больные, получавшие имунофан с положительным клиническим эффектом (п = 91).

- группа «отсутствие эффекта» — больные, получавшие имунофан без клинического эффекта (п = 31).

- группа «отрицательный эффект» - больные, получавшие имунофан с отрицательной клинической динамикой (п = 18).

- группа «плацебо» - больные, получавшие препарат «плацебо» (п = 15).

Анализ динамики клеточного состава фарингеального секрета показал, что

в группе «положительный эффект» при терапии имунофаном было выявлено достоверное снижение относительного количества нейтрофилов (р < 0,05) и повышение относительного количества лимфоцитов (р < 0,05).

Отрицательная клиническая динамика терапии имунофаном сопровождалась нарастанием нейтрофилеза (р < 0,05) и снижением относительного количества лимфоцитов и макрофагов (р < 0,05) в фарингеальном секрете больных.

У пациентов группы «плацебо» после проведенной терапии отмечалось незначительное снижение нейтрофилеза и повышение относительного количества лимфоцитов, что, вероятно было связано с естественной динамикой воспалительного процесса (рис. 4).

l— Ш — Нейтрофилы " " ir ■ -Макрофаги -Лимфоциты 1

%

положительный отрицательный отсутствие плацебо

эффект эффект эффекта

Рис. 4. Динамика относительного количества нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов в мазках из фарингеального секрета больных с хроническим аденоидитом при терапии имунофаном и «плацебо»

5. Динамика показателей гуморального иммунитета у больных с хроническим аденоидитом при терапии имунофаном. Различия в клинической эффективности терапии имунофаном сочетались с различной динамикой местного иммуно-глобулинового профиля (рис. 5).

Положительный клинический эффект сопровождался повышением местной продукции slgA (уровень slgAf, ОКС slgAf), увеличением концентрации SC в носоглоточных смывах больных и снижением притока IgE из сосудистого русла (уровень IgEJ., QlgEJ,, QAlbJ.) в очаг воспаления (р < 0,05, критерий Уилкоксона).

В группе больных с отрицательной клинической динамикой после лечения отмечалось достоверное повышение уровня slgA при р < 0,05 (критерий Уилкоксона), но за счет усиления притока его из системного кровотока (QsIgAj, QAIbf). Также отмечалось незначительное повышение местной продукции IgM (ОКС IgMf), но статистически достоверное отличие по сравнению с исходным значением доказано не было. Концентрация других иммуноглобулинов после проведенного лечения по сравнению с исходными значениями не изменялась. Повышение проницаемости ГГБ (Alb Т, QAlb Т), незначительное увеличение местной секреции IgM в очаге воспаления (ОКС IgM Т) позволило предположить, что местная терапия имунофаном в 12,9% вызывала повышение активности воспалительного процесса.

В группе «плацебо» после проведенной терапии было выявлено незначительное повышение концентрации slgA и IgM в носоглоточных смывах больных. Но показатели Q для альбумина и иммуноглобулинов в группе «плацебо» после проведенной терапии статистически достоверно не изменялись.

В группе пациентов без клинического эффекта от проведенной терапии препаратом имунофан достоверно изменялся только уровень IgA (р < 0,05). Была выявлена тенденция к снижению его местной секреции в очаге воспаления после терапии имунофаном (OKCj).

мг/л

3,5 ■

1еМ

мг/л

1,5 - -

0,5 • 0 ■

Х-

а »а

: = 5 Я

^ ? = ?

а с г

,6 5 г

положительный отрицательный плацебо эффект эффект

2 » 1

.В II

положительный отрицательный плацебо эффект эффект

положительный отрицательный плацебо эффект эффект

Г/л

5 ? 3

; а 2 2

Оа1Ь

? ь г

• г 1г

Т ¿Г

положительный отрицательные плацебо эффект эффект

Рис. 5. Динамика некоторых показателей гуморального иммунитета при терапии имунофаном и «плацебо»

6. Динамика цитокинов у больных с хроническим аденоидитом при терапии имунофаном. Различия в клинической эффективности имунофана сочетались также с различной динамикой цитокинового профиля в носоглоточных смывах пациентов (рис. 6). В группе пациентов с положительным клиническим эффектом при местной терапии имунофаном было выявлено достоверное снижение уровня 1Ь-6 (р < 0,05) и соответственно снижение индекса воспаления (Пв/Пт) при р < 0,05. Повышение уровня «альтернативного» противовоспалительного цитокина 1Ь-4, снижение концентрации №N-7 (р< 0,05, критерий Уилкоксона) и индексов: 1РМ-у/1Ь-4 и 1РК-у/1Ь-10 (р < 0,05) при терапии имунофаном позволили предположить изменение иммунного ответа в виде переключения с ТЫ-типа иммунного ответа на ответ по ТЪ2-типу.

Отрицательная клиническая динамика терапии имунофаном сопровождалась достоверным повышением уровня хемокина 1Ь-8 (р < 0,05) и дальнейшим снижением 1Ь-4 (р < 0,05). Индекс Пв/Пт в данной группе достоверно повышался при р < 0,05. Индексы ГРЫ-у/1Ь-4 и ГРЫ-уЛИО после проведенной терапии имунофаном статистически достоверно не изменялись.

, пг/л

1Ь-6

1Ь8

пг/л

15 -10 ■

положительный эффект

отрицательный эффект

К

п ол ожительныи эффект

отр л цател ь аыи эффект

пг/л

ТПЧ-у

положительный эффект

отрицательный эффект

пг/л

3,5"

3

2,5 - -2

1,5

0,5 • О

1Ь-4

= з М чг 11

положительный эффект

2 3 с I

отрицательный эффект

Пв/Пт

положнтельньга эффект

I' с '

отрицательный эффект

-№N-7/11,-4 --•■-■ ГКХ-у/П.-М

-г

положительный эффект

отрицательный эффект

Рис. 6. Динамика цитокинов при терапии имунофаном

7. Определение лабораторных иммунологических показаний к назначению имунофана при хроническом аденоидите. Для разработки критериев к назначению местной терапии имунофаном при хроническом аденоидите нами были проанализированы исходные показатели местного иммунитета и продукции некоторых цитокинов у больных в группах с различной клинической эффективностью препарата (рис. 7). Исследование местного иммуноглобулинового статуса у больных с положительным и отрицательным клиническим эффектом местной терапии имунофаном показало, что концентрация ^А и ^Е в группах «положительный эффект» и «отрицательный эффект» была достоверно выше, чем в группе практически здоровых лиц (р < 0,05). Уровень в^А в обеих группах был достоверно ниже нормальных значений (р < 0,05), что наиболее было выражено в группе «положительный эффект». Исходная

концентрация в носоглоточных смывах была достоверно повышенной (р < 0,05) только у больных с положительным клиническим эффектом терапии имунофаном.

При анализе функционального состояния гистогематического барьера было обнаружено, что исходная проницаемость ГГБ (ОА1Ь) в группе «положительный эффект» оказалась достоверно ниже, чем в группе «отрицательный эффект» (р < 0,05), что позволило предположить менее выраженную исходную активность воспалительного процесса у пациентов с положительным клиническим эффектом терапии имунофаном. В обеих группах отмечалось повышение Iс,Ст, но статистически достоверных различий с группой практически здоровых лиц выявлено не было.

£3 Практически здоровые ■ Положительный эффект □ Отрицательный эффект

Рис. 7. Некоторые исходные показатели гуморального иммунитета в группах с положительным и отрицательным клиническим эффектом терапии имунофаном (* - достоверность различия по сравнению с практически здоровыми детьми при р < 0,05; ** - достоверность различия в группах при р < 0,05)

Кроме интегральных коэффициентов, характеризующих проницаемость гистогематического барьера, мы проанализировали исходные показатели местной продукции иммуноглобулинов в очаге воспаления (рис. 7). В группе больных с положительным клиническим эффектом терапии имунофаном помимо исходной местной секреция ^А, характерной для всех групп была выявлена повышенная местная продукция ^Е (ОКС при р < 0,001.

Наиболее значимые различия были выявлены в исходных показателях продукции цитокинов у больных с различной клинической эффективностью терапии имунофаном (рис. 8). В результате проведенных исследований было выявлено, что в обеих группах отмечался исходно низкий уровень 11,-2,1Ь-4,1Ь-10, вМ-СЗР. Отклонения от нормы были статистически достоверны при р < 0,05 (тест Крускала-Уоллиса).

Но для группы пациентов с отрицательным клиническим эффектом терапии иму-нофаном характерным был достоверно низкий уровень 1Ь-8 и высокий уровень IЬ-6 по сравнению с нормой (р < 0,05). Уровень 1Ь-6 в смывах пациентов данной группы был выше, чем в группе здоровых лиц и достоверно выше по сравнению с уровнем в группе «положительный эффект» (р< 0,05). Для группы «положительный эффект» характерным был исходно высокий уровень Ш^-у по сравнению с его концентрацией в носоглоточных смывах больных с отрицательным эффектом терапии имунофаном (р < 0,05).

Следует отметить, что у больных с хроническим аденоидитом во всех группах нами не было обнаружено повышение содержания провоспалительного цитокина ЮТ-а. Средний уровень этого цитокина в носоглоточных смывах находился на нижней границе чувствительности метода. Данные результаты проведенных исследований соответствовали данным некоторых авторов, которые указывали на очень низкие концентрации ЮТ-а в биологических жидкостях при хронических бактериальных процессах (Гуломов С.З., 2000).

Анализ исходного соотношения цитокинов №N-7 и 11.-4 (1р]ч1-у/1Ь-4), характеризующего соотношение ТЫ и ТЬ2-типа иммунного ответа, показал, что статистически достоверное различие по сравнению с показателем в группе практически здоровых лиц было выявлено только в группе с положительным клиническим эффектом терапии имунофаном (р < 0,05). Исходный индекс ОТЧ-уЛЬ-Ю в группе «положительный эффект» также был достоверно повышен (р < 0,05) (рис. 9).

□ Практически здоровые ■ Положительный эффект □Отрицательный эффект

Рис. 8. Исходные показатели цитокинов в группах с положительным и отрицательным клиническим эффектом терапии имунофаном (* - достоверность различия по сравнению с практически здоровыми детьми при р < 0,05)

Практически здоровые Положительный эффект Отрицательный эффект

ПРЮ-уЛЫ OIFNyn.ll) 1

Рис. 9. Исходные индексы (1Р1М-у/1Ь-4 и ПТЧ-уЯЬ-Ю) в группах с положительным и отрицательным клиническим эффектом терапии имунофаном (* - достоверность различия по сравнению с практически здоровыми детьми при р < 0,05)

Следует отметить изменение характера и появление новых корреляционных связей между основными показателями местного иммунитета после проведенной терапии имунофаном. Установленные корреляционные связи между определяемыми в данной работе цитокинами и показателями местного иммунитета представлены в таблицах 5 и 6.

Все вышесказанное позволило утверждать, что проведение местной монотерапии имунофаном в лечении хронического аденоидита является эффективным методом, требующим предварительного исследования местного гуморального иммунитета и локальной цитокиновой продукции на уровне лимфоглоточного кольца для прогнозирования клинической эффективности проводимой терапии.

Таблица 5

Корреляционные связи до лечения

Прямые связи Цитокины Обратные связи

ТОТ-<х Лимфоциты Эозинофилы

Нейтрофилы 11.-6 Лимфоциты

11.-8 Эозинофилы Лимфоциты ее

№ 11-2

ДО ОМ-СвР

Лимфоциты Эозинофилы до 1Ы0 Нейтрофилы БС

Таблица 6

Корреляционные связи после лечения

Прямые связи Цитокины Обратные связи

1Ь-6

Нейтрофилы 1Ь-8 Лимфоциты

Эозинофилы

ДО

ТкЕ

Нейтрофилы

1км бМ-СЭР

ВЫВОДЫ

1. Для хронического аденоидита характерны местные иммунологические дефекты, которые проявляются повышенным уровнем ^А, сниженной концентрацией э^А, ЯС, 1Ь-8,1Ь-4,1Ь-10 и ОМ-С8Р в носоглоточных смывах.

2. Существует взаимосвязь между длительностью заболевания и состоянием местного иммунитета: у больных с длительностью хронического аденоидита до 1,5 лет на фоне более низкой активности воспалительного процесса выявлено преобладание ТЫ-типа иммунного ответа.

3. При терапии имунофаном положительный клинический эффект сопровождается снижением проницаемости ГГБ, повышением местной секреции б^А и уровня БС в носоглоточных смывах, снижением притока из сосудистого русла 1§Е, а также снижением уровня 1Ь-6, №N-7 и повышением концентрации 1Ь-4.

4. Показанием для монотерапии имунофаном является хронический аденоидит с длительностью заболевания до 1,5 лет в сочетании с повышенным уровнем

в носоглоточных смывах больных за счет притока его из сосудистого русла, выраженным местным синтезом ^Е в очаге воспаления, сниженной местной секрецией б^А и повышенным уровнем №N-7 на фоне сниженных концентраций ТОТ-а, 1Ь-2,1Ь-4,1Ь-8,1Ь-10, СМ-СЭР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иммунокорригирующую терапию у больных с хроническим аденоидитом рекомендуется назначать по результатам иммунологического анализа носоглоточных смывов, включающего определение иммуноглобулинов и цитокинов: 1Ь-8, №N-7,1Ь-4,1Ы0.

2. С целью определения типа иммунного ответа при хроническом аденоидите рекомендуется определение уровня 1Ь-4, №N-7 в носоглоточных смывах и вычисление коэффициента: 1РТ\1-у/1Ь-4.

3. Местное применение имунофана показано в лечении хронического аденоидита с длительностью заболевания до 1,5 лет в сочетании с умеренно выраженной активностью воспалительного процесса и лабораторно подтвержденными местными иммунологическими дефектами.

4. С целью повышения эффективности проводимой местной иммунотерапии хронического аденоидита лечение целесообразно проводить под контролем иммунологических показателей сыворотки крови и носоглоточных смывов, а в качестве маркеров воспаления и исходного типа иммунологических реакций использовать определение цитокинов: 1Ь-6,1Ь-8,1Ь-4,1Ь-10, №N-7.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецова Р.Н., Тотолян Арег А., Срибный И.В., Хасьянов Э.А., Лебедев В.В., Степанов О.Г. Применение регуляторного пептида имунофана в терапии хронических заболеваний верхних дыхательных путей // Фармакотерапия в педиатрии: сб. материалов науч.-практ. конф. педиатров России. - Москва, 2005. - С. 91.

2. Кузнецова Р.Н., Тотолян Арег А., Срибный И.В., Лебедев В.В., Степанов О.Г. Опыт клинического применения новой лекарственной формы имунофана у детей с хронической патологией лимфоглоточного кольца // Медицинская иммунология. - 2006. - Т. 8, № 2-3. - С. 443.

3. Кузнецова Р.Н., Тотолян Арег А., Джумагазиев A.A., Райский Д.В., Лебедев В.В., Тутельян A.B. Клиническая эффективность местного применения новой лекарственной формы аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинина в лечении хронических аденоидитов у детей // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XI конгресса педиатров России. - Москва, 2006. - С. 358.

4. Кузнецова Р.Н., Сысоев К.А., Лебедев В.В., Тутельян A.B., Тотолян Арег А. Динамика цитокинового профиля у детей с хроническим аденоидитом при местном применении новой лекарственной формы препарата имунофан // Материалы XI Всероссийского Форума с международным участием имени академика В.И. Иоффе Дни иммунологии в Санкт-Петербурге «Молекулярные основы иммунодиагностики и иммунотерапии». - 2007. - Т. 9, № 2-3. - С. 349.

5. Кузнецова Р.Н. Локальный цитокиновый профиль у детей с хроническим аденоидитом - клинические параллели // Труды Астраханской медицинской академии. Актуальные вопросы медицины. -2007.-Т. 35 (LIX). - С. 191-193.

6. Кузнецова Р.Н., Сысоев К.А., Лебедев В.В., Тутельян A.B. Иммунологические аспекты консервативной терапии хронических воспалительных процессов в лимфоидной ткани // Амбулаторная хирургия (стационарзамещающие технологии). - 2007. - № 3 (27). - С. 79-81.

7. Кузнецова Р.Н., Сысоев К.А., Лебедев В.В., Тутельян A.B., Тотолян Арег А. Цитокины в носоглоточных смывах больных с хроническим аденоидитом в ходе местной монотерапии имунофаном // Медицинская иммунология. -2008.-Т. 10, №2-3.-С. 261-268.

8. Кузнецова Р.Н., Сысоев К.А., Лебедев В.В., Тутельян A.B., Тотолян Арег А. Особенности изменений местного иммунитета у больных с хроническим аденоидитом и возможности их коррекции препаратом имунофан // Медицинская иммунология. - 2008. - Т. 10, № 6. - С. 551-562.

Подписано в печать 06.04.2009. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 93.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии «Ком-Принт». 197046, Санкт-Петербург, Петроградская наб., 34. Тел./факс:"(812) 635-68-24

Актуальность исследования. В настоящее время тонзиллярная патология рассматривается как комплексная медико-биологическая проблема. По данным отечественных авторов, до 67% часто болеющих детей имеют патологию ЛОР-органов [85]. Хронический аденоидит и гипертрофия глоточной миндалины (ГМ) являются наиболее частыми заболеваниями в детской оториноларингологии. По данным разных исследователей, хронические аденоидиты у детей составляют 20-56% заболеваний верхних дыхательных путей [62, 63]. Сведения, имеющиеся в доступной нам литературе по хроническому аденоидиту, свидетельствуют о том, что расширились знания об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях этого заболевания у детей [15,51].

В совокупности лимфоэпителиальные органы (ЛЭО) глотки, располагаясь на пересечении дыхательного и пищеварительного трактов, обеспечивают барьерную функцию слизистых оболочек, более известную в отечественной литературе под названием «местный иммунитет» [11]. С другой стороны возникновение в данной «стратегической» зоне очага инфекции вызывает осложнения не только со стороны близлежащих органов и тканей, но и нижних дыхательных путей, а по рефлекторной дуге — даже отдаленных органов [5, 25].

Проведенный информационный поиск выявил весьма дискуссионные сведения о подходах к лечению воспаления ГМ в детском возрасте. Хирургическое вмешательство на современном этапе остается ведущим методом лечения хронического аденоидита [42]. По данным литературы, доля аденотомии среди ЛОР-операций составляет 6,5-40,9% [74]. По мнению других авторов, выполнение аденотомии не всегда приводит к ликвидации патологического состояния, поскольку часто возникают послеоперационные рецидивы гипертрофии ГМ. По данным отечественной литературы, после проведенной аденотомии имеют место как непосредственные, так и отдаленные осложнения [54, 74].

Опыт применения консервативного лечения хронического аденоидита показывает оправданность органосберегающей терапии ГМ как центрального органа мукозального иммунитета [14]. Поиск эффективных иммуномодулирующих препаратов для местной терапии ЛОР-патологии ведется с 80-х годов XX столетия. Показана эффективность местного применения различных иммуномодуляторов при лечении больных хроническим тонзиллитом, аденоидитом, синуситом [15, 34, 41, 73].

Тимические пептидные гормоны и их синтетические аналоги зарекомендовали себя как препараты первого выбора благодаря своему комбинированному фармакологическому действию, прямому управлению клетками периферической иммунной системы, дистанционному действию и влиянию на продукцию медиаторов иммунитета. Биохимический механизм действия на функциональное состояние иммунных клеток лег в основу двух важных фармакологических эффектов пептидных гормонов: эффекта малых доз и эффекта иммуномодулирующего действия [56]. Одним из широко применяемых в практике является регуляторный гексапептид (аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин) — имунофан. В работах некоторых исследователей приводятся данные по изучению его клинической эффективности при респираторных заболеваниях. В частности была продемонстрирована клиническая эффективность имунофана при хронических бронхитах. По данным других клинических наблюдений, имунофан зарекомендовал себя в качестве препарата, обладающего противовоспалительной активностью в лечении респираторных оппортунистических инфекций [40]. Трехфазность фармакологического действия имунофана, удлиняющая его терапевтический эффект до четырех месяцев, выгодно отличает его от других иммуномодулирующих средств в лечении хронической патологии.

Вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования, выбор цели и постановку задач.

Цель работы. Изучить дефекты местного иммунитета при хроническом аденоидите и возможность их коррекции при проведении монотерапии имунофаном в форме назального спрея.

Задачи исследования.

1. Определить значения нормы для показателей гуморального иммунитета и цитокинов в носоглоточных смывах практически здоровых детей в возрасте 4-7 лет.

2. Изучить особенности местного гуморального иммунитета и цитокиновой регуляции слизистой оболочки полости носа и носоглотки у больных хроническим аденоидитом в зависимости от длительности заболевания.

3. В плацебо-контролируемом исследовании оценить эффективность местной терапии имунофаном при хроническом аденоидите.

4. Изучить механизмы местного иммунокорригирующего действия имунофана у больных хроническим аденоидитом.

5. Установить клинические и лабораторные иммунологические показания к назначению местной терапии имунофаном при хроническом аденоидите.

Научная новизна.

Впервые определены значения нормы для показателей гуморального иммунитета и цитокинов в носоглоточных смывах детей в возрасте 4-7 лет.

Выявлены дефекты гуморального иммунитета и цитокиновой регуляции слизистой оболочки полости носа и носоглотки при хроническом аденоидите в зависимости от длительности заболевания.

Впервые для лечения хронического воспалительного процесса в носоглотке в качестве монотерпии использован имунофан-спрей для интраназального применения.

Впервые определены клинические и лабораторные иммунологические показания к назначению имунофана-спрея при хроническом аденоидите.

Научно-практическая значимость работы.

Предложен новый эффективный способ консервативного лечения хронического аденоидита у детей, заключающийся в местном применении имунофана в качестве монотерапии.

Определены клинико-иммунологические показания к местному применению имунофана у больных с хроническим аденоидитом.

Личное участие автора в получении результатов.

Автором проводился отбор пациентов для лечения, назначалась местная монотерапия имунофаном, проводился мониторинг терапии хронического аденоидита у детей, осуществлялось участие в иммунологических исследованиях. Автором самостоятельно проведен анализ полученных данных и их статистическая обработка.

Положения, выносимые на защиту.

1. При хроническом аденоидите установлены дефекты иммунной системы слизистых полости носа и носоглотки: повышенное местное содержание за счет местной секреции, сниженный синтез б^А и секреторного компонента, сниженная продукция 1Ь-8, 1Ь-4, 1Ь-10 на фоне повышенного индекса соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

2. Особенностью выявленных дефектов местного иммунитета при хроническом аденоидите с длительностью заболевания 1-1,5 года являются повышенная продукция 1§Е и ШЧ-у в сочетании с повышенными соотношениями ШЧ-уЛЬ-4 и Ш\Г-у/1Ь-10.

3. Коррекция дефектов местного иммунитета с помощью имунофана-спрея эффективна у больных с длительностью хронического аденоидита до 1,5 лет в сочетании с лабораторными иммунологическими показаниями: повышенный приток из сыворотки крови в очаг воспаления, повышенный местный синтез и ШЫ-у, сниженная местная секреция б^А и сниженная продукция 1Ь-8,1Ь-4,1Ь-10, ОМ-СЗБ в носоглоточных смывах пациентов.

Реализация и внедрение результатов работы в практику.

Практические рекомендации, разработанные в процессе исследования, внедрены в работу клинического и лабораторного подразделения Детской городской поликлиники №1 города Астрахани.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 3-4 октября 2005 года; на X Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В. И Иоффе: Дни иммунологии в Санкт-Петербурге «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии», Санкт-Петербург, 29 мая - 1 июня 2006 года, а также на XI Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В. И. Иоффе: Дни иммунологии в Санкт-Петербурге «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии», Санкт-Петербург, 28-31 мая 2007 года.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах: «Амбулаторная хирургия» (стационарозамещающие технологии), 2007, № 3 (27); «Медицинская иммунология», 2008, том 10, № 2-3; « Медицинская иммунология», 2008, том 10, № 6.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, 4-х выводов, 4-х практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 46 таблицами. Список литературы включает 131 источник (105 отечественных и 26 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Для хронического аденоидита характерны местные иммунологические дефекты, которые проявляются сниженной концентрацией э^А, 8С, 1Ь-8, 1Ь-4, 1Ь-10 и вМ-СЗР в носоглоточных смывах.

2. Существует взаимосвязь между длительностью заболевания и состоянием местного иммунитета: у больных с длительностью хронического аденоидита до 1,5 лет на фоне более низкой активности воспалительного процесса выявлено преобладание ТЬ-1 -типа иммунного ответа.

3. При терапии имунофаном положительный клинический эффект сопровождается снижением проницаемости ГГБ, повышением местной секреции э^А и уровня 8 С в носоглоточных смывах, снижением местного синтеза и притока из сосудистого русла ^Е, а также снижением уровня 1Ь-6, №N-7, вМ-СЭР и повышением концентрации 1Ь-4.

4. Показанием для монотерапии имунофаном является хронический аденоидит с длительностью заболевания до 1,5 лет в сочетании с повышенным уровнем в носоглоточных смывах больных за счет притока его из сосудистого русла, выраженным местным синтезом ^Е в очаге воспаления, сниженной местной секрецией э^А и повышенным уровнем ШЫ-у на фоне сниженных концентраций ЮТ-а, 1Ь-2,1Ь-4,1Ь-8,1Ь-10, ОМ-СБР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иммунокорригирующую терапию у больных с хроническим аденоидитом рекомендуется назаначать по результатам иммунологического анализа носоглоточных смывов, включающего определение иммуноглобулинов и цитокинов: 1Ь-8, ШЫ-у, 1Ь-4,1Ь-10.

2. С целью определения типа иммунного ответа при хроническом аденоидите рекомендуется определение уровня 1Ь-4, ШМ-у в носоглоточных смывах и вычисление коэффициента: 1РМ-у/1Ь-4.

3. Местное применение имунофана показано в лечении хронического аденоидита с длительностью заболевания до 1,5 лет в сочетании с умеренно выраженной активностью воспалительного процесса и лабораторно подтвержденными местными иммунологическими дефектами.

4. С целью повышения эффективности проводимой местной иммунотерапии хронического аденоидита лечение целесообразно проводить под контролем иммунологических показателей сыворотки крови и носоглоточных смывов, а в качестве маркеров воспаления и исходного типа иммунологических реакций использовать определение цитокинов: 1Ь-6, 1Ь-8, 1Ь-4,1Ь-10, ШИ-у.