Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Динамическая лапароскопия в диагностике, прогнозировании и лечении острого холецистита ипанкреатита

Министерство здравоохранения РСФСР Иркутский государственный медицинский институт

На нраиах рукописи

ОЛЕНИНКОВ ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

УДК: 616.366—002 : 610.37 : 616.381—072.1—08

Динамическая лапароскопия в диагностике, прогнозировании и лечении острого холецистита и панкреатита

11.00.27 — Хирургия

А В Т О Р Е <[> Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск — 1990

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (зав. — проф. С. Б. Пинский) Иркутского государственного медицинского института (п. о. ректора — доц. Е. П. Лемешевская).

Научный руководитель — доктор .медицинских паук, профессор С. Б. Пипсшш.

Официальные оппоненты: до к юр медицинских наук, профессор Ю. И. Морозов, доктор медицинских наук, профессор А. А. Реут.

Ведущее учреждение — 2-011 Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. II. И. Пирогова.

Защита состоится «¿Л ^ » ^¿¿¿¿тЛ— _1990 г.

в__ час. на заседании специализированного Ученого

Совета (К 084.26.01) при Иркутском государственном медицинском институте (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1). .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского медицинского института.

Автореферат разослан » Л^с^ьё^иС щд^ г_

Ученый секретарь специализированного

Совета, доцент Г. А, Шшшн.

ВВЕДЕНИЕ

.-.-'• т.". '.а '

"Актуальность темы. Актуальность проблемы ранней диагностики н выбора рационального метода лечения больных острым холециститом и панкреатитом определяется постоянно подрастающей частотой этих заболеваний, трудностями их диагностики п неудовлетворительными результатами лечения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста (Маг-дпев Т. Ш. п Кузнецов В. Д., 1988; Нестеренко 10. А. н сопит., 1988; Гринев М. В. и Опушнев В. Л„ 1989; Тарапенко Л. Д. н Медведенко А. Ф., 1989 н др.).

Среди методов, позволяющих разрешить диагностические сомнения при этих заболеваниям, в последние годы получила признание экстренная лапароскопия (Синев Ю. В., 1988; Ахун-Засва Н. И. и Ашимов И. А., 1989; Шуркалин Б. К., 1989 и тр.). Однако, однократная диагностическая лапароскопия не позволяет оценить течение заболевания н на фоне проводимого ■ечення лишена возможности своевременно и правильно информировать об истинном состояшш патологического процесса в брюшной полости.

В связи с этим, в последние годы разработана и внедрена ^ клиническую практику методика повторных лапароскопических исследований, позволяющая контролировать динамику течения воспалительного процесса и осуществлять коррекцию доводимого лечения (Буянов В. Д1. и соавт., 1984; Снротпн-■ кии В. В., 1985; Пермпнова Г. И., 1987; Гунов 10. П., 1989 I ДР-)-

Для выполнения контрольных осмотров один авторы нс-юльзуют повторные проколы передней брюшной стенки, что ¡ренат осложнениями (Горшков С. 3. и Волков В. С., 1980), фугпе — дренажные трубки, что снижает качество осмотров Д1угуров В. А. 1983), третьи — гильзы различной конструкции которые обладают существенными недостатками (Шаба-юн 10. А., 1983; Петров В. И. и соавт., 1987). Наряду с этим ^достаточно разработаны показания и сроки проведения динамических лапароскопических исследований, а также тре-;уют дальнейшего изучения диагностические п лечебные воз-южностп повторных лапароскопии у больных с различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной юлости.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явля-ось усовершенствование метода динамической лапароскопии, азработка показаний н изучение его диагностических и ле-

чебных возможностей у больных острым холециститом и панкреатитом.

В задачи исследования входило:

— изучить и систематизировать лапароскопическую семиотику различных форм острого холецистита и панкреатита;

— разработать показания и обосновать сроки проведения динамических исследований при остром холецистите и панкреатите;

— изучить визуальные признаки благоприятного и неблагоприятного течения острого холецистита и панкреатита н динамике лапароскопических исследований;

— оценить диагностические и прогностические возможности определения в динамике некоторых иммунологических и цитохимических показателей в экссудате брюшной полости при острых воспалительных заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы;

—• определить эффективность лапароскопических методов лечения в комплексной терапии больных острым холециститом и панкреатитом.

Научная новизна исследования. Усовершенствован метод динамической лапароскопии. Разработаны показания к нему п изучены его диагностические, прогностические и лечебные возможности у больных острым холециститом и панкреатитом. Изучены диагностические и прогностические возможности некоторых иммунологических и цитохимических показателей в экссудате брюшной полости при острых воспалительных заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы в динамике консервативной терапии.

Практическая ценность. Внедрен в клиническую практику усовершенствованный метод динамической лапароскопии. Определено значение динамической лапароскопии в диагностике, прогнозировании и лечении больных с острым холециститом и панкреатитом, что позволяет повысить качество диагностики и улучшить результаты их лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Предложенный метод динамической лапароскопии внедрен п используется в отделениях экстренной абдоминальной хирургии Иркутской городской клинической больницы № 1 и в Иркутской городской клинической детской 'больнице.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на итоговых научных сессиях Иркутского медицнн-

с кого института (1986, 1987, 1988), на итоговых конференциях изобретателен и рационализаторов Иркутского медицинского института (1983, 1985), заседаниях Иркутского об ластного общества хирургов (1985, 1987, 1989), IV итоговой научной сессии СФ ВМ'ЦХ АМН СССР (1986).

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 12 — к центральной печати, получены удостоверения на 14 рационализаторских предложении.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена па 151 странице машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, 5 глав собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендации. Библиографический указатель содержит 213 отечественных и 80 иностранных источников. Работа иллюстрирована 31 таблицами н 4 рисунками.

Положения, выносимые на защиту.

1. Динамическая лапароскопия является информативным ыегодом оценки течения воспалительного процесса п эффективности проводимого консервативного лечения у больных острым холециститом и панкреатитом.

2. Определение уровней иммуноглобулинов и активности ферментов лейкоцитов в экссудате брюшной полости у боль-пых острым холециститом п панкреатитом позволяет оценить степень выраженности воспалительного процесса в динамике консервативной терапии.

3. Проведение диагностической и лечебной динамической лапароскопии позволяет улучшить результаты лечения больных острым холециститом и панкреатитом.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

13 1985—1988 годах в клинике находились 1192 больных острым холециститом и 579 больных острым панкреатитом, что составило, соответственно, 18,2% и 8,8% от общего количества госпитализированных больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Экстренные лапароскопические исследования с диагностической целью были выполнены у 376 больных острым холециститом и у 171 больного острым панкреатитом. Из них у 128 больных острым холециститом ну 116 больных острым панкреатитом проводились лапароскопические исследования

ь динамике, именуемые в дальнейшем как динамическая лапароскопия (ДЛ).

Из 128 больных острым холециститом 79 (61,7%) были лица пожилого и старческого возраста. Мужчин было 25, жен-ниш — 103. Сопутствующие заболевания были выявлены у 68 (86,1%) больных пожилого и старческого возраста и у 32 (65,3%) больных моложе 60 лет. В сроки свыше 24 часов от начала заболевания поступило 70,3% больных, а свыше 3 суток — 34,2% больных пожилого и старческого возраста и 12,3% больных в возрасте до 60 лет. Диагностические ошибки па до!оснитальном этапе были у 8,2% больных в возрасте до 60 лет и у 16,7% больных пожилого и старческого возраста.

Среди 116 больных острым панкреатитом мужчин было 45, женщин — 71. В возрасте старше 60 лет было только 30,1% больных. Сопутствующие заболевания были отмечены у 75,8% больных. В сроки свыше 24 часов в клинику поступили 58,6% больных, свыше 3 суток — 13,6% ■больных в возрасте до 60 и 42,8% старше 60 лет. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе составили 61,5%.

Всем 244 больным с дифференциально-диагностической или лечебной целью выполнялась экстренная лапароскопия, которая в течение первых суток после поступления в клинику произведена 125 (97,6%) больным острым холециститом и 110 (94,87а) больным острым панкреатитом.

Из 128 больных острым холециститом у 75 диагностирована катаральная, у 50 больных — флегмонозная и у 3 боль-пых — гангренозная формы воспаления желчного пузыря. Из 116 больных острым панкреатитом установлены: у 59 больных — отечная, у 13 больных — геморрагическая, у 16 — жировая и у 28 больных — смешанная формы панкреатита.

Всего выполнено 649 лапароскопических исследовании, из них 405 контрольных (196 при остром холецистите и 209 при остром панкреатите). Динамическое лапароскопическое наблюдение у больных острым холециститом и панкреатитом проводили на протяжении от 2 до 6—8 суток, а в ряде случаев — до 10—13 суток. Интервал между осмотрами при различных формах заболеваний составлял от 1 до 4 дней.

Данные о количестве проведенных динамических лапароскопических исследований у больных с различными' формами заболеваний представлены в таблице 1.

Таблица 1

Кслг.чегпш динамических лапароскопических исследований у больных острым холециститом и панкреатитом

^ве^^имищц I II 1М ........ » "Гч ^»Д1 -ГУ ^вл и^ч т I I >1 14 ВИЧ! ......11111

Колпчестно псгледопашш

Кол но

Форма заболевания больных п 3 •1 5 б

Острый холецистит 128

— катаральная 75 38 28 9 — —

- флегмонозиая 50 33 13 4 — —

— гангренозная 3 2 1 — — —

Острый панкреатит: 116

— отечная 59 34 20 5 — —•

— геморрагическая 13 5 6 1 — —

— жировая 16 8 9 15 4 1 ж 1

— смешанная 28 5 5 2 1

Для проведения динамической лапароскопии использованы специальные гильзы, изготовленные из фторопласта н снабженные герметичными заглушками. Непосредственное соединение гильзы со стандартным магнитным клапаном позволило упростить их изготовление, обработку и проведение динамических исследований.

Метод динамической лапароскопии заключается в проведении контрольных осмотров брюшной полости через указанную гильзу, устанавливаемую во время экстренного лапароскопического исследования. При окончании первичного осмотра и наличии соответствующих показаний к повторным осмотрам, I! раневой канал вводится манипулятор диаметром до 8 мм, с помощью которого определяется толщина передней брюшной стенки, а по нему устанавливается гильза требуемой длины. Просвет гильзы закрывается заглушкой и устройство фиксируется к коже двумя швами. При выполнении контрольного исследования заглушка из гильзы удаляется, присоединяется стандартный магнитный клапан, через который накладывается пневмопернтоиеум атмосферным воздухом до 1500—2000 см3, и в брюшную полость вводится лапароскоп.

При обследовании больных острым холециститом п панкреатитом были использованы клинические, лабораторные, иммунологические, цитохимические и другие методы исследования. Лабораторные исследования включали определение общего анализа крови, содержание в крови общего белка и его фракций, билирубина, холестерина, амилазы, показателей кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного обмена.

О степени выраженности воспалительного процесса г брюшной полости, а также о состоянии некоторых звеньег иммунологической и неспецифической резистентности организма судили на основании определения уровней иммуноглобулинов А, М и О и иммунных комплексов, показателей активности ферментов лейкоцитов сукцннатдегпдрогеназь. (СДГ), а-глпцерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) и миело перокспдазы (МПО) в сыворотке крови и экссудате брюшной полости в динамике консервативного лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лапароскопическая диагностика различных форм острогс холецистита и панкреатита осуществлялась по данным прямых (достоверных) и косвенных (вероятных) признаков.

Наиболее достоверными и часто встречающимися призна камп острого катарального холецистита были увеличение раз меров желчного пузыря (100%) н инъекция сосудов его се розного покрова (97,3%). Заслуживают внимания и наличие таких признаков как отек серозной оболочки желчного пузыря (41,3%), субсерозные кровоизлияния желчного пузыр? (26,67о) и отек его ложа (14,6%), которые оказались наиболее информативными в прогнозировании течения заболевания Наличие серозного экссудата в подпеченочном пространстве отмечено у 59,9% больных, но он не является достоверным так как одинаково часто встречается и при других заболева пнях гепатопанкреатобилиариой зоны. Инъекция сосудов ши гиперемия париетальной брюшины (локальная или распрост раненная) выявлены у 84% больных, что, казалось'бы, свиде тельегвует о его постоянстве. Но, как п некоторые другие при знаки — инъекция сосудов круглой связки печени (80%) I ее отек (73,3%), они характерны и для острого панкреатита Такие признаки, как инъекция сосудов и отек большого саль ни на, парез тонкого н толстого кишечника, самостоятельной, значения в диагностике заболевания не имеют, но ясляютс? информативными при контрольных исследованиях.

При остром флегмонозном холецистите увеличение разме ров желчного пузыря выявлено у 80,% больных, которое \ 12% больных из-за наличия перивезикального инфильтрат; отмечено после применения манипулятора. Гиперемия и ии фильтрация его серозного покрова обнаружены у всех боль них, а серозные кровоизлияния — у 56% больных. Инфильт рация ложа желчного пузыря отмечена у 50% больных, па

лпчпс фибринозного налета на его стенках — в 40% наблюдении. Экссудат в подпеченочном пространстве или по правому флангу выявлен у 78% больных. Воспалительные изменения париетальной брюшины обнаружены у 96% больных, круглой связки печени — у 94% больных, большого сальника — у 90 % больных.

Эндоскопическая диагностика гангренозного холецистита [5 связи с наличием четко выраженных признаков не вызывала '.атрудненпй.

Лапароскопическая днапюстпка отечной формы панкреатита является наиболее трудной, так как основана, главным ;бразом, на косвенных признаках. Наиболее частыми признаками являются отек и инъекция сосудов круглой связки пече-п! (КСП) (96,6%). Этот признак (как н при остром холецистите) может иметь диагностическое значение только при первичном исследовании, так как при последующих осмотрах \СП изменяется в связи с проведением медикаментозных бло-<ад. Парез желудка и поперечно-ободочной кишки, по нашим 1анным, следует считать одним из наиболее вероятных при-и.аков отечной формы панкреатита. Выбухание желудочно-)бодочнои связки (так называемый симптом «площадки») акже является информативным, хотя и был отмечен только ' 37,3% больных. Гиперемия париетальной брюшины в облас-и поджелудочной железы отмечена у 61% больных и наблю-изется чаще у лиц пожилого и старческого возраста (87,5%) I реже у больных в возрасте до 60 лет (51,2%). У 47,5% больных отмечено повышенное инъецирование сосудов и отек ма-;ого сальника н желудочно-ободочной связки. Увеличенный сслчнын пузырь без воспалительных изменений обнаружен у ■2.5% больных преимущественно у лиц пожилого и старче-кого возраста (68,7%). Наличие выпота отмечено у 74,5% ольных, из них в 33,9% наблюдении он локализовался толь-о в подпеченочном пространстве, а у 40,6% больных — и по равому флангу.

Наиболее достоверными признаками геморрагического апкреатнта являются наличие геморрагического экссудата 84.6%) и геморрагической нмбибнции органов и тканей око-оподжелудочной железы (69,3%), которая чаще встречается лиц моложе 60 лет (77,8%), чем у больных пожилого и стар-сского возраста (50%). Весьма постоянными явились воспа-нтельные изменения КСП (100%), париетальной брюшины 100%), парезы желудка (92,3%) и поперечно-ободочной ишкп с тонким кишечником (92,3%), выбухание желудочно-бодочной связки (69,2%), увеличение желчного пузыря без зспалительных изменений (76,9%).

При жировом панкреатите характерным и достоверным признаком служило наличие стсатонекрозов (87,5%). Наличие серозного с различными оттенками выпота (87,5%), симптома «площадки» — (81,3%), воспалительных изменений со стороны большого сальника (93,7%) и КСП (87,5%) свидетельствует о их высокой информативности. У 75% больных 01 мечен парез желудка, который в сочетании с симптомом «площадки», явился достаточно информативным в оценке степени выраженности патологического процесса в поджелудочной железе н парапаикреатпческой клетчатке.

Достоверными признаками смешанных форм панкреатита являлись наличие геморрагического экссудата и сгеатонекро-зов (89,3%). Геморрагическая имбибицпя тканей выявлена у 50% больных в возрасте до 60 лет и у 87,5% больных пожилого и старческого возраста, причем у последних в б раз чаще наблюдается поражение забрюшинного пространства. В 82,2% наблюдений выявлены симптом «площадки» и парез желудка. Из других признаков следует отметить воспалительные изменения париетальной брюшины (100%), КСП (96,4%), большого сальника (92,8%), увеличение размеров желчного пузыря (82,2%).

Анализ результатов иммунологических и цитохимических исследовании крови и экссудата выявил ряд особенностей у больных с различными формами острого холецистита и панкреатита.

Данные о содержании иммуноглобулинов и активности ферментов в экссудате брюшной полости у больных острым холециститом и панкреатитом представлены в таблицах 2 и 3.

У больных катаральным холециститом в крови не выявлено достоверных изменений в содержании иммуноглобулина О, при достоверном повышении его уровня у больных деструктивным холециститом. В экссудате больных катаральным холециститом уровень иммуноглобулина й достоверно ниже, чем в контрольной группе, а при деструктивном холецистите — значительно ниже, чем при катаральном холецистите. Достоверных различий в содержании иммуноглобулина М в крови и в экссудате у больных с различными формами острого холецистита не выявлено. Содержание иммуноглобулина А в крови больных катаральным холециститом выше, чем в контрольной группе и не отличается от значений у больных деструктивным холециститом. Уровень же иммуноглобулина в экссудате больных катаральным холециститом достоверно ниже показателей контрольной группы, а при деструктивные формах — ниже, чем у больных катаральным холециститом.

Таблица 2

Содержание иммуноглобулиноп н активность ферментов в экссудате у больных острым холециститом (М±т) ......... ''"'"ТТмТгроТыТая '"Катаральный Деструктивный

Показатели труппа

Иммуноглобулины О (мг/мл)

холецистит

холецистит

М (мг/мл)

А (мг/мл)

9,02 ±0,08 1,06±0,Ю

1,62±0,14

Активность ферментов СДГ (уел. ед.) 52,1 ±3,5

сс-ГФДГ (усл. ед.)

МПО (усл. ед.

45,4 ±3,7 213,2 ±5,8

8,2б±0,11 6,31 ±0,18

Р<0,001 Р <0,001

Р, <0,001

0,88 ±0,06 0,67 ±0,12

Р>0,05 Р<0,01

Р,>0,05

1,24 ±0,07 0,84 ±0,09

Р<0,01 Р<0,001

Р)<0.001

67,3 ±3,9 96,7± 3,6

Р<0,01 Р <0,001

Р, <0,001

50,1 ±3,8 68,7 ±4,3

Р>0,05 Р< 0,001

Р, <0,001

57,6 ±4,5 127,3± 5,7

Р< 0,001 Р< 0,001

Р, <0,001

Р — достоверность различий с контрольной группой. Р, — достоверность различий с катаральным холециститом.

Таблица 3

Содержание иммуноглобулинов и активность ферментов в экссудате у больных острым панкреатитом (М±т)

Показатели Отечный Деструктивный

панкреатит панкреатит

Иммуноглобулины

С1 (мг/мл) 9,68±0,12 5,86±0,16 Р<0,001

М (мг/мл) 1,26±0,06 —

А (мг/мл) 2,61 ±0,08 1,3 ±0,14 Р< 0,001

\ктивность ферментов

СДГ (усл. ед.) 78,3 ± 5,4 126,7±3,8 Р< 0,001

сс-ГФДГ (усл. ед.) 53,8 ±3,8 83,6±4,6 Р< 0,001

МПО (усл. ед.) 148,6± 4,8 118,4±3,9 Р<0,001

достоверность различий с отечной формой панкреатита.

Содержание сывороточного иммуноглобулина О у больных отслшм н деструктивным панкреатитом находится на одном уровне. Содержание иммуноглобулина <3 в экссудате у больных ианкреонекрозом значительно ниже, чем при отечной форме. Достоверных различий в уровнях сывороточного иммуноглобулина М в обеих группах не выявлено. В то же время з экссудате у большинства больных ианкреонекрозом отмечено отсутствие иммуноглобулина М. При отечном и деструктивном панкреатите достоверных различий в уровнях сывороточного иммуноглобулина А не выявлено. Содержание его и экссудате при панкреонекрозе значительно ниже, чем при отечном панкреатите.

Активность ферментов лейкоцитов крови и экссудата у больных острым холециститом и панкреатитом имеет однотипные изменения — повышение активности СДГ и аТФДГ и снижение активности МПО, особенно выраженные при деструктивных формах заболеваний.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что в содержании иммуноглобулинов А, М, & в экссудате при деструктивных формах холецистита н панкреатита происходят более выраженные изменения, чем в сыворотке крови, и свидетельствует не только о снижении иммунологической резистентности в очаге воспаления, но н о степени выраженности воспалительного процесса.

Повышение активности ферментов СДГ и а-ГФДГ в крови и в экссудате у больных острым холециститом и панкреатитом свидетельствует о нарастании энергетического потенциала клеток, является неспецнфической защитной реакцией клетки на воспаление и указывает на степень сохранности защитных сил организма. Поннх<ение активности МПО в крови и в экссудате при этих заболеваниях отражает не только низкую степень бактерицидной активности нейтрофилов, но и степень тяжести воспалительного процесса.

Комплексная консервативная терапия больных острым холециститом и панкреатитом наряду с общепринятой противовоспалительной ннфузионной терапией включала и лапароскопические методы лечения: однократные блокады КСП и катетеризацию ее для пролонгированных медикаментозных блокад, дренирование подпеченочного пространства и других отделов брюшной полости, наложение пернтонеального диализа, аспирацию экссудата из брюшной полости.

У 48 больных катаральным холециститом произведено от 1 до 3 чрезкожных медикаментозных блокад КСП. Пролонгированные блокады КСП (от 3 до 7) выполнены у 27 больных.

При деструктивном холецистите однократные блокады произведены у 17 больных, а у 36 больных выполнена катетеризация КСП с последующим введением (дважды в сутки) медикаментозных смесей в течение 3—5 дней. У 23 больных деструктивным холециститом произведено дренирование подпече-кочного пространства.

У 43 больных отечным панкреатитом выполнено от 1 до

3 однократных чрсзкожных и у 16'больных — пролонгированных блокад КСГ1. У 14 больных деструктивным панкреатитом выполнено по 2—3 однократных блокады, у 43 больных — пролонгированные блокады КСП (от 3 до 12).

Мы убедились в эффективности одно- и двухкратных блокад КСП при катаральном холецистите и отечном панкреатите для купирования болевого синдрома. Катетеризацию КСП считаем показанной в основном у больных с интенсивным болевым синдромом и тяжелой сопутствующей патологией. У больных деструктивным холециститом и панкреатитом более эффективной является катетеризация КСП, позволяющая проводить лечение и в перерывах между лапароскопическими исследованиями, купируя болевой синдром и уменьшая местный воспалительный процесс.

При умеренном количестве экссудата в брюшной полости у 25 больных производили дренирование ее 1—2 трубками. У ряда больных дренажные трубки использовали также и для впедепия в брюшную полость антнфермеитов или цптостатп-кав (5-фгорурацнла). У 3 больных применение дренажей оказалось малоэффективным.

У 12 больных с панкреатогенным перитонитом был наложен г.ернтопеальный диализ, что позволило в сроки от 2 до

4 суток значительно уменьшить количество экссудата и снизить степень интоксикации. Неэффективность диализа отмечена у 2 больных.

При положительном эффекте комплексной консервативной терапии у больных холециститом при контрольных лапароскопических исследованиях отмечались следующие изменения: желчный пузырь уменьшался в размерах на 2—4 сутки, а гиперемия или инъекция сосудов его стенки исчезала в течение ?—5 дней; участки его стенки с наложением фибрина через 2—3 дня закрывались прядями большого сальника; воспалительные изменения со стороны париетальной брюшпны, боль-люто сальника разрешались в течение 2—4 дней; исчезновение экссудата отмечалось в течение 2—5 суток. У большинства больных 1! возрасте до 60 лет положительная динамика течения острого холецистита отмечена на 2—4 сутки, а у лиц по-

жилого и старческого возраста — на 5—6 сутки после начала консервативной терапии.

При отсутствии терапевтического эффекта выявлено усиление признаков воспалительного процесса. Среди неблагоприятных прогностических признаков по данным лапароскопии следует считать отсутствие сокращения размеров желчного пузыря в течение 2—4 суток, а также нарастание воспалительных явлений со стороны его серозного покрова, увеличение и распространение субсерозных кровоизлияний, отека и инфильтрации ложа желчного пузыря, появление или увеличение фибринозного налета, увеличение количества мутного выпота. Отчетливое проявление этих признаков у большинства больных происходит на 2—3 сутки проводимого лечения.

Положительная динамика отмечена у 65 из 75 больных катаральным холециститом. У 5 нз 9 больных динамическая лапароскопическая картина оказалась сомнительной п показанием к оперативному лечению у них явился плохо купирующийся болевой синдром на фоне перемежающейся механической желтухи. У 4 больных при повторном осмотре выявлена деструктивная форма желчного пузыря, хотя при экстренной лапароскопии, выполненной в первые часы от начала заболевания, у них имели место признаки катарального воспаления.

У 12 из 53 больных деструктивным холециститом отмечена положительная динамика течения заболевания. У 24 больных динамическая лапароскопическая картина оказалась сомнительной из-за наличия у большинства из них иернвезнкально-го инфильтрата, а у 17 больных выявлено прогрессировать острого деструктивного процесса, что послужило основанием для выполнения оперативного вмешательства. Следует отметить, что у этих больных, в основном, пожилого и старческого возраста консервативная терапия с проведением медикаментозных блокад рассматривалась нами в качестве предоперационной подготовки.

При отечном панкреатите купирование большинства лапароскопических признаков воспаления происходит у больных в возрасте до 60 лет в сроки до 4 суток, а у лиц пожилого и старческого возраста до 5—6 суток, что соответствует улучшению общего состояния больных, клинических и лабораторных данных.

У больных с различными формами деструктивного панкреатита при эффективной консервативной терапии уменьшение и исчезновение достоверных и косвенных признаков происходит независимо от возраста в сроки от 4 до 14 суток, что также соответствует клиническому течению заболевания. Наряду с этим отмечено медленное уменьшение признаков ге-

моррагического иапкрсонекроза п более быстрое (к 5—6 суткам) — при жировом паикреоиекрозе, за исключением стеато-пекрозов, количество которых остается неизменным па протяжении всего периода наблюдения.

При неблагоприятном течении деструктивных форм панкреатита плохими прогностическими признаками являются: "увеличение количества экссудата в брюшной полости на фоне функционирующих дренажей или диализа, увеличение границ геморрагической пмбибпцни пли стекловидного отека, неизменяющиеся пли увеличивающиеся размеры выбухания желу-дочпо-ободочной связки, отсутствие сокращения размеров желчного пузыря, выявленные на 1 и 2 сутки после первичной лапароскопии.

Анализ наших наблюдении показывает, что выбор сроков и частоты проведения динамических лапароскопических исследований зависит от общего состояния больного, клинического течения заболевания, характера воспалительного процесса а данных биохимических исследований,

У больных катаральным холециститом и отечным панкреатитом при эффективной терапии и отсутствии выраженных лапароскопических признаков воспаления, проведение повторных осмотров считаем целесообразных! через 2—3 суток. При недостаточно купирующемся болевом синдроме и наличии выраженных достоверных и вероятных признаков заболевания контрольные осмотры необходимо осуществлять на 1 и 2 сутки после экстренной лапароскопии.

При деструктивных формах холецистита и панкреатита динамическое исследование следует выполнять на 1 н 2 сутки после первичной лапароскопии независимо от клиническою течения заболевания. При положительной динамике клинической и лапароскопической картины последующие осмотры брюшной полости следует производить через 2—3 дня.

Исследования иммунологических и цитохимических показателей крови и экссудата в динамике комплексной консервативной терапии позволили оценить их диагностическую и прогностическую значимость при этих заболеваниях. Нами установлено, что сочетание гипернммуноглобулинемни и повышение уровня иммуноглобулинов в экссудате при катаральном н деструктивном холецистите является благоприятным признаком течения заболевания. В то же время, сочетание гиперим-м\ноглобулпнемнн с низким содержанием их в экссудате на 2—4 сутки является прогностически неблагоприятным признаке, м течения заболевания.

При отечном панкреатите, который у всех больных протекал благоприятно, в динамике отмечено преобладание сыво-

роточных иммуноглобулинов А и уменьшение уровня С по сравнению с их значениями в экссудате. Уровни иммуноглобулина М в крови и экссудате существенно не отличались между собой.

При деструктивных формах панкреатита повышение уровней иммуноглобулинов С и А в экссудате, а также появление иммуноглобулина М на 2—4 сутки в сочетании с гиперпмму-ноглобулинемией свидетельствуют об эффективности консервативной терапии. Вместе с тем, наличие гпнерпммуноглубулп-немни и низких уровнен иммуноглобулинов в и А, а также отсутствие иммуноглобулина М в течение 2 и.З суток, является неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о прогрессировали!! деструктивного процесса.

Нами отмечено, что высокие показатели активности СДГ и а-ГФДГ лимфоцитов крови и повышение активности этих ферментов в экссудате в динамике лечения, а также повышение активности МПО, соответствуют положительному эффекту консервативной терапии. Низкие значения активности ферментов лейкоцитов в крови и экссудате, а также их дальнейшее резкое снижение в сроки от 2 до 4 суток, служит признаком прогрессировать острого холецистита н панкреатита.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что уровень содержания иммуноглобулинов и активность ферментов в экссудате являются более информативными показателями, которые отражают не только состояние иммунологической и иеспецифнческой резистентности брюшной полости, но и степень выраженности воспалительного процесса, и соответствуют динамике лапароскопической картины заболевания.

Принятая в клинике тактика при остром холецистите с применением динамической лапароскопии позволила у 88,% больных купировать катаральную, а у 22% больных — флег-монозную форму воспаления желчного пузыря.

Положительный эффект комплексной консервативной терапии отмечен у всех больных отечным панкреатитом. Благоприятное течение деструктивного панкреатита при консервативной терапии наблюдали у 49 из 57 больных.

При выполнении динамических лапароскопических исследований отмечены трудности, ошибки н осложнения. Трудности были связаны с выходом конца гильзы из брюшной полости в подкожно-жировую клетчатку, а также античностью или аснмптомностью эндоскопических признаков заболеваний, что было отмечено в 6,5%.

У 5 (2,05°/0) больных острым холециститом и панкреатитом имели место диагностические ошибки, обусловленные не-

дооценкой лапароскопических признаков в ходе выполнения контрольных осмотров.

У 8 (3,2%) больных возникли осложнения: гематомы передней брюшной стенки и КСП, кровотечение в брюшную полость, имевшие место при первичной лапароскопии, а также инфильтраты передиен брюшной стенки п нагноение раневого канала, обусловленные нарушением правил асептики и антисептики между исследованиями.

Внедрение диагностической и -лечебной динамической лапароскопии позволило улучшить результаты лечения, снизить при остром холецистите общую летальность с 2,0% до 1,5% и послеоперационную легальность с 6,3,% до 3,5%; уменьшить процент оперированных больных острым панкреатитом с 17,3% до 6,8% и снизить общую летальность с 11,3% до 5,1 %.

ВЫВОДЫ:

1. Методика динамической лапароскопии с использованием специальных гильз позволяет в различные сроки выполнять контрольные исследования брюшной полости, является безопасной и не влияет на течение острых госпалптельных заболеваний желчного пузыря н поджелудочной железы.

2. Динамическая лапароскопия позволяет уточнить диагноз первичного лапароскопического исследования, дифференцировать форму воспаления, объективно оценить динамику течения и эффективность проводимого лечения острого холецистита н панкреатита.

3. Лечебные манипуляции при динамической лапароскопии (блокады КСП, дренирование брюшной полости, проведение перптопеллыюго диализа), повышают эффективность комплексной консервативной терапии острого холецистита и нанкреа-пиа. Такая лапароскопическая тактика в комплексной терапии позволяет у больных острым панкреатитом снизить процент неотложных оперативных вмешательств до 6,8% и общую летальность до 5,1 %.

4. Показаниями к диагностической и лечебной динамической лапароскопии являются:

— сомнительная эндоскопическая картина заболеваний при первичной лапароскопии;

— контроль за течением заболевания л оценка эффективности консервативной терапии и лечебной лапароскопии;

— проведение дополнительных лечебных и диагностических лапароскопических манипуляций.

5. В прогнозировании течения заболевания и оценке эффективности комплексной консервативной терапии оптимальными сроками для выполнения динамической лапароскопии при остром холецистите и панкреатите являются 2—3 и 4—6 сутки после первичной экстренной лапароскопии.

6. Иммунологические и цитохимические показатели экссудата брюшной полости могут быть использованы в диагностике острого холецистита и панкреатита, являются информативными в определении степени выраженности воспалительного процесса и могут служить в качестве прогностических тестов в опенке течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Усовершенствованный метод динамической лапароскопии может быть использован для контроля за течением острого холецистита и панкреатита в динамике комплексного консервативного лечения.

2. Для проведения динамической лапароскопии рекомендуется использовать предлагаемую гильзу из фторопласта.

3. Повторные осмотры брюшной полости для контроля за эффективностью проводимой консервативной терапии целесообразно выполнять через 2—3 суток, при подозрении на иро-гресеирование воспалительного процесса — ежедневно, в течение 2—3 суток.

4. Исследования иммунологических и цитохимических показателей экссудата у больных острым холециститом и панкреатитом целесообразно сочетать с изучением их уровнями в периферической крови, в сроки, совпадающие с выполнением лапароскопических осмотров.

С п И с о к

научш/х трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Организация экстренной эндоскопической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Неотложная хирургия. — Иркутск, 1983. — С. 24—26. (соавт. С. Б. Пинский, А. И. Брегель, В. А. Агеенко).

2. Наложение и поддержание пневмонернтонеума при помощи блока источника света для фнброэндоскогшн фирмы «Олпмпус» // К конференции изобретателей и рапионализато-

pon: Тез. докл. -- Иркутск, 1983. — С. 82—84. (соавт.

B. Л. Лгеснко, Л. И. Бретель).

3. О диагностических возможностях и ошибках лапароскопии и экстренной абдоминальной хирургии // Ошибки п осложнения диагностики и лечения в экстренной абдоминальной и сосудистой хирургии. — Иркутск, 1983. — С. 70—74 (соавт. Л. Л. Лльперг).

-1. Лапароскопия и дифференциальной диагностике острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости II Вопрос!'! гнойной инфекции в неотложной хирургии. — Иркутск,

1984. — С. 41—46 (соавт. А. А. Альперт).

5. Лапароскопическая диагностика острого холецистита // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановитель-нон хирургии. — Иркутск, 1984. — Ч. II. — С. 168 (соавт. А. И. Брсгель, А. А. Альперт).

6. Динамическая лапароскопия в ургентной хирургии // Применение медицинской техники в хирургии. — Иркутск,

1985. — С. 162—163 (соавт. С. Б. Пинский, А. И. Бретель, И. А. Мутин).

7. Диагностическая и лечебная лапароскопия при остром холецистите и панкреатите // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Иркутск, 1985.—■ Ч. I. — С. 180—181 (соавт. Н. А. Мутин).

8. Шестилетний опыт диагностической и лечебной эндоскопии в неотложной абдоминальной хирургии II Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. —• Иркутск, 1986. — Ч. 1. — С. 36—37 (соавт. С. Б. Пинский, А. И. Бретель, А. А. Образцов).

9. Динамическая лапароскопия в диагностике н лечении ос i poro холецистита // Диагностическая н лечебная эндоскопия. — Иркутск, 1986. — С. 5G—61 (соавт. О. А. Прнходько, А, П. Шелест).

10. Пролонгированная медикаментозная блокада круглой связки печени в электрическом ноле при комплексном лечении острого панкреатита И Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Иркутск, 1986. —

C. 252—253 (соавт. В. И. Миронов, II. А. Мутин).

11. Диагностика и лечение острого холецистита II Материалы к Советско-Индийскому симпозиуму. — Иркутск, 1986.— С. 56—81 (соавт. П. А. Арановская, О. А. Прнходько, И. Б. Малкова).

12. Динамическая лапароскопия при остром панкреатите Н Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Иркутск, 1987. — С. 113—114 (соавт. С. Б. Пинский, А. И. Брегель, Н. А. Мутпн).

13. Экстренная эндоскопия в повышении качества неотложной абдоминальной хирургической помощи II Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы. — Барнаул, 1988. — С. 142—143 (соавт. С Б. Пинский, А. И. Брегель).

14. Организация лапароскопии в раннем послеоперационном периоде II Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Иркутск, 1988. —• С. 62—63 (соавт. С. Б. Пинский, II. А. Мутнн, В, В. Андреев).

15. Блокада круглой связки печени в комплексной терапии острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста /7 Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.—Иркутск, 1989. — С. 79—84 (соавт. О. А. При-ходько, Р. Г. Скворцова).

16. Диагностическая и лечебная эндоскопия в гастроэнтерологии II Актуальные вопросы практического здравоохранения. — Иркутск, 1989. — С. 46—50 (соавт. А. И. Брегель, П. А. Мутпн, В. В. Андреев).

17. Профилактика и лечение острой печеночной недостаточности при механической желтухе пеопухолевого гспеза // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. — Ленинград, 1989, — С. 253 (соавт. С. Б. Пинский, О. А. Прнходько).

18. Комплексная терапия острого панкреатита // Интенсивная терапия в хирургии. — Красноярск, 1989. С. 117—121 (соавт. В. И. Миронов).

19. Комплексная интенсивная терапия больных острым холециститом пожилого и старческого возраста. — Красноярск, 1989. — С. 174—177 (соавт. С. Б. Пинский, О. А. Прнходько).

20. Циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови больных острым холециститом н панкреатитом // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Иркутск, 1989. — С. 172 (соавт. О . А. Прнходько).

21. Лапароскопическая диагностика и лечение панкреато-генного перитонита // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Иркутск, 1989. •— С. 169— 170 (соавт. А. И. Брегель, М, В. Сутурип).

По материалам диссертации получены удостоверения на рационализаторские предложения:

1. Способ наложения и поддержания пневмопернтоиеума при проведении лапароскопии с помощью воздушного насоса источника света фирмы «Олпмпуе» — удостой. № 2002 от 2-1.11.83 г. (соавт. В. А. Агеспко, А. И. Брегель).

2. Способ пункции передней брюшной стенки при лапароскопии. — удостой. № 2029 от 28.03.84 (соавг. А. И. Брегель).

3. Использование оптической трубки бронхоскопа для выполнения лапароскопии. — удостой. № 2030 от 28.03.84 (соавт. А. И. Брегель, А. А. Альперт).

4. Использование феракрила для местного гемостаза при пупкцноиной биопсии печени во время лапароскопии. — удостов. № 2060 от 20.06.84 (соавт. С. Б. Пинский, А. И. Брегель, В. А. Агеенко).

5. Усовершенствованная гильза для проведения динамической лапароскопии. — удостов. № 2133 от 20.05,85 (соавт. С. Б. Пинский, В. А. Агеенко, А. И. Брегель, А. А. Альперт).

6. Гильза из фторопласта для динамической лапароскопии. — удостов. № 2135 от 25.06.85 (соавт. С. Б, Пнпскнй, А. И. Брегель).

7. Газовый стерилизатор для лапароскопов. — удостов. № 2136 ог 25.06.85 (соавт. А. И. Брегель).

8. Использование источника .холодного света японской фирмы «Олимпус» при лапаросконпн. — удостов. № 2138 от

25.06.85 (соавт. А. И. Брегель).

9. Способ спнрто-новокапповой блокады-круглой связки печени при динамической лапароскопии в комплексном .течении хронических заболеваний печени — удостов. № 2214 от

23.04.86 (соавт. О. А. Прпходько).

10. Усовершенствованный скальпель для лапароскопических манипуляций. — удостов. № 2308 от 23.04.86 (соавт.

A. И. Брегель).

11. Способ лапароскопической пролонгированной блокады круглой связки печени в электрическом поле при лечении острого панкреатита. — удостов. N° 2207 ог 25.06.85 (соавт.

B. И. Миронов).

12. Способ лапароскопической блокады круглой связки печени в комплексном лечении острого холецистита и панкреатита. — удостов. № 3472 от 25.05.89 (соавт. О. А, Приходько).

13. Способ систематизации эндоскопических данных у больных острым холециститом и панкреатитом при динамической лапароскопии. — удостов. № ■ 3508 от 25.12.89 (соавт. О. А. Приходько).

14. Штамп-клише органов брюшной полости для определения распространенности патологического процесса при однократной и динамической лапароскопии. — удостов. № 3509 от 25.12.89 (соавт. О. А. Приходько).

НЕ 01789

Тип. УВД. Зак. № 500—120—90