Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности и структура гематурического синдрома при заболеваниях мочевой системы у детей

На правах рукописи

ЛАВРЕНОВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ И СТРУКТУРА ГЕМАТУРИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ^ МАИ 2009

Красноярск - 2009

003471022

Работа выполнена на кафедре детских болезней ИПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» при совместном участии нефрологического отделения Государственного учреждения Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор член - корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ»

Таранушенко Татьяна Евгеньевна Цыгин Алексей Николаевич

Манчук Валерий Тимофеевич Паунова Светлана Стояновна

Защита состоится «11» июня 2009 года в 10.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Автореферат разослан « £ » мая 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций к.м.н, доцент ^¿/¿¡¿¡гА^ Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Современные литературные данные свидетельствуют об увеличении числа больных с патологией почек, которая сопровождается изолированным мочевым синдромом. К наименее изученному варианту патологического мочевого синдрома в детской практике относится гематурия, сопутствующая примерно 30-35% всех нефропатий (Наумова В.И., 1997; Папаян A.B., 1997; Зайденварг Г.Е., 2003; Youn Т. et al., 2006).

Гематурия - неспецифический синдром, являющийся значимым проявлением врожденного, наследственного или приобретенного поражения мочевыводящих путей, а также заболеваний и состояний, не связанных с патологией почек (острые лейкозы, тромбоцитопении, болезнь Верльгофа, передозировка антикоагулянтов, тяжелая физическая нагрузка и др.) (Николаев А.Ю., 1982; Папаян A.B., 1997).

По результатам ранее выполненных исследований в популяции детей гематурия встречается с частотой 0,2-4% и увеличивается с возрастом, достигая 12-21,1% (Папаян A.B., 1997; Boulton-Jones J.M. et al„ 1986; Vehaskari V.M. et al„ 1987; Murakami M. et al., 1991; Stapleton F.B., 2005). Современная отечественная информация о частоте гематурического синдрома у детей и подростков весьма малочисленна, а значительные вариации известных показателей распространенности гематурии, обусловленные рядом обстоятельств (объем выборки, возрастной состав изучаемой популяции, диагностический и методический подходы), затрудняют определение значимости проблемы, а также планирование специализированной помощи и принятие управленческих решений.

В последние годы в иностранной литературе и в отдельных российских публикациях (Зорин И.В. с соавт., 2003; Muracami М. et al., 2005; Youn Т. et al., 2006; Greenfield S.P. et al., 2007) обсуждаются клинико-лабораторные варианты гематурического синдрома, которые обеспечивают конкретную направленность диагностического поиска. Однако научные работы, посвященные встречаемости указанных клинико-лабораторных вариантов у детей разных возрастных групп с последующим анализом и уточнением нозологических форм, являются единичными и выполнены без учета современных диагностических возможностей в нефрологии. Значительная часть пациентов с неуточненной гематурией требует проведения комплексного обследования, включающего морфологическую диагностику, которая позволяет прогнозировать течение заболевания, определять темпы прогрессирования, планировать заместительные методы терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ или трансплантация почки), а также избежать неоправданного назначения токсичных препаратов. Вместе с тем, известные научные публикации содержат очень скудную информацию о характере морфологических изменений в почках у детей с гематурическим синдромом, а необходимость накопления такой информации не вызывает сомнений.

Таким образом, малоизученные особенности гематурического синдрома в педиатрической практике, многообразие причин врожденного, наследственного и приобретенного характера, недостаточные знания о вовлечении конкретных структур в патологический процесс при гематурическом синдроме, нередко прогрессирующее течение почечной патологии с гематурией и серьезный прогноз с риском развития хронической почечной недостаточности, определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

На основании комплексного подхода, с учетом клинико-анамнестических данных, современных лабораторных методик и результатов морфологического исследования, разработать мероприятия по совершенствованию диагностики заболеваний с гематурическим синдромом в педиатрической практике.

Задачи исследования

1. Определить показатель выявляемое™ гематурии у детей по результатам ретроспективного скрининга общего анализа мочи (методом сплошной выборки) и сопоставить полученные данные с возрастом пациентов, выраженностью эритроцитурии и возможной причиной развития данного синдрома.

2. Оценить наиболее значимые проявления гематурического синдрома в периоде манифестации с уточнением характера основных клинико-лабораторных вариантов (микрогематурия с протеинурией, изолированная микрогематурия, макрогематурия, микрогематурия с клиническими симптомами) и структуры предварительных нозологических форм по данным стандартного обследования.

3. Изучить морфологические особенности неуточненной гематурии (в т.ч. в сочетании с протеинурией до 1,5 г/сутки) и верифицировать диагноз по данным комплексного обследования с проведением световой и электронной микроскопии, иммуногистохимического исследования нефробиоптата.

4. Представить данные о вкладе гломерулярных, негломерулярных и других поражений мочевой системы в развитие почечной патологии при гематурическом синдроме у детей.

5. Разработать и предложить в практическое здравоохранение дифференциально-диагностический алгоритм для амбулаторного и стационарного обследования детей с гематурическим синдромом.

Научная новизна

При комплексном подходе к проблеме гематурии у детей уточнен показатель выявляемое™ данной патологии, показана низкая информативность традиционных методов обследования, а также представлены данные о сроках обследования, свидетельствующие о поздней нозологической диагностике и, соответственно, неадекватной терапии; на основе научного анализа обоснована необходимость внедрения новых современных технологий при заболеваниях почек, сопровождающихся гематурическим синдромом.

Впервые представлена структура и наиболее часто диагностируемые клинико-лабораторные варианты гематурического синдрома («микрогематурия с клиническими симптомами» и «изолированная гематурия»), обобщены данные по генезу гематурии (гломерулярный и негломерулярный) при каждом из рассмотренных вариантов.

Установлены возрастные периоды, в которых отмечаются наиболее высокие и низкие показатели частоты встречаемости гематурического синдрома, с уточнением вероятных причин эритроцитурии (почечные и внепочечные), нозологической принадлежности и характера структурных почечных нарушений.

На основе научного анализа предложен дифференциально-диагностический алгоритм для амбулаторного и стационарного обследования детей с гематурией.

Расшифрована морфологическая основа отдельных гломерулопатий (воспалительных и невоспалительных), что позволило уточнить вклад мезангиопролиферативных изменений и фокальносегментарного гломерулосклероза в развитие хронического гломерулонефрита, а также диагностировать редкие формы почечной патологии; показаны высокие диагностические возможности комбинации иммуногистохимии, световой и электронной микроскопии нефробиоптата у детей с гематурией неясного генеза.

Практическая значимость

В детской популяции г. Красноярска представлены данные по выявляемое™ гематурического синдрома, обозначен наиболее вероятный возраст дебюта заболеваний с данным синдромом, показана структура пациентов с учетом выраженности эритроцитурии и установлен спектр возможных нозологии, сопровождающихся гематурией.

Проанализирован возрастной состав пациентов с гематурией разной продолжительности, обозначены средние сроки уточняющей диагностики и определена доля детей с гематурией неясного генеза, нуждающихся в специализированном комплексном обследовании с использованием современных диагностических технологий.

Рассмотрены ведущие клинико-лабораторные варианты гематурического синдрома «микрогематурия с клиническими симптомами» и «изолированная гематурия» и отмечены наиболее вероятные механизмы почечных нарушений (гломерулярные и негломерулярные), сопутствующие каждому из рассмотренных вариантов, что позволяет определить направление диагностического поиска и планировать необходимый объем исследований.

Подтверждена высокая диагностическая значимость комплексного морфологического исследования нефробиоптатов (световая и электронная микроскопия, иммуногистохимия), позволившая во всех случаях при гематурии неясного генеза конкретизировать диагноз, а у 17% обследованных кардинально пересмотреть терапию.

Изучение морфологических типов эритроцитов световой и фазово-контрастной микроскопии подтвердило диагностическую значимость световой микроскопии для установления гломерулярного поражения при нефропатиях у детей.

Результаты выполненного исследования положены в основу диагностического алгоритма обследования на амбулаторном и стационарном этапах ведения детей с гематурическим синдромом.

Положения, выносимые на защиту

1. Обоснованием к внедрению новых современных технологий при заболеваниях почек, сопровождающихся гематурическим синдромом, следует считать высокую выявляемость указанной патологии в детской популяции, низкую информативность традиционных методов обследования, длительный период наблюдения с диагнозом гематурия неясного генеза, а также отсутствие нозологической диагностики и неадекватную терапию.

2. Уточненный клинико-лабораторный вариант гематурического синдрома («микрогематурия с клиническими симптомами», «изолированная гематурия» и т.д.), возраст дебюта заболевания, а также дополнительные лабораторные исследования с определением морфологического типа эритроцитов помогают установить наиболее вероятный генез нефропатии (гломерулярный и негломерулярный).

3. Комплексное морфологическое исследование (световая и электронная микроскопия, иммуногистохимия) при гематуриях у детей позволяет пересмотреть диагноз, изменить лечебную тактику, диагностировать редкие формы почечной патологии и установить причину невоспалительных гломерулопатий с уточнением наследственного, иммунного или другого характера патологического процесса на микроструктурном уровне.

Внедрение результатов исследования

По материалам диссертации разработаны методические рекомендации: «Диагностический алгоритм обследования детей с гематурией на амбулаторном этапе», «Диагностический алгоритм обследования детей с гематурией на стационарном этапе», которые используются в работе специализированного нефрологического отделения КГБУЗ «Красноярская краевая детская больница» и амбулаторных поликлинических лечебно-профилактических учреждениях г. Красноярска.

Фрагменты теоретических положений и практических рекомендаций включены в научно-практическую работу отделения нефрологии Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук (НЦЗД РАМН) и в учебный процесс кафедры детских болезней Института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого».

Личный вклад автора в проводимое исследование

Набор клинического материала (включая курацию больных), обеспечение комплекса запланированных исследований (в т.ч. морфологическая диагностика нефробиоптатов), создание базы данных, статистическая обработка научного материала, оценка результатов, написание публикаций и диссертации выполнено автором лично.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на Международной конференции «Актуальные проблемы современной нефрологии» (Испания, 2007 г.), заседаниях краевого педиатрического общества (г. Красноярск, 2007 г.), краевых педиатрических конференциях (г. Красноярск 2007, 2008 гг.), Республиканской научно-практической конференции педиатров Мордовии (г.Саранск, 2008 г.), VII Российском Конгрессе по детской нефрологии в рамках VII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2008 г.), заседании проблемной комиссии «Педиатрия и детская хирургия. Медицинская генетика» ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Красноярск, 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них в журналах, рецензируемых ВАК РФ - 3 статьи.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 11 рисунками.

Библиографический указатель включает 243 источника, из них: 114 отечественных и 129 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

Настоящее исследование выполнялось в 2 этапа.

На первом (амбулаторном) этапе работы, методом сплошной выборки проведен ретроспективный скрининг результатов общего анализа мочи (ОАМ), который назначался детям в 6 поликлиниках г. Красноярска за 2007 г. На основании 8244 результатов ОАМ была сформирована исследуемая группа из 142 пациентов (78 девочек, 64 мальчика) с синдромом гематурии на фоне заболеваний почек и мочевыводящих путей (различного генеза), у которых в дальнейшем, по специально разработанному протоколу, анализировалась медицинская документация и уточнялся характер и генез гематурии.

На втором (стационарном) этапе работы обследованы 166 детей (91 девочка, 75 мальчиков) с гематурическим синдромом, которые находились на

стационарном лечении в нефрологическом отделении КГБУЗ «Красноярская краевая детская больница» (ККДБ) за период 2003-2007 гг.

Критерии включения в целевую выборку:

• возраст от 1 до 18 лет включительно;

• изменения ОАМ: 6-8 и более эритроцитов в поле зрения (в т.ч. в

сочетании с протеинурией до 1,5 г/сутки);

• подписанное информативное согласие на проводимые обследования.

Критерии исключения:

• нефротические потери белка;

• отказ ребёнка и/или родителей от обследования.

Все пациенты исследуемой выборки были разделены на пять групп с учетом причин гематурии и уточненного в последующем диагноза:

I (п=68) группа - пациенты с гематурией на фоне гломерулярных поражений;

II (п=53) - с негломерулярными причинами гематурии;

III (п=19) - с внепочечными причинами гематурии;

IV (п=21) - с гематурией неуточненного генеза;

V (п=5)- с прочими состояниями, сопровождающимися гематурией.

В каждой из групп рассмотрены тендерные особенности, возраст ребенка в период манифестации гематурии (1-3 года, 4-7 лет, 8-11, 12-18 лет), а также варианты нозологического диагноза.

Для решения поставленных задач использован комплекс клинических, ультразвуковых и лабораторных методов исследования. Вся информация по наблюдаемым детям заносилась в специально разработанный протокол исследования, который в дальнейшем служил основой для создания компьютерной базы данных.

Комплекс клинических методов исследования включал: сбор жалоб; данные анамнеза (наследственность по заболеваниям почек; сопутствующие заболевания; факторы, предшествующие развитию нефропатий с гематурией; возраст ребенка в дебюте гематурии; длительность основного заболевания детей к моменту включения в данное исследование; манифестацию заболевания); клинические проявления заболевания; результаты стандартного и дополнительных методов обследования.

Распределение пациентов с учетом клинико-лабораторных вариантов гематурического синдрома («изолированная бессимптомная микрогематурия», «микрогематурия с клиническими симптомами»; «микрогематурия с протеинурией», «макрогематурия») осуществлялось на основании ведущих клинических и лабораторных синдромов (классификация Diven S.C. et al., 2000).

Фазово-контрастная микроскопия эритроцитов мочи (ФКМ ЭМ) проводилась в отделении лабораторной диагностики (зав. лабораторией - врач высшей категории С.М. Лобанова) КГБУЗ ККДБ по методике R. Fasset et al. У пациентов с гематурией изучено 30 ФКМ ЭМ; исследовалось 100 эритроцитов на микроскопе «Биолам» при помощи фазово-контрастной приставки КФ-4

объективом 90 МБИ/1. В уроэритрограммах оценивалось процентное содержание дискоцитов, стоматоцитов, эхиноцитов, пойкилошизоцитов и гемолизирующих форм эритроцитов мочи (классификация В.Н. Кидапова и В.Ф. Лысака, 1986).

Пункционная нефробиопсия проводилась в специализированном нефрологическом отделении ККДБ по следующим показаниям:

• рецидивирующая или стойкая макро- или микроскопическая гематурия неясной этиологии (негломерулярные причины исключены) продолжительностью свыше 9-12 месяцев с протеинурией до 1,5 г/сутки;

• прогрессирующее снижение функций почек;

• подозрение на наследственное заболевание.

Нефробиопсия выполнялась под ультразвуковым контролем с помощью сканера «Aloka - 650» (Япония) с датчиком 3,5 MHZ и биопсийной насадкой. Использованы иглы для нефробиопсии диаметром 1,2 и 1,4 фирмы «Braun». Производилось взятие двух образцов почечной ткани с помощью повторной пункции. По результатам морфологического исследования 1 нефробиопсия была расценена как неинформативная, т.е. в нефробиоптате был 1 информативный клубочек (по рекомендации ВОЗ неинформативными считаются нефробиопсии с количеством клубочков в препарате менее 10).

Морфологическая диагностика нефропатий была основана на данных светооптической и электронной микроскопии, а также иммуногисто-химического исследования нефробиоптата.

Светооптическое исследование (п=18) выполнено на базе КГБУЗ «Красноярское краевое патологоанатомическое бюро» (начальник - врач высшей категории В.Д. Соколов) и (п=12) исследований проведено на базе Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы (главный врач - врач высшей категории В.Л. Фомина), на кафедре патологической анатомии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» (РГМУ) (зав. кафедрой - д.м.н., профессор А.Г. Талапаев). Полученные образцы ткани фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине в течение ночи, затем кусочки заливали в парафин, изготавливали срезы толщиной 5 мкм. Срезы окрашивали следующими методиками: гематоксилином-эозином (для обзорного анализа); пикрофуксиновой кислотой по Ван-Гизону (на соединительную ткань); трихромальной окраской (для выявления фуксинофильных отложений); PAS -шик (для анализа мембран, дистрофии эпителиальных клеток); конго-рот (выявление амилоидоза). Использован микроскоп «БИМАМ Р-13-1» (Россия).

Иммуногистохимическое исследование (п=12) проведено на базе Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы (главный врач - врач высшей категории В.Л. Фомина) и на кафедре патологической анатомии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор А.Г. Талалаев). В группе мезангиопролиферативного гломерулонефрита (МзПГН) уточнялся иммуноморфологический вариант с помощью дополнительного иммуногистохимического исследования на парафиновых срезах с использованием моноклональных антител IgA, IgM, IgG,

комплемента СЗ (фирмы Dako Cytomation) согласно протоколу производителя. Микроскопия срезов нефробиоптатов проводилась с помощью люминесцентного микроскопа «ОРТ1КА N-400LD» (Италия). Результаты анализировались с помощью системы для визуализации и компьютерной обработки видеоизображений «OPTIKAM PRO 5» (Италия).

Электронно-микроскопическое исследование (п=12) выполнено на базе Ростовского областного патологоанатомическом бюро, Ростовской областной клинической больнице №2 (главный врач - к.м.н. T.JI. Резникова). Фрагмент биоптата фиксировали в 2,5% глютаровом альдегиде. Ультратонкие срезы готовили на ультратоме LKB III (Швеция), контрастировали уранил-ацетатом свинца и просматривали под электронным микроскопом «Philips XL 30 W-ТМР» (Голландия).

Оценка биоптатов почек проводилась согласно морфологической классификации гломерулопатий, предложенной группой патолого-специалистов по заболеваниям почек под эгидой ВОЗ. Заключение по исследованию нефробиоптата осуществлялось согласно единой терминологии при описании патологического процесса и морфологической классификации МКБ 10 пересмотра.

Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакета программы «Биостатистика для Windows, версия 4,03». До проведения статистического анализа оценивался характер распределения каждого показателя на нормальность. Использованы: вычисление среднего значения, стандартного отклонения (М±а), минимального и максимального значений, а также расчет процента, характеризующего долю детей с определенным признаком и стандартную ошибку доли. Достоверность различий в сравниваемых группах определена с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни и критерия $ (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2002). Достоверность полученных различий принималась при р^),05.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Изучение особенностей гематурического синдрома на этапе амбулаторного наблюдения

При уточнении показателя выявляемое™ гематурии у детей от 1 года до 18 лет, проживающих в г. Красноярске, данный симптом обнаружен у 142 детей из 8244 обследованных, что составило 1,7% от всей выборки. Представленный показатель существенно не отличается от известных литературных данных, а различия с результатами других исследователей обусловлены особенностями используемых скрининговых программ. Следует отметить, что сведения о частоте встречаемости гематурии в детской популяции г. Красноярска получены впервые, имеют практическую значимость и представляют интерес, как для практических врачей, так и для руководителей здравоохранения, планирующих оказание специализированной нефрологической помощи.

Распределение выявленных пациентов, с учетом тендерных различий, показало некоторое преобладание девочек с гематурическим синдромом -

54,9%, против 45,1% мальчиков; показатель соотношение 1,2:1, что соответствует данным других авторов (Lee Y.M. et al., 2006).

Оценка анализов мочи, в зависимости от степени выраженности эритроцитурии, показала значимое преобладание результатов мочевого осадка с незначительной микрогематурией и более редкую частоту встречаемости макро- и умеренной микрогематурии.

На основании сведений из амбулаторных карт рассмотрены возможные причины гематурии и уточнена их структура в зависимости от выраженности эритроцитурии. При незначительной гематурии среди уточненных диагнозов самой частой нозологией была инфекция мочевых путей (ИМП), верификация которой не представляет особых трудностей, т.к. сопровождается клиническими проявлениями и предполагает использование доступных уточняющих методик в условиях поликлиники. При умеренной гематурии и макрогематурии значительная доля пациентов не имела конкретных нозологий, позволяющих объяснить происхождение этих симптомокомплексов; сложности в установлении диагноза можно объяснить отсутствием диагностического алгоритма для амбулаторной практики и трудностями комплексного клинико-лабораторного обследования.

Определенный научный и практический интерес представляют данные о возрастном составе пациентов с гематурическим синдромом. Результатами выполненного исследования установлено, что среди детей с впервые выявленной гематурией превалировала возрастная группа от 4 до 7 лет, которая включала 64 ребенка из 142 пациентов (45±4,2%); самой малочисленной была возрастная группа детей от 12 до 18 лет, в которой гематурия впервые диагностирована только в 13 случаях (9,2±2,4%). Полученные данные указывают на необходимость более пристального внимания к детям дошкольного возраста, среди которых отмечена наиболее высокая частота выявляемое™ гематурического синдрома.

Анализ амбулаторных карт детей с выявленной гематурией позволил установить клинико-лабораторные особенности манифестации гематурического синдрома, позволившие выделить четыре варианта рассматриваемого симптомокомплекса. Проанализировали четыре основных варианта гематурии, позволяющие упростить дифференциально-диагностический подход на начальном этапе заболевания и избежать не нужных методов исследования, т.к. в ряде случаев при первичном обследовании впервые выявленная гематурия становилась поводом для необоснованного направления пациентов к урологу и/или назначения неадекватных и малоинформативных исследований. Перечисленные обстоятельства следует считать дополнительными аргументами в пользу создания алгоритма диагностики гематурического синдрома, при котором определение варианта дебюта заболевания на основе достаточно простых и доступных клинико-лабораторных параметров должно стать стартовой и обязательной составляющей начального диагностического поиска.

По данным наших исследований, наиболее многочисленной была группа пациентов, у которых имелась «микрогематурия в комбинации с клиническими симптомами», численность детей с данным вариантом дебюта составила 79

(55,0±4,2%) человек (рис. 1). Детей с вариантом «изолированная бессимптомная микрогематурия» было 49 (35,0±4,0%). Варианты «микрогематурия в сочетании с протеинурией» и «макрогематурия» диагностированы только у 8 (6,0±2,0%) и 6 (4,0±1,6%) больных соответственно и отнесены к наиболее редким. Указанная частота встречаемости представленных вариантов не в полной мере соответствует литературным данным. По мнению отдельных исследователей, ведущим из представленных выше клинико-лабораторных вариантов являлась «изолированная гематурия» (до 60,1% пациентов) и несколько чаще диагностирован вариант «микрогематурия с протеинурией», а случаи «макрогематурии» также отнесены к единичным, что согласуется с результатами нашего исследования (Ingelfinger J.R. et al., 1977; Diven S.C. et al., 2000; Park Y.A. et al., 2005; Lee Y.M. et al„ 2006).

И Изолированная микрогематурия ЕЗ Макрогематурия

И Микрогематурия с клиническими симптомами □ Микрогематурия с протеинурией

Рисунок 1. Клинико-лабораторные варианты синдрома гематурии.

Изучение причин гематурии, при рассмотренных выше клинико-лабораторных вариантах показало, что среди пациентов с «микрогематурией в комбинации с клиническими симптомами» преобладали дети с гематурией неуточненной этиологии (ГНЭ) - 35 (44,3±5,6%) и ИМП, которая была диагностирована у 32 (40,5±5,5%) больных; реже регистрировались хронический пиелонефрит (ХпиН) и вульвовагинит по 6 (7,6±3,0%) и 5 (6,3±2,7%) случаев соответственно; у 1 ребенка причиной заболевания была тромбоцитопатия.

Среди пациентов с «изолированной гематурией» уточняющий нозологический диагноз, объясняющий гематурию, отсутствовал в 46 наблюдениях, т.е. 93,9±3,4% детей наблюдались по поводу ГНЭ; у 2 (4,1±2,9%) больных документирован нефроптоз и у 1 ребенка диагностирован хронический гломерулонефрит, гематурическая форма (ХГНГ). У больных с «макрогематурией», а также при сочетании «микрогематурии с протеинурией», конкретные нозологические диагнозы отсутствовали в 83,3% и 100% соответственно.

Анализ возможных причин гематурии при всех клинико-лабораторных вариантах позволил отметить следующее (рис. 2): ведущее место в структуре

первично сформулированных диагнозов на амбулаторном этапе отведено ГНЭ - 66,2±4,0% от всех пациентов, доля ИМП составила 22,5±3,5%, реже диагностированы ХпиН и вульвовагинит - по 4,3±1,6% и 3,5±1,5% случаев соответственно, нефроптоз и ХГНГ были причиной гематурии с одинаковой частотой - по 1,4±1,0% и тромбоцитопатия - 0,7±0,7% от всех случаев гематурии.

О ГНЭ И ИМП ■ ХпиН S Вульвит 0 ХГНГ □ Другие

Рисунок 2, Нозологическая структура заболеваний, протекающих с гематурией по данным амбулаторного обследования.

При распределении пациентов с учетом нозологии и возраста установлено, что среди больных с диагнозом ГНЭ преобладали дети в возрасте 1-3 года и 4-7 лет. Из числа больных с ИМП также наибольший процент составили дети раннего и дошкольного возраста.

Наряду с уточнением причин гематурии в условиях детской поликлиники, особое внимание было уделено изучению сроков и объемов обследования пациентов при ГНЭ и при подозрении на патологию мочевых путей. По нашим данным, продолжительность диагностического поиска при ГНЭ составила от 13 месяцев до 132 месяцев, при этом 47,8% детей не имели конкретного диагноза в течение 1 года и более от начала наблюдения.

Из числа детей с впервые выявленной гематурией в первый год диспансерного наблюдения генез гематурического синдрома остался невыясненным в 42,2% случаях, на стационарное обследование направлено 18,5% пациентов, что, однако, не позволило уточнить истинную причину гематурии, т.е. все пациенты были выписаны с диагнозом ГНЭ. У детей, наблюдавшихся по поводу гематурического синдрома более 1 года, стационарное обследование проводилось только в 23,1% случаев; при этом причина эритроцитурии также не была установлена у 85,9% пациентов. Как показывают данные литературы, обнаружение гематурии не сопровождается уточняющей диагностикой в дальнейшем в 30-90% случаев (Sutton J.M., 1990). По данным М.М. Батюшина (2006), впервые выявленная гематурия становилась основанием для комплексного обследования только у 8% больных.

Оценивая этап амбулаторного наблюдения и обследования детей с гематурическим синдромом, нами отмечены следующие недостатки в ведении больных: отсутствие необходимого анамнеза; недостаточное внимание к клиническим и лабораторным данным, а также их взаимосвязи; назначение малоинформативных методов диагностики; игнорирование диагностических стандартов. Представленные данные убедительно показывают недостаточное внимание к проблеме гематурического синдрома на этапе амбулаторного наблюдения и убеждают в необходимости создания и внедрения диагностических схем ведения больных с указанной патологией в детском возрасте.

Следует признать, что ошибки, допущенные при первичном обследовании больных с гематурическим синдромом, становятся основанием для назначения неадекватных методов лечения и, как следствие, ведут к прогрессированию почечной патологии.

2. Характеристика гематурического синдрома по данным обследования в условиях специализированного нефрологического стационара

Объектом наблюдения на стационарном этапе работы были 166 детей (91 девочка, 75 мальчиков) с синдромом гематурии на фоне заболеваний почек и мочевыводящих путей (различного генеза), которые находились на лечении в специализированном нефрологическом отделении ККДБ. Средний возраст пациентов - 10,3±4,1 года.

Всем детям проводилось комплексное обследование (в т.ч. ФКМ, биопсия почки с проведением световой и электронной микроскопии, а также иммуногистохимического исследования), направленное на уточнение причины гематурии и установление окончательного диагноза.

На начальном этапе диагностики в соответствии с протоколом наблюдения уточнялся клинико-лабораторный вариант гематурии.

При распределении детей, с учетом клинико-лабораторных особенностей дебюта гематурического синдрома установлено следующее: у 65 (39,0±3,8%) пациентов диагностирована «микрогематурия с клиническими симптомами», что существенно превысило численность детей с другими вариантами эритроцитурии, такими как «макрогематурия» и «изолированная микрогематурия» и «микрогематурия с протеинурией». У 46 (27,8±3,5%) больных имелась «микрогематурия с протеинурией» и у 34 (20,5±3,1%) детей отмечена «изолированная микрогематурия». Заболевания органов мочевой системы с «макрогематурией» наблюдались у 21 (12,7±2,6%) пациента и это был наиболее редкий клинико-лабораторный вариант дебюта. Полученные результаты отличаются от данных В.В. Альбота (2001), по мнению которого, макрогематурию следует считать частым проявлением гематурического синдрома (56,8% от всех пациентов). По мнению И.В. Зорина (2003), в структуре рассматриваемых вариантов дебюта преобладают «микрогематурия с протеинурией» - 40,7% случаев и «изолированная гематурия» - 42,7% при единичных случаях «макрогематурии» - 15,0% и «микрогематурии с

клиническими симптомами» - 1,6% случаев. 1 Ва^ет е1 а1. (2005) отмечали ! «макрогематурию» у 62,3% среди обследованных с гематурическим синдромом. Такие противоречивые сведения, вероятно, обусловлены [ различиями в подходах к оценке рассматриваемого варианта (скрининг, обращаемость, стационарное обследование).

Результаты стационарного обследования позволили уточнить причины гематурического синдрома при указанных выше клинико-лабораторных вариантах. Так, основной причиной «микрогематурии с клиническими симптомами» у детей и подростков по нашим данным являются негломерулярные нефропатии (рис. 3), установленные в 32 (49,2±6,2%) наблюдениях, что существенно превысило численность случаев гломерулярных 11 (16,9±4,6%) и внепочечных причин 15 (23,1±5,2%). У пациентов с негломерулярным генезом гематурии преобладали тубулоинтерстициальные нефропатии, диагностированные у 24 больных (36,9±6,0%).

При изучении причин второго по частоте клинико-лабораторного варианта «микрогематурия с протеинурией» выявлено преобладание случаев гломерулярных поражений 42 больных (91,3±4,2%), в структуре которых 1 основное место принадлежит ХГНГ - 29 случаях (63,0±7,1%). По данным 1 М. Мигасаггп е! а1. (2005), указанный вариант гематурии сопутствовал ' гломерулярным поражениям в 61,2% случаев.

I

■ жЗй Ш8-7Я Ш - . . Ц4 8Щ

(■ 23.1 91,3#

19,0 —,_,_—

56,0

49.2

4,0

57,1 *

-

16,9 *#

11,8 *#

Микрогематурия Микрогематурия Изолированная Макрогематурия

с клиническими с протеинурией микрогематурия симптомами

□ Гломерулярные поражения Ц Внепочечные причины

[3 Негломерулярные поражения Н Прочие Щ Гематурия неуточненная

Рисунок 3. Причины гематурии при основных клинико-лабораторных вариантах. Примечание: достоверность различий в сравнении с «микрогематурией с протеинурией» гломерулярного генеза * - р<0,05 (критерий хи-квадрат); достоверность различий в сравнении с «макрогематурией» гломерулярного генеза " - р<0,05 (критерий хи-квадрат).

Достоверность различий в сравнении с «изолированной микрогематурией» и «микрогематурией с клиническими симптомами» негломерулярного генеза л - р<0,05 (критерий хи-квадрат).

Следующий вариант - «изолированная микрогематурия» в наибольшем проценте случаев был ассоциирован с негломерулярными причинами - 19 (56,0±8,5%) пациентов и только у 4 (11,8±5,5%) детей доказан гломерулярный генез эритроцитурии. По мнению отдельных исследователей, прогноз при изолированной микрогематурии может быть относительно благоприятным, а тщательное наблюдение при этом варианте гематурии совершенно необязательно, т.е. таким пациентам после исключения мочеполовой инфекции, гиперкальциурии, острого цистита, мочекаменной болезни, обструкции и опухоли Вильмса рекомендуется только наблюдение (Vehaskari V.M. et al., 1982; Auwardt R. 1999). По нашим данным, изолированная микрогематурия может иметь гломерулярное происхождение у 11,8%, что указывает на необходимость правильной оценки данного синдрома с проведением тщательного обследования и своевременного решения вопроса о терапии. В исследовании М. Murakami et al. (2005) также было показано, что изолированная гематурия может сопутствовать гломерулярным заболеваниям почек; в этом случае только биопсия может подтвердить или опровергнуть диагноз.

При клинико-лабораторном варианте дебюта с «макрогематурией» вовлечение клубочковых структур почек доказано в 12 (57,1±10,8%) случаях, реже отмечены внепочечные причины гематурии - 4 наблюдения (19,0±8,6%). Среди гломерулопатий с макрогематурией преобладал острый гломерулонефрит, с нефритическим синдромом (ОГН) - 11 (52,3±10,9%) пациентов. По данным Т. Youn et al. (2006), негломерулярная макрогематурия встречается в 2 раза чаще по сравнению с гломерулярной и сопутствует гиперкальциурии, уретроррагии и геморрагическому циститу, при этом в 44,8% случаев генез гематурии оставался неуточненным. В нашем исследовании причины макрогематурии установлены практически у всех пациентов (95,2%).

Установлены статистически значимые отличия частоты гломерулярных поражений при «микрогематурии с протеинурией» в сравнении с вариантами «макрогематурия» (р<0,01), «микрогематурия с клиническими симптомами» и «изолированная микрогематурия» (р<0,001), а также гломерулярных поражений при макрогематурии в сравнении с вариантом «микрогематурия с протеинурией» (р<0,01) и остальными вариантами (р<0,001); негломерулярных причин при «микрогематурии с клиническими симптомами» и «изолированной микрогематурии» в сравнении с «макрогематурией» (р<0,001).

Таким образом, причинами гематурии при «микрогематурии с протеинурией» и «макрогематурии» в основном являются гломерулярные поражения в 91,3% и 57,1% случаев соответственно, а при «изолированной гематурии» и «микрогематурии с клиническими симптомами» чаще встречаются негломерулярные поражения в 56,0% и 49,2%.

Полученные результаты позволили обозначить спектр наиболее вероятных причин при различных клинико-лабораторных вариантах гематурического синдрома и подтвердить важность и обоснованность используемого подхода для последующего уточнения нозологической формы заболевания. Кроме того, представленные выше данные показали

существенные различия в причинах гематурии на этапах амбулаторного и стационарного обследования. Так, у пациентов с гематурическим синдромом в условиях поликлиники ведущее место занимают инфекции мочевыводящей системы, а у больных в условиях специализированного стационара основной патологией являются гломерулярные и негломерулярные нефропатии.

Указанное обстоятельство свидетельствует о необходимости создания принципиально различных диагностических подходов (алгоритмов) в обследовании детей с гематурическим синдромом на этапах оказания первичной и специализированной медицинской помощи.

Учитывая возрастные особенности заболеваний мочевыводящих путей, нами изучены причины гематурии почечного и внепочечного происхождения с учетом возраста ребенка в дебюте заболевания. Установлены возрастные периоды, в которых отмечаются самые высокие показатели выявляемое™ гематурического синдрома (рис. 4). Это возрастной период 4-7 лет, включивший 58 (35,0% от всей выборки) больных, 8-11 лет - 43 (26,0%) пациента и 12-18 лет - 39 (23,4%) больных; реже дебют эритроцитурии регистрировался у детей раннего возраста - 26 (15,6%) наблюдений. Полученные результаты согласуются с данными В.В. Альбота (2001), по мнению которого, гематурия манифестирует в дошкольном возрасте и одинаково часто встречается в младшем и школьном возрасте.

М№

***/

40 35 30 25 20 15 10 5 0

1-3 года

4-7 лет

Абс.

8-II лет

12-18 лет

Рисунок 4. Распределение детей в зависимости от возраста ребенка в дебюте гематурии. Примечание: достоверность различий в сравнении с возрастным периодом 4-7 лет * - р<0,05; *** -р<0,001 (критерий хи-квадрат).

Достоверность различий в сравнении с возрастным периодом 1-3 года * - р<0,05;*** - р<0,001 (критерий хи-квадрат).

Определенный научно-практический интерес представляет анализ причин гематурии в зависимости от возраста манифестации гематурии, что может существенно повлиять на диагностику и лечебную тактику. Анализ причин гематурии у детей раннего возраста 1-3 года показал значимое увеличение случаев негломерулярных поражений в сравнении с внепочечными причинами. В возрастной группе детей 4-7 лет среди причин гематурии чаще

обнаруживались гломерулярные поражения и преобладали над внепочечными причинами. У детей 8-11 лет с одинаковой частотой регистрировалась эритроцитурия гломерулярного и негломерулярного происхождения, которая значительно превышала гематурию внепочечного генеза. У пациентов 12-18 лет наиболее частой причиной гематурии были гломерулярные заболевания почек в сравнении с другими причинами эритроцитурии.

В литературе обсуждается вопрос о диагностической значимости особого морфологического типа эритроцитов мочи - акантоцитов. По данным нашего исследования, у детей с гематурией гломерулярного генеза дисморфные эритроциты в мочевом осадке выявлены в 83,3% проб (расчетная чувствительность световой микроскопии мочевого осадка превысила 80%); акантоцитурия и наличие измененных эритроцитов подтвердили гломерулярное происхождение гематурии только в 20% и 47% случаев соответственно (расчетная чувствительность ФКМ менее 50%), что свидетельствует о более высокой диагностической значимости световой микроскопии на начальных этапах диагностического поиска. Подобные результаты по данным световой микроскопии описаны в работах других авторов (Коепе К.А.Р., 2000; Уоип Т. е1 а1„ 2006).

Известно, что уточняющая диагностика многих почечных заболеваний с решением вопроса о лечении и прогнозе не возможна без оценки микроструктурных изменений нефробиоптата. В связи с этим, значительное внимание в настоящем исследовании было уделено результатам комплексного морфологического исследования с использованием современных высокоинформативных методик. По нашим данным, в морфологической структуре нефропатий, протекающих с гематурией и протеинурией до 1,5 г/сутки, преобладал мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МзПГН) (76,8% от всех нефробиопсий), из них - 5 (21,7% от всех с указанным морфологическим вариантом) пациентов с ^А-пефропатией. Значительно реже наблюдалась болезнь тонких базальных мембран (БТБМ) (уточнена в 10,0% случаев), мезангиокапиллярный гломерулонефрит 1 тип (МзКГН), фокапьносегментарный гломерулосклероз (ФСГС), наследственный нефрит (НН) и губчатая почка по 1 (3,3%) случаю соответственно. В исследовании Т. Уоип е1 а1. (2006) проанализированы результаты 24 биоптатов почек с гематурией и протеинурией субнефротического уровня, а также эпизодами макрогематурии у детей; из них ^А-нефропатия диагностирована в 54% случаев, НН - 25,0%, ОГН - 13,0%, нефрит Шенлейна - Геноха - 8%. Схожие данные о частоте морфологических вариантов представлены И.В. Зориным с соавт. (2003).

Известно, что ведущим и неблагоприятным маркером повреждения паренхимы почки является протеинурия, а лечебная тактика во многом зависит от уровня белковых потерь. Нами проанализированы все случаи нефропатии с протеинурией до 1,0 г/сутки и от 1,0 до 1,5 г/сутки.

У больных с микрогематурией и протеинурией до 1,0 г/сутки проведение морфологической диагностики позволило выявить весьма редкие формы

невоспалительных гломерулопатий - БТБМ и синдром Альпорта; у 1 больного с макрогематурией был доказан редкий вариант нефропатий - губчатая почка.

У детей с нефропатиями, протекающими с микрогематурией в сочетании с протеинурией от 1,0 до 1,5 г/сутки, преобладал МзПГН, реже встречались ФСГС, МзКГН.

Из представленных выше данных следует, что сочетание гематурии с протеинурией может стать основой для развития гломерулярных заболеваний, диагностика которых нередко требует проведения агрессивных, но весьма информативных методов обследования. Вместе с тем, у 17% больных (от всех подлежащих нефробиопсии) результаты морфологического изучения биоптата почки существенно повлияли на терапевтическую тактику (потребовали пересмотра терапии) и помогли определить прогноз заболевания. Несовпадение диагнозов обнаруживалось у пациентов с ХГНГ: у 5 пациентов (18,5% от обследованных с ХГНГ) с первоначальным диагнозом ХГНГ были выявлены БТБМ - у 3 больных (11,0%), губчатая почка и НН по 1 случаю (4,0%).

Проведенные исследования подтверждают важность морфологической диагностики нефропатий, протекающих с синдромом гематурии, как наиболее надежного метода исследования, позволяющего уточнить природу поражения гломерул, избежать ошибок в диагностике, определить дальнейшую тактику терапии и прогноз заболевания. В то же время верификация морфологического диагноза позволяет выбрать между монотерапией нефропротективными препаратами и патогенетическим лечением при иммунных, приобретенных нефропатиях.

В структуре причин нефропатий, протекающих с гематурией и протеинурией до 1,5 г/сутки, первое место заняли гломерулярные поражения (табл. 1), которые диагностированы у 68 пациентов (41±3,8% от числа всех обследованных) и преобладали над внепочечными причинами и гематурией неуточненной.

Таблица 1

Причины гематурии у детей

Группы обследованных Число пациентов

абс.

I. Гломерулярные поражения 68 41,0±3,8

1.1. Пролиферативные 62 37,4±3,8

1.11. Непролиферативные 6 3,6±1,4

II. Негломерулярные поражения 53 31,9±3,6

11.1. Врожденные 17 10,2±2,3

II.II. Тубулоинтерстициальные нефропатии 36 21,7±3,2

III. Вмепочечные причины 19 11,4±2,5

IV. Гематурия неуточненная 21 12,7±2,6

V. Прочие 5 3,0±1,3

Всего 166 100

Указанные гломерулярные нарушения были представлены преимущественно пролиферативными гломерулопатиями - 62 ребенка (37,4±3,8% от общего числа случаев гематурии и 91,2±3,4% от общей численности пациентов указанной группы) и значимо превысили число наблюдений с непролиферативными нефропатиями - 6 пациентов (3,6±1,4% и 8,8±3,4% соответственно).

Второе место среди причин гематурии отведено группе негломерулярных поражений, диагностированных у 53 пациентов (31,9±3,6%) и значительно преобладающих над внепочечными причинами и гематурией неуточненного генеза. Подгруппа пациентов с тубулоинтерстициальными нефропатиями включала 36 больных (21,7±3,2% от общего числа случаев гематурии и 68±6,4% от общей численности пациентов указанной группы), а подгруппа с врожденными аномалиями развития мочевой системы была самой немногочисленной и составила только 17 наблюдений (10,2±2,3% и 32±6,4% соответственно).

Третье место среди уточненных гематурии представлено группой пациентов с внепочечными причинами - 19 детей (11,4±2,5% от всех обследованных), которые составили меньшую долю в сравнении с гломерулярными и негломерулярными причинами гематурии.

Группу обследованных с гематуриями, причина которых осталась не выясненной, составили 21 (12,7±2,6%) ребенок.

По результатам обследования детей с синдромом гематурии в условиях специализированного стационара ведущей причиной гематурии стали гломерулярные болезни почек. В прежние годы ряд авторов указывали на иную ведущую причину гематурического синдрома - урологические заболевания (^еШгщег т. е! а1., 1977; Ршг1еу К.Р., 1988). Так, по данным I. Я. ^еШп§ег е1 а1., наиболее частыми причинами гематурии являлись инфекции мочеполовой системы (26,0%), перинеальная ирритация (11,0%), травма (7,0%), меатальный стеноз с образованием язв (7,0%), коагулопатии (3,0%) и камни в мочевыводящих путях (2,0%) Внедрение современных методов диагностики заболеваний почек содействовало во многом распознаванию «новых» причин гематурии и тем самым изменению их структуры (РЫасИгги Б. е1 а1., 2006; Ьее У.М. й а1., 2006; Уоип Т. е1 а1., 2006; (^1еу Я., 2008).

Вместе с тем следует отметить, что по результатам выполненного обследования, несмотря на использование современных методов клинико-лабораторного, эндоскопического и рентгенологического обследования, в 21 (12,7%) случае причина гематурии осталась невыясненной, из них у И человек имелась изолированная гематурия, в 5 случаях - микрогематурия с клиническими симптомами, у 4 - микрогематурии с протеинурией и 1 -макрогематурия. Динамическое наблюдение пациентов показало отсутствие рецидивов гематурии у 3 пациентов с изолированной гематурией и макрогематурией (мы предполагаем, что эта гематурия могла быть обусловлена незначительной травмой почек). У остальных пациентов наблюдались рецидивы гематурии. По данным Т. Уоип й з1. (2006), этиология макрогематурии не установлена у 26 (31,7%) больных, однако при

заключительном обследовании 20 пациентов, только у 3 регистрировались повторные макрогематурии.

Впервые на основе полученных данных дифференцирован подход к диагностике гематурии на различных этапах наблюдения и предложен дифференциально-диагностический алгоритм для амбулаторного и стационарного обследования детей с рассматриваемой патологией (приложение 1, 2).

В целом, настоящее исследование, посвященное совершенствованию диагностике заболеваний с гематурическим синдромом и выполненное на основании комплексного подхода с учетом клинико-анамнестических данных, современных лабораторных методик и результатов морфологического исследования, позволило: уточнить частоту встречаемости гематурии и сопоставить результаты с возрастом пациентов, выраженностью эритроцитурии и причиной данного синдрома; установить наиболее значимые проявления гематурического синдрома в периоде манифестации с учетом основных клинико-лабораторных вариантов (микрогематурия с протеинурией, изолированная микрогематурия, макрогематурия, микрогематурия с клиническими симптомами); конкретизировать структуру предварительных нозологических форм по данным стандартного обследования, а также представить данные морфологической диагностики при неуточненной гематурии (в т.ч. в сочетании с протеинурией до 1,5 г/сутки) и верифицировать диагноз на основании световой и электронной микроскопии и иммуногистохимического исследования нефробиоптата. Наряду с этим, впервые представлены данные о вкладе гломерулярных, негломерулярных и других поражений мочевой системы в развитие почечной патологии при гематурическом синдроме у детей. Разработанный по результатам исследования дифференциально-диагностический алгоритм ведения детей с синдромом гематурии на амбулаторном и стационарном этапах позволяет оптимизировать диагностический процесс заболеваний с гематурическим синдромом и способствовать совершенствованию лечебно-профилактической работы с детьми и подростками.

ВЫВОДЫ

1. Выявляемость гематурического синдрома у детей в амбулаторных условиях по данным ретроспективного скрининга ОАМ составляет 1,7% без существенных тендерных различий, при этом преобладают анализы мочевого осадка с незначительной микрогематурией (10-15 эритроцитов в поле зрения) -85,2%, реже установлена умеренная микрогематурия (20-50 эритроцитов в поле зрения) и макрогематурия в 10,6% и 4,2% соответственно.

2. Стандартное обследование в условиях поликлиники позволяет верифицировать причины гематурического синдрома только у 33,8% детей; в структуре уточненных диагнозов при гематурии продолжительностью до 1 года лидируют острые инфекции мочевыводящей системы, а при гематурии длительностью более 1 года - хронический пиелонефрит.

3. В амбулаторной группе пациентов с продолжительностью гематурии до 1 года превалируют дети раннего возраста (54,6%), при этом длительность наблюдения и обследования, направленного на верификацию окончательного диагноза, составила от нескольких дней до 4 месяцев с уточнением генеза гематурии только в 57,8% случаев; при сохранении гематурии свыше 1 года сроки рутинной диагностики достигли 132 месяцев, а генез гематурии был установлен только в 14,1% случаев.

4. По данным амбулаторного наблюдения ведущими клинико-лабораторными вариантами гематурического синдрома являются «микрогематурия с клиническими симптомами» - 55% и «изолированная гематурия» - 35%, реже диагностируется «микрогематурия с протеинурией» и «макрогематурия»; результаты обследования в специализированном нефрологическом отделении свидетельствуют о преимущественно негломерулярном генезе эритроцитурии при «микрогематурии с клиническими симптомами» и «изолированной гематурии», а также указывают на высокую вероятность гломерулярной патологии при «микрогематурии с протеинурией» и «макрогематурии».

5. Установлены возрастные периоды, в которых отмечаются самые высокие показатели выявляемое™ стойкого гематурического синдрома (4-7 лет -«возраст дебюта» с высокой частотой гематурии гломерулярного генеза) и самая низкая частота встречаемости указанного проявления (дети с рождения до 3 лет с преимущественно негломерулярной гематурией).

6. При гематурии гломерулярного генеза дисморфные эритроциты в мочевом осадке отмечаются в 83,3% проб (расчетная чувствительность световой микроскопии мочевого осадка превысила 80%); наличие акантоцитурии и измененных эритроцитов подтвердило гломерулярное происхожение гематурии только в 20% и 47% случаев соответственно (расчетная чувствительность ФКМ менее 50%), что свидетельствует о более высокой диагностической значимости световой микроскопии на начальных этапах диагностического поиска.

7. Хронический гломерулонефрит с гематурией и протеинурией до 1,5 г/сутки характеризуется преимущественно мезангиопролиферативными изменениями в клубочковом аппарате почек (реже фокальносегментарным гломерулосклерозом); морфологической основой нефропатий, протекающих с микрогематурией, эпизодами макрогематурии и протеинурией до 1,0 г/сутки, нередко являются невоспалительные гломерулопатии (болезнь тонких базальных мембран и синдром Альпорта); проведение комплексного исследования нефробиоптатов (световая и электронная микроскопия, иммуногистохимия) позволило во всех случаях конкретизировать диагноз, определить дальнейшую лечебную тактику и прогноз заболевания (у 17% обследованных уточнение диагноза сопровождалось пересмотром терапии).

8. Основными причинами гематурического синдрома являются гломерулярные нефропатии (41,0%) с преимущественно пролиферативными изменениями клубочкового аппарата (37,4% всех случаев гематурии и 91,2% всех случаев гломерулярных поражений) и группа негломерулярных

поражений (31,9%), представленная в основном тубулоинтерстициальными нефропатиями (21,7% всех случаев гематурии и 68,0% от числа негломерулярных поражений); реже диагностированы внепочечные причины гематурии (11,4%).

Практические рекомендации

1. У пациентов с впервые выявленной гематурией рекомендуется проведение повторных анализов мочи, уточнение клинико-лабораторного варианта, проведение доступных инструментальных исследований с привлечением уролога и нефролога. При обследовании детей с гематурическим синдромом на амбулаторном и стационарном этапах ведения следует руководствоваться представленными диагностическими алгоритмами.

2. Дети 4-7 лет с сопутствующей хронической патологией и частыми острыми респираторными заболеваниями подлежат направлению на общий анализ мочи не реже 1 раза в год.

3. Вопрос о необходимости специализированного стационарного исследования должен решаться с учетом клинико-лабораторного варианта дебюта гематурии: в первую очередь комплексному обследованию подлежат дети с «микрогематурией в сочетании с протеинурией», с «микрогематурией с клиническими симптомами», а также с «макрогематурией».

4. На начальных этапах диагностического поиска, для установления гломерулярного генеза гематурии, рекомендовано проведение световой микроскопии мочевого осадка, как наиболее информативного лабораторного теста в сравнении с ФКМ.

5. Значительная частота редких нефропатий при гематурии неясного генеза предполагает проведение комплексного морфологического обследования с выполнением электронной микроскопии и иммуногистохимии, что требует принятия управленческих решений (расширение диагностических возможностей специализированных отделений, договорные отношений с федеральными центрами).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Выявляемость гематурического синдрома у детей (по данным обращаемости) / И.В. Лавренова, Т.Е. Таранушенко, А.Н. Цыгин и др. // Актуальные проблемы педиатрии: матер. XIII конгр. педиатр. России. - М., 2009.-С. 218.

2. Диагностическая тактика врача педиатра при гематурии / И.В. Лавренова, Т.Е. Таранушенко, Л.Н. Мотлох и др. // Актуальные проблемы педиатрии: матер, краев, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2008. - С. 80-87.

3. Клинико-морфологическая характеристика нефропатий, протекающих с синдромом гематурии / И.В. Лавренова, Т.Е. Таранушенко, А.Н. Цыгин и др. // Актуальные проблемы педиатрии: матер. XIII конгр. педиатров России. - М., 2009.-С. 217.

4. Лавренова, И.В. Причины гематурии у детей / И.В. Лавренова, Т.Е. Таранушенко, А.Н. Цыгин // Рос. педиатр, журн. - 2009. - №1. - С. 23-26.

5. Мотлох, Л.Н. Случай медуллярной дисплазии почек с синдромом персистирующей макрогематурии / Л.Н. Мотлох, Е.В. Савинич, И.В. Лавренова // Материалы V конгресса по детской нефрологии. - Воронеж, 2007. - С. 155157.

6. Причины гематурии у детей в различных возрастных группах / И.В Лавренова, Т.Е. Таранушенко, Л.Н. Мотлох и др. // Сиб. мед. обозрение. - 2008. - №5. - С. 46-50.

7. Случай острого рецидивирующего рабдомиолиза с синдромом ОПН / Л.Н. Мотлох, Т.Е. Таранушенко, В.В. Казанцев, И.В. Лавренова // Нефрология и диализ. - 2007.-№3,-С. 315-317.

8. Структура гематурического синдрома у детей Красноярского края / И.В. Лавренова, Т.Е. Таранушено, А.Н. Цыгин и др. / Человек и лекарство: сб. матер. XV конгр. - М„ 2008. - С. 436.

9. Таранушенко, Т.Е. Диагностический алгоритм обследования детей с гематурией на амбулаторном этапе: метод, рекомендации / Т.Е. Таранушенко, А.Н. Цыгин, И.В. Лавренова и др. - Красноярск: Новые компьютерные технологии, 2009. - 23 с.

10. Таранушенко, Т.Е. Диагностический алгоритм обследования детей с гематурией на стационарном этапе: метод, рекомендации / Т.Е. Таранушенко, А.Н. Цыгин, И.В. Лавренова и др. - Красноярск: Новые компьютерные технологии, 2009. - 34 с.

Список сокращений

БТБМ - болезнь тонких базальных мембран;

ГНЭ - гематурия неуточненной этиологии;

ИМП - инфекция мочевых путей;

ККДБ - Красноярская краевая детская больница;

МзКГН - мезангио-капиллярный гломерулонефрит;

МзПГН - мезангиопролиферативный гломерулонефрит;

НН - наследственный нефрит;

НЦ ЗД РАМН - Научный центр здоровья детей Российской академии

медицинских наук;

ОАМ - общий анализ мочи;

ОГН - острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом; РГМУ - Российский государственный медицинский университет; ФСГС - фокально-сегментарный гломерулосклероз; ФКМ ЭМ - фазово-контрастная микроскопия эритроцитов мочи; ХГНГ - хронический гломерулонефрит, гематурическая форма; ХпиН - хронический пиелонефрит.

Приложение

Диагностический алгоритм обследования детей с гематурией на амбулаторном этапе

Эритроцитурия

[ Мзкрогвмагурин |

Эритроцитов нет ]

I............................

ОАМ 3-х кратно

Стационар |

консультация хирурга

Эритроциты незначительной или умеренной степени выраженности

Эритроциты измененные ±протеинурия;ципиидры; •АД

Эритроциты неизмененные +л«икоциты+бактерии

Бах. посев мочи :

Обследований у неф рол о1 а

{Рост есть)

Гпротеииурмя до 1 г/с

Суточная экскреция солм; ОАМ

УЗИ почек, исключить МКБ; нефроптоэ

Протеи ну рия > 1 г /с ] и/ипи .функции почек I

[Клиника нефрита ]

[ Стационар ]

Лечение выявленной инфекции

Повторный ОАМ в течение 1-2 недели

Сохранение снмлтомоа течение 6 месяцев

1>

Рецидивирующая мнкрогеыатурия

| Гематурии нет I

УЗИ почек и мочевого пузыря с наличием органических и функциональных изменений

Наблюдение в динамик® 1 •2 года (контроль гематурии; протеинурии; функций почек)

Консультации по показаниям гинекопога, фтизноу ролога. гематолога

Консультации

уролога

Приложение 2

Диагностический алгоритм обследования детей с гематурией на стационарном этапе

Цистит 16.5% ОТиН 18.5%

| ИСХОДЬ!

I ОД м к

{Ба« »исследование мочи}

Био* имаческое. и мму н сиюги ч*н:кс и сс Рв дяоям ив

|УЗЙ" п

м.'лузкгра}

■{ Биопсия почам }

АС ПС 1,5%

Рабдомиолид 1,5е/:

Уретрит 1,5%

Микрогсмзгурия с

клиническими симптомами ) I

Зг

МзПГН 52,4% НСКВ7,1%

ОГН 14.3% НН 4.8%

НШГ 9.5% | ИСХОДЫ | ФСГС 2.4%

БТБМ 7.1% МзКГМ 2.4%

Микрогематурия с 1 протеинурией до 1,5 г/сутки |

{ОАМ}

Ш5ЕК

{Анамнез }•

{исспсдоданис финкции почек

{ Аудьюграы

(выдклдкив группы риска прогре.сс-м$>ова*1ля йопедии

^НаЬг'сдание л-2 года }

& ИО *ИМ 14 'НЗС* ов. ммму«сп ОГ И*-ИЮКОв

филкции и

Гмо*«к1<>о»мг Ад|

(УЗИ п

я м/пупыря]

Целевая группа с уточнением кл и нико-л а б оратор и о го вяри.-ыта гомлгурии

(Биопсия л

3

/ОАМ'1

^ Изолированная юм а ту рия"]-^-^^

■( Коагуг» {уЭЙ го

ГНЭ 32.4% ОКК 32,4% \

'--1С

Макрогематурия

; исходы } НШГ 11.6%

АСПС 6,6%

И М^Пуаыря")

Бйо * им и .

И ММ у И О ГЮГ!*Ч<6 с«ов

и с сле довонио

11 ОТОСКОПИЯ *

Биопсия

С

КД 4.8% I ГНЭ 4.8% 1 МКБ 4,8% [Гинекология 4,8°/(

Лицензия ПЛД № 40-12 от 17.12.1999 г. Сдано в печать 08.05.09 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная №1. Печать офсетная. Объём 1.625 физ. печ. л. Заказ № 256 Тираж 100 экз. 660049, г. Красноярск, ул. Вейнбаума, 26. ККМИАЦ ОИиПД

Актуальность проблемы

Современные литературные данные свидетельствуют об увеличении числа больных с патологией почек, которая сопровождается изолированным мочевым синдромом. К наименее изученному варианту патологического мочевого синдрома в детской практике относится гематурия, сопутствующая примерно 30-35% всех нефропатий [26, 61, 74, 242].

Гематурия - неспецифический синдром, являющийся значимым проявлением врожденного, наследственного или приобретенного поражения мочевыводящих путей, а также заболеваний и состояний, не связанных с патологией почек (острые лейкозы, тромбоцитопении, болезнь Верльгофа, передозировка антикоагулянтов, тяжелая физическая нагрузка и др.) [62, 74].

По результатам ранее выполненных исследований в популяции детей гематурия встречается с частотой 0,2-4% и увеличивается с возрастом, достигая 12-21,1% [134, 137, 199, 214, 232]. Современная отечественная информация о частоте гематурического синдрома у детей и подростков весьма малочисленна, а значительные вариации известных показателей распространенности гематурии, обусловленные рядом обстоятельств (объем выборки, возрастной состав изучаемой популяции, диагностический и методический подходы), затрудняют определение значимости проблемы, а также планирование специализированной помощи и принятие управленческих решений.

В последние годы в иностранной литературе и в отдельных российских публикациях [23, 162, 215, 242] обсуждаются клинико-лабораторные варианты гематурического синдрома, которые обеспечивают конкретную направленность диагностического поиска. Однако научные работы, посвященные встречаемости указанных клинико-лабораторных вариантов у детей разных возрастных групп с последующим анализом и уточнением нозологических форм, являются единичными и выполнены без учета современных диагностических возможностей в нефрологии. Значительная часть пациентов с неуточненной гематурией требует проведения комплексного обследования, включающего морфологическую диагностику, которая позволяет прогнозировать течение заболевания, определять темпы прогрессирования, планировать заместительные методы терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ или трансплантация почки), а также избежать неоправданного назначения токсичных препаратов. Вместе с тем, известные научные публикации содержат очень скудную информацию о характере морфологических изменений в почках у детей с гематурическим синдромом, а необходимость накопления такой информации не вызывает сомнений.

Таким образом, малоизученные особенности гематурического синдрома в педиатрической практике, многообразие причин врожденного, наследственного и приобретенного характера, недостаточные знания о вовлечении конкретных структур в патологический процесс при гематурическом синдроме, нередко прогрессирующее течение почечной патологии с гематурией и серьезный прогноз с риском развития хронической почечной недостаточности, определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

На основании комплексного подхода, с учетом клинико-анамнестических данных, современных лабораторных методик и результатов морфологического исследования, разработать мероприятия по совершенствованию диагностики заболеваний с гематурическим синдромом в педиатрической практике.

Задачи исследования

1. Определить показатель выявляемости гематурии у детей по результатам ретроспективного скрининга общего анализа мочи (методом сплошной выборки) и сопоставить полученные данные с возрастом пациентов, выраженностью эритроцитурии и возможной причиной развития данного синдрома.

2. Оценить наиболее значимые проявления гематурического синдрома в периоде манифестации с уточнением характера основных клинико-лабораторных вариантов (микрогематурия с протеинурией, изолированная микрогематурия, макрогематурия, микрогематурия с клиническими I симптомами) и структуры предварительных нозологических форм по данным стандартного обследования.

3. Изучить морфологические особенности неуточненной гематурии (в т.ч. в сочетании с протеинурией до 1,5 г/сутки) и верифицировать диагноз по данным комплексного обследования с проведением световой и электронной микроскопии, иммуногистохимического исследования нефробиоптата.

4. Представить данные о вкладе гломерулярных, негломерулярных и других поражений мочевой системы в развитие почечной патологии при гематурическом синдроме у детей.

5.4 Разработать и предложить в практическое здравоохранение дифференциально-диагностический алгоритм для амбулаторного и стационарного обследования детей с гематурическим синдромом.

Научная новизна

При комплексном подходе к проблеме гематурии у детей уточнен показатель выявляемое™ данной патологии, показана низкая информативность традиционных методов обследования, а также представлены данные о сроках обследования, свидетельствующие о поздней нозологической диагностике и, соответственно, неадекватной терапии; на основе научного анализа обоснована необходимость внедрения новых современных технологий при заболеваниях почек, сопровождающихся гематурическим синдромом.

Впервые представлена структура и наиболее часто диагностируемые клинико-лабораторные варианты гематурического синдрома («микрогематурия с клиническими симптомами» и «изолированная гематурия»), обобщены данные по генезу гематурии (гломерулярный и негломерулярный) при каждом из рассмотренных вариантов.

Установлены возрастные периоды, в которых отмечаются наиболее высокие и низкие показатели частоты встречаемости гематурического синдрома, с уточнением вероятных причин эритроцитурии (почечные и внепочечные), нозологической принадлежности и характера структурных почечных нарушений.

На основе научного анализа предложен дифференциально-диагностический алгоритм для амбулаторного и стационарного обследования детей с гематурией.

Расшифрована морфологическая основа отдельных гломерулопатий (воспалительных и невоспалительных), что позволило уточнить вклад мезангиопролиферативных изменений и фокальносегментарного гломерулосклероза в развитие хронического гломерулонефрита, а также диагностировать редкие формы почечной патологии; показаны высокие диагностические возможности комбинации иммуногистохимии, световой и электронной микроскопии нефробиоптата у детей с гематурией неясного генеза.

Практическая значимость работы

В детской популяции г. Красноярска представлены данные по выявляемости гематурического синдрома, обозначен наиболее вероятный возраст дебюта заболеваний с данным синдромом, показана структура пациентов с учетом выраженности эритроцитурии и установлен спектр возможных нозологий, сопровождающихся гематурией.

Проанализирован возрастной состав пациентов с гематурией разной продолжительности, обозначены средние сроки уточняющей диагностики и определена доля детей с гематурией неясного генеза, нуждающихся в специализированном комплексном обследовании с использованием современных диагностических технологий.

Рассмотрены ведущие клинико-лабораторные варианты гематурического синдрома «микрогематурия с клиническими симптомами» и «изолированная гематурия» и отмечены наиболее вероятные механизмы почечных нарушений (гломерулярные и негломерулярные), сопутствующие каждому из рассмотренных вариантов, что позволяет определить направление диагностического поиска и планировать необходимый объем исследований.

Подтверждена высокая диагностическая значимость комплексного морфологического исследования нефробиоптатов (световая и электронная микроскопия, иммуногистохимия), позволившая во всех случаях при гематурии неясного генеза конкретизировать диагноз, а у 17% обследованных кардинально пересмотреть терапию.

Изучение морфологических типов эритроцитов световой и фазово-контрастной микроскопии подтвердило диагностическую значимость световой микроскопии для установления гломерулярного поражения при нефропатиях у детей.

Результаты выполненного исследования положены в основу диагностического алгоритма обследования на амбулаторном и стационарном этапах ведения детей с гематурическим синдромом.

Положения, выносимые на защиту

1. Обоснованием к внедрению новых современных технологий при заболеваниях почек, сопровождающихся гематурическим синдромом, следует считать высокую выявляемость указанной патологии в детской популяции, низкую информативность традиционных методов обследования, длительный период наблюдения с диагнозом гематурия неясного генеза, а также отсутствие нозологической диагностики и неадекватную терапию.

2. Уточненный клинико-лабораторный вариант гематурического синдрома («микрогематурия с клиническими симптомами», «изолированная гематурия» и т.д.), возраст дебюта заболевания, а также дополнительные лабораторные исследования с определением морфологического типа эритроцитов помогают установить наиболее вероятный генез нефропатии (гломерулярный и негломерулярный).

3. Комплексное морфологическое исследование (световая и электронная микроскопия, иммуногистохимия) при гематуриях у детей позволяет пересмотреть диагноз, изменить лечебную тактику, диагностировать редкие формы почечной патологии и установить причину невоспалительных гломерулопатий с уточнением наследственного, иммунного или другого характера патологического процесса на микроструктурном уровне.

Внедрение результатов исследования

По материалам диссертации разработаны методические рекомендации: «Диагностический алгоритм обследования детей с гематурией на амбулаторном этапе», «Диагностический алгоритм обследования детей с гематурией на стационарном этапе», которые используются в работе специализированного нефрологического отделения КГБУЗ «Красноярская краевая детская больница» и амбулаторных поликлинических лечебно-профилактических учреждениях г. Красноярска.

Фрагменты теоретических положений и практических рекомендаций включены в научно-практическую работу отделения нефрологии Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук (НЦЗД РАМН) и в учебный процесс кафедры детских болезней Института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого».

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на Международной конференции «Актуальные проблемы современной нефрологии» (Испания, 2007 г.), заседаниях краевого педиатрического общества (г. Красноярск, 2007 г.), краевых педиатрических конференциях (г. Красноярск 2007, 2008 гг.), Республиканской научно-практической конференции педиатров Мордовии (г.Саранск, 2008 г.), VII Российском Конгрессе по детской нефрологии в рамках VII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2008 г.), заседании проблемной комиссии «Педиатрия и детская хирургия. Медицинская генетика» ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Красноярск, 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них в журналах, рецензируемых ВАК РФ - 3 статьи.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 11 рисунками.

выводы

1. Выявляемость гематурического синдрома у детей в амбулаторных условиях по данным ретроспективного скрининга ОАМ составляет 1,7% без существенных тендерных различий, при этом преобладают анализы мочевого осадка с незначительной микрогематурией (10-15 эритроцитов в поле зрения) -85,2%, реже установлена умеренная микрогематурия (20-50 эритроцитов в поле зрения) и макрогематурия в 10,6% и 4,2% соответственно.

2. Стандартное обследование в условиях поликлиники позволяет верифицировать причины гематурического синдрома только у 33,8% детей; в структуре уточненных диагнозов при гематурии продолжительностью до 1 года лидируют острые инфекции мочевыводящей системы, а при гематурии длительностью более 1 года - хронический пиелонефрит.

3. В амбулаторной группе пациентов с продолжительностью гематурии до 1 года превалируют дети раннего возраста (54,6%), при этом длительность наблюдения и обследования, направленного на верификацию окончательного диагноза, составила от нескольких дней до 4 месяцев с уточнением генеза гематурии только в 57,8% случаев; при сохранении гематурии свыше 1 года сроки рутинной диагностики достигли 132 месяцев, а генез гематурии был установлен только в 14,1% случаев.

4. По данным амбулаторного наблюдения ведущими клинико-лабораторными вариантами гематурического синдрома являются «микрогематурия с клиническими симптомами» — 55% и «изолированная гематурия» - 35%, реже диагностируется «микрогематурия с протеинурией» и «макрогематурия»; результаты обследования в специализированном нефрологическом отделении свидетельствуют о преимущественно негломерулярном генезе эритроцитурии при «микрогематурии с клиническими симптомами» и «изолированной гематурии», а также указывают на высокую вероятность гломерулярной патологии при «микрогематурии с протеинурией» и «макрогематурии».

5. Установлены возрастные периоды, в которых отмечаются самые высокие показатели выявляемости стойкого гематурического синдрома (4-7 лет - «возраст дебюта» с высокой частотой гематурии гломерулярного генеза) и самая низкая частота встречаемости указанного проявления (дети с рождения до 3 лет с преимущественно негломерулярной гематурией).

6. При гематурии гломерулярного генеза дисморфные эритроциты в мочевом осадке отмечаются в 83,3% проб (расчетная чувствительность световой микроскопии мочевого осадка превысила 80%); наличие акантоцитурии и измененных эритроцитов подтвердило гломерулярное происхожение гематурии только в 20% и 47% случаев соответственно (расчетная чувствительность ФКМ менее 50%), что свидетельствует о более высокой диагностической значимости световой микроскопии на начальных этапах диагностического поиска.

7. Хронический гломерулонефрит с гематурией и протеинурией до 1,5 г/сутки характеризуется преимущественно мезангиопролиферативными изменениями в клубочковом аппарате почек (реже фокальносегментарным гломерулосклерозом); морфологической основой нефропатий, протекающих с микрогематурией, эпизодами макрогематурии и протеинурией до 1,0 г/сутки, нередко являются невоспалительные гломерулопатии (болезнь тонких базальных мембран и синдром Альпорта); проведение комплексного исследования нефробиоптатов (световая и электронная микроскопия, иммуногистохимия) позволило во всех случаях конкретизировать диагноз, определить дальнейшую лечебную тактику и прогноз заболевания (у 17% обследованных уточнение диагноза сопровождалось пересмотром терапии).

8. Основными причинами гематурического синдрома являются гломерулярные нефропатии (41,0%) с преимущественно пролиферативными изменениями клубочкового аппарата (37,4% всех случаев гематурии и 91,2% всех случаев гломерулярных поражений) и группа негломерулярных поражений (31,9%), представленная в основном тубулоинтерстициальными нефропатиями (21,7% всех случаев гематурии и 68,0% от числа негломерулярных поражений); реже диагностированы внепочечные причины гематурии (11,4%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с впервые выявленной гематурией рекомендуется проведение повторных анализов мочи, уточнение клинико-лабораторного варианта, проведение доступных инструментальных исследований с привлечением уролога и нефролога. При обследовании детей с гематурическим синдромом на амбулаторном и стационарном этапах ведения следует руководствоваться представленными диагностическими алгоритмами.

2. Дети 4-7 лет с сопутствующей хронической патологией и частыми острыми респираторными заболеваниями подлежат направлению на общий анализ мочи не реже 1 раза в год.

3. Вопрос о необходимости специализированного стационарного исследования должен решаться с учетом клинико-лабораторного варианта дебюта гематурии: в первую очередь комплексному обследованию подлежат дети с «микрогематурией в сочетании с протеинурией», с «микрогематурией с клиническими симптомами», а также с «макрогематурией».

4. На начальных этапах диагностического поиска, для установления гломерулярного генеза гематурии, рекомендовано проведение световой микроскопии мочевого осадка, как наиболее информативного лабораторного теста в сравнении с ФКМ.

5. Значительная частота редких нефропатий при гематурии неясного генеза предполагает проведение комплексного морфологического обследования с выполнением электронной микроскопии и иммуногистохимии, что требует принятия управленческих решений (расширение диагностических возможностей специализированных отделений, договорные отношений с федеральными центрами).