Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Особенности и механизмы гемостимулирующего действия препаратов разных фармакологических групп в условиях противоопухолевой полихимиотерапии

На правах рукописи

МАТЯШ МАРИНА ГРИГОРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ И МЕХАНИЗМЫ ГЕМОСТИМУЛИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ РАЗНЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП В УСЛОВИЯХ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ

14.00 25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-2008

003444936

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте онкологии и ГУ Научно-исследовательском институте фармакологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Гольдбсрг Виктор Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ

Дыгай Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник высшей школы РФ

Венгеровский Александр Исаакович

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Кондакова Ирина Викторовна Масная Наталья Владимировна

Ведущая организация:

ГУ НИИ фармакологии РАМН

Защита состоится «_»_2008 г в__часов на

заседании диссертационного совета Д 001 031 01 при ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН (634028, г Томск, пр-т Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук

Амосова Е Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Индуцированная цитостатиками нейтропения является наиболее частым дозолимитиругощим побочным эффектом противоопухолевой химиотерапии у онкологических больных [Дмитриева Н В, Петухова И Н , 2006, Орлова Р В, Чубенко В А , 2006, Cappozzo С, 2004, Biganzoli L et al, 2005, Di Маю M et al, 2005, Lyman GH et al, 2005, Luftner D, Possinger K, 2005, tePoele EM et al, 2005] Несмотря на современное лечение, до сих пор продолжают погибать от 3 до 10% пациентов с фебрильной нейтропенией, особенно следует учитывать, что в их числе - потенциально излечимые больные [Laws HJ et al, 2005]

В настоящее время во всех ситуациях, когда желательно быстро увеличить количество гранулоцитов в крови, преимущественно используют гранулоцитарный колониестимулирующий фактор [Волкова М А , 1998] Г-КСФ действует не только на предшественники гранулоцитопоэза, обеспечивая их пролиферацию, дифференцировку, созревание и выход зрелых гранулоцитов в периферическую кровь, но и на зрелые гранулоциты, обусловливая увеличение продолжительности их жизни за счет уменьшения апоптоза, ускорение и увеличение миграции гранулоцитов в очаг воспаления, повышение их способности к хемотаксису по отношению к бактериям и фагоцитозу [Lida S et al, 2005, Kanbayashi Y et al, 2006] Вышеназванные эффекты лежат в основе многократно показанной способности экзогенного Г-КСФ уменьшать продолжительность и тяжесть постхимиотерапевтической нейтропении Оказывая такой эффект, препарат может достоверно уменьшить частоту и тяжесть нейтропенических инфекций, тем самым снижая заболеваемость и затраты для системы здравоохранения [Птушкин В В , Сидоренко С В , 2000, Uyl-de Groot CA et al, 1996, Sasse ЕС et al, 2005] Кроме того, Г-КСФ используют для мобилизации гемопоэтических стволовых клеток в периферическую кровь как у здоровых добровольцев, так и у больных, получающих противоопухолевую химиотерапию [de Jong ME et al, 2006, Ford CD et al, 2006] Область применения Г-КСФ в настоящее время быстро расширяется, и постоянно появляются новые данные, свидетельствующие об его успешном использовании при различных патологических состояниях [Гольдберг Е Д и др, 2005, Liu F et al, 2005, Rutella S et al, 2005, Takano H et al, 2006] Так, в последние годы доказано нейропротективное действие гранулоцитарных колониестимулирующих факторов, заключающееся в активации эндотелиальной пролиферации, мобилизации костномозговых стволовых клеток, значимом увеличении количества микроглиальных клеток [Schabitz WR et al, 2003, Jung KH et al, 2006, Sehara Yea, 2007] Показано, что Г-КСФ стимулирует нейрогенез, редуцирует ранний и поздний апоптоз и некроз нейронов Установлено также, что рецепторы Г-КСФ экспрессируются нейронами во многих областях головного мозга [Schneider А et al, 2005, Kirsch F et al, 2008] Известно, что при использовании Г-КСФ для мобилизации гемопоэтических стволовых клеток и клеток-предшественников из костномозговой стромы значимо подавляется функция остеобластов, и это связано с сигналами от симпатической нервной системы [Mendez-Ferrer S, Frenette PS, 2007, Montgomery M, Cottier-Fox M, 2007] f . Проведенные исследования показывают перспективность применения Г-КСФ для лечения нейродегенеративных состояний [Schneider А et al, 2005], энцефалопатий [Гольдберг ЕД идр,2007]

Вместе с тем, идет активная разработка гемостимулягоров, обладающих свойствами естественных регуляторов кроветворения, низкой токсичностью, возможностью длительного применения без развития толерантности Создан ряд препаратов растительного и животного происхождения, оказывающих вегетотропное действие и обладающих стимулирующим влиянием на гемопоэз

В этом отношении большой интерес для исследования представляет новый препарат животного происхождения, получаемый из крови марала по оригинальной технологии - кропанол Проведенные ранее исследования показали высокую гемостимулирующую активность пантогематогена сухого (препарат разработан в ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН), являющегося действующей субстанцией кропанола [Udut VV et al, 1997, Dygay AM et al, 2000, Гольдберг Е Д и др, 2000, Soldatova GS et al, 2000] Учитывая вышесказанное, представляется перспективным изучение гемостимулирующих свойств кропанола в клинике онкологических больных и оценка возможности его использования в качестве корректора нарушений в системе крови в условиях цитостатической терапии Экспериментальными исследованиями, проведенными в ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, было показано наличие > кропанола (пантогематогена) ноотропных свойств [Суслов H И , 1995] Повторные введения водного экстракта пантов, как было установлено, значимо ингибируют развитие

гиперчувствительности постсинаптических допаминовых рецепторов [Kim HS et al, 1999] Кроме того, как показано in vitro, полипептиды, выделенные из пантов, могут индуцировать дифференцировку нейральных стволовых клеток в нейроны, что может служить базисом для регенерации нервной системы [Lu LJ et al, 2005]

Не меньший интерес вызывает препарат, полученный из шлемника байкальского - экстракт шлемника байкальского в таблетках Показано, что флавоноиды шлемника обладают не только гемостимулирующим, но и противоопухолевым и противометастатическим действием [Разина Т Г и др, 1989, Martm J, Dusek J, 2002, Liao HL, Ни MK, 2004, Ong ES et al, 2005] Описано также нейропротективное действие флавоноида байкалина и его цитопротективное влияние на эндотелиальные клетки [Liu LY et al, 2005] В эксперименте in vivo установлено, что после внутривенного введения экстракта шлемника байкальского байкалин аккумулируется в таких областях головного мозга, как стриатум, таламус и гиппокамп [Zhang L et al, 2006] В исследованиях, проведенных в ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, экстракт шлемника байкальского обнаружил выраженные ноотропные свойства [Гольдберг Е Д и др, 1994]

Многочисленные данные свидетельствуют о существовании в организме единой сложноорганизованной системы регуляции кроветворения, представляющей собой комплекс взаимосвязанных и сбалансированных механизмов, направленных, в конечном итоге, на обеспечение необходимого числа специализированных клеток системы крови для ее адекватного ответа на чрезвычайные раздражители [Дыгай A M , Клименко H А , 1992, Гольдберг Е Д и др, 2004] Установлено, что физиология системы кроветворения контролируется на трех уровнях на клеточном уровне через костномозговую строму, на гуморальном уровне через гемопоэтические цитокины и на уровне центральной нейроэндокринной регуляции - через катехоламины и нейроэндокринные факторы [Дыгай AM и др, 1997, Гольдберг Е Д и др, 1997, Maestroni GJ, 1998, Fliedner ТМ et al, 2002]

При злокачественном росте деятельность вегетативной нервной системы изменяется, что может вызывать дополнительные нарушения в системе крови [ТЬ^^аЯ^ап Э е1 а1,2000, Лыков А П и др , 2003] Ряд противоопухолевых агентов обладают нейротоксическим влиянием, в том числе, на вегетативную нервную систему [Поддубная ИВ и др, 2000] Литературные данные подтверждают существование нейро-эндокринного и, в частности, вегетативного контротя процессов повреждения и восстановления гемопоэза при цитостатическом воздействии противоопухолевых препаратов Однако механизмы модулирующего эффекта ВНС в условиях противоопухолевой полихимиотерапии остаются практически не изученными Более полное понимание нервной и нейроэндокринной регуляции гемопоэза, особенно в условиях цитостатического воздействия, может открыть новые терапевтические перспективы для повышения эффективности лечения злокачественных новообразований

Учитывая вышесказанное, представляется весьма перспективным изучение механизмов гемостимулирующего действия гранулоцитарного

колониестимулирующего фактора, препарата из крови марала - кропанола и сухого экстракта шлемника байкальского, поскольку, как было установлено, все они в той или иной степени оказывают влияние на деятельность нервной системы

Цель исследования Изучить изменения вегетативного обеспечения функций и показателей гемопоэза в динамике проведения противоопухолевой полихимиотерапии, оценить возможность их коррекции экстрактом шлемника байкальского, кропанолом, гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и вскрыть механизмы, лежащие в основе их гемостимулирующего действия

Задачи исследования:

1 Исследовать нарушения со стороны системы крови, возникающие у больных РМЖ 111Б-1У стадии под действием полихимиотерапии, проводимой в режиме САР

2 Изучить гемостимулирующие эффекты и их механизмы у больных распространенным РМЖ, получающих цитостатическую терапию САР на фоне применения экстракта шлемника байкальского, кропанола и филграстима

3 Оценить тонус и реактивность ВНС у больных РМЖ в сравнении со здоровыми лицами

4 Изучить типы адаптационных реакций, изменения состояния ВНС у больных с распространенным РМЖ в процессе проведения цикловой полихимиотерапии САР

5 Изучить зависимость показателей гемопоэза от типов адаптационных реакций у больных распространенным РМЖ в процессе проведения им полихимиотерапии САР

6 Изучить влияние экстракта шлемника байкальского, кропанола и филграстима на представительство фаз общего адаптационного синдрома и состояние вегетативной нервной системы у больных РМЖ в динамике химиотерапии САР

7 Определить роль и место ВНС в механизмах стимулирующего действия исследуемых препаратов (экстракта шлемника байкальского, кропанола и филграстима) на кроветворение при проведении противоопухолевой химиотерапии

Положения, выносимые на защиту

1 Состояние гемопоэза определяется тонусом и реактивностью вегетативной нервной системы, которые в свою очередь зависят от наличия распространенного опухолевого процесса и от проводимого противоопухолевого лечения Нормотония и парасимпатикотония с сохранной реактивностью определяют повышенную резистентность системы крови к цитостатической терапии, в то время как превалирование симпатической нервной системы на фоне снижения реактивности ВНС определяют большее повреждающее гемопоэз действие цитостатиков

2 При проведении режимов полихимисггерапии, обладающих умеренной гематологической токсичностью, применение кропанола и экстракта шлемника байкальского обеспечивает гемостимулирующее действие, сравнимое по эффективности с таковым при применении Г-КСФ

3 Механизмы гемостимулирующего действия исследуемых препаратов различаются Так, экстракт шлемника байкальского стимулирует регенерацию трех ростков кроветворения, увеличивая содержание в периферической крови ретикулоцитов, нейтрофильных гранулоцитов и тромбоцитов и нормализуя структурно-метаболический статус циркулирующих эритроцитов, активация миело- и эритропоэза при его применении обусловлена возрастанием содержания клеток-предшественников гемопоэза типа КОЕ-Э и КОЕ-ГМ в периферической крови Кропанол стимулирует преимущественно грануломоноцитопоэз, активируя гемопоэтические клетки-предшественники с последующим увеличением содержания в костном мозге зрелых нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов, а в периферической крови - нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов, повышая костномозговой резерв нейтрофильных гранулоцитов и их функциональную активность Препарат Г-КСФ филграстим увеличивает содержание зрелых нейтрофильных гранулоцитов в костном мозге и периферической крови, увеличивая число костномозговых клеток-предшественников грануломоноцитопоэза при постепенном уменьшении числа циркулирующих КОЕ-ГМ

4 В механизмах гемостимулирующих эффектов кропанола и экстракта шлемника байкальского существенная роль принадлежит их нормализующему действию в отношении состояния вегетативной нервной системы, проявляющемуся в увеличении числа пациентов с «нормотонией» и сохранной реактивностью ВНС

Научная новизна Впервые проведено сравнительное изучение показателей гемопоэза у больных распространенным раком молочной железы в динамике проведения цикловой полихимиотерапии при использовании в качестве гемостимутяторов экстракта шлемника байкальского, кропанола или Г-КСФ Показано, что названные препараты в изученных режимах оказывают практически идентичное гемостимулирующее воздействие на гранулоцитарный росток кроветворения, однако механизмы их гемостимулирующего влияния различны Экстракт шлемника байкальского стимулирует регенерацию трех ростков кроветворения, увеличивая содержание в периферической крови ретикулоцитов, нейтрофильных гранулоцитов и тромбоцитов и нормализуя структурно-метаболический статус циркулирующих эритроцитов, активация миело- и

эритропоэза при его применении обусловлена возрастанием количества клеток-предшественников гемопоэза типа КОЕ-Э и КОЕ-ГМ Кропанол стимулирует преимущественно грануломоноцитопоэз, активируя гемопоэтические клетки-предшественники с последующим увеличением содержания в костном мозге зрелых нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов, а в периферической крови -нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов, повышая костномозговой резерв нейтрофильных гранулоцитов и их функциональную активность Применение филграстима приводит к повышению содержания зрелых нейтрофильных гранулоцитов в костном мозге и периферической крови, увеличивая число костномозговых клеток-предшественников грануломоноцитопоэза при постепенном уменьшении числа циркулирующих КОЕ-ГМ

Впервые на основании углубленного анализа динамики ряда показателей, характеризующих системы жизнеобеспечения, дана комплексная оценка участия вегетативной нервной системы и общих приспособительных реакций целостного организма в регуляции гемопоэза у больных распространенным раком молочной железы при проведении противоопухолевой химиотерапии Показано, что вегетативное обеспечение функций у данной категории больных характеризуется повышенным уровнем симпато-адреналовых процессов, нарушениями центральных механизмов взаимодействия дыхательного и сосудистого центров, что свидетельствует об истощении адаптационного резерва Проведение полихимиотерапии приводит к увеличению числа больных с симпатикотонией и повышению встречаемости энергозатратных фаз общего адаптационного синдрома.

Впервые проведено сравнительное изучение состояния вегетативной нервной системы у больных раком молочной железы в динамике проведения цикловой полихимиотерапии при использовании в качестве гемостимуляторов экстракта шлемника байкальского, кропанола или препарата Г-КСФ Показано, что под действием кропанола и экстракта шлемника байкальского, применяемых в качестве гемостимуляторов, возрастает встречаемость энергосберегающих адаптационных реакций и формируется вегетативное и метаболическое равновесие Выявлено, что ослабление симпатических влияний у больных раком молочной железы при дополнении полихимиотерапии одним из названных препаратов приводит к активации подавленного цитостатиками гемопоэза, в основе которого лежит повышение колониеобразующей активности гемопоэтических клеток-предшественников с последующим увеличением содержания в костном мозге и периферической крови ее форменных элементов, в частности, нейтрофильных гранулоцитов

Впервые показано, что двукратное профилактическое применение препарата Г-КСФ филграстима в межкурсовом периоде приводит к сохранности, однако менее выраженной в сравнении с данными, полученными у больных, получающих только цитостатическую терапию, активации эрготропных процессов при одновременном снижении вагоинсулярных влияний При этом зарегистрированы нарушения в процессах перемежающейся смены активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы

Практическая значимость Разработан патогенетически обоснованный подход к фармакологической коррекции гипопластических состояний кроветворения, возникающих в условиях цитостатической терапии, с использованием препаратов, обладающих вегетостабилизирующим действием - препаратом животного

происхождения кропанолом и препаратом растительного происхождения экстрактом шлемника байкальского Результаты клинического исследования показали высокую эффективность включения адаптогенных препаратов в схему специального лечения больных раком молочной железы с целью активации процессов кроветворения Установлено, что все три препарата - экстракт шлемника байкальского, кропанол и препарат Г-КСФ - в изученных режимах оказывают практически идентичное гемостимулирующее действие на гранулоцитарный росток кроветворения, что позволяет рекомендовать использование адаптогенных препаратов кропанота и экстракта шлемника байкальского при проведении противоопухолевой химиотерапии

Полученные результаты могут явиться основой для проведения исследований по изучению возможности применения адаптогенных препаратов с целью коррекции нарушений, возникающих в системе крови при воздействии на организм различных по своей природе экстремальных факторов и для лечения ряда заболеваний системы крови

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997, 2000), международной конференции «25 лет клинической фармакологии» (Москва, 1997), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии» (Челябинск, 1997), региональной конференции «Актуальные проблемы пропедевтической и клинической фармакологии» (Омск, 1997), Пленуме правления Российского научного общества фармакологов (Москва, 1997), конференции фармакологов Сибири (Томск, 1997), Юбилейной конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН «Проблемы современной онкологии» (Томск, 1999), конференции «Актуальные проблемы фармакологии и поиска новых лекарственных препаратов» (Томск, 1999), на 1-м Международном симпозиуме по изучению и технологии производства продуктов пантового мараловодства (Канада, 2000), на ежегодной научной конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2000), на втором конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (Томск, 2001), на итоговых научных конференциях НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии" (Томск, 2001, 2002), Российской научно-практической конференции «Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии» (Томск, 2003), Российской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2004), Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004), научной конференции «Фармакологическая регуляция стволовой клетки» (Томск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных усчовиях» (Барнаул, 2007)

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, из них 15 - в изданиях, рекомендованных ВАК

Объем и структура работы Диссертация изложена на 365 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 53 таблицами и состоит из

введения, 4 глав, выводов, указателя литературы из 550 источников (129 отечественных и 421 иностранных авторов)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В настоящую работу включены результаты изучения системы крови и вегетативной нервной системы 152 больных раком молочной железы ШБ-IV стадий, женщин в возрасте от 38 до 67 лет, находившихся на обследовании и лечении в отделении химиотерапии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с 1999 по 2006 год и не получавших ранее специальной терапии Материалом исследования являлись костный мозг, капиллярная и венозная кровь Диагноз рака молочной железы в каждом случае устанавливался на основании данных маммографического, рентгенологического, ультразвукового методов обследования и был верифицирован морфологически Определялась степень распространенности процесса у 74 больных установлена ШБ стадия рака молочной железы и у 78 - IV стадия

Все больные получали противоопухолевую полихимиотерапию по схеме CAF, которая включала в себя введение адриамицина по 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни, 5-фторурацила по 500 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни, циклофосфана по 400 мг/м2 внутримышечно через день (суммарная курсовая доза -2400 мг/м ) Длительность цикла - 14 дней, интервал между курсами - 3 недели Программа лечения в рамках данного исследования предусматривала проведение 3-х циклов полихимиотерапии Наряду с указанным лечением в перерывах между курсами 35 больных в течение 2-х недель принимали кропанол (АКО «Синтез», г Курган) по 1 капсуле (0 05 г) 3 раза в день, 30 пациенток принимали экстракт шлемника байкальского в таблетках (ЭШБТ) (ГНЦЛС, г Харьков) по 1 таблетке 3 раза в день начиная за 5-6 дней до специальной терапии и далее ежедневно в течение всей программы, 16-ти пациенткам в 8 и 12-й дни от последнего введения цитостатиков между курсами химиотерапии вводился нейпоген (фирма "Roche") в дозе 300 мкг подкожно Женщины, получавшие только противоопухолевую химиотерапию, составили 2 контрольных группы 1-я группа (28 больных) - для экстракта шлемника байкальского в таблетках, 2-я группа (43 пациентки) - для кропанола и Г-КСФ Такое разделение было выполнено вследствие разных временных промежутков при проведении исследования препаратов

Материал для исследования (капиллярную и венозную кровь) забирали до и после каждого цикла цитостатического лечения Проведение преднизолоновых проб и стернальных пункций было запланировано до начала специфического лечения, а также перед II и III курсом химиотерапии Распределение больных по группам наблюдения представлено в таблице 1

Кроме того, состояние вегетативной нервной системы оценивали у 35 практически здоровых женщин в возрасте от 42 до 64 лет Полученные данные использовали в качестве контроля

Таблица 1

Распределение больных по группам наблюдения в соответствии с использованными методами исследования

Методы исследования Группы наблюдения

Больные в динамике химиотерапии CAF Группы 1/2 Больные в динамике химиотерапии САР + ЭШБТ Больные в динамике химиотерапии САР + кропанол Больные в динамике химиотерапии САР + Г-КСФ

Общий анализ периферической крови 28/43 30 35 32

Дифференциальный подсчет миелограмм в стернальном пунктате 16/15 16 17 14

Определение числа клеток - предшественников эритро-и грануломоноцитопоэза в костном мозге 15/15 16 17 14

Определение числа циркулирующих клеток -предшественников эритро-и грануломоноцитопоэза 28/43 28 35 32

Изучение костномозгового резерва нейтрофильных гранулоцитов 16/20 16 17 14

Оценка функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов (НСТ-тест и фагоцитарный резерв нейтрофилов) 25/40 26 33 30

Оценка состояния тонуса и реактивности ВНС 25/27 27 28 32

Характеристика кропанола Кропанол разработан в ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН на основе пантогематогена-сухого (регистрационное удостоверение МЗ РФ № Р № 000051/01-2000 от 12 10 2000) Препарат получен путем низкотемпературного обезвоживания и стерилизации крови алтайского марала (Сегуиз еЬрЬш з&шсдо), взятой в период срезки пантов Представляет собой аморфный порошок буровато-коричневого цвета, со слабым специфическим запахом Гигроскопичен

Пантогематоген содержит большое количество биологически активных веществ, включая сложные органические соединения, энзимы, гормоноподобные

вещества в высоких концентрациях, а также минеральные соли, витамины и аминокислоты

В состав капсулы кропанола (200 мг) входит 50 мг пантогематогена-сухого, 145 мг глюкозы и 5 мг аскорбиновой кислоты

Характеристика экстракта шлемника байкальского в таблетках Представляет собой таблетированную форму экстракта шлемника байкальского сухого, получаемого из корневищ и корней шлемника байкальского - Scutellaria baicalensis Georgi, семейства яснотковых - Lamiaceae

Аморфный порошок от желтого до буровато-желтого цвета, со слабым специфическим запахом Гигроскопичен

Химический состав корни и корневища содержат флавоноиды - байкалин, байкалеин, вогонин, большое количество дубильных веществ пирокатехиновой группы, смолы, крахмал и другие органические соединения Содержание суммы флавоноидов в экстракте шлемника сухом в пересчете на байкалин и сухое вещество - не менее 35%

Характеристика Г-КСФ Нейпоген, фирма "Roche" (активное вещество -филграстим) негликозилированный рекомбипантный человеческий метионильный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор Представляет собой высокоочищенный негликозилированный белок, состоящий из 175 аминокислот Вырабатывается лабораторным штаммом бактерии Escherichia coll, в которую методами генной инженерии введен ген гранулоцитарного колониестимулирующего фактора чечовека

Один флакон с 1,0 мл раствора для инъекций содержит 30 млн ЕД филграстима, один флакон с 1,6 мл раствора для инъекций содержит 48 млн ЕД филграстима Наполнители натрий-ацетатный буфер (рН 4,0), маннитол, полисорбат 80, вода для инъекций

Изучение показателей периферической крови (содержание гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитарных формул), а также дифференциальный подсчет миелограмм в стернальном пунктате проводили стандартными гематологическими методами [Меньшиков В В и др, 1987]

Изучение костномозгового резерва полиморфноядерных лейкоцитов выполнялось по результатам преднизолоновой пробы [Dall D е а, 1975]

Функциональную активность нейтрофилов определяли в реакции восстановления нитросинего тетразолия (по методу И В Нестеровой с соавт, 1999) по их способности генерировать активные формы кислорода (АФК)

Количественное определение сульфгидрильных групп и липопротеинового комплекса в эритроцитах периферической крови производили методом цитофотометрии

Определение величины сухой массы эритроцитов производили методом интерферометрии [Козинец Г И и др, 1980, Гольдберг Е Д и др, 1983] с помощью поляризационно-интерференционного микроскопа "Biolar PI" (Польша, фирма PZO)

Типы адаптационной реакции определяли по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и их соотношению с сегментоядерными нейтрофилами

Оценку вариаций сердечного ритма (ВСР) производили по статистическим показателям и параметрам спектра сердечного ритма (CP)

Анализируемые показатели

Мода (Мо) - наиболее часто встречающееся значение длительности -интервалов, ампчитуда Моды (АМо) - число значений интервалов, равных Мо, в процентах к общему количеству зарегистрированных кардиоинтервалов, вариационный размах (ОХ) - разница между максимальным и минимальным значениями длительности зарегистрированных ЯЯ - интервалов в секундах

Рассчитывали следующие индексы вегетативной регуляции

Индекс напряжения регуляторных систем (ИН), отражающий степень централизации управления сердечным ритмом, по формуле

ин = АМо

2 Мо ЭХ

Индекс вегетативного равновесия (ИВР), указывающий на соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов ВНС, по формуле

ИВР = ^

БХ

Вегетативный показатель ритма (ВПР), позволяющий судить о вегетативном балансе с точки зрения оценки активности автономного контура регуляции, по формуле

ВПР =-!-

Мо ЭХ

Показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР), позволяющий путем сопоставления с частотой пульса судить о наличии избыточной или недостаточной централизации управления ритмом сердца, по формуле

ПАПР =^2

Мо

Оценку периодограммы проводили по методу Уэлча, основанному на быстром преобразовании Фурье

Определение тонуса и реактивности вегетативной нервной системы проводили также с помощью расчета индекса Кердо по формуле

ИК=|

100,

р

/

где Д - вепичина диастолического давления, Р - частота сердечных сокращений в минуту

При полном вегетативном равновесии индекс Кердо равен нулю, положительное значение свидетельствует о преобладании симпатических влияний а отрицательное - о повышении тонуса парасимпатического отдела ВНС [Вейн А М , 1998, Михайлов В М , 2002]

Полученные в работе результаты обрабатывали методами вариационной статистики

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для того чтобы подтвердить на выбранной нами клинической модели роль вегетативной нервной системы в регуляции системы крови при проведении цитостатической химиотерапии, было выполнено изучение основных показателей гемопоэза в зависимости от тонуса и реактивности ВНС

С целью изучения периферического звена гемопоэза определялись такие показатели, как общее число лейкоцитов и количество их отдельных морфологических форм, число эритроцитов и ретикулоцитов, а также уровень гемоглобина Больные распространенным РМЖ, получавшие химиотерапию САР, были разделены на 3 группы «гипер» и «симпатотоники» с дефицитом резервов реактивности ВНС, «нормотоники» с сохранной реактивностью ВНС, «парасимпатотоники» с сохранением резервов реактивности ВНС

Уже до начата противоопухолевого лекарственного лечения были отмечены различия между 3-мя группами, сформированными по состоянию тонуса и реактивности ВНС, практически по всем вышеназванным показателям периферической крови, и данные изменения в разной степени отмечались на протяжении всего периода наблюдения

Так, в группе «гипер»- и «симпатотоников» количество лейкоцитов, нейтрофильных гранулоцитов, ретикулоцитов периферической крови было достоверно меньше, чем в группах больных с нормотонией и парасимпатикотонией Кроме того, достоверные отличия были зарегистрированы по таким показателям, как сухая масса эритроцитов и их цитохимические характеристики (содержание сульфгидрильных групп и липопротеинового комплекса) С целью исследования костномозгового кроветворения в зависимости от преобладания у больных того или иного отдела ВНС нами было проведено определение содержания кроветворных клеток-предшественников в периферической крови больных РМЖ в группе «гипер»- и «симпатотоников» отмечено достоверно меньшее содержание циркулирующих гранулоцитарно-макрофагальных прекурсоров, чем в группах «нормотоников» и «парасимпатотоников» Аналогичные различия данного показателя в группах больных были зарегистрированы после каждого из 2-х курсов химиотерапии Что касается эритроидных предшественников, то здесь различия между группами пациенток были не столь ярко выражены только на момент окончания запланированных курсов химиотерапии в группе «симпатотоников» содержание КОЕ-Э было достоверно меньше, чем у больных с нормотонией и парасимпатикотонией

Таким образом, на основании проведенных нами исследований было убедительно показано, что основные показатели периферического звена кроветворения зависят от тонуса и реактивности вегетативной нервной системы

Далее нами было проведено изучение основных показателей гемопоэза при проведении химиотерапии САБ больным раком молочной железы в условиях применения каждого из трех препаратов - экстракта шлемника байкальского, кропанола и нейпогена.

Первым по времени было выполнено исследование гемостимулирующих и вегетотропных свойств у препарата растительного происхождения - экстракта шлемника байкальского сухого (ЭШБ) Поскольку данный препарат назначался непрерывно в течение всего периода наблюдения, в том числе - и во время

проведения курсов цитостатической терапии, в отличие от кропанола и нейпогена, применение которых осуществлялось только в межкурсовой период, некоторые показатели изучались в течение более короткого временного промежутка (до и после каждого из 2-х курсов полихимиотерапии), и была выделена отдельная контрольная группа больных, получавших только химиотерапию САР

При изучении содержания эритроцитов и гемоглобина в периферической крови больных РМЖ в динамике цитостатической терапии в комбинации с экстрактом шлемника байкальского не было выявлено достоверных отличий от аналогичных показателей у пациентов контрольной группы, получавших только противоопухолевую химиотерапию, однако нами получены данные, свидетельствующие об изменении качественных характеристик клеток красной крови при проведении химиотерапии на фоне экстракта шлемника байкальского отмечалось достоверное увеличение сухой массы эритроцитов и их цитохимических показателей - количества сульфгидрильных групп и липопротеинового комплекса, а также нарастание числа ретикулоцитов В совокупности вышеприведенные данные однозначно можно интерпретировать в пользу того, что под влиянием ЭШБ имеет место стимуляция эритроидного ростка гемопоэза

Анализ миелограмм показал, что применение ЭШБ приводило к повышению количества незрелых эритроидных клеток (типа эритробластов-базофильных нормобластов) во всех контрольных точках (на 'А - из от своего исходного значения) Говоря о механизмах гемостимулирующего действия ЭШБ, следует иметь ввиду [Абрамова Е В, 1992, Гольдберг В Е и др, 1992], что в основе активирующего влияния жидкого экстракта шлемника байкальского на процессы костномозгового кроветворения у мышей лежит возрастание уровней эритропоэтической и колониестимулирующей активностей периферической крови, увеличение продукции клеточными элементами гемопоэзиндуцирующего микроокружения короткодистантных гуморальных регуляторов типа ЭПА и КСА, стимуляция образования гемопоэтических островков, процессов пролиферации и дифференцировки коммитированных клеток-предшественников типа КОЕ-Э и КОЕ-ГМ

В нашей клинической работе нами было установлено, что под влиянием ЭШБ содержание периферических (циркулирующих) эритроидных предшественников вплоть до начала 2-го курса специального лечения сохранялось в пределах исходного значения, снижаясь примерно до 70% от фона лишь к окончанию программы лечения, в то время как в контрольной группе при проведении полихимиотерапии имело место нарастающее уменьшение числа КОЕ-Э - до 50% от фона к окончанию срока наблюдения

Выполненные нами исследования выявили и значительное увеличение содержания тромбоцитов в периферической крови у больных РМЖ в процессе проведения полихимиотерапии при включении в программу лечения препарата шлемника байкальского

При анализе динамики показателей белой крови было отмечено повышение под действием шлемника байкальского общего количества лейкоцитов и нейтрофильных гранулоцитов, регистрируемое на протяжении всей программы лечения В костном мозге больных РМЖ при включении в схему терапии ЭШБ увеличивалось содержание незрелых миелоидных элементов

Как известно, состояние плацдарма кроветворения напрямую зависит от размеров и функциональной активности пула кроветворных клеток-предшественников При этом, определяя содержание прекурсоров, циркулирующих в периферической крови, можно оценить состояние костномозгового кроветворения [Дыгай АМ, Шахов ВП, 1989] Вероятно, препарат шлемника байкальского стимулирует процессы пролиферации и днфферешхировки не только морфологически дифференцируемых кроветворных клеток (о чем свидетельствует анализ миелограмм), но и кроветворных предшественников грануломоноцитопоэза типа КОЕ-ГМ Так, включение растительного препарата в схему лечения больных раком молочной железы сопровождалось постепенным возрастанием числа КОЕ-ГМ (примерно на 15% от исходного на момент окончания программы лечения)

Таким образом, нами было установлено, что экстракт шлемника байкальского обладает гемостимулирующими свойствами, о чем свидетельствует возрастание содержания в периферической крови ретикулоцитов, нейтрофильных гранулоцитов и тромбоцитов Вызванная применением ЭШБ активация функции эритрона обусловлена стимуляцией процессов костномозгового эритропоэза, возрастанием содержания коммитированных клеток-предшественников типа КОЕ-Э, нормализацией структурно-метаболического статуса зрелых эритроцитов — таких как сухая масса, сульфгидрильные группы, липопротеиновый комплекс В основе активации миелопоэза под влиянием препарата ЭШБ лежит стимуляция процессов костномозгового гранулоцитопоэза, о чем свидетельствует повышение содержания в костном мозге пациенток незрелых нейтрофильных гранулоцитарных клеток, а также возрастание числа циркулирующих клеток-предшественников грануломоноцитопоэза - КОЕ-ГМ

Вторым, изученным нами в рамках данного исследования, был препарат животного происхождения, получаемый из крови марала - кропанол (панто гематоген)

В процессе проведения курсов химиотерапии отмечалось более высокое содержание лейкоцитов, нейтрофильных гранулоцитов, лимфоцитов и моноцитов у больных, получавших кропанол, в сравнении с пациентками контрольной группы, причем разница была достоверна При изучении показателей красного ростка кроветворения, таких как эритроциты и гемоглобин, а также содержания тромбоцитов, нами не было выявлено значимых отличий при применении кропанола

Вместе с тем, при включении в схему лечения кропанола было выявлено достоверно большее по сравнению с контрольной группой содержание в костном мозге коммитированных клеток-предшественников эритропоэза, составляющих его глубокий резерв Подобной оказалась и динамика содержания эритроидных прекурсоров в периферической крови Таким образом, несмотря на малую активность исследуемого препарата в отношении эритроидного ростка в целом, репродуктивная способность эритрона оставалась на достаточно высоком уровне за счет его глубокого резерва

Что касается лейкоцитарного звена гемопоэза, то картина периферической крови в целом соответствовала изменениям со стороны миелоидного ростка кроветворения Прием кропанола приводил к достоверному возрастанию в костном мозге числа зретых нейтрофильных гранулоцитов перед 2-м и 3-м циклами специфического лечения как по сравнению с исходным уровнем (в 1,4 - 1,5 раза),

так и с величиной соответствующего показателя у больных, леченых по схеме САГ (в 1,2 - 1,3 раза) Учитывая, что назначение препарата животного происхождения вызывало достоверное снижение содержания в костном мозге незрелых нейтрофильных гранулоцитов во все сроки исследования по сравнению с контрольной группой, можно сделать вывод о преобладании процессов дифференцировки миелоидных клеток над процессами их пролиферации под влиянием кропанола

Говоря о механизмах гемостимулирующего действия кропанола, следует иметь в виду, что в основе активирующего влияния пантогематогена сухого на процессы восстановления костномозгового кроветворения у мышей после введения циклофосфана лежит возрастание уровней эритропоэтической и колониестимулирующей активностей сыворотки периферической крови, увеличение продукции клеточными элементами гемопоэзиндуцирующего микроокружения короткодистантных гуморальных регуляторов типа КСА, стимуляция образования гемопоэтических островков и процессов пролиферации коммитированных клеток-предшественников типа КОЕ-ГМ [Жданов В В и др,

1999, Удут ЕВ и др , 1999, Гольдберг Е Д и др , 2000, Гурьянцева Л А и др ,

2000, Дыгай AM и др, 2000]

В нашей клинической работе было установлено, что число костномозговых КОЕ-ГМ при лечении по схеме CAF достоверно возрастало лишь перед 2-м курсом специальной терапии (на 22 %) В эти же сроки при лечении больных в сочетании с кропанолом содержание КОЕ-ГМ увеличивалось на 88,5 % по сравнению с нелечеными пациентами, при этом их количество превышало аналогичные параметры у больных, не принимавших кропанол, в 1,6 раза Перед 3-м курсом химиотерапии в группе больных, принимавших кропанол, число клеток-предшественников грануломоноцитопоэза оказалось достоверно выше аналогичных значений в контрольной группе (в 1,7 раза)

Вместе с тем, количество циркулирующих клеток-предшественников грануломоноцитопоэза у больных, получавших кропанол в интервалах между курсами химиотерапии, хотя и было на протяжении всего периода наблюдения значительно выше уровня аналогичного параметра в контрольной группе, но достоверно от него не отличалось Приведенные факты могут быть обусловлены, с одной стороны, усилением пролиферативной активности коммитированных предшественников в костном мозге, с другой - перераспределительными реакциями в системе крови под действием кропанола, поскольку обнаруженные изменения соответствуют картине мобилизации кроветворных прекурсоров из костного мозга в периферическую кровь Таким образом, применение кропанола расширяет возможность расселения гемопоэтических предшественников на внекостномозговые территории

Учитывая тот факт, что наиболее выраженные различия при проведении противоопухолевой химиотерапии CAF и CAF+кропанол наблюдались со стороны бетого ростка гемопоэза, нами было проведено более глубокое изучение токсического влияния цитостатического лечения на функциональное состояние нейтрофильных гранулоцитов Для оценки функциональной активности нейтрофилов периферической крови проводилась преднизолоновая проба. При сравнительном анализе ее результатов было установлено, что выраженность реакции на преднизолон костномозгового пула нейтрофильных гранулоцитов значительно возрастает при использовании режима CAF в комбинации с

кропанолом по сравнению как с контрольной группой (САР), так и с соответствующими показателями у больных РМЖ до специального лечения

Для оценки функциональной активности нейтрофилов периферической крови при назначении кропанола также проводилось исследование уровня окислительно-восстановительных процессов в НСТ-тесте Результаты данного исследования показали, что назначение больным РМЖ в процессе химиотерапии кропанола приводит к полной отмене угнетающего влияния препаратов схемы САР на показатели фагоцитарного резерва, и даже некоторому их возрастанию в сравнении с исходным уровнем Необходимо отметить, что при этом значение фагоцитарного резерва и показатель фагоцитарного резерва в группе больных, леченных по схеме САР в комбинации с кропанолом, в 2,3 и 2,6 раза соответственно превышали аналогичные параметры в контрольной группе Приведенные выше факты подтверждают протективное влияние кропанола на показатели функциональной активности нейтрофилов в процессе цитостатической терапии

Таким образом, в ходе исследования было показано, что кропанол стимулирует регенерацию преимущественно грануломоноцитопоэза за счет активации гемопоэтических клеток-предшественников с последующим увеличением содержания в костном мозге зрелых нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов, а в периферической крови - нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов

У больных, получавших в межкурсовой интервал препарат Г-КСФ, в сравнении с пациентками контрольной группы, отмечалось достоверно большее содержание лейкоцитов в течение всего периода наблюдения Что касается динамики содержания в периферической крови нейтрофильных гранулоцитов, то она была аналогична таковой для общего числа лейкоцитов

Таким образом, в группе больных, получавших препарат Г-КСФ, было отмечено увеличение содержания в периферической крови общего числа лейкоцитов, которое в основном было обусловлено повышением числа нейтрофильных гранулоцитов

При изучении таких показателей периферической крови как содержание эритроцитов, уровень гемоглобина и число тромбоцитов нами не было выявлено значимых различий между группами САР и САР+нейпоген

Анализ миелограмм позволил установить, что у больных, получавших препарат Г-КСФ, в отличие от пациенток контрольной группы, в костном мозге преобладали зрелые нейтрофильные гранулоциты и эритроидные клетки

При сравнительном анализе данных, полученных при проведении преднизолоновой пробы, было отмечено, что выраженность реакции на преднизолон костномозгового пула нейтрофитьных гранулоцитов при профилактическом применении нейпогена в межкурсовом периоде значительно возрастает (как перед 2-м, так и перед 3-м курсами химиотерапии), достигая достоверных отличий по сравнению как с контрольной группой, так и с больными до начала специального лечения

Помимо подсчета миелограмм и проведения преднизолоновых проб, нами было изучено содержание предшественников эритро- и грануломоноцитопоэза в костном мозге больных, получающих течение по программам САР, либо САР+нейпоген В группе пациенток, которым вводился нейпоген, количество КОЕ-ГМ статистически достоверно превышало данный показатель в группе контроля как перед 2-м, так и перед 3-м курсами противоопухолевого

лекарственного лечения. Вместе с тем, содержание эритроидных предшественников в костном мозге больных, получавших лечение с нейпогеном, достоверно не отличалось от данного показателя в контрольной группе в течение всего периода наблюдения. Также ни в одной контрольной точке не бьшо зафиксировано достоверных различий в содержании циркулирующих клеток-предшественников грануломоноцито- и эритропоэза между двумя сравниваемыми группами больных (САР и САР+нейпоген).

Таким образом, было установлено, что нейпоген при его профилактическом двукратном применении в межкурсовом интервале вызывает увеличение числа костномозговых клеток-предшесгвенников грануломоноцитопоэза при постепенном уменьшении количества циркулирующих КОЕ-ГМ, повышение содержания в костном мозге и в периферической крови зрелых нейтрофильных гранулоцитов.

Учитывая тот факт, что основным дозолимитирующим фактором проведения противоопухолевой химиотерапии является цитостатическая лейкопения/ нейтропения, было проведено сравнительное изучение лейкопоззетимулирующего действия всех трех препаратов (кропанол, экстракт шлемника байкальского, нейпоген). Показатели лейкоцитов и нейтрофильных гранулоцитов были переведены нами в проценты от своего 100%-ного значения до начала специального лечения (рис. 1 и 2)

ВСАЯ+ЭШБ ОСАР+кропанол □ САР+нейпоген

до печения после 1 до 2 курса после 2 до 3 курса после 3 курса курса курса

Рис. 1. Динамика содержания лейкоцитов в периферической крови больных распространенным РМЖ в процессе проведения противоопухолевой химиотерапии по схеме САР+ЭШБ, САР+кропанол, САР+нейпоген, %.

Ш САР+ЭШБ □ САР+кропанол ЕЗСАР+нейпоген

Рис. 2. Динамика содержания нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови больных распространенным РМЖ в процессе проведения противоопухолевой химиотерапии по схеме САР+ЭШБ, САР+кропанол, САР+нейпоген, %.

При анализе полученных нами данных можно сделать следующие выводы

- К окончанию 1-го курса химиотерапии наблюдается большее содержание лейкоцитов и нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови у пациенток в группе САР+ЭШБ, что связано с режимом применения ЭШБ, прием которого больные начинали до первого дня специального лечения,

- К началу 2-го курса химиотерапии наблюдалось равное по величине повышение содержание лейкоцитов и нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови у пациенток всех трех групп (САР+ЭШБ, САР+кропанол, САР+нейпоген) - в среднем около 10% от исходного уровня (до начала 1-го курса химиотерапии),

- На момент начала 3-го курса химиотерапии наибольший прирост лейкоцитов и нейтрофильных гранулоцитов отмечается у больных РМЖ, получавших между курсами полихимиотерапии САР кропанол,

- Наибольшее число нейтрофильных гранулоцитов в контрольных точках после 2-го и после 3-го курсов химиотерапии зафиксировано у больных, получавших экстракт шлемника байкальского, прием которого осуществлялся пациентками непрерывно в течение всего периода исследования

Анализ состояния вегетативной нервной системы позволил нам сделать следующее заключение в сравнении с данными, полученными в группе здоровых лиц, в когорте больных раком молочной железы ШБ-1У стадии определяется явное преобладание «симпатотоников» При распространенном раке молочной железы встречаемость симпатикотонии превышает 67%, уже в оценке исходного вегетативного тонуса выражено отличаясь от контроля Кроме того, различия между больными РМЖ и здоровыми выявлены со стороны вегетативной реактивности

Изучение вариабельности ритма сердца, выполненного при анализе целого ряда расчетных величин, показало, что в контроле, представленном практически здоровыми лицами, и у больных РМЖ имеют место выраженные различия в состоянии вегетативной регуляции Если у здоровых лиц сердечный ритм регулируется в условиях равновесного состояния симпатических и парасимпатических влияний с приоритетом действия периферического контура, то у больных, по полученным данным, регистрируется выраженное нарушение вегетативного равновесия в сторону преобладания симпатических влияний При этом налицо явное повышение роли центрального звена (контура) регуляции

У пациенток с распространенным РМЖ, судя по реакции активности автономного контура вегетативной регуляции, оцениваемой уровнем вегетативного показателя ритма (ВПР) сердца, исходно в сравнении со здоровыми лицами регистрировалось преобладание симпатических влияний

По результатам изучения восстановительного периода вегетативной регуляции функций, оцениваемого по данным сердечного ритма в клиностатическом положении, установлено, что в контроле полное восстановление произошло в 45% случаев, а в 37% имела место симпатотоническая реакция На долю реакции утомления пришлось лишь 18% пациентов Такое распределение встречающихся характеристик восстановительного периода вполне соответствует физиологическому представительству состояния тонуса и реактивности ВНС в здоровой популяции [Михайлов В М , 2002] У больных раком молочной железы, напротив, несмотря на исходное преобладание симпатикотонии, восстановительный период характеризовался явным приоритетом встречаемости

лиц с реакцией утомления (61%) в основном за счет убыли нормальных и симпатикотонических удлиненных реакций (рис. 3). 100

80 60

40

20

о

Рис. 3. Интегральная характеристика восстановительного периода вегетативного обеспечения функций у здоровых лиц и у больных распространенным раком молочной железы при проведении нагрузочной пробы.

По оси ординат - доля реакций по данным сердечного ритма, %.

Исследование показателей спектра сердечного ритма, проводимого по методу Уэлча, основанному на быстром преобразовании Фурье, дало возможность оценить участие и активность различных регуляторных уровней его поддержания.

В первую очередь мы сочли необходимым привести результаты анализа сердечного ритма в группе практически здоровых лиц (контроле) при проведении нагрузочной пробы. Показано, что выполнение пробы уже на 1-й минуте исследования приводит к значимому приросту общей мощности спектра (ТР) (рис. 4). В последующем, на 6-й минуте и к окончанию периода восстановления значения ТИ несколько снижаются, но не достигают исходного уровня (хотя статистически значимо и не превосходят его). Исходно, и это вполне естественно, основной вклад (чуть менее 50%) в суммарную мощность спектральных характеристик вносит мощность спектра в области сверхнизких частот. Действие нагрузки приводит, при сохранности резервов системы, к оперативной активации эрготропных влияний, что находит подтверждение в статистически значимом (48%) приросте мощности УЬР на 1-й минуте пробы.

Синфазно поведению УЬР на 1-й минуте нагрузки было изменение ЬР (рис. 4). Однако прирост мощности ЬР, обусловленный в большей степени реакцией барорецепторного аппарата интра- и перикардиального сосудистого русла, должен (что и наблюдается в полученных результатах) «запаздывать» по отношению к приросту Уи. Естественной реакцией УЫ7 к 6-й минуте пробы является снижение его мощности до исходного уровня, что обусловлено также высокими резервами системы и «ответом» на стресс-индуцированную симпатоадреналовую активацию. И действительно, к 6-й минуте мощность спектра VI.Р составляла около 30% от ТР. Такое снижение вклада сверхнизкочастотных составляющих в суммарную мощность спектра обусловлено выраженным приростом низкочастотного компонента спектра и связано с активацией симпатоадреналовых (эрготропных) влияний, что находит подтверждение и в

«-1 "нормальный" |— [Те!

45 61

!Е31 I удлинен

(реакция Ь утомления) удлинен [симпатотоническая реакция)

37!

- ШШй'М

Контроль РМЖ

динамике соотношения LF к HF В случае графического представления динамики профиля трехкомпонентного спектра и соотношения VLF, LF и HF, именно 6-я минута нагрузочной пробы и период восстановления характеризуются формированием физиологически оправданных и объяснимых реципрокных (противофазных) и синфазных изменений анализируемых параметров (рис 4)

Изменения высокочастотного компонента спектра (HF), формирующиеся за счет реакции синусовых дыхательных и центральных нейрогенных механизмов регуляции сердечного ритма, характеризуются нарастающим снижением мощности спектра вплоть до 6-й минуты и приростом мощности спектра в период восстановления возможно связанным с концентрационными эффектами (рис 4) Поведение индекса LF/HF, отражающего баланс влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, несмотря на неоднозначность изменения сверхнизкочастотного спектра, характеризуется стабильным увеличением через 1-ю минуту к 6-й (пролонгированные эффекты симпатоадреналовой стимуляции) и релаксацией в восстановительный период (физиологически оправданный механизм периодической биоритмологической смены тонуса ВНС)

В группе больных распространенным РМЖ выявлено статистически значимое превышение суммарной мощности спектральных характеристик в сравнении с соответствующими показателями у здоровых лиц Проведение пробы вызывало постепенный (с максимумом, составившим около 38% на 6-й минуте) прирост TF Период восстановления характеризовался также достаточно высокими, по отношению к контролю, значениями TF Вместе с тем, по данным векторного анализа «поведение» TF в ответ на пробу было идентично таковому в группе здоровых женщин (рис 5)

При раке молочной железы, впрочем, как и у здоровых женщин, основной (~50%) вклад в суммарную мощность спектральных характеристик привносила мощность спектра VLF Однако по векторному анализу её максимум приходился на 6-ю минуту и составлял около 62% от исходных значений Синфазно «поведению» VLF изменялся профиль LF, но, в отличие от контроля, максимум прироста LF (~ на 68%) приходился на 1-ю минуту пробы В последующем, через 6-ю к 10-й минуте этот показатель несколько снижался, значимо превышая исходный уровень Изменения мощности высокочастотного спектра представляли собой плавно нисходящую кривую от исходных значений к 10-й минуте пробы Именно различия в «поведении» LF и HF по отношению к контролю привносили свой «вклад» в сформировавшийся профиль индекса LF/HF Последний, в отличие от контроля, характеризовался достаточно интенсивным приростом (в ответ на пробу) симпатических влияний через 1-ю к 6-й минуте, где его значения статистически значимо превышали исходный уровень Кроме того, даже в период восстановления в этой группе релаксации симпатических влияний не наступало

Полученные данные позволили нам судить о том, что вегетативное обеспечение функций в группе больных раком молочной железы характеризуется достаточно высоким уровнем симпатоадреналовых процессов Вместе с тем, проведение пробы и, главным образом, динамика индекса LF/HF, свидетельствуют об явно присутствующих элементах напряжения эрготропных механизмов и даже явлениях декомпенсации симпатической реакции на достаточно умеренную стрессирующую нагрузку (проба) Кроме того, исходно высокий уровень мощности высокочастотного спектра и его снижение в ходе пробы у больных с

распространенным РМЖ демонстрируют имеющие место нарушения в центральных нейрогенных механизмах взаимодействия дыхательного и сосудистого центров, что также подтверждает наличие элементов напряжения и даже истощения адаптационного резерва у данной категории больных (рис 4 и 5)

-01_р -й-НР -ОТР чнимг

Рис 5 (больные РМЖ)

-о-уи -о-1Я -О-Тр -»-[ЯНГ

Рис 4 (здоровые лица) Рис 4 и 5 Изменения характеристик частотного анализа спектрограмм сердечного ритма в условиях нагрузочной пробы у здоровых лиц и у больных распространенным РМЖ По оси ординат - значения показателей

Анализ состояния вегетативной нервной системы в сравниваемых группах (САБ, САР+ЭШБ, САР+кропанол, САР+нейпоген) позволил нам сделать заключение, что динамика представитетьства вегетативных влияний в названных группах по ходу проводимой специальной терапии при применении изучаемых препаратов различается.

Как известно, маркерами напряженности состояния компенсаторных систем организма могут в опредетенной мере служить данные о фазах общего адаптационного синдрома (ОАС) Исходно у пациенток с распространенным раком молочной железы достаточно часто встречались реакции по типу «острый стресс» и «хронический стресс» Вместе с тем, более 50% больных находились в состоянии с энергосберегающими характеристиками фаз ОАС - «зона спокойной активации», «тренировка»

В ответ на цикловую химиотерапию к началу 2-го курса наметился некоторый прирост встречаемости фаз ОАС по типу «острого стресса» за счет подгрупп, где исходно определялась реакция ЗСА Перед 3-м курсом химиотерапии сохранилось до 15% реакции «острый стресс», до 15% - «хронический стресс», значительно уменьшилось число лиц с реакцией ЗСА, возросло число лиц с оцениваемой реакцией «тренировка»

Дополнительный прием кропанола приводил перед 2-м курсом к повышению встречаемости «острого стресса», фазы ЗПА и, несколько менее выраженному, -ЗСА Увеличение числа случаев с перечисленными фазами ОАС происходите за счет уменьшения количества больных с реакцией «тренировка» и «хронический стресс» В целом в этой группе имел место объяснимый и оправданный ответ на тренирующие воздействия с переходами к энергозатратным фазам общего адаптационного синдрома Перед 3-м курсом химиотерапии САР регистрировалось плавное восстановление приоритета за энергосберегающими фазами ОАС, при этом в 11% случаев сохранялись реакции по типу «острый стресс»

При применении ЭШБ к началу 2-го курса химиотерапии отмечалось некоторое повышение встречаемости реакций по типу «острый стресс» и фазы ЗСА, а также значительно больший процент лиц с реакцией ЗПА Увеличение числа случаев с перечисленными фазами ОАС в основном происходило за счет меньшего числа реакций по типу «хронический стресс» Таким образом, в данной контрольной точке имел место переход к энергозатратным фазам общего адаптационного синдрома Однако к началу 3-го курса химиотерапии САИ регистрировалось восстановление приоритета за энергосберегающими фазами ОАС, в частности, значительно возросло число больных с реакцией «тренировка» Вместе с тем, в 15% случаев сохранялись реакции по типу «острый стресс»

В группе САР+нейпоген к началу 2-го курса химиотерапии несколько увеличилось число больных с реакциями по типу «острый стресс» и «зона повышенной активации» (ЗПА), что происходило в основном за счет уменьшения встречаемости энергосберегающих фаз ОАС - «зона спокойной активации» (ЗСА) и «тренировка», а также фазы, определяемой как «хронический стресс» Перед 3-м курсом химиотерапии количество больных с реакцией по типу «зона повышенной активации» увеличилось в 1,5 раза и составило более трети от общего числа обследованных женщин (37,5%) При этом в 2 раза уменьшилась встречаемость такого энергосберегающего варианта ОАС как «зона спокойной активации»

Таким образом, судя по полученным данным об изменении механизмов адаптации к химиотерапевтическому воздействию при назначении исследуемых препаратов, можно сделать заключение о некоторой предпочтительности состояния адаптивных механизмов у больных, получающих экстракт шлемника байкальского и кропанол

Известно, что изучение вариабельности ритма сердца, в принципе, позволяет, пусть и опосредованно, характеризовать состояние вегетативной нервной системы Мы сочли логичным обсуждать результаты анализа вариационной пульсометрии, регистрируемой на этапах наблюдения, вкупе с анализом ритмограмм в рамках проведения нагрузочных проб А используемый в работе набор нагрузочных тестов позволил получить информацию и о вегетативной реактивности, и о резервных возможностях ВНС

Итак, к началу 3-го курса химиотерапии минимальное значение амплитуды моды в покое (АМофо„) зарегистрировано в группе САР и в группе САР+нейпоген, при этом значимо более высокие значения АМоф0„ зарегистрированы в группе пациентов с терапией, дополненной приемом кропанола и ЭШБ

Проведение клиноортостатической пробы кардинально меняло последовательность расположения по градиенту повышения АМо Так, если до лечения у больных распространенным РМЖ на 1-й и 6-й минутах ортостаза имел место прирост амплитуды моды, то в группах, где противоопухолевая терапия была дополнена экстрактом шлемника байкальского, этот прирост достигал значимости Четырехминутный отдых в клиноортостатическом положении приводил к практическому восстановлению АМо как в контрольной группе (здоровые лица), так и у больных, получавших ЭШБ Аналогичная динамика данного показателя выявлена и у пациенток, получавших в перерывах между курсами химиотерапии кропанол В группе больных, которым вводился нейпоген, описанный выше прирост АМо не достигал значимости

Известно, что проведение нагрузочной пробы у здоровых лиц приводит к выраженному снижению вариационного размаха (ОХ) на 1-й и ещё большему

снижению парасимпатических влияний на 6-й минутах Восстановление уровня ЭХ (в пределах исходных величин) регистрируется на 10-й минуте после ортоклиностатической пробы

«Поведение» показателя вариационного размаха (ОХ) в сравниваемых группах больных распространенным РМЖ отличается от такового в контрольной группе (здоровые) При этом особо выделяется динамика данного параметра в группе САР+нейпоген Так, если в группах САР+ЭШБ и САР+кропанол, как и у здоровых лиц, на 1-й минуте пробы регистрируется достаточно выраженный прирост ИХ, то у больных, получавших нейпоген, этот прирост практически отсутствует На 6-й минуте пробы в группах с адаптогенными препаратами определяется выраженное снижение, а в группе САР+нейпоген - повышение ОХ Достаточно показателен установленный факт выраженной лабильности регуляции ВНС у пациенток в группах САР+ЭШБ и САР+кропанол 4-й минутный отдых, впрочем, как и у здоровых лиц, приводил к восстановлению уровня БХ на цифрах даже чуть превышающих исходные данные В группе САР+нейпоген 4-х минутный отдых обеспечивал менее выраженный прирост ЮХ

Поведение активности автономного контура вегетативной регуляции в контрольной точке перед 3-м курсом химиотерапии в группах САР+ЭШБ и САР+кропанол характеризовалось формированием схожей с контролем уступки симпатическим влияниям на 1-й и, чуть больше,- на 6-й минутах с восстановлением исходных величин к 10-й минуте пробы В то же время, для группы САР+нейпоген характерным было сохранение профиля изменения ВПР в ходе пробы по сравнению с контролем, но на несколько ботее низком уровне и с меньшей амплитудой «размаха» величин

Изменения в поведении индекса вегетативного равновесия (ИВР) для контрольной точки перед 3-м курсом у пациенток групп САР+ЭШБ и САР+кропанол соответствовали формированию кинетической идентичности с контролем (здоровые лица) и одноволновым приростом симпатических влияний через 1-ю к 6-й минуте и уступкой парасимпатическим влияниям на 10-й минуте клиноортостатической пробы При этом, как и в контроле, величины ИВР после 4-х минутного отдыха не достигали исходных величин (начало пробы) В группе САР+нейпоген зарегистрировано лишь снижение величины амплитуды изменений ИВР при сохранении двуволновой её характеристики, то есть подобия таковой, зарегистрированной исходно у больных распространенным РМЖ

Достаточно показательной перед началом 3-го курса химиотерапии для сравниваемых групп оказалась и динамика параметра, характеризующего адекватность процессов регуляции вегетативного обеспечения функций - ПАПР В условиях выполнения пробы только у пациенток групп САР+ЭШБ и САР+кропанол отмечено формирование идентичного контролю (здоровые лица) профиля изменения ПАПР В группе САР+нейпоген основным и единственным отличительным признаком реакции ПАПР на пробу (в сравнении с исходными данными) явилось снижение амплитуды изменения величины параметра,- при сохранении направленности его динамики

Приводя данные о результатах анализа восстановительного периода (в рамках клиноортостатической пробы) состояния ВНС, следует остановиться на отличительных его признаках в сравнении с исходными данными и контролем (здоровые лица) Как и в исходном состоянии, в группах САР+кропанол и САР+ЭШБ представительство оцениваемых характеристик наиболее близко к

таковым контроля (здоровые лица) Однако, вероятно за счет дополнительных элементов следовой реакции на воздействие (стимуляция симпатического отдела ВНС при введении цитостатических препаратов) и условий сохранности адаптивных реакций, именно в этих группах больных определен, пусть небольшой, но прирост числа встречаемости удлиненной симпатикотонической реакции за счет убыли нормальной реакции и реакции утомления.

В группе САР+нейпоген проведение пробы не приводило к своевременной релаксации при ответе на ортостатическую нагрузку, и, в преобладающем большинстве случаев, регистрируется реакция утомления (66%) Представительство лиц с нормальным типом восстановления, по отношению к исходным данным не изменялось, а основным «донором» зарегистрированного приоритета удлиненных реакций восстановления являлись лица с исходной удлиненной симпатикотонической реакцией (-5%)

Таким образом, параметры вегето-сосудистого равновесия в группах больных, получающих адаптогенные препараты, оказались наиболее близки к таковым контроля (здоровые лица) Хотя и здесь просматриваются (в условиях анализа при нагрузке) некоторые элементы повышения роли центрального звена регуляции

Перед началом 3-го курса химиотерапии наиболее близки по характеру изменений частотных характеристик мощности спектра к группе контроля (здоровые лица) оказались группы больных, получавших адаптогенные препараты Действительно, у больных групп САР+кропанол и САР+ЭШБ «поведение» сверхнизкочастотного компонента спектра (УЬР) по вектору было фактически идентично таковому контроля Вместе с тем, по абсолютным величинам различия были вполне ощутимы (на уровне статистической значимости) и характеризовались меньшей степенью релаксации эрготропных механизмов на 6-й минуте пробы При этом, в отличие от контроля (здоровые лица), не столь значим был прирост к 6-й минуте пробы симпатических влияний в ответ на тест-раздражитель, хотя динамика мощностных характеристик ЬР оказалась подобна таковой, оцененной у здоровых лиц Сохранность состояния центрального (нейрогенные механизмы прямого взаимодействия дыхательного и сосудистого центров) регуляторного контура формирования и поддержания спектра сердечного ритма в этой группе подтверждается векторными характеристиками изменения НР, вполне сопоставимыми с изменениями мощностей спектра НБ у здоровых лиц Сохраняется, по отношению к контролю, и направленность изменений (в условиях пробы) баланса приходящих влияний симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на частоту и ритм сердечных сокращений

Таким образом, в группах САР+кропанол и САР+ЭШБ исследование показателей спектров сердечного ритма, выполненное в покое и при нагрузочной пробе, по особенностям профиля трехкомпонентного спектра и соотношения УЬК, ЬР и НР, позволило определить присутствие метаболического и нейровегетативного равновесия, характерного для состояния физиологического оптимума

У больных, получавших между курсами химиотерапии препарат Г-КСФ, выявлено статистически значимое превышение суммарной мощности спектральных характеристик как контроля (здоровые лица), так и у групп сравнения (САР+кропанол, САР+ЭШБ) Проведение пробы вызывало постепенный (с максимумом, составившим около 38% на 6-й минуте) прирост ТР Период восстановления характеризовался также достаточно высокими, по отношению к

контролю и группам сравнения, значениями ТР При этом по данным векторного анализа «реакция» ТР в ответ на пробу была идентичной описанной в группе здоровых лиц

В группе САР+нейпоген, как и в контроле, практически половину вклада в суммарную мощность спектральных характеристик сердечного ритма составила мощность спектра УЬР Вместе с тем, по векторному анализу её максимум приходился не на 1-ю, как у здоровых лиц, а на 6-ю минуту и составлял около 59% от своего исходного значения Синфазно «поведению» происходило

изменение и, но и здесь отмечалось отличие от контроля,- максимум прироста и (около 66%) приходился на 1-ю минуту пробы В последующем, через 6-ю к 10-й минуте этот показатель несколько снижался, при этом значимо превышая свой исходный уровень Изменения мощности высокочастотного спектра представляли собой плавно нисходящую кривую от исходных значений к 10-й минуте пробы Именно вследствие названных изменений в «поведении» ЬР и № сформировался «профиль» индекса ЬР/НР, который, в отличие от контрольной группы (здоровые), характеризовался достаточно интенсивным приростом в ответ на пробу симпатических влияний через 1-ю к 6-й минуте, где его значения статистически значимо превышали исходный уровень Кроме того, даже в период восстановления, то есть к 10-й минуте в этой группе релаксации симпатических влияний не наступало

Исходя из полученных результатов, вегетативное обеспечение функций у пациенток группы САР+нейпоген после проведенною специального лечения характеризуется сохраняющейся, правда менее выраженной в сравнении с исходными данными, активацией эрготропных процессов на фоне снижения вагоинсулярных влияний, а также наличием элементов напряжения и даже истощения адаптационного резерва Кроме того, применение нейпогена сопровождается нарушениями в процессах перемежающейся смены активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы

Таким образом, раздел исследования, посвященный изучению и сравнительному анализу состояния вегетативного обеспечения функций у пациентов с дополнением специфической терапии гемостимуляторами ЭШБ, кропанол (пантогематоген) и филграстим (нейпоген), позволил установить, что в основе выявленных различий реакции ВНС и адаптивных механизмов, лежат особенности реализации их неспецифических эффектов действия Основными отличительными признаками, характеризующими особенности приспособления в исследованных группах, выступают разнящиеся влияния на уровни эрготропных и трофотропных функций вкупе с нарушениями перемежающейся смены активности симпатического и парасимпатического контура вегетативного обеспечения функций Так, при дополнении противоопухолевой терапии такими препаратами как ЭШБ и кропанол имеет место постепенное снижение активности симпатического контура регуляции с элементами оптимизации адаптивных процессов и переходом к энергосберегающим реакциям в рамках характеристик общего адаптационного синдрома Применение нейпогена на фоне противоопухолевой терапии вызывает достаточно выраженную активацию парасимпатического звена ВНС, императивно формируя, как и в случае применения вышеназванных адаптогенных препаратов, приоритет сбалансированности вегетативного обеспечения функций и даже преобладания парасимпатических влияний При этом имеет место снижение реактивности ВНС и

сохраняется преобладание энергозатратных реакций в рамках общего адаптационного синдрома

Анализируя полученные нами данные, можно заключить, что различия между гемостимулирующими эффектами адаптогенных препаратов (кропанол и ЭШБ) и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (нейпоген) состоят в следующем

- нейпоген вызывает увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, воздействуя в первую очередь на центральное звено гемопоэза, увеличивая содержание в костном мозге клеток-предшественников гемопоэза, одновременно через схожую с симпатической нервной системой сеть цитокинов/рецепторов изменяя состояние реактивности ВНС,

- кропанол и экстракт шлемника байкальского, напротив, нормализуют вегетативное обеспечение функционирования системы крови, постепенно восстанавливая приоритет за энергосберегающими фазами общего адаптационного синдрома и нормэргическим типом вегетативного обеспечения функций и формируя метаболическое и вегетативное равновесие у больных, получающих цитостатическую терапию

ВЫВОДЫ

1 Экстракт шлемника байкальского, кропанол и филграстим в изученных режимах оказывают практически идентичное гемостимулирующее воздействие на гранулоцитарный росток кроветворения, однако механизмы их гемостимулирующего влияния различны

2 Препарат шлемника байкальского стимулирует регенерацию всех трех ростков кроветворения, о чем свидетельствует возрастание содержания в периферической крови ретикулоцитов, нейтрофильных лейкоцитов и тромбоцитов Активация миело- и эритропоэза обусловлена стимуляцией костномозгового кроветворения, возрастанием содержания коммитированных клеток предшественников типа КОЕ-ГМ и КОЕ-Э и сопровождается нормализацией структурно-метаболического статуса циркулирующих эритроцитов

3 Кропанол стимулирует регенерацию преимущественно грануломоноцитопоэза за счет активации гемопоэтических клеток-предшественников с последующим увеличением содержания в костном мозге зрелых нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов, а в периферической крови - нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов

4 Филграстим при его профилактическом двукратном применении в межкурсовом периоде вызывает увеличение числа костномозговых клеток-предшественников грануломоноцитопоэза при постепенном уменьшении количества циркулирующих КОЕ-ГМ, повышение содержания в костном мозге и в периферической крови зрелых нейтрофильных гранулоцитов

5 Состояние вегетативной нервной системы у больных распространенным раком молочной железы характеризуется преобладанием симпатикотонии с повышением роли центрального звена регуляции и явлениями декомпенсации симпатической реакции на умеренную стрессирующую нагрузку, что свидетельствует об истощении у них адаптационного резерва

6 При проведении цитостатической терапии увеличивается число лиц с адаптационными реакциями, оцениваемыми как «острый стресс» и «тренировка», а также «симпатотоников», повышается встречаемость реакций утомления

7. При включении в схему противоопухолевой химиотерапии как препарата шлемника байкальского, так и кропанола, постепенно восстанавливается приоритет за энергосберегающими фазами общего адаптационного синдрома и нормэргичсеким типом вегетативного обеспечения функций, формируется метаболическое и вегетативное равновесие

8, Ускорение восстановления подавленного цитостатиками гемопоэза при применении экстракта шлемника байкальского и кропанола происходит на фоне нормализации состояния вегетативной нервной системы

9 Применение филграетима приводит к сохранности активации эрготропных процессов с одновременным снижением вагоинсулярных влияний При этом регистрируются нарушения в процессах перемежающейся смены активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Принципы создания лекарственных препаратов - стимуляторов кроветворения природного происхождения II Экспериментальная и клиническая фармакология 1995, № 1 С 3-7 (соавт Гольдберг Е Д , Дыгай А М , Агафонов В И и др )

2 Адаптационные реакции и иммунологический статус онкологических больных // В кн Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии Сибирского региона Барнаул, 1996 С 97 (соавт Смольянинов Е С , Гольдберг В Е , Стахеева М Н и др )

3 Principles of designing natural stimulators of hemopoiesis // Russian J of Experimental and Clinical Pharmacology 1997, № 1 P 1-6 (соавт Gol'dberg ED, Dygai A M , Agafonov V I et al)

4 Влияние экстракта шлемника байкальского на иммунологический статус больных раком легкого в условиях противоопухолевой химиотерапии // Экспериментальная и клиническая фармакология 1997, У» 6 с 49-51 (соавт Смольянинов Е С , Гольдберг В Е , Рыжаков В М и др)

5 Экстракт шлемника байкальского сухой в качестве гемостимулятора в условиях противоопухолевой химиотерапии больных раком легкого // Экспериментальная и клиническая фармакология 1997, № 6 С28-30 (соавт Гольдберг BE, Рыжаков В М, Степовая Е А и др)

6 Гемостимулирующие свойства рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и пантогематогена в условиях цитостатической миелодепрессии // В кн Проблемы современной онкологии (Материалы юбинейной конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН) Томск, 1999 С 120 (соавт Жданов В В , Симанина Е В , Поженько НС и др )

7 Влияние рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и пантогематогена на гемопоэз в условиях цитостатической

миелосупрессии // В кн Актуальные вопросы экспериментальной морфологии Томск, 1999 С 10-12 (соавт Гольдберг Е Д , Дыгай А М, Жданов В В и др)

8 Вероятные механизмы поддержания резистентности системы крови при полихимиотерапии рака легкого П Бюлл экспериментальной биологии и медицины 1999 Приложение 1 С 16-17 (соавт Гольдберг ВЕ, Рыжаков ВМ, Симолина ЕИ и др)

9 К вопросу о повышении резистентности систем крови и иммунитета путем регуляции состояния вегетативного обеспечения функций у больных раком легкого в условиях противоопухолевой химиотерапии // В кн Проблемы современной онкологии (Материалы юбилейной конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН) Томск, 1999 С211-212 (соавт Рыжаков ВМ, Симолина ЕИ, Высоцкая ВВ, Гольдберг В Е )

10 Принципы фармакологической коррекции нарушений в системе крови при цитостатической болезни // В кн Актуальные проблемы фармакологии и поиска новых лекарственных препаратов Т10 Томск, 1999 С 42-47 (соавт Гольдберг В Е, Рыжаков В М, Симолина Е И и др)

11 Механизмы стимуляции миелопоэза при цитостатических миелодепрессиях панто-гематогеном и гранулоцитарным колониестимулирующим фактором // Бюлл ^экспериментальной биологии и медицины 2000, № 11 С 512-515 (соавт Гольдберг К Д, Дыгай А М , Гурьянцева Л А и др)

SL Экстракт шлемника байкальского в терапии анемий различного генеза // В кн Л^УРоссийский национальный конгресс "Человек и лекарство" Москва, 2000 С 494 (соавт Дыгай А М , Гольдберг В Е , Родионченко А А и др )

13 Механизмы компенсации при повреждении гранулоцитарного ростка у боль^ух раком легкого в условиях противоопухолевой химиотерапии И Бюлл экспериментальной биологии и медицины 2001, № 6 С 669-672 (соавт Гольдберг В Е, Жданов В В , Симолина Е И и др )

14 Механизмы гемостимулирующего действия пантогематогена в условиях цитостатической миелосупрессии у онкологических больных // В кн Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии Томск, 2001 С 169171 (соавт Хричкова Т Ю , Высоцкая В В)

15 Механизмы гемостимулирующего эффекта кропанола при цитостатических миелосупрессиях И Бклл экспериментальной биологии и медицины 2002 Приложение 1 С 78-81 (соавт Жданов В В , Гольдберг В Е , Хричкова Т Ю и др)

16 Гемостимулирующие свойства кропанола при цитостатической миелосупрессии // Экспериментальная и клиническая фармакология 2002, №6 С 37-40 (соавт Жданов В В , Го вдберг В Е, Хричкова Т Ю и др)

17 Влияние кропанола на гемопоэз у больных раком молочной железы в условиях химиотерапии // В кн Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии Томск, 2003 С 244-245 (соавт Хричкова Т Ю , Жданов В В , Высоцкая В В и др )

18 Влияние кропанола на гемопоэз у больных раком молочной железы в условиях химиотерапии // В кн Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии Материалы российской научно-практической конференции Томск, 2004 С 103-104 (соавт Гольдберг ВЕ, Хричкова Т Ю , Жданов В В и др)

19 К механизму гранулоцитопоэзактивирующего действия гранулоцитарного колониестимулирующего фактора // В кн Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии Материалы российской научно-практической конференции Томск, 2004 С 105-106 (соавт. Гольдберг В Е , Гурьянцева JIА ,УдутЕВ и др)

20 Влияние гранулоцитарного колониестимулирующего фактора на кинетику клеток-предшественников гранулоцитопоэза // В кн Компенсаторно-приспособительные процессы фундаментальные, экологические и клинические аспекты Новосибирск, 2004 С 21-22 (соавт Гольдберг В Е, Гурьянцева Л А, Удут ЕВ и др),

21 Состояние центрального и периферического пулов кроветворных клеток-предшественников у больных злокачественными новообразованиями в процессе химиотерапии // Клеточные технологии в биологии и медицине - 2005 - №4 С 234238 (соавт Хричкова Т Ю , Гольдберг В Е , Высоцкая В В )

22 Злокачественные опухоли, продуцирующие гранулоцитарный колониестимулирующий фактор // Сибирский онкологический журнал 2006, № 2 С 68-70 (соавт Хричкова Т Ю , Шаталова В А , Гольдберг В Е)

23 Влияние химиотерапии с использованием классического режима CAF, либо комбинации таксотера с адриамицином на костномозговой резерв нейтрофилов y¡ больных раком молочной железы // В кн Профилактика и лечен ущ злокачественных новообразований в современных условиях (МатериаДР конференции) Барнаул, 2007 -С 133-134 (соавт Хричкова ТЮ, Гольдберг Jj g, Симолина Е И и др)

24 Механизмы миелотоксичности адриабластина и таксотера при их сочетаемом применении у больных раком молочной железы // В кн Создание новых лекарственных препара-тов Томск, 2007 С 47-49 (соавт Хричкова Т Ю, Шаталова В А, Высоцкая В В и др)

25 Механизмы стимуляции гранулоцитопоэза под действием нейпогена в условиях химиотерапии у больных раком молочной железы // Бюлл экспериментальной биологии и медицины 2008, № 4 С 449-454 (соавт Хричкова ТIO , Гольдберг В Е, Жданов В В и др )

26 Механизмы угнетения и восстановления кроветворения у онкологических больных в условиях полихимиотерапии // В кн Проблемы онкофармакологии (Материалы конференции) Томск, 2008 С 48-51 (соавт Хричкова ТЮ, Гольдберг В Е, Симолина Е И и др)

27 Эффективность филграстима в лечении цитостатических миелосупрессий у больных раком молочной железы // Сибирский онкологический журнал 2008, № 1 С 5-10 (соавт Хричкова Т Ю , Гольдберг В Е, Жданов В В и др)

28 Состояние гранулоцитопоэза у больных раком молочной железы в условиях химиотерапии // Российский онкологический журнал 2008, №1 С 41-44 (соавт Хричкова Т Ю , Гольдберг В Е , Жданов В В и др)

29 Гематологическая токсичность адриабластина и таксотера при их сочетанном применении у больных раком молочной железы // Российский биотерапевтический журнал 2008, №1 С 54 (соавт Хричкова Т Ю , Гольдберг В Е , Шаталова В А )

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА И ПАТЕНТЫ

1 Способ профилактики осложнений противоопухолевой химиотерапии // Автор св-во а с 1826183, 13 10 1992 г (соавт Новицкий В В , Гольдберг В Е , Бармина СЭ идр)

2 Средство, стимулирующее грануломоноцитопоэз при гипопластических состояниях кроветворения // Патент РФ № 2182007, 10 05 2002 г (соавт Гольдберг Е Д, Гурьянцева Л А , Дыгай А М и др)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМо - амплитуда моды

вне - вегетативная нервная система

ВПР - вегетативный показатель ритма (сердца)

Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ЗПА - зона повышенной активации

ЗСА - зона спокойной активации

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ИН - индекс напряжения (регуляторных систем)

КОЕ-ГМ - колониеобразующая единица гранулоцитарно-макрофагальная

КОЕ-Э - колониеобразующая единица эритроидная

нет - нитросиний тетразолий

ОАС - общий адаптационный синдром

ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции

РМЖ - рак молочной железы

ЭШБ - экстракт шлемника байкальского

ЭХ - вариационный размах

НБ - высокочастотный компонент спектра (сердечного ритма)

и - низкочастотный компонент спектра (сердечного ритма)

Тр - общая мощность спектра (сердечного ритма)

- сверхнизкочастотный компонент спектра (сердечного ритма)

Тираж 100 Заказ №589 Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г Томск, пр Ленина, 40

Актуальность проблемы. Индуцированная цитостатиками нейтропения является наиболее частым дозолимитирующим побочным эффектом противоопухолевой химиотерапии у онкологических больных [Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., 2006; Орлова Р.В., Чубенко В.А., 2006; Cappozzo С, 2004; Biganzoli L et al, 2005; Di Maio M et al, 2005; Lyman GH et al, 2005; Luftner D, PossingerK, 2005; tePoele EM et al, 2005]. Несмотря на современное лечение, до сих пор продолжают погибать от 3 до 10% пациентов с фебрильной нейтропенией; особенно следует учитывать, что в их числе -потенциально излечимые больные [Laws HJ et al, 2005].

В настоящее время во всех ситуациях, когда желательно быстро увеличить количество гранулоцитов в крови, преимущественно используют гранулоцитарный колониестимулирующий фактор [Волкова М.А., 1998]. Г-КСФ действует не только на предшественники гранулоцитопоэза, обеспечивая их пролиферацию, дифференцировку, созревание и выход зрелых гранулоцитов в периферическую кровь, но и на зрелые гранулоциты, обусловливая увеличение продолжительности их жизни за счет уменьшения апоптоза, ускорение и увеличение миграции гранулоцитов в очаг воспаления, повышение их способности к хемотаксису по отношению к бактериям и фагоцитозу [Lida S et al, 2005; Kanbayashi Y. et al, 2006]. Вышеназванные эффекты лежат в основе многократно показанной способности экзогенного Г-КСФ уменьшать продолжительность и тяжесть постхимиотерапевтической нейтропении. Оказывая такой эффект, препарат может достоверно уменьшить частоту и тяжесть нейтропенических инфекций, тем самым снижая заболеваемость и затраты для системы здравоохранения [Птушкин В.В., Сидоренко С.В., 2000; Uyl-de Groot СА et al, 1996; Sasse EC et al, 2005]. Кроме того, Г-КСФ используют для мобилизации гемопоэтических стволовых клеток в периферическую кровь как у здоровых добровольцев, так и у больных, получающих противоопухолевую химиотерапию [de Jong ME et al, 2006; Ford CD et al, 2006]. Область применения Г-КСФ в настоящее время быстро расширяется, и постоянно появляются новые данные, свидетельствующие об его успешном использовании при различных патологических состояниях [Гольдберг Е.Д. и др., 2005; Liu F et al, 2005; Rutella S et al, 2005; Takano H et al, 2006]. Так, в последние годы доказано нейропротективное действие гранулоцитарных колониестимулирующих факторов, заключающееся в активации эндотелиальной пролиферации, мобилизации костномозговых стволовых клеток, значимом увеличении количества микроглиальных клеток [Schabitz WR et al, 2003; Jung KH et al, 2006; Sehara Y e.a., 2007]. Показано, что Г-КСФ стимулирует нейрогенез, редуцирует ранний и поздний апоптоз и некроз нейронов. Установлено также, что рецепторы Г-КСФ экспрессируются нейронами во многих областях головного мозга [Schneider A et al, 2005; Kirsch F et al, 2008]. Известно, что при использовании Г-КСФ для мобилизации гемопоэтических стволовых клеток и клеток-предшественников из костномозговой стромы значимо подавляется функция остеобластов, и это связано с сигналами от симпатической нервной системы [Mendez-Ferrer S, Frenette PS, 2007; Montgomery M, Cottier-Fox M, 2007]. Проведенные исследования показывают перспективность применения Г-КСФ для лечения нейродегенеративных состояний [Schneider A et al, 2005], энцефалопатий [Гольдберг Е.Д. и др., 2007].

Вместе с тем, идет активная разработка гемостимуляторов, обладающих свойствами естественных регуляторов кроветворения, низкой токсичностью, возможностью длительного применения без развития толерантности. Создан ряд препаратов растительного и животного происхождения, оказывающих вегетотропное действие и обладающих стимулирующим влиянием на гемопоэз.

В этом отношении большой интерес для исследования представляет новый препарат животного происхождения, получаемый из крови марала по оригинальной технологии - кропанол. Проведенные ранее исследования показали высокую гемостимулирующую активность пантогематогена сухого (препарат разработан в ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН), являющегося действующей субстанцией кропанола [Udut VV et al, 1997; Dygay AM et al, 2000; Гольдберг Е.Д. и др., 2000; Soldatova GS et al, 2000]. Учитывая вышесказанное, представляется перспективным изучение гемостимулирующих свойств кропанола в клинике онкологических больных и оценка возможности его использования в качестве корректора нарушений в системе крови в условиях цитостатической терапии. Экспериментальными исследованиями, проведенными в ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, было показано наличие у кропанола (пантогематогена) ноотропных свойств [Суслов Н.И., 1995]. Повторные введения водного экстракта пантов, как было установлено, значимо ингибируют развитие гиперчувствительности постсинаптических допаминовых рецепторов [Kim HS et al, 1999]. Кроме того, как показано in vitro, полипептиды, выделенные из пантов, могут индуцировать дифференцировку нейральных стволовых клеток в нейроны, что может служить базисом для регенерации нервной системы [Lu LJ et al,

2005].

Не меньший интерес вызывает препарат, полученный из шлемника байкальского - экстракт шлемника байкальского в таблетках. Показано, что флавоноиды шлемника обладают не только гемостимулирующим, но и противоопухолевым и противометастатическим действием [Разина Т.Г. и др., 1989; Martin J, Dusek J, 2002; Liao HL, Ни MK, 2004; Ong ES et al, 2005]. Описано также нейропротективное действие флавоноида байкалина и его цитопротективное влияние на эндотелиальные клетки [Liu LY et al, 2005]. В эксперименте in vivo установлено, что после внутривенного введения экстракта шлемника байкальского байкалин аккумулируется в таких областях головного мозга, как стриатум, таламус и гиппокамп [Zhang L et al,

2006]. В исследованиях, проведенных в ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, экстракт шлемника байкальского обнаружил выраженные ноотропные свойства [Гольдберг Е.Д. и др., 1994].

Многочисленные данные свидетельствуют о существовании в организме единой сложноорганизованной системы регуляции кроветворения, представляющей собой комплекс взаимосвязанных и сбалансированных механизмов, направленных, в конечном итоге, на обеспечение необходимого числа специализированных клеток системы крови для ее адекватного ответа на чрезвычайные раздражители [Дыгай A.M., Клименко Н.А., 1992; Гольдберг Е.Д. и др., 2004]. Установлено, что физиология системы кроветворения контролируется на трех уровнях: на клеточном уровне через костномозговую строму, на гуморальном уровне через гемопоэтические цитокины и на уровне центральной нейроэндокринной регуляции - через катехоламины и нейроэндокринные факторы [Дыгай A.M. и др., 1997; Гольдберг Е.Д. и др., 1997; Maestroni GJ, 1998; Fliedner ТМ et al, 2002].

При злокачественном росте деятельность вегетативной нервной системы изменяется, что может вызывать дополнительные нарушения в системе крови [ThyagaRajan S et al, 2000; Лыков А.П. и др., 2003]. Ряд противоопухолевых агентов обладают нейротоксическим влиянием, в том числе, на вегетативную нервную систему [Поддубная И.В. и др., 2000]. Литературные данные подтверждают существование нейро-эндокринного и, в частности, вегетативного контроля процессов повреждения и восстановления гемопоэза при цитостатическом воздействии противоопухолевых препаратов. Однако механизмы модулирующего эффекта ВНС в условиях противоопухолевой полихимиотерапии остаются практически не изученными. Более полное понимание нервной и нейроэндокринной регуляции гемопоэза, особенно в условиях цитостатического воздействия, может открыть новые терапевтические перспективы для повышения эффективности лечения злокачественных новообразований.

Учитывая вышесказанное, представляется весьма перспективным изучение механизмов гемостимулирующего действия гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, препарата из крови марала - кропанола и сухого экстракта шлемника байкальского, поскольку, как было установлено, все они в той или иной степени оказывают влияние на деятельность нервной системы.

Цель исследования. Изучить изменения вегетативного обеспечения функций и показателей гемопоэза в динамике проведения противоопухолевой полихимиотерапии, оценить возможность их коррекции экстрактом шлемника байкальского, кропанолом, гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и вскрыть механизмы, лежащие в основе их гемостимулирующего действия.

Задачи исследования:

1. Исследовать нарушения со стороны системы крови, возникающие у больных РМЖ IIIB-IV стадии под действием полихимиотерапии, проводимой в режиме CAF.

2. Изучить гемостимулирующие эффекты и их механизмы у больных распространенным РМЖ, получающих цитостатическую терапию CAF на фоне применения экстракта шлемника байкальского, кропанола и филграстима.

3. Оценить тонус и реактивность ВНС у больных РМЖ в сравнении со здоровыми лицами.

4. Изучить типы адаптационных реакций, изменения состояния ВНС у больных с распространенным РМЖ в процессе проведения цикловой полихимиотерапии CAF.

5. Изучить зависимость показателей гемопоэза от типов адаптационных реакций у больных распространенным РМЖ в процессе проведения им полихимиотерапии CAF.

6. Изучить влияние экстракта шлемника байкальского, кропанола и филграстима на представительство фаз общего адаптационного синдрома и состояние вегетативной нервной системы у больных РМЖ в динамике химиотерапии САР.

7. Определить роль и место ВНС в механизмах стимулирующего действия исследуемых препаратов (экстракта шлемника байкальского, кропанола и филграстима) на кроветворение при проведении противоопухолевой химиотерапии.

Пололсения, выносгшые на защиту:

1. Состояние гемопоэза определяется тонусом и реактивностью вегетативной нервной системы, которые в свою очередь зависят от наличия распространенного опухолевого процесса и от проводимого противоопухолевого лечения. Нормотония и парасимпатикотония с сохранной реактивностью определяют повышенную резистентность системы крови к цитостатической терапии, в то время как превалирование симпатической нервной системы на фоне снижения реактивности ВНС определяют большее повреждающее гемопоэз действие цитостатиков.

2. При проведении режимов полихимиотерапии, обладающих умеренной гематологической токсичностью, применение кропанола и экстракта шлемника байкальского обеспечивает гемостимулирующее действие, сравнимое по эффективности с таковым при применении Г-КСФ.

3. Механизмы гемостимулирующего действия исследуемых препаратов различаются. Так, экстракт шлемника байкальского стимулирует регенерацию трех ростков кроветворения, увеличивая содержание в периферической крови ретикулоцитов, нейтрофильных гранулоцитов и тромбоцитов и нормализуя структурно-метаболический статус циркулирующих эритроцитов; активация миело- и эритропоэза при его применении обусловлена возрастанием содержания клеток-предшественников гемопоэза типа КОЕ-Э и КОЕ-ГМ в периферической крови. Кропанол стимулирует преимущественно грануломоноцитопоэз, активируя гемопоэтические клетки-предшественники с последующим увеличением содержания в костном мозге зрелых нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов, а в периферической крови - нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов; повышая костномозговой резерв нейтрофильных гранулоцитов и их функциональную активность. Препарат Г-КСФ филграстим увеличивает содержание зрелых нейтрофильных гранулоцитов в костном мозге и периферической крови, увеличивая число костномозговых клеток-предшественников грануломоноцитопоэза при постепенном уменьшении числа циркулирующих КОЕ-ГМ.

4. В механизмах гемостимулирующих эффектов кропанола и экстракта шлемника байкальского существенная роль принадлежит их нормализующему действию в отношении состояния вегетативной нервной системы, проявляющемуся в увеличении числа пациентов с «нормотонией» и сохранной реактивностью ВНС.

Научная новизна. Впервые проведено сравнительное изучение показателей гемопоэза у больных распространенным раком молочной железы в динамике проведения цикловой полихимиотерапии при использовании в качестве гемостимуляторов экстракта шлемника байкальского, кропанола или Г-КСФ. Показано, что названные препараты в изученных режимах оказывают практически идентичное гемостимулирующее воздействие на гранулоцитарный росток кроветворения, однако механизмы их гемостимулирующего влияния различны. Экстракт шлемника байкальского стимулирует регенерацию трех ростков кроветворения, увеличивая содержание в периферической крови ретикулоцитов, нейтрофильных гранулоцитов и тромбоцитов и нормализуя структурно-метаболический статус циркулирующих эритроцитов; активация миело- и эритропоэза при его применении обусловлена возрастанием количества клеток- предшественников гемопоэза типа КОЕ-Э и КОЕ-ГМ.

Кропанол стимулирует преимущественно грануломоноцитопоэз, активируя гемопоэтические клетки-предшественники с последующим увеличением содержания в костном мозге зрелых нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов, а в периферической крови - нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов; повышая костномозговой резерв нейтрофильных гранулоцитов и их функциональную активность. Применение филграстима приводит к повышению содержания зрелых нейтрофильных гранулоцитов в костном мозге и периферической крови, увеличивая число костномозговых клеток-предшественников грануломоноцитопоэза при постепенном уменьшении числа циркулирующих КОЕ-ГМ.

Впервые на основании углубленного анализа динамики ряда показателей, характеризующих системы жизнеобеспечения, дана комплексная оценка участия вегетативной нервной системы и общих приспособительных реакций целостного организма в регуляции гемопоэза у больных распространенным раком молочной железы при проведении противоопухолевой химиотерапии. Показано, что вегетативное обеспечение функций у данной категории больных характеризуется повышенным уровнем симпато-адреналовых процессов, нарушениями центральных механизмов взаимодействия дыхательного и сосудистого центров, что свидетельствует об истощении адаптационного резерва. Проведение полихимиотерапии приводит к увеличению числа больных с симпатикотонией и повышению встречаемости энергозатратных фаз общего адаптационного синдрома.

Впервые проведено сравнительное изучение состояния вегетативной нервной системы у больных раком молочной железы в динамике проведения цикловой полихимиотерапии при использовании в качестве гемостимуляторов экстракта шлемника байкальского, кропанола или препарата Г-КСФ. Показано, что под действием кропанола и экстракта шлемника байкальского, применяемых в качестве гемостимуляторов, возрастает встречаемость энергосберегающих адаптационных реакций и формируется вегетативное и метаболическое равновесие. Выявлено, что ослабление симпатических влияний у больных раком молочной железы при дополнении полихимиотерапии одним из названных препаратов приводит к активации подавленного цитостатиками гемопоэза, в основе которого лежит повышение колониеобразующей активности гемопоэтических клеток-предшественников с последующим увеличением содержания в костном мозге и периферической крови ее форменных элементов, в частности, нейтрофильных гранулоцитов.

Впервые показано, что двукратное профилактическое применение препарата Г-КСФ филграстима в межкурсовом периоде приводит к сохранности, однако менее выраженной в сравнении с данными, полученными у больных, получающих только цитостатическую терапию, активации эрготропных процессов при одновременном снижении вагоинсулярных влияний. При этом зарегистрированы нарушения в процессах перемежающейся смены активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Практическая значимость. Разработан патогенетически обоснованный подход к фармакологической коррекции гипопластических состояний кроветворения, возникающих в условиях цитостатической терапии, с использованием препаратов, обладающих вегетостабилизирующим действием - препаратом животного происхождения кропанолом и препаратом растительного происхождения экстрактом шлемника байкальского. Результаты клинического исследования показали высокую эффективность включения адаптогенных препаратов в схему специального лечения больных раком молочной железы с целью активации процессов кроветворения. Установлено, что все три препарата — экстракт шлемника байкальского, кропанол и препарат Г-КСФ — в изученных режимах оказывают практически идентичное гемостимулирующее действие на гранулоцитарный росток кроветворения, что позволяет рекомендовать использование адаптогенных препаратов кропанола и экстракта шлемника байкальского при проведении противоопухолевой химиотерапии.

Полученные результаты могут явиться основой для проведения исследований по изучению возможности применения адаптогенных препаратов с целью коррекции нарушений, возникающих в системе крови при воздействии на организм различных по своей природе экстремальных факторов и для лечения ряда заболеваний системы крови.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997, 2000), международной конференции «25 лет клинической фармакологии» (Москва, 1997), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии» (Челябинск, 1997), региональной конференции «Актуальные проблемы пропедевтической и клинической фармакологии» (Омск, 1997), Пленуме правления Российского научного общества фармакологов (Москва, 1997), конференции фармакологов Сибири (Томск, 1997), Юбилейной конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН «Проблемы современной онкологии» (Томск, 1999), конференции «Актуальные проблемы фармакологии и поиска новых лекарственных препаратов» (Томск,

1999), на 1-м Международном симпозиуме по изучению и технологии производства продуктов пантового мараловодства (Канада, 2000), на ежегодной научной конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск,

2000), на втором конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (Томск, 2001), на итоговых научных конференциях НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии" (Томск, 2001, 2002), Российской научно-практической конференции «Новые-диагностические и лечебные технологии в онкологии» (Томск, 2003), Российской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2004), Всероссийской конференции

Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004), научной конференции «Фармакологическая регуляция стволовой клетки» (Томск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях» (Барнаул, 2007).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, из них 15 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 365 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 53 таблицами и состоит из введения, 4 глав, выводов, указателя литературы из 550 источников (129 отечественных и 421 иностранных авторов).

308 ВЫВОДЫ

1. Экстракт шлемника байкальского, кропанол и филграстим в изученных режимах оказывают практически идентичное гемостимулирующее воздействие на гранулоцитарный росток кроветворения, однако механизмы их гемостимулирующего влияния различны.

2. Препарат шлемника байкальского стимулирует регенерацию всех трех ростков кроветворения, о чем свидетельствует возрастание содержания в периферической крови ретикулоцитов, нейтрофильных лейкоцитов и тромбоцитов. Активация миело- и эритропоэза обусловлена стимуляцией костномозгового кроветворения, возрастанием содержания коммитированных клеток предшественников типа КОЕ-ГМ и КОЕ-Э и сопровождается нормализацией структурно-метаболического статуса циркулирующих эритроцитов.

3. Кропанол стимулирует регенерацию преимущественно грануломоноцитопоэза за счет активации гемопоэтических клеток-предшественников с последующим увеличением содержания в костном мозге зрелых нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов, а в периферической крови - нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов.

4. Филграстим при его профилактическом двукратном применении в межкурсовом периоде вызывает увеличение числа костномозговых клеток-предшественников грануломоноцитопоэза при постепенном уменьшении количества циркулирующих КОЕ-ГМ, повышение содержания в костном мозге и в периферической крови зрелых нейтрофильных гранулоцитов.

5. Состояние вегетативной нервной системы у больных распространенным раком молочной железы характеризуется преобладанием симпатикотонии с повышением роли центрального звена регуляции и явлениями декомпенсации симпатической реакции на умеренную стрессирующую нагрузку, что свидетельствует об истощении у них адаптационного резерва.

6. При проведении цитостатической терапии увеличивается число лиц с адаптационными реакциями, оцениваемыми как «острый стресс» и «тренировка», а также «симпатотоников», повышается встречаемость реакций утомления.

7. При включении в схему противоопухолевой химиотерапии как препарата шлемника байкальского, так и кропанола, постепенно восстанавливается приоритет за энергосберегающими фазами общего адаптационного синдрома и нормэргическим типом вегетативного обеспечения функций, формируется метаболическое и вегетативное равновесие.

8. Ускорение восстановления подавленного цитостатиками гемопоэза при применении экстракта шлемника байкальского и кропанола происходит на фоне нормализации состояния вегетативной нервной системы.

9. Применение филграстима приводит к сохранности активации эрготропных процессов с одновременным снижением вагоинсулярных влияний. При этом регистрируются нарушения в процессах перемежающейся смены активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

1.6. заключение.

Индуцированная цитостатиками нейтропения является наиболее частым дозолимитирующим побочным эффектом противоопухолевой химиотерапии у онкологических больных. Несмотря на современное лечение, до сих пор продолжают погибать от 3 до 10% пациентов с фебрильной нейтропенией; особенно следует учитывать, что в их числе - потенциально излечимые больные.

В настоящее время во всех ситуациях, когда желательно быстро увеличить количество гранулоцитов в крови, преимущественно используют гранулоцитарный колониестимулирующий фактор. Г-КСФ действует не только на предшественники гранулоцитопоэза, обеспечивая их пролиферацию, дифференцировку, созревание и выход зрелых гранулоцитов в периферическую кровь, но и на зрелые гранулоциты, обусловливая увеличение продолжительности их жизни за счет уменьшения апоптоза, ускорение и увеличение миграции гранулоцитов в очаг воспаления, повышение их способности к хемотаксису по отношению к бактериям и фагоцитозу. Вышеназванные эффекты лежат в основе многократно показанной способности экзогенного Г-КСФ уменьшать продолжительность и тяжесть постхимиотерапевтической нейтропении. Оказывая такой эффект, препарат может достоверно уменьшить частоту и тяжесть нейтропенических инфекций, тем самым снижая заболеваемость и затраты для системы здравоохранения. Кроме того, Г-КСФ используют для мобилизации гемопоэтических стволовых клеток в периферическую кровь как у здоровых добровольцев, так и у больных, получающих противоопухолевую химиотерапию. Область применения Г-КСФ в настоящее время быстро расширяется, и постоянно появляются новые данные, свидетельствующие об его успешном использовании при различных патологических состояниях. Так, в последние годы доказано нейропротективное действие гранулоцитарных колониестимулирующих факторов, заключающееся в активации эндотелиальной пролиферации, мобилизации костномозговых стволовых клеток, значимом увеличении количества микроглиальных клеток. Показано, что Г-КСФ стимулирует нейрогенез, редуцирует ранний и поздний апоптоз и некроз нейронов. Установлено также, что рецепторы Г-КСФ экспрессируются нейронами во многих областях головного мозга.

Вместе с тем идет активная разработка гемостимуляторов, обладающих свойствами естественных регуляторов кроветворения, низкой токсичностью, возможностью длительного применения без развития толерантности. Создан ряд препаратов растительного и животного происхождения, оказывающих вегетотропное действие и обладающих стимулирующим влиянием на гемопоэз.

В этом отношении большой интерес для исследования представляет новый препарат животного происхождения, получаемый из крови марала по оригинальной технологии - кропанол. Проведенные ранее исследования показали высокую гемостимулирующую активность пантогематогена сухого (препарат разработан в НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН), являющегося действующей субстанцией кропанола. Учитывая вышесказанное, представляется перспективным изучение гемостимулирующих свойств кропанола в клинике онкологических больных и оценка возможности его использования в качестве корректора нарушений в системе крови в условиях цитостатической терапии. Повторные введения водного экстракта пантов, как было установлено, значимо ингибируют развитие гиперчувствительности постсинаптических допаминовых рецепторов. Кроме того, как показано in vitro, полипептиды, выделенные из пантов, могут индуцировать дифференцировку нейральных стволовых клеток в нейроны, что может служить базисом для регенерации нервной системы.

Не меньший интерес вызывает препарат, полученный из шлемника байкальского - сухой экстракт шлемника байкальского в таблетках. Показано, что флавоноиды шлемника обладают не только гемостимулирующим, но и противоопухолевым и противометастатическим действием. Описано также нейропротективное действие флавоноида байкалина и его цитопротективное влияние на эндотелиальные клетки. В эксперименте in vivo установлено, что после внутривенного введения экстракта шлемника байкальского байкалин аккумулируется в таких областях головного мозга, как стриатум, таламус и гиппокамп. В исследованиях, проведенных в НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, экстракт шлемника байкальского обнаружил выраженные ноотропные свойства. Флавоноид байкалеин, который в различных типах клеток вызывает либо проапоптические либо антиапоптические эффекты, предупреждает индуцированный цисплатином апоптоз в глиомных клетках человека, ингибируя в них деполяризацию митохондрий.

Многочисленные данные свидетельствуют о существовании в организме единой сложноорганизованной системы регуляции кроветворения, представляющей собой комплекс взаимосвязанных и сбалансированных механизмов, направленных, в конечном итоге, на обеспечение необходимого числа специализированных клеток системы крови для ее адекватного ответа на чрезвычайные раздражители. Установлено, что физиология системы кроветворения контролируется на трех уровнях: на клеточном уровне через костномозговую строму, на гуморальном уровне через гемопоэтические цитокины и на уровне центральной нервной регуляции - через катехоламины и нейроэндокринные факторы.

При злокачественном росте деятельность вегетативной нервной системы изменяется, что может опосредованно вызывать дополнительные нарушения в системе кроветворения. Ряд противоопухолевых агентов обладают нейротоксическим влиянием, в том числе, на вегетативную нервную систему. Литературные данные подтверждают существование нейро-эндокринного и, в частности, вегетативного контроля процессов повреждения и восстановления гемопоэза при цитостатическом воздействии противоопухолевых препаратов. Однако механизмы модулирующего эффекта ВНС остаются до конца не изученными. Более полное понимание нервной и нейроэндокринной регуляции гемопоэза, особенно в условиях цитостатического воздействия, может открыть новые терапевтические перспективы для повышения эффективности лечения злокачественных новообразований.

Учитывая вышесказанное, представляется весьма перспективным изучение механизмов гемостимулирующего действия всех трех препаратов: гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, препарата из крови марала - кропанола и сухого экстракта шлемника байкальского, поскольку, как было установлено, все они в той или иной степени оказывают влияние на деятельность нервной системы.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования ?

В настоящую работу включены результаты изучения системы крови и вегетативной нервной системы 152 больных раком молочной железы IIIB-IV стадий, женщин в возрасте от 38 до 67 лет, находившихся на обследовании и лечении в отделении химиотерапии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с 1999 по 2006 год и не получавших ранее специальной терапии. Материалом исследования являлись костный мозг, капиллярная;и венозная кровь. Диагноз рака молочной железы в каждом случае устанавливался на основании данных маммографического; рентгенологического, ультразвукового методов обследования и был верифицирован морфологически. Определялась, степень распространенности процесса: у 74 больных установлена ШБ стадия; рака молочной железы и у 78 - IV стадия.

Все больные получали противоопухолевую полихимиотерапию по О схеме CAF, которая включала в себя введение адриамицина по 30 мг/м" внутривенно в 1-й и 8-й дни; 5- фторурацила по 500 мг/м внутривенно в 1-й и 8-й дни; циклофосфана по 400 мг/м" внутримышечно через день О суммарная курсовая доза - 2400 мг/м"). Длительность цикла - 14 дней, интервал между курсами - 3 недели: Программа лечения* вг рамках данного исследования предусматривала проведение 3-х циклов полихимиотерапии. Наряду с указанным лечением в перерывах, между курсами: 35 больных в течение 2-х недель принимали кропанол (АКО «Синтез», г. Курган), по 1 капсуле (0.05 г) 3 раза в день; 30 пациенток принимали экстракт шлемника байкальского в таблетках (ЭШБТ) (ГНЦЛС, г. Харьков) по 1 таблетке 3 раза в день начиная за 5-6 дней до специальной терапии и далее ежедневно в течение всей программы; 16-ти пациенткам в 8 и 12-й дни от последнего введения цитостатиков между курсами химиотерапии вводился нейпоген (фирма "Roche") в дозе 300 мкг подкожно; Женщины, получавшие только противоопухолевую химиотерапию; составили 2 контрольных группы. 1-я группа (28 больных) - для экстракта шлемника байкальского в таблетках, 2-я группа (43 пациентки) - для кропанола и Г-КСФ. Такое разделение было выполнено вследствие разных временных промежутков при проведении исследования препаратов.

Материал для исследования (капиллярную и. венозную кровь) забирали до и после каждого цикла цитостатического лечения. Проведение преднизолоновых проб и стернальных пункций было запланировано до начала специфического лечения, а также перед 2-м и 3-м курсами химиотерапии. Распределение больных по группам наблюдения представлено в таблице 1.

Кроме того, состояние вегетативной нервной системы оценивали у 35 практически здоровых женщин в возрасте от 42 до 64 лет. Полученные данные использовали в качестве контроля.