Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Цереброгенные нарушения ритма и проводимости сердца у больных с органическими заболеваниями головного мозга несосудистого генеза

На правах рукописи

СИНЬКОВЛ ГАЛИЯ МНУИЛЬЕВНА

ЦЕРЕБРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ОРГАНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА НЕСОСУДИСТОГО ГЕПЕЗА

14.00.13. - нервные болезни 14.00.05. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск 1999

Работа выполнена на кафедрах невропатологии и нейрохирургии и функциональной диагностики Иркутского государственного института усовершенствования врачей (ректор - член-корреспондент РАМН, профессор A.A. Дзизинский).

Научный руководитель: доктор медицинских паук, профессор

В.В. Шпрах

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент

И.С. Батьннов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.И. Скворцова доктор медицинских наук, профессор Р.Г. Сайфутдинов

Ведущее учреждение: Пермская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 1999 г.

в /0 часов на заседании диссертационного совета К. 084. 76. 01. при Ир-

кутском государственном институте усовершенствования врачей (664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан " 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Д.Д. Молоков

P4SO ОЗО - 37п

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Аритмии сердца относятся к одной из самых распространенных форм нарушения сердечной деятельности [Мартынов И.В., Господарен-ко Л.Л., 1991; Торшхоева Х.М., Верткин A.JL, 1997; Конаковский М.С., 1998]. Общепризнанно, что основными этиологическими факторами аритмий являются заболевания сердца. Однако в ряде случаен даже применение современных методов исследования не обнаруживает в сердце патологических изменений, что указывает па существование экстракардиальных аритмогенных факторов, среди которых значительное место занимают нейрогенные факторы [Антюфьев В.Ф. и др., 1992; Бурцев Е.М., 1993; Гузовский Е.В., 1993; Oppenheimer S., 1990; Keller С., Williams А., 1993; Skinner J.E., 1993]. Последние годы характеризуются повышенным iniTcpecoM кардиологов к проблеме цереброгенных аритмий сердца. Их наличием нередко объясняют внезапную смерть у лиц без очевидных признаков органических изменений в миокарде [Natelson В.H., 1985; Oppenheimer S.M. el al., 1990, 1991; Davis A.M., Natelson B.II., 1993; Natelson B.H., Chang Q., 1993; Jallon P., 1997]. С другой стороны, персброгсиш.ге аритмии могут стать причтпюй смерти больных, страдающих эпилепсией, или усугубить течение и прогноз мозгового инсульта, субарахиоидальной геморрагии, черепно-мозговой травмы и некоторых других заболеваний головного мозга [Бурцев Е.М., 1993; Yamour B.J. et al., 1980; Leestma J.E. et al., 1984; ßluinhardt L.D. et al., 1986; Dasheiff R.M., Dickinson L.J., 1986; Oppenheimer S., 1990; Keller С., Williams A, 1993; Schwarz S. et al., 1997; Natelson B.II, et al., 1998]. Об актуальности изучения цереброгенных аритмий говорит факт возникновения в 8()х годах XX столетия новой научной дисциплины - нейрокардиолопш, объединившей усилия кардиологов и представителей пейронаук [Natelson В.Н., 1985]. В то же время в доступной нам литературе практически не встречаются работы, в которых бы приводились данные по распространенности цереброгенных аритмий при различных заболеваниях нервной системы, указывались бы диагностические кри-

терпи и алгоритмы их активного выявления, без которых невозможно проведение целенаправленных лечебно-профилактических мероприятии Также отсутствует ясность в вопросе о конкретных факторах, риска и и к значении для прогноза развития аритмий у больных с патологией головного мозга.

Цель исследовании: изучить механизмы возникновения и особенности клинического течения цереброгениых нарушений ритма и проводимости сердца у больных молодого возраста с органическими заболеваниями головного мозга несосудистого генеза, а также определить принципы ранней диагностики и дифференцированного лечения этих нарушений.

Основные задачи исследовании:

1. Изучить частоту цереброгениых нарушений ритма и проводимости сердца у больных молодого возраста с органическими заболеваниями головного мозга, не имеющих патологии сердечно-сосудистой системы.

2. Изучить механизмы возникновения и особенности клинического течения сердечных аритмий у больных с церебральной патологией несосудистого генеза и разработать принципы их ранней диагностики.

3. Провести прогностическую оценку факторов риска возникновения церебро-гсшшх аритмий сердца у больных с органическими заболеваниями головного мозга несосудистого генеза.

4. Изучить влияние пазовой противоэпилентической терапии и папашина па выраженность цереброгениых аритмий сердца у больных эпилепсией.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале изучена распространенность цереброгениых нарушений ритма и проводимости сердца у больных с органическими заболеваниями головного мозга несосудистого генеза в Иркутске. Проведено сопоставление результатов исследоваш1я сердца и головного мозга, изучены особенности клинического течения сердечных аритмий у больных молодого возраста с церебральной патологией, разработаны принципы их диагностики. Выявлена зависимость между типом и выраженностью на-

рушений сердечного ритма, с одной стороны, и характером, локализацией и тяжестью поражения головного .мозга, с другой, определена ведущая роль дне-функции надсегменгарных вегетативных систем с преимущественной активацией симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в реализации механизмов развития и формировании определенного паттерна цереброгенпых нарушений ритма и проводимости сердца. Определены прогностически значимые факторы риска возникновения цереброгенпых аритмий сердца у больных с органическими заболеваниями головного мозга иссосу-дистого генеза.

Практическая значимость работы. Полученные сведения о распространенности и особенностях клинического течения цереброгенпых нарушений ритма и проводимости сердца у больных молодого возраста с органическими заболеваниями головного мозга несосудистого генеза позволяют органам здравоохранения на научной основе определять характер и объем требуемой кардиологической и неврологической помощи этим больным. Выявление прогностически неблагоприятных факторов риска у больных с заболеваниями головного мозга позволяет определять лиц, относящихся к группе риска развития аритмий сердца, и проводить им дифференцированные диагностические, профилактические и лечебные мероприятия. Проведенное исследование позволяет рекомендовать нананппг в лечении больных с заболеваниями головного мозга для коррекции ускорешгых сердечных ритмов и преждевременных сердечных сокращений.

Внедрение результатов работы.

Основные положешш работы используются в педагогической, научной и лечебной деятельности на кафедре нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедрах невропатологии и нейрохирурпш и функциональной диагностики Иркутского ГИУВа. Результаты исследований внедрены в практику неврологического, кардиологического отделений и отделения функциональной диагностики городской клинической больницы №10, от-

з

деления функциональной диагностики медсанчасти №3 г. Иркутска и терапевтического отделения Отделенческой больницы на ст. Тайшет.

Положения, выносимые на защиту:

1. Цереброгенные нарушения ритма и проводимости сердца являются частым и характерным симптомом у больных с заболеваниями головного мозга, их возникновение существенно отягощает клиническое течение основного неврологического заболевания, приводя к снижению "качества жизни" больных с заболеваниями головного мозга.

2. Развитие цереброгенных нарушений ритма и проводимости сердца у больных с заболеваниями головного мозга обусловлено наличием в нем органических изменений и дисфункцией надсегментарных вегетативных систем.

3. В лечении цереброгенных аритмий сердца у больных эпилепсией целесообразно использовать противоэпилептические препараты и панангин.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональных научно-практических конференциях молодых ученых (Иркутск, 1995, 1998), региональной ассамблее "Здоровье населения Восточной Сибири" (Иркутск, 1995), Всероссийских конференциях молодых ученых (Москва, 1998, 1999), XXVI Международном конгрессе но элеюгрокардиологии (Сыктывкар, 1999).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и стрлтаура диссертации. Диссертация изложена на 157 машинописных страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы содержит 64 работы отечественных и 281 работу зарубежных авторов.

СОД К РЖА IIИ К РЛ ВОТ ы

1. Общая характеристика обследованных лиц и методов исследовании

В основу работы положены дашше анализа и результатов скршпшгового обследовшпш (клинический осмотр и ЭКГ) 319 больных (мужчин- 273, женщнн-82) в возрасте 17-44 года с заболеваниями головного мозга (эпилепсия- 74; последствия ЗЧМТ- 202; последствия воспалительных заболеваний головного мозга- 43 больных), а также данные углубленного обследования, динамического наблюдения и лечения 115 больных (мужчин- 79, женщин- 36) в возрасте от 16 до 44 лет с патологией головного мозга, в том числе с эпилепсией- 51 больной, с последствиями ЗЧМТ- 37, с последствиями воспалительных заболеваний головного мозга- 27 больных. Все рассматриваемые больные не имели органической патологии сердечно-сосудистой системы.

Группу контроля но ЭКГ составили 226 больных соответствующего возраста с изолированной патологией периферической нервной системы (травмы периферических нервных стволов, компрессионно-шпемичсские мононевропатии, дискогенные пояснично-крестцовые радя кул о 11 е в р о пат и и), группу контроля но холгсровскому мониторнрованию ЭКГ - 15 практически здоровых лиц.

Больным проводилось тщательное клиническое и инструментальное обследование, включавшее исследование сердца (ЭКГ, определение вариабельности ритма сердца, холтеровское мониторирование ЭКГ), исследование головного мозга (компьютерная ЭЭГ) и исследование вегетативной нервной системы (вегетативный тонус).

Вариабельность ритма сердца (ВРС) изучалась нами на основе коротких фрагментов стандартной записи ЭКГ (5 минут), зарегистрированной в состоянии покоя и при проведении ряда функциональных проб (дыхательная и психоэмоциональная пробы). Использовались временной и спектральный методы анализа ВРС [Ьаевский P.M. др., 1984; Пиотрович Р., 1998; Соловьева А Д. и

др., 1998]. Вегетативный тонуе определяли с помощью специальной таблицы, разработнной в оiделе вегетативной патологии I ММИ [Соловьева А.Д и др., 1998]

Результаты исследований обрабатывались параметрическими и нсиара-метрическими статистическими методами (описательная статистика, t-теет Стыодснта, корреляционный анализ, U-тест Манна-Уигни, корреляция рангов Спирмена) на IBM совмес i нмом компьютере.

2. Нарушения ритма и проводимости сердца у больных с заболеваниями головного мозга

Проведенное скрининговое обследование выявило высокую распространенность нарушений ритма и проводимости сердца у больных с заболеваниями головного мозга, достоверно превышающую таковую в группе ко1гтроля (р<0,001). При этом нарушения сердечного ригма регистрировались у 203 из 319 больных (63,6%) с заболеваниями головного мозга и лишь у 27 из 226 больных (12%) с патологией периферической нервной системы.

Также были отмечены существенные различия между этими группами и но структуре выявляемых аритмий. Гак, у больных с патологией периферической нервной системы нарушения ритма и проводимости сердца ограничивались синдромом ранней рсполяризашш желудочков (СРРЖ) (8%), помотонными нарушениями ритма (3,1%) и сунравснтрикулярной экстрасистолией (0,9%), которые, по нашему мнению, были обусловлены наличием у этих больных сопутствующих нарушений вегетативной иннервации сердца. У mix практически не встречались феномены предвозбуждения желудочков, сунравентрикулярная миграция водителя ритма, нижненрсдсердный ритм и желудочковая экстрасисто-лия, нередко имевшие место у больных с заболеваниями головного мозга.

Среди больных с заболеваниями головного мозга нарушения ритма и проводимое гн сердца преобладали у больных эпилепсией и больных с последствиями ЗЧМТ (67,6% и 68,3% соответственно). Обращала на себя внимание высокая частота встречаемости у них СРРЖ (19,9% и 24,3% соответственно), значительно превосходящая обгнепопуляционные данные - 1,5-10,4% [Дупляков Д.В., Емельянснко В.М., 1998].

Следом за СРРЖ по частоте встречаемости у больных с заболеваниями головного мозга шли номотонные нарушения ритма в виде синусовых бради- и тахикардии (соответственно 12,2% и 9.5% у больных эпилепсией, 17,8% и 6,9% у больных с последствиями ЗЧМ'Г), феномены предвозбуждешьч желудочков (9.,5% у больных эпилепсией и 6,4% у бочьных с последствиями ЗЧМ'П и супра-венгрикулярная экстрасистолия (6,8% у больных эпилепсией и 5% у больных с последствиями ЗЧМТ). Следует отметить, что ни в одной из групп мы не выявили нарушений ритма в виде пароксизмов фибрилляции предсердий и пароксизмов желудочковой тахикардии, которые, по данным М.С. Кушаковского (1998), в 98% случаев обусловлены органической патологией сердца.

Отмеченная при скртпшговом обследовании относительно невысокая (34,9%) частота встречаемости нарушений ритма и проводимости сердца у больных с последствиями воспалительных заболеваний головного мозга, по нашему мнению, была обусловлена меньшей выраженностью у них органических изменений в головном мозге, что подтверждалось данными неврологического обследования.

В последние годы для оценки состояния больных, наряду с традиционно определяемыми показателями степени нарушения физиологических функций, веб чаще стали применять критерий "качество жизни". Используя анкету "Качество жизни больных с аритмиями" [Либис P.A. и др., 1998], мы постарались определить, в какой степени наблюдавшиеся у наших больных нарушения

ритма сердца оказывали влияние па ощущение ими жизненного благополучия в физическом, психическом и социальном аспектах.

В связи с аритмиями сердца жалобы предъявляли 26 из 115 больных (22,6%) с заболеваниями головного мозга, в том числе с эпилепсией- 13 больных (25,5%), с последствиями ЗЧМТ - 9 (24,3%), с последствиями воспалительных заболеваний головного мозга - 4 больных (14,8%). Все эти больные отмечали ухудшение "качества жизниВедущей причиной такового ухудшения наиболее часто признавались сердцебиения (84,6% больных), реже - приступы одышки (1 болыюй/3,9%), ощущения "перебоев" в работе сердца (2 больных/7,7%) и колющие боли в области сердца (1 больной/3,9%). Возникающие при этом ограничения в личной жизни и профессиональной деятельности (тревога и беспокойство за свое здоровье, ограничение физических нагрузок, ограничения в еде, ухудшение сна, необходимость избегать эмоционально насыщенных ситуаций) 5 больных (19,2%) оценивали как сильные, 5 (19,2%) - как значительные, а 16 больных (61,5%)- как незначительные.

Следовательно, нарушения ритма сердца и возгшкатощие в связи с ними негативно окрашенные ощущения и переживания, представленггые, в основном, в виде сердцебиений, приступов одышки, "перебоев" в работе сердца и колющих болей в области сердца, могут приводить к существенному ухудшешио "качества жизни" больных с патологией головного мозга, что указывает на необходимость их своевременного выявления и лечеггия.

Особенности нарушений ритма и проводимост и сердца у больных с различными заболеваниями головного мозга изучались нами с помощью метода холтеровского моииторирования ЭКГ, который большинством авторов признается наиболее адекватным для этой цели [Rasmussen S., Tang М., 1991; Stef-fensen I.E. et al., 1992; Linzer M. et al., 1997J. При холтеровском мошггорирова-нии ЭКГ нарушения сердечного ритма были выявлены у 86 болыгых (74,8%) с

заболеваниями головного мозга, что значительно превосходило nacioiy встречаемости аритмий сердца в группе контроля (р<0,()1).

С наибольшей частотой нарушения piriMa и проводимости сердца регистрировались у больных эпилепсией (49 чел./96,1%; р<0,001). Преобладающими нарушениями у них были сшюатриалыгыс блокады (СЛБ) II ст. I типа (15 чел./29,4%; р<0,01), гетеротопные ритмы (ГР) и комплексы (12 чел./23,5%; р<0,05), суправентрикулярная экстрасистолия (СВЭ) (11 чел./21,6%; р<0,1), суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (СВИТ) (9 чел./17,7%; р<0,05) и суправентрикулярная миграция водителя ритма' (СВМВР) (8 чел./15,7%; р<0,1). У 13 больных эпилепсией (25,5%) одновременно регистрировались от 2 до 6 различных видов аритмий Следует отметить, что характерной особенностью выявляемых у больных эпилепсией нарушений проведения в виде синоатриальпых и атриовентрикулярных блокад являлось отсутствие зависимости от времени суток и цикла сон-бодрствование.

При корреляционном анализе была выявлена'достоверная корреляция частоты встречаемости нарушений ритма и проводимости сердца у больных эпилепсией с частотой у mix эпилептических припадков (г=0,56; р<0,05): Аналогичная связь с продолжительностью заболевания эпилепсией у рассматриваемых больших отсутствовала. Полученные результаты свидетельствовали, что эпилептические припадки являются одним из значимых факторов риска возникновения аритмий у больных эпилепсией, и риск развития аритмий возрастает пропорционально увеличению частоты эпилептических приступов.

Сопоставление данных холтеровского мониторироваиия ЭКГ у больных первичной генерализованной эпилепсией (ПГЭ) и парциальной эпилепсией (ПЭ) выявило существенное преобладание частоты встречаемости нарушений ритма и проводимости сердца у больных Г1Э (р<0,01). Это было обусловлено, главным образом, большей частотой встречаемости у них гетеротопных ритмов (р<0,05),

1 Суправен1рикулярная миграция водителя ритма учитывалась нами только в случаях, когда водитель р;ггма смещался до нижних отделов предсердий

а I акже различных нарушений проведения (сшшатрпальные, агриовентрикуляр-ные блокады, иптермиттирующие внутрижелудочковые блокады) (р<0,1) У больных же ПГЭ преобладающими нарушениями были сунраиентрнкулярныс парокспзмальные тахикардии (р<0,05). В целом, нарушения ригма и проводимости сердца у больных ПЭ характеризовались большим разнообразием и выраженностью, чем у больных ПГЭ, что свидетельствовало об определенно!! связи этих нарушений с наличием органических изменений в головном мозге.

В группе больных с последствиями ЗЧМТ нарушения ритма и проводимости сердца имели место у 26 больных (70,3%), что значительно превышало час-готу встречаемости аритмий сердца в группе контроля (р<0,01). Преобладающими нарушениями были СВЭ (10 чел./27%, р<0,1), выраженная синусовая брадшеардия (ВСБ) (9 чел./24,3%; р<0,05), СВМВР (8 чел./21,6%; р<0,05), САБ II ст. I типа (5 чел./13,5%; р<0,1). У 8 больных (21,6%) с последствиями ЗЧМТ одновременно регистрировались от 2 до 4 различных видов аритмий.

При корреляционном анализе была выявлена достоверная связь частоты встречаемости нарушений сердечного ритма у больных с последствиями ЗЧМТ с клинической формой ЧМТ в остром периоде (г-0,64; р<0,05). При этом аритмии сердца с большей частотой регистрировались у больных с более тяжелыми церебральными повреждениями, такими, как ушиб головного мозга (УГМ).

Сопоставление данных холтсровского мониторирования ЭКГ у больных с регрессирующим и стационарным течением ЗЧМТ выявило существенное преобладание частоты встречаемости нарушений ритма и проводимости сердца у больных со стационарным течением (р<0,01). Это было обусловлено, главным образом, большей частотой встречаемости у них СВЭ (р<0,05), ВСБ (р<0,05) и СВМВР (р<0,1). Факт, что все больные со стационарным течением ЗЧМТ имели УГМ свидетельствовал, но нашему мнению, о существенной роли в формировании нарушений ригма и проводимости сердца у больных с последствиями ЗЧМТ органических изменений в головном мозге.

В группе больных с последствиями воспалительных заболеваний головного мозга нарушения ритма и проводимости сердца имели место у 11 больных (40,7%). Преобладающими нарушениями у них были синусовая брадикардия (4 чсл./14,8%), СВЭ (3 чел./11,1%) и СРРЖ (3 чел./П,1%). У 4 больных (14,8%) с последствиями воспалительных заболеваний головного мозга одновременно регистрировались от 2 до 3 различных видов аритмий. Нарушения ритма и проводимости сердца выявлялись преимуществешго у больных с выражешплми клиническими признаками органического поражения головного мозга (9 чел./81,8%). У больных же с наличием только невротических расстройств нарушения ритма и проводимости сердца встречались значительно реже (2 чел./18.2%) и ограничивались в одном случае синусовой брадпкардией, в другом- СРРЖ.

Сопоставление данных холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с заболеваниями головного мозга с данными, полученными у этих же больных при регистрации стандартной ЭКГ, выявило как количественные, так и качественные различия в диагностической значимости этих методов. Так, было отмечено достоверное преобладание частоты выявления нарушений ритма и проводимости сердца методом холтеровского мониторирования ЭКГ (р<0,01), что позволяло рассматривать стандартную ЭКГ как менее чувствительный и предваряющий основное обследовшше метод. В то же время, следует подчеркнуть важность метода ЭКГ для д и ф ф ере i щи ал ы го й диагностики кардиалыюго и экс-тракардиального генеза аритмий, позволяющего уже на ранних этапах обследования определиться с диагнозом и тем самым избежать ряда ненужных и дорогостоящих исследований.

Кроме того, как показало наше исследование, между этими методами помимо количественных имелись и качественные различия. Так, при регистрации стандартной ЭКГ практически не выявлялись такие потенциально опасные в плане воз1шкновения внезапной аритмической смерти [Earnest М.Р. et а!., 1992;

Natelson В.П., Chang Q., 1993; Jallon P., 1997] и, как правило, напрямую связанные с пароксизмальион активностью мозга [Blumhardt L Г), et al . 1986; Kiok М.С. et al., 1986; Wilder Smith E„ Wilder Smith A., 1995; Massctani R. et al., 1997] феномены, как иароксизмальная тахикардия, синоатриальпая и атриовенгрику-лярная блокады.

Сложность диагностики цереброгешгых нарушений ритма и проводимости сердца обусловливает необходимость применения новых высокотехнологичных диагностических методик. В настоящее время абсолютно достоверным методом диагностики цереброгенных аритмий сердца по праву считается синхронная амбулаторная регистрация ЭЭГ и ЭКГ [Gilchrist J.M., 1985; Wilder Smith Е., Wilder Smith A., 1995; Massetani R. et al., 1997J. Особую цсшюсть данный метод представляет для дифференциальной диагностики цереброгенного и кардиогениого генеза приступов утраты сознания [Howell S.J., Blumhardt L.D., 1989; Noiisiainen U. et al., 1989; Beauregard L.A. et al., 1991].

В своей рабоге мы использовали синхронную регистрацию ЭЭГ и ЭКГ, ограниченную по времени (15-30 минут). Была установлена отчетливая связь возникающих у больных эпилепсией нарушений ритма сердца в виде ирсдсерд-иых и желудочковых .экстрасистол с пароксизмальными разрядами на ЭЭГ, за которыми они следовали с некоторой временной задержкой (в пределах 2-3 сек.). Эта задержка, по нашему мнению, была обусловлена временем, необходимым для возбуждения иод влиянием нароксизмальной активности полиси-иаптических надсегментарных вегетативных центров, и временем распространения импульса от этих центров до эффекторных органов (в данном случае сердца). В исследовании Н.А. Бслоконь и др. (1990) у 46% детей с хронической непароксизмальной тахикардией возвратного типа возникновению "залпа" гете-ротогаюй активности на ЭКГ также предшествовали пароксизмальныс разряды на ЭЭГ, что, по мнению авторов, являлось отражением дисфункции диэнце-фально-стволовых структур мозга.

Спектральный анализ ЭЭГ до и после преждевременных сердечных сокращении покачал, что у больных эпилепсией в период, предшествующий экст-раеистоле, как правило, имелись различной степени выраженности изменения спектрального состава ЭЭГ в виде смешения максимума мощности спектра в сторону низких (3-7 Гц) или высоких (14-16 Гц) частот. Также были выявлены отличия спектрального состава участков ЭЭГ, по времени совпадающих с компенсаторной паузой, от участков, соответствующих нормальным сердечным циклам в виде смещения максимума спектральной мощности в сторону медленных частот. Так, максимум мощности спектра ЭЭГ нормальных сердечных циклов находился в пределах 10-13 Гц, что соответствует альфа ритм)', а при компенсаторной паузе он составлял 2-3 Гц. что соответствует дельта диапазону. В случае желудочковой экстрасистолии все отмеченные различия имели более выраженный характер.

Таким образом, результаты сшгхротюй записи ЭЭГ и ЭКГ' свидетельствуют о непосредственной связи нарушений сердечного ритма у больных эпилепсией с пейсмейкерной активностью систем л им б и ко - р ей I к у л я р и о го комплекса и пароксизмалыгыми событиями.

В формировашш определенного паттерна нарушений ритма и проводимости сердца у болмшх с заболеваниями головного мозга важную роль играет также латерализация органических изменений в полушариях головного мозга. Мы проанализировали результаты холтеровского моннторирования ЭКГ у 28 больных с заболеваниями головного мозга (19 больных парциальной эпилепсией и 9 больных с последствиями ЗЧМТ), у которых данные неврологического осмотра, ЭЭГ и нейровизушшзациотшх методов позволяли с высокой степенью достоверности определить сторону преимущественной латеритизации поражения. Была выявлена большая частота встречаемости нарушений ритма и проводимости сердца у больных с левосторошшм поражением. При этом обращаю на себя внимание существенное преобладание у них нарушений проведения

(синоатриальных и атриовентрнкулярных блокад) и гетеротопных ритмов (р<0,05), которые, по данным большинства авторов, обусловлены повышением тонуса парасимпатической нервной системы [Дабровски Б., 1998; Кушаковский М.С., 1998]. В то же время синусовая тахикардия, свидетельствующая о повышении тонуса симпатической нервной системы, отмечалась исключительно у больных с правосторонним поражением.

Полу ченные данные соответствовали результатам исследований С. Keller и A. Williams (1993) показавшим, что функциональная асимметрия полушарий в регуляции деятельности сердца обусловлена, вовлечением в патологический процесс коры островка мозга, обладающей выражешюй хронотропной организацией По данным этих авторов, кора левого островка ответственна преимущественно за парасимпатические, а кора правою островка - за симпатические кар-диоваскулярные влияния. Массивное повреждешю коры левого полушария с вовлечением островка мозга нередко вызывает развитие аритмий, которые, в свою очередь, могут стать причиной смерти больных [Oppenheimer S.M. et al., 1996|.

Модулирующее действие вегетативной нервной системы (ВИС) в развитии, поддержании и прекращении многих аритмий сердца в настоящее время известно и подтверждено многими исследованиями. В то -же время конкретные механизмы влияния BIIC на развитие и течение аритмий являются очень сложными и далеко не полностью изученными [Jurkovicova О., Cagan Е., 1991].

Результаты проведенного нами исследования вегетативного тонуса и вариабельности ритма сердца у больных с заболеваниями головного мозга свидетельствовали, что в возникновении у этих больных определешюго паттерна нарушений ритма и проводимости сердца ведущую роль играла дисфункция над-ссгментарных вегетативных центров с преимуществешюй активацией симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Так, отмечавшаяся у больных первичной генерализованной эпилепсией склонность к тахикардии и тахиаритмни объяснялась преобладанием у них тонуса симпати-

ческой периной системы, а характерные для больных парциальной эпилепсией нарушения проводимости по тину блокад могли рассматриваться как проявление повышенной активности парасимпатической нервной системы. Значительное преобладание парасимпатического тонуса у больных с последствиями ЗЧМТ и больных с последствиями воспалительных заболеваний головного мозга определяло преобладание у них таких нарушений ритма, как синусовая бра-дикардия, суправснтрикуляриая мшрация водителя ритма, синдром ранней ре-поляризации желудочков и сунравентрикулярная экстраснстолия.

3. Тактика лечеппя цереброгенных аритмий сердца у больных эпилепсией

Сложной и до настоящего времени окончательно не решенной проблемой наряду с диагностикой является лечение цереброгенных аритмий сердца. При этом многими авторами отмечается малая эффективность большинства традиционных антиаритмических средств [Pritchctt E.L. et al., 1980; Gilchrist J.M., 1985; Syverud G., 1991]. Альтернативой традиционному лечению в этом случае может стать назначение ряда нейроактивных препаратов, включая противоэпи-лсптнчсские препараты (НЭП), транквилизаторы (феназепам) и ноогропы (ноотрогшл, фспибут), обладающих противоаритмическим действием [Кнсляк А.О., 1996; Mattcoli S. et al., 1994; Kenncback G , 1997J.

Для решения вопроса о том, в какой степеш! объем и эффективность базовой противоэпилептической терапии могут оказывать влияние на частоту и вы-ражетюсть цереброгенных аритмий сердца нами было осуществлено обследование и динамическое наблюдение в процессе лечения за 22 больными эпилепсией без органической патологии сердечно-сосудистой системы, у которых при холтеровском мониторировашш ЭКГ выявлялись нарушения ритма и проводимости сердца. Основным критерием эффективности противоэпилептичсского лечения считалось уменьшение частоты эпилептических припадков.

Анализ результатов исследования показал, что у больных со значительным и умеренным улучшением в процессе лечения отмечалось достоверное уменьшение частоты встречаемости нарушений сердечного ритма (р<0,()()1 и р<0,05 соот ветственно). При этом обращало на ссбя внимание полное исчезновение у больных с выражешшм улучшением приступов пароксизмальной тахикардии (р<0,05), которые рядом авторов рассматриваются как прямое следствие эпилептических припадков [Карлов В. А., 1990; Blumhardt L.D. et al., 1986; Mas-setani R. et al., 1997J. Следует отметить, что у больных без изменения частоты припадков аритмии сердца не только не уменьшались, но даже имели некоторую тенденцию к увеличению.

Таким образом, полученные данные свидетельствовали, что успешное лечение эпилепсии одновременно является эффективным способом коррекщш це-реброгенных нарушений ритма и проводимости сердца.

Учитывая имеющиеся в литературе данные о возможном аритмогенном действии ряда противоэпилептических препаратов (главным образом карбама-зенина) [Boesen I\ et al., 1983; Kennebcck G. et al., 1991; Steinhoff B.J. et al., 1994; Johnson CD. et al., 1997], мы проанализировали результаты холтеровского мо-шггорирования ЭКГ у 24 больных эпилепсией, принимавших ПЭГ1 в качестве .ионотерапии (10 - фенобарбитал, 8 - денакин, 6 - карбамазеиин), и у 9 больных эпилепсией, не получавших лечения.

Было установлено, что нарушения ритма и проводимости сердца с наибольшей частотой наблюдались у больных эпилепсией, не получавших лечения (в среднем 2,2 случая аритмии на 1 больного; р<0,05) и значительно реже - у больных, принимавших ПЭП: фенобарбитал (в среднем 1,3 случая аритмии на 1 больного), карбамазешш (в среднем 1,2 случая аритмии на 1 больного) и денакин (в среднем 1,1 случая аритмии на 1 больного). ТТри этом различия частоты встречаемости аритмий сердца у больных, принимавших ПЭП разных классов, не достигали статистически достоверного уровня.

Таким образом, в нашем исследовании не было выявлено сколько-нибудь значительного у величения частоты встречаемости аритмии сердца у больных, принимавших карбамазеиин, по сравнению с больными, принимавшими другие ПЭи. Более того, достоверное снижение частоты встречаемости нарушений сердечного ритма в группе больных, леченных НЭП (включая и карбамазеиин), по сравнению с больными, не получавшими НЭП, свидетельствовало о выраженном антиаритмическом эффекте последних при лечении цереброгешшх аритмий сердца у больных эпилепсией. Полученные результаты соответствовали данным G. Kcnneback et al. (1992) и S. Matteoli et al. (1994), показавшим, что риск развили аритмий сердца при приеме карбамазешша имеется не у всех больных, а лишь у небольшой группы наиболее "чувствительных" к данному препарату лиц, имеющих, как правило, сопутствующую патологию сердечнососудистой системы.

Перспективным направлением лечешш цереброгешшх нарушений сердечного ритма у больных эпилепсией является также воздействие на обмен электролитов, учитывая существенную роль последних (главным образом ионов калия) в развнпш как эпилептических припадков, так и сердечных аритмий [Гусев Е.И., БурдГ.С., 1994; MinraT. et al., 1983; I'tacek L.J., 1997J.

Нами было проведено исследование эффективности в лечении церебро-гепных аритмии сердца у больных эпилепсией панангина, представляющего собой комбинацию калия асиарапшата и магния асиарагината.

Анатиз результатов холтеровского мониторировапия ЭКГ у 15 больных первичной генерализованной эпилепсией до и после лечения панапгииом выявил достоверное снижение частоты встречаемости нарушений ритма и проводимости сердца после лечения (р<0,001). Обращало на себя внимание значительное уменьшение у них количества случаев экстраснстолии (суправенгрикулярной и желудочковой) (р<0,05) и сштусовой тахикардии, а

также практически полное исчезновение пароксизмов суправептрикулярпой тахикардии (р<0,05).

Таким образом, полученные дашпле свидетельствовали об эффективности ианангина в лечении цереброгенных нарушенй ритма и проводимости сердца у больных эпилепсией. При этом следует отмстить, что терапевтическое действие панангипа в наибольшей степени проявлялось в подавлешш ускоренных сердечных ритмов и преждевременных сердечных сокращении.

ВЫВОДЫ

1. Частота нарушений ритма и проводимости сердца у больных с органическими заболеваниями головного мозга несосудистого генеза составила 74,8%. С наибольшей частотой аритмии сердца встречались у больных эпилепсией и больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы (96,1% и 70,3% соответст венно). Преобладающими нарушениями ритма были преждевременные сердечные сокращения (33,1%), гстеротопные ритмы (28,7%), синдром ранней реполярюации желудочков (28,7%), нарушения проводимости (20,9%), помотопные нарушения ритма (21,6%) и суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (10,4%).

2. Основными факторами риска развития цереброгенных нарушений ритма и проводимости сердца у больных с заболеваниями головного мозга являются наличие органических изменений в головном мозг е, дисфункция иадсегмен-тарных вегетативных центров с активацией церебральных эрготропных систем, а также частота эпилептических припадков. Увеличение выраженности какого-либо одного из этих факторов или их сочетание способствуют увеличению частоты и выраженности аритмий сердца у больных с заболеваниями головного мозга.

3. В формировании определенного паттерна нарушений ритма и проводимости сердца у больных с заболевашшми головного мозга ведущая роль нринадле-

жит дисфункции перебрхтьпых вегетативных центров с преимущестпсиной активацией симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

4. Нарушения ритма сердца и возникающие в связи с ними негативно окрашенные ощущения и переживания, представленные в виде сердцебиений, приступов одышки, "перебоев" в работе сердца и колющих болей в области сердца, приводят к существенному ухудшению "качества жизни" больных с патологией головного мозга, что свидетельствует о необходимости их своевременного выявления и лечения.

5. Диагностика цереброгенных аритмий сердца требует активного использования сорременшлх инструментальных методов исследования, таких как компьютерная электроэнцефалография, холтеровское моииторирование электрокардиограммы и синхронная регистрация электроэнцефалограммы и электрокардиограммы. Применение только стандартной электрокардиографии в большинстве случаев не позволяет выявлять такие потенциально опасные в плане возникновения внезапной аритмической смерти и напрямую связанные с пароксизмалыюй активностью мозга феномены, как пароксиз-мальная тахикардия, синоатриальные и атриовентрикулярные блокады.

6. Основой лечения цереброгенных аритмий сердца у больных эпилепсией является применение противоэпилептических препаратов. Для коррекции у них ускоренных сердечных ритмов и преждевременных сердечных сокращений в качестве дополнительной терапии целесообразно использовать панан-гин.

ПРАК ТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления аритмий сердца у больных с органическими заболеваниями головного мозга несосудистого генеза рекомендуется проведение скринин-говых обследовании, включающих опрос со специальной оценкой характер-

19

пых "аритмических" жалоб (сердцебиение, ощущение "перебоев1'' в работе сердца, приступы одышки, обмороки), клинический осмотр, стандартную электрокардиографию и определение исходного вегетативного тонуса но таблице Л.Д. Соловьевой. Лицам с "аритмическими жалобами", выявленным при скрининговом обследовании, необходимо проведение углубленного клинического обследования, включающего суточное холтсровское монито-рированис электрокардиограммы, исследование вариабельности ритма сердца и синхронную регистрацию электроэнцефалограммы и электрокардио-1раммы.

2. Больным с заболеваниями головного мозга, имеющим факторы риска развития цереброгенных аритмий сердца (эпилептические припадки, деструктивные поражения полушарий головного мозга), рекомендуется проведение суточного холтеровского мошггорирования электрокардиограммы.

3. Лечение цереброгенных аритмий сердца у больных с иатологией головного мозга должно включать как терапию основного неврологического заболевания, так и дифференцированную противоаритмическую терапию. Для коррекции ускорешшх сердечных ритмов и преждевременных сердечных сокращений в качестве дополнительной терапии целесообразно использовать пананпш 4-х недельным курсом.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 110 ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о влиянии нарушений сердечного ритма па функциональную активность головного мозга у больных с сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. -Иркутск, 1995. -С.72-73 (в соавторстве с A.B. Сипъковым, И.С. Батьяновым, A.B. Стародубцевым).

2. Новые электрофизиологические технологии профилактики и лечения сердечных аритмий //Сборник тезисов докладов региональной ассамблеи

20

"Здоровье населения Восточной Сибири". -Иркутск. 1995, -С. 192-194 (в соавторстве с И.С. Батьяновым, Н.И. Тимофеевой, Л.В. Куприяновой, С И Сидоровым, Б.Г. Ершовой).

3. Электрокардиография третьего и четвертого поколений в диагностике и лечении аритмии сердца //Актуарные вопросы клинической медицины. -Иркутск, 1995. -С.67-69 (в соавторстве с И.С. Батьяновым, Н.И. Тимофеевой, А.В. Куприяновой).

4. Сердечные аритмии как фактор компрометации и дезорганизации функциональной активности головного мозга //Lithuanian Journal of Cardiology. -1996. -Vol.3. -Suppl.l. -P.84-85 (в соавторстве с И.С. Батьяновым, Л.В. Сииько-вым, А.В. Стародубцевым).

5. Влияние аритмий сердца на элсктрофизиологическую активность головного мозга //2-ая ежегодная сессия НЦ ССХ им. A.IT. Бакулева. Всероссийская конференция молодых ученых. -Москва, 17-19 мая 1998 г. Тезисы докладов и сообщений. -Москва, 1998. -С.132 (в соавторстве с А.В. Синьковым и И.С. Батьяновым).

6. Спектральный анализ биоэлектрической активности головного мозга у больных с экстрасистолией //Актуатьные проблемы клинической медицины. -Иркутск, 1998. -С.30 (в соавторстве с И.С. Батьяновым).

7. Сравнительная клинико-электрокардиологическая характеристика нейро-шгркуляторной и вегетативнососудистой дистошш //Актуатьные проблемы клинической медицины. Часть I. -Иркутск, 1999. -С.134-138 (в соавторстве с Н.И. Тимофеевой, А.В. Куприяновой, М.В. Ждановой, Н.В. Лукьяновой, И.С. Батьяновым).

8. Neurogenic cardiac arrhythmias: clinical and pathophysiological aspects //Modern electrocardiology. XXVIй international congress on electrocardiology. -Syctyvkar, 1999. -C.10 (with IS. Batyanov, V.V. Shprah, A.V. Sinkov, N.I. Timofeeva, A.V. Kupriyanova).

9. Prevalence of arrhythmias in Holter electrocardiography //Modern electrocardiol-ogy. XXVIth international congress on electrocardiology. -Syctyvkar, 1999. -C. 11 (with I.S. Batyanov, N.I. Timofeeva, A.V. Kupriyanova. V.P Lenv.yakova, I.V. Sokolnikova, H.D. Ahniedov).

10. Роль изменений биоэлектрической активности головного мозга в возникновении экстрасистолни у больных с органическими заболеваниями головного мозга //3-ая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Всероссийская конференция молодых ученых. -Москва, 23-25 мая 1999 г. Тезисы докладов и сообщений. -Москва, 1999. -С. 136 (в соавторстве с A.B. Синьковым, В.В. IJIirpaxoM, И.С. Батьяновым).

11. Фатальная нейрогенная аритмия сердца у больного эпилепсией //Актуальные вопросы интенсивной терапии. -1999. -№4. -С.56-58 (в соавторстве с И.С. Батьяновым, В.II. Тумаком, М.А. Валиулиным, О.С. Егоренко. Н.Я. Шуляк).