Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническое значение персистентных характеристик аэробной условно-патогенной микрофлоры у больных холециститом

4 6 ^

^ \\Ofi Министерство здравоохранения и медицинской

промышленности РоссйскоЯ Федерации

ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ КЕДШХНСКАЯ АКАДЕМИЯ

на правах рукописи

ШВЕЦОВ Сергей Анатольевич

УДК 616.366-002:615.779.9

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПЕРСИСТЕНТНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК АЗРОИЮЙ УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРЫ У БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТИТОМ

14.00.27 - хирургия 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Перш, - 1994'

У г ( „

Работа выполнена на кафедре обцей хирургии и кафедре микробиологии Оренбургского Государственного медицинского института

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,Iпрофессор В.И.Эак, | Член-корр. АЕН PCS, доктор медицинских наук, профессор О.В.Бухарин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л.С.Палатова Доктор медицинских наук, профессор Л.И.Райхер

Ведys.ee учреждение: Нижегородский Государственный медицинский институт

при Пермской Государственной Медицинской академии по адресу: 614000 г.Пермь, ул.Куйбвдева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской Государственной медицинской академии (г.Пермь, ул.Коммунистическая, 26).

Задатз состоится

года.

в _ часов на заседании Специализированного совета (Д084.09.02.)

Автореферат

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.А.Жуков

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: Острый холецистит является одним из наиболее часто встречающихся видов хирургической патологии органов брюшной полости. Вопросы лечения Сольных этим заболеванием на протяжении длительного периода времени остается в центре внимания многочисленных исследователей.

Большинство исследователей считают, что гнойно-септические осложнения после операций на желчных путях вызываются микроорганизмами, найденными в желчи (Mason G.R., 195Э; Robson M.С., 1970; Kelgley M.R., 1975; Burke J.P., 1981). Частота инфекционных осложнений и летальность значительно вьше среди больных с инфицированной желчью, чем со стерильной: бактериемия в этих наблюдениях учащается белее чем в 40"раз, нагноение раны - почти в 20 раз, летальность - более чем в два раза (Сох J.I., 1978; Burke J.Р., 1981; Ligidakis M.J.. 1983; Martin L.F., 1983). Наличие бактериохолии у больных., оперированных на желчевыводящих путях, способствует нагноению ран, возникновению пневмонии, абсцессов брюшной полости и других септических осложнений (Стручков В.И. и др., 1976; Нихинсон P.A. и др., 1989).

Как известно, при хирургической инфекции, важное значение имеет микробиологическая диагностика, корректные данные которой позволяют не только направить в цель антибактериальную терапию, но к имеют большую значимость для прогноза, течения и исхода заболевания, а также для оценки состояния противоинфекционной защиты и иммунитета (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 1390). ' '

'В этой свячи особенно актуальна проблема изучения факторов персистенции микроорганизмов.Сяда отнесены антшшзоцимнач (Бухарин 0.В., Усеяцов Б.Я., 1982), антаинтерфероковая (Бухарин О.В., Соколов B.D., 1988). ангикемплеменгарная (Брудастов Ю. А., 1990) активности бактерий.

Данные свойства определены как у музейных, так и клинических штаммов. Выявлена клиническая значимость этих признаков у микроорганизмов 1 возбудителей пиелонефрита (Зыкова Л.С., 19аб, 1990), кижечкых инфекций (Сурикова Е.В., 1990), сальмонеллеза (Михайлов С.П., 1983), дизентерии (Оедосеева К.Е., Скачков М.В., 1983). Установлено что чем выражеинее эти признали, тем ярче и тяжелее была клиническая картина заболевания.

Представляет большой интерес осзел;ение вопроса о микрофлоре содержимого желчного пузыря и желчных путей. В литературе нам не удалось ' обнаружить данных касатеихся иаучения факторов персистенции бактерий у больных -острым и хроническим холециститом. Тем не менее, ориентируясь на биологические характеристики возбудителя хирург может точнее проводить предоперационную подготовку больных и их дальнейшее лечение.

Цель работы - изучить значение персистенткых характеристик возбудителя в течении холецистита и разработать способ профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений при хирургическом лечении острого холецистита.

Задачи исследования:

1. Определить персистентше характеристики - антилизоцимну» активность (АЛА), алтиинтерфероновую активность (АЛА), антикомплементарную активность (АКА) - эшерихии, выделенных из желчных путей у Сольных острым (деструктивным) и хроническим (недеструк-тикным) калькулезкым холециститом.

2. Изучить связь патоморч^логической формы холецистита и послеоперационных инфекционко-воспалительных осложнений с различными факторами перскст'-чции эшерихии,- выделенных из желчных пут^й во время операции, к установить возможность прогнозирова-

ния послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений по биологическим особенностям возбудителя.

3. Исследовать эффективность комплексного применения оксито-цина и гентамицина, ■ обладающих способностью подавлять персистентные свойства зшерихий* в целях профилактики послеоперационных инфекционно-воспадительных осложнений при остром холецистите.

Научная новизна. Впервые определены антилизоцимная, антиин-терфероновая и антикомплементарная активности эшерихий, выделенных от больных с различными формами холецистита, определена их клиническая значимость. Разработан способ прогнозирования послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений холецистита. Обосновано применение гентамицина и окситоцина, подавляющи персистентные свойства возбудителя, в комплексной предоперационной терапии больных с острым холециститом.

Практическая ценность. Полученные данные расширяют теоретические представления как о биологических (персистентных) свойствах условно патогенных микроорганизмов, так и их роли в патогенезе холецистита.

Показано,что внедрение в клиническую практику лекарственных средств* (гентамицкн и окситоцин) подавляющих антилизоцимную активность возбудителя холецистита (Е.соН), способствует значительному улучшению результатов лечения Сольных с осложненным холециститом.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Разработанный способ комплексной антибактериальной предоперационной терапии острого холецистита с применением окситоцикз и гентамицина внедрен в работу отделения экстренной хирургии до-рояной клинической больницы станции Оренбург.

- б -

Основные палояокия диссертации вынесенные на защиту:

1. Килечная палочка, выделяемая из желчных путей от больных острым и хроническим холециститом, обладает факторами персистен-ции (антидкзоцимной, антиинтерфероновой и актикомплемектаркой активностью), которые коррелируют с клинико-морфологическими вариантами холецистита и местными послеоперационными инфекцион-но-воспалительными осложнениями.

2. Применение в предог1ерацио''"ой терапии комбинации гентами-цииа с окситоцином снижает урове.-, антилизоцимной и антикомплементарной активности эшерихий, подавляет их способность инакти-вировать бактерицидную фракцию препаратов человеческого лейкоцитарного интерферона, уменьшает количество послеоперационных ин-фекционно-воспалительных осложнений.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на итоговой конференции молодых ученых Оренбургского Государственного медицинского института (1692,), на заседании Оренбургского областного хирургического общества (1992.), на пятой Оренбургской областной научно-практической конференции врачей инфекционистов, микробиологов, эпидемиологов и паразитологов (1991.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 статей.

Структура и о9»ем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", двух глан собственных лабораторных и клинических исследований, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Лнзсертздня изложена на 128 страницах мааинописи, иллюстрирована 12 рнлуккдкк, 20 таблицами. Библиография г-ключает 141 отечест-!!! |!;:;л И 60 ШЮСТрЗИИЫХ итголшсэв.

- 7 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. За период с 1989 по 1992 годы под нашим наблюдением находились £04 больных оперированных по поводу различных, форм калькулезного холецистита. Из них 26(12.77.) мужчин и 178(87,32) женщин в возрасте от 21 до 87 лет.

В плановом порядке госпитализировано 40(19,62) больных, остальные 166(81,4%) поступили в экстренном порядке с острым приступом.

Лечение больных начинали с проведения комплекса консервативных мероприятий: введения спазмолитиков (папаверин, но-шпа, пла-тифиллин, атропин и др.), проведение инфузионной терапии раство- |

рами Рингера-Дакка, глюкозы, физиологического раствора, внутри- !

I

венное введение 0,25% раствора новокаина. Задачей лечения явля- | лось деблокирование желчного пузыря и перевод заболевания в "холодный " период. В результате острые явления были купированы у : 98(592) пациентов, они были оперированы в "холодном" периоде. Необходимо отметить, что у 6(2,9%) больных, оперированных в плановом. порядке, ' через Ю-14 дней после купирования острого приступа, на операции и при патогистологическом исследовании обнаружен флегмонозно измененный желчный пузырь.

Антибиотики (пенициллин и стрептомицин) назначали, ' как пра1 вило, в предоперационном периоде при наличии выраженных клинических 'признаков острого воспалительного процесса, а также при плановых операциях у .больных с механической желтухой в анамнезе или при поступлении. •

По поводу хронического калькулезного холецистита (классификация Федорова С.П., 1934) оперировано 130(63,7%) больных. Из них у 33(25,42) диагностирован холедохолитиаз с явлениями механической желтухи. Всем больным выполнены радикальные операции: холецистэктомия - у 103(75,72) и холецистэктомия с холедсхолито-

- в -

томней и дренированием общего желчного протока - у 33(24,32).

В 68(41,ОХ) случаях консервативное лечение оказалось не эффективным, в, связи с чем операции проведены в остром периоде. У 6(2,9%) больных при экстренных операциях обнаружен простой (катаральный) холецистит. Так как при микро- и макроскопическом исследовании между острым катаральным и хроническим холециститом существенной разницы не обнаруживается (Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1990), то эти случаи были включены в группу больных с хро-, ническим холециститом.

Большое прогностическое значение, при остром холецистите, имеет врэмя от начала острого приступа до госпитализации. До 24 часов с момента заболевания госпитализировано £0(29,4%) больных, в сроки от 24 до 48 часов - 21(30,9%), от 48 до 72 часов -10(14,77.) человек. В основном больные госпитализировались на "-3 сутки заболевания.

В" более молодом возрасте на вторые сутки и позже было доставлено в стационар 60% заболевших, а среди лиц старше 60 лет позже первых суток госпитализировано 72% пациентов. Таким образом, больные пожилого и старческого воэраста обычно госпитализировались в более поздние сроки. Это объясняется длительными попытками самолечения этой категории пациентов на дому и поздней их обращаемостью за медицинской помощью.

В возрасте до 60 лет основная масса больных (60%) оперирована в срою: до 24 часов. Среди пожилых и старых в эти сроки оперировано шь 32,5% пациентов, что связано с тем, что они, как правило, имели сопутствующие заболевания, отягощающие общее со:телнне. и требующие коррекции. В связи с этим удлинялось и вре*л проведения консервативных мероприятий в предоперационном Периоде.

йэ 68(33,31) человек оперированных по поводу деструктивного процесса, гангренозный холецистит установлен у 9(13,2%), флегмо-нозный - у 59(86,8%) больных. Из них гнойный холангит обнаружен у 16(23,51) и разлитой перитонит - у 1(1,52) пациента". Радикальные операции выполнены 56(82,42) больным, щадящие - 12(17,62) пациентам пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде явились: нагноение операционной раны (7,4%), воспалительный инфильтрат (5,4%), пневмония (3,9%) и цистит (1,5%).

Послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения возникли у 27(39,77.) больных оперированных по поводу деструктивного холецистита. У 3(12,0%) из этих пациентов было сочетание пневмонии с воспалительным инфильтратом, циститом и паротитом.

При кедеструктивных холециститах послеоперационные инфекци-онно-воспалительные осложнения встречались гораздо реже - в 14(10,3%) случаях у 13 пациентов (9,6X), а сочетанное осложнение осложнение пневмонии с пиелонефритом наблюдалось лишь у одного больного (8,3%).

Материал для бактериологического исследования забирался во время операции. Посевы желчи производились на 5% кровяной агар" и среду- Зрдо, а фрагмент стенки желчного пузыря на эти-'же среды, после предварительного обогащения на ' среде 199 в течение 24 часов, для накопления возбудителя способного к внутриклеточному паразитированию, в материале и с целью увеличения посевной дозы при последующем бактериологическом исследовании (Бухарин 0.В., Усвяцов Б. Я., 1985).

' Выделение и идентификация чистых культур проводились в соответствии с приказом N535 МЗ СССР от 22.04.85 г. Изучалась только аэробная и факультативно-анаэробная микрофлора.

Степень обсемененности учитывали по методике Ю.М.Фельдмана (1984), с 'подсчетом числа колоний после суточной инкубации в термостате.

Для определения чувствительности, выделенной из желчных путей, кишечной палочки к антибиотикам использовали метод диффузии в агар с бумажными дисками (Биргер М.О., 1982).

Антилизоцимная активность выделенных и идентифицированных чистых культур, определялась чашечным методом (Бухарин О.В. и др., 1984). Количественная оценка ангализоцимной активности проводилась по максимальной концентрации лизоцима в среде, инакти-вированного данной культурой бактерий.

Антиинте;фероновую активность или способность инактивировать бактерицидную фракцию препаратов человеческого лейкоцитарного интерферона у выделенных культур эшерихий определяли чашечным методом (Соколов В.Ю., 1990).

За единицу активности принимали минимальную бактерицидную концентрацию (WSK) гоепарата человеческого лейкоцитарного интерферона, которая для тест-культуры составляла 0,05 мл лейкоцитарного интерферона при разведении цельного интерферона в 2 мл физиологического раствора.

Антикомплементарная активность (АКА) выделенных микроорганизмов определялась по методике Ю.А.Брудастова (1990).

За единицу антикомплементарной активности (1 анти-СН50) принимали такую активность супернатанта суточной бульонной культуры бактерий исследуемого штамма, которая при контакте 1 мл супернатанта с 1 мл сыворотки обеспечивала инактивацию 1 гемолитической единицы комплемента.

-.11 -

ПЕРСИСТЕНТНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ. МИКРОФЛОРЫ У БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТИТОМ При остром холецистите воспалительный процесс обычно возникает и распространяется в стенке желчного пузыря. В связи с этим иссл-здовалась микрофлора не только в пузырной и протокоЕой желчи, но и в стенке желчного пузыря.

. При остром холецистите инфекция в желчных путях обнаружена у 53(77,9%) пациентов, при хроническом - у 51(37,5%).

. Следует отметить, что при остром холецистите высеваемость микрофлоры из желчных путей зависела от сроков заболевания. В первые сутки от начала приступа бактериобилия выявлялась у 46,2% больных, на вторые сутки - у 75,0%, а на третьи - у 92,6% пациентов. 1 Бактериобилия зависела не только от сроков заболевания, но 1 и от патоморфологической формы процесса, наличия холедохолитиаза и механической желтухи.

Частота инфицирования желчных путей у больных с гангренозным холециститом и холангитом, независимо от длительности заболевания, достигал а 100%. При флегмонозных холециститах была несколько ниже и составляла 66,7%.

У пациентов с хроническим.калькулезным холециститом.! несмотря на длительность' анамнеза и количество предшествовавших обострений, инфицированность оставалась низкой (37,5%) и резко увеличивалась при хсшедохолитиаае и'механической желтухе (75,8% боль- ! ных). -■.•:-.,

В свою очередь, от наличия инфекции в желчных путяу. зависело и течение послеоперационного периода. Послеоперационные инфекщ»-онно-воспалительные осложнения, как при остром, так и при хроническом холецистите чаще возникали у тех пациентов,, у которых имелась инфекция в желчных путях, однако, даже при наличии ин-

фекции инфекционно-воспалительные осложнения развивались далеко не в каждом случае. Так в группе больных с деструктивным холециститом лелчные пути были инфицированы у 53(77,9%) человек, а послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения возникли только у 20(37,7%) пациентов. При хроническом холецистите бакте-риобилия выявлена у 51(37,5%) больного, а различные послеоперационные икфекционно-воспалигельные осложнения возникли только у 10(19,6%) человек.

При всех формах холецистита условно патогенная микрофлора выделена у 104(51,07.) больных, из них в монокультуре - 98(34,2%) случаев, и шесть - ассоциации: • Escherichia coli и Proteus mirabilis; Escherichia coli и Staphylococcus aureus; Escherichia coli, Fseudorrionas aeruginosa и Proteus vulgaris; Klebsiella pneumoniae и Staphilococcus epidermidis; Staphylococcus aureus и Bacillis.

Массивность обсеменения зависела от формы воспалительного процесса я локализации возбудителя. При деструктивном процессе, обсемененность 0.5 млнКОЕ/мл(или мг) и выше в пузырной желчи была у 58,3% больных, в стенке желчного пузыря - 46,2%, в протоко-вой делчи - 75Z. При недеструктивных'холециститах, соответственно - 30, 32 и 50%,что значительно нюне, чем при деструктивных формах.

Таким' образом, уровень обсемекенкости ткани желчного пузыря, пузырной и протсковой желчи (который по данным М.И.Кузина (1SS0), З.С.Помелова., JS.il!. Куматдшова (1984) превышаем 0,5 млнКОЕ/мг или мл) был достоверно вьпде при деструктивных формах хол-зцистита,- что является прогностически неблагоприятным признает.«.

В пресОдздзюсем числе наблюдений (72,1%) в посевах обнаруживались стсчлны килечной палсч"н.' А'плсгичкые результаты получены

и другими авторами (Галкин В.А., 1972;Гольбрайх В.А. и др., 1986; Бекбергенов B.U. и др., 1987; Дусмагамбетов М.У., Волков 0.3., 1988; Андрющенко В.П., Звезденкин 0.А., 1991). В связи С зт.'м в дальнейшей работе изучались свойства кишечных палочек и им было уделено основное внимание.

По мере убывания доли чувствительных штаммов антибиотики расположились в следующей последовательности: гентамицин, кана-мицин, тобрамицин, полимиксин, цефалотин, тетрациклин, стрептомицин. В отношении других, изученных нами антибиотиков, выделенные штаммы были, как правило, устойчивы (более 501 штаммов).

Таким, образом, наиболее часто выделяемым из желчных путей микроорганизмом была кишечная палочка, чувствительная к цефало-тшу, тетраци:-с:::ну, аминогликозидам и полимкксину.

Для удобства анализа материала все больные были разбиты на 5 клинических групп: в первую группу вошли 20 больных с деструктивным (флегмонозным и гангренозным) _ холециститом,• с гладким послеоперационным течением. Желчные пути у этих больных были инфицированы в 15(75,0%) случаях. Во второй группе было 15 больных с деструктивным осложненным (инфильтрат, эмпиема, холачгит,.перитонит) холециститом. В этой группе желчные пути Сиди инфицированы у всех (100%) пациентов. В третью группу вошли 17 больных с осложненным и. неосложяешшм деструктивным холециститом, у которых в послеоперационном периоде, имелись местные инфекцион-но-воспалительные осложнения (нагноение, воспалительный инфильтрат, нагноение с звентрацией, инфицированная гематома). У них в 100% случаев желчные пути были инфицированы.

В четвертой группе - 96 больных с недеструктивным (хроническим и катаральным) холециститом и гладким послеоперационным течением - желчные пути были инфицированы лишь у 33(34,3%) человек.

В пятую группу вошли 11 пациентов, оперированных по поводу недеструктивного холецистита, у которых в послеоперационном периоде возникли местные инфекционно-воспалительные осложнения. У 10(90,32) из них желчные пути были инфицированы.

У больных всех групп сравнивалось течение послеоперационного периода: средние сроки нормализации температуры и лейкоцитоза, а также средний послеоперационный койко-день. Наиболее благоприятное течение послеоперационного периода было в четвертой группе больных: средний срок нормализации температуры составил 3,2+0,4 дня, средний срок нормализации лейкоцитоза - 1,6+0,3 дня, средний послеоперационный койко-день - 17,2+0,8. Мало отличались эти цифры у больных холециститом первой и второй групп. Наибольшие отличия (р<0,05) отмечены у больных 3 и 5 групп, где средние сроки нормализации температуры составили 6,4+0,8 и 6,3+1,1 дней и средние сроки нормализации лейкоцитоза соответственно -9,2+1,5 и 6,7+0,9 дней. В эти группы вошли наиболее тяжелые больные.

Как инфицированное™, так и массивность обсеменения желчных путей были значительно выше у Сольных с осложненным течением желчнокаменной болезни, у этих-же больных более часто возникали послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения.

На антилиаоцимнум активность было исследовано; 148 штаммов кишечной"палочки, выделенных от 74 больных. Признак обнаружен у 50,6% штаммов.

Так как при определении АЛА штаммов заерихий, выделенных из стенки желчного пузыря и пузырной желчи у-одних и тех же больных, достоверной разницы получено не было (р>0,05), анализирова- , лись средние уровни АЛА штаммов, выделенных из стенки желчного пузыря от больных с различным течением холецистита.

Средняя АЛА 15 штаммов югаечной палочки, выделенных от боль-. них пергей группы была 5,8+1,4 мкг/ил.

Во второй и третьей группах АЛА штаммов эшерихий была несколько выше - соответственно 8,4+1,0 и 8,8+1,0 мкг/мл (при П2-15 и пЗ-17), разница не достоверна.

Антилизоцимная активность кишечных палочек, выделенных от 17 больных четвертой группы составила 4,2+1,3 мкг/мл, и от 10 пациентов из пятой группы соответственно - 5,2+1,3 мкг/мл. Эти показатели были значительно ниже, чем у больных во второй и третьей группах (р<0,01), но не отличались (р>0,05) от уровня АЛА эшерихий у больных в первой группе.

При холангите (п-16) средняя АЛА кишечной палочки, выделенной из общего желчного протока, составила 4,6+1,0 мкг/мл, а при механической желтухе (п-25) у больных с хроническим холециститом - 3,7+0,6 мкг/мл (разница не достоверна).

Наибольшие отличия (р<0,01) были выявлены при сравнении средней АЛА эшерихий, выделенных от больных с деструктивными формами холецистита. - 7,0+0,9(2т) мкг/мл и её значений при недеструктивных формах - 4,0+0,6(2ш) мкг/мл. Если при хроническом холецистите уровень АЛА в 6 мкг/мл встречался только.у 9% штаммов эшерихий, го при остром процессе - у 74% штаммов.

Группировка наблюдаемых случаев по антилизоцимному признаку с учетом" частоты встречаемости местных послеоперационных инфек-ционно-воспалительных осложнений в каждом из интервалов (0-3; 3-6; 6-9! 9-12; 12 и выше мкг/мл) позволила выявить эмпирическую зависимость вероятности местных послеоперационных инфекцион-но-воспалительных осложнений от величины антилизоцимной активности кишечной палочки - возбудителя холецистита. Так процент осложнений в первом интервале составил 6,3+1,5%; во втором -14,3+1,7%; в третьем - 37,5+3,0%; в четвертом и пятом интервалах соответственно - 44,4+2,8% и 40,0+9,8% (Рис.1).

Рисунок 1.

Связь вероятности местных ПОИВО при холецистите с уровнем снтилизоиимносч активности еозбудителя

доля осложнений, %

00

20

10

о

АЛЛ, мк.г/чл

Антиинтерфероновая активность (АИА) - способность инактиви-ровать бактерицидную фракцию препаратов человеческого лейкоцитарного интерферона - определена у 118 штаммов эшерихий, выделенных от 59 больных с различными вариантами холецистита. Данным признаком обладали 106(89,8%) Отаммов килечной палочки. У 12(10,2%) штаммов - этот признак отсутствовал (все штаммы изолированы от больных с хроническим холециститом).

При сравнении уровней АИА штаммов, выделенных из желчи и стенки желчного пузыря у одних и тех же больных, достоверной разницы не выявлено. В связи с этим мы ограничились сравнением средних уровней активности Штаммов эшерихий выделенных из стенки желчного пузыря.

Средняя АИА 15 штаммов кишечной палочки, выделенных от больных первой группы была 1,9+0,5 МВК.

Во вторсй и третьей группах ЛКА штаммов эшерихий была несколько выше - соответственно 2,6+1,5 МВК и 2,1+1,2 МБК (при П2-15 и пЗ-9), разница не достоверна (р>0,05).

Антиинтерфероновая активность кишечных палочек, выделенных от 15 больных четвертой группы составила 1,8+0,8 МБК, и ст 5 пациентов из пятой группы соответственно - 1,4+0,4 МБК.

Антиинтерфероновая активность штаммов эшерихий в различных клинических группах была не различима, однако замечено, что все 100% штаммов, выделенных от больных с деструктивными холециститами, обладали этим свойством, причем уровень их активности колебался от 1 до 8 МБК, а при недеструктивных формах этот признак встречался только у 75% штаммов эшерихий и колебался в пределах от 1 ДО 3 МБК (Рис. 2).

Таким образом, зависимости АИА эшерихий от клинико-морфологического варианта холецистита или развития послеоперационных инфекциойно-воспалйтельных осложнений не выявлено, однако заме-

• Рисунок 1,

Гистогрсммы распределения штоммоо Е.соИ по антиимтерфе-роиовоя сктиэкости в зависимости от патоморрологической формы хо/!ецистита.

Условные обозначения:

флегмоноэныя I . 4-.04;0.6 мкг/мл;

- катаральный и хронический холецистит; ¡¿••З 7.0+0.9 мкг/ш.

£_^ - флегмоноэныв ^и гангренозный холЬиистит;

чено, что штаммы кишечной палочки Ец;еле:-:нь:е от больных о деструктивными форма*,« холецистита имели урогс:;з АЛА врейсаисй 1 МБК в 43,62 случаев, тогда как вгакш, вселенные от больных о хроническим холециститом, обладали такс;"' ькткзксс?!:» почти в два раза реже - 22,72.

Вероятно, антиинтерферонеиой активностью З'лериг.ий обусловлена тяжесть клинических проявлений острого холецистита, что в определенной мере соотносится с дашыки получена^« Л.С.Зыкэзой и соавт. (1632), отмечавшими связь антшитер^'рснгвсй зкгигсссти бактерий с тяжесть» инфекционного процесса, зигьзае«огэ урскго-геннкми гагсечкыми палоч;сами.

¡¡а а»тиломплеуеатар25у» гш'лаиость исоледоза::ь: 42 -лт ?•>,<■■ г. кишечных палочек, выделенных в ионсэтльтурз из т.-гди стенки х очного пузыря.

Средняя АКЛ изученных 11 стадагв ютсчнсй палсчга 2 клинической группе составила 4,9*2,2 (2") &ч?;*гс«слк?;:чс-сл'.х единиц.

Во второй группе, средняя АКА , изученных 7 и^^/г

хий, *ыла выше (р<0,05), составила 11,8+2,4 ачти-СНсО.

Ь третьей группе АКА определена у О птгммзз и составила 10,3+2,9 анти-СН50. Средняя АКА исследованных 3 ьта/моз ;-:.^еч;:сЛ палочки в четвертой группе оказалась 3,0^1,7 атагеиолит-.г-гескпх единиц, что значительно ниже, чем во второй и третьей группе* (р<0,05).

В пятой группе она была 10,0+3,9 авти-СН50 (5 схсимсв) и таг.-:» значительно превьвала ее значения в 1 и 4 группа (р'С,0;>, не отличалась от уровней активности во 2 и 3 группа/:.

Из приведенных дачных зазно, что при глэд-хм z~.c~.z-

перааиокного периода втвдмы юсечяой палочки по угегосл* тарному признаку, «ало оквкаится друг ст груги.

личия (о<0,05) по этому признаку оказались между группой боль л с осложненным и группой с неосложяенным холециститом. Это пол< ж^ние хорошо иллюстрировалось и в кластерном анализе, проведе! ном по антикомплементарному фактору. Наиболее существенные отл! чия здесь также наблюдались между кластерами объединявши» осложненные к кеосяоквеаные варианты течения холецистита.

Группкрозка наблюдаемых случаев по антикомплементарно* признаку с учетом частоты встречаемости местных иифекционнс воспалительных ослозинений в каждом из интервалов (0-5; 5-1С 10-15; 15-20 анти-СН50) позволила'выявить эмпирическую зависи мость вероятности послеоперационных инфекционно-воспалительны осложнений от величины АКА кишечной палочки - возбудителя холе цистита. Гак процент осложнений в первом интервале состави 13,37.; во втором - 507.; в третьем интервале у 5 из 6(83Х) боль кых, а в интервале от 15 до 20 анти-СН50 у 3 из 3(1007.) пациен тов возникли осложнения (Рис. 3).

Распространенность АК признака составила 88,1+1,347., пр1 среднем уровне активности 7,5+1,5 анти-СН50 И диапазоне проявляемого признака от 2,6 до 16,8 анти-СН50.

Таким образом, выявлена определенная зависимость возникновения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у больных с инфицированными желчными путями от уровня АКА. Известно, что' АКА бактерий является внеклеточным фактором инактивации комплемента и контролирует выживаемость последит в ррганизме (Брудастов Ю.А., 1990), Вероятно с инактивацией сывороточного или местного комплемента связано выживание эшерихий в тканях контамкнируемых при операции и возникновение в связи с этим послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Можно предположить, что регуляция (снижение АКА) этого признака позволит улучшить результаты лечения этой категории Сольных.

' Рисунок

Зависимость оероятности местных послесперсционнух (нфекиионно-воспслительных осложнения при холеиистите' от уровня снтикомплементорнся активности возбудителя.

Л0.1Н случаев с п/о осложнениями, "

5 10 15 20

АКА (анти—СН50)

Применение антибиотиков и других лекарственных препарат! подавляющих персистентные свойства микроорганизмов позволило с! щественно улучшить результаты лечения целого ряда заболевай обусловленных инфекцией (Зыкова Л.С., 1986; Волков А.Н., Ф< досеева К.Е., 1987; Первушина Л. А., 1990; Парфенова 0.Г., Tpi ценко В.А., 1990 и др.).

Возможность применения подобного подхода в лечении острог холецистита, ввиду неиаученности персистентных свойств возбуду телей этого заболевания оставалась до последнего времени не ясной. Решению этого вопроса и посвящены исследования изложении в следующей главе.

Определение персистентных характеристик зшерихий, выделенны из желчных путей у больных острым и хроническим калькулевным хо лециститом показало их широкое распространение и выявило взаи мосвязь персистентных свойств с патоморфологической и клини ческой формой воспалительного процесса, а также выявило зависи мость развития местных послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений от антилизоцимной и антикомплементарной активности кишечных палочек.

Экспериментальные разработки показали, что существу."]таг оценка по определению антибактериального действия антибиотика i условиях внутриклеточного паразитирования возбудителя не всегдг совпадаем, и вероятно, является основой расхождения нередко противоречивых заключений врача-лаборанта и клинициста, по разному оценивающих эффективность препарата. . Совершенно -очевидно, сколь важным, с точки зрения клинической медицины, является составление антибиотикограмм имеющихся препаратов с учетом их,влияния на персистирующие характеристики возбудителя (Бухарин 0.В. и др., 1987). .

При изучении антилизоцимной активности бактерий и ее регуляции антибиотиками "in- vitro", было выявлено пнгнбирук^ее действие гентамицина на АЛА больппнства микроорганизмов, являющихся возбудителями, оппортунистически.-; инфекций, в тем числе эиерихий (Зыкова Л.С., 1986; Бухарин 0.3. и др., 1987,1991). Отмечено ' ингибирукдее влияние гентамишна на антилг.зецкмную и ан-гиинтерферонную активность кишечной патечки - возбудителя пиелонефрита (Зыкова Л.С., 1986; Зыкова Л.С. и др., 1350). Выявлена :пособность гентамицина угнетать антллизоцимнуа и ачткинтерфе-эонную активность клебсиелл - возбудителей кишэчных инфекций [Сурикова Е.В., 19S0).

Представленные литературные дачные и полученные антибнотп-юграчмы позволили предположить высокую эффективность гентавкг;-ia для профилактики и лечения инфекционных осложнен]«: острого юлецистита вызываемых- бактериями обладающими факторами [ерсистенции.

При выборе второго препарата для предоперационной терапии строго холецистита мы остановились на окситоцкне.

Гормон задней доли гипофиза - окситоцин, который по :.А.Поленова (1972) обеспечивает гомеостаз организма, кеиро-ормон, воздействует на проницаемость биологических мембран. 981 году О.В.Бухарин и ссавт. высказали положение о кейремодиз-орной функции гормонов задней доли гипофиза (скситоцин к глзсп-ессин),' участвующих в регуляции иммуногенеза. 3то пэлож: кие tuff подтверждено выявлением ряда нов^х биологических э^-ктоь кситоцина. Оказалось, что он влияет ка размножение и д/.^рс-и-ировку клеток миелопоэза. При его введении кроликам г.роисхсдило ктивное и быстрое разрушение мегачариоцитсв с послед-,ттай r.ni-гренакревкой новых. Одновременно выявлены прецмев ;,лзгнатига-га лимфоцитов красного костного мозга. ознарухен.четкий глти-

микробный эффект окситоцина в отношении грамположительной и г[ мотрицательной флоры, а также его способность усиливать фаго! тарную реакцию'макрофагов (Бухарин О.В., Васильев Н.В., Волод1 E.H., 1982). Кроме того , имеются сведения о способности оксш цкна изменять функциональную активность Т-лимфоцитов (Бухар Q.B. и др.,1984).

Отмечено также усиление антимикробного действия антибиотик различного спектра действия при сочетанном их применении с оке тоцином (Курлаев П.П., 1986; Бухарин О.В. и др.. 1984; Зыке Л.С., 1986; Никитенков Г.П. и др.', 1987).

Выявлена способность окситоцина снижать АЛА грамположител ных и грамотрицательных бактерий (Зыкова Л.С., 1986; Черно

0.Л., 1987), также получены хорошие результаты сочетанного пр менения окситоцина с антибиотиками при лечении пиелонефрита (3 коваЛ. С., 1986), парапроктита (Никитенков Г, П. и др., 1987 мастита, постинъекционных абсцессов/ гнойников различной локал зации (Курлаев П.П., 1983).

Учитывая, полученное в эксперименте, выраженное холеспазм литическое действие окситоцина (Скакун Н.П., Олейник А.И., ".97, и низкую его токсичность (Петерсоне И.О. и др., 1973) мы предп дожили хорошую эффективность этого препарата и в комплексной а тибактериальной терапии острого холецистита.

Комплексная антибактериальная терапия у больных острым ход| циститом проводилась следующим образом: в комплекс обычной пр< доперационной терапии включали внутривенное -капельное введен;

1.СЦ5ЕД) мл окситоцина на 500 мл 5£ раствора глюкозы или О,! раствора хлорида натрия и гентамицина сульфат в дозе 80 мг вну1 римышечно, два раза в сутки. Длительность такой терапии зависе. от тяжести состояния больного, но как правило Банимала не бол! 24-48 часов. ■

- 25 - '

Такое лечение проведено 41 пациенту, поступившему в стделе-е в экстренном порядке с приступом острого холецистита. У всех яьных имелась яркая клиническая картина эаболеьания с вырал.ен-болевым синдромом, увеличенным, болезненным желчным пузырем, мчием локальных симптомов раздражения брюшины, лейкоцитозом и ¡ертермией. У 9 больных имелся холанг;:т. Старее 60 лет было 30(73,22) пациентов, сопутствующие габо-ания имелись у 13(46,3%) человек. Все Сольные имели давность олевания превышающую 12 часов.

Ка операции, простой (катаральный) холецистит обнаружен у ,9%) больных, у остальных 59(95,1%) - деструктивный хсле-гиг: флегменозньм у 33(30,52), из них с холангитсм .3,5%), гангренозный - у 6(14,6%) пациентов. При катаральном холецистите послеоперационный период у обеих .ных прошел гладко, а инфекция в желчных путях ке ебкаруживд-

При деструктивных холециститах различные послеолерациоккко кционно-воспалительные осложнения отмечены в :1(Г:8,Г'; слу-у 9 больных: пневмония к нагноение рана - по 3(7,77.), тх-фрит - в 2(5,1%), паротит, цистит и панкреатит - по 1(2,6%) эю. Сочетанное осложнение пневмонии с циститсм л п/елсне;р;:-{аблщалссь у 2(5,1л)бельных.

5актериоЗилкя установлена у £5(34,1%) сациентзв. Кизеч:::« 1ка выявлена у 24(96,0%} человек у.з к:« з мэ;-;о:-:ул: :у:: - у |,0%) и в ассоциация со стафилококком у 2(12,0%), а з и с цитробзктер у 1(4,0%). Стафхлскскл г кс*-

т 1(4,0%) сольного.

ля сравнительной оценку, результагоР лечения Сс.г.ь;:ы/. с::;-;;;-ккх пс погоду острого (деструктк'зно.-с) йсл-:-::;'.тгутс. !• гз эсерах:!?« исге«яянх ст Сасьльк '

первая("конгрольная") - Сольные получавшие'до и после операции традиционное лечение,

вторая(основная) - больные получавшие в пред- и послеоперационном периоде традиционное лечение и дополнительно гентамицин" и окситоцин.

Оценивалось развитие послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, средние сроки нормализации температуры и, лейкоцитоза после операции.

Определены и оценены персистентные свойства выделенных штаммов эшерихий.

Антилизоцимным признаком обладали 87,52 штаммов эшерихий. Средний уровень антилизоцимной активности этих штаммов составил' 4,28+1,14(2т) мкг/мл, что значительно ниже (р<0,05), чем в контрольной группе (7,03+0,92(2т) мкг/мл).

Способностью к инактивации бактерицидной фракции препаратов человеческог-о лейкоцитарного интерферона обладали 25,0% штаммов эшерихий, при среднем уровне активности 2,б+1,2(2т) МБК, что мало отличается от этого уровня, в контроле, однако в контрольной группе этим признаком обладали 1007. штаммов.

Антикомплементарной активностью обладали 63,6% штаммов кишечной палочки. Средний уровень признака составил 3,97+1,26(2т) анти-СН50, что также значительно ниже (р<0,05), чем в контрольной группе (8,49+1,25 анги-СН50) . ,

Отмечено также, что у больных первой группы желчные пути были инфицированы 77,9% случаев, у больных второй группы эта цифра была ниже - 64,1%.

Затем были сопоставлены'результаты лечения больных

В первой ■ группе различные .'послеоперационные инфекционно- воспалительные осложнения отмечены у 23(33,8%) пациентов, в том числе местные (нагноение, инфильтрат, эвентрация) - у 17(25,0%). ? '■. \ •

Во второй группе такие осложнения развились соответственно у 120,5%) и 4(10,37.) человек. У Сольных второй группы средний хж нормализации температуры составил 3,7+0,4 дня, что значи-гльно ниже (р<0,05), чем в контроле - 5,4+0,6 дней (Рис. 4).

Средние сроки нормализации лейкоцитарной формулы в обеих (уппах отличались мало - 5,44+0,66 и 4,34+0,57 дней, однако при тервальной группировке болвных замечено, что в первые четверо ток послеоперационного периода у пациентов второй группы лей-формула нормализовалась в 68,37. случаев, а в первой группе лько в 52,0%.

Сравнительная оценка результатов лечения больных острым хо-циститом выявила значительное снижение количества послеспера-энных инфекционно-воспалительных осложнений (нз 13,3%, а мест-к инфекционно-воспалительных осложнений на 17,37.) в группе яьных получавших в пред- и послеоперационном периоде ге.чтами-< и окситоцин. Отмечены более ранние сроки нормализации темле-гуры (р<0,05) и лейкоцитоза (р>0,05).

При сравнении частоты выделения возбудителя из желчных путей •ановлено снижение инфицированности желчи и стенки желчного >ыря (на 13,8%).

Под воздействием гентамицина и окситсцина установлено дсстс->ное (р<0,05) снижение АЛА и АКА эперихий и выбивание антиин-Феронового 'признака, что и явилось основой подавления систентных свойств кишечной палочки и как следствие - сккхе-количества послеоперационных икфекционно-Есспалите.ины/: ожнений и улучшение результатов лечения.

Таким образом, в результате комплексной антибактериальной алии острого холецистита с включением гентамицина и окситсц/-

удалось снизить количество послеоперационных ин£екциск-всспалительных осложнений, в группе больных получазгих тгксе

Рисунок А.

Частоты послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в группах больных, получавших традиционное лечение (I) и гентамицин с окситоиином (II)

_Р<0.01

| - местные ишрекционно-воспалительные осложнения Щ^Щ — обшие инфекиионно-воспалительные осложнения РУ'-) - отсутствие осложнений в послеоперационном периоде

лечение, на 13,ЗХ, что вероятно связано со снижением АЛА и АКА эиерихий и выбиванием антиинтерферонового признака. Такие осложнения, как воспалительный инфильтрат, эвентрация, тромбофлебит в этой группе отсутствовали.

ВЬВОЛЫ

1. У больных холециститом, из желчных путей высевается условно-патогенная аэробная микрофлора пейзаж которой однотипен.

При остром осложненном холецистите инфицированное?! желчных путей намного вьше (77,9X1, чем при хроническом холецистит*5 (37,52). Наиболее часто выделяемым из желчных путей возбудителем является кишечная палочка (72,IX).

2. Кишечная палочка, выделяемая из желчных путей, при всех формах холецистита обладает факторами персистенции: АЛА - 90,6%; 'АИА - 89,87.; АКА - 88,IX.

3. Имеется прямая корреляционная связь возникновения острого воспалительного процесса в желчевыводяда путях и повышения АЛА эшерихий, вегетирующих в ткани стенки желчного пузыря.

4. Высокая АИА килечной палочки при остром холецистите определяет тяжесть течения процесса.

5. Билиарные культуры эиерихий обладает антикемплементаоной активностью. Имеется прямая корреляционная связь признака с нсз-никновейием местных послеоперационных кнфекционно-зоспалитольных осложнений.

6. Применение в предоперационной консервативной терапии комбинации гентамицина с окситоцином снижает АЛА и АКА этерихий, подавляет их способность ина-стивирсзать бактерицидную фрзкци:-: препаратов человеческого лейкоцитарного интерн ;рска, количество послеоперационных инфекционяо-воспалительных осложнений .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении холецистита необходимо у всех больных во время операции производить забор желчи и стенки желчного пузыря для бактериологического исследования. При бактериологическом исследовании рекомендуется определять не только вид микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам, но и ее персистентные характеристики - антшшзоцимную, антиинтерфероновую и антикомплементар-кую активности.

2. У больных холециститом по персистентным характеристикам выделенного возбудителя (кишечной палочки) при антилизоцимной активности выше 6 мкг/мл , антикомплементарной активности выше 7,5 анти-СК50 и наличии антиингерферонового признака следует прогнозировать тяжелое течение заболевания и возникновение местных послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

3. С целью уменьшения количества инфекционно-воспалитедьных осложнений, при хирургическом лечении холецистита, необходимо в комплекс предоперационной консервативной терапии включать препараты снижающие антилизоцимную и антикомплементарную активность зшерихкй и подавлявшее их способность инактивировать бактерицидную фракцию препаратов человеческого лейкоцитарного интерферона - а именно гентамицин и окситовдн. .

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. " Роль антилизоцимной активности возбудителя в патогенезе холецистита". - В кн.: "Лерсистенция бактерии". Куйбышев, 1330, с.61-65. (в соавт. с Заком В.И.),

2."Персистентные свойства возбудителей холецистита".. "Современные проблемы развития медицины": Тез. дом. кокф. молодых ученых. - Оренбург, 1592, с.93-94.

3."Антилиэоцимная активность возбудителя при осложненном холецистите и ее значение". В кн.: "Опасности, ошибки и осложнения в хирургии". Оренбург, 1992 , с.14-19. (в соавт. с Заком З.И.).

4. "Ангикомплеменгарная активность кжечной палочки при осложненном холецистите". В кн.: "Опасности, сшибки и ослслК'-

з хирургии". Оренбург, 1992, с. 22-25. (в соавт. с Врулает^км Э.А.).

5. "Антикомплементарный признак бактерий. Значение при /оле-дастите". Тез. научн. работ 1 областной конференции моле.-;;;-:

[ых и специалистов. Оренбург, 1993, с.63-70. (в ссагт. с Еру-;астовым Ю.А.).

Ь