Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-морфофункциональные особенности и адаптационные возможности детей и подростков с хронической патологией почек в период клинико-лабораторной ремиссии

На правах рукописи

1 5

Борискина Инна Евгеньевна

КЛИНИКО-МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

ОСОБЕННОСТИ И АДАПТАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПОЧЕК В ПЕРИОД КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЙ РЕМИССИИ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2001

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Маковецкая Г.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Оренбургская государственная медицинская академия

Защита состоится «15» ноября 2001 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете (443021, г. Самара, Московское шоссе, 2а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета

Автореферат разослан октября 2001

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

Коровина Н.А.

доктор медицинских наук, профессор Каганова Т.И.

профессор

Захарова Л.И.

/>?33, 636. ^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: В последние годы число детей и подростков, страдающих хронической патологией органов мочевой системы, заметно увеличилось. Хронические заболевания у детей и подростков зачастую являются причиной различных нарушений физического и психического здоровья, кардио-респираторной системы, социальной адаптации (Вельтищев Ю.Е., 1994, 2000; Баранов A.A., 1998, 1999; Воронцов И.М., 1999; Александров Л.В., 2001).

В связи с этим становится актуальным определение адаптационных возможностей детского организма в условиях хронической патологии почек, включающих комплексную оценку морфофункционального состояния организма (физическое развитие, мышечную силу, показатели артериального давления), исследование резерва кардио-респираторной системы с реакцией организма на физическую нагрузку (Подлевских М.А. 1999). До настоящего времени остаются нерешёнными многие вопросы наблюдения больных, страдающих хронической патологией почек, в период ремиссии, в частности режимные моменты, определение адаптационных возможностей.

A.B. Папаян и соавт. (1995) подчеркивают, что в практике отечественного здравоохранения отсутствует четкое клинико-физиологическое обоснование применения различных методик лечебной физкультуры при хронической патологии почек.

Rosenkranz J. et al. (1992) считают, что образ жизни мало учитывается при оценке успешности реабилитации больных с хронической патологией почек. Социальное благополучие детей зависит также от способности организма приспосабливаться к меняющимся условиям жизни и сохранять определенную устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов или патогенных микроорганизмов.

Полное излечение больных с хронической патологией почек невозможно, но управление лечением и реабилитация может облегчить течение болезни и уменьшить влияние болезни на активность ребенка и его благополучие.

Цель исследования: Обосновать влияние морфофункционального состояния организма ребенка с хроническим заболеванием почек в период клинико-лабораторной ремиссии на уровень адаптационных процессов в зависимости от нозологии.

Для решения намеченной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить морфофункциональное состояние организма (физическое развитие, мышечная сила, показатели артериального давления) с определением резерва кардио-респираторной системы и исследованием ее реакции на физическую нагрузку у здоровых детей и подростков.

2. Определить морфофункциональное состояние организма (физическое развитие, мышечную силу, показатели артериального давления), функциональное состояние почек, резерв кардио-респираторной системы с исследованием реакции организма на физическую нагрузку у детей и подростков с хронической патологией почек в период клинико-лабораторной ремиссии.

3. Изучить режимные моменты детей и подростков с хронической патологией почек в современных условиях по данным анкетирования детей и подростков и их родителей.

4. Провести анализ функционального состояния, уровня адаптационных возможностей исследуемых систем в зависимости от нозологии, длительности заболевания.

5. Определить принципы наблюдения детей и подростков с хронической патологией почек, с учетом нозологии, адаптационных возможностей организма больного ребенка, функционального состояния почек.

Научная новизна

Настоящее исследование представляет одно из новых направлений в клинической нефрологии: исследована взаимосвязь морфо-функционального состояния организма больного, определены адаптационные возможности кардио-респираторной системы в зависимости от нозологии и длительности заболевания при хронической патологии почек.

Определены соотношения между морфофункциональным состоянием организма, параметрами кардио-респираторной системы, функциональным состоянием почек в состоянии покоя и после дозированной физической нагрузки.

Впервые определена роль наиболее значимых параметров для оценки адаптационных возможностей кардио-респираторной системы у детей и подростков с хронической патологией почек в период клинико-лабораторной ремиссии.

Разработаны обоснования для новых режимных подходов к наблюдению больных с хронической патологией почек с учетом нозологии, а также адаптационных возможностей организма.

Практическая значимость

Комплексная оценка морфофункционального состояния организма, функционального состояния почек, кардио-респираторной системы до и после дозированной физической нагрузки позволяет определить адаптационные возможности больного ребенка и наиболее значимые параметры, их характеризующие в зависимости от нозологии и длительности заболевания.

Выявленные особенности в результате комплексной оценки организма больного ребенка могут быть использованы для рекомендации режимных параметров при хронической патологии почек, с подбором двигательного режима в зависимости от нозологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности морфофункционального состояния организма и резерв кардио-респираторной системы взаимосвязаны и зависят от функционачьного состояния почек у детей и подростков с хронической патологией почек в период клинико-лабораторной ремиссии.

2. Наиболее значимые параметры в оценке адаптационных возможностей кардио-респираторной системы находятся в зависимости от нозологии и длительности заболевания.

3. Рекомендации по режимным моментам детям и подросткам с хроническими гломерулярными и тулубоинтерстициальными поражениями почек учитывая адаптационные возможности организма больного ребенка.

Апробация диссертации

Результаты исследования были представлены и обсуждены на Областной научно-практической конференции «День нефролога» (Самара, 2000); врачебных конференциях Областной клинической больницы им. М.И. Калинина (Самара, 2000"); конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения - 2000» (Самара, 2000); на межведомственном совещании специалистов реабилитационных центров и реабилитационных отделений для детей и подростков с ограниченными возможностями, ученых СамГМУ и врачей-практиков (Самара, 2000); конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения - 2001» (Самара, 2001).

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 4 в центральной печати.

Внедрение в практику

В результате исследования метод оценки адаптационных возможностей кардио-респираторной системы с использованием наиболее значимых параметров при хронической патологии почек и рекомендацией режимных моментов с учетом нозологии и адаптационных возможностей организма внедрен в практику работы Областного нефрологического центра, созданного на базе Областной клинической больницы им. М.И, Калинина (главный врач - Заслуженный врач РФ В.Д. Середавин), детского поликлинического отделения Центральной поликлиники №7 Куйбышевского района г. Самары (главный врач - Б.А. Тарасов). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии Самарского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 168 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает в себя 289 наименований, из которых 216 отечественных и 73 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 37 рисунками, 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты комплексного обследования 120 детей и подростков в возрасте от 8 до 15 лет, проведенного в течение 1998-2000. 40 детей и подростков страдали хроническими тубулоинтерстициальными поражениями почек; 20 - хроническим гломерулонефритом нефротической формой и 20 - хроническим гломерулонефритом гематурической формой. Все дети и подростки находились в стадии клинико-лабораторной ремиссии. Обследование было проведено на базе консультативной поликлиники и стационарного отделения нефрологического центра Областной клинической больницы им. М.И. Калинина (главный врач - Заслуженный врач РФ В.Д.

Середавин). В качестве контрольной группы обследованы 40 практически здоровых детей и подростков, обследование проводилось на базе Лицея философии и планетарного гуманизма г. Самары (директор лицея J1.H. Леонтьева).

На каждого ребенка заполнялась индивидуальная карта. Все дети и подростки с хронической патологией почек подвергались общепринятому в нефрологической практике клиническому, лабораторному и инструментальному исследованию.

Для оценки характера нарушений функции почек нами определены: состояние клубочкового аппарата по величине клубочковой фильтрации (клиренс эндогенного креатинина); состояние проксимальных и дистапьных канальцев с помощью концентрационных проб (Зимницкого и Фольгарда); аммиака и титруемой кислотности в суточной моче; величин суточной протеинурии. Проводили динамическую нефросцинтиграфию с Jl31-nmnypaHOM и Те"м-Пентатех.

Всем детям и подросткам проведена оценка физического развития по центильным таблицам (антропометрический метод, динамометрия правой и левой кисти, расчет величины поверхности тела) с учетом разработанных региональных стандартов физического развития детей и подростков г. Самары и области (Самара, 1998).

Проба с дозированной физической нагрузкой проводилась при помощи велоэргометра шведской фирмы «SVEN», с определением реакции кардио-респираторной системы на дозированную физическую нагрузку. Параметры кардио-респираторной системы регистрировались в состоянии покоя и на границе 5-6 минуты в устойчивом состоянии (Steady state); а также сердечно-сосудистой системы на 3, 5 и 10 минутах восстановительного периода. Исследование функции внешнего дыхания проводилось на компьютерном пневмотахографе «SPIROVIT» швейцарской фирмы SCHILLER по программе анализа кривых «поток-объем» с определением параметров: жизненная емкость легких (SVC); форсированная жизненная емкость легких (FVC); форсированный объем выдоха за 1,0 сек (FEV 1,0); пиковый экспираторный поток (PEF); резервный объем выдоха (ERV); резервный объем вдоха (IRV); дыхательный объем (TV); минутная вентиляция (MV); максимальная вентиляция легких (MVV); частота дыхания (RR). Регистировались частота сердечных сокращений; методом Короткова показатели системного артериального давления (систолического и диастолического), с

последующим расчетом пульсового давления; среднего динамического артериального давления (АД ср) по формуле Хикема:

АДср = (АДс - АДд) / 3 + АДд где - АДс - артериальное давление систолическое (в мм рт. ст.), АДд -артериальное давление диастолическое (в мм рт. ст.).

Рассчитывались также индекс Руфье («двойное произведение») -

критерий резерва функций сердечно-сосудистой системы (Апанасенко

Г.Л., 1992) по формуле:

* ЧСС х АДс

Индекс Руфье =-

^ 100

Адаптационный потенциал (АП) сердечно-сосудистой системы рассчитывали по формуле:

АП (в баллах) = 0,011 х (ЧП) + 0,014 х (АДс) + 0,008 х (АДд) + 0,014х (В) + 0,009 х (МТ) - 0,009 х (Р) - 0,27;

где ЧП - частота пульса, В - возраст (в годах), МТ — масса тела (в кг), Р -рост (в см).

Учитывалась динамика «двойного произведения», адаптационного потенциала системы кровообращения, которые регистрировались на границе 5-6 минуты в устойчивом состоянии (Steady state), а также на 3, 5 и 10 минутах восстановительного периода.

Должные величины минутного объема крови (МОК) рассчитывались по площади поверхности тела (ППТ, м2): МОК = (2,99 х ППТ) - 0,451

Сердечный индекс (СИ) рассчитывался по формуле:

МОК СИ =-

ППТ

Для выяснения отдельных компонентов образа жизни использовался метод анкетирования детей и подростков и их родителей (оригинальная анкета разработана на кафедре госпитальной педиатрии СамГМУ).

Математическую обработку полученных данных производили на персональном компьютере PC Intel Pentium II - 333 в среде Windows 98 с использованием стандартного пакета программ STATISTIKA version 5.0 (США), S-PLUS 2000 PROFESSIONAL. Определялись основные вероятностные показатели: среднее квадратическое отклонение, доверительный интервал (по критерию Стюдента), коэффициент корреляции между основными параметрами.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты оценки морфологических особенностей организма, в частности ростовых показателей выявили, что дети и подростки с нефротической формой хронического гломерулонефрита имели более значимые нарушения роста (30%). Среди обследуемых с гематурической формой хронического гломерулонефрита и хроническими тубулоинтерстициальными поражениями почек таких детей и подростков было 20%. В области средних величин находились ростовые показатели большинства обследуемых (55%) с гематурической формой хронического гломерулонефрита. Таких детей и подростков было меньше в группе с хроническим тубулоинтерстициальными поражениями почек (45%) и при нефротической форме хронического гломерулонефрита (40%). Соотношение детей и подростков с превышением роста было незначительно в пользу нефротической формы хронического гломерулонефрита (30%). Показатели выше среднего имели 22,5% детей и подростков с хроническими тубулоинтерстициальными поражениями почек и высокие выявлены в 12,5% случаев. В контрольной группе у 67,5% детей и подростков ростовые показатели находились в области средних величин, 12,5% - ниже среднего, и выше среднего у 20% (рис. 1).

от 3 до 10 от 10 до 25 от 25 до 75 от 75 до 90 от 90 до 97 иентили

ЕЭ Нефротическая форма хронического гломерулонефрита II Гематурическая форма хронического гломерулонефрита Ш Хронические тубулоинтерстнциальные поражения почек □ Контрольная группа_

Рис. 1 Распределение детей и подростков с хронической патологией почек в зависимости от ростовых показателей (в %)

Таким образом, хроническая патология почек негативно влияет на ростовые показатели. Наличие нефротической формы хронического гломерулонефрита оказывает наибольшее влияние на ростовые показатели

детей и подростков, что проявляется как задержкой ростовых процессов у 30%, и более низким процентом детей и подростков со средним развитием (40%), что вероятно связано с катаболической направленностью процессов при этой форме заболевания.

В контрольной группе у 72,5% детей и подростков показатели массы тела находились в области средних значений, 20% - ниже среднего, и выше среднего у 7,5%. Снижение массы тела было выявлено у 45% детей и подростков с гематурической формой, у 40% - с нефротической формой хронического гломерулонефрита, а при хронических тубулоинтерстициальных поражениях почек в 37,5% случаев. Дети и подростки со средними весовыми показателями при хронической патологии почек были выявлены в 35% случаев. Более высокие весовые показатели отмечены у наблюдаемых с нефротической формой хронического гломерулонефрита (25%) (рис. 2).

от 3 до 10 от 10 до 25 от 25 до 75 от 75 до 90 от 90 до 97 __ центили

ШНефрогическая форма хронического гломерулонефрита ИЗ Гематуричсская форма хронического гломерулонефрита И Хронические тубулоинтерстициальные поражения почек □ Контрольная группа__

Рис. 2 Распределение детей и подростков с хронической патологией почек в зависимости от весовых показателей (в %)

Таким образом, очень высокие весовые показатели преобладали в группе детей и подростков с нефротической формой хронического гломерулонефрита (10%), за счет вышеуказанной ранее причины. У обследуемых с хронической патологией почек в период клинико-лабораторной ремиссии в два раза чаще по сравнению с контрольной группой встречаются нарушения физического развития.

У детей и подростков с хроническими тубулоинтерстициальными поражениями почек низкие показатели окружности грудной клетки

встречались в наибольшем проценте случаев (40%), реже при хроническом гломерулонефрите (25%), в том числе преобладание очень низких отмечено у детей и подростков с гематурической формой (10%). Средние размеры окружности грудной клетки преобладали у обследуемых с гематурической формой хронического гломерулонефрита (55%), а высокие - с нефротической формой хронического гломерулонефрита (30%). В контрольной группе показатели окружности грудной клетки в основном соответствовали средним размерам (77,5%), снижение данного параметра регистрировалось у 20% детей и подростков, а превышение только у 2,5%.

В обследуемой группе больных с хроническим гломерулонефритом гармоничное развитие выявлено в 40% случаев, а у детей и подростков с хроническими тубулоинтерстициальными поражениями почек в 37,5% случаев. Дети с дисгармоничным развитием встречались в одинаковом проценте случаев (60%) при разных формах хронического гломерулонефрита, но с резко дисгармоничным (15%) преобладали в группе с нефротической формой хронического гломерулонефрита. Дисгармоничное развитие у детей и подростков с хроническими тубулоинтерстициальными поражениями почек встречалось в 62,5% случаев, в том числе резко дисгармоничное в 22,5% случаев. В контрольной группе 72,5% детей и подростков имели гармоничное развитие, дисгармоничное встречалось только у 27,5% и отсутствовало резко дисгармоничное развитие.

Оценка функционального состояния почек по пробе Реберга в обследуемой группе с гломерулярными поражениями почек выявила нарушения экскреторной функции почек у 10 обследованных с нефротической формой и у 11 - с гематурической формой хронического гломерулонефрита, т.е. у половины больных хроническим гломерулонефритом. Установлено, что при гематурической форме хронического гломерулонефрита с увеличением длительности заболевания происходит дальнейшее снижение скорости клубочковой фильтрации, что не наблюдается при нефротической форме хронического гломерулонефрита. Зато изначально более низкие цифры клубочковой фильтрации имели дети и подростки с нефротической формой хронического гломерулонефрита. Снижение канальцевой составляющей ренальной функции, канальцевой реабсорбции были выявлены у 3 пациентов с хроническими тубулоинтерстициальными поражениями почек.

По данным динамической нефросцинтиграфии с Те99М-Пентатех и с .1|3'-гиппураном были выявлены умеренные нарушения накопительно-выделительной функции почек с одной или обеих сторон за счет фаз секреции и экскреции у 13 детей и подростков с нефротической формой, у 16 - с гематурической формой хронического гломерулонефрита и у 14 - с хроническими тубулоинтерстициапьными поражениями почек. Таким образом, в состоянии клинико-лабораторной ремиссии выявлены те или иные нарушения функции почек, обнаруживаемые с помощью пробы Реберга, динамической нефросцинтиграфии. Азотовыделительная функция почек и общее самочувствие детей и подростков не страдали. Чаще изменения выявлялись при хроническом гломерулонефрите (у 29 обследуемых из 40), реже - при хронических тубулоинтерстициальных поражениях почек (у 14 - из 40).

В контрольной группе реакция артериального давления на выбранную дозированную физическую нагрузку осуществлялась по нормотоническому типу. Результаты показали, что нормотонический тип реакции был преобладающим у детей и подростков с хроническими тубулоинтерстициапьными поражениями почек (52,5%), у обследуемых с нефротической формой хронического гломерулонефрита встречался в 40% случаев и с гематурической формой в 35% случаев. Реакция гипертонического типа более характерна для обследуемых с гематурической формой и составила 45% случаев, с нефротической формой хронического гломерулонефрита встречалась в 35% случаев, а с хроническими тубулоинтерстициальными поражениями почек в 17,5% случаев. Реакция астенического типа встречалась чаще у детей и подростков с хроническими тубулоинтерстициальными поражениями почек (27,5%), при нефротической форме хронического

гломерулонефрита в 25% случаев и в 20% случаев при гематурической форме хронического гломерулонефрита (рис. 3).

Таким образом, у детей и подростков с гематурической формой хронического гломерулонефрита отмечена более неблагоприятная реакция на дозированную физическую нагрузку.

Низкая величина индекса Руфье преобладала у большинства детей и подростков с хроническим гломерулонефритом (70% при нефротической и 60% при гематурической форме), а у обследуемых с хроническими тубулоинтерстициальными поражениями почек наблюдалась в меньшем проценте случаев (42,5%). Средняя величина индекса Руфье была

преобладающей у детей и подростков с хроническими тубулоинтерстнциальными поражениями почек (50%) и чаще встречалась у обследуемых с гематурической формой хронического гломерулонефрита (40%). Высокая величина индекса Руфье не регистрировалась у детей и подростков с гематурической формой и была определена в единичных случаях при нефротической форме хронического гломерулонефрита (5%) и в 7,5% случаев при хронических тубулоинтерстициальных поражениях почек. В контрольной группе для 90% детей и подростков была характерна средняя величина индекса Руфье, а для 10% - высокая величина индекса Руфье (рис. 4).

60г

Астенический Нормотоническин Гипертонический тип тип тип

^ Нефротическая форма хронического гломерулонефрита В Гематурическая форма хронического гломерулонефрита О Хронические тубулоннтерстициальные поражения почек

Рис. 3 Распределение детей и подростков с хронической патологией почек в зависимости от типа реакции артериального давления на дозированную физическую нагрузку (в %)

И Нефротическая форма хронического гломерулонефрита 0 Гематурическая форма хронического гломерулонефрита Ш Хронические тубулоннтерстициальные поражения почек □ Контрольная группа_

Рис. 4 Распределение детей и подростков с хронической патологией

почек в зависимости от величины индекса Руфье (в %)

Анализ значений адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с хроническим гломерулонефритом показал, что наибольший процент удовлетворительной адаптации встречался при гематурической форме хронического гломерулонефрита (55%), а при нефротической форме только в 40% случаев. В группе обследуемых с хроническими тубулоинтерстициальными поражениями почек таких детей было большинство (70%). Состояние сердечно-сосудистой системы, при котором наблюдается напряжение механизмов адаптации, встречалось чаще при разных формах хронического гломерулонефрита (35%), а при хронических тубулоинтерстициальных поражениях почек - реже (22,5%). Более неблагоприятная адаптация отмечалась при нефротической форме хронического гломерулонефрита, неудовлетворительная адаптация составила 15% случаев, при гематурической форме детей и подростков с неудовлетворительной адаптацией было меньше (10%), и только в 7,5% случаев при хронических тубулоинтерстициальных поражениях почек. Срыв адаптационных процессов наблюдался только при нефротической форме хронического гломерулонефрита (10%) (рис. 5).

%

Ш1ефротическая форма хронического гломерулонефрита б Гематурическая форма хронического гломерулонефрита МХроническнетубулоинтерстнинальные поражения почек

Рнс. 5 Распределение детей и подростков с хронической патологией

почек в зависимости от величины адаптационного потенциала

сердечно-сосудистой системы (в %)

Результаты показывают более выраженные процессы нарушения адаптационных механизмов при нефротической форме хронического гломерулонефрита. В контрольной группе значения адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы характеризовали удовлетворительную адаптацию.

Величина адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы при нефротической форме хронического гломерулонефрита не зависела от длительности заболевания (рис. 6).

2,1 2

I 1,9

я о

1,8 1,7

от 1 до 3 лет от 3 до 5 лет от 5 и более лет

— Нефротическая форма хронического гломерулонефрита —■—Гематурическая форма хронического гломерулонефрита —А—Хронические тубулоннтерстнииальные поражения почек

Рис. 6 Значения адаптационного потенциала сердечнососудистой системы у детей и подростков с хронической патологией почек в зависимости от длительности заболевания

При гематурической форме величина адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы была более благоприятной, но при длительности заболевания более 5 лет процессы дезадаптации усиливались и величина адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы становилась такой же, как и при нефротической форме хронического гломерулонефрита. Данная тенденция наблюдалась и в отношении индекса Руфье (рис. 7).

При гематурической форме хронического гломерулонефрита значения индекса Руфье были более благоприятными, а при длительности заболевания более 5 лет, как и в случае с величиной адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы, происходило усиление процессов дезадаптации. Значения индекса Руфье при нефротической форме хронического гломерулонефрита не ухудшались с увеличением длительности заболевания.

85 80

от 1 до 3 лет от 3 до 5 лет от 5 лет и более

♦ Нефротическая форма хронического гломерулонефрита —■—Гематурическая форма хронического гломерулонефрита —А—Хронические тубулоннтерстициальные поражения почек

Рис. 7 Величина индекса Руфье у детей и подростков с хронической патологией почек в зависимости от длительности заболевания

После пробы с дозированной физической нагрузкой у детей и подростков с хронической патологией почек значения индекса Руфье и адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы приходили к исходным между 5 и 10 минутами восстановительного периода. В контрольной группе определяемые значения приходили к исходным на 3 минуте восстановительного периода, что характеризует высокие адаптационные возможности организма и чего не наблюдается при хронической патологии почек.

При гематурической форме хронического гломерулонефрита с длительностью хронического процесса менее 5 лет сохраняется благоприятная величина адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы и индекса Руфье. Поэтому при этой форме логично, в первые 5 лет развития болезни, рекомендовать занятия лечебной физической культурой, комплексы, тренирующие сердечно-сосудистую систему. По нашему мнению, учитывая более неблагоприятные значения индекса Руфье и адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы у пациентов с нефротической формой хронического гломерулонефрита необходимо уменьшить физическую нагрузку, используемую в комплексах лечебной физической культуры.

Анализ параметров функции внешнего дыхания у детей и подростков с хронической патологией почек выявил, что показатели: жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких.

форсированный объем выдоха за 1,0 сек, пиковый экспираторный поток, находились в пределах "условной нормы" (в интервале от 3 до 25 центиля). После проведения пробы с дозированной физической нагрузкой отмечена тенденция к снижению параметров дыхательной системы, за исключение резервного объема выдоха, который возрос после нагрузки, менее выраженная у обследуемых с нефротической формой хронического гломерулонефрита. При хронических тубулоинтерстициальных поражениях почек параметры функции внешнего дыхания остались в тех же областях, отмечена тенденция к незначительному повышению жизненной емкости легких, резервного объема выдоха, снижению пикового экспираторного потока. Параметры функции внешнего дыхания снижались с увеличением длительности заболевания, что наиболее отчетливо прослеживается при гематурической форме хронического гломерулонефрнта (рис. 8).

%

100 95 90 85 80 75 70 65

от 1 до 3 лет

от 3 до 5 лет

от 5 лет и более

~ ♦ - Нефротнческая форма хронического гломерулонефрита —■—Гематурнческая форма хронического гломерулонефрнта —А—Хронические тубулоинтерстнцналыше поражения почек

Рис. 8 Значения пикового экспираторного потока у детей и подростков с хронической патологией почек в зависимости от длительности заболевания (в %)

Снижение пикового экспираторного потока происходило как после физической нагрузки, так и с увеличением длительности заболевания, особенно выраженной при хроническом гломерулонефрите у детей и подростков с длительностью хронического процесса более 3 лет.

В группе детей и подростков с хроническими тубулоинтерстициальными поражениями почек параметры функции внешнего дыхания не имели особенностей в зависимости от длительности

заболевания, за исключением пикового экспираторного потока. По нашим данным благоприятные значения пикового экспираторного потока (нарастание после дозированной физической нагрузки) в этой группе были выявлены у 12 пациентов, что свидетельствует о достаточном уровне адаптационных процессов.

В контрольной группе параметры функции внешнего дыхания находились в интервале от 25 до 75 центиля, после дозированной физической нагрузки происходило нарастание параметров функции внешнего дыхания (они оставались в области «средних величин»), в том числе пикового экспираторного потока.

Мы считаем, что наиболее приемлемым для определения адаптационных возможностей дыхательной системы является пиковый экспираторный поток.

Значения индекса Руфье, адаптационного потенциала сердечнососудистой системы не зависели от нарушения функции почек при разных нозологиях, параметры функции внешнего дыхания были более неблагоприятными у детей и подростков с нарушением функции почек при хроническом гломерулонефрите. При хронической патологии почек выявлено снижение пикового экспираторного потока, более выраженное при нарушении функции почек.

Проведен анализ межсистемных взаимоотношений между показателями физического развития, кардио-респираторной системы, а также функционального состояния почек. При этом установлены умеренная, сильная и тесная взаимосвязь при хронической патологии почек с более высокими корреляциями при нефротической форме хронического гломерулонефрита.

Наши исследования клинико-функционального характера и результаты изучения образа жизни детей и подростков позволяют обосновать принципы наблюдения за детьми и подростками с хронической патологией почек с учетом адаптационных возможностей кардио-респираторной системы, функции почек (схема).

Нарушение функционального состояния почек, выявляемое с помощью клиренс-тестов, динамической нефросцинтиграфии, не являются препятствием для достаточной двигательной активности ребенка и не могут быть основанием для полного освобождения ребенка от занятий физической культурой. Детям допустимы умеренные гимнастические упражнения, игровые движения, используемые в программах

общешкольного физического воспитания в сочетании со специальными упражнениями.

Схема

Схема наблюдения детей и подростков с хронической патологией почек с учетом адаптационных возможностей кардио-респираторной системы, функционального состояния почек

Нефрологический центр (специализированное

пттр'тртптр)

Семья ребенка с хронической

ПЯТПППГЧР1*

▼

вернфикаши диагноза;

- определение функционального состояния почек, адаптационных возможностей кардио-респираторной системы;

- методические установки для врачей и семьи по наблюдению за детьми в амбулаторных условиях

_I'_

Школа нефрологического больного (образовательная программа для детей, родителей)

- обучение ранним и достаточно сложным двигательным упражнениям;

- разнообразным формам двигательной активности с учетом их доступности для выполнения в домашних условиях;

- регулярности выполнения заданий, тренирующих кардио-респираторнуто систему

Выполнение советов и рекомендаций врача по:

- проведению в домашних условиях комплекса лечебной физической культуры с учетом длительности заболевания, уровня адаптационных возможностей организма ребенка:

- контролю и коррекции выполнения физических нагрузок в семье, школе, детском саду

Врач первичного звена здравоохранения (участковый педиатр, семейный врач) осуществляет: _

- мониторинг здоровья больных с хронической патологией почек (физическое и половое развитие, определение адаптационных возможностей кардио-респираторной системы (пикфлоуметрня, определение индеса Руфьс и

адаптационного потенциала сердечнососудистой системы), функции почек;

- оздоровительные и профилактические мероприятия для детей, подростков с хронической патологией почек;

- индивидуальный подход к обоснованию двигательных режимов с учетом длительности заболевания;

- консультации специалистов (нефролога, уролога, эндокринолога);

- обмен информацией между специалистами

Выводы

1. У детей и подростков с хронической патологией почек в период клинико-лабораторной ремиссии в два раза чаще по сравнению с практически здоровыми детьми и подростками встречаются нарушения физического развития. Наиболее выраженные нарушения физического развития выявлены у детей и подростков при нефротической форме хронического гломерулонефрита, в виде: задержки роста и превышения массы тела.

2. Нарушения физического развития у детей и подростков с гематурической формой хронического гломерулонефрита при оценке ростовых показателей были однотипны с группой, имеющей хронические тубулоинтерстициальные поражения почек, а снижение массы тела было более выражено при гематурической форме хронического гломерулонефрита.

3. Наиболее сохранные адаптационные возможности сердечно-сосудистой и респираторной систем установлены при хронических тубулоинтерстициальных поражениях почек, а также в первые 5 лет при гематурической форме хронического гломерулонефрита.

4. Для детей и подростков с хроническим гломерулонефритом более характерен гипертонический тип реакции артериального давления на физическую нагрузку, низкая величина индекса Руфье. При хронических тубулоинтерстициальных поражениях почек преобладающим является нормотонический тип реакции и средняя величина индекса Руфье.

5. При гематурической форме хронического гломерулонефрита с длительностью заболевания менее 5 лет сохраняется более благоприятная величина адаптационного потенциала сердечнососудистой системы и индекса Руфье, чем при нефротической форме хронического гломерулонефрита. При длительности заболевания более 5 лет определяемые параметры при разных вариантах хронического гломерулонефрита становятся однотипными. Значения индекса Руфье и адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы не зависели от нарушения функции почек при разных нозологиях; снижение пикового экспираторного потока и более неблагоприятные его значения отмечены при нарушении функции почек и хроническом гломерулонефрите.

6. У большинства детей и подростков (70%) с хроническими тубулоинтестициапьными поражениями почек, следуя показателям адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы, наблюдается удовлетворительная адаптация, наиболее неблагоприятная адаптация отмечена при нефротической форме хронического гломерулонефрита (40%).

7. Параметры функции внешнего дыхания у детей и подростков с хронической патологией почек в период клинико-лабораторной ремиссии находились в пределах «условной нормы». Снижение пикового экспираторного потока происходит с увеличением длительности заболевания.

Практические рекомендации

1. Помимо обследования, принятого в нефрологической клинике, с целью определения адаптационных возможностей кардио-респираторной системы у детей и подростков с хронической патологией почек целесообразно проводить функциональное исследование сердечнососудистой и дыхательной системы, как в состоянии покоя, так и после физической нагрузки, а также динамику исследуемых параметров в восстановительном периоде. Рекомендуется определять величину индекса Руфье и адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы. К группе риска по нарушению адаптационных процессов сердечно-сосудистой системы целесообразно отнести детей и подростков, имеющих значения: индекса Руфье ниже 91.0 и более усл. ед. и адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы, в зависимости от возраста и пола, 2,10-2,44 и более баллов. С целью определения адаптационных возможностей дыхательной системы рекомендуется определять величину пикового экспираторного потока с помощью пикфлоуметрии в состоянии покоя и после физической нагрузки у детей и подростков с хронической патологией почек.

2. Реабилитация детей и подростков с хронической патологией почек должна проводится с учетом адаптационных возможностей ребенка, нозологии, длительности заболевания, функционального состояния почек.

3. У детей и подростков с хроническими тубулоинтерстициальными поражениями почек с благоприятными значениями пикового экспираторного потока, адаптационного потенциала сердечнососудистой системы и индекса Руфье допустим более высокий уровень

физической нагрузки по сравнению с другими группами составляющими хроническую патологию почек.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ранняя диагностика причин артериальной гипертензии у детей в первичном звене здравоохранения // Материалы VI межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов. - Самара, 1999. -С. 219 - 220 (соавт. Е.С. Гасилина, Л.С. Исаева).

2. Вазоренальная гипертензия у ребенка с неспецифическим аортоартериитом // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2000. - Т. 45, № 1. - С. 45 - 47 (соавт. Г.А. Маковецкая, Е.С. Гасилина, Л.С. Исаева).

3. Влияние повышенной учебной нагрузки на здоровье школьников // Аспирантские чтения - 2000: Тез. докл. - Самара, 2000. - С. 32— 33.

4. Психосоциальная адаптация детей в школах с интенсивным процессом обучения // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: Тез. докл. - Самара, 2000. - С. 34 - 36.

5. Качество жизни детей, обучающихся в школах с интенсивной нагрузкой // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: Тез. докл. -Самара, 2000. - С. 36 - 38.

6. Адаптивные возможности системы дыхания у детей и подростков // Актуальные проблемы современной науки: Тез. докл. - Самара, 2000. -С. 22.

7. Физическое и половое развитие девушек-подростков, обучающихся в школах по интенсивно-вариантным методикам // Материалы IX съезда педиатров России: Тез. докл. - Москва, 2001. - С. 88 (соавт. Ю.Ю. Базранова, В.А. Болтовский, Л.В. Праздничных, А.С. Чебанов).

8. Адаптивные возможности респираторной системы у здоровых детей и у детей с хроническими тубулоинтерстициальными поражениями почек // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Тез. докл. -Москва, 2001.-С. 124.

9. Здоровье школьников, обучающихся в школах нового типа // Здоровье человека и образование: Тез. докл. - СПб., 2001. - С. 16-17 (соавт. Н.В. Русакова).

10.Особенности физического развития детей с хроническими тубулоинтерстициальными поражениями почек // Аспирантские чтения - 2001: Тез. докл. - Самара, 2001. - С. 38 - 39.