Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности и закономерности формирования нарушений ритма и проводимости сердца у детей (клинико-социальные проблемы)

На правах рукописи

ГА ЛАКТИОНОВА Марина Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ (КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ)

14.(10.09 - Педиатрия 14,00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□ОУиь1 О ' >

Красноирск-2007

003061677

Работа выполнена в отделении мониторинга соматической патологии и прогнозирования здоровья ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, на кафедре поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Май чу к Валерий Тимофеевич доктор медицинских наук, профессор Артюхов Иван Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Новиков Олег Михайлович доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Геннадий Пантелеевич доктор медицинских наук, профессор

Калнпиченко Александр Викторович

Ведущая организация:

ГУ Научный центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук (Москва)

Защита состоится «_»__2007 года в «__» час. на

заседании диссертационного совета Д 208.037,01 в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава» (660022, г, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С' диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Рос:.; драва» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

Автореферат разослан «_»_ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Гон ч а рук З.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Охрана здоровья подрастающего поколения является важнейшей задачей современной медицины, так как известно, что фундамент здоровья взрослого населения страны закладывается в детском возрасте Регистрируемые в период социально-экономических преобразований в обществе негативные медико-демографические процессы и тенденции в состоянии здоровья и социального благополучия детей и подростков, диктуют необходимость научного поиска оптимальных управленческих и организационных решений со стороны государства и его социальных институтов (ЮЕ Вельтищев, 2001, ВЮ Альбицкий, 2003, А А Баранов, 2004,2005, О П Щепин, 2004, Л П Чичерин, 2004, Л А Щеплягина, 2005)

Разработка эффективных мер, направленных на охрану и укрепление здоровья детей и подростков, базируется на данных о заболеваемости детского населения, социально-гигиенической характеристики здоровья и факторов его определяющих (ЮЯ Ямпольская, 1999, ИМ Воронцов, 2000, НН Ваганов, 2004, А Г Румянцев, 2003, В А Доскин, 2003, А Г Ильин, 2005, М Ф Рзянкина, 2005, Артюхов И П, 2006)

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в структуре хронической неинфекционной патологии, являясь одной из основных причин смертности населения различных возрастных групп Характерно, что наряду со снижением смертности от всех причин у детей до 14 лет, смертность от болезней системы кровообращения остается практически на прежнем уровне (А Г Деев, 2004, РГ Оганов, 2005, А А Александров, 2005, М А Школьникова, 2005)

Структура сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте за последние десятилетия претерпела существенные изменения Наряду с тем, что значительно уменьшилась частота ревматических поражений сердца, бактериальных эндокардитов, увеличился удельный вес нарушений сердечного ритма, артериальной гипертензии, кардиомиопатий, нейроцирку-ляторных дистоний (Л В Ващенко, С А Лащинская, 2003, И В Леонтьева, 2005, М А Школьникова, 2005)

Нарушения сердечного ритма и проводимости представляют собой наиболее сложный раздел клинической педиатрии, большую и серьезную проблему кардиологии Частота нарушений сердечного ритма вряд ли поддается точному подсчету, так как практически нет заболевания, при котором бы не встретились нарушения ритма

Многообразие проявлений, трудоемкость и сложность ранней диагностики, склонность к формированию тяжелых, хронических форм патологии, прогрессирующих далеко за пределами детского возраста, высокий риск внезапной смерти делают проблему нарушений ритма сердца и проводимости одной из наиболее значимых для детского здравоохранения

(Л.А Бокерия, 2004, ЛМ Макаров, 2005, ГП Филиппов, 2006, МА Школыгакова, 2003,2006)

Важнейшими задачами современной аритмологии является не только изучение истинного происхождения очага аритмогенеза, но и оценка прогностического значения аритмии, определения врачебной тактики и соответствующей патогенетической терапии в каждом конкретном случае Возросла роль проспективных исследований качества жизни детей с нарушениями сердечного ритма и проводимости Особую значимость имеет прогнозирование наиболее вероятных периодов манифестации сердечнососудистой патологии в детском возрасте (Н X Жамлиханов, Э В Павлова, 2000, Л П Гребова, 2003)

Не менее актуально выявление наиболее значимых факторов риска нарушений ритма и проводимости сердца, позволяющее разработать индивидуальный и популяционный медицинский прогноз, сформировать группы повышенного риска и реализовать программу медико-социальной реабилитации Одним из факторов риска является конституциональная предрасположенность, диагностику которой возможно провести на основе со-матотипирования детей (И М Воронцов, 2000, В Л Грицинская, 2003, А Ю Андреева, Н С Горбунов, 2005)

Сложившаяся ситуация диктует необходимость признать приоритетными направлениями детского здравоохранения раннюю диагностику и совершенствование лечебно-профилактической помощи детям с аритмиями Актуальность этого положения несомненна, если учесть не исчерпанный на сегодняшний день эффект профилактики в детском возрасте сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к преждевременной смертности и инвалидизации взрослого населения

Для принятия научно-обоснованных решений по планированию как лечебной, так и профилактической помощи детям и подросткам с аритмиями необходима точная и разносторонняя информация о распространенности данной патологии в исследуемой популяции и отдельных ее группах, а также других аспектах управления лечебным учреждением

В последние годы проведен ряд весьма оригинальных по своей сущности разработок, затрагивающих вопросы изучения методологических, медико-социальных закономерностей и специфических особенностей здоровья детского населения (Г Г Данюк, 1999, Ю П Лисицин, 2002, В Ф Капитонов, О М Новиков, 2003, М Ф Рзянкина, 2005)

Основным механизмом решения медико-социальных проблем детей и подростков с аритмиями должна стать государственная и региональная программы охраны здоровья в условиях бюджетного финансирования, медицинского страхования и реформы здравоохранения. Действующая система оказания первичной медицинской помощи детям и подросткам ориентирована на отдельный вид аритмии, а не на пациента в целом, в связи с этим поиск путей ее оптимизации является актуальным (Н А Николаева,

2005, И П. Артюхов, 2006; Г Н. Царик, 2006).

Таким образом, недостаток научного изучения индивидуально-типологических, клинико-функциональных закономерностей формирования нарушений ритма и проводимости сердца в детском возрасте, стратификации медико-биологических и социально-гигиенических факторов, влияющих на прогноз и течение аритмий, обусловили необходимость проведения комплексного многоаспектного исследования.

Полученные результаты позволят создать оптимальные предпосылки для предотвращения формирования аритмий и отработки на практике эффективных технологий осуществления комплексных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей и подростков

Цель исследования

Выявить закономерности формирования нарушений ритма и проводимости сердца и разработать пути оптимизации медицинского обеспечения детей и подростков, страдающих аритмиями, с учетом их клинико-функциональных, индивидуально-типологических, медико-социальных особенностей

Задачи исследования

1 Выявить распространенность нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков, определить закономерности их развития в зависимости от возраста и пола

2 Дать клинико-функциональную характеристику сердечно- сосудистой и вегетативной нервной системы у детей с аритмиями с учетом их индивиду ально-типологических особенностей

3 Изучить ультразвуковую структуру сердца у детей с различными вариантами аритмий и определить критерии высокого риска развития ге-модинамических нарушений

4 Изучить хронобиологические особенности вариабельности сердечного ритма у детей и подростков с различными нарушениями ритма сердца и проводимости

5 Установить структуру и взаимосвязи индивидуально- типологических, медико-социальных факторов риска аритмий у детей и подростков, оценить их прогностическую значимость.

6 Провести анализ показателей состояния здоровья детей с различными нарушениями ритма и проводимости с учетом индивидуально-типологического подхода

7 Научно обосновать и разработать концептуальную модель охраны здоровья и организации медицинской помощи детям и подросткам с нарушениями ритма и проводимости сердца Провести медико-экономическое обоснование лечебно-профилактических мероприятий

Научная новизна:

Впервые представлена комплексная клинико-инструментальная характеристика функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы в зависимости от индивидуально-типологических особенностей детского организма Показаны устойчивые тенденции в формировании нарушений ритма и проводимости сердца в детском возрасте, их достоверное увеличение на фоне нейрогуморальной дисрегуляции

Установлена частота встречаемости и выраженность факторов риска нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков, определены наиболее значимые медико-социальные факторы, оказывающие влияние на формирование аритмий, их прогностическая значимость. Показана взаимосвязь индивидуально-типологических, медико-социальных факторов риска с клинико-функциональными показателями и показателями вариабельности сердечного ритма.

Впервые установлены хронобиологические особенности, корреляционные взаимосвязи между показателями вегетативного реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, показателями вариабельности сердечного ритма, параметрами центральной и церебральной гемодинамики у детей с различными нарушениями ритма и проводимости сердца

Дана комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков с аритмиями с использованием индивидуально-типологического подхода Изучена динамика показателей состояния здоровья детей и подростков с различными нарушениями ритма и проводимости сердца

Впервые научно обоснованы и разработаны структурно- организационный стандарт оказания медико-социальной помощи и основные концептуальные подходы к охране здоровья детей и подростков с нарушениями ритма и проводимости сердца в условиях бюджетного финансирования и обязательного медицинского страхования

Практическая значимость:

Обоснована необходимость индивидуально-типологического подхода к оценке состояния здоровья детей и подростков с аритмиями Разработаны таблицы прогнозов развития аритмий у детей и подростков с учетом характера гемодинамических нарушений

Определены приоритетные направления профилактики аритмий с учетом прогностической значимости факторов риска Представлены технология формирования групп риска беременных женщин, угрожаемых по рождению детей с аритмиями и групп риска детей и подростков по развитию нарушений ритма и проводимости сердца, нуждающихся в динамическом врачебном наблюдении

Разработаны и предложены к внедрению в практическую деятельность детских амбулаторно-поликлинических учреждений организационно-методические документы «Медицинский паспорт пациента с аритмия-

ми», «Классификатор медико-социальных и индивидуально- типологических факторов риска аритмий у детей и подростков», определяющие критерии качества оказания лечебно-профилактической помощи детям и подросткам в условиях детской поликлиники

На основе материалов динамического пятилетнего исследования разработана, апробирована и внедрена медицинская технология в виде структурно-организационного стандарта оказания медицинской помощи детям и подросткам с аритмиями, научно-обоснованы концептуальные подходы к охране здоровья детей с нарушениями ритма и проводимости сердца

Внедрение в практику:

Основные предложения по организации лечебно-профилактической помощи детям с различными нарушениями ритма и проводимости сердца приняты департаментом развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, агентством здравоохранения и лекарственного обеспечения администрации Красноярского края, комитетом здравоохранения администрации города Сургута, департаментом здравоохранения администрации города Омска, управлением здравоохранения администрации города Тулы

Результаты исследований, сформулированные в методических рекомендациях «Критерии развития гемодинамических нарушений у детей с малыми аномалиями развития сердца и аритмиями», «Индивидуально-типологический подход к диагностике нарушений ритма сердца и проводимости у детей», «Нарушения ритма и проводимости сердца у детей и подростков», «Медико-социальные аспекты формирования аритмий у детей система раннего выявления, диспансеризации, медицинской реабилитации» и организационно-методические документы «Классификатор медико-социальных и индивидуально-типологических факторов риска аритмий у детей и подростков», «Медицинский паспорт пациента с аритмиями» внедрены и используются в работе 37 лечебно-профилактических учреждений педиатрического профиля г Красноярска и Красноярского края, г Сургута, г Омска, г Тулы, республик Хакасия и Тыва

Материалы исследования используются в лекционном курсе последипломного обучения врачей педиатров, в учебном процессе кафедры поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО Красноярской государственной медицинской академии Росздрава по разделу «Организация лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы»

На защиту выносятся следующие научные положения:

1 Состояние здоровья детей с нарушениями ритма и проводимости сердца обусловлено индивидуально-типологическими особенностями и медико-социальными характеристиками

2 Мшфосомный соматотип является предиктором возникновения аритмий у детей

3 Снижение уровня функционирования синусового узла в результате дисрегуляции вегетативной нервной системы увеличивает риск возникновения аритмий с синкопальными состояниями

4 Оптимизированный подход к организации лечебно- профилактической помощи детям и подросткам с аритмиями в рамках программы Государственных гарантий медицинской помощи позволяет осуществить коррекцию отклонений в состоянии здоровья, зависимых от индивидуально- типологических характеристик ребенка и особенностей семьи

Предложенная модель оптимизации медицинской помощи детям с аритмиями имеет медицинскую и экономическую эффективность

Апробация работы:

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на VII, XI, XII симпозиумах Российско-Японского медицинского обмена (Kanazava, 2001, Nngata, 2005; Красноярск, 2005), Российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы материнства и детства» (Тула, 2004), Международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2003), 6-ти научно-практических конференциях с международным участием «Современные проблемы и перспективы развития региональной системы комплексной помощи ребенку» (Архангельск, 2000), «Профилактическая кардиология» (Москва, 2000), «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, 2000), «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004), «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2004, 2005), 13-ти Всероссийских научно-практических конференциях и конгрессах «Актуальные проблемы детской кардиологии» (Москва, 1998), У1П конгрессе педиатров «Здоровый ребенок» (Москва, 1999), «Достижения науки и техники - развитию Сибирских регионов» (Красноярск, 1999, 2001), III медицинском Конгрессе (Ижевск, 2000), «Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири» (Красноярск, 2003), «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению» (Кемерово, 2003), «Компенсаторно- приспособительные процессы фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004), «Детская кардиология» (Москва, 2004, 2006), «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004, 2006), Национальном Конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), V Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), 8-ми региональных научно-практических конференциях «Здоровье населения - будущее территории» (Норильск, 2003), «Актуальные проблемы морфологии» (Красноярск,

2004, 2005), «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера (Надым, 2004, 2005, 2006), «Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению» (Красноярск, 2005), «Семья как основа развития и становления личности ребенка» (Абакан, 2005), а также итоговых научно-практических конференциях ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск, 1999, 2001, 2002, 2003, 2004)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 98 научных работ, в том числе 8 статей в рецензируемых журналах ВАК, 3 монографии, учебно-методическое пособие, 6 методических рекомендаций

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 340 страницах машинописного текста, содержит 79 таблиц, 48 рисунков и схем, состоит из введения, обзора литературы, методической части, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 517 источников, в том числе 314 отечественных и 203 зарубежных авторов

Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы, определении темы исследования, разработке программы и плана его проведения, в самостоятельном сборе информации об объектах исследования и ее обработке, в проведении динамического наблюдения за пациентами с оценкой функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, в выполнении диагностического обследования с помощью программно-технического комплекса «Орто-Уа1ео», социологического опроса родителей пациентов и медицинских работников, в разработке по основным положениям диссертации рекомендаций, направленных на оптимизацию медицинской помощи детям и подросткам с нарушениями ритма и проводимости сердца с оценкой их эффективности, в обосновании выводов и предложений для практического здравоохранения

Диссертационная работа выполнена в соответствии с целевой программой «Здоровье человека в Сибири», Президентской программой «Дети России», приказом Минздрава РФ № 81 от 15 03 02 «О проведении Всероссийской диспансеризации детей в 2002 году», приказом Минздрава РФ и Минобразования РФ от 31 05 2002 № 176/2017 «О мерах по улучшению охраны здоровья детей в Российской Федерации», постановлением Правительства РФ № 732 от 03 10 02 о подпрограмме «Здоровый ребенок», в рамках научной темы «Прогнозирование развития сердечно-сосудистой патологии по данным эпидемиологических исследований среди взрослого и детского населения, проживающего в условиях высоких широт и Восточной Сибири с использованием современных математических средств и разработка системы профилактических мероприятий» (№ гос регистрации

01 20 0601521), в рамках приоритетного научного направления ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава «Здоровье семьи» (Приказ КрасГМА №786 орг от 27 12 2005 г).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ПРОГРАММА, ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Программа исследования предусматривала выполнение работ по следующим направлениям

- анализ медико-социальных и индивидуально-типологических факторов риска формирования нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков,

- оценка функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы детей и подростков, страдающих аритмиями, в процессе динамического наблюдения,

- оценка состояния здоровья детей и подростков, страдающих аритмиями, характеристика состояния их здоровья с точки зрения влияния факторов риска,

- изучение деятельности ЛПУ различного типа по организации медицинского обеспечения и оказанию лечебно-профилактической помощи детскому населению с различными аритмиями,

- ' формирование стратегии и тактики медицинского обеспечения и лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с аритмиями с учетом клинико-функциональных, индивидуально-типологических, медико-социальных особенностей

Объектом исследования явились 1055 детей и подростков в возрасте от 3-х до 15-ти лет, проживающие в г. Красноярске и их семьи В соответствии с задачами исследования вся совокупность обследованных лиц была разбита на две группы Первая группа включала 743 ребенка с нарушениями ритма и проводимости сердца, проходивших обследование и лечение в условиях регионального научно-практического центра синкопальных состояний и нарушений сердечного ритма на базе ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (науч рук, д м н, профессор Терещенко С Ю , директор член-корр РАМН, профессор Манчук ВТ) Вторую группу составили 312 детей без нарушений ритмической деятельности сердца, относившиеся к I и ко II группам здоровья, не имеющие жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, проходившие комплексное обследование с информированного согласия родителей в условиях стационара дневного пребывания клиники ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (гл врач, д м н, профессор Каспаров Э В )

С целью определения общих закономерностей формирования и особенностей течения нарушений сердечного ритма и проводимости у детей и подростков проводилось проспективное динамическое наблюдение в течение пяти лет Из общей совокупности детей и подростков, взятых под на-

блюдение в 1998 году, регулярное обследование по предложенной программе было проведено 437 детям.

Динамическое наблюдение и обследование детей и подростков проводилось на базах, клиники ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, МУЗ городской детской больницы №1 (гл врач Смирнов В А ), №8 (гл врач Маслова М Ю), детских поликлиниках МУЗ городской детской больницы №1, №8, МУЗ городских детских поликлиниках №1 (гл врач Ульман Г В ), №2 (гл врач Батуров О.М ), №9 (гл врач Шаргородская ТВ)

Для решения поставленных задач проведено многоаспектное комплексное исследование с применением клинических, лабораторных, инструментальных, социально-гигиенических, информационно- аналитических, математически-статистических методов, а также методов непосредственного наблюдения, сравнительного и системного анализа, экспертных оценок изучения, анализа и обобщения опыта Объем выполненных обследований представлен в таблице 1

Таблица 1

Количество проведенных обследований

Вид обследования I группа п=743 II группа п=312 Всего п=1055

всего ихнихв динамике всего их них в динамике всего ихнихв динамике

Анкетирование 743 305 312 132 1055 437

Регистрация маркеров СТДС с помощью фенотетшческой карты 743 - 312 - 1055 -

Антропометрия 743 305 312 132 1055 437

Соматотипирование 481 - 150 - 631 -

Измерение АД по методике ВОЗ 743 305 312 132 1055 437

Электрокардиография 743 305 312 132 1055 437

ЭКГ с физической нагрузкой 743 305 312 132 1055 437

ЭКГ с лекарственными пробами 320 92 98 30 418 122

Холтеровское мониторирование ЭКГ 360 100 100 45 460 145

Эхокардиография 743 305 312 132 1055 437

Стресс-ЭХОКГ 365 95 92 25 457 120

Кардиоритмограмма (ПТК «OPTO Valeo») 490 205 120 82 610 287

Кардиоинтервалография с кли-ноортостаггической пробой (ПТК «OPTO Valeo») 564 202 200 97 764 299

Реоэнцефалография 743 305 150 65 831 370

Эхоэнцефалография 561 111 60 15 576 126

Электроэнцефалография 230 75 - - 230 75

Краниография и спондилогра-фия 412 - - - 412 -

ИТОГО 12774 4166

Методы исследования

Данные о развитии, заболеваемости детей получены из заполненных стандартных анкет во время беседы с родителями, дополненных сведениями из историй развития ребенка (ф №112/у), индивидуальных карт ребенка (ф №026/у) Клинический осмотр проводился с использованием общепринятых методов физикального обследования и фенотипической карты MJ Clesby и соавт (1967), модифицированной А.И Мартыновым (Í 998)

Измерение уровня АД выполнялось по методу Короткова трехкратно с использованием соответствующих возрасту манжет Распределение детей по группам здоровья осуществляли в соответствии с приказом № 621 МЗ РФ «О комплексной оценке состояния здоровья детей» от 30 12 2003 г.

Изучение физического развития проведено в соответствии с унифицированной методикой (А Б Ставицкая, Д И Арон, 1959, И М. Воронцов, 1986) Для индивидуальной оценки уровня физического развития использованы «Межрегиональными нормативами для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет» (Минздрав СССР, №05-14/2-14 от 03 04 1990) Сома-тотипирование детей проведено по методике Р Н Дорохова и И И Бахрах (1981) в модификации И.М Воронцова (1986) Все обследованные дети были подразделены на три основных соматических типа микросомный, мезосомный, макросомный

Электрокардиографические исследования выполнялись на аппарате BIOSET 3600/3700 (Германия), Cardiofax (Япония).

Суточную запись ЭКГ осуществляли с помощью кардиорегистратора «Медиком ИН-22» в двух модифицированных отведениях, близких к стандартным V] и Ve Анализ 18-24 часовой записи проводили по методическим рекомендациям Минздрава РФ (Макаров JIМ 1992 г ) на дешифраторе той же фирмы с помощью визуального и числового контроля

Ультразвуковое исследование сердца и магистральных сосудов проводилось на аппарате ALOKA-lOO (Япония) с использованием двухмерного режима и доплерографии Количественный анализ эхокардиографиче-ских показателей производился с помощью формулы Teichholz (L Teichholz et al ,1976 г )

Стресс-эхокардиография проводилась по общепринятой методике с использованием аппарата Aloka 1100 (Япония) и стресс-системы, состоящей из велоэргометра Эргоме-840, электрокардиографа Sicard-440 и монитора Sicard-440S

Эхоэнцефалография проводилась на эхоэнцефалоскопе «ЭХО-12» по общепринятой методике Анализировались следующие показатели величина смещения срединных структур (М- ЭХО), ширина П1 желудочка, вентрикулярный индекс, выраженность латеральных сигналов

Оценка состояния вегетативного гомеостаза проводилась с помощью программно-технического комплекса «ORTO Valeo» (НПП «Живые системы», г Кемерово, 2001 г) Анализировались следующие расчетные пара-

метры- ЧСС, SDNN, RMSSD, M, Мода, АМо, X, ИН, TF, VLF, LF, HF, LF/HF, показатель автокорреляции и параметры переходного процесса при выполнении ортопробы

С целью изучения особенностей церебрального кровоснабжения и эластотонических свойств артериальных и венозных сосудов проводилась регистрация реоэнцефалограмм в фронто-мастоидальном (FM) и окципито-мастоидальном (ОМ) отведениях на четырехканальном реографе «4 РГ- 2 М», в качестве регистрирующего устройства использовался аппарат «Mingograph - 34» Количественный анализ проводился по методике И. В Соколовой и X X Ярулина (1983), для характеристики функционального состояния церебральных сосудов рассчитывали следующие показатели реографический индекс, коэффициент асимметрии, дикротический индекс, диастолический индекс, длительность восходящей и нисходящей части РЭГ-волны, отношение длительности восходящей части волны к длительности всей волны, время распространения реографической волны

Данные для социологического раздела получены при интервьюировании родителей детей, подростков, работников ЛПУ с помощью разработанных нами анкет

С целью экспертной оценки оказания медицинской помощи детям и подросткам с аритмиями проанализировано 409 историй развития ребенка (ф 112/у), 186 карт на диспансерного больного, состоящих на учете у кардиолога Для выполнения расчетов экономической эффективности оптим-зированного подхода оказания медицинской помощи пациентам с аритмиями, проведен анализ данных разработанной нами информационно-регистрационной формы, включающей реально использующиеся медицинские услуги и товары

Статистический анализ результатов

Статистический анализ полученного нами материала проведен по методам, используемым в биологии (биометрия) и медицине (медицинская статистика), и в соответствии с требованиями, предъявляемым к выборочным исследованиям (НА Плохинский, 1970, ГФ. Лакин, 1990, С Гланц, 1999, ОЮ Реброва, 2002)

Для оценки степени риска развития нарушений ритма и проводимости сердца рассчитывался показатель отношения шансов для бинарного признака по четырехпольной таблице и доверительный интервал для отношения шансов по методу Woolf

Проверку гипотезы о статистически достоверном различии двух выборок и разности выборочных долей проводили с помощью z-критерия Определение достоверности различий проводилось с помощью t-критерия Стьюдента для долей, критерия Пирсона (разница считалась достоверной при р<0,05) Для исследования силы взаимосвязи показателей вычислялся коэффициент парной корреляции Спирмена (г) Для проверки соответствия

формы реального распределения нормальному, использован критерий Колмогорова-Смирнова Для решения задач системного анализа использовали нейросетевой классификатор и предиктор (А Н. Горбань, Д А Росси-ев, 1996).

Результаты статистической обработки сведены в таблицы и использованы в графиках и диаграммах

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования выявили высокую распространенность и полиморфизм нарушений сердечного ритма и проводимости (НРПС) среди обследованных детей и подростков- распространенность аритмий по данным однократной регистрации ЭКГ составила 58,58+1,52%, с использованием Холтеровского мониторирования - 70,43±1,41% В структуре НРПС превалировали номотопные аритмий (табл 2)

Таблица 2

Распространенность нарушений ритма и проводимости сердца у обследованных детей

Всего

Тит нарушений п=1055

абс Р+га, %

Синусовая аритмия (СА) 250 23,70+1,31

Синусовая тахикардия (СТ) 94 8,91+0,88

постоянная 69 6,54+0,76

преимущественно днем 25 2,37±0,47

эпизоды СТ 113 10,71+0,95

Синусовая брадикардия (СБ) 58 5,50+0,70

постоянная 46 3,79±0,59

преимущественно в ночное время 12 1,14±0,39

эпизоды СБ преимущественно в ночное время 52 4,93+0,67

Миграция водителя ритма (МБР) 71 6,73±0,77

преимущественно в ночное время 58 5,50±0,70

Экстрасистолия (ЭС) 92 8,72±0,87

предсердная 58 5,50±0,70

желудочковая 28 2,65+0,49

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПТ) 6 0,57±0,23

Атриовенгрикулярная блокада (АВБ) 40 3,79+0,59

1 степени 27 2,56+0,49

2 степени 13 1,23+0,34

Синоатриальная блокада (САБ) 41 3,89+0,60

2 степени 1 тип 13 1,23±0,34

2 степени 2 тип 21 1,99+0,43

2 степени 3 тип 7 0,66±0,25

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) 93 8,82±0,87

Синдром слабоста синусового узла (СССУ) 9 0,8 5±0,28

Синдром Вольфа- Паркинсона- Уайта (\№\У) 5 0,47+0,21

Лидирующее место в структуре номотопных аритмий занимала синусовая аритмия (52,85%), в структуре гетеротопных аритмий превалировала экстрасистолия (93,88%) Редкие электрокардиографические синдромы регистрировались в виде синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) в 11,9410,99% случаев, укорочения интервала Р<3 - в 15,36±1,11%

Наибольший удельный вес НРПС среди девочек регистрировался в возрасте от трех до шести лет (45,88±5,40%, р<0,002), среди мальчиков - в возрасте от семи до девяти лет (43,75+4,68%, р<0,05) По распространенности аритмий в препубертатном и пубертатном возрасте среди девочек и мальчиков различий не выявлено (рис 1)

90 ■

80 • | 70 ■

1 60 '

I 50 -&

8 40 ■

еэ

§ 30"

I 20* 10. о ■

"69,41"

_ 45,88 _

3-6 лет

_ 75,00 _

74,18

23,53"

"40,11"

7-9 лет

10-12 лет

-82,76-,

.44,83.

-37,93-

13-15 лет

-в— всего -В—мальчики А девочки

возраст детей

Рис 1 Частота встречаемости нарушений ритма сердца и проводимости у обследованных детей в зависимости от возраста и пола

Возраст детей I группы при первичной регистрации НРПС в превалирующем большинстве случаев составил 9,56+0,73 лет у мальчиков и 7,05±0,59 лет у девочек Выявленные нами возрастные закономерности нашли свое подтверждение в ходе динамического наблюдения (рис 2)

1998 1999 2000 2001 2002 2003

-А—мальчики --■--девочки —■♦—всего

Рис 2 Динамика НРПС у детей в зависимости от возраста и пола (результаты проспективного пятилетнего наблюдения)

У детей П группы на ЭКГ регистрировался нормальный синусовый ритм Ишемических изменений и признаков органического поражения миокарда не было выявлено ни у одного ребенка

Число мальчиков с НРПС в конце первого года наблюдения снизилось в 3 раза, девочек - в 2 раза. Через три года от момента первого комплексного обследования пациентов отмечалась манифестация аритмий у 36,84% девочек и 26,32% мальчиков, как правило, в тех же вариантах, которые регистрировались ранее К концу 2003 года общее число мальчиков с аритмиями снизилось в 2,28 раза по сравнению с данными, полученными в 1999 году, девочек - в 1,58 раз. Это позволило выделить критические возрастные периоды формирования и манифестации аритмий Полученные нами данные согласуются с мнением и других авторов (Н.Х Жамлиха-нов,2004; О В Капущак, С А Лащинской, 2003)

На полиморфизм клинических проявлений аритмий у детей указывают многие авторы (OA Куприянова, НА Белоконь (1987), МА Школьникова (2004, 2006), Г. К. Осокина (2004) и др ) Анализ данных анамнеза и клинического осмотра выявил преобладание и выраженность жалоб соматовегетативного и астеноневротического характера у пациентов с аритмиями Наиболее значимыми из них для диагностики НРПС были ощущение сердцебиений и перебоев в работе сердца (36,74±1,78%), снижение работоспособности и повышенная утомляемость (33,75+1,68%), колющие боли в области сердца (30,55±1,69%), синкопальные состояния (12,52+1,21%) Регистрация жалоб кардиального характера у пациентов с НРПС при сочетании синдромов ранней реполяризации желудочков и укорочения интервала PQ с номотопными аритмиями увеличилась в 1,3 раза, с экстрасистолией - в 1,6 раз, с АВ- и СА- блокадами - в 1,4 раза Характеристика жалоб у детей с различными НРПС представлена в таблице 3

В большинстве случаев в клиническом статусе детей с НРПС определялись признаки вегетативной дисфункции (69,02+1,86%), неврологическая микросимптоматика имела место у 17,84+1,09% пациентов Аускуль-тативные изменения в сердце характеризовались наличием систолического шума функционального генеза (87,22+1,27%) и систолических «щелчков» (29,07±1,74%) Среди аритмий, выявленных при объективном осмотре, были дыхательная аритмия (29,48+1,33%), тахикардия (6,73±1,09%), бради-кардия (2,18±1,02 %) и экстрасистолия (2,75+1,04%)

Роль недифференцированного синдрома соединительнотканной дисплазии сердца (СДСТ) в формировании аритмий в детском возрасте убедительно показана в работе Э В Земцовского (1998), Ю М Белозерова (2003), Е А Кобелевой (2005) и многих других авторов В нашем исследовании высокая распространенность фенотипических маркеров СДСТ выявлена у 624 (83,98+1,35%) пациентов

Характеристика жалоб детей с различными нарушениями ритма и проводимости сердца (Р±т,%)

Ввд нарушений ритма и проводимости сердца Головная боль Головокружение Боли в сердце Сердцебиения, перебои в сердце Чувство «замирания сердца» Эмоциональная лабильность Снижение рабо-тоспособ-ности, поп:,:- шейная утомляемость Сиико-оальные состояния

1 СА(п=250) 14,4012,22 Р«»»<0,001 Р71«,11.1!<0,01 9,2011,83 Рад «.и<0,001 12,40±2,08 Р«.«,г<0,001 р4<0,04 31,2012,93 р„ ,<,,¡<0,003 РмиОДО 53011,40 Рил>.13<0,001 10,40±1,93 Р2.з.«.м<0,001 14,4012,22 Р2.«.М<0,002 4,4011,30 Р«л»<0,001

2 СТ (п=94) 34 04±4,89 Рп 121э<0,008 Рио<0,03 8,51+2,88 ршг<0,04 37,2314,99 Рз.<.б.т<0,04 Ршшз<0,001 44,6815,13 Рз.8.9.11ш,1э<0,001 р„<0,04 1,0611,06 рз,5 7.м<0,001р5.!<0,03 37,2314,99 РШ2<0,04 30,8514,76 5321231

3 СБ(п=58) 32,76+6,16 р»<0,004 17,2414,96 18,97±5,15 РЬ7<0,001 8,62+3,69 рт<0,001 р!3<0,03 32,7616,16 р1«2<0,001 Р)<0,04 31,0316,07 37,9316,37 Р|<мг<0,03 13,7914,53 р,<0,02

4 МВР (ч=71) 30,9915,49 Р2.12.,з<0,03 29,5815,42 22,5414,96 Р*м<0,001 21,1314,84 ра,бл<0,003 рг^<0,05 И,27±3,75Ри<0,004 Рь«<0,03 30,9915,49 353115,67 р,<0,001 рп<0,04 8,451330 Рб.8.,о<0,001

5 ЭС (п=92) 22,83+4,38 р? [з<0,02 22,83+4,38 51,09+5,21 Рздщг1з0,001 38,04±5,06 Рэш.,г<0,001 Ргм.,з<0,02 25,0014,51 рщ,г<0,0О1 27,17±4,64 293514,75 23,9114,45 р*,<,<0,001

6 ПТ (п=б) 33,33119,25 ри<0,05 33,33119,25 83,33+15,21 Р»,9 »<0,007 8333115,21 Рзмщг<0,001 Ps.ii и<0,0212,93 Рзл.ш2<0,03 16,67±15Д1 р2<0,01 33,33119,25 33,33119,25 16,6711531

7 СССУ (п=9) 22,22113,86 Р12<0,03 33,33+15,71 77,78113,86 Р>.ш,и,и<0,001 Рн 12<0,04 77,78+13,86 Рэ 10,12.<3<0,001 рп<0,04 И,11110,47 р№ц<0,005 44,44116,56 р,<0,002 33,33+15,71 44,44116,56 Р,о«0,04

8 АВ6(п=40) 35,00±7,54 р,г<0,001 30,0017,24 27,5017,06 Р7 п<0,005 р5<0,012 15,0015,65 рт<0,001 27,5017,06 рвд<0,001 35,00+7,54 42,5017,82 рмп<0,01 32,5017,41 рш<0,001

9 САБ(п=41) 31,71 ±7,27 Ршг.,з<0,002 43,90+7,75 рг<0,006 21,9516/46 р,2<0,04 Р5<0,002 14,6315,51 14,6315,51 р,<0,02 31,7117,27 41,4617,69 РШ1<0,02 21,9516,46 Р«о<0,04

10 НБГЩПГ (п=93) 20,4314,18 р,г<0,04 18,2814,01 15,0513,71 11,8313,35 5,3812,34 Р7<0,004 20,4314,18 р,0,02 21,511436 2,2511,50 Р5<0,04 Рп,1з<0,001

И WPW(n-5) 20,00117,89 20,00117,89 20 00±17,89 рт<0,04 20,00117,89 рт<0,04 20,00117,89 р2<0,003 20,00+17,89 20,00117,89 -

12 Укорочение интервала РС! Гп-162) 20,99±3,20 рв<0,06 9,2912,28 9,8812,34 р4<0,01 рв<0,001 17,9013,01 6,79±1,98 Р2,713<0,04 22,221337 р,<0,003 20,9913,20

13 СРРЖ (п-126) 30,9514,11 16,6713,32 14 2913,12 Р7<0,00\ 22,2213,70 15,0813,19 ргз<0,006 33,3314,19 р,<0,001 30,9514,11 р,<0,001 -

Определяющее значение в формировании фенотипа детей с НРПС принадлежало таким маркерам, как аномалии развития ушных раковин (86,68±1,25%), микроаномалии конечностей (69,45±1,27%), деформации грудной клетки (12,11+1,20%) и позвоночника (51,28±1,83%), аномалии кожи (23,15±1,55 %). Фенотгагаческая характеристика детей с различными нарушениями ритмической деятельности сердца представлена в таблице 4.

Таблица 4

Фенотипическая характеристика детей с различными вариантами нарушений ритма сердца и проводимости (Р±т,%)

Фенотипические маркеры Номотопные аритмии п=473 Гетеротопные аритмии п=98 Нарушения проводимости сердца п=174 Комбинированные аритмии (СССУ) п=9 Редкие ЭКГ- синдромы п=288

1 2 3 4 5

Аномалии ушных раковин 35,52±2,20 Р12<0,05 Р1-5<0,05 46,73±4,82 р2 з<0,05 Р2 5<0,05 27,59±3,39 рзч<0,05 51,61±8,97 р4 5<0,05 9,79±2,35

Аномалии кожи 15,8б±1,68 р12<0,001 р1.5<0,001 40,19±4,74 Р2-з<0,001 Р2.5<0,001 16,67±2,83 р3 5<0,001 29,03±8,15 Р4.5<0,001 4,17±1,18

Микроаномалии конечностей 53,49±2,29 р,-2<0,001 р, 5<0,001 80,37±3,84 Рг з<0,001 Рг-)<0,05 52,87±3,78 р35<0,001 51,61±8,97 р„ 3<0,05 26,04±2,59 р52<0,001

Деформация грудной клетки 9,30±1,34 р, 5<0,001 14,95±3,45 Ргз<0,05 б,90±1,92 Рз 5<0,05 б,45±4,41 2,08±0,84 р5-2<0,001

Сколиоз 1,48±0,56 Р1-2<0,001 8,41±2,68 р2 з<0,05 1,72±0,99 3,23±3,17 -

Микроаномалии глаз и ротовой полости 15,43±1,66 Р) 5<0,05 17,76±3,69 Р2 5<0,05 14,94±2,70 9,68±5,31 9,03±1,69

Наибольшее число маркеров СДСТ выявлено у пациентов с гетеро-топными аритмиями (80,37± 4,82%), наименьший процент стигм выявлен у детей с редкими электрокардиографическими синдромами (26,04%±4,57%, р<0,05)

Результаты эхокардиографического исследования выявили большой процент малых врожденных аномалий развития сердца (МАРС) среди обследованной кагорты детей- 44,41+2,70% в I и 39,25±2,70% во II группе. Распространенность эхокардиографических маркеров соединительнотканной дисплазии у детей с номотопными, комбинированными аритмиями и редкими ЭКГ-синдромами оказалась практически одинаковой. У пациентов с гетеротопными аритмиями достоверно чаще по сравнению с детьми с номотопными нарушениями сердечного ритма и редкими ЭКГ- синдромами регистрировались изолированные формы МАРС (33,64±4,57 %, р<0,05) (табл 5.).

Распространенность МАРС у детей с различными нарушениями ритмической деятельности сердца (Р±т,%)

Нарушения ритма и проводимости сердца пмк п=89 птк л=9 ДХА л=72 дхлж п=93 ПМК+ птк в=4 ПМК+ дхлж 11=60

1 СА(п=250) 6,80±1,59 - 4,40±1,30 8,00±1,72 - 4,00+1,24

2 СТ (и=94) 6,38+2,52 1,06±1,06 7,45+2,71 8,51±2,88 1,06+1,06 6,38±2,52

3 СБ (п=58) 6,90±3,33 3,45±2,40 8,62±3,69 5,17±2,91 3,45±2,40 6,90±3,33

4 МВР (п—71) 9,86+3,54 2,82±1,96 4,23 ±2,39 8,45±3,30 - 5,63±2,74

5 ЭС (п=92) 13,04±3,51 1,09±1,09 5,43+2,36 14,13±3,63 2,17+1,52 8,70±2,94

6 ПТ (п=б) 11,П±10,48 - - 22,22±13,8б - 11,11+10,48

7 СССУ(п=9) - - - - - 16,67+15,21

8 АВБ (п=40) 12,50±5,23 5,00±3,45 10,00±4,74 12,50±5,23 - 15,00+5,65

9 САБ(п=41) 12,20±5,11 - 14,63±5,52 9,76±4,63 - 7,32+4,07

10 НБПНПГ (п=93) 7,53±2,74 - 5,38+2,34 11,83+3,35 - 6,45±2,55

11 ■WFW(и—5) 11,7647,81 5,88±5,71 5,88±5,71 - - 5,88±5,71

12 Укорочение интервала PQ (п=162) 20,00±17,89

13 СРРЖ (п-126) 11,И±10,48 - - - - -

Р Р1 9 <0,01 р«<0,05 р,8 <0,005 р, 12<0,01

При сравнении параметров центральной гемодинамики у детей с аритмиями выявлена статистически достоверная разница по показателям конечного диастолического и ударного объемов, размеров диаметра левого желудочка по сравнению с аналогичными показателями детей без аритмий (р<0,05) (табл 6) Нарушений сократительной функции миокарда левого желудочка не было выявлено ни в одной из обследованных нами групп

Таблица 6

Сравнительная характеристика эхокардиографических параметров у обследованных детей (М±т)

Эхокардиографические показатели I группа п=743 П группа п=312 Р1-2

1 2

УО.мл 47,42+1,91 39,56±3,27 <0,05

КДО, мл 76,89±5,21 64,58±2Д4 <0,05

КСО, мл 31,98±1,15 41,34±2,73 <0,01

ЕБ, % 67,53±0,34 б4,б9±0,68 >0,05

Рв, % 38,06±0,49 35,56+0,58 >0,05

МУс£ % 1,10±0Д6 1,24+0,07 >0,05

(ШЖ, см 4,24±0,52 3,54+0,12 >0,05

Принимая во внимание тот факт, что индивидуально-типологические особенности детей с нарушениями ритма и проводимости сердца изучены недостаточно, мы провели сом атоти пир о ва ни е детей. Все дети по сумме баллов были отнесены к трем основным соматотипам; мезосомному (МеС), макросомному (МаС) и микросомному (МиС).

МезосомныЙ соматотип лидировал в обеих группах исследования (46,20+2,46%- в 1 и 64,89+5,25%- во II группе; р<0,05), частота микросо-мног о сомагоп-тпа у детей с НРПС оказалась выше, чем в группе детей без аритмий (32,60±2,36%; р<0,05). Соотношение встречаемости соматотип о в между собой МеС: МаС: МиС в группе детей с нарушениями ритма и проводимости сердца составило 2,2: 1,5: 1,0,удетей без аритмий - 4,7: 1,0: 1,6.

Анализ распределения детей с аритмиями по соматотипологической принадлежности выявил достоверное преобладание микросо много сомато-типа у детей с гетерогенными аритмиями и нарушениями проводимости сердечного ритма (рис.3.).

Г Мсэосомнып ХМикросомкый 3. Макросом ный

□ гомотопные аршмни 9 гетеротопные

□ нарушения проводимости ■ комбинированные

Рисунок 3. Распределение детей с НРПС но ооматотиполо га ческой принадлежности

Нами установлено, что дети с МиС достоверно чаще предъявляли жалобы ш боли в области сердца (42,65%, р<0,05), ощущение серлцебие-ний и перебоев в работе Сердца (46,15%, р<0,05) по сравнению с другими соматотинами. Для детей с МаС было характерно преобладание клинических признаков вегетативной дисфункции (65,09%, р0,05), а также лабильности артериального давления (57,55%, р<0,05).

У детей микросомного соматотипа с аритмиями достоверно чаще выявлялись деформации грудной метки и позвоночника, повышенная растяжимость кожи по сравнению с другими соматотипам и (51,53%: р<0,05), в 34,97% случаев определялся высокий уровень стигматизации (9-12 стигм).

Изучение корреляционных взаимосвязей клинических и функциональных показателей пациентов с аритмиями от соматотипической принадлежности ребенка выявило прямолинейные сильные взаимосвязи с микросомным соматотипом (рис 4 ) Это свидетельствует, что данный со-матотип можно считать предиктором возникновения аритмий в детском

Рисунок 4 Схема корреляционных взаимосвязей соматотипа с показателями функционального состояния сердечно-сосудистой системы

Учитывая отсутствие единой концепции вегетативной регуляции сердца и сосудов в детском возрасте, нами проведена оценка функционального состояния ВНС с помощью программно-технического комплекса «Орто-Уа1ео»

Анализ распределения детей с различными формами аритмий по исходному вегетативному тонусу показал, что эйтоническая направленность ИВТ чаще регистрировалась у детей с редкими электрокардиографическими синдромами (48,65%) Ваготония превалировала у детей с нарушениями проводимости (69,05%) Симпатикотоническая направленность ИВТ чаще выявлялась у пациентов с гетеротопными аритмиями и при сочетании нарушений ритма с нарушениями проводимости (47,73% и 40,74% соответственно) Дети без аритмий, в большинстве случаев имели равновесное состояние вегетативной нервной системы (41,99+2,79%) Исследование вегетативного гомеостаза детей с аритмиями продемонстрировало нарушение вегетативной реактивности (ВР), а также большой процент дезадап-тивных вариантов КОП (рис 5 )

□ номотопныс ■ гетеротоиные О нарушен™ ггрозодимостн В комбинированные

Примечание - гсйР- гхаерсн&пятикотоничесхая ВГч асВР' зснмпагшатоннческяя БР; гсКОП-гипсрскмгютосагйническый КОП, гдКОП- гипердиастол ический иариактКОП

Рисунок 5. Сравнительная характеристика функциональных возможностей ВНС у детей с нарушениями ритма и проводимости сердца

Оценка степени адаптации сердечно-сосудистой системы и адекватности процессов вегетативной регуляции свидетельствовала о снижении уровня функционирования синусового узла у пациентов с аритмиями. Индекс вегетативной реактивности, вегетативный показатель свидетельствовал о преобладании симпатической регуляции сердечной деятельности пациентов с синусовой тахикардией, синусовой аритмией, иарокеизмапьной тахикардией, у пациентов с синдромом \VP\V и СРРЖ. Парасимпатическая регуляция ритма сердца преобладала у детей, страдающих экстраси стадией, синусовой брадИкардней, СССУ, АВ- блокадой и у детей с МВР. Значительное снижение показателя адекватности процессов регуляции синусового узла (ПАПР<50) имело место у детей с МВР, с синусовой брадикардией, с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса, при СССУ.

Изменение ритма сердца при ортостатических реакциях свидетельствовало о неадекватном типе регуляции у 26,11% детей с ПРПС, сниженный тип регуляции регистрировался в 22,48% случаев, что было достоверно выше по сравнению с детьми без аритмий (7,05% и 13,14%, р<0,05).

Определение вариабельности сердечного ритма (ВСР) признано наиболее информативным методом количественной оценки вегетативной регуляции ритма сердца. Сравнительная характеристика основных параметров ВСР у детей с различными аритмиями представлена в таблице 7.

Сравнительная характеристика параметров вариабельности сердечного ритма у детей с различными нарушениями ритма и проводимости сердца (по данным вариационной пульсомеггрии) (М+т)

Нарушения ритма и проводимости сердца Параметры ВСР

ЧСС (уд/мин) Меап (сек) ЯБШ (сек) гМЯвО (сек) Мо (сек) АМо (%) Дх (сек) ИН (Уе)

СА 97,44±7,28 0,62±0,04 0,031±0,002 0,026+0,002 0,59±0,04 47,07±6,05 0,17±0,03 230,43136,95

СТ 102,08±11,17 0,59+0,04 0,026±0,002 0,018±0,003 0,96+0,05 48,15±4,11 0,13±0,01 195,36±13,07

СБ 58,77±2,26 1,02±0,03 0,133+0,002 0,140+0,001 0,54±0,04 16,12±2,31 0,52±0,06 28,29±2Д0

МБР 70,44±4,1б 0,85+0,04 0,116+0,003 0,156±0,004 0,91+0,05 21,03±4,66 0,38±0,04 30,53±6,27

ЭС 90,83±5,38 0,66±0,05 0,237±0,007 0,337±0,004 0,34+0,06 18,07±3,25 0,84±0,02 29,74±0,02

пт 97,18±6,69 0,61+0,04 0,029+0,003 0,029+0,002 0,54±0,05 54,36±4,99 0,28±0,01 177,92±17,34

НПТ 123,12±14,02 0,49+0,03 0,014±0,004 0,015+0,003 0,58+0,07 69,13±5,14 0,14±0,02 438,62±12,15

АВБ 64,15±5,11 0,94±0,04 0,096±0,004 0,109+0,003 0,33±0,04 19,П±2,19 0,46±0,03 62,73±8,58

САБ 64,11±8,07 0,94±0,08 0,079+0,007 0,107+0,003 0,57±0,03 45,07±2,28 0,31±0,02 125,33±8,44

НБПНПГ 71,62±4,50 0,84+0,03 0,056±0,005 0,062±0,006 0,86+0,04 29,24±3,11 0,36±0,02 47,42±3,06

АВД 80,44±0,74 0,74±0,09 0,067±0,04 0,049±0,002 0,72+0,01 32,01±0,92 0,58±0,01 38,66±2Д7

СССУ 86,92±1,14 0,69±0,03 0,910±0,004 0,100±0,002 0,59±0,02 21,09±1,43 0,64±0,02 27,42±2,85

ШРМУ 86,64±1,03 0,69+0,02 0,040+0,001 0,030±0,001 0,7040,04 49а12±1,17 0,26*0,01 131,60±2,69

СРРЖ 78,26+4,62 0,77+0,03 0,044+0,002 0,034±0,003 0,74±0,05 47,11±3,02 0,25±0,02 126,05±6,72

Укорочение интервала РО 89,82+5,66 0,67±0,04 0,053±0,003 0,062±0,002 0,66±0,04 34,24±2,56 0,25+0,02 102,20±9,24

Показатели вариабельности сердечного ритма у детей без аритмий находились в пределах нормы и в ночное время мало отличались от показателей ВСР за сутки, в то время как у детей, страдающих аритмиями обнаруживались более выраженные влияния парасимпатического отдела

вне.

Существует общий взгляд на циркадный ритм сердца, выделяющий типичные паттерны сердечного ритма в период бодрствования и сна Результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ выявили преимущественно ночной циркадный тип у пациентов с МВР, СССУ, СА- блокадами (81,69%, 60,97% и 54,55% соответственно) Преимущественно дневной циркадный тип аритмии выявлен у 63,83% пациентов с синусовой тахикардией и в 60,80% случаев при синусовой аритмии Смешанный циркадный тип аритмии превалировал у детей с синусовой брадикардией (72,14%), при синдроме (55,56%), а также у обследованных с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (51,61%)

Показатели спектрального анализа детей с аритмиями характеризовались значительным увеличением как общей мощности спектра (ТР), так и мощности низкочастотных (УЦ7, ЬБ) и высокочастотных волн (НБ), что указывало на активацию гуморально-метаболического звена Временные и спектральные показатели ВСР детей, имеющих в клинике синкопальные состояния, свидетельствовали о снижении парасимпатических и повышении симпатических влияний на ритм сердца (табл 8 )

Таблица 8

Характеристика основных показателей вариабельности сердечного ритма у детей, страдающих аритмиями с синкопальными состояниями (М±т)

Показатели ВСР НРПС с синкопе НРПС без синкопе Достоверность

п=105 п=638 различий,

1 2 Р1-2

ЧСС, уд/мин 75,44+6,92 97,37±0,79 <0,05

Мо, сек 0,623±0,007 0,598±0,008 <0,05

АМо, % 51,73+2,35 48,03+0,91 <0,05

Ах, сек 0,206±0,006 0,246+0,006 <0,05

ИН, уел ед 202,07+19,61 165,24+27,56 <0,05

Меда, сек 0,765+0,005 0,625±0,005 <0,01

БШН сек 0,039+0,002 0,068±0,002 <0,02

ШУВвВ, сек 0,029±0,003 0,059+0,002 <0,05

ТР.мс"' 16353,66±936,85 12795,62+1009,64 <0,05

УЫ^мс"2 9812,09+564,23 7049,05±806,74 <0,05

и,мс2 5662,17+198,55 3715,341208,96 <0,01

т, мс2 879,40±103,00 2031,23±113,76 <0,01

и/ет 6,44±0,06 1,83+0,06 <0,001

У пациентов с синусовой тахикардией, пароксизмальной тахикардией и с экстрасистолией, в клинике которых отмечались синкопальные со-

стояния, было выявлено усиление циркадного профиля ритма сердца (ЦИ более 1,46), что свидетельствовало о повышении симпатических влияний на ритм сердца и сопряжено с риском развитая пароксизмов Для детей с АВ- и СА- блокадами, с СССУ и с синкопальными состояниями характерно сглаживание циркадного профиля ЩИ менее 1,2), что свидетельствовало о прогрессирующей вегетативной денервации Полученные данные расширяют имеющиеся представления и позволяют рекомендовать оценку ВСР для индивидуального прогноза развития синкопальных состояний у детей

С целью формирования предложений по оказанию адресной медико-социальной помощи детям с НРПС проведен многофакторный анализ изучения причинно- следственных связей Анализ анкетных данных позволил нам выделить следующие медико-социальные факторы, ассоциирующие с высоким риском развития аритмий- возраст матери на момент беременности менее 17 лет и более 36 лет (КШ1=5,19, ДИ=1,95-18,42), курение матери во время беременности и в период кормления ребенка грудью (ШЖ.=4,11,ДИ=2,09-8,07), избыточное потребление алкоголя (К1Ж.=7,68; ДИ=1,82-32,47), низкий образовательный уровень родителей (ККЛ=4,19, ДИ=1,95-18,42), неполная семья (КШ1=2,43, ДИ=1,08-4,90), неблагоприятные жилищно-бытовые условия в семье (К1Ш.=2,67, ДИ=1,17-6,10), психоэмоциональный стресс в связи с наличием конфликтных ситуаций в семье (КМ1=2,66, ДИ=1,67-4,22) Существенно увеличивают риск развития аритмий у детей наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям по материнской линии (КЯЯ=6,73, ДИ=4,94- 9,17)

К перинатальным факторам риска аритмий относили отягощенный акушерский анамнез (ККЕ1=5,50, ДИ=3,88-7,80), хроническую внутриутробную гипоксию плода (КМ1=3,91, ДИ=4,11-17,34), асфиксию с оценкой по шкале Апгар 5 и менее баллов (КБЖ=14,08, ДИ=5,13-38,67), проводимые реанимационные мероприятия при рождении (КИ11=4,76, ДИ=1,56-32,71)

Высокий риск развития аритмий имеют дети с малыми аномалиями развития сердца (КВЛ=6,73, ДИ=4,94-9,17), синдромом вегетативной дисфункции (ЮШ.=5,49, ДИ=4,16-7,23) Риск развития аритмий у детей увеличивается при наличии хронической соматической патологии (ККЯ=4,46, ДИ=3,41-5,83) и при сколиозе (КЫ1=3,82, ДИ=2,85-5,12) В число факторов, увеличивающих риск развития НРПС, можно отнести следующие наличие внутричерепной гипертензии (КМ1=12,46; ДИ=10,46-20,30), уровень физического развития ниже среднего (КЫ1=2,86, ДИ=1,13-3,94), принадлежность ребенка к микросомному соматотипу (КШ1=8,45, ДИ=3,04-23,48), высокий уровень стигматизации (КШ1=4,76, ДИ=1,09-20,73)

Анализ показателей относительного риска, полученных с помощью нейросетевого и многофакторного анализов позволил нам разработать

«Классификатор медико-социальных и индивидуально-типологических факторов риска аритмий у детей и подростков» (та6л 9 ).

Таблица 9

Классификатор медико-социальных и индивидуально-типологических факторов риска аритмий у детей и подростков

№№ Медико-социальные и индивидуально-типологические факторы риска формирования нарушений ритма и проводимости сердца Выраженность в баллах

Социальные факторы

1 Возраст родителей на момент родов матери менее 17 лет или матери более 36 лет 22

2 Неполное среднее или среднее образование матери (отца, обоих родителей) 19 (9,16)

3 Неблагоприятные жилищные условия (метраж на одного человека в квартире 352 м на человека) 9(14)

4 Неполная семья 11

5 Курение матери во время беременности 22

6 Злоупотребление алкоголя обоими родителями ребенка (только матери, только отца) 31(30,23)

Наследственные (генетические) факторы

7 Наследственная отягощенностъ по сердечно сосудистой патологии по материнской линии (по линии отца) 10(4)

8 Наследственная отягощенность по нарушениям сердечного ритма и проводимости по материнской линии (по линии отца) 20(7)

9 Сивиром внезапной смерти в молодом возрасте среди родственников 25

Перинатальные факторы

10 Число предшествующих беременностей более 3-х (предшествующих медицинских абортов более 3-х) 17 (24)

11 Интервал между данными и предшествующими родами менее 14 мес 12

12 Гестоз 1-2 половины беременности (с нефропатией или с угрозой выкидыша) 11(14)

13 Хроническая внутриутробная гипоксия плода 19

14 Оценка по шкале Апгар (на 1 минуте) 6-7 баллов (5 и менее баллов) 9(20)

15 Оценка по шкале Апгар (на 5 минуте) 5 и менее баллов 28

16 Вес ребенка при рождении более 4 кг или менее 2 кг 5

17 Реанимационные мероприятия, проводимые ребенку на первом году жизни 20

18 Заболевания матери в беременность или обострение хронических, в том числе анемия беременных П- III от 15

19 Перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) (натальная спинальная травма) 23

Индивидуально- типологические особенности ребенка

20 Астенический тип конституции 6

21 Уровень стигматизации 9 и более стигм 16

22 Физическое развитие выше среднего за счет роста (ниже среднего за счет роста) 13(11)

23 Дисгармоничное ФР за счет избытка массы тела или за счет дефицита массы тела 17

24 Курение ребенка 7

25 Психоэмоциональная неустойчивость 9

Инфекционная и соматическая заболеваемость ребенка

26 Перенесенные более двух детских инфекций (корь, краснуха, ветряная оспа и др ) или ОРВИ более 4 раз в год 10

27 Синдром вегетативной дисфункции 28

28 Хроническая патология органов ЖКТ, ЛОР - органов 11

29 Сколиоз 22

30 Малые врожденные аномалии развития сердца 22

Полученные показатели риска послужили основой для формирования групп риска развития аритмий в детском возрасте. Так, при выявлении суммы баллов более 70 ребенок должен быть отнесен в группу риска по развитию аритмий и требует диспансерного наблюдения участковым педиатром. При сумме баллов 100 и более ребенок должен быть отнесен в группу высокого риска по развитию аритмий. В данном случае обязательным является диспансерное наблюдение участковым педиатром и кардиологом Функциональная модель работы врача педиатра по раннему выявлению детей с аритмиями и формированию групп риска представлена на рисунке 6

Предметом нашего углубленного научного анализа стало изучение вопросов фактической организации медико-социальной помощи детям и подросткам с НРПС, проживающим в городе Красноярске. Ухудшение состояния здоровья детей и подростков на современном этапе отражено в ряде работ отечественных исследователей (Ю Е. Вельтищев, 2004, А.А Баранов, Л А Щеплягина, 2005) Уровень общей заболеваемости детей с НРПС составил 3517,79±0,77 в расчете на 1000 детского населения, что значительно превысило аналогичный уровень в группе детей без аритмий (1927,93±3,00%о, р<0,05)

Анализ структуры заболеваемости у детей и подростков показал, что ведущее значение в формировании показателей имеют болезни органов дыхания Средний уровень заболеваемости по данному классу болезней составил 617,78±5,07%о в I группе детей и 610,81±2,34%о во II группе Распространенность заболеваний по классу болезней нервной системы оказалась достоверно выше среди детей с аритмиями (558,28±3,00%о, р<0,05) Средний уровень заболеваемости по классу болезней органов пищеварения составил 383,85±2,88%о в группе детей с НРПС и 131,53±4,89%о (р<0,05)- в группе без аритмий, распространенность болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани соответственно 217,79±0,96%о среди детей с НРПС и 129,73±2,48%о - среди детей II группы (р<0,05) Результаты динамического исследования показали, что состояние здоровья детей характеризовалось увеличением случаев хронизации, в связи с этим была отмечена наполняемость 2 группы здоровья и увеличение числа детей с 3 группой Уровень хронической заболеваемости составил в среднем 431,29%о в группе детей и подростков с НРПС и 172,97%о - в группе детей без аритмий, темпы прироста хронических заболеваний, составили 16,87±2,03% и 22,52±3,96% соответственно. Полученные данные согласуются с работами Л А Щеплягиной (2000), А А Баранова (2000), Г Г Данюка (2003), О М Новикова, В Ф Капитонова (2004), М.Ф Рзянкиной (2005)

Изменение структуры патологии, повышение уровня заболеваемости у детей с аритмиями играет определенную роль в организации медицинской помощи, приводя к увеличению объема профилактической работы в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях.

ПЕДИАТР

Сбор анамнеза жизни (семейный, акушерский, перинатальный) Клинический осмотр Диагностика

Ц 1 Ч 1 II

Выявление социально- гигиенических, перинатальных и наследственных факторов риска НРПС

Оценка индивидуально- типологической принадлежности, риска развития НРПС, выявление клинических признаков НРПС

Диагностика и дифференциальная диагностика НРПС (лабораторное и инструментальное обследование-)

X

Клинические признаки НРПС отсутствуют

Есть клинические признаки НРПС

т

Данные за наличие НРПС

Данных за НРПС нет

Формирование групп риска по развитию НРПС Формирование диспансерных групп по НРПС

I

Определение тактики ведения пациентов с НРПС и детей из групп риска в условиях ЛПУ

Рисунок 6 Функциональная модель работы педиатра но раннему выявлению детей с НРПС и формированию групп риска

Число обращений за медицинской помощью, удельный вес посещений, связанных с острыми заболеваниями или с обострением хронического заболевания в группе детей и подростков с аритмиями оказался достоверно выше по сравнению с детьми без аритмий (2088,60±6,78 и 636,80+2,22 (р<0,05), 54,9±4,76 и 49,57±3,26% (р<0,05) соответственно

Полнота охвата профосмотрами в группе детей с НРПС составила 85,40±0,37%, достоверных различий в сравнении данного показателя с группой детей без аритмий получено не было (рис 7.)

| " 94 92 90 88 86 ^ 84 82 80 78 76 74

1999г 2000г 2001г 2002г 2003г

-*— Дети с НРПС -*— Дети без НРПС

|______________

Рисунок 7 Динамика показателей полноты охвата профилактическими осмотрами детей и подростков обследованных групп

Основным поводом обращения детей и подростков за медицинской помощью к врачу педиатру и кардиологу были жалобы на синкопальные состояния, боли в области сердца и ощущение перебоев в сердце Среднее число обращений к кардиологу составило 209,60±3,79 в группе детей с аритмиями и 46,20±0,85- в группе детей без аритмий С профилактической целью для раннего выявления заболеваний обратились только 22,70%- в I группе и 18,91%- во II группе (р>0,05).

Необходимо отметить, что до обращения за медицинской помощью 28,22+1,37% респондентов, страдающих аритмиями, занимались самолечением Среди всех пациентов с аритмиями только 6б,87±2,57% полностью выполняли назначения и рекомендации врача Основной причиной невыполнения назначений 33,13+0,85% сами пациенты и их родители отмечали возможность самовыздоровления

Организация медицинской помощи детям и подросткам при нарушениях ритма и проводимости сердца в принципе не отличалась от таковой при других патологиях Дифференцированного подхода у медицинских работников к исследуемой нами категории детей не выявлено

Как показали результаты динамического исследования, с момента установления диагноза, только 26,69±2,45% детей и подростков с арит-

миями были своевременно поставлены на диспансерный учет Охват диспансеризацией детей с НРПС к концу 2003 года увеличился на 5,83% по сравнению с 1998 годом

Анализ изучения полноты охвата диспансеризацией детей и подростков с различными видами аритмий в течение пятилетнего наблюдения за ними, показал, что на учете у кардиолога состояло в среднем 29,52±0,98% пациентов с номотопными, 67,22±1,18%- с гетеротопными нарушениями ритма и 42,15+1,37% детей с различными блокадами Регулярность наблюдения отмечена только у 39,26±2,70% пациентов с аритмиями, при этом наиблее регулярно наблюдались дети, имеющие в анамнезе перинатальное поражение ЦНС (63,28%) и пациенты с синкопальными состояниями -85,15% У детей с номотопными аритмиями регулярность наблюдений составила 8,28%, с гетеротопными -38,89%, при нарушениях проводимости - 16,92%, в группе детей с СССУ -На основании совокупности полученных данных была разработана и предложена для внедрения в практическое здравоохранение модель оптимизации организационной системы медико-социальной помощи детям и подросткам с аритмиями и их семьям, ориентированная на укрепление здоровья, профилактику заболеваний, реабилитацию и улучшение медицинского обслуживания

Оптимизированная модель оказания первичной медико-санитарной помощи детям и подросткам с аритмиями предусматривает переход на стационарозамещающие технологии Уровень госпитализации пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца в динамике снизился, при этом отмечено увеличение процента детей, прошедших лечение в условиях дневного стационара Среди всех пациентов с аритмиями за пять лет наблюдений на лечении в стационаре находилось в среднем 49,89±1,65%, основными причинами госпитализации были острые заболевания и травмы Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов с аритмией составила 19,06 дней В динамике установлено уменьшение среднего числа койко-дней, проводимых пациентами с аритмиями, как в условиях круглосуточного стационара, так и в дневном стационаре (рис 8) Стойкая положительная динамика со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе нормализация ритма сердца, отмечалась у 32 (9,82±1,65%) пациентов с аритмиями, не имевших обострений хронической патологии и острых инфекционных заболеваний в течение всего периода наблюдений

Показателями медицинской эффективности разработанной модели явились снижение уровня повторных обращений пациентов с аритмиями на 18,22%, достижение 97,55% охвата диспансерным наблюдением детей и подростков с аритмиями, увеличение количества больных получивших лечение в условиях стационарозамещающих технологий, удовлетворенность

родителей организацией медицинской помощи детям по итогам 2004 года составила 87,13%, против - 42,57%- в 1999 году.

214 18,7 19,5 19,2 17,5

16,4 à-- * 15,6 _1б,1 15,7

■---

14,5 ------- - 13,2 14,5 13,6 --■ 13,0

1999г 2000г 2001г 2002г 2003г

—*—стационар —■—дневной/больн —*— дневной/АПУ

Рисунок 8 Средняя длительность пребывания детей и подростков с нарушениями ритма и проводимости сердца в ЛПУ

Для оценки экономической эффективности раннего выявления аритмий (на один случай) мы использовали метод определения наименьших затрат На основании полученных отчетных материалов ЛПУ и экспертных оценок были выделены наиболее реальные медицинские услуги и товары, использующиеся для оказания медицинской помощи пациентам с аритмиями, а также определена кратность их применения при традиционном и оптимизированном подходе

Снижение затрат при оптимизированном подходе имело место практически по всем видам расходов на товары и услуги Основой экономического эффекта является фармакоэкономия (1692 рубля на 1 случай) поскольку лечение менее запущенных случаев аритмий требует меньших затрат на антиаритмические препараты, коррекцию метаболизма и другие виды медикаментозной терапии

Возможность применения стационарозамещающих технологий для лечения нарушений ритма и проводимости сердца у детей при раннем их выявлении дает второй по значимости элемент экономии - 1155 рублей, за счет уменьшения расходов на гостиничные услуги и питание.

Это доказывает, что предлагаемые мероприятия по оптимизации медицинского обслуживания детей и подростков с аритмиями являются экономически обоснованными и эффективными Размер экономии затрат на один случай медицинского обслуживания составил 5530 рубля, ожидаемый экономический эффект в целом по Красноярскому краю 20549852 рублей в год.

Таким образом, результаты проведенного исследования доказали необходимость изучения объективных индивидуально-типологических, медико-социальных и клинико-функциональных закономерностей развития нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков, что позволяет создать оптимальные предпосылки для предотвращения формирования аритмий и более полной коррекции отклонений в состоянии здоровья

Основными направлениями в совершенствовании организации медицинской помощи по охране здоровья детей и подростков с нарушениями ритма и проводимости сердца являются оптимизация деятельности звена первичной медико-профилактической помощи на всех уровнях ее оказания, совершенствование действующей организационной модели медицинской помощи, изменение инфраструктуры медицинской помощи с переориентацией от преобладания дорогостоящей стационарной помощи к более экономичному амбулаторному обслуживанию и стационарозамещаю-шим технологиям, рациональное использование ресурсов здравоохранения на приоритетных направлениях

ВЫВОДЫ:

1 Распространенность нарушений ритма и проводимости сердца по данным однократной регистрации ЭКГ у обследуемых детей составила 58,72±1,52%, при Холтеровском мониторировании ЭКГ- 70,43±1,41% Изолированные нарушения сердечного ритма и проводимости регистрировались в 36,00±1,31% и 7,67±0,88% случаев, различные сочетания нарушения ритма и проводимости сердца- в 15,05±0,97% Комбинированные аритмии в виде синдрома слабости синусового узла отмечены в 0,85±0,28% случаев Осведомленность о наличии аритмий среди обследованных лиц составила- 12,78±0,97%

Критическими периодами манифестации нарушений ритма и проводимости сердца у девочек является возраст шесть и одиннадцать лет, у мальчиков- девять и тринадцать лет, в 52,85±1,11% случаев аритмий манифестируют в том варианте, который регистрировался ранее

2 У детей и подростков с нарушениями ритма и проводимости сердца достоверно чаще по сравнению со здоровыми детьми выявляются клинические признаки вегетативной дисфункции (69,02±1,86%, р<0,05), недифференцированного синдрома соединительнотканной дисплазии сердца (58,15±1,35%, р<0,05), неврологическая микросимптоматика (37,05±1,09 %) Частота фенотипических маркеров СДСТ варьировала от 26,04±4,57% у детей с редкими электрокардиографическими синдромами до 80,37±4,82% - у пациентов с гетеротопными аритмиями (р<0,05)

Жалобы кардиологического характера у детей при сочетании номо-топных аритмий с синдромом ранней реполяризации желудочков и укорочением интервала РО регистрировались в 1,3 раза чаще, при гетеротопных - в 1,6 раз, при нарушениях проводимости по типу блокад - в 1,4 раза

3 У мальчиков с аритмиями превалировал мезосомный соматотип (46,80±2,36%), у девочек - микросомный и мезосомный (по 44,40+2,46%)

У детей с микросомным соматотипом достоверно чаще определялись жалобы кардиолопнческого характера (44,01%, р<0,05), усиленная пульсация верхушечного толчка (58,80%, р<0,05), систолические щелчки (23,93 %, р<0,05), высокий уровень стигматизации (9-12 стигм) (34,9%), деформации грудной клетки и позвоночника (43,53%), повышенная растяжимость кожи (7,53%), по сравнению с другими соматотипами

Выявлена прямая корреляционная зависимость гетеротопных аритмий (г=0,71; р<0,02) и нарушений проводимости (г=0,53, р<0,04) от принадлежности ребенка к микросомному соматотипу

4 Распространенность малых аномалий развития сердца (МАРС) у детей с нарушениями ритма и проводимости сердца составила 44,41+1,83% наименьший процент МАРС выявлен у пациентов с комбинированными аритмиями (25,8117,86%), наибольший - у детей с гетеротопными аритмиями (46,73±4,82%, р<0,05) Частота встречаемости изолированных форм МАРС у детей с нарушениями проводимости составила 31,03+3,51%

К группе высокого риска по развитию аритмий относятся дети с изолированными аномально расположенными хордами левого желудочка, с изолированным пролапсом митрального клапана, а также с их сочетанием

5 У пациентов с экстрасистолией, синусовой брадикардией, АВ- и СА- блокадами, при синдроме слабости синусового узла и миграции водителя ритма преобладающее влияние на ритм сердца оказывает парасимпатический отдел ВНС (8Б№Ч>0,07 сек, гМ850>0,1 сек ) Влияние симпатического отдела ВНС на ритм сердца более выражено характерно у детей с пароксизмальной и синусовой тахикардией (81ЖМ<0,03 сек )

Наибольшая частота асимпатикотонической вегетативной реактивности характерна для пациентов с комбинированными аритмиями (29,03%), преобладание гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности выявлено у 68,37% пациентов с гетеротопными (г=0,39, р<0,05) и 60,00% с номотопными аритмиями (г=0,324, р<0,005)

6 Для детей и подростков с синдромом слабости синусового узла (ЦИ=1,18±0,07 у е ), атриовентрюсулярной и синоатриальной блокадами II степени (ЦИ менее 1,2 у е) характерно сглаживание циркадного профиля ритма, что ассоциируется с плохим прогнозом и высоким риском аритмо-генных синкопальных состояний Усиление циркадного профиля ритма сердца (увеличение ЦИ выше 1,5 уе) характерно для пациентов, страдающих пароксизмальной и синусовой тахикардией с синкопальнымн состояниями

7 Выявлены медико-социальные факторы, ассоциирующие с высоким риском развития аритмий возраст матери на момент беременности (менее 17 лет и более 36 лет) (К№=5,19, ДИ=1,95-18,42), наличие вредных привычек у матери (КШ1=4,11,ДИ=2,09-8,07), низкий образовательный

уровень родителей (ККК=4,19, ДИ=1,95-18,42), неблагоприятные жилшц-но-бытовые условия в семье (КМ1=2,67, ДИ=1,17-6,10), наличие конфликтных ситуаций в семье (ККЯ=2,66, ДИ=1,67-4,22), неполная семья (КЕИ=2,43, ДИ=1,08-4,90), наследственная отягощенность по сердечнососудистым заболеваниям по материнской линии (КШ1=6,73, ДИ=4,94-9,17)

Риск развития аритмий выше у детей с высоким уровнем стигматизации (КИ1=4,76, ДИ=1,09-20,73), с дисгармоничным физическим развитием (ККЕ^=2,86, ДИ=1,13-3,94) и микросомным соматотипом (КЫ1=8,45, ДИ=3,04-23,48) Формирование нарушений сердечного ритма и проводимости ассоциируется с вегетативной дисфункцией (ЬЖЕ1=5,49; ДИ=4,16-7,23), перенесенным перинатальным поражением нервной системы (КЫ1=12,46, ДИ=10,46-20,30), врожденньши малыми аномалиями развития сердца (К1И1=6,73, ДИ=4,94- 9,17)

8 Уровень общей заболеваемости детей с аритмиями выше (3517,79±0,77 в расчете на 1000 детского населения), чем у детей без нарушений ритмической деятельности сердца (1927,93±3,00%о, р<0,05) Уровень заболеваемости девочек с аритмиями выше уровня заболеваемости мальчиков (263,80±3,00%о и 245,40±3,00%о соответственно)

У детей и подростков с аритмиями за период с 1999 по 2004 гг отмечен рост общей заболеваемости (с 3536,81±3,00%о до 3570,55±3,00%о, р>0,05), прирост хронических заболеваний составил 16,87±2,03% Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между степенью хронизации и периодом манифестации аритмий у детей (1=0,56, р<0,047)

9 В рамках программы Государственных гарантий медицинской помощи детям и подросткам с нарушениями ритма и проводимости сердца приоритетной и экономически эффективной формой организации следует считать стационарозамещающие технологии

Разработанные организационно-функциональные модули мониторинга детей и подростков с аритмиями позволяют обеспечить преемственность, непрерывность и адекватность лечебно-диагностического процесса на всех этапах медицинской помощи детям и подросткам с аритмиями и их семьям Целесообразность использования модели оптимизации медицинской помощи детям с аритмиями подтверждена медицинской и экономической эффективностью

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для обеспечения своевременной диагностики и содействия профилактики нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений необходимо включение в стандарт качества высокоинформативных методов исследования компьютерно-программных комплексов на основе кардиоритмографии, Холтеровского мониторирования ЭКГ, а также проведение скрининговых

ЭКГ- обследований в декретированные сроки- перед поступлением в ДДУ, школу и в подростковым возрасте

2 С целью оптимизации лечебно-профилактической помощи, обеспечения преемственности на всех этапах медицинского обслуживания населения, внедрить алгоритмы организационно-функционального модуля «мать- ребенок- взрослый»

3. При проведении комплексной оценки состояния здоровья детей и подростков необходимо использовать разработанный нами «Классификатор медико-социальных факторов риска развития аритмий»

Выявление кагорты детей и подростков с использованием «риск»-подхода способствует проведению адекватных превентивных мероприятий

4 С целью совершенствования организации, проведения и оценки качества оказания лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с аритмиями в детской поликлинике и качества передачи подростков во взрослую терапевтическую сеть, использовать разработанный нами «Медицинский паспорт пациента с аритмией».

7 Ориентировать структурно-организационные технологии лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с аритмиями на стациона-розамещающие

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Галактионова, М Ю Частота встречаемости нарушений сердечного ритма у детей с последствиями перинатального поражения нервной системы / МЮ Галактионова// Актуальные проблемы детской кардиологии тезисы докладов Российской научно-практич конф - Москва, 1998 - С 18 (тезисы)

2 Галактионова, М Ю Клинико-функциональные особенности сердечно- сосудистой и вегетативной нервной системы у детей с отдаленными последствиями перинатального поражения нервной системы / М Ю Галактионова, Т В Манчук, О В Савина // Юбилейный сборник научных трудов педиатрического факультета-Красноярск, 1998-С 74-81 (статья)

3 Галактионова, М Ю Функциональное состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы у детей, перенесших перинатальное поражение головного мозга/ М Ю Галактионова, Т В Манчук// Мат-лы V Конгресса педиатров России «Здоровый ребенок» - Москва, 1999 - С 97 (тезисы)

4 Галактионова, М Ю Нарушения сердечного ритма у детей с отдаленными последствиями перинатального поражения нервной системы/ М Ю Галактионова // Российский кардиологический журнал- № 4 (приложение) - Москва, 1999 - С 29 (тезисы)

5 Галактионова, М Ю Ультразвуковая структура сердца у детей с нарушениями сердечного ритма / М Ю Галактионова, М В Макарова // Российский кардиологический журнал-№4 (приложение)-Москва, 1999 -С 98 (тезисы)

6 Грицинская, В Л Индивидуально-типологический подход к оценке состояния здоровья дошкольников / В Л Грицинская, М Ю Галактионова, С В Беляев, О В Казакова // Современные проблемы и перспективы развития региональной системы комплексной помощи ребенку сб мат-лов междунар научно- практич конф - Архангельск, 2000 - С 162-165 (статья)

7 Галактионова, М Ю Клинико- функциональные особенности сердечнососудистой и вегетативной нервной системы у детей с гипертензионным синдромом, проживающих в условиях Крайнего Севера / М Ю Галактионова, Е А Кобелева // Науки о человеке сб статей молодых ученых и специалистов по мат-лам междунар Конгресса «Научная молодежь на пороге XXI века»- Томск, 2000 - С 29-32 (статья)

8 Галактионова, М Ю Эхокардиографические особенности детей с нарушениями сердечного ритма / М Ю Галактионова, Е А Кобелева // Труды молодых ученых России сб мат-лов III медицинского Конгресса-Ижевск, 2000 - С 104-106 (статья)

9 Эверт, Л С Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей различных этнических групп Сибири и Крайнего Севера / Л С Эверт, М В Макарова, М Ю Галактионова, Л В Астахова, Э Э Кох // Профилактическая кардиология мат-лы I Всеросс конф - Москва, 2000 - С 394-395 (тезисы)

10 Галактионова, М Ю Диагностика малых аномалий сердца у детей с нарушением сердечного ритма/ М Ю Галактионова, В Т Манчук, Е А Арефьева // Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы сб тезисов Ш Всеросс научно-практич конф - Кемерово, 2000 - С 94-95 (тезисы)

11 Грицинская, В Л Индивидуально-типологические особенности состояния здоровья детей/ В Л Грицинская, М Ю Галактионова, С В Беляев, С В Савин// Российские морфологические ведомости -2000-№1-2-С 189- 190 (статья)

12 Галактионова, М Ю Особенности адаптации детей с перинатальным поражением ЦНС в зависимости от характера и режима вскармливания/ М Ю Галактионова, В И Фурцев // Вопросы питания -2000 - № 4 - С 28-32 (статья)

13 Галактионова, M Ю Эхокардиографические особенности детей с нарушениями сердечного ритма/ M Ю Галактионова, Б А Кобелева// Север-Человек- проблемы сохранения здоровья сб мат-лов Всероссийской конф с междун участием-Красноярск, 2001 - С 41-42 (тезисы)

14 Gricinskaya, V L Physical development ofpre-school children and îts dynamics/ V L Gncmskaya, MYu Galaktionova// Jrme Kanazawa'01 The Nmth International Symposium of the Japan-Russia Médical Exchange -Kazanava, 2001 -P 137 (тезисы)

15 Galaktionova, MYu Interconnections between Small Heart Anomalies and Heart Rhythm Disturbances in Children/ MYuGalaktionova, VL Gncmskaya, EA Kobeleva// Jrme Kanazawa' 01 The Ninth International Symposium of the Japan-Russia Médical Exchange - Kazanava, 2001 - P 138 (тезисы)

16 Грицинская, В Л Динамика физического развитая дошкольников г Красноярска/ В Л Грицинская, МЮ Галактионова// Сибирское медицинское обозрение - 2001 - № 1 -С 43-44 (статья)

17 Манчук, В Т Малые аномалии сердца и нарушения сердечного ритма у детей/ В Т Манчук, M Ю Галактионова, Е А Кобелева В Л Грицинская, О M Сивко-ва// Сибирское медицинское обозрение - 2001 - № 1 - С 36-37 (статья)

18 Грицинская, В Л Характеристика соматотипов у детей с наследственной отяго-шенностъю по гипертонии / В Л Грицинская, M Ю Галактионова // Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии сб мат-лов Всероссийской научно- практич конф - Москва, 2001 -С 106 (тезисы)

19 Грицинская, В Л Индивидуально- типологический подход к оценке состояния здоровья детей / В Л Грицинская, M Ю Галактионова, Е И Прахин// Сибирский медицинский журнал - 2001 - № 5 - С 18-20 (статья)

20 Грицинская, В Л Клинико- метаболические показатели детей в период адаптации к школе / В Л Грицинская, А В Гордиец, M Ю Галактионова, А А Савченко, В Т Манчук // Педиатрия -2001 -№5 - С 57-59 (статья)

21 Галактионова, M Ю Клинико- функциональные особенности малых аномалий сердца у детей с нарушениями сердечного ритма / M Ю Галактионова, Е А Кобелева // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии сб научных трудов м-лы науч-практ конф - Красноярск, 2002 - С 108-112 (статья)

22 Кобелева, Е А Возможности использования стресс- эхокардиографии в диагностике малых аномалий сердца у детей / Е А Кобелева, M Ю Галактионова // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири мат-лы итоговой научно-практич конф - Красноярск, 2002 - С 94-96 (статья)

23 Галактионова, M Ю Показатели сердечно-сосудистой системы при нагрузке у детей с различными вариантами роста и развития / M Ю Галактионова, В Л Грицинская, Е В Мякишев // Труды I Всеросс конф по финансово-актуарной математике и смежным вопросам - Красноярск, 2002 - С 67-69 (статья)

24 Грицинская, В Л Индивидуально- типологическая оценка роста и развития детей в онтогенезе / В Л Грицинская, M Ю Галактионова // Бюллетень Сибирского отделения РАМН - 2002 - №4 -С 44-46 (статья)

25 Галактионова, M Ю Клинико- функциональные особенности малых аномалий сердца у детей / M Ю Галактионова, В Т Манчук, Е А Кобелева // Омский научный вестник, ОмГТУ - 2002 - Вып 19 - С 77-78 (статья)

26 Галактионова, M Ю Вегетативное обеспечение детей с различными соматоти-пами / M Ю Галактионова, А Ю Андреева, Е А Кобелева, В Л Грицинская // Вопросы современной педиатрии - Т 2, приложение №1 - 2003 - С 13 (тезисы)

27 Галактионова, МЮ Клинико-функциональные особенности малых аномалий сердца у детей / M Ю Галактионова, Е А Кобелева, В JI Грицинская // Вопросы современной педиатрии - Т 2, приложение №1 - 2003 - С 73-74 (тезисы)

28 Грицинская, В JI Характеристика адаптационных возможностей первоклассников / В JI Грицинская, А В Гордиец, M Ю Галактионова, А А Савченко, В Т Манчук// Сибирский медицинский журнал-2003 -№3 -С 75-78 (статья)

29 Галактионова, M Ю Конституциональные особенности детей с нарушениями ритма сердца и проводимости / МЮ Галактионова, В Л Грицинская, АЮ, Андреева // Сб тезисов Второй Всероссийской конф по финансово-актуарной математике и смежным вопросам - Красноярск, 2003 - С 99-100 (статья)

30 Галактионова, M Ю Перинатальная патология нервной системы и формирование сердечно-сосудистых нарушений у детей /МЮ Галактионова//Успехи современного естествознания - 2003 - № 4 - С 21-27 (статья)

31 Грицинская, В Л Индивидуально- типологические и клинико-функциональные особенности детей с аритмиями /В Л Грицинская, M Ю Галактионова, А Ю Андреева, Е А Кобелева // Актуальные вопросы эпидемиологии сердечнососудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению сб тезисов Всеросс научно-практ конф -Кемерово, 2003 -С 37-38 (тезисы)

32 Галактионова, M Ю Диагностика малых аномалий сердца у детей с нарушениями сердечного ритма / M Ю Галактионова, Е А Кобелева, 3 В Новожилова, В Т Манчук // Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению сб тезисов докладов Всеросс научно-практ конф -Кемерово, 2003 - С. 93-94 (тезисы)

33 Галактионова, M Ю Манифестация функциональных кардиопатий у детей в периоде адаптации / M Ю Галактионова, В Л Грицинская, А Ю Андреева // Науки о человеке сб статей по мат-лам IV Конгресса молодых ученых и специалистов -Томск, 2003 - С 60 (тезисы)

34 Галактионова, M Ю Индивидуально-типологические и клинико- функциональные особенности детей с нарушениями сердечного ритма/ M Ю Галактионова, А Ю Андреева, В Л Грицинская // Доказательная медицина мат-лы Всероссийской науч конф - Красноярск - 2003 - С 83-86 (статья)

35 Галактионова, M Ю Особенности манифестации функциональных кардиопатий у дошкольников / M Ю Галактионова, В Л Грицинская, А Ю Андреева, Е А Кобелева// Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии материалы краевой научно-практич конф - Красноярск, 2003 - С 10-12. (статья)

36 Грицинская, В Л Оценка состояния здоровья младших школьников с позиций конституциональной типологии / В Л Грицинская, M Ю Галактионова // Сибирское медицинское обозрение - 2003 - № 1 - С 26-28 (статья)

37 Gricinskaya, V L Individual Typological Peculiarities of the State m Healthy PreSchool Children / V L Gricinskaya, M Yu Galaktionova // Environment and Human Health The complété Works of International Ecologie Forum - SPb SpecLit, 2003 -P 85 (тезисы)

38 Galaktionova, M Yu Peculians cardio vascular and vegetative nerve system m babxes with hypertension syndrome, Extreme North mhàbitants / M Yu Galaktionova, V L Gricinskaya // Environment and Human Health The complété Works of International Ecologie Forum - SPb SpecLit, 2003 - P 726-727 (тезисы)

39 Галактионова, МЮ Состояние цереброваскулярной гемодинамики у детей с нарушениями сердечного ритма /М Ю Галактионова // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири мат-лы итоговой научно-практ конф - Красноярск, 2003 - С 246-247 (тезисы)

40 Галактионова, МЮ Особенности функционирования сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы у детей, проживающих в условиях Крайнего Севера / М Ю Галактионова, В Т Манчук // Здоровье населения- будущее территории матер-лы регион научно-практич конфер - Норильск, 2003 г - Т I -С 122-124 (статья)

41 Галактионова, М Ю Особенности ультразвуковой структуры сердца у детей с аритмиями / М Ю Галактионова, Кобелева Е А, Андреева А Ю // Здоровье населения- будущее территории мат-лы регион научно-практич конфер.- Норильск, 2003 г - Т I-C 125-127 (статья)

42 Галактионова,М Ю Характеристика показателей насосной функции миокарда у детей с различными малыми аномалиями развития сердца/МЮ Галактионова, Б А Кобелева // Актуальные проблемы кардиологии сб тезисов научно-практич конф с медународ участием - Тюмень, 2003 - С 68 (тезисы)

43 Галактионова, М Ю Особенности ультразвуковой структуры сердца у детей с нарушениями ритма сердца / М Ю Галактионова, Кобелева Б А // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии сб. науч трудов - Красноярск, 2003 -Вып П - С 33-34 (тезисы)

44 Галактионова, М Ю Особенности адаптации детей с церебральной ишемией в зависимости от характера и вида вскармливания/ М Ю Галактионова, М В Бархатов // Вопросы детской диетологии - 2003 - Т 1, №5 - С 58-59 (статья)

45 Грицинская, В Л Клшшко-психологические аспекты адаптации первоклассников / В JI Грицинская, М Ю Галактионова // Бюллетень Сибирского отделения РАМН -2003 -№3 - С 51-53 (статья)

46 Галактионова, М Ю Диспансеризация и реабилитация детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы методические рекомендации /МЮ Галактионова, Н Ф Денисенко, Е А Теппер, А А Шик, Г В Петрова - Красноярск, 2003 -24 с (методические рекомендации)

47 Галактионова, М Ю Клинико-функциональные особенности у детей различных соматотипов с аритмиями / М Ю Галактионова, А Ю Андреева, Н С Горбунов, В JI Грицинская // Актуальные проблемы морфологии сб науч трудов - Красноярск Изд-во КрасГМА, 2004 - С 18-20 (статья)

48 Галактионова, М Ю Нарушения ритма сердца и проводимости у детей и подростков Учебно-методическое пособие для врачей / МЮ Галактионова -Красноярск, 2004 - 46 с (учебно-методическое пособие)

49 Андреева, А Ю Характеристика аритмий у детей различных соматотипов / А Ю Андреева, М Ю Галактионова, В Л Грицинская // Детская кардиология-2004 сб тезисов Всеросс Конгресса - Москва, 2004 - С 348-349 (тезисы)

50 Галактионова, М Ю Особенности центральной гемодинамики и ультразвуковой структуры сердца у детей с аритмиями / М Ю Галактионова, Е А Кобелева // Детская кардиология-2004 сб тезисов Всероссийского Конгресса- Москва, 2004-С 313-314 (тезисы)

51 Galaktionova, М Yu Peculians of vegetative nerve system and cardio vascular in babies with hypertension syndrome / M Yu Galaktionova, V L Gntzinskaya // Irme Nuagata The XI International Symposium of the Japan- Russia Medical Exchange -Nngata, 2004 -P 41 (тезисы)

52 Gntzinskaya, V L Complex individual estimation of physical development m preschool children / M Yu Galaktionova, V L Gntzinskaya // Irme Nuagata The XI International Symposium of the Japan- Russia Medical Exchange - Nngata, 2004 -P 198 (тезисы)

53 Галактионова, M Ю Особенности иммунокомпегентных клеток у детей с различными нарушениями ритма сердца / M Ю Галактионова, В JI Грицинская, А Ю Андреева, Б В Мякишев // Метаболические механизмы иммунореактив-ности мат-лы Всероссийской научно- практич конф с междунар участием -Красноярск, 2004 - С 60-61 (тезисы)

54 Галактионова, M Ю Синдром дисплазии соединительной ткани у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости / M Ю Галактионова, А Ю Андреева, В JI Грицинская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение) -Томск-2004 -Т 3,№4-С 103 (тезисы)

55 Галактионова, МЮ Факторы риска хронических неинфекционных сердечнососудистых заболеваний у детей Тюменской области / M Ю Галактионова, В Л Грицинская// Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера мат-лы III научно-практич конф - Надым, 2004 - С 38-39 (тезисы)

56 Galaktionova, M Yu Morbidity in Tyva repubhc children / M Yu Galaktionova, V L Gntzmskaya, RA Yaskevich // Abstracts of the international conférence «The contemporary aspects of maternai and child care» - Tula, 2004 - P 36-37 (тезисы)

57 Galaktionova, M Yu The peculianties of heart small anomalies m children/ M Yu Galaktionova, V L Gntzmskaya, EA Kobeleva// Abstracts of the international conférence «The contemporary aspects of maternai and child care» - Tula, 2004 -P 37-39 (тезисы)

58 Галактионова, МЮ Фенотипические признаки синдрома соединительнотканной дисплазии у детей с аритмиями / M Ю Галактионова, А Ю Андреева, В JI Грицинская // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири мат-лы итоговой науч конф ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН - Красноярск, 2004 - С 24-25 (тезисы)

59 Грицинская, В Л Индивидуально-типологическая характеристика школьников с артериальной гипертензией / В Л Грицинская, M Ю Галактионова // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири мат-лы итоговой науч конф ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН - Красноярск, 2004-С27-29 (тезисы)

60 Грицинская, В Л Идивидуально-типологические особенности адаптационного процесса первоклассников к обучению в школе / В Л Грицинская, M Ю Галактионова, А Ю Андреева // Компенсаторно-приспособительные процессы фундаментальные, экологические и клинические аспекты мат-лы Всероссийской конференции - Новосибирск, 2004 - С 207 (тезисы)

61 Галактионова, M Ю Клинико-функциональная характеристика малых аномалий сердца у детей с аритмиями/ M Ю Галактионова // Успехи современного естествознания - 2004 - №9 - С 19-22 (статья)

62 Грицинская, В Л Индивидуально-типологические особенности компонентного состава тела у детей дошкольного возраста/ В Л Грицинская, M Ю Галактионова // Успехи современного естествознания - 2004 - №9 - С 23 -25 (статья)

63 Галактионова, M Ю Частота встречаемости факторов риска сердечно- сосудистых заболеваний у детей, проживающих в условиях Крайнего Севера/ M Ю Галактионова, В Л Грицинская// Актуальные вопросы кардиологии Сб докл междунар симпозиума - Тюмень, 2004 - С 66-67 (тезисы)

64 Галактионова, МЮ Особенности функционирования сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы у школьников Эвенкии/ M Ю Галактионова, В Л Грицинская // Дальневосточный медицинский журнал - 2004 - № 1 - С 100 - 101 (статья)

65 Галактионова, М Ю Межорганные взаимоотношения элементов соединительнотканного остова у детей/ М Ю Галактионова, А Ю Андреева, В Л Грицин-ская // Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе мат-лы научно-практич конф с междунар участием - Хабаровск, 2004-С 59-60 (тезисы)

66 Грицинская, В Л Индивидуально-типологический подход к оценке состояния здоровья школьников/ В Л Грицинская, М Ю. Галактионова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2004 - №5 -С 110-112 (статья)

67 Галактионова, М Ю Индивидуально- типологический подход к оценке аритмий у детей/ М Ю Галактионова, А Ю Андреева / Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2004 - № 5 - С 95-98 (статья)

68 Грицинская, В Л Профилактика школьной дезадаптации у детей с различными соматотипами методические рекомендации / В Л Грицинская, М Ю Галактионова - Красноярск, 2004 - 14 с (методические рекомендации)

69 Андреева, А Ю Индивидуально-типологический подход к диагностике нарушений сердечного ритма сердца и проводимости у детей методические рекомендации / А Ю Андреева, М Ю Галактионова, В.Л Грицинская - Красноярск,

2004 - 15 с (методические рекомендации)

70 Кобелева, Е А Прогностические критерии развития гемодинамических нарушений у детей с малыми аномалиями развития сердца методические рекомендации / Е А Кобелева, М Ю Галактионова - Красноярск, 2004 - 12 с (методические рекомендации)

71 Галактионова, МЮ Индивидуально-типологический подход к оценке функциональных кардиопатий и аршмий у детей / М Ю Галактионова, В Л Грицинская, А Ю Андреева - Красноярск Изд-во «Кларетианум», 2004 - 98 с (монография)

72 Грицинская, В Л Индивидуально-типологическая оценка состояния здоровья младших школьников/ В Л Грицинская, М Ю Галактионова// Здравоохранение Дальнего Востока - 2005 - №1 - С 10-13 (статья)

73 Галактионова, М Ю Значение холтеровского мониторирования в диагностике аритмий у детей с синдромом вегетативной дисфункции/ М Ю Галактионова, В Л Грицинская// Вестник аритмологии - 2 005 - №39 - прилож А - С 26-27 (статья)

74 Галактионова, М Ю Значимость малых аномалий развития сердца в развитии аритмий у детей/ М Ю Галактионова, Е А Кобелева // Вестник аритмологии -

2005 - №39 - прилож А - С 52-53 (статья)

75 Грицинская, В Л Индивидуально-типологические закономерности роста и развития детей / В Л Грицинская, М Ю Галактионова - Красноярск Изд-во «Кларетианум», 2005 - 97с (монография)

76 Gntzinskaya, V L Health State Dynamics in Adolescents/ V L Gntzinskaya, M Y Galaktionova / / T he X П Symposium о f t he R ussia Ja pan- M edical E xchange Program-Abstracts - Krasnoyarsk, 2005 - P 271-273 (тезисы)

77 Галактионова, M Ю Особенности проявлений синдрома соединительнотканной дисплазии у детей с аритмиями / М Ю Галактионова// Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики в кардиологии сб научных трудов - Саратов Изд -во «Слово», 2005 - С 13- 17 (статья)

78 Галактионова, М Ю Манифестация функциональных кардиопатий у детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС/ М Ю Галактионова, В Л Грицинская // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики в кардиологии сб науч трудов - Саратов Изд -во «Слово», 2005 - С 17- 20 (статья)

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

Галакт ионова, М Ю Нарушения ритма сердца у детей индивидуально- типологические и клинико-функциональные особенности/ М Ю Галактионова // Педиатрия из XIX в XXI век мат-лы Российской науч конф - С-Пб, 2005 г - С 4748 (тезисы)

Галактионова, М Ю Структуризация факторов риска и частота встречаемости артериальной гипертензии у школьников / М Ю Галактионова, В JI Грицинская // Сибирский медицинский журнал - 2005 - Т 20, №3 - С 83 (тезисы) Грицинская, BJI Индивидуально-типологические особенности артериальной гипертензии у школьников / В Л Грицинская, М Ю Галактионова // Сибирский медицинский журнал - 2005 - Т 20, №3 - С 84 (тезисы)

Галактионова, М Ю Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у школьников, проживающих в условиях крайнего Севера/МЮ Галактионова// Научный вестник Ханты-Мансийского государственного медицинского института -2006 - № 1 - С 80-81 (статья)

Галактионова, М Ю Характеристика циркадного профиля у детей с различными нарушениями ритма и проводимости / М Ю Галактионова// Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2006 - Т 5, №6 - с 82-83 (тезисы) Галактионова, М Ю Состояние вегетативной нервной системы у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости/ М Ю Галактионова, Л И Валентинович // Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению сб трудов краевой научно-практич конф - Красноярск, 2005 - С 4044 (статья)

Галактионова, М Ю Синкопальные состояния у подростков/ М Ю Галактионова, А Ю Мишута // Неотложные состояния в педиатрии мат-лы краевой научно-практич конф - Красноярск, 2006 - С 46- 48 (статья)

Галактионова, М Ю , Межведомственный подход к решению медико- социальных проблем здоровья ребенка и его семьи / М Ю Галактионова, А В Гордиец, Г В Петрова // Семья как основа развития и становления личности ребенка сб научно-практич трудов конф - Абакан, 2006 - Ч 1 - С 23-26 (статья) Галактионова, М Ю Изучение клинического эффекта препарата кортексин при лечении экстрасистолии у детей/ МЮ Галактионова// Человек и лекарство сборник мат-лов Конгресса Москва - 2006 - С 99 (тезисы) Галактионова, М Ю Синдром посттипоксической кардиопатии у детей / М Ю Галактионова, А Ю Мишута, Л И Надточий, Н М Помилуйко// Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера сб мат-лов IV региональной научно-практич конф - Надым, 2006 - С 25-26 (тезисы) Галактионова, М Ю Эффективность использования препарата кортексин в течении нарушений ритма и проводимости сердца у детей / М Ю Галактионова, Н В Воронина // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии сб мат-лов V Российского конгресса - Москва, 2006 - С 126 (тезисы) Галактионова, М Ю Особенности вариабельности сердечного ритма у детей с нарушениями ритма и проводимости / М Ю Галактионова// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии сб мат-лов V Российского конгресса -Москва, 2006 - С 165 (тезисы)

Галактионова, МЮ Возрастные закономерности формирования нарушений ритма сердца и проводимости у детей / М Ю Галактионова // Ребенок и лекарство сб мат-лов I междисциплин конгресса - С Пб, 2006 - С 43-46 (статья) Медико -социальные аспекты формирования аритмий у детей система раннего выявления, диспансеризации, медицинской реабилитации Методические реко-

мендации для врачей педиатров / М Ю. Галактионова, И П Арпохов.- Красноярск Изд- во «Версо», 2006 - 86 с (методические рекомендации)

93 Галактионова М Ю Оценка факторов риска формирования группы часто болеющих детей, проживающих в городе Кызыле / Бюллетень Сибирского отделения РАМН (приложение; книга 2 ) - 2006 - С 59-60 (тезисы)

94 Арпохов, И П Роль медико-социальных факторов риска в формировании нарушений ритма и проводимости сердца у детей /И П Арпохов, М Ю Галакгионо-ва// Сибирский медицинский журнал - 2006 - №2 - С 41-46 (статья)

95 Галактионова, МЮ Структура заболеваемости детей с нарушениями ритма и проводимости сердца, проживающих в Красноярске/ М Ю Галактионова// Актуальные проблемы педиатрии Сб мат-лов XI Конгресса педиатров России -Москва, 2007 - С 154 (тезисы)

96 Галактионова, М Ю Аритмии у детей / М Ю Галактионова, И П Артюхов -Ростов-н/Д Феникс, Красноярск Издательские проекты, 2007 - 144 с (Медицина для вас)

97 Галактионова М Ю Способ оценки степени риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей с перинатальным поражением головного мозга / М Ю Галактионова, В Т Манчук- Заявка № 2004109495/14 (ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН), опубл 20 06 2006,Бюл №17 -6 с (патент)

98 Андреева А Ю , Галактионова М Ю , Горбунов Н С , Манчук В Т Способ скри-нинговой диагностики синдрома соединительнотканной дисплазии у детей - Заявка № 2004117302/14 (ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН), опубл 10 08 2006, Бюл №22 - 8 с (патент)

Список сокращений, используемых в диссертации

АВБ

АД

вне

дмт

дхлж

ивт

имт

кдо

атриовентрикулярная блокада артериальное давление вегетативная нервная система дефицит массы тела

дополнительная хорда левого желудочка исходный вегетативный тонус избыточная масса тела конечный диастолический объем

локальные нарушения внутрижелудочковой проводимости

макросоматический тип телосложения

мезосоматический тип телосложения

микросоматический тип телосложения

малые аномалии развития сердца

миграция водителя ритма

неполная блокада правой ножки пучка Гиса

нарушение ритма и проводимости сердца

пролапс митрального клапана

периферическая цервикальная недостаточность

синоатриальная блокада

синдром вегетативной дисфункции

синдром ранней реполяризации желудочков

синдром слабости синусового узла

соединительнотканная дисплазия сердца

ударный объем

физическое развитие

Вольфа - Паркинсона - Уайта (синдром)

ЛНВЖП

МаС

МеС

МиС

МАРС

МВР

НБПНПГ

НРПС

ПМК

ПЦН

САБ

СВД

СРРЖ

СССУ

СТДС

УО

ФР

WPW

Актуальность проблемы:

Охрана здоровья подрастающего поколения является важнейшей задачей современной медицины, так как известно, что фундамент здоровья взрослого населения страны закладывается в детском возрасте. Регистрируемые в период социально-экономических преобразований в обществе негативные медико-демографические процессы и тенденции в состоянии здоровья и социального благополучия детей и подростков, диктуют необходимость научного поиска оптимальных управленческих и организационных решений со стороны государства и его социальных институтов [27, 28, 61, 62, 84, 186, 293, 298, 310].

Разработка эффективных мер, направленных на охрану и укрепление здоровья детей и подростков, базируется на данных о заболеваемости детского населения, социально-гигиенической характеристики здоровья и факторов его определяющих [20, 63, 69, 108, 139, 140, 232, 293, 314, 449].

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в структуре хронической неинфекционной патологии, являясь одной из основных причин смертности населения различных возрастных групп. Характерно, что наряду со снижением смертности от всех причин у детей до 14 лет, смертность от болезней системы кровообращения остается практически на прежнем уровне [9, 39, 94, 152, 189, 269, 301, 324, 431, 458, 468].

Структура сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте за последние десятилетия претерпела существенные изменения. Наряду с тем, что значительно уменьшилась частота ревматических поражений t сердца, бактериальных эндокардитов, увеличился удельный вес нарушений сердечного ритма, артериальной гипертензии, кардиомиопатий, ней-роциркуляторных дистоний [32, 66, 86, 150,173, 257, 303, 462].

Нарушения сердечного ритма и проводимости представляют собой наиболее сложный раздел клинической педиатрии, большую и серьезную проблему кардиологии. Частота нарушений сердечного ритма вряд ли поддается точному подсчету, так как практически нет заболевания, при котором бы не встретились нарушения ритма [39, 40, 52, 66, 129, 146,170, 297,335].

Многообразие проявлений, трудоемкость и сложность ранней диагностики, склонность к формированию тяжелых, хронических форм патологии, прогрессирующих далеко за пределами детского возраста, высокий риск внезапной смерти делают проблему нарушений ритма сердца и проводимости одной из наиболее значимых для детского здравоохранения [8, 32, 48, 101, 175, 248, 277, 296, 316, 407].

Важнейшими задачами современной аритмологии является не только изучение истинного происхождения очага аритмогенеза, но и оценка прогностического значения аритмии, определения врачебной тактики и соответствующей патогенетической терапии в каждом конкретном случае [113,157]. Возросла роль проспективных исследований качества жизни детей с нарушениями сердечного ритма и проводимости. Особую значимость имеет прогнозирование наиболее вероятных периодов манифестации сердечно- сосудистой патологии в детском- возрасте [166, 172, 277, 246,515].

Не менее актуально выявление наиболее значимых факторов риска нарушений ритма и проводимости сердца, позволяющее разработать индивидуальный и популяционный медицинский прогноз, сформировать группы повышенного риска и реализовать программу медико-социальной реабилитации [20]. Одним из факторов риска является конституциональная предрасположенность, диагностику которой возможно провести на основе соматотипирования детей [14, 84, 99, 135, 412].

Сложившаяся ситуация диктует необходимость признать приоритетными направлениями детского здравоохранения раннюю диагностику и совершенствование лечебно-профилактической помощи детям с аритмиями. Актуальность этого положения несомненна, если учесть не исчерпанный на сегодняшний день эффект профилактики в детском возрасте сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к преждевременной смертности и инвалидизации взрослого населения [46, 113, 174, 190, 208, 340, 355].

Для принятия научно-обоснованных решений по планированию как лечебной, так и профилактической помощи детям и подросткам с аритмиями необходима точная и разносторонняя информация о распространенности данной патологии в исследуемой популяции и отдельных ее группах, а также других аспектах управления лечебным учреждением.

В последние годы проведен ряд весьма оригинальных по своей сущности разработок, затрагивающих вопросы изучения методологических, медико-социальных закономерностей и специфических особенностей здоровья детского населения [20, 29, 70, 114, 117, 127, 139, 449].

Основным механизмом решения медико-социальных проблем детей и подростков с аритмиями должна стать государственнаят региональная программы охраны здоровья в условиях бюджетного финансирования, медицинского страхования и реформы здравоохранения. Действующая! система оказания первичной медицинской помощи детям и подросткам ориентирована на отдельный вид аритмии, а не на пациента в целом, в связи с этим поиск путей ее оптимизации является актуальным [30, 61, 89, 96, 102, 115, 121, 142, 198, 206, 284, 501].

Таким образом, недостаток научного изучения индивидуально-типологических, клинико-функциональных закономерностей формирования нарушений ритма и проводимости сердца в детском возрасте, стратификации медико-биологических и социально-гигиенических факторов, влияющих на прогноз и течение аритмий, обусловили необходимость проведения комплексного многоаспектного исследования.

Полученные результаты позволят создать оптимальные предпосылки для предотвращения формирования аритмий и отработки на практике эффективных технологий осуществления комплексных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей и подростков.

Именно это и определило цель изучения проблемы, научную гипотезу, задачи и методы исследования.

В основу исследования положена гипотеза, согласно которой определяющими закономерностями формирования нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков являются снижение функционирования синусового узла в результате вегетативной дисрегуляции, соединительнотканная дисплазия сердца, соматотипологическая предрасположенность и медико-социальное неблагополучие.

Цель исследования:

Выявить закономерности формирования нарушений ритма и проводимости сердца и разработать пути оптимизации медицинского обеспечения детей и подростков, страдающих аритмиями, с учетом их кли-нико-функциональных, индивидуально-типологических, медико-социальных особенностей.

Задачи исследования:

1. Выявить распространенность нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков; определить закономерности их развития в зависимости от возраста и пола.

2. Дать клинико-функциональную характеристику сердечно- сосудистой и вегетативной нервной системы у детей с аритмиями с учетом их индивидуально-типологических особенностей.

3. Изучить ультразвуковую структуру сердца у детей с различными вариантами аритмий и определить критерии высокого риска развития гемодинамических нарушений.

4. Изучить хронобиологические особенности вариабельности сердечного ритма у детей и подростков с различными нарушениями ритма сердца и проводимости.

5. Установить структуру и взаимосвязи индивидуально- типологических, медико-социальных факторов риска аритмий у детей и подростков, оценить их прогностическую значимость.

6. Провести анализ показателей состояния здоровья детей с различными нарушениями ритма и проводимости с учетом индивидуально-типологического подхода.

7. Научно обосновать и разработать концептуальную модель охраны здоровья и организации медицинской помощи детям и подросткам с нарушениями ритма и проводимости сердца. Провести медико-экономическое обоснование лечебно-профилактических мероприятий.

Научная новизна:

Впервые представлена комплексная клинико-инструментальная характеристика функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы в зависимости от индивидуально- типологических особенностей детского организма. Показаны устойчивые тенденции в формировании нарушений ритма и проводимости сердца в детском возрасте, их достоверное увеличение на фоне нейрогуморальной дисрегуляции.

Установлена частота встречаемости и выраженность факторов риска нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков, определены наиболее значимые медико-социальные факторы, оказывающие влияние на формирование аритмий, их прогностическая значимость. Показана взаимосвязь индивидуально-типологических, медикосоциальных факторов риска с клинико-функциональными показателями и показателями вариабельности сердечного ритма.

Впервые установлены хронобиологические особенности, корреляционные взаимосвязи между показателями вегетативного реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, показателями вариабельности сердечного ритма, параметрами центральной и церебральной гемодинамики у детей с различными нарушениями ритма и проводимости сердца.

Дана комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков с аритмиями с использованием индивидуально-типологического подхода. Изучена динамика показателей состояния здоровья детей и подростков с различными нарушениями ритма и проводимости сердца.

Впервые научно обоснованы и разработаны структурно- организационный стандарт оказания медико-социальной помощи и основные концептуальные подходы к охране здоровья детей и подростков с нарушениями ритма и проводимости сердца в условиях бюджетного финансирования и обязательного медицинского страхования.

Практическая значимость:

Обоснована необходимость индивидуально-типологического подхода к оценке состояния здоровья детей и подростков с аритмиями. Разработаны таблицы прогнозов развития аритмий у детей и подростков с учетом характера гемодинамических нарушений.

Определены приоритетные направления профилактики аритмий с учетом прогностической значимости факторов риска. Представлены технология формирования групп риска беременных женщин, угрожаемых по рождению детей с аритмиями и групп риска детей и подростков по развитию нарушений ритма и проводимости сердца, нуждающихся в динамическом врачебном наблюдении.

Разработаны и предложены к внедрению в практическую деятельность детских амбулаторно-поликлинических учреждений организационно-методические документы «Медицинский паспорт пациента с аритмиями», «Классификатор медико-социальных и индивидуально- типологических факторов риска аритмий у детей и подростков», определяющие критерии качества оказания лечебно-профилактической помощи детям и подросткам в условиях детской поликлиники.

На основе материалов динамического пятилетнего исследования разработана, апробирована и внедрена'медицинская технология, в виде структурно-организационного стандарта оказания медицинской помощи детям и подросткам с аритмиями; научно-обоснованы концептуальные подходы к охране здоровья детей с нарушениями ритма и проводимости сердца.

Внедрение в практику:

Основные предложения по организации лечебно- профилактической помощи детям с различными нарушениями ритма и проводимости сердца приняты департаментом развития медицинской помощи^ и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, агентством здравоохранения и лекарственного обеспечения администрации Красноярского края, комитетом здравоохранения администрации города Сургута, департаментом здравоохранения администрации города Омска, управлением здравоохранения администрации города Тулы.

Результаты исследований, сформулированные в методических рекомендациях «Критерии развития гемодинамических нарушений у детей с малыми аномалиями развития сердца и аритмиями», «Индивидуально-типологический подход к диагностике 'нарушений ритма сердца и проводимости у детей», «Нарушения ритма и проводимости сердца у детей и подростков», «Медико-социальные аспекты формирования аритмий у детей: система раннего выявления, диспансеризации, медицинской реабилитации» и организационно-методические документы «Классификатор медико-социальных и индивидуально-типологических факторов риска аритмий у детей и подростков», «Медицинский паспорт пациента с аритмиями» внедрены и используются в работе 37 лечебно- профилактических учреждений педиатрического профиля г. Красноярска и Красноярского края, г. Сургута, г. Омска, г. Тулы, республик Хакасия и Тыва.

Материалы исследования используются в лекционном курсе последипломного обучения врачей педиатров, в учебном процессе кафедры поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО Красноярской государственной' медицинской академии Росздра-ва по разделу «Организация лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы».

На защиту выносятся следующие научные положения:

1. Состояние здоровья детей с нарушениями ритма и проводимости сердца обусловлено индивидуально-типологическими особенностями и медико-социальными характеристиками.

2. Микросомный соматотип является предиктором возникновения аритмий у детей.

3. Снижение уровня функционирования синусового узла в результате дисрегуляции вегетативной нервной системы увеличивает риск возникновения аритмий с синкопальными состояниями.

4. Оптимизированный подход к организации лечебно- профилактической помощи детям и подросткам с аритмиями в рамках программы Государственных гарантий медицинской помощи позволяет осуществить коррекцию отклонений в состоянии здоровья, зависимых от индивидуально- типологических характеристик ребенка и особенностей семьи.

Предложенная модель оптимизации медицинской помощи детям с аритмиями имеет медицинскую и экономическую эффективность.

Апробация работы:

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на: VII, XI, XII симпозиумах Российско-Японского медицинского обмена (Kanazava, 2001; Niigata, 2005; Красноярск, 2005), Российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы материнства и детства» (Тула, 2004); Международном-экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2003); 6-ти научно-практических конференциях с международным участием «Современные проблемы и перспективы развития-региональной системы комплексной помощи ребенку» (Архангельск, 2000), «Профилактическая кардиология» (Москва, 2000), «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, 2000), «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в' Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004), «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2004; 2005); 13-ти Всероссийских научно-практических конференциях и конгрессах «Актуальные проблемы детской кардиологии» (Москва, 1998), VIII конгрессе педиатров «Здоровый ребенок» (Москва, 1999), «Достижения науки и техники - развитию Сибирских регионов» (Красноярск, 1999; 2001), III медицинском Конгрессе (Ижевск, 2000), «Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири» (Красноярск, 2003), «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечнососудистых заболеваний и организации'кардиологической помощи населению» (Кемерово, 2003); «Компенсаторно- приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004); «Детская кардиология» (Москва, 2004; 2006), «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004; 2006), Национальном Конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), V Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); 8-ми региональных научно-практических конференциях «Здоровье населения — будущее территории» (Норильск, 2003), «Актуальные проблемы морфологии» (Красноярск, 2004; 2005), «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера (Надым, 2004; 2005; 2006); «Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению» (Красноярск, 2005), «Семья как основа развития и становления личности ребенка» (Абакан, 2005), а также итоговых научно-практических конференциях ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск, 1999; 2001; 2002; 2003; 2004).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 98 научных работ, в том числе 8 статей в рецензируемых журналах ВАК, 3 монографии, учебно- методическое пособие, 6 методических рекомендаций.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 340 страницах машинописного текста, содержит 79 таблиц, 48 рисунков и схем; состоит из введения, обзора литературы, методической части, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 517 источников, в том числе 314 отечественных и 203 зарубежных авторов.

336 ВЫВОДЫ:

1. Распространенность нарушений ритма и проводимости сердца по данным однократной регистрации ЭКГ у обследуемых детей составила 58,72±1,52%, при Холтеровском мониторировании ЭКГ-70,43±1,41%. Изолированные нарушения сердечного ритма и проводимости регистрировались в 36,00±1,31% и 7,67±0,88% случаев, различные сочетания нарушения ритма и проводимости сердца — в 15,05±0,97%. Комбинированные аритмии в виде синдрома слабости синусового узла отмечены в 0,85±0,28% случаев. Осведомленность о наличии аритмий среди обследованных лиц составила —12,78±0,97%.

Критическими периодами манифестации нарушений ритма и проводимости сердца у девочек является возраст шесть и одиннадцать лет, у мальчиков - девять и тринадцать лет; в 52,85±1,11% случаев аритмий манифестируют в том варианте, который регистрировался ранее. t

2. У детей и подростков с нарушениями ритма и проводимости сердца достоверно чаще по сравнению со здоровыми детьми выявляются клинические признаки вегетативной дисфункции (69,02±1,86%, р<0,05), недифференцированного синдрома соединительнотканной дисплазии сердца (58,15±1,35%, р<0,05), неврологическая микросимптоматика (37,05±1,09 %). Частота фенотипических маркеров СДСТ варьировала от 26,04±4,57%. у детей с редкими электрокардиографическими синдромами до 80,37±4,82% - у пациентов с гетеротопными аритмиями (р<0,05).

Жалобы кардиологического характера у детей при сочетании ноI мотопных аритмий с синдромом ранней реполяризации желудочков и укорочением интервала PQ регистрировались в 1,3 раза чаще, при гете-ротопных - в 1,6 раз, при нарушениях проводимости по типу блокад - в 1,4 раза.

3. У мальчиков с аритмиями превалировал мезосомный соматотип (46,80±2,36%), у девочек - микросомный и мезосомный (по 44,40±2,46%).

У детей с микросомным соматотипом достоверно чаще определялись жалобы кардиологического характера (44,01%, р<0,05), усиленная пульсация верхушечного толчка (58,80%, р<0,05), систолические щелчки (23,93 %, р<0,05), высокий уровень стигматизации (9-12 стигм) (34,9%), деформации грудной клетки и позвоночника (43,53%), повышенная растяжимость кожи (7,53%), по сравнению с другими соматотипами.

Выявлена прямая корреляционная зависимость гетеротопных аритмий (г=0,71; р<0,02) и нарушений проводимости (г=0,53; р<0,04) от принадлежности ребенка к микросомному соматотипу.

4. Распространенность малых аномалий развития сердца (МАРС) у детей с нарушениями ритма и проводимости сердца составила 44,41 ±1,83%: наименьший процент МАРС выявлен у пациентов с комбинированными аритмиями (25,81 ±7,86%), наибольший - у детей с гете-ротопными аритмиями (46,73±4,82%; р<0,05). Частота встречаемости изолированных форм МАРС у детей с нарушениями проводимости составила 31,03±3,51%.

К группе высокого риска по развитию аритмий относятся-дети с изолированными аномально расположенными хордами левого желудочка, с изолированным пролапсом митрального клапана, а также с их сочетанием.

5. У пациентов с экстрасистолией, синусовой брадикардией, АВ-и СА- блокадами, при синдроме слабости синусового узла и миграции водителя ритма преобладающее влияние на ритм сердца оказывает парасимпатический отдел ВНС (SDNN>0,07 сек., rMSSD>0,l сек.). Влияние симпатического отдела ВНС на ритм сердца более выражено характерно у детей с пароксизмальной, непароксизмальной и синусовой тахикардией (SDNN<0,03 сек.).

Наибольшая частота асимпатикотонической вегетативной реактивности характерна для пациентов с' комбинированными аритмиями (29,03%), преобладание гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности выявлено у 68,37% пациентов с гетеротопными (г=0,39, р<0,05) и 60,00% с номотопными аритмиями (г=0,324, р<0,005).

6. Для детей и подростков с синдромом слабости синусового узла (ЦИ=1,18±0,07 у.е.), атриовентрикулярной и синоатриальной блокадами II степени (ЦИ менее 1,2 у.е.) характерно сглаживание циркадного профиля ритма, что ассоциируется с плохим прогнозом и высоким риском аритмогенных синкопальных состояний. Усиление циркадного профиля ритма сердца (увеличение ЦИ выше 1,5 у.е.) характерно для пациентов, страдающих пароксизмальной и синусовой тахикардией с синкопальны-ми состояниями.

7. Выявлены медико-социальные факторы, ассоциирующие с высоким риском развития аритмий: возраст матери на момент беременности (менее 17 лет и более 36 лет) (KRR=5,19; ДИ=1,95-18,42), наличие вредных привычек у матери (KRR=4,11;ДИ=2,09-8,07), низкий образовательный уровень родителей (KRR=4,19; ДИ= 1,95-18,42), неблагоприятные жилищно-бытовые условия в семье (KRR=2,67; ДИ=1,17-6,10), наличие конфликтных ситуаций в семье (l£RR=2,66; ДИ=1,67-4,22), неполная семья (KRR=2,43; ДИ=1,08-4,90), наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям по материнской линии (KRR=6,73; ДИ=4,94-9,17).

Риск развития аритмий выше у детей с высоким уровнем стигматизации (KRR=4,76; ДИ=1,09-20,73), с дисгармоничным физическим развитием (KRR=2,86; ДИ=1,13-3,94) и микросомным соматотипом (KRR=8,45; ДИ=3,04-23,48). Формирование нарушений сердечного ритма и проводимости ассоциируется с вегетативной дисфункцией (KRR=5,49; ДИ=4,16-7,23), перенесенным перинатальным поражением нервной системы (KRR=12,46; ДИ=10,46-20,30), врожденными малыми аномалиями развития сердца (KRR=6,73; ДИ=4,94- 9,17).

8. Уровень общей заболеваемости детей с аритмиями выше (3517,79±0,77 в расчете на 1000 детского населения), чем у детей без наi рушений ритмической деятельности сердца (1927,93±3,00%о; р<0,05). Уровень заболеваемости девочек с аритмиями выше уровня заболеваемости мальчиков (263,80±3,00%о и 245,40±3,00%о соответственно).

У детей и подростков с аритмиями за период с 1999 по 2004 гг. отмечен рост общей заболеваемости (с 3536,81±3,00%сг до 3570,55±3,00%о; р>0,05), прирост хронических заболеваний составил 16,87±2,03%. Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между степенью хронизации и периодом манифестации аритмий у детей (г=0,56; р<0,047). i

9. В рамках программы Государственных гарантий медицинской помощи детям и подросткам с нарушениями ритма и проводимости сердца приоритетной и экономически эффективной формой организации следует считать стационарозамещающие технологии.

Разработанные организационно-функциональные модули мониторинга детей и подростков с аритмиями позволяют обеспечить.преемственность, непрерывность и адекватность лечебно-диагностического процесса на всех этапах медицинской" помощи детям и подросткам с аритмиями и их семьям. Целесообразность использования модели оптиi мизации медицинской помощи детям с аритмиями подтверждена медицинской и экономической эффективностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения своевременной диагностики и содействия профилактики нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений необходимо включение в стандарт качества высокоинформативных методов исследования: компьютерно-программных комплексов на основе кардиоритмографии, Холтеровского мониторирования ЭКГ, а также проведение скрининговых ЭКГ- обследований в декретированные сроки: перед поступлением в ДДУ, школу и в подростковым возрасте.

2. С целью оптимизации лечебно-профилактической помощи, обеспечения преемственности на всех этапах медицинского обслуживания населения, внедрить алгоритмы организационно-функционального модуля «мать- ребенок- взрослый».

3. При проведении комплексной оценки состояния здоровья1 детейи подростков необходимо использовать разработанный нами «Классификатор медико-социальных факторов риска развития аритмий».

Выявление кагорты детей и подростков с использованием «риск»-подхода способствует проведению адекватных превентивных мероприятий.

4. С целью совершенствования организации, проведения и оценки качества оказания лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с аритмиями в детской поликлинике и качества передачи подростков во взрослую терапевтическую сеть, использовать разработанный нами «Медицинский паспорт пациента с аритмией».

7. Ориентировать структурно-организационные технологии лечебно- профилактической помощи детям и подросткам с аритмиями на ста-ционарозамещающие.

341