Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение нарушения циркадного ритма артериального давления и состояние ренинангиотензиновой системы у детей с заболеваниями почек, протекающими с синдромами гематурии

На правах рукописи

КОНЬКОВА НАТАЛЬЯ ЕВГЕНЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЯ ЦИРКАДНОГО РИТМА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И СОСТОЯНИЕ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК, ПРОТЕКАЮЩИМИ С СИНДРОМОМ ГЕМАТУРИИ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор М.С. Игнатова

доктор медицинских наук, профессор И.В. Леонтьева

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Н.А. Коровина

доктор медицинских наук, профессор И.М. Османов

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «Л^» ¿Л^^Ь^Ь- 2002 г. в 13 часов на заседании диссертационного Совета Д-208.043.01. при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (127412, Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Автореферат разослан « 0 » с&М^РС^Л- 2002 г.

Ученый секретарь р У г> и'//р ¡-') *? — /

Диссертационного Совета, / ' х -*• '; ""'*

кандидат медицинских наук З.К. Землянская

• Л "} ") ! С-> и V Ч ~~ """ . /

\-> ■/•>■> - о - ^ • * •/ -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема гематурии у детей остается одной из актуальных в педиатрии. Это обусловлено многообразием причин развития гематурии и сложностью диагностики заболеваний, проявляющихся этим синдромом (Приходина Л.С., 2001; Fogazzi G.B. et al., 1996; Cameron J.S. et al., 1998). Наиболее частыми заболеваниями, протекающими с гематурией, являются гематурическая форма гломерулонефрита, интерстициальный нефрит различного генеза, включая и экообусловленный, наследственный нефрит. Прогноз при наследственном нефрите и гематурической форме гломерулонефрита, особенно IgA-нефропатии, серьезен (Игнатова М.С., 1989; Папаян А.В., 1997). Работами Аксеновой М.Е. (1998) и Албаковой М.Х. (2000) показано, что при эконефропатии с гематурией у детей с возрастом наблюдается снижение функционального состояния почек.

Вопрос о частоте формирования артериальной гипертензии у детей с синдромом гематурии и его роли в прогрессировании заболевания почек остается открытым. По данным литературы, у детей с гематурической формой гломерулонефрита и с интерстициальным нефритом артериальная гипертония выявляется менее чем в 20% случаев. При наследственном нефрите чаще описывается артериальная гипотония. Противоречивые данные получены при изучении уровня артериального давления (АД) у детей с экообусловленной нефропатией: одними исследователями была установлена склонность к развитию артериальной гипотонии, другими эти данные при разовом измерении артериального давления не подтверждены. Артериальная гипертензия при наследственном нефрите и эконефропатии с гематурией при разовом измерении выявлялась лишь при появлении почечной недостаточности (Фокеева В.В., 1978; Трухина О.Н., 1994; Аксенова М.Е., 1998; Соболева М.К., 1998).

Ранняя диагностика формирования артериальной гипертонии у детей с почечной патологией, и с синдромом гематурии в частности, очень важна, так как артериальная гипертензия - это один из ведущих неиммунных факторов прогрессирования поражений почек (Тареева И.Е., 1996). Но в ряде случаев артериальная гипертензия может длительно протекать субклинически и не выявляться при разовом измерении артериального давления. С другой стороны, в литературе имеются данные, что на ранних этапах развития артериальной гипертензии прежде всего нарушается суточный ритм артериального давления, а появление патологического циркадного ритма «поп-dippers» является важным прогностическим фактором, свидетельствующим о неблагоприятном течении заболевания почек (DiPette D.J. et all., 1996; Бургал А., 2002). В этих случаях суточное мониторирование артериального давления является оптимальным методом для ранней диагностики артериальной гипертензии у взрослых и детей (Леонтьева И.В. и соавт., 2000; Ледяев МЛ. и соавт., 1999; Staessen J. et al., 1995; Portman R et al., 1991).

В литературе нет данных о циркадных ритмах и значении суточного мониторирования артериального давления для ранней диагностики артериальной гипертонии и гипотонии у детей с наследственным нефритом и эконефропатией, о взаимосвязи между нарушением циркадного ритма артериального давления и уровнем ренина, ангиотензина I и альдостерона при этих заболеваниях.

Изучение характера циркадных ритмов артериального давления, ранняя диагностика артериальных гипертоний на основании суточного мониторирования артериального давления, исследование состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у детей с заболеваниями почек, протекающими с синдромом гематурии, с учетом клинического течения заболевания и данных нефробиопсии, является важным, так как позволит определить предикторы формирования артериальной гипертонии при этих нефропатиях, что важно для суждения о прогнозе заболеваний почек.

Цель настоящей работы - определить клиническое значение нарушений суточного профиля артериального давления у детей с наследственным нефритом, гематурической формой гломерулонефрита и эконефропатией с гематурией на основании суточного мониторирования артериального давления и изучения состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы для определения факторов риска формирования артериальной гипертензии при изучаемых нефропатиях.

Задачи исследования.

1. Установить характер циркадного ритма артериального давления, варианты и частоту артериальных дистоний при наследственном нефрите, гематурической форме гломерулонефрита и эконефропатии с гематурией.

2. Исследовать состояние ренин-ангиотензиновой системы у детей с заболеваниями почек наследственного, приобретенного, в том числе и экообусловленного, генеза, протекающими с гематурией.

3. Установить взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериального давления и параметров ренин-ангиотензиновой системы со степенью снижения функции почек и характером морфологических изменений в почечной ткани, полученных при нефробиопсии, у детей с синдромом гематурии.

4. Определить факторы риска формирования артериальной гипертонии на основании изучения взаимосвязи показателей суточного мониторирования артериального давления, уровня ренина и ангиотензина I с клиническим течением нефропатий, протекающих с синдромом гематурии, степенью снижения функции почек и выраженностью фибропластических процессов в почечной ткани.

Научная новизна.

Впервые установлены различия патологических вариантов циркадного ритма артериального давления и характера артериальных дистоний у детей с

наследственным нефритом, гематурической формой гломерулонефрита и эконефропатии с гематурией. При наследственном нефрите типична скрытая артериальная гипертония и гипотония (скрытая и явная), нарушение циркадного ритма артериального давления по типу "over-dippers",. При гематурической форме гломерулонефрита - явная и скрытая артериальная гипертония с нарушением циркадного ритма артериального давления по типу "over-dippers". Для эконефропатии с гематурией характерна явная или скрытая гипотония с нарушением циркадного ритма артериального давления по типу "non-dippers".

Впервые выявлена взаимосвязь суточного уровня артериального давления, индексов площади и времени по гипертонии с выраженностью фибропластических изменений в гломерулах у детей с заболеваниями почек, протекающими с гематурией.

Впервые показано, что при наследственном нефрите скрытая артериальная гипертензия выявляется до появления явных признаков хронической почечной недостаточности, и это характерно для лиц мужского пола при наличии нейросенсорной тугоухости, выраженной протеинурии, комбинированного снижения функционального состояния почек, наличия в родословной ранних смертей родственников от хронической почечной недостаточности, выраженных фибропластических изменений в гломерулах.

Впервые установлен высокий риск формирования артериальной гипертензии у детей с эконефропатией с гематурией при большой длительности течения заболевания с ранним появлением гематурии. При гематурической форме гломерулонефрита высокий риск развития артериальной гипертензии отмечен у детей с фибропластическими изменениями в гломерулах, при активации ренин-ангиотензиновой системы, вегетососудистой дистонии смешанного генеза.

Практическая значимость.

Использование суточного мониторирования артериального давления у детей с нефропатиями, протекающими с гематурией, позволит врачам-педиатрам рано выявлять артериальную гипертонию и гипотонию, в том числе и скрытую, а также прогнозировать течение нефропатии.

Определены факторы риска формирования артериальной гипертонии у детей с наследственным нефритом, гематурической формой гломерулонефрита и экообусловленными нефропатиями, что позволит выделить среди них группы больных высокого риска по формированию артериальной гипертензии, которым рекомендуется проводить суточное мониторирование артериального давления для ранней диагностики артериальной гипертонии и своевременного назначения гипотензивной терапии.

В комплексное обследование детей с синдромом гематурии, протекающим с повышением артериального давления, предложено включать определение уровня ренина и ангиотензина I для выявления активации ренин-ангиотензиновой системы с целью обоснования дифференцированного подхода к назначению антигипертензивной терапии.

Внедрение в практику.

Данные исследования апробированы и внедрены в отделении наследственных и приобретенных болезней почек (руководитель -заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Игнатова М.С.) МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (директор - доктор медицинских наук, профессор Царегородцев А.Д.).

Апробация работы.

Материалы работы доложены на II съезде детских нефрологов России, г.Москва (2000), совместной научной конференции педиатрического и урологического отделений, биохимической и клинической лабораторий,

кафедры педиатрии ФУВ МОНИКИ и отделения наследственных и приобретённых болезней почек МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (2000, 2001), заседании нефрологической секции Московского общества детских врачей (2001)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста, иллюстрирована 57 рисунками, содержит 85 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования и 3 глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 135 источников, в том числе 61 отечественных и 74 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных детей и методы

исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 60 детей с заболеваниями, протекающими с синдромом гематурии, в возрасте от 7 до 16 лет, в том числе 33 мальчика и 27 девочек.

Дети были распределены на 3 группы: 1 группа - 19 детей с наследственным нефритом; 2 группа - 20 детей с гематурической формой гломерулонефрита; 3 группа - 21 ребенок с эконефропатией с гематурией.

Повторно (через 1-1,5 года) обследовано 15 детей, в том числе 5 - с наследственным нефритом, 2-е гематурической формой гломерулонефрита и 8 — с эконефропатией.

Группы достоверно не отличались по возрасту детей. Среди детей с наследственным нефритом преобладали мальчики, а в других группах -

частота мальчиков и девочек была одинаковой. Это различие по половому составу обусловлено тем, что наследственный нефрит относится к наследственным заболеваниям, которое в Российской популяции имеет преимущественно Х-сцепленный доминантный тип наследования (Цаликова Ф.Д., 1998).

Морфобиоптическое исследование было проведено у 24 детей ^=0,40), в том числе у 6 детей с наследственным нефритом ^=0,32), у 12 - с гематурической формой гломерулонефрита ^=0,60) и у 6 - с эконефропатией ^=0,29). У всех детей с гематурической формой гломерулонефрита был обнаружен мезангиопролиферативный гломерулонефрит, причем один ребенок был с 1§А-нефропатией. В группе детей с наследственным нефритом у всех детей был подтвержден этот диагноз на уровне электронной микроскопии. У детей с эконефропатией морфологически был диагностирован тубулоинтерстициальный нефрит, нередко с признаками гипопластической дисплазии и склеротических изменений в интерстиции.

Большинство наблюдаемых детей всех трех групп находились в активной фазе заболевания, что проявлялось различной степенью выраженности гематурии. Лишь у одного ребенка с гематурической формой гломерулонефрита и у пяти - с эконефропатией не отмечалось признаков активности почечного процесса на момент исследования.

У большинства обследованных детей наблюдались парциальные нарушения функции почек (д1=0,84, ц2=0,95 и qЗ=0,86, соответственно), по тубулярному или, реже, смешанному типу (по классификации Игнатовой М.С., Гроссмана Р., 1996).

Клинико-лабораторное обследование детей проводилось в отделении наследственных и приобретенных болезней почек МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

У всех обследованных детей в ходе клинико-генеалогического исследования составлялись родословные, в которых отмечалось состояние здоровья родителей и ближайших родственников, в том числе обращалось

особое внимание на наследственную отягощенность по заболеваниям органов мочевой системы и артериальной гипертензии. Уточнялись особенности течения беременности и родов у матери, состояние ребенка в период новорожденное™ и раннем возрасте, сроки манифестации и начальные симптомы патологии почек, течение заболевания и характер проводимой терапии с оценкой ее эффективности.

При клиническом обследовании уделялось внимание наличию и выраженности интоксикации, числу малых аномалий развития, наличию врожденных внепочечных пороков, отечного синдрома, артериальной гипо- и гипертензии, а также других . экстраренальных признаков заболевания. Разовое измерение артериального давления проводилось по методу Короткова с использованием тонометра в состоянии покоя, в положении сидя, трехкратно. Уровень артериального давления оценивали на основании центильных таблиц, предложенных Усовым И.Н. (1994), отдельно для мальчиков и девочек.

Комплекс лабораторных исследований включал в себя: повторное исследование клинического анализа периферической крови, общего анализа мочи, суточной мочи с определением экскреции белка, эритроцитов и лейкоцитов. При наличии лейкоцитурии уточнялся ее характер, проводилось бактериологическое исследование мочи с определением количества бактерий, характера и чувствительности микробной флоры к антибиотикам. Биохимический анализ крови включал определение общего белка, белковых фракций, холестерина, общих липидов, электролитов (калия, натрия, кальция), азота мочевины, креатинина, мочевой кислоты, печеночных проб (тимоловая проба, активность трансаминаз). Основные биохимические параметры крови исследовались с помощью автоматического анализатора "Финпипет" (Финляндия).

Функциональное состояние почек оценивалось путем определения клиренса эндогенного креатинина с пересчетом на стандартную поверхность тела ребенка, определения рН мочи, экскреции титруемых кислот и аммиака

с мочой методом ацидометрического титрования, удельного веса в пробе по Зимницкому. У всех детей определялась суточная экскреция с мочой оксалатов методом Сивориновского Г.С. и уратов по методу Эйхгорна.

Исследования проводились в клинико-диагностической лаборатории МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (заведующая - Акопова Т.В.).

В работе были использованы нормативы биохимических показателей крови и мочи, представленные в руководстве для врачей «Детская нефрология» (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989).

Для оценки иммунных параметров у больных исследовали концентрацию в крови иммуноглобулинов А, Е, М, G методом радиальной иммунодифузии по Mancini et al. (1969), уровень циркулирующих иммунных комплексов крови - методом осаждения их в 3,5% растворе полиэтиленгликоля, общего комплемента - по 100% гемолизу.

Морфологическое исследование почечной ткани включало светооптическое, иммунофлюоресцентное (с определением Ig А, М, G и комплемента) и электронномикроскопическое исследование. Степень выраженности фибропластических процессов в почечной ткани оценивалась раздельно для клубочков и тубулоинтерстициальной ткани почек по бальной системе.

Иммунологические и морфологические методы исследования проводились в лаборатории общей патологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (руководитель - д.м.н. Сухорукое B.C.).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек проводилось на аппарате "ACUSON- 128SP". Экскреторная урография, а по показаниям - микционная цистография, проводились в отделении рентгеновских методов исследования МНИИ педиатрии и детской хирургии (зав.отделением - Назарова Н.Ф.).

Специальные методы обследования включали:

1. Суточное мониторирование артериального давления и пульса на аппарате АВРМ-0,2/М (фирма «Медитех» Венгрия).

При анализе данных оценивались следующие параметры:

• средние значения артериального давления (за артериальную гипертензию принимали значения артериального давления выше 95 перцентили, за артериальную гипотензию принимали значения артериального давления ниже 5 перцентили (Soergel М. et all., 1997).

• индексы времени гипертензии и гипотензии,

• индексы площади под кривой артериального давления,

• показатели вариабельности артериального давления в разные периоды суток,

• суточный индекс артериального давления (норма - 10-22%) - показатель, отражающий степень ночного снижения артериального давления. По величине суточного индекса артериального давления выделялись 4 группы: «dippers» - суточный индекс 10-22% ; «поп-dippers» - суточный индекс 010%; «over-dippers» - суточный индекс более 22%; «night-peakers» - суточный индекс менее 0.

• суточный индекс числа сердечных сокращений.

2. Исходный вегетативный тонус оценивался на основании специальной таблицы, предложенной Вейном A.M. и адаптированной для детского возраста (Белоконь Н.А. и соавт., 1987).

3. Уровень вегетативного обеспечение определялся на основании клиноортостатической пробы с использованием прибора АВРМ-0,2/М со специальным программированием.

4. Определение уровня ренина и ангиотензина I в плазме крови проводилось с использованием набора Immunotech Angiotensin I Ria kit (кат. № 1682) радиоиммунологическим методом. Норма ренина - 1,5 - 5,7 нг/мл (сидя); ангиотензина 1-2,1-8,5 нг/мл (сидя).

5. Определение уровня альдостерона проводилось с использованием набора Radioimmunoassay kit фирмы Immunotex радиоиммунологическим методом. Норма альдостерона (сидя) - 35 -350 пг/мл.

Статистическая обработка результатов проведена по общепринятым методикам вариационной статистики (Кобринский Б.А., 1994).

Расчитывалась средняя арифметическая, ошибка средней, достоверность по критерию Стьюдента. Различия считались существенными при р<0,05. Многофакторный корреляционный анализ компьютерной базы данных проводился в пакете статистических программ SPSS.

Для уточнения значимости факторов риска развития артериальной гипертонии и гипотонии производился расчет относительного риска.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Характер нарушения артериального давления, по данным суточного Мониторирования, у детей с синдромом гематурии.

Сравнительный анализ результатов, полученных при разовом измерении артериального давления и при. суточном мониторировании артериального давления, выявил их расхождение почти в трети случаев, в том числе 31,6% при наследственном нефрите, 40% - при гематурической форме гломерулонефрита и 19,0% - при эконефропатии. В основном это определялось у детей со скрытым нарушением уровня артериального давления, чаще всего в виде амплитудной артериальной гипертонии (А-гипертонии). Следовательно, определение уровня артериального давления в течение суток является более информативным методом диагностики артериальной гипертензии у больных с синдромом гематурии, что совпадает с мнением других авторов, сопоставлявших результаты однократного и суточного измерения артериального давления у детей и взрослых с артериальной гипертонией (Ледяев М.Я. и соавт., 1999; Леонтьева И.В. и соавт., 2000; Бургал А., 2002; Portman R. et al., 1991; Staessen J. et al„ 1995).

У всех детей с повышением уровня артериального давления по разовому измерению определялись и изменения со стороны суточного мониторирования АД в виде повышения среднесуточного артериального давления и/или повышения индексов площади и времени по гипертонии. Это указывает на то, что нередко встречающийся в клинической практике феномен, известный как «гипертония на белый халат» (white coat

hypertension), оказался не характерен для детей с наследственным нефритом, гематурической формой гломерулонефрита и эконефропатией.

В результате анализа данных суточного мониторирования артериального давления из общей группы больных с синдромом гематурии были выделены дети с артериальной гипертонией (явной+скрытой) - И (q=0,185), больные с артериальной гипотонией (явной+скрытой) - 12 (q=0,195). У большинства детей с синдромом гематурии (q=0,62) артериальное давление было нормальным (табл.1). Частота артериальной гипертонии (явной+скрытой) была наиболее высокой при гематурической форме гломерулонефрита (q=0,30) и втрое реже выявлялась при эконефропатии (q=0,10). У детей с наследственным нефритом наблюдалось только скрытое повышение АД (А-гипертония). Почти у четверти детей с наследственным нефритом и эконефропатией наблюдалась артериальная гипотония (явная+скрытая), что в 1,5 раза чаще, чем при гематурической форме гломерулонефрита.

Таблица 1.

Частота (с[) артериальной гипертонии и гипотонии (явной и скрытой) _ у детей в изучаемых группах* _

Группы Явная гипертония Скрытая гипертония Явная гипотония Скрытая гипотония Норма

Наследственный нефрит (п=19) 0 0,16 0,11 0,11 0,62

Гломерулонефрит, гематурическая форма (п=20) 0,15 0,15 0,10 0,05 0,55

Эконефропатия (п=21) 0,05 0,05 0,19 0,05 0,66

ИТОГО (п=60) 0,065 0,12 0,13 0,065 0,62

*) достоверных различий по группам не выявлено

Интегральным показателем, отражающим нарушение циркадного ритма, является оценка изменения среднего гемодинамического артериального давления. На основании проведенных исследований были выделены группы детей с нормальным циркадным ритмом («dippers») и с патологическими циркадными ритмами: «поп-dippers»; «over-dippers»; «night-peakers». При анализе циркадного ритма артериального давления установлено, что во всех группах преобладали больные с нормальным циркадным ритмом, но, их

частота была на четверть ниже, чем в популяции здоровых детей (q=0,68 и 0,85, соответственно) (Леонтьева И.В. и соавт., 1999, 2000). У трети детей с наследственным нефритом определялся патологический вариант циркадного ритма артериального давления по типу «over-dippers» (рис.1)..

Рис.1. Патологические варианты суточного ритма АД у детей с заболеваниями, протекающими с гематурией

0.4 0,3 0,2 0,1 0

/

ШШЯ' _

—--

— ЩЯР 7-TV/d /V/7 ¡¡¡¡¡¡¡¡я

наследственный некрркт Гп, гематуричискаи форма

□ "поп-dippers" U"night- peakere" D"over-dippers"

При гематурической форме гломерулонефрита наиболее частым вариантом патологического циркадного ритма артериального давления также был «over-dippers», который выявлялся у 1/5 больных. В отличие от этого, в группе детей из экологически неблагоприятного региона вдвое чаще выявлялось нарушение циркадного ритма с недостаточным ночным снижением артериального давления («поп-dippers» и «night-peakers»), чем «over-dippers».

Установлены определенные различия в частоте и структуре патологических циркадных ритмов артериального давления в зависимости от его уровня. У детей с артериальной гипертонией патологические циркадные ритмы выявлялись более чем в трети случаев (q=0,36), с артериальной гипотонией - более чем у половины детей (q=0,54) и редко - при нормотонии (q=0,21) (рис.2). Во всех группах в структуре патологических ритмов преобладал вариант по типу «over-dippers».

Рис.2. Структура циркадных ритмов АД у детей с синдромом гематурии в зависимости от уровня АД

нормотония гипертония гипотония

П"(Иррегв" 0"поп-сИррег$" О"оуег-<)]ррег8" ■"ЫдМ-реакеге"

Учитывая данные о выраженной лабильности артериального давления у детей с синдромом гематурии, полученные при суточном мониторировании, был поставлен вопрос о возможности нейровегетативного генеза повышения и снижения артериального давления в изучаемых группах больных.

Было проведено исследование состояния вегетативной нервной системы у детей с синдромом гематурии и сопоставлено с характером изменений артериального давления, по данным суточного мониторирования. Эйтония определялась у половины детей (я=0,51). У остальных (ц=0,49) выявлялись клинические проявления вегетососудистой дистонии, в том числе у трети детей ^=0,33) по смешанному варианту. Ваготония и симпатикотония наблюдались редко ^=0,12 и 0,04, соответственно). Отмечались особенности состояния вегетативного тонуса у детей при различных нозологических формах заболеваний. Симпатикотония наблюдалась только в группе детей с наследственным нефритом, а ваготония - несколько чаще у детей с гематурической формой гломерулонефрита и эконефропатией. Смешанный вариант изменений исходного вегетативного тонуса чаще выявлялся у детей с наследственным нефритом и гематурической формой гломерулонефрита.

У больных с наследственным нефритом и гематурической формой гломерулонефрита отмечалась высокая частота патологических вариантов клиноортостатической пробы ^=0,48 и q=0,50, соответственно). В обеих группах преобладали варианты клиноортостатической пробы, отражающие недостаточное вегетативное обеспечение. У четверти детей с эконефропатией выявлялись патологические варианты клиноортостатической пробы, отражающие избыточное вегетативное обеспечение. Наиболее частым вариантом клиноортостатической пробы у детей с наследственным нефритом и гематурической формой гломерулонефрита был асимпатикотонический, который обусловлен недостаточным подключением симпатического отдела вегетативной нервной системы. Установлены достоверные различия между типом вегетативного обеспечения и характером патологии. При наследственном нефрите и гематурической форме гломерулонефрита достоверно чаще определялись варианты клиноортостатической пробы с недостаточным вегетативным обеспечением, чем при эконефропатии (р<0,01 и р<0,02, соответственно).

У больных с гематурической формой гломерулонефрита отмечалась прямая корреляционная связь исходного вегетативного тонуса с индексом площади по гипертонии в дневное время (г= 0,42, р<0,05), индексом времени по гипертонии (г= 0,53, р<0,05). Также определялась прямая корреляционная связь между уровнем вегетативного обеспечения, по данным клиноортостатической пробы, и индексом площади по гипертонии в ночное время (г= 0,45, р<0,05), индексом времени по гипертонии (г= 0,42, р<0,05).

У детей с эконефропатией установлена обратная корреляционная связь уровня вегетативного обеспечения, по данным клиноортостатической пробы, с уровнем среднесуточного артериального давления, уровнем систолического артериального давления в дневное и ночное время, уровнем диастолического артериального давления, индексом площади гипертензии и гипотензии в ночное время (г= -0,59; г= -0,59; г= -0,65; г= -0,65; г= -0,65, при р>0,05, соответственно). Кроме того, определялась средней силы прямая

корреляционная связь исходного вегетативного тонуса с индексом площади по гипотонии в ночное время (г=0,65, р<0,05), индексом времени по гипотонии (1=0,65, р<0,05). Полученные результаты указывают на взаимосвязь состояния исходного вегетативного тонуса и уровня вегетативного обеспечения с показателями суточного мониторирования артериального давления при гематурической форме гломерулонефрита и эконефропатии. В отличие от этого, при наследственном нефрите эта взаимосвязь была слабой и недостоверной.

У всех детей с нефробиопсией была проведена оценка взаимосвязи показателей суточного мониторирования артериального давления, в частности среднего суточного артериального давления, индексов площади и времени, с выраженностью фибропластических изменений в гломерулах и интерстиции.

У всех детей с артериальной гипертензией были выявлены умеренно выраженные фибропластические изменения в гломерулах, что достоверно выше, чем в группах с артериальной нормотонией и гипотонией. У большинства детей с гипотонией и нормотонией склеротические изменения в почечной ткани в основном локализовались в тубулоинтерстиции и были минимальными.

Выявлена корреляционная связь между наличием склеротических изменений в гломерулах и параметрами суточного мониторирования артериального давления, отражающими степень артериальной гипертонии: систолическим артериальным давлением днем (г= 0,58, р<0,05) и ночью (г= 0,51, р<0,05), индекса площади (г= 0,48, р<0,05) и индекса времени для диастолического артериального давления (г=0,50, р<0,05). Такой взаимосвязи между параметрами суточного мониторирования артериального давления и выраженностью фибропластических процессов в интерстициальной ткани почек не определялось.

Таким образом, проведенньге исследования подтвердили существующее представление, что суточное мониторирование артериального давления -

более точный метод для выявления артериальных дистоний, чем однократное измерение артериального давления. Несоответствие результатов разового измерения и суточного мониторирования артериального давления выявлено почти в трети случаев. Артериальная гипертония (явная и скрытая) обнаруживалась преимущественно у детей с гематурической формой гломерулонефрита (в трети случаев) и втрое реже у детей с наследственным нефритом и эконефропатией. Выявлена высокая частота дистонических состояний у детей с наследственным нефритом и эконефропатией, когда одновременно отмечался повышенный индекс площади по гипертонии и гипотонии. При гематурической форме гломерулонефрита дистония выявлялась реже. Установлены различия в частоте и характере патологических вариантов диркадного ритма артериального давления. Для детей с эконефропатией более типичным оказались варианты со снижением суточного индекса артериального давления («поп-dippers» и «night-peakers»), при наследственном нефрите и гематурической форме гломерулонефрита -с повышением суточного индекса («over-dippers»).

Выявлены достоверные различия в уровне исходного вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения, в зависимости от нозологической формы: для наследственного нефрита типичным был смешанный исходный вегетативный тонус или, реже, симпатикотония при недостаточном вегетативном обеспечении; для гематурической формы гломерулонефрита -смешанный или, реже, ваготонический исходный вегетативный тонус на фоне недостаточного или избыточного вегетативного обеспечения; для эконефропатии - ваготонический или, реже, смешанный исходный вегетативный тонус на фоне избыточного вегетативного обеспечения.

Установлена взаимосвязь повышенного уровня артериального давления со склеротическими процессами в почечной ткани, прежде всего с выраженностью фибропластических процессов в гломерулах. Наиболее тесная связь установлена между выраженностью фибропластических процессов в гломерулах и такими показателями суточного мониторирования

как: систолическое артериальное давление в дневное и ночное время и индексы площади и времени по гипертонии для диастолического артериального давления.

2. Состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и показатели суточного мониторирования артериального давления у детей с синдромом гематурии.

У всех детей с синдромом гематурии исследовался уровень ренина, ангиотензина I и альдостерона в сыворотке крови. Активация- ренин-ангиотензиновой системы наблюдалась почти у 1/5 обследованных детей. Наибольшая частота повышенного уровня ренина и ангиотензина I определялась у детей с гематурической формой гломерулонефрита (у трети детей) и очень редко при наследственном нефрите (у 1 из 19 детей). Повышенный уровень альдостерона ни у одного ребенка с синдромом гематурии не обнаруживался.

В группе детей с нефропатиями, протекающими с гематурией, активация ренин-ангиотензиновой системы отмечалась в 1,4 раза чаще в случае более выраженного нарушения функции почек (ПН2а)- Так как снижение почечных функций отражает степень вовлечения в патологический процесс почечной ткани и косвенно выраженность склеротического процесса, был проведен анализ показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в зависимости от выраженности фибропластического процесса у детей с синдромом гематурии. Установлено, что средний уровень показателей ренин-ангиотензиновой системы и частота их повышения были несколько выше у детей с более выраженными фибропластическими изменениями в гломерулах. Такой зависимости не удалось выявить в группах больных с различной степенью выраженности тубулоинтерстициального склероза.

У детей с гематурией, имеющих повышенный уровень артериального давления, наблюдалась более высокая частота повышенного уровня ренина и

ангиотензина I, чем у больных с нормотонией, и, особенно, с гипотонией. Особенно часто у больных с артериальной гипертензией выявлялся повышенный уровень ренина - почти у четверти детей, что втрое чаще по сравнению с группой детей с артериальной гипотонией (рис.3).

Рис.3. Частота повышенного уровня ренина и ангиотензина I в зависимости от уровня АД у детей с синдромом гематурии

Гипотония Нормотония Гипертония

□ Ренин ВАнгаотензин 1

Таким образом, активация ренин-ангиотензиновой системы выявлялась чаще при гематурической форме гломерулонефрита, чем при наследственном нефрите и эконефропатии. Уровень альдостерона у всех детей был в пределах нормальных значений. Частота активации ренин-ангиотензиновой системы была выше при более выраженном нарушении функционального состояния почек и при наличии фибропластического процесса в гломерулах, но не в тубулоинтерстиции. У детей с гематурией, имеющих повышенный уровень артериального давления, наблюдалась тенденция к более высокому среднему уровню показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, чем у больных с нормотонией,. и, особенно, с гипотонией. Повышенный уровень ренина у детей с артериальной гипертонией определялся втрое чаще, чем у детей с артериальной гипотонией. В то же время полученные данные показали, что активация ренин-ангиотензиновой системы не всегда сопровождалась повышением системного артериального давления, а

артериальная гипертония (явная или скрытая) нередко определялась у детей с нормальными показателями ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

3. Прогностические критерии формирования артериальной гипертензии у детей с наследственным нефритом, гематурической формой гломерулонефрита, эконефропатией.

Важной задачей исследования было разработать прогностические критерии формирования артериальной гипертензии у детей с синдромом гематурии на основании изучения взаимосвязи нарушения циркадного ритма артериального давления и состояния ренин-ангиотензиновой системы в зависимости от выраженности и характера морфологических изменений в почечной ткани, степени снижения функционального состояния почек, клинического течения заболевания, длительности заболевания от момента его первого выявления, возраста детей и других параметров. Не менее важным было установить факторы риска неблагоприятного течения поражения почек у детей с синдромом гематурии на основании анализа параметров суточного мониторирования артериального давления и показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

При наследственном нефрите установлен высокий относительный риск формирования артериальной гипертонии от пола, наличия в родословной больных с хронической почечной недостаточностью, сопровождающейся ранней смертью (до 30 лет). Прогностически неблагоприятными факторами по развитию артериальной гипертонии у детей с наследственным нефритом являются нейросенсорная тугоухость, выраженная протеинурия (более 150мг/24часа), комбинированное снижение почечных функций, наличие фибропластических изменений в гломерулах (табл.2).

Из параметров суточного мониторирования артериального давления прогностически неблагоприятными для течения наследственного нефрита оказались индекс времени гипертензии (относительный риск развития — 2,2),

индекс площади гипертензии в дневное и ночное время (относительный риск развития - 2,5 и 4,4, соответственно).

Таблица 2.

Относительный риск развития артериальной гипертонии _у детей с НАСЛЕДСТВЕННЫМ НЕФРИТОМ_

ФАКТОР Относительный риск

Пол (мальчики) 2,1

Нейросенсорная тугоухость 6,6

Ранние смерти родственников от хронической почечной недостаточности 5,4

Выраженная протеинурия (более 150 мг/24ч) 5,4

Снижение функционального состояния почек (ПН2а) 10,7

Фибропластические изменения в гломерулах 2,1

Связи формирования артериальной гипертензии с длительностью выявления заболевания и возрастом детей при наследственном нефрите не выявлено. При наследственном нефрите активация ренин-ангиотензиновой системы наблюдалась редко и взаимосвязи с течением заболевания не выявлено.

Иные данные были получены у детей с гематурической формой гломерулонефрита (табл.3).

Таблица 3.

Относительный риск развития артериальной гипертонии

ФАКТОР Относительный риск

Смешанный вариант исходного вегетативного тонуса 6,9

Фибропластические изменения в гломерулах 2,1

Активация ренин-ангиотензиновой системы 2,0

Наибольший риск формирования артериальной гипертензии у детей с гематурической формой гломерулонефрита наблюдался при наличии вегетососудистой дистонии по смешанному типу. Играет также существенное значение в формировании артериальной гипертонии наличие фибропластических изменений в гломерулах и активация ренин-ангиотензиновой системы. Не установлено взаимосвязи между уровнем

протеинурии, функциональным ' состоянием почек (максимальное снижение было ПН2а), длительностью заболевания, с одной стороны, и частотой формирования артериальной гипертонии и гипотонии, с другой.

У детей с эконефропатией с гематурией важным фактором в формировании артериальной гипертензии является длительность течения заболевания от момента первого выявления (табл.4).

Таблица 4.

Относительный риск развития артериальной гипертонии _у детей с ЭКОНЕФРОПАТИЕЙ_

ФАКТОР Относительный риск

Длительность заболевания .(более 60 мес.) 2,25

Выявление заболевания в раннем или дошкольном возрасте 2,0

Вероятно, это отражает длительность экспозиции и выраженность воздействия экологически неблагоприятного фактора (в нашем случае это тяжелые металлы - кадмий и хром). Однако, существенным фактором, увеличивающим риск формирования артериальной гипертонии, является возраст детей, когда впервые были выявлены симптомы эконефропатии. Установлено, что артериальная гипертония чаще выявлялась у детей, когда первые симптомы заболевания развивались в раннем или дошкольном возрасте.

Взаимосвязи между функциональным состоянием почек, выраженностью мочевого синдрома (протеинурия и гематурия), вариантом вегетососудистой дистонии с формированием артериальной гипертонии в этой группе больных выявить не удалось.

Для детей с длительностью заболевания менее 60 мес., при отсутствии протеинурии, типичным был вариант патологического циркадного ритма по типу "over-dippers", тогда как для детей с длительностью заболевания более 60 мес. и проявляющегося кроме синдрома гематурии еще и протеинурией -циркадный ритм был нарушен по типу "non-dippers". Риск формирования

артериальной гипертензии увеличивался с длительностью течения заболевания.

Таким образом, при наследственном нефрите артериальная гипертония выявлялась у мальчиков с тугоухостью, с протеинурией более 150 мг/24часа и комбинированным снижением функций почек (гломерулярно-тубулярных). В формировании артериальной гипертонии большее значение играет развитие фибропластических изменений в гломерулах, чем в тубулоинтерстиции. Важным является наличие в родословных детей с наследственным нефритом ранних смертей от хронической почечной недостаточности. В отличие от этого, для девочек и мальчиков с наследственным нефритом без тугоухости при минимальной протеинурии и незначительном снижении функционального состояния почек более типичным были артериальная гипотония (явная или скрытая) или нормотония.

При гематурической форме гломерулонефрита артериальная гипертензия выявлялась у детей с вегетососудистой дистонией по смешанному типу, при наличии фибропластических изменений в гломерулах и активации ренин-ангиотензиновой системы. Зависимости формирования артериальной гипертензии от длительности течения заболевания, выраженности протеинурии и гематурии, степени снижения функционального состояния почек установить не удалось. Для детей с большой длительностью гломерулонефрита характерна более высокая частота явной артериальной гипертонии и гипотонии, повышение систолического и диастолического артериального давления в ночные часы, более высокие показатели индексов времени и площади по гипертензии для систолического и диастолического артериального давления. Типичны и различия в характере патологических вариантов циркадного ритма артериального давления. Если для детей с большой длительностью гломерулонефрита, особенно при наличии высокой протеинурии, характерно нарушение ритма артериального давления по типу "non-dippers", то для детей

с меньшей длительностью течения гломерулонефрита - по типу "over-dippers".

У детей с эконефропатией установлена зависимость формирования артериальной гипертонии от длительности течения заболевания и возраста выявления первых проявлений заболевания. С увеличением длительности заболевания уменьшалось число детей с артериальной гипотонией и увеличивалось с артериальной гипертензией. Для детей с эконефропатией, имевших длительность заболевания менее 60 мес., было характерно снижение средних показателей систолического и диастолического артериального давления в ночные часы, повышенные индексы времени и площади по гипотонии, тогда как для второй группы более типичным были нормальные средние показатели систолического и диастолического артериального давления, повышенные показатели индексов времени и площади по гипертензии.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертония и- артериальная гипотония выявляются при суточном мониторировании артериального давления более чем у трети детей с нефропатиями, протекающими с синдромом гематурии, то есть в три раза чаще, чем при однократных измерениях артериального давления, что важно при определении прогноза заболевания почек. Для ранней стадии наследственного нефрита характерна артериальная гипотония, независимо от пола ребенка; артериальная гипертония выявляется преимущественно у мальчиков и носит скрытый характер. Для гематурической формы гломерулонефрита типична артериальная гипертензия, в половине случаев она явная. Для эконефропатии свойственна преимущественно явная артериальная гипотония.

2. Выявляется высокая частота патологических циркадных ритмов артериального давления у детей с артериальными листаниями при нефропатиях, протекающих с синдромом гематурии: более чем у

половины больных с артериальной гипотонией, у трети - с артериальной гипертонией, - что свидетельствует о выраженном нарушении суточной регуляции артериального • давления у этих детей. Наиболее неблагоприятные варианты циркадного ритма («поп-dippers» и «night-peakers») встречаются у больных с эконефропатией. Для наследственного нефрита и гематурической формы гломерулонефрита характерен вариант циркадного ритма по типу «over-dippers».

3. Повышение показателей ренин-ангиотензиновой системы выявляется почти у четверти детей с синдромом гематурии, сопровождающимся артериальной гипертензией, что в три раза чаще, чем в группе детей с артериальной гипотонией. Это подтверждает значение активации ренин-ангиотензиновой системы в формировании артериальной гипертензии у детей с нефропатиями, протекающими с гематурией. Наиболее часто активация ренин-ангиотензиновой системы наблюдается у больных с гематурической формой гломерулонефрита.

4. Артериальная гипертензия выявляется у детей с нефропатиями, протекающими с гематурией при наличии фибропластических изменений в гломерулах, по данным морфобиопсии. Установлена прямая средней силы корреляционная связь показателей суточного мониторирования артериального давления: среднего систолического артериального давления днем и ночью, индексов времени и площади по гипертонии для диастолического артериального давления - с выраженностью фибропластических изменений в гломерулах.

5. При наследственном нефрите установлен высокий риск формирования артериальной гипертонии у лиц мужского пола, при нейросенсорной тугоухости, выраженной протеинурии, комбинированном снижении почечных функций и фибропластических изменениях в гломерулах, при наличии в родословной ранних смертей от хронической почечной недостаточности.

6. При эконефропатии высокий риск развития артериальной гипертонии отмечен только у детей с длительностью заболевания более 60 месяцев от момента выявления при появлении гематурии в раннем возрасте.

7. При гематурической форме гломерулонефрита наибольший риск формирования артериальной гипертонии определяется у детей с гломерулосклерозом, активацией ренин-ангиотензиновой системы и вегетососудистой дистопией по смешанному типу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Суточное мониторирование. артериального давления рекомендуется использовать в педиатрической практике для ранней диагностики артериальной гипертонии у детей с синдромом гематурии.

2. Суточное мониторирование артериального давления рекомендуется проводить, прежде всего, детям с высоким риском формирования артериальной гипертонии:

• при наследственном нефрите: протекающем у лиц мужского пола с нейросенсорной тугоухостью, выраженной протеинурией, комбинированным снижением почечных функций и наличием в нефробиоптатах фибропластических изменений гломерул, при выявлении в родословной ранних смертей родственников от хронической почечной недостаточно сти.

• при гематурической форме гломерулонефрита: у детей с вегетососудистой дистонией по смешанному типу;

• при эконефропатии с гематурией: при манифестации заболевания в раннем или в дошкольном возрасте и длительности заболевания более 60 месяцев.

3. Для выявления активации ренин-ангиотензиновой системы и обоснования назначения адекватной антигипертензивной терапии рекомендуется определять уровень ренина и ангиотензина I в плазме крови у детей с синдромом гематурии, имеющих повышенный уровень артериального давления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Суточный мониторинг артериального давления у детей с гломерулонефритом // Нефрология и диализ.- 2000. - т. 2. - № 4. - с.316 - 317 ( соавт. Бургал А., Длин В.В., Игнатова М.С., Леонтьева И.В.).

2. Суточный мониторинг артериального давления у детей с заболеваниями органов мочевой системы // Нефрологический семинар 2000: Сборник трудов 8-го ежегодного Санкт - Петербургского нефрологического семинара. -Санкт-Петербург - 2000.-С.72-75 (соавт. Бургал А., Длин В.В., Игнатова М.С., Леонтьева И.В.).

3. Суточный мониторинг артериального давления у детей с гломерулонефритом // Второй съезд педиатров-нефрологов России. -Москва. - 2000. - с.21-22. (соавт. Бургал А., Длин В.В., Игнатова М.С., Леонтьева И.В.).

4. Современные представления о ренин-ангиотензиновой системе и её роли в регуляции артериального давления /У Нефрология и диализ. - 2001. - т. 3. - № 2. - с.243 - 248 (соавт. Бургал А., Длин В.В.).

Актуальность проблемы

По современным представлениям, проблема ранней диагностики артериальной гипертензии у детей с поражением почек является одной из актуальных в педиатрии. Это обусловлено тем, что артериальная гипертензия относится к одному из ведущих факторов прогрессирования поражений почек, особенно при гломерулярном повреждении [48, 49]. Поэтому важным является ранняя диагностика формирования артериальной гипертонии у детей с почечной патологией и с синдромом гематурии, в частности. Вопрос о частоте формирования артериальной гипертензии у детей с синдромом гематурии и его роли в прогрессировании патологии остается открытым. Важность решения этой задачи связана как с высокой частотой встречаемости этого синдрома в клинической практике, так и многообразием причин, приводящих к его развитию [45, 65, 76]. Гематурический синдром может быть в прогностическом отношении вполне благоприятным. Однако, не все заболевания, протекающие с гематурией, безобидны. С прогностической точки зрения к наименее благоприятным относятся наследственный нефрит и гематурическая форма ГН, особенно IgA-нефропатия [38, 40, 53]. Работами Аксеновой М.Е. (1998) [2] и Албаковой М.Х. (2000) [3] показано, что при эконефропатии с гематурией с возрастом наблюдается снижение функционального состояния почек. Данные об уровне АД при этих состояниях противоречивы и во многом разовый уровень АД был связан со степенью формирования почечной недостаточности [2,10,48, 50, 53].

Рядом исследователей было показано, что на ранних этапах развития АГ, прежде всего, нарушается суточный ритм АД. Было установлено, что суточное мониторирование АД является наиболее оптимальным методом для ранней диагностики АГ у взрослых и детей [26, 28, 113, 123]. Установлена взаимосвязь между нарушением суточного ритма АД и поражением органов - мишений при АГ [10,74].

В литературе недостаточно освещены данные о патологических циркадных ритмах АД и значении суточного мониторирования АД для ранней диагностики артериальной гипертонии и гипотонии у детей с НН и эконефропатией, не установлены взаимосвязи между нарушением циркадного ритма АД и уровнем ренина, ангиотензина I и альдостерона при различных заболеваниях почек с синдромом гематурии и в зависимости от выраженности фибропластических процессов в почечной ткани. В литературе отсутствуют работы по изучению активности РААС у детей с НН и эконефропатиями. В то же время, определение активности РААС является важным для выявления основных патогенетических механизмов изменения уровня АД в этой групе детей. Не менее важным является определение факторов риска формирования АГ, как одного из неиммунных факторов прогрессирования нефропатий.

Таким образом, изучение характера нарушения циркадного ритма АД и ранняя диагностика артериальных гипертоний и гипотоний на основании суточного мониторирования АД и их взаимосвязь с состоянием ренин-ангиотензин-альдостероновой системой у детей с заболеваниями почек, протекающими с синдромом гематурии, с учетом клинического течения заболевания и морфологических изменений, по данным нефробиопсии, позволит определить факторы риска формирования артериальной гипертонии и прогноз заболевания, что обуславливает актуальность данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: определить клиническое значение нарушений суточного профиля артериального давления у детей с наследственным нефритом, гематурической формой гломерулонефрита и эконефропатией с гематурией на основании суточного мониторирования артериального давления и изучения состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы для определения факторов риска формирования артериальной гипертензии при изучаемых нефропатиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Установить характер циркадного ритма артериального давления, варианты и частоту артериальных дистоний при наследственном нефрите, гематурической форме гломерулонефрита и эконефропатии с гематурией.

2. Исследовать состояние 7>еиин-ангиотензиновой системы у детей с заболеваниями почек наследственного, приобретенного, в том числе и экообусловленного, генеза, протекающими с гематурией.

3. Установить взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериального давления и параметров ренин-ангиотензиновой системы со степенью снижения функции почек и характером морфологических изменений в почечной ткани, полученных при нефробиопсии, у детей с синдромом гематурии.

4. Определить факторы риска формирования артериальной гипертонии на основании изучения взаимосвязи показателей суточного мониторирования артериального давления, уровня ренина и ангиотензина I с клиническим течением нефропатий, протекающих с синдромом гематурии, степенью снижения функции почек и выраженностью фибропластических процессов в почечной ткани.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые установлены различия патологических вариантов циркадного ритма артериального давления и характера артериальных дистоний у детей с наследственным нефритом, гематурической формой гломерулонефрита и эконефропатии с гематурией. При наследственном нефрите типична скрытая артериальная гипертония и гипотония (скрытая и явная), нарушение циркадного ритма артериального давления по типу "over-dippers". При гематурической форме гломерулонефрита - явная и скрытая артериальная гипертония с нарушением циркадного ритма артериального давления по типу "over-dippers". Для эконефропатии с гематурией характерна явная или скрытая гипотония с нарушением циркадного ритма артериального давления по типу "non-dippers".

Впервые выявлена взаимосвязь суточного уровня артериального давления, индексов площади и времени по гипертонии с выраженностью фибропластических изменений в гломерулах у детей с заболеваниями почек, протекающими с гематурией.

Впервые показано, что при наследственном нефрите скрытая артериальная гипертензия выявляется до появления явных признаков хронической почечной недостаточности, и это характерно для лиц мужского пола при наличии нейросенсорной тугоухости, выраженной протеинурии, комбинированного снижения функционального состояния почек, наличия в родословной ранних смертей родственников от хронической почечной недостаточности, выраженных фибропластических изменений в гломерулах.

Впервые установлен высокий риск формирования артериальной гипертензии у детей с эконефропатией с гематурией при большой длительности течения заболевания с ранним появлением гематурии.

При гематурической форме гломерулонефрита высокий риск развития артериальной гипертензии отмечен у детей с фибропластическими изменениями в гломерулах, при активации ренин-ангиотензиновой системы, вегетососудистой дистонии смешанного генеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Использование суточного мониторирования артериального давления у детей с нефропатиями, протекающими с гематурией, позволит врачам-педиатрам рано выявлять артериальную гипертонию и гипотонию, в том числе и скрытую, а также прогнозировать течение нефропатии.

Определены факторы риска формирования артериальной гипертонии у детей с наследственным нефритом, гематурической формой гломерулонефрита и экообусловленными нефропатиями, что позволит выделить среди них группы больных высокого риска по формированию артериальной гипертензии, которым рекомендуется проводить суточное мониторирование артериального давления для ранней диагностики артериальной гипертонии и своевременного назначения гипотензивной терапии.

В комплексное обследование детей с синдромом гематурии, протекающим с повышением артериального давления, предложено включать определение уровня ренина и ангиотензина I для выявления активации ренин-ангиотензиновой системы с целью обоснования дифференцированного подхода к назначению антигипертензивной терапии.

Апробация и внедрение результатов работы

Данные исследования апробированы и внедрены в отделении наследственных и приобретенных болезней почек (руководитель -заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Игнатова М.С.) МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (директор - д.м.н., профессор Царегородцев А. Д.).

Апробация работы.

Материалы работы доложены на II съезде детских нефрологов России, г.Москва (2000), совместной научной конференции педиатрического и урологического отделений, биохимической и клинической лабораторий, кафедры педиатрии ФУВ МОНИКИ и отделения наследственных и приобретённых болезней почек МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (2000, 2001), заседании нефрологической секции Московского общества детских врачей (2001)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста, иллюстрирована 57 рисунками, содержит 85 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования и 3 глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 135 источников, в том числе 61 отечественных и 74 зарубежных авторов.

выводы

1. Артериальная гипертония и ар ^риальная гипотония выявляются при суточном мониторировании артериального давления более чем у трети детей с нефропатиями, протекающими с синдромом гематурии, то есть в три раза чаще, чем при однократных измерениях артериального давления, что важно при определении прогноза заболевания почек. Для ранней стадии наследственного нефрита характерна артериальная гипотония, независимо от пола ребенка; артериальная гипертония выявляется преимущественно у мальчиков и носит скрытый характер. Для гематурической формы гломерулонефрита типична артериальная гипертензия, в половине случаев она явная. Для эконефропатии свойственна преимущественно явная артериальная гипотония.

2. Выявляется высокая частота патологических циркадных ритмов артериального давления у детей с артериальными дистониями при нефропатиях, протекающих с синдромом гематурии: более чем у половины больных с артериальной гипотонией, у трети - с артериальной гипертонией, - что свидетельствует о выраженном нарушении суточной регуляции артериального давления у этих детей. Наиболее неблагоприятные варианты циркадного ритма («non-dippers» и «night-peakers») встречаются у больных с эконефропатией. Для наследственного нефрита и гематурической формы гломерулонефрита характерен вариант циркадного ритма по типу «over-dippers».

3. Повышение показателей ренин-ангиотензиновой системы выявляется почти у четверти детей с синдромом гематурии, сопровождающимся артериальной гипертензией, что в три раза чаще, чем в группе детей с артериальной гипотонией. Это подтверждает значение активации ренин-ангиотензиновой системы в формировании артериальной гипертензии у детей с нефропатиями, протекающими с гематурией. Наиболее часто активация ренин-ангиотензиновой системы наблюдается у больных с гематурической формой гломерулонефрита.

4. Артериальная гипертензия выявляется у детей с нефропатиями, протекг ощими с гематурией при наличии фибропластических изменений в гломерулах, по данным морфобиопсии. Установлена прямая средней силы корреляционная связь показателей суточного мониторирования артериального давления: среднего систолического артериального давления днем и ночью, индексов времени и площади по гипертонии для диастолического артериального давления - с выраженностью фибропластических изменений в гломерулах.

5. При наследственном нефрите установлен высокий риск формирования артериальной гипертонии у лиц мужского пола, при нейросенсорной тугоухости, выраженной протеинурии, комбинированном снижении почечных функций и фибропластических изменениях в гломерулах, при наличии в родословной ранних смертей от хронической почечной недостаточности.

6. При эконефропатии высокий риск развития артериальной гипертонии отмечен только у детей с длительностью заболевания более 60 месяцев от момента выявления при появлении гематурии в раннем возрасте.

7. При гематурической форме гломерулонефрита наибольший риск формирования артериальной гипертонии определяется у детей с гломерулосклерозом, активацией ренин-ангиотензиновой системы и вегетососудистой дистонией по смешанному типу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Суточное моннторированне артериального давления рекомендуется использовать в педиатрической практике для ранней диагностики артериальной гипертонии у детей с синдромом гематурии.

2. Суточное мониторирование артериального давления рекомендуется проводить, прежде всего, детям с высоким риском формирования артериальной гипертонии:

• при наследственном нефрите: протекающем у лиц мужского пола с нейросенсорной тугоухостью, выраженной протеинурией, комбинированным снижением почечных функций и наличием в нефробиоптатах фибропластических изменений гломерул, при выявлении в родословной ранних смертей родственников от хронической почечной недостаточности.

• при гематурической форме гломерулонефрита: у детей с вегетососудистой дистонией по смешанному типу;

• при эконефропатии с гематурией: при манифестации заболевания в раннем или в дошкольном возрасте и длительности заболевания более 60 месяцев.

3. Для выявления активации ренин-ангиотензиновой системы и обоснования назначения адекватной антигипертензивной терапии рекомендуется определять уровень ренина и ангиотензина I в плазме крови у детей с синдромом гематурии, имеющих повышенный уровень артериального давления.