Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности иммунного гомеостаза у неоперированных и оперированных больных хроническим холециститом

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Среди больных с заболеваниями органов пищеварения более 40 % составляют лица с различными формами холецистита (Галкин В.А., 1992, Евсеева И.В., 1993, Панфилов Б.К., 1995). По данным 6-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов, 10 % населения мира имеют конкременты в желчевыводящих путях (Ветшеев П.С., 2002).

Основным радикальным методом лечения желчнокаменной болезни с хроническим холециститом является холецистэктомия, послеоперационные осложнения которой составляют 0,5 - 5,6 % и зависят от способа хирургического вмешательства (Кузин Н.М., 1995, Иванова Т.В., 1996, Тимошин А.Д., 1999, Сажин В.П., 2000, Крапивин О.П., 2001). Инфекционные послеоперационные осложнения во многом определяются состоянием иммунологической реактивности, наличием до операции дефектов иммунной защиты или функциональной ее недостаточности.

К настоящему времени известно, что инфекционные осложнения после холецистэктомии развиваются на фоне снижения фагоцитарной защиты, дефицита сывороточных и секреторных иммуноглобулинов, диспротеинемии. Ряд исследований посвящены изучению роли дисбаланса Т-хелперов и цитотокси-ческих лимфоцитов, а также комплементарных белков (Евсеева И.В., 1993, Максимов А.В., 1993, Звягинцева Т.Д., 2001). Большое значение имеет выявление реакции иммунной защиты при эндоскопической холецистэктомии (Золо-тавинаМ.Л., 1997, Брехов Е.И., 2000), поскольку, в настоящее время операцией выбора при желчнокаменной болезни с хроническим холециститом стал данный способ хирургического вмешательства (Прудков М.И., 1998, Ветшеев П.С., 2001, Bardoay J., 1993, Barkun J.S., 1993, Stage J.Y.,1995). Необходимы новые научные данные, касающиеся изменений фенотипов лимфоцитов, активности апоптоза иммунокомпетентных клеток и степени вовлечения таких активных в биологическом отношении белков как трансферрин и альфа 1- антитрипсин у больных хроническим холециститом.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящего исследования - определение механизмов формирования дефектов иммунной защиты и их компенсации при хроническом холецистите и холецистэктомии. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1.Установить тип дефекта иммунной защиты, связанного с развитием хронического воспаления в желчном пузыре и определить особенности иммунной реакции при желчнокаменной болезни.

2.0пределить иммунные реакции, компенсирующие снижение иммунной защиты на оперативное вмешательство.

3.Выявить критерии угрозы инфекционных послеоперационных осложнений холецистэктомии.

4.Установить особенности иммунной реактивности больных желчнокаменной болезнью с хроническим холециститом в ранние и отдаленные сроки после лапароскопической холецистэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. При исследовании иммунологических показателей крови у больных хроническим холециститом впервые установлено, что хроническое воспаление в желчном пузыре формируется на фоне снижения функциональной активности Т-лимфоцитов; наличие камней дополнительно обусловливает лимфопролиферацию с участием ИЛ-2 (СД 25+), трансферрина (СД 71+) и антигенов Главного комплекса гистосовместимости класса II (HLA DR+).

Впервые выявлены компенсаторные иммунные реакции раннего неос-ложненного послеоперационного периода типичной холецистэктомии: увеличение IgE и сывороточного IgA в ответ на снижение IgM и IgG, повышение концентрации естественных киллеров (СД16+) при отсутствии изменений со стороны цитотоксических лимфоцитов (СД8+).

Впервые установлено, что резкое угнетение лимфопролиферации посредством рецепторов к ИЛ-2 (СД25+), трансферрину (СД71+) и антигенам Главного комплекса гистосовместимости класса II (HLA DR+) в течение первых трех суток после операции является признаком развивающегося инфекционного осложнения.

В результате исследований впервые определен механизм подавления иммунного ответа у больных ЖКБ с хроническим холециститом в ранний период после лапароскопической операции. Данный способ хирургического вмешательства обусловливает повышение содержание Т-киллеров (СД16+), цитоток-сических лимфоцитов (СД8+) и рецепторов к апоптозу (СД95+), что приводит к заметному снижению пролиферативных процессов.

Впервые установлено сохранение низких концентраций Т-лимфоцитов с рецептором к ИЛ-2 (СД25+), трансферрину (СД71+), антигенам Главного комплекса гистосовместимости класса II (HLA DR+) и дефицит Т-хелперов в отдаленные сроки после лапароскопической холецистэктомии у 36,6% оперированных больных. В компенсаторном механизме защиты при Т-хелперном дефиците выявлено участие альфа-2- макроглобулина и системы комплемента. НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные результаты позволяют рекомендовать в качестве дополнительного критерия дифференциальной диагностики ЖКБ с хроническим холециститом и хроническим холециститом (без упоминания о камнях) определение содержания в крови Т-лимфоцитов с рецепторами к ИЛ-2 (СД25+), трансферрину (СД71+), Главному комплексу гистосовместимости второго класса (HLA DR*). Повышенные концентрации указанных клеток свидетельствуют в пользу ЖКБ с хроническим холециститом.

Полученные результаты позволяют рекомендовать в качестве критерия неблагополучного течения раннего послеоперационного периода после типичной холецистэктомии дефицит содержание в крови СД25+, СД71+, HLA DR+.

Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение иммуно-коррегирующей терапии при наличии признаков Т-клеточного дефицита в раннем послеоперационном периоде.

Проведенные исследования позволили выявить дефицит Т-хелперов и диспротеинемию у больных, оперированных эндоскопическим способом, спустя шесть месяцев после хирургического вмешательства. Данный факт может быть использован как критерий отдаленных осложнений холецистэктомии. ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.Формирование камней в желчном пузыре взаимосвязано с вовлечением в воспалительный процесс активированных фенотипов Т-клеток.

2.Сохранение иммунного гомеостаза при лапаротомической холецистэктомии осуществляется участием реагинов и естественных киллеров.

3.Снижение активности Т-лимфоцитов после лапароскопической операции обусловлено активацией цитотоксичности и апоптоза.

4.Иммунодепрессивные реакции в отдаленные сроки после лапароскопической холецистэктомии выражаются дефицитом Т-хелперов, снижением концентрации активированных Т-лимфоцитов на фоне повышения содержания альфа-2-макроглобулина и активации системы комплемента классическим путем, без существенных изменений трансферрина, гаптоглобина, альфа-1-антитрипсина. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на 59 -й научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН (Архангельск, 2001), заключительной конференции хирургов факультета последипломного образования СГМУ (Архангельск, 2001), заседании кафедр хирургического профиля СГМУ (Архангельск, 2002), расширенном заседании Проблемной комиссии «Медико-биологические проблемы Севера» СГМУ (Архангельск, 2002). По материалам исследований опубликовано 6 научных работ и методические рекомендации для врачей «Иммунный гомеостаз у больных хроническим холециститом». СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 165 страницах, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 10 рисунками. Список использованной литературы включает 197 отечественных и 35 зарубежных авторов.