Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Состояние гомеостаза у больных раком легкого при противоопухолевой химиотерапии

Р Г Б ОД

•J О «jjiíj На правах рукописи

НОИИЦКШ! О! FIIIIÍI ВЯЧЕЛ IЛНОНИЧ

Состояние гомеостаза у больных раком легкою при нротивоонучолсиои химиотерапии

14.00.16 - Патологическая физиология 14.00.14 - Онкология

À в т о р е ф е р а т

диссертации ¡ia соискание ученой cieuum ка/шгша медишшпгг« на>к

Томск - 1996

Работа выполнена в институтах онкологии Томского научного центра РАМН.

и фармакологии

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор В.Е. Гольдберг Член-корреспондент РАМН, профессор A.M. Дыгай

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В. С, Лаврова Доктор медицинских наук , Н. И. Суслов

Ведущая организация:

Институт физиологии СО РАМН, г. Новосибирск

Защита состоится "_"_ 1996 г. в _ час; на

заседании диссертационного совета К 001.33.01 при Научно-исследовательском институте фармакологии ТНЦ РАМН (634028, пр.Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ фармакологии ТНЦ РАМН.

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биол. наук

Е.Н. Амосова

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время по структуре онкологической заболеваемости рак легкого занимает первое место в большинстве развитых стран мира (трахтенберг А.X., 3987; Давыдов М. И- . Полоцкий Б.Е., 1994). До сегодняшнего дня не решены многие вопросы специального лечения этой патологии. Практически 9056 больных с первично установленным диагнозом рака легкого погибают в течение пяти лет, причем 2/3 - уже на первом году заболевания. В силу отсутствия эффективных методов ранней диагностики рака легкого опухоль в большинстве случаев выявляется уже в распространенной форме, что далёко не всегда позволяет выполнить радикальную операцию. Между тем известно, что пятилетняя выживаемость при третьей стадии заболевания в 3 раза меньше, чем, например, при первой (Вагнер Р. И. и соавт., 1986).

В последние годы в лечении рака легкого все большее значение приобретает метод противоопухолевой химиотерапии (Блохин H.H., Переводчикова Н.И., 1984). Лекарственное лечение данной патологии применяется как самостоятельно, так и в комбинированной терапии. При мелкоклеточном раке легкого использование ци-тостатических препаратов является основным видом терапии этого контингента больных (Бычков И.Б. и соавт., 1993; Гарин A.M. и соавт., 1993). Лекарственное лечение распространенных форм дифференцированного рака легкого позволяет продлить жизнь пациентов, улучшить ее качество, являясь, кроме того, единственным возможным методом помощи в подобной ситуации (Бычков М.Б., 1996). По данным НИИ онкологии ТНЦ РАМН, комбинация радикальной операции с последующей химиотерапией при раке легкого существенно увеличивает пятилетнюю выживаемость.

Тем не менее, метод противоопухолевой химиотерапии вызывает ряд побочных реакций и осложнений, связанных с токсическим действием цитостатических препаратов на активно пролиферирущие клеточные системы организма (Гершанович М. Л., 1982; Гольдберг Е.Д., Новицкий В. В., 1986; Agrawal е. а., 1994 и др). На сегодняшний день достаточно хорошо изучены состояние кроветворения и механизмы его нарушения у больных раком легкого. Не обойдено вниманием и поведение иммунного статуса у пациентов с данной нозологией (Степовая Е.А., 1991; Гольдберг В.Е., 1993). Установлено, что угнетение миелопоэза, истощение пулов костномозго-

вых и циркулирующих прекурсоров, лейкопения и иммунодепрессия, вызванные полихимиотерапией, могут стать лимитирующими факторами для продолжения лекарственного лечения, несмотря на развивающийся канцеролитический эффект.

С другой стороны известно, что больные с опухолями отличаются разной чувствительностью к цитостатическим препаратам. При этом описаны случаи достаточно высокой химиорезйстентности кроветворных элементов костного мозга и иммунокомпетентных клеток лимфоидной ткани. Учитывая данные.литературы об имеющейся взаимосвязи дисфункции иммунитета и нарушения противоопухолевой резистентности организма при действии на него стрессовых факторов, играющих важную роль на всех этапах опухолевого процесса (Меерсон Д.3., Сухих Г.Г., 1985), вполне логичным, на наш взгляд, может стать предположение о наличии каких-то общих механизмов, определяющих реактивность системы крови и иммунитета в условиях "хронического стресса",' каким являются распространенный опухолевый процесс и проводящаяся на его фоне специальная химиотерапия. В этой связи безусловный интерес в обсуждаемом аспекте представляет изучение функциональных структур, обеспечивающих регуляцию неспецифической резистентности организма, и, в частности, одной из онтогенетически более ранних формаций - вегетативной нервной системы (ВНС) в ее взаимодействии с другими системами поддержания гомеостаза. Вполне возможно, что тесно взаимодействующие вегетативная нервная система, системы крови и иммунитета под влиянием однотипных воздействий (собственно злокачественный рост и полихимиотерапия) претерпевают разноплановые изменения, объяснение которых невозможно без реализации системного подхода в комплексной оценке состояния целостного организма.

Цель исследования:

изучить закономерности функционирования отдельных звеньев гомеостаза у больных раком легкого до и в условиях проведения противоопухолевой химиотерапии.

Задачи исследования:

1) изучить состояние системы крови у пациентов с распрост-

раненными формами рака легкого до и в условиях противоопухолевой полихимиотерапии;

2) исследовать показатели, характеризующие различные звенья иммунитета данных больных;

3) изучить распределение адаптационных реакций у больных раком легкого до и в процессе проведения полихимиотерапии;

4) оценить состояние вегетативной нервной системы у больных раком легкого до и в процессе проведения противоопухолевой химиотерапии.

Научная новизна. Впервые на основании углубленного анализа поведения ряда показателей, характеризующих системы жизнеобеспечения, дана комплексная оценка участия вегетативной нервной системы и общих приспособительных реакций целостного организма в регуляции гемолоэза и иммунологического надзора у больных распространенным раком легкого при полихимиотералии. Полученные . результаты, демонстрируя неправомочность градации последовательностей фазности общего адаптационного синдрома по данным характеристик периферической крови, доказывают необходимость пересмотра существующих подходов к определению фаз общего адаптационного синдрома у больных с распространенным раком легкого. Показано, что в условиях генерализации злокачественного процесса имеет место симпатикотония и снижение реактивности вегетативной нервной системы, проградиентно возрастающие при полихимиотерапии. Исходный "нормальный" тонус и сохранившиеся резервы реактивности вегетативной нервной системы представляют одну из ключевых составляющих регуляторных структур, определяющих резистентность системы крови и иммунитета при раке легкого в условиях химиотерапевтической "агрессии".

Практическая значимость. Проведенные исследования позврли- • ли доказать ваяну» роль вегетативной нервной системы в формировании ответной реакции макроорганизма (системы крови и иммунитета) на проведение антибластомной полихимиотерапии. Полученные данные могут служить основой для разработки патогенетически обоснованных, целенаправленных способов коррекции гематологических и иммунологических.нарушений, возникающих в условиях химиотерапии злокачественных опухолей, с помощью вегеготропных препаратов.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 12-ом международном конгрессе фармакологов (Монреаль, Канада, 1994); 16-ом международном противораковом конгрессе всемирной федерации ассоциаций токсикологических центров (Тайпей, Тайвань. 1994); конференции НИИ фармакологии ТНЦ РАМН "Актуальные вопросы фармакологии и фармакотерапии" (Томск, 1994): Российской конференции "Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований" (Москва, 1995); Российской конференции "Человек и лекарство" (Москва, 1995); 1-ом съезде Российского научного общества фармакологов (Волгоград, 1995); отчетной сессии НИИ онкологии ТНЦ РАМН (Томск, 1995); конференции НИИ фармакологии ТНЦ РАМН "Создание новых гемостимуляторов" (Томск, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 6 в центральной и зарубежной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками и 14 таблицами. Библиографический указатель включает 173 источника, из них 106 отечественных и 67 иностранных.

Автор выражает глубокую признательности профессору В. В. Удуту за консультативную помощь при обсуждении полученных результатов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования явились костный мозг, периферическая и венозная кровь 73 больных раком легкого мужского пола в возрасте от.42 до 65 лет, находившихся на обследовании и лечении в отделении химиотерапии НИИ онкологии ТНЦ РАМН в период с 1992 по 1995 годы и не получавших ранее специального лечения. Диагноз рака легкого в каждом случае был установлен на основании рентгенологического, эндоскопического и морфологического

методов исследования. У всех пациентов определяли степень распространенности опухолевого процесса, устанавливали морфологический вариант опухоли: у 36 больных был диагностирован рак легкого II -III стадии, у 37 - IV стадии. Дифференцированные формы рака легкого (плоскоклеточная, крупноклеточная, аденокар-цинома) были установлены у 11 больного, мелкоклеточный вариант - у 32 пациентов. Все больные получали противоопухолевую терапию по схеме ЦАМ следующими дозами: циклофосфан 750 иг/и2 -внутривенно в 1-й и 8-й дни; адриамицин 25 мг/мг - внутривенно в 1-й и 8-й дни; метотрексат 20 мг/м2 - во 2-й и 9-й дни. Длительность цикла химиотерапии составляла 9 дней, интервал между циклами - 2 недели. Программа лечения включала 2 цикла химиотерапии с последующим переводом на лучевую терапию. Забор материала проводили в начале и в конце каждого из двух циклов лекарственного лечения. Определение типов адаптационных реакций и состояний вегетативной нервной системы осуществляли в те-же сроки.

Изучение показателей периферической крови (гемоглобин, эритроциты, ретикулоциты, лейкоциты, гемограмма, тромбоциты) и дифференциальный подсчет миелограмм в стернальном пунктате проводили стандартными гематологическими методами (Кост Е.А., 1977). Содержание циркулирующих клеток - предшественников типа КОЕ-Э и КОЕ-ГМ определяли методом культивирования in vitro в ме'тилцеллюлозе (Iscove, 1974; Metealf, 1977). Исследование количества Т- и В- лимфоцитов в периферической крови осуществляли с использованием реакций спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) и комплементарного розеткообразования с эритроцитами мыши (ЕАС-РОК) с учетом рекомендаций по иммунологическому обследованию онкологических больных (Городилова В.В., 1979). При этом изучали содержание теофиллин-резистентных и те-офиллин-чувствительных Т-лимфоцитов. Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов G, А, М определяли по результатам преципитации в агаре (Mancicni е.а., 1965). Оценку кислородзависимого метаболизма макрофагов проводили по реакции бессубстратного восстановления нитросинего тетразолия (HCT) в спонтанном и стимулированном вариантах по методу Park.

Тип адаптационной реакции определяли по процентному содержанию лимфоцитов в гемограмме и их соотношению с числом сегмен-тоядерных нейтрофилов (Гаркави Л.X., Уколова Е.Б., 1990). С

целью оценки состояния вегетативного тонуса проводилась вариационная пульсометрия (Баевский P.M. и соавт., 1968; Жемайните Д.И.. 1982). Состояние тонуса ВНС характеризовали по показателям индекса Кердо; о реактивности ВНС судили по данным глазо-сердечной пробы Ашнера (Вейн A.M. и соавт., 1981). Контролем служили репрезентативные данные, полученные нами при обследовании 30 здоровых добровольцев.

Полученные результаты обрабатывали с помощью методов вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования реакций системы крови у бальных раком легкого II - III и IV ст. до и в процессе проведения противоопухолевой терапии по программе ЦАМ был выявлен ряд интересных закономерностей.

Так, классическая картина анемии со снижением средних значений концентрации гемоглобина в процессе проведения двух курсов полихимиотерапии в объединенной группе больных со II - III и IV ст. опухоли, равным образом как и у пациентов со II - III ст. рака легкого, не развивалась. В то же время в группе больных с IV ст. опухолевого процесса средняя концентрация гемоглобина к окончанию 2-го курса лечения оказалась достоверно ниже исходных показателей (142,14*3,12 г/л); соответствуя лишь 126,67*4,09 г/л (р<0,01). Фиксируя этот факт, нельзя не отметить, что исходные (до начала полихимиотерапии) значения концентрации гемоглобина у больных в сравниваемый группах наблюдения практически не отличались.

Количество эритроцитов как в объединенной группе больных со II - III и IV ст., так и у обследованных пациентов со II -III ст. опухолевого процесса, уке после 1-го курса лечения оказалось достоверно ниже соответствующих значений до начала химиотерапии (соответственно на 7,4 и 6,53Б) и оставалось на близком к этому уровне вплоть до окончания периода наблюдения. Достоверных изменений общего количества эритроцитов у больных' с IV ст. рака легкого на протяжении всего периода наблюдения отмечено не было. В то яг время нельзя не отметить, что средние значения величины этого показателя в динамике исследования были заметно нияе (на 5,8 и 1,1%) аналогичных значений у больных в

- 7 -

сравниваемых группах наблюдения.

Явления ретикулоцитопении в процессе проведения противоопухолевой полихимиотерапии по программа ЦАМ отчетливо регистрировались только в двух группах обследованных пациентов - в объединенной группе больных со II - III и IV и только с IV ст. опухолевого процесса, тогда как у больных со II - III ст. рака легкого статистически значимого снижения содержания ретикулоци-тов отмечено не было.

Что касается тромбоцитов, то статистически значимого снижения их количества в процессе проведения полихимиотерапии у больных с,IV ст. рака легкого отмечено не было. У пациентов же со II - III ст... и в объединенной группе больных со II - III и IV ст. развития опухолевого процесса к окончанию 2-го курса лечения развивалась тромбоцитопения с достоверным снижением числа тромбоцитов: соответственно до 226,10±18,80 Г/л (при исходном -274,20±6,10 Г/л; р<0,01) и 218,20±20,36 Г/л (276,74±7,07 Г/л; р<0,0}).

У всех обследованных больных в сравниваемых группах наблюдения к окончанию 2-го курса лекарственного лечения развивалась умеренная лейкопения со снижением общего количества лейкоцитов • в среднем на 2ö, 1 '- 37,1% по сравнению с исходным (р < 0,05 < 0,001). При этом депрессия общего числа лейкоцитов в этот период наблюдения была обусловлена снижением абсолютного содержания как нейтрофильных форм гранулоцитов, так и лимфоцитов. Характеризуя же особенности качественного состава лейкоцитарных клеток крови после окончания 1-го курса химиотерапии, следует отметить прежде всего тот факт, что у больных со II - III ст. опухолевого процесса в этот период исследования было достоверно снижено лишь абсолютное содержание лимфоцитов (р<0,001), тогда как количество зрелых форм нейтрофильных гранулоцитов практически не изменялось и обеспечивало достаточно высокий (не отличавшийся от исходного) уровень общего числа лейкоцитов.

Проведение противоопухолевой терапии по схеме ЦАМ приводило у больных раком легкого II - III и IV ст. к прогрессирующей в процессе наблюдения депрессии числа способных к пролиферации клеток нейтрофнльного и (в меньшей степени) эритроидного ростков кроветворения, а также к резкому снижению числа клеток-предшественниц КОЕ-ГМ и КОЕ-3 в периферической крови - соответственно (2,11±0, 2!) х 105 при (3, 33±0, 27) х 10s до начала-

лечения (PCO,01) и (1,11±0,12) x 105 при исходном (2,16i0,28) x 105 (p<0,001).

Таким образом, общая направленность и характер выявленных по итогам проведенного исследования нарушений со стороны изученных показателей системы крови у больных раком легкого в процессе проведения полихимиотерапии (снижение числа эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, общего количества лейкоцитов, абсолютного содержания нейтрофилов и лимфоцитов, депрессия общего содержания способных к пролиферации гранулоцитарных и эритроид-ных клеток костного мозга, уменьшение числа КОЕ-ГМ и КОЕ-Э в периферической крови) соответствуют таковым, описанным в литературе (Гершанович М.Л., 1982; Lohrmann, Schrein 1. 1982; Кулагина И. В., 1990; Степовая Е. А., 1991; Гольдберг В.Е., Дыгай A.M., Новицкий В.В., 1992; Гольдберг В.Е., 1993 и др.). Механизм этих нарушений, как было показано авторами, целенаправленно занимавшимися изучением этой проблемы, связан с процессами угнетения цитостатиками костномозгового грануломоноцито- и эритропоэза, истощением костномозгового и циркулирующего пулов эритроидных и грануломоноцитарных прекурсоров, а также непосредственным повреждающим действием противоопухолевых препаратов на метаболизм и мембраны зрелых клеток крови. Следует подчеркнуть также, что изменения количественных показателей крови у больных с IV ст. рака легкого были более выражены (количество ретикулоцитов, абсолютное содержание нейтрофилов), чем у пациентов со И - IJI ст. развития опухолевого процесса.

Анализ изученных показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных раком легкого со И - III $ IV ст. распространенности опухолевого процесса в ходе проведения антибластом-ной полихимиотерапии по схеме ЦАМ не позволил выявить сколько-нибудь серьезных (достоверно значимых) изменений количества теофиллинрезистентных (Т-холперы) и теофиллинчувстоительных (Т-супрессоры) клеток, общего числа B-клеток системы иммунитета и уровня иммуноглобулинов классов G и М в сыворотке крови. В то же время обращало на себя внимание отмеченное к окончанию 2-го курса лечения достоверное снижение [до (0,64±0, Ol) х Ю3/л при (0,95i0,10) х 109/л до начала лечения; р<0,01] общего числа Т-лимфоцитов, а также сохранявшиеся на протяжении всего периода наблюдения низкие (в среднем на 14% по сравнению с исходным) значения уровня Ig А. Статистически значимых изменений изучен-

ных показателей клеточного и гуморального иммунитета в группах пациентов со II - III и отдельно с IV ст. не определялось.

Анализ изученных показателей НСТ-теста моноцитов периферической крови в группе больных раком легкого, объединяющей пациентов со II - III и IV ст. распространенности опухолевого процесса, позволил выявить достоверное увеличение диформазанпози-тивных клеток в спонтанном варианте реакции к окончанию 1-го курса лечения - до 60,3*2,8% при 52,2±2,0Ж до начала полихимиотерапии (р<0,01). Следует отметить, что этот феномен имел место и в группах больных со II - III и только с IV ст. рака. _ Интересно и то, что индекс стимуляции моноцитов в процессе проведения 1-го курса лечения во всех описанных случаях не снижался. Установление этого факта может свидетельствовать о сохранявшейся а период проведения 1-го курса противоопухолевой химиотерапии достаточной продукции моноцитами крови супероксидного радикала - одного из основных компонентов кислородзависимых клеточ- . ных реакций (Ishinose, 1985; Akimutsu, 1986; Кулагина И. В., 1990; Гольдбёрг В. Е.. 1993).

Как уже указывалось ранее, достоверно значимых различий индекса цитотоксичности естественных клеток-киллеров у больных в объединенной группе пациентов со II - III и IV ст. распространенности опухолевого процесса в динамике проведения полихимиотерапии по схеме ЦАМ по сравнению с исходными (до начала лечения) показателями не отмечалось.

резюмируя сказанное, можно заключить, что проведение противоопухолевой химиотерапии по программе ЦАМ не приводило у больных раком легкого со II -III и IV ст. распространенности опухолевого процесса к выраженному нарушению сложившегося баланса факторов неспецифической естественной резистентности и специфического противоопухолевого иммунитета.

Таким образом, анализ реакций системы крови и ряда иммунологических показателей у больных раком II - IV ст. в ответ на воздействие противоопухолевой терапии по схеме ЦАМ, выполненный в режимах сравнения усредненных данных, позволил подтвердить результаты имеющихся экспериментальных и клинических наблюдений.

Действительно, в условиях полихимиотерапии больных раком легкого выраженные изменения претерпевают все активно пролифе-рирующие ткани и, в том числе, системы крови и иммунологическо-

. го надзора. Детально описанные выше изменения, сопровождающие или обусловленные лекарственной "агрессией", позволяют убедиться в их неспецифичности и некоторой "обособленности" от состояния организма пациента. Вне всяких сомнений, несмотря на условность клинической градации неопластического процесса, состояние гомеостаэа организма - опухоленосителя, в целом, напрямую зависит от распространенности злокачественной инвазии (специфика) и, следовательно, от выраженности типовых патологических процессов (неспецифика), протекающих как в-собственно измененной ткани, так и ее окружении. Вместе с тем проявление "эффектов" цитостатической терапии на уровне изучаемых гомеостатов в преобладающем большинстве случаев имеет выраженное сходство вне зависимости от стадийности и, как ни странно, от клинической оценки состояния каждого обследуемого больного. В то же время обращали на себя внимание не поддающиеся объяснению случаи не(мало) восприимчивости ряда изучаемых параметров к химиотера-пезтическому воздействию, в общей массе "усредняющие" данные совокупного анализа. При этом частота встречаемости такого рода ответных реакций системы крови и иммунитета на химиотерапию оказалась значительно выше среди пациентов со П-1П ст. злокачественного процесса, хотя отдельные случаи.регистрировались и среди больных с IV ст. рака легкого.

Даже не принимая во внимание понятие "хронического стресса". как состояния обусловленного длительным "запредельным" . и "чрезвычайным" воздействием опухолевой ткани и продуктов ее жизнедеятельности, логично предположить, что чем длительней процесс и чем больше количество неопластичесйи измененных клеток, тем большее "напряжение" испытывает система жизнеобеспечения целостного организма (Ши1, 1995). Это состояние усугубляется, а возможно и приводит к истощению (срыву) защитных сил 1 организма - опухоленосителя в случаях с генерализацией злока-

чественного роста. Возникает естественный вопрос: что в таких случаях может выступить в качестве регулирующих систем, определяющих резистентность кроветворения и иммунологического надзора в уже критическом состоянии организма больных со П-1У ст. распространенности опухолевого процесса, тем более в условиях дополнительной "агрессии", которой безусловно становится противоопухолевая терапия. При ответе на этот вопрос достаточно логичным, на наш взгляд, может быть предположение о повышении ро-

- и -

ли возможного участия стресс-реализующих и лимитирующих систем в регуляции гемопоэза при экстремальных ситуациях (Гольдберг Е.Д., Новицкий В. В., 1986; ДыгайА.М., Клименко Н. А., 1992 ), к коим, несомненно, можно отнести и состояние медикаментозно обусловленного панмиелофтиза. Коль скоро оценка фазности общего адаптационного синдрома строится на данных ряда показателей периферической крови (Селье Г., 1960), то в течение заболевания, приводящего к выраженным изменениям соотношения последних, естественным образом следует ожидать задействования и физиологического "регулятора" кроветворения - системы вегетативного обеспечения функций (Гольдберг Е.Д. и соавт., 1993; Хлусов H.A. и соавт., 1993; ДыгайА.М. и соавт., 1995). Возможно ее состояние (при прочих равных условиях in situ) является в ряде случаев определяющим фактором резистентности миелоидного и эритроид-ного ростков кроветворения к проводимой химиотерапии.

В связи с этим нами была предпринята попытка выявления участия высших регуляторных систем в управлении процессами кроветворения, иммунологического надзора и формировании групповых-отличительных признаков пространства для анализируемых групп больных раком легкого при проведении полихимиотерапии.

При анализе структуры встречаемости адаптационных реакций в изучаемых группах значимые различия были определены при сравнении групп больных со II - III и IV ст. распространенности опухолевого процесса лишь по фазам "активация" и "стресс". При этом обращало на себя внимание небольшое долевое "представительство" фазы "активация" - которая присутствовала в 10% случаев у больных П-ШиуЗХ пациентов с IV ст. рака легкого ("стресс" в 567. случаев был определен при II - III ив 68Х при IV ст. распространенности опухолевого процесса).

Отсутствие выраженных различий по анализируемому совокупному признаку (фазность ОАС) в обследованных группах пациентов может быть объяснено, на наш взгляд, иными путями реализации механизмов формирования реакций адаптации у больных с распространенным злокачественным процессом по сравнению с условиями физиологической норны и ее девиаций. Действительно, длительное напряжение гипофизарно-надрочечниковой "оси", сопровождающее генерализацию злокачественного процесса, несомненно определяет изменение чувствительности клеточных элементов периферической крови, иммунологического надзора и их репродуктивных составляю-

щих к концентрации глюкокортикоидов (Дильман В.М., 1987; Диль-ман В.М. и соавт., 1990). Подтверждением этого являются современные воззрения на различия в реагировании на стрессовые воздействия иммунологических параметров в условиях соматического благополучия и при неопластическом росте. На наш взгляд, детальный анализ изученных взаимозависимых показателей, характеризующих, определяющих и, или обусловленных фазностью адаптационных реакций, позволит доказать неправомочность предложенных и основанных на сравнении характеристик периферической крови градацией последовательностей ОАС у больных со злокачественным процессом. По всей видимости, процессы мобилизации защитных сил или "срыва" резистентности, на экстремальные раздражители в условиях неопластической "агрессии" имеют значительные отличительные признаки, требующие дальнейшего и детального изучения.

В такой ситуации оценку роли и места участия высших регу-ляторных систем в обеспечении резистентности систем крови и иммунологического надзора к полихимиотерапии следует проводить по данным динамики состояния тонуса и реактивности системы вегетативного обеспечения. Действительно, Онтогенетически более ранняя приспособительная реакция, представленная индуцированным ответом вегетативной нервной системы, имеет заведомо меньшее число вариантов и, следовательно, - большую вероятность быть объясненной и аргументированной. •

Результаты проведенных нами исследований позволили установить, что в группе больных раком легкого явно преобладала сим-патикотония и отмечалось выраженное снижение реактивности вегетативной нервной системы,. определяемой по пробе Ашнера. В процессе проведения 1-го курса химиотерапии, по данным индекса Кердо, подтвержденном результатами вариационной пульсометрии, регистрировалась выраженная направленность к" гиперсимпатикото-нии. При этом возрастание реактивности ВНС, косвенно отражающее участие ваго-инсулярного аппарата, свидетельствовало об активации процессов анаболизма (Кассиль Г.Н., 1983). В исходном состоянии (до начала полихимиотерапии) имело место явное преобладание катаболических процессов. В течение межкурсового перерыва определялась выраженная тенденция к стабилизации состояния ги-персимпатикотонии, а перед началом 2-го курса химиотерапии отмечалось даже некоторое его снижение, что подтверждалось динамикой изменения тонуса и раактивности ВНС и достоверным возрас-

танием среднеквадратичного отклонения в данных пульсометрии. В то же время нельзя не отметить, что эти показатели даже приближенно не достигали таковых у здоровых лиц, уступая им практически в два раза. Поведение анализируемых показателей в процессе проведения 2-го курса химиотерапии оказалось аналогичным таковому при 1-ом курсе лечения. Регистрировалась схожая направленность к стимуляции симпатического отдела, однако выраженность ее на порядок уступала таковой в процессе проведения 1-го курса лекарственного лечения.

Таким образом, в результате проведенного группового и индивидуального анализа "поведения" состояния вегетативного обеспечения функций у больных раком легкого до и в процессе проведения- противоопухолевой химиотерапии было показано, что:

- у больных раком легкого ст;, не получавших лекарственного лечения, в преобладающем большинстве случаев определяется гиперсимпатикотония и снижение реактивности ВНС;

- в процессе проведения 1-го курса полихимиотерапии пег схеме ЦАМ при сохраняющихся явлениях гиперсимпатикотонии повышается реактивность ВНС;

- к началу 2-го курса химиотерапии явления гиперсимпатикотонии значительно более выражены, чем у нелеченных пациентов; при этом наступает некоторая стабилизация процессов регуляции сердечно-сосудистой системы, а реактивность ВНС становится ниже таковой непосредственно после окончания 1-го курса лечения;

- в процессе проведения 2-го курса химиотерапии признаки активности симпатического отдела ВНС уже менее выражены, а степень парасимпатической стимуляции уступает таковой при проведении 1-го курса лечения.'

Таким образом можно заключить, что развитие опухолевого процесса у больных раком II-IV ст. сопровождается гиперсимпати-котонией и снижением реактивности вегетативной нервной системы. В процессе проведения химиотерапии по схеме ЦАМ указанные изме-нгния в состоянии ВНС у обследованных пациентов становятся еще более выраженными.

Опираясь на имеющуюся фактологию, достаточно сложно дать оценку приоритетности регистрируемых изменений, будь-то нарушения в системах крови и иммунологического надзора, или дисбаланс

- Ii -

вегетативного обеспечения -Функций. Течение злокачественного процесса и тем более его генерализация должны приводить к выраженным' ответным реакциям приспособительных систем организма (Балицкий К. П., Шмалько Ю.П., 1987; Васильев Н. В., 1988). С другой стороны, не вызывает каких - либо сомнений факт, свидетельствующий о том, что проведение цикловой •полихимиотерапии оказывает токсическое действие на активно пролиферируодие ткани организма (Гольдберг Е.Д., Новицкий В.В.. 1986). Таким образом, очевидно, что состояние вегетативной нервной системы, как формации, регулирующей и процессы адаптации и процессы кроветворения, в ходе опухолевой и химиотерапевтической "агрессии" должно изменяться.

К сожалению, проведенное ' нами изучение фазности общего адаптационного,синдрома не дало желаемых (наверное даже обязательных) кардинальных отличительных признаков в сравниваемых группах обследованных больных. В чем видятся причины этого? В отсутствии реакций целостного организма на неопластическую "инвазию", т.е. в наличии феномена "неузнаваемости" опухолевой ткани? Такое объяснение если и приемлемо, то только для "малых" раков, ибо очевидно, что большая распространенность и, тем более, генерализация злокачественного процесса не может не вызвать ответную реакцию целостного организма. В неадекватности методических приемов оценки фазности общего адаптационного синдрома? - Вполне вероятно и, на наш взгляд, недалеко от истины. Наконец, это может быть и результатом отличительных характеристик процессов приспособления в условиях прогрессирующего злокауественного роста.

Принимая во внимание все сказанное выше, для'решения возникших вопросов и с целью выяснения действительности участия вегетативной нервной системы в реализации эффектов опухолетроп-ной химиотерапии и (или) в "завдте" от влияния специфического лечения на отдельные ростки кроветворения, •мы пришли к необходимости анализа реакции систем крови и иммунологического надзора в группах больных с различным исходным состоянием тонуса и реактивности ВНС.

Достаточно интересными, на наш взгляд, оказались изменения изучаемых параметров у больных со II - III ст. рака легкого и исходной "нормотонией".

Проведение 1-го курса химиотерапии вызывало у них умерен-

ную симпатикотонию и снижение реактивности ВНС, правда не достигавших уровня показателей, характеризующих анализируемые параметры в основной группе. При этом, отсутствие статистически значимых изменений в результатах исследования концентрации гемоглобина, сопровождалось умеренным и регистрируемым на протяжении всего периода наблюдения уменьшением общего числа эритроцитов в единице объеме крови с 4,08 4 0,0В Т/л до 3,89 ± 0.31 Т/л. Столь значительного снижения числа ретикулоцитов не отмечалось: их количество уменьшалось с 6,47 ± 0,39Х0 до 5,47 ± 0, Э5%0; при этом сохранялась схожая с таковой в основной группе обследованных лиц динамика их "поведения" в перерыве между двумя курсами лечения (восстановление содержания ретикулоцитов к началу 2-го курса - 6,65 ± О,57Х0). К окончанию 2-го курса лечения количество ретикулоцитов вновь снижалось, достигая 4,98 ± О, ВБХо. Количество тромбоцитов на протяжении всего периода исследования, так же как и в общей группе пациентов, не претерпевало выраженных изменений и лишь к окончанию 2-го курса химиотерапии оказалось статистически значимо сниженным - с 296,4? 12,5 до 253,1 ± 14,8 Г/л. Что касается лейкоцитов, то их содержание оказалось сниженным лишь к окончанию 2-го курса химиотерапии (с 6,69 4 0,95 Г/л до 5,34 * 0,83 Г/л). При этом образцало на себя внимание, что динамика абсолютного содержания лимфоцитов была близка к таковой в основной группе обследованных боль- I ных - после 1-го курса химиотерапии количество их достоверно снижалось, затем (к началу 2-го курса лечения) восстанавливалось до исходного, после чего вновь становилось ниже исходного уровня. Следует отмстить, однако, что степень депрессии абсолютного содержания лимфоцитов у больных со II-III ст. рака и исходной "нормотонией" в динамике проведения полихимиотерапии (13,6% после 1-го и 18,7% после 2-го курса) оказалась ниже, чем у пациентов в основной группе обследованных лиц. Абсолютное содержание других морфологических форм лейкоцитов в динамике наблюдения практически не изменялось.

Анализ результатов исследования клеточного состава костного мозга позволил подтвердить наличие общей (выпаленной в контроле) тенденции к снижению (хотя и статистически незначигяму) содержания поздних полихрематофильнш и окенфилънах нормоблзс-тов после 1-го курса полихимиотералии - с 1,46 1 0,27? до 0,97 i О, Ш. Б менькей степени, нехеля в контроле, к окончания 1 -го

курса лечения уменьшалось содержание пролиферирующих форм нейт-рофильных гранулоцитов (на 16,9%) и эритрокариоцитов (на 24,6%).' Содержание зрелых нейтрофильных гранулоцитов в этот период исследования также несколько возрастало. После проведения 2-го курса химиотерапии указанная тенденция сохранялась, при этом регистрировалось близкое к статистически значимому снижение числа пролиферирующих форм нейтрофильных гранулоцитов (с 21,15 ± 1,26% до 16,13 ± 2,89Х). Статистически значимо возрастало и количество зрелых форм нёйтрофилов (на 45,5Z по сравнению с таковым до начала лечения).

Выявленные нарушения соотношения клеточных элементов костного мозга в группе больных со II-III ст. распространения опухолевого процесса и исходной "нормотонией" оказались несколько "мягче" таковых в основной группе обследованных больных.

Качественные особенности выявленных в этой группе пациентов изменений колониеобразующей активности клеток периферичеС7 кой крови были аналогичны таковым в контроле. Вместе с тем, степень прогрессировавшей в процессе проведения полихимиотерапии депрессии числа КОЕ-ГМ и КОЕ-Э уступала таковой в общей группе обследованных лиц. При этом статистически достоверное снижение количества КОЕ-ГМ и КОЕ-Э было зарегистрировано только после окончания 2-го курса химиотерапии - до (2,36 i 0,22) х 105 и (1,81 ± 0,21) х 105 нуклеаров при (3,29 ± 0,31) х 105 и (2,27 i 0,29) х 105 да начала лечения соответственно.

Близким к таковому в контрольной группе больных характеризовалось и поведение анализируемых параметров клеточного и гуморального иммунитета. Сохранялась тенденция к снижению числа розеткообразующих кле.ток, однако статистически значимой разницы с исходным их содержанием даже после 2-го курса химиотерапии не определялось. Содержание IgA бьшо статистически значимо снижено на протяжении всего периода наблюдения, варьируя в пределах 1,15 - 1,09 г/л при 1,27 t 0,02 г/л до начала лечения.

Анализ изученных показателей НСТ-теста позволил установить возрастание числа диформазанположительных клеток в спонтанном варианте реакции: ■ их количество достоверно увеличивалось (р<0.05) к окончанию 1-го курса .химиотерапии (до 58,9 ± 3,1%) и ' сохранялось на близком к этому уровне вплоть до окончания 2-го курса лечения, когда оно снизилось до исходных значений. Величина анализируемых показателей в стимулированном зимозаном

НСТ-тесге статистически не отличалась от аналогичных значений в контрольной группе больных.

Определенные трудности возникли при формировании группы больных раком легкого IV ст. с "нормальным" тонусом ВНС и сохранившейся ее реактивностью. Минимальная встречаемость пациентов с искомыми исходными параметрами состояния ВНС среди больных распространенным раком легкого позволила выделить лишь 6 пациентов из всех обследованных. При этом, феномен "нормального" тонуса ВНС граничил с минимальным проявлением симпатикото-нии, а реактивность ВНС, сниженная в группе больных раком легкого IV ст.,. составила лишь 35% от таковой s анализируемой группе больных раком легкого II - III ст.

Проведение 1-го и 2-го курсов полихимиотерапии в этой группе пациентов приводило (или сопровождалось) проградиентным нарастанием симпатикотонии и,снижением реактивности ВНС. Вместе с тем, изменения анализируемых параметров гемо-, миелограммы и иммунного статуса несколько отличались от таковых в контрольной группе (объединенная группа больных со II-III й IV ст. рака легкого) и сохраняли признаки "поведения" анализируемых показателей в группе пациентов с "нормальным" тонусом и сохранившейся реактивностью ВНС у больных со II - III ст. распространенности опухолевого процесса. При минимуме отличительных признаков в "поведении" изученных показателей в группе пациентов с "нормо-тониой" и сохранной реактивностью ВНС у больных раком легкого IV ст. имела место более высокая резистентность системы крови и иммунологического статуса к проводимым курсам химиотерапевти-ческого "вмешательства".

По сути, единственным отличительным признаком в состоянии и поведении сравниваемых показателей в анализируемых группах больных раком легкого II - III и IV ст. с "нормальным" тонусом и сохранившейся реактивностью ВНС. явилась динамика ряда параметров НСТ-тсста моноцитов периферической крови. Так. у больных с IV ст. распространенности злокачественного процесса количество диформазанположительных клеток в спонтанном и стимулированном вариантах НСТ-тсста перед началом лечения было достоверно ниже такового у пациентов со II - III ст. рака. Обращало на себя внимание и достоверное увеличение количества моноцитов с отложениями диформазана в спонтанной реакции HCT-теста после скончания 1-го курса полихимиотерапии - до 61,6 ± 6,2% при 51,6

± 7,3% до начала лечения.

Таким образом, динамика ряда изученных параметров систем крови и иммунологического надзора в анализируемых группах пациентов отличалась от таковой в контроле. Вместе с тем влияние полихимиотералии ad locus в сравниваемых группах наблюдения оказалось идентичным. Иными словами, в одном случае (результаты изучения "поведения" анализируемых параметров в общей группе больных) отмечалось выраженное угнетающее влияние противоопухолевой химиотерапии на процессы гемопоэза и иммуногенеза, а в другом "(результаты изучения соответствующих показателей в группах больных раком легкого II - III и IV ст. рака с "нормальным" тонусом и сохраненной реактивностью ВНС), лекарственное лечение не приводило к выраженным изменениям состояния анализируемых систем. .

Конечно, представленный подход к анализу роли и места участия иерархически вышестоящих регуляторных структур в формировании резистентности (резистентность системы крови и иммунитета и, по всей видимости, и других физиологически активно обновляющихся тканей организма) имеет феноменологический характер и не представляет возможности расставить приоритеты и создать детальную "картину" регуляторных механизмов повышения переносимости полихимиотералии. Однако и имеющийся фактический материал позволяет сделать следующие выводы:

1) развитие опухоли у больных раком легкого со II-IV ст. распространенности . процесса приводит к гиперсимпатико-тонии и снижению резервов реактивности ВНС, еще более усиливающимися в условиях полихимиотерапии;

2) сохранность "нормального" тонуса и реактивности вегета-

. . тивной нервной системы сопровождается или обусловливает

у больных распространенным раком легкого минимизацию побочных эффектов полихимиотерапии.

Полученные в последние годи экспериментальные данные однозначно подтверждают сделанные в работе выводы, по существу, касающиеся роли ВНС в регуляции системы крови при цитостатичес-ких воздействиях (Гольдберг В.Е. и соавт., 1993; Хлусов И.А. и соавт., 1993; Дыгай A.M. и соавт., 1995).

Так, с одной стороны, было продемонстрировано развитие общего адаптационного синдрома при цитостатических миелосупресси-ях, с другой стороны, фармакологическое снижение тонуса симпа-

тической нервной системы в условиях цитостатических воздействий оказывало "защитное" влияние на гемопоээ. При этом наблюдалась большая сохранность кроветворных клеток, включая кроветворные клетки-предшественницы типа КОЕ-Э и КОЕ-ГМ, в меньшей степени повреждались клеточные элементы гемопоэзиндуцирующего микроокружения (Т-лимфоциты, макрофаги, стромальные механоциты), играющие основополагающую роль в регуляции процессов пролиферации и дифференцировки кроветворных клеток. Более того, блокада функции адренергических структур ВНС в период максимально выраженной миелодепрессии сопровождалась активацией процессов пролиферации и дифференцировки клеток-предшественниц и морфологически дифференцируемых кроветворных клеток, что приводило к ускорению процессов регенерации гемопоэза.

ВЫВОДЫ

1. В динамике проведения противоопухолевой полихимиотерапии по схеме ЦАМ у больных раком легкого II-IV стадий прогрессивно сокращается пул кроветворных клеток-предшественниц грану-ломоноцито- и эритропоэза, развивается гипоплазия костного мозга, обусловленная депрессией содержания, преимущественно, эрит-рокариоцитов и незрелых форм гранулоцитов, сопровождающаяся явлениями панцитопении и дисгаммаглобулинемии в периферической крови.

2. Существующие подходы к определению фазности общего адаптационного синдрома не позволяют в должной мере оценить действительное состояние регуляторных приспособительных систем целостного организма в условиях генерализации злокачественного процесса и химиотералевтической "агрессии".

3. Гиперсимпатикотония и снижение реактивности вегетативной нервной системы, определяемые в большинстве случаев у больных с генерализацией злокачественного процесса, усугубляют детерминированные полихимиотерапевтическим воздействием негативные изменения со стороны системы крови и иммунитета.

4. Состояние тонуса и реактивности вегетативной нервной системы у больных раком легкого II - III и (даже) IV стадии, характеризующиеся "нормотонией" и достаточно высокой реактивностью, определяют повышенную резистентность систем крови и иммунологического' надзора к проводимой полихимиотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Фармакологическая коррекция гагадепрессивных состояний у больных раком легкого в условиях противоопухолевой химиотерапии // Актуальные проблемы фармакологии и поиска новых лекарственных препаратов. - Томск, 1994. - Т. 7,- С. 74-75 (в соавт. с В. Е. Гольдбергом и Е.А. Степовой).

2. Cytogenetic status and mechanism of blood cells cytogenetic nonstability during anticancer drugs treatment // Canadian J. Physiol, and Pharmacol. -1994. -Vol. 72. - Suppl. 1. -P. 201 (with V. Novitskiy and V. Goldberg).

3. Micronucleus analysis as express test for estimation of anticancer drugs damage action upon blood cells chromosome apparatus //5th World Congress of the World Federation of Asso-tiations of Clinical Toxicology Centers and Poison Control Centers. - Taipei, Taiwan, 1994.. - P. 106 (with V. Serebrov, V. Novitskiy, V. Goldberg).

4. The new method' to estimate of anticancer drugs toxic effects // 5th World Congress of the World Federation of Asso-tiations of Clinical Toxicology Centers and Poison Control Centers. - Taipei. Taiwan, 1994. - P. 107 (with V. Novitskiy, V. Serebrov, V. Goldberg).

5. Итоги работ по созданию гемостимуляторов природного происхождения // Актуальные проблемы фармакологии и поиска но-. вых лекарственных.препаратов. - Томск, 1995. - Т. 8. - С. 3-10 (в соавт. с Е. Д. Гольдбергом, А. И. Дыгаем. В. И. Агафоновым и ДР-)."

6. Адаптационные реакции у больных раком легкого при полихимиотерапии // Актуальные проблемы фармакологии и поиска новых лекарственных препаратов. - Томск, 1995,- Т. 8. - С. 65-69 (в соавт. с И.А. Дизер, В.Е. Гольдбергом, С. А. Наумовым и др.).

7.. Принципы создания лекарственных препаратов-стимуляторов кроветворения природного происхождения // Зксперим. и клиннч. фармакология. - 1995, - N1.- С. 3-7 (в соавт. с Е.Д. Гольдбергом, A.M. Дыгаем, В.И. Агафоновым и др.).

8. 0 возможности стимуляции глицирамои костномозгового кроветворения в условиях цитостатической гемодепрессии // Зксперим. и клинич. фармакология. - 1995. - N2. - С. 40-42 (в со-

авт. с A.M. Дыгаем, B.B. Ждановым, И.А. Хлусовым и др.).

9. Препараты из лекарственных растений в терапии гемодеп-рессий различного генеза // Человек и лекарство. - Москва, 1995. - С. 197 (в соавт. с Е. Д. Гольдбергом, А..М. Дыгаем, В. В. Ждановым и др.).

10. Отдаленные эффекты повреждающего действия противоопухолевых препаратов на кроветворение и лимфоидную ткань // Человек и лекарство. - Москва, 1995. - С. 263 (в соавт. с В. В. Новицким. 0. Б. Запускаловой, М.Ю. Хлусовой,' В.Е. Гольдбергом).

11. Механизмы гемостимулирующего действия нейраминовой кислоты и флавоноида шлемника байкальского // Фундаментальные исследования как основа создания лекарственных средств. - Волгоград, 1995. - С. 8 (в соавт. с В. И. Агафоновым, В. В. Ждановым, Е. В. Симаниной и др.).

12. Клеточные факторы естественной резистентности у больных раком легкого // Экспериментальная и клиническая иммунология. - Томск, 1995. - С. 190 (в соавт. с В.М. Рыжаковым, Ц.Н. Стахеевой, М.Г. Матяш, В.Е. Гольдбергом).

13. Tumor developing dangerous during of anticancer drugs therapy // Internation Congress of Toxicology. - Washington, USA. 1995. - P.8 (with V. Novitski, V. Serebrov, M. Hlusova, V. Goldberg).

14. Состояние системы крови и механизмы нарушения кроветворения у больных раком легкого в динамике противоопухолевой полихимиотерапии // Организация паллиативной .помощи и методы лечения больных с распрастракенными формами злокачественных новообразований. - Москва, 1995. - С. 121-122 (в соавт. с В. В. Новицким, В. Е. гольдбергом, Е. А. Степовой и др.).

15. Механизмы цитогенетической нестабильности клеток крови у больных раком легкого до и в процессе псшихимиотерапии // Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с расп-растраненными формами злокачественных новообразований. - Москва, 1995. - С. 116-118 (в соавт. с В.В. Новицким, В.Е. Гольдбергом, Е. А. Степовой).