Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности хронической сердечной недостаточности у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа (по материалам многопрофильной клинической больницы)

На правах рукописи

МАКУХА Снежана Павловна

ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА (ПО МАТЕРИАЛАМ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ)

14.00.06. - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004 г.

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации на базе Центральной клинической больницы с поликлиникой.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, заслуженный деятель

науки РФ, профессор Сидоренко Борис Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 20 декабря 2004 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета 121.001.01 при ФГУ Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ по адресу: 103825, Москва, ул. Воздвиженка, д.б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д.21.

Барт Борис Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор Алексеева Людмила Алексеевна

Автореферат разослан ноября 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

АД

БЛНПГ

БПНПГ

ГБ

ДАД

ДКМП

ЖТ

ИАПФ

ИБС

ИМ

КОД

КДО

КДР

ксо

КСР

лж

мжп цц

онмк оссн пике

РП

САД

САС

сц

ФВ

ФВЛЖ ФК

хвн хен хпн чес

ЭхоКГ ЫУНД

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

артериальное давление

блокада левой ножки пучка Гиса

блокада правой ножки пучка Гиса

гипертоническая болезнь

циастолическое артериальное давление

цилатационная кардиомиопатия

желудочковая тахикардия

ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ишемическая болезнь сердца

инфаркт миокарда

конечно-диастолическое давление

конечно-диастолический объем

конечно-диастолический размер

конечно-систолический объем

конечно-систолический размер

левый желудочек

межжелудочковая перегородка

различия недостоверны

острое нарушение могового кровообращения

общество специалистов по сердечней недостаточности

постинфарктный кардиосклероз

ревматические пороки сердца

систолическое артериальное давление

симпатико-адреналовая система

сахарный диабет 2 типа

фракция выброса

фракция выброса левого желудочка функциональный класс (по ЫУНД) хроническая венозная недостаточность хроническая сердечная недостаточность хроническая почечная недостаточность частота сердечных сокращений

эхокардиография ____

Нью-Йоркская ассоциация сердца

НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА

СПетср^ур!

О» 1»/.1

КА |

ш

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая сердечная недостаточность - это осложнение и исход многих сердечно-сосудистых заболеваний, состояние с тяжелейшим прогнозом. По результатам Фремингемского исследования уровень смертности в течение 5 лет после установления диагноза составляет 75% мужчин и 62% женщин [W.B.Kannel, 2001]. Согласно другим данным уровень смертности варьирует от 18% до 52% в год [Haldeman GA, 1999; Cowie M.R., 2000]. В научных исследованиях, посвященных ХСН, особенно многоцентровых, прослеживается тенденция роста числа больных сахарным диабетом 2 типа. Среди госпитализированных больных с ХСН количество больных СД составляет от 18 до 35 %: EPICAL study- 25,6% [F. Zannand, S. Briankon, 1999], демографическое исследовании штата Нью-Йорк -30,9% в группе однократно госпитализированных и 38,8% в группе повторно госпитализированных в течение 1 года [F. E. Phibin, T.DiSalvo, 1999], ЭПОХА-О-ХСН - 13% [Ю.Н. Беленков, 2002].

По данным ADA (American Diabetes Association), более чем у 67% больных СД макрососудистые осложнения, включающие ИБС, ХСН, инсульт, ТЭЛА являются ведущей причиной смертности. Эти данные, а также рост популяции больных СД, число которых, по прогнозам достигнет к 2025 году 300 млн. человек стали основной причиной причисления Американской ассоциацией сердца СД 2 типа к сердечно-сосудистым заболеваниям [S.M. Grundy, 1999].

Синдром ХСН на фоне СД встречается достоверно чаще, чем у лиц без диабета (11,8% против 4,5%). Согласно данным Фремингемского исследования за 30 лет, частота СД, как одной из причин ХСН, возросла на 21% у мужчин и на 24% у женщин. Количество больных с ХСН и СД в когорте пациентов с ХСН, наблюдаемой около 40 лет составляло 6%, а среди вновь выявленных новых случаев - 19%, наличие СД повышает риск развития ХСН в 2-8 раз, причем, относительный риск у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин. [W.B.Kannel, 2001]. В России относительный риск развития ХСН у больных СД составил 3,8/1000 населения [Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, рабочая группа ОССН, 2002].

Больные с ХСН и СД относятся к наиболее тяжелой группе вследствие сочетания метаболических нарушений, микро- и макрососудистых осложнений, отягощенных дополнительными внесердечными хроническими заболеваниями (ХПН, подагра, ожирение). Наличие СД повышает уровень госпитализаций и общую смертность - основной вывод крупного популяционного исследования, национальной репрезентативной выборки больных с ХСН

старше 65 лет, проведенного в США {J.B. Braunstein, G.F. Anderson, 2003]. Дополнительные затраты на стационарное лечение больных с ХСН и СД в США составляют от 50% до 75% всех выделенных средств для лечения всех больных ХСН [B.F. Pitt, 1997]. При этом практически отсутствуют данные об особенностях клинических проявлений и течении ХСН у больных СД 2 типа, что требует дальнейшего изучения. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности клинических проявлений и течения хронической сердечной недостаточности в сочетании с сахарным диабетом 2 типа у больных, проходивших лечение в многопрофильной клинической больнице, ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Охарактеризовать больных с ХСН по возрасту, полу, изучить частоту сочетания СД 2 типа и ХСН, используя материалы анализа историй болезни госпитализированных больных.

2. Изучить основные причины развития ХСН и особенности распределения остальных сопутствующих заболеваний.

3. Определить причины поступления в стационар, частоту и продолжительность госпитализаций.

4. Проанализировать и сопоставить течение и динамику клинических проявлений ХСН, госпитальную летальность, причины летальных исходов у больных СД и без СД.

5. Изучить и сравнить результаты клинико-инструментальной и лабораторной диагностики, их особенности и динамику.

6. Оценить и сопоставить основные медикаментозные назначения у больных с ХСН и СД и без СД.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые на основании клинико-статистического анализа у больных с ХСН показано, что частота встречаемости СД 2 типа среди госпитализированных с диагнозом ХСН в течение года составляет 20,2%. Отмечена тенденция принадлежности больных с ХСН и СД к более молодым возрастным группам. Выявлено достоверное увеличение продолжительности и частоты госпитализаций в группе больных с сочетанием ХСН и СД. Установлено несоответствие между самооценкой состояния и клинической врачебной оценкой проявлений ХСН у больных СД.

Распределение по стадиям согласно классификации Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко показало значительное преобладание больных с ХСН и СД 11Б стадии. Было выявлено, что тяжесть ХСН зависит от компенсации сахарного диабета. Установлено значительное увеличение частоты инсультов, ожирения, подагры и ХПН у больных с сочетанием ХСН и СД. Жизнеугрожающие нарушения ритма, в частности желудочковая тахикардия, зарегистрирована у больных СД в 3 раза чаще. Установлено достоверное увеличение не только уровня глюкозы, но и калия, креатинина, мочевины, триглицеридов у больных СД. Установлены закономерности пересмотра назначений антидиабетических препаратов по мере прогрессирования ХСН. Выявлена тенденция повышения госпитальной летальности у больных с сочетанием ХСН и СД, увеличение частоты фатальных инсультов и инфарктов миокарда. Больные с сочетанием ХСН и СД труднее поддаются лечению, терапия сопряжена с высоким риском осложнений: гиперкалиемией, гипогликемией, гипергликемией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты указывают, что у больных с сочетанием ХСН и СД декомпенсация сахарного диабета 2 типа является одним из факторов осложненного течения ХСН с возможным неблагоприятным исходом.

В работе установлено, что динамика лабораторных данных может служить одним из критериев адекватного проведения терапии ХСН у больных СД. В работе показано, что в лечении больных с сочетанием ХСН и СД еще недостаточно используются препараты, нормализующие уровень холестерина и триглицеридов.

Полученные результаты позволяют разработать алгоритм комплексной оценки и ведения больных с ХСН и СД, с учетом выявленных особенностей: ассоциации тяжести течения ХСН и декомпенсации СД, несоответствия самооценки и врачебной оценки, высокого риска развития острой сердечной недостаточности, жизнеугрожающих нарушений ритма, ТЭЛА, безболевой ишемии миокарда, инфекционных осложнений, гиперкалиемии, гипогликемии, гипергликемии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. СД 2 типа у больного с ХСН является фактором осложненного течения ХСН с

возможным неблагоприятным исходом.

2. Больным с сочетанием СД и ХСН требуются дополнительный мониторинг клинических, инструментальных и лабораторных данных вследствие несоответствия субъективной и клинической оценок.

3. По мере прогрессирования ХСН необходим пересмотр сахароснижающей терапии.

Внедрение. Основные результаты работы используются в клинической практике кардиологов и терапевтов ЦКБ МЦ УД Президента РФ для обследования и лечения больных с сочетанием ХСН и СД.

Апробация. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены 16 июня 2004 года на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ УНЦ МЦ УД Президента РФ с участием врачей ЦКБ. Работа представлена в виде стендового доклада на ежегодной конференции ОССН (Москва, 9.12 .2003г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 научных работ.

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 126 страницах, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, характеристика больных и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 29 отечественных и 162 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 19 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на материале Центральной клинической больницы Медицинского центра УД Президента РФ. Был проведен ретроспективный анализ историй болезни больных с ХСН, которые госпитализировались в кардиологические и терапевтические отделения больницы в течение 1999 г., а также частично 1997-98 г.г.. В исследование включались мужчины и женщины старше 18 лет, страдающие ХСН различной этиологии, клинической выраженности и продолжительности. Для включения в исследование больные должны были соответствовать диагностическим критериям современной классификации ХСН [ОССН, 2002 г.]. Стадия ХСН определялась по классификации НДСтражеско - В.Х.Василенко с дополнениями ОССН. Попытка изучить функциональный класс ХСН в соответствии с критериями №ИА не удалась, поскольку в большинстве историй болезни врачебная оценка ФК отсутствовала (при ретроспективном анализе учитывались данные клинической оценки, это позволило составить общее представление о функциональном состоянии больных, и, хотя, оценка больных в соответствии с критериями N1^

по ФК ХСН на основании анализа данных истории болезни двумя независимыми экспертами нами проведена, ее результаты носят лишь ориентировочный характер). Диагноз СД 2 типа устанавливался врачами-эндокринологами на основании рекомендаций и критериев компенсации сахарного диабета, утвержденных экспертами ВОЗ в 1999 году.

По данным историй болезни регистрировали жалобы, анамнез, результаты врачебного осмотра, инструментальных методов исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенологического исследования грудной клетки), клинического и биохимического анализов крови, исходы заболевания. В случаях повторных госпитализаций больного в течение года, мы подвергали раздельному анализу историю болезни по каждому факту госпитализации, так как при этом мог измениться клинический статус, определяющийся прогрессированием заболевания, характером осложнений, присоединением сопутствующих заболеваний, влиянием медикаментозной терапии и др. Общее количество больных, оцененных в нашем исследовании, составило 1358 человек, из них 765 (56,3%) мужчин и 593 (43,7%) женщины. С учетом повторных госпитализаций, число включенных в результате отбора и проанализированных историй болезни составило 1760. Основная часть была получена из разработок архива за 199S год и составила 1479 историй болезни, из них 299 (20,2%) госпитализированных в течение данного года больных СД 2 типа. С целью получения статистически более значимых результатов группа больных с сочетанием ХСН и СД была дополнена больными, проходившими лечение в ЦКБ в 1997 (119 историй болезни) и в 1998 (162 истории болезни) годах, что составило в сумме 580 историй болезни больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа. В группу сравнения вошло 1180 больных с ХСН без СД.

Лабораторные методы исследования

Все лабораторные тесты выполнялись на оборудовании «Интерлаб» (Германия), в клинической лаборатории ЦКБ (зав. лабораторией д.м.н. Е.В. Никушкин). Проводился стандартный клинический анализ крови и мочи. Из данных биохимического анализа исследовались и оценивались в динамике следующие показатели: глюкоза, натрий и калий плазмы, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, холестерин общий, триглицериды, уровни общего билирубина, ферментов АЛТ, ACT, ЛДГ.

Рентгенологические исследования

Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяло выявлять: наличие венозного полнокровия, гидроторакса, увеличения размеров камер сердца и сосудов, что служило дополнением к данным аускультации легких.

Функциональные исследования сердца и сосудов

В отделении функциональной диагностики ЦКБ (зав отделением д м н. Т.М. Домницкая) проводились ЭКГ и эхокардиографическое исследования сердца и сосудов. Количественная характеристика основных исследований выполненных в стационаре представлена в табл.1. Регистрация ЭКГ производилась на аппаратах Hewlett Packard M 1700 А. ЭКГ регистрировалась в покое в 12 стандартных отведениях. В работе проанализированы следующие параметры: определение ритма сердца, нарушений проводимости (степень атриовентрикулярной блокады, блокады проведения по ножкам пучка Гиса), признаки гипертрофии камер сердца, состояние сегмента ST и зубца Т, другие изменения ЭКГ.

Эхокардиографические исследования проводились на эхокардиографах фирмы Hewlett Packard (SONOS 5500) .В М-режиме определялись конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, раскрытие створок аортального клапана (РАК), диаметр корня аорты (ДКА), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), передне-задний размер левого предсердия в систолу. В В-режиме рассчитывался конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, максимальный объем правого и левого предсердий и фракция выброса (ФВ) ЛЖ. Для расчета ФВЛЖ применялся метод «площадь-длина» при отсутствии нарушений регионарной сократимости: ФВ ЛЖ= =100(КД0ЛЖ-КС0ЛЖ)/КД0ЛЖ[%]. ФВЛЖ при нарушениях глобальной сократимости вычислялась методом дисков (метод Simpson). В режиме Доплер-кардиографии, рассчитывались показатели, определяющие нарушение диастолической функции ЛЖ:.

Таблица 1. Основные инструментальные исследования, выполненные у

больных с ХСН в стационаре.

Исследование Больные СД БезСД

абс. % абс. %

ЭКГ 580 100 1180 100

ЭхоКГ 216 37,2 434 36,8

Рентгенография легких 132 22,7 248 21

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Статистическая обработка данных проводилась с помощью методов вариационной статистики с использованием стандартного пакета программ SPSS версии 10,0. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и их ошибки. Определялось значение среднего значения {М±т), стандартного отклонения, среднего отклонения, а также ошибка среднего значения (т±5). Достоверность оценивалась с помощью f-критерия Стьюдента и й- критерия Лорда для средних значений независимых рядов измерений равного объема двух малых выборок. Количественные показатели были описаны в терминах среднего значения, стандартного отклонения (дисперсии) и стандартной ошибки среднего. При сравнении средних значений в изучаемых различных группах использовался метод дисперсионного анализа. При оценке динамики средних индивидуальных показателей, был использован метод парных сравнений в соответствии с t~ критерием Стьюдента. Сравнение распределения признаков в группе проводилось методом х2 Пирсона. Результаты признавались значимыми при уровне вероятности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика госпитализированных больных с ХСН и СД и без СД

Характеристика 1760 больных с ХСН по полу и возрасту с сопутствующим СД и без него представлена в тэбл.2.

Таблица 2. Характеристика больных с ХСН

Показатель Больные СД БезСД Р

Число больных, абс. 580 1180 -

Пол муж, абс.(%) 340 (58,6%) 681 (58%) ни

жен, абс.(%) 240(41,4%) 499 (42%) ни

Возраст (лет), (М±т) 73,7±0,4 75,1 ±0,5 0,05

Больные старше 65 лет,абс.(%) 496 (85,6%) 1037(87,9%) 0,061

Длительность ХСН (лет), (М±т) 3,2±0,3 3,6±0,5 0,059

По данным изученных историй болезни возраст больных варьировал от 23 до 101 года и составил в среднем 74,4±0,5 года. Возраст больных с ХСН и СД был в сраднем на 1,6±0,5 лет меньше, чем у больных без СД (р=0,05). Распределение по полу и возрасту не выявило существенных различий: среди больных с ХСН и СД мужчины составили 58,6%, женщины 41,4% (возраст, в среднем, 73,4±0,4 года и 74,2±0,4 года), в группе с больных с ХСН без СД 58% и 42% соответственно (в среднем 74,3±0,4 лет и 76,2±0,3 лет). Отмечена меньшая продолжительность

хронической сердечной недостаточности у больных с ХСН и СД (3,2±0,3 лет против 3,6±0,5, р=0,059), в особенности женщин с СД (3,1±0,2 лет, р=0,051). Основные причины развития ХСН

При анализе основных причин развития ХСН установлено, что гипертоническая болезнь чаще вызывала ХСН у больных без СД (88,5% против 85%, р=0,0481). У больных СД по сравнению с больными без СД в анамнезе достоверно чаще был инфаркт миокарда (57,1% против 49,4%, р=0,0034), в то время как диагноз ИБС устанавливался чаще больным без СД (71,5% против 59,6%, р<0,0001), что вероятно связано с преобладанием безболевых форм ишемии миокарда при СД. Частота ДКМП и существенно не различалась (0,9% больных с ХСН и СД против 1,8% без СД). Ревматические пороки сердца чаще выявлялись у больных без СД (4,1% против 2,1%, р<0,0001) (рис.1).

Рис. 1. Основные поичины ХСН у госпитапизированных больных. Характеристика других сердечно-сосудистых заболеваний у госпитализированных больных с ХСН

Диагноз хронической аневризмы левого желудочка регистрировался чаще у больных ХСН без СД, по сравнению с больными СД (14% против 9,5%, р=0,017). Количество оперативных вмешательств по ' поводу аортокоронарного шунтирования сосудов сердца в анамнезе существенно не различалось: 1,7% в группе больных с ХСН и СД и 2,1% в группе без СД. Тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе недостоверно чаще отмечалась у больных СД (4,5% против 4,1%, р=0,61). Частота гипертрофической кардиомиопатии, миокардита, ревматизма, симптоматической артериальной гипертензии практически не различалась в исследуемых группах. Мерцательная аритмия (постоянная и пароксизмальная форма) отмечалась достоверно чаще у больных с ХСН без СД (21,3% и 26,5%, против 15,5% и 20,3% соответственно). Желудочковая экстрасистолия регистрировалась примерно в одинаковом проценте случаев (24,7% больных с ХСН и СД, против 24,5% больных без СД). Суправентрикулярная аритмия чаще имела место у пациентов с ХСН без СД

(25,7%, против 20,5%, р=0,018). Достоверно преобладали жизнеугрожающие нарушения ритма сердца у больных с ХСН и СД, в частности желудочковая тахикардия (3,6% против 1,1 %, р=0,01), синдром слабости синусового узла (8,1 % против 4,5%, р=0,005). Частота регистрации случаев А-В блокады II и III степени, блокад ножек пучка Гиса на различном уровне существенно не различалась. Особенности распределения сопутствующей патологии Результаты сравнительного анализа важнейших сопутствующих заболеваний у больных с ХСН приводятся в таблице 3.

Таблица 3. Сопутствующие заболевания у больных с ХСН.

Диагноз СД (п=580) БезСД(п=11 80) Р

абс. % абс. %

ОНМК в анамнезе 98 16,9 120 10,2 <0,0001

Ожирение 118 20,3 101 8,6 <0,0001

ХПН 62 10,7 49 4,2 <0,0001

Подагра 38 6,6 37 3,1 0,001

Хр. заболевания почек 184 31,7 377 31,9 нд

Заболевания желудочно-кишечного тракта 260 44,6 536 45,3 нд

Хр. заболевания печени 179 30,9 390 33,1 нд

ХНЗЛ 297 48,1 586 49,7 нд

Заболевания щитовидной железы 160 27,6 320 27,1 нд

Кахексия 21 3,6 1 0,1 <0,0001

Анемия 20 3,5 37 2,6 0,049

ХВН 62 10,7 88 7,5 0,029

Обращает внимание достоверное преобладание частоты инсультов в анамнезе у больных с сочетанием ХСН и СД по сравнению с больными без СД (16,9% против 10,2%, р<0,0001). Существенно чаще у больных с сочетанием ХСН и СД выявлялось ожирение (20,3% против 8,6%, р<0,0001), подагра (6,6% против 3,1%, р=0,001), ХВН сосудов нижних конечностей (10,7% против 7,5%, р=0,029), кахексия (3,6% против 0,1%, р<0,0001) и анемия (3,5% против 2,6%, р=0,049). У больных с ХСН и СД по сравнению с больными без СД не выявлено связи почечной патологии с хроническими воспалительными заболеваниями почек: заболеваемость заболеваемости составила около 31 % в обеих группах. В то время как ХПН выявлялась у больных с сочетанием ХСН и СД в 2 раза чаще, чем у больных без СД (10,7% против 4,2%, р<0,0001) (рис.2).

Рис. 2. Распределение сопутствующих заболеваний у больных с ХСН.

Распределение патологии щитовидной железы, печени, желудочно-кишечного тракта, легких существенно не различалось в обеих группах

Причины госпитализации

Поступление в стационар чаще всего было связано с прогрессированием ХСН (у больных СД - 77,8%; без СД - 80,4% случаев). Среди основных причин госпитализации, обострение ИБС чаще выявлялось у больных без СД (59,2% против 50,7%, р=0,011), что связано с преобладанием безболевых вариантов течения ИБС у больных СД. У больных с сочетанием ХСН и СД выявлена высокая частота острых клинических ситуаций, приведших к поступлению в стационар, особенно отека легких (3,3%, при отсутствия таких случаев в группе без СД), нарушений ритма сердца (16,6%, против 14,7%, р=0,048). Больные с сочетанием ХСН и СД достоверно чаше поступали в стационар в связи с обострением гипертонической болезни (6,7% против 4,2%, р=0,028), респираторными инфекциями (6% против 4,2%, р=0,045), физическим и эмоциональным перенапряжением (2,6% против 0,6%, р=0,062), нарушением режима приема препаратов или их отменой (4,5% против 1,9%, р=0,048) (табл.4).

Таблица 4. Основные причины госпитализации больных с ХСН

Причина* Больные СД (л=580) БезСД(л=11 80) р

абс. % абс. %

Прогрессирование ХСН 451 77,8 949 80,4 нд

Обострение ИБС 294 50,7 699 59,2

Нарушения ритма сердца 96 16,6 173 14,7 0,048

Обострение ГБ 39 6,7 50 4,2 0,028

Респираторные инфекции 35 6 49 4,2 0,045

Физические перегрузки 9 1,6 4 0,3 0,013

Психоэмоциональные 6 1 3 0,3 нд

перегрузки

Нарушение приема лекарств 26 4,5 23 1,9 0,048

Острая левожелудочковая 19 3,3 0 0,001

недостаточность

'Примечание: • у одного б ОЛЬНОГО МОЯ оет быть нес колько при чин госпит апизации.

Продолжительность и частота повторных госпитализаций

Анализ повторных госпитализаций в течение года показал, что достоверно чаще повторно госпитализировались больные с сочетанием ХСН и СД, по сравнению с больными без сопутствующего диабета (1,Зб±0,2, против 1,26±0,2, р=0,037), причем мужчины с СД достоверно меньше, чем женщины с СД (1,41 ±0,1, против 2,86±0,4, р=0,041). Среди мужчин и женщин с ХСН без СД существенных различий годовой кратности госпитализаций не выявлено (1,26±0,2 и 1,22±0,1, соответственно). Продолжительность госпитализации у больных с сочетанием ХСН и СД была в среднем на 1,6 суток больше, чем у больных без СД (16,2+0,4 против 14,6±0,4, р=0,04). Женщины обеих групп достоверно дольше находились на стационарном лечении по сравнению с мужчинами: у больных с ХСН и СД соответственно 17±0,6 , против 15,6±0,6, (р=0,048), в группе без СД 13,9±0,3, против 17±0,6 (р=0,038).

Общее количество повторных госпитализаций было больше у больных с ХСН и СД (26,7% против 20,9%, р=0,027) (рис.3).

однократные госпитализации повторные госпитализации

Рис. 3. Однократные и повторные госпитализации в течение года.

При анализе распределение частоты повторных госпитализаций в течение года установлено, что в группе больных с ХСН и СД достоверно больше двухкратных (19,8% против 14,8%, р=0,036) и трехкратных (5,2% против 4,5%, р=0,05) госпитализаций. Примерно с одинаковой частотой регистрировались случаи четырех- и пятикратного поступления в стационар в течение года (рис. 4).

Рис. 4. Частота повторных госпитализаций в течение года.

Клинические проявления ХСН у госпитализированных больных

Обращает внимание диссонанс между объективными проявлениями ХСН (отеки, хрипы, гепатомегалия) и самооценкой больных с сочетанием ХСН и СД, которые при поступлении в стационар значительно реже, чем больные без СД

отмечали усталость (79% против 98,8%, р<0,0001), одышку при физической нагрузке (74,7% против 88,8%, р<0,0001), одышку в покое (27,9% против 30%, р=0,б7). Больные с ХСН без СД при поступлении чаще жаловались на удушье (21,1% против 15,7%, р<0,0001) и кашель (11% против 6,2%, р<0,0001). Частота регистрации ортопноз при поступлении существенно не различалась (2,8% у больных с ХСН и СД, против 2,5% у больных без СД). При врачебном осмотре до лечения достоверно чаще других симптомов у больных с ХСН и СД отмечались периферические отеки (60,5% против 53,1 %, р=0,003), гепатомегалия (31 % против 25,2%, р=0,012), хрипы в легких (38,4% против 31,9%, р=0,007). Существенно не различалась частота гидроторакса (9,3% против 10,3%, р=0,8), асцита (2,8% против 3,3%, р=0,4), набухания вен (0,3% против 0,8%, р=0,1). (табл.5).

Таблица 5. Клинические проявления ХСН при поступлении.

Показатель, абс.(%) Больные СД (л=580) Без СД (/7=1180) Р

Жалобы

Утомляемость 458 (79%) 1166 (98,8%) <0,0001

Одышка при нагрузке 433 (74,7%) 1048 (88,8%) <0,0001

Одышка в покое 162 (27,9%) 355 (30%) нд

Удушье 91 (15,7%) 249(21,1%) <0,0001

Кашель 36 (6,2%) 130 (11%) <0,0001

Ортопноэ 16 (2,8%) 29 (2,5%) нд

Снижение массы тела 21 (3,6%) 51 (4,3%) 0,014

Врачебный осмотр

Отеки ног 351 (60,5%) 626 (53,1%) 0,003

Хрипы в легких 223 (38,4%) 377 (31,9%) 0,007

Гепатомегалия 180 (31%) 297 (25,2%) 0,012

Гидроторакс 54 (9,3%) 121 (10,3%) нд

Асцит 16(2,8%) 39 (3,3%) НД

После лечения у больных с ХСН и СД преобладали жалобы на утомляемость (6,6% против 0,9%, р<0,0001). Одышка при нагрузке сохранялась у 2,8% больных с ХСН и СД и 0,1% без СД, на фоне лечения уменьшилась у 70,1% и 77,3% соответственно, уменьшение усталости отметили 72,4% и 77,3% . Периферические отеки сохранялись 1,6% больных с ХСН и СД и не выявлялись у больных без СД, уменьшились - у 7,4% и у 7,5% больных соответственно. У больных с сочетанием ХСН и СД при выписке из стационара чаще отмечались влажные хрипы (1,6% против 0,1%, р=0,001), явления гидроторакса (1,2% против 0,3%, р=0,63), гепатомегалия (2,8% против 0,3%, р<0,0001). Результаты обследования больных после лечения представлены в таблице 6.

Таблица 6 Клинические проявления ХСН при выписке из стационара.

Показатель, абс.(%) Больные СД (л=580) Без СД (п=1180) Р

Жалобы

Утомляемость Сохранилась 38 (6,6%) 11 (0,9%) <0,0001

Уменьшилась 420(72,4%) 912 (77,3%) нд

Одышка в покое Сохранилась 0 0

Уменьшилась 5 (0,9%) 1 (0,1%) нд

Одышка при нагрузке Сохранилась 16 (2,8%) 1 (0,1%) <0,0001

Уменьшилась 407(70,1%) 944 (80%) 0,002

Удушье+Кашель+ Ортопноэ 0 0 -

Снижение массы тела 6 (1%) 17(1,4%) нд

Врачебный осмотр

Отеки ног Сохранились 9(1,6%) 0 <0,0001

Уменьшились 43 (7,4%) 89 (7,5%) нд

Хрипы в легких 9(1,6%) 1 (0,1%) 0,001

Гепатомегалия 16 (2,8%) 4 (0,3%) <0,0001

Гидроторакс 7(1,2%) 4 (0,3%) нд

Асцит 1 (0,2%) 0 нд

Характеристика клинической выраженности ХСН и функционального статуса больных.

При сценке тяжести ХСН по классификации Н Д. Стражеско - В X. Василенко с дополнениями ОССН (2002г.) в группе с ХСН и СД преобладала больные тяжелых стадий. ХСН ИБ стадии имели 36,8% больных с сопутствующим СД против 25,6% сради больных без СД (р=0,001). Установлено преобладание больных без СД с ХСН I стадии (15,3% против 9,7%. р=0,003) и НА стадии "(53,3% против 47,9%, р=0,002). Количество больных-с ХСН И! стадии не различалось в исследуемых группах: 5,7% среди больных с СД и 5,8% без СД (рис 5).

Рис. 5. Распределение больных (%) по клинической выраженности ХСН (стадии по Н Д. Стражеско - В.Х. Василенко).

Сопоставление степени тяжести ХСН и компенсации сахарного диабета выявлена статистически значимая зависимость между степенью компенсации СД

и тяжестью ХСН (табл.7)

Таблица 7. Больные СД 2 типа различной степени компенсации и клиническая выраженность ХСН.

Стадия ХСН СД 2 типа

Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация Р (1-2) Р (2-3)

(1) (2) (3)

В целом 580(100%) 188 (32,4%) 307 (52,9%) 85 (14,7%) 0,002 0,001

I 56 (9,6%) 34 (60,7%) 16(28,6%) 6(10,7%) 0,022 0,038

НА 278(47,9%) 87(31,3%) 173 (62,2%) 18 (6,5%) 0,004 0,001

ГБ 213(36,7%) 63 (29,6%) 106(49,8%) 44 (20,6%) 0,029 0,003

111 33 (5,7%) 4(12,1%) 12 (36,4%) 17(51,5%) 0,037 0,061

При оценке функционального статуса больных с ХСН установлено, что больных с ХСН без СД больше с ФК I (1,8% против 1,3%, р=0,47), а больных с сочетанием ХСН и СД больше с ФК ХСН II (46,1% против 48,2%, р=0,54), и ФК ХСН III (41,6% против 39,1%, р=0,05). В отдельных историях болезни не удалось найти достаточное количество данных для определения ФК ХСН, такие случаи отнесены в раздел «ФКХСН не определен» (рис. 6).

ФК1 ФКН ФКШ ФК VI ФК не

определен

Рис. 6. ФК ХСН (ЫУНА) у госпитализированных больных.

Результаты инструментальных методов исследования.

У больных с сочетанием ХСН и СД по сравнению с больными без СД до лечения был выше уровень САД (145 + 1,2 мм рт.ст., против 142 + 1,1 мм ртст, р=0,037) и ДАД (84,1+ 0,5 мм.рт.ст. против 82,7+ 0,6 мм.рт.ст, р=0,023) На фоне лечения у больных с ХСН выявлена тенденция к снижению этих показателей в изучаемых группах, однако уровень САД после лечения у больных СД был больше (128 + 0,3 мм рт.ст, против 126 + 0,8 мм.рт.ст, р=0,048). Уровень ДАД после лечения не различался и составил 77 + 0,8 мм рт.ст у больных с ХСН и СД и 77 + 0,4 мм рт.ст. у больных без СД. ЧСС до лечения была в среднем одинаковой и составила в среднем 78,3 уд/мин у больных с ХСН и СД и 78,9

уд/мин у больных без СД, после лечения - 68,5 и 67 уд/мин соответственно. Выявлен более высокий уровень САД у женщин по сравнению с мужчинами при поступлении в стационар, который составил у больных с ХСН и СД 151,8 мм рт ст против 140,3 мм рт ст (р=0,003) соответственно, у больных без СД 145,5 мм рт ст и 139,9 мм рт ст (р=0,004) соответственно. ДАД до лечения было выше у женщин с ХСН и СД (86,1 мм рт ст против 82,7 мм рт ст, р=0,048), в группе без СД различия ДАД между мужчинами и женщинами не достоверны (83,9 мм рт ст против 81,7 мм рт ст, р=0,062). После лечения достоверных различий между мужчинами и женщинами с ХСН и СД и без СД не установлено.

Не выявлено достоверных различий у больных с сочетанием ХСН и СД и без СД частоты регистрации ЭКГ-признаков постоянной формы фибрилляции предсердий (15,5% против 17,5%, р=0,081), пароксизмальной формы (9,8% против 11,1%, р=0,62). Различные нарушения проведения (АВ блокады разной степени, БЛНПГ, БПНПГ полные и неполные) до лечения чаще отмечались у больных СД (42,1% против 24,2%, р=0,001), после лечения существенных различий не установлено (17,6% против 18,9%, р=0,13). Достоверно выше частота регистрации ЖЭС у больных с ХСН и СД (10,1% против в 8,7%, р=0,49) при поступлении Б стационар, а при выписке достоверных различий не выявлено.

Анализ показателей ЭхоКГ до лечения выявил статистически незначимое преобладание величины среднего значения ФВЛЖ у больных с ХСН и СД (49,2±0,9% против 47±0,6%, р=0,05). Измерение ФВЛЖ проводилось у 37,2% больных с сочетанием ХСН и СД и у 37,8% больных без СД. Получены статистически не значимые показатели, указывающие на преобладание в группе больных с сочетанием ХСН и СД пациентов с сохраненной ФВЛЖ (ФВЛЖг45%): 65,3% против 59,9%, р=0,05) (рис. 7).

Ф6>45 ФВ<45 ОБмСД

%

Рис. 7. Распределение больных с ХСН, в зависимости от величины ФВЛЖ. Больные с сочетанием ХСН и СД имели большую величину КДО (19б,8±9,1мл против 174,8±4,8 мл, р=0,027) и КСО (126,8+7,6 мл против 108,8±4,6 мл, р=0,021). Показатели КДР и КСР до лечения существенно не различались. У больных с ХСН

и СД выявлено увеличение толщины МЖП (1,4±0,01см против 1,1±0,01см, р=0,033), ЗСЛЖ (1,5±0,02см против 1,2±0,02см, р=0,021). Размеры левого и правого предсердий достоверно не различались в обеих группах. У больных с ХСН и СД ударный объем был выше, чем у больных без СД (90,6±4,1мл против 68,1±4,3мл, р=0,001). Показатели минутного объема, достоверно не различались (7±0,3 л/мин против 5,8±0,Зл/мин, р=0,65).

Динамика лабораторных показателей у больных с ХСН.

При сравнительном анализе результатов биохимического анализа крови установлено, что больные с сочетанием ХСН и СД имели более высокий уровень следующих показателей, проанализированных до и после лечения соответственно: глюкозы (10,6±0,2 ммоль/л против 5±0,1 ммоль/л, р=0,002; 7,4±0,2 ммоль/л против 5±0,1 ммоль/л, р=0,023), креатинина (127,2±2,7 мкмоль/л против 110,3±1,4 мкмоль/л, р=0,016; 132,0±5,4 мкмоль/л против 126,0±7,4 мкмоль/л, р=0,053), мочевины (10,1 ±0,4 ммоль/л против 9,0±0,4 ммоль/л, р=0,06; после лечения 11,6±0,5 ммоль/л в обеих сравниваемых группах), мочевой кислоты (378,2 мкмоль/л против 358,3 мкмоль/л, р=0,034; 386,6 мкмоль/л против 329,5 мкмоль/л, р=0,011), холестерина (6,2 ммоль/л против 6,1 ммоль/л, р=0,3, 5.0 ммоль/л против 4,2 ммоль/л, р=0,01), триглицеридов (1,9 ммоль/л против 1,4 ммоль/л, р=0,013; 2,5 ммоль/л против 1,4 ммоль/л, р=0,0017). калия (4,8±0,1 ммоль/л против 4,6±0,2 ммоль/л, р=0,043; 5,1 ±0,2 ммоль/л у против 4,4±0,1 ммоль/л, р=0,059). Статистически значимых различий уровня натрия, общего билирубина, АЛТ, ACT не выявлено. Уровень щелочной фосфатазы и ЛДГ при поступлении был выше у больных с ХСН без СД (117,4 Е/Л против 212,4 Е/Л, р<0,001; 200.8Е/Л против 350,9 Е/Л, р<0,001, соответственно).

При сравнительном анализе показателей общего анализа крови у больных с ХСН и СД и без СД достоверных различий не выявлено. Уровень белка в моче был достоверно выше у больных с сочетанием ХСН и СД при поступлении в стационар (138,7 г/л против 89,6 г/л, р=0,001), а при выписке изменения были недостоверны.

При дополнительной сравнительной оценке уровня калия выявлены достоверные различия: у больных с ХСН без СД чаще отмечалась гипокалиемия (16,9% против 11,7%, р=0,031) и нормокалиемия (82,1% против 65,2%, р=0,001), в группе с сочетанием ХСН и СД чаще гиперкалиемия (23% против 0,9%, р=0,002). Значения калия более 5,5 ммоль/л выявлялись чаще всего у больных СД с ХСН НБ и III стадий, у больных с ХСН без СД всех стадий преобладали больные с

нормальным уровнем калия плазмы

В группе больных с сочетанием ХСН и СД проведена оценка влияния приема бета-адреноблокаторов на углеводный и липидный обмен. Статистически значимых различий показателей глюкозы крови, общего холестерина, триглицеридов у больных СД, принимающих и не принимающих бета-адреноблокаторы не выявлено.

Проведена также оценка динамики показателей биохимического анализа крови, т.е. сравнение только у тех больных с ХСН и СД и без СД, у которых осуществлен контроль лабораторных данных как до, так и после лечения. Полученные результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8. Динамика лабораторных данных биохимического анализа крови у больных с ХСЩМ±т).

Показатель Больные СД Без СД

До лечения После лечения Д До лечения После лечения Д

п М±т п М±т п М±т л М±т

Глюкоза, ммоль/л 482 10,6 ±0,2 482 7,4 ±0,2* -3,2 87 4,8 ±0,1 87 5,0 ±0,1 ■0,2

Калий, ммоль/л 131 5,7 ±0,03 131 5,1 ±0,4* -0,6 94 4,9 ±0,01 94 4,4 ±0,05* -0,4

Натрий, ммоль/л 131 143,3 ±0,4 131 144,3 ±0,3 +1,0 98 146,3 ±0,3 98 144,0 ±0,4 ■2,3

Креатинин, мкмоль/л 152 155,1 ±4,1 152 132,0 ±5,4* -23,1 126 139,6 ±1,7 126 126,0 ±7,4* -13,6

Мочевина, ммоль/л 150 14,1 ±1,2 150 11,6 ±0,5* -2,5 994 13,1 ±0,1 107 11,6 ±0,5 •2,5

Мочевая кислота, мкмоль/л 53 439,2 ±20,4 53 386,6 ±18,8* +52,6 43 398,2 ±6,1 43 329,5 ±17,4* -69,7

Холестерин ммоль/л 77 7,1 ±0,2 77 5,0 ±0,1* -2,1 52 6,4 ±0,2 52 4,2 ±0,1* -2,2

Триглице- риды, ммоль/л 27 2,8 ±0,1 27 2,5 ±0,2* -0,3 23 1,6 ±0,3 23 1,4 ±0,2 •0,2

Общий билирубин, мкмоль/л 84 22,4 ±0,7 84 16,9 ±1,8* -5,5 63 27,9 ±3,8 63 23,2 ±2,5* -4.7

Общий белок, г/л 87 67,4 ±0,3 87 69,8 ±0,8 +2,4 66 62,1 ±0,5 66 69,5 ±0,9* +7,4

АЛТ.Е/Л 63 35,3 ±2,4 63 27,4 ±1,5 +8,1 117 38,2 ±2,1 117 37,1 ±4,1 -1,1

ACT, Е/Л 63 31,7 ±1,2 63 34,2 ±3,0 +3,5 117 34,6 ±1,3 117 35,7 ±2,7 +1.1

Примечание: *р<0,05

Медикаментозные назначения больным с ХСН в стационаре.

Пациенты с ХСН получали стандартную терапию диуретиками и иАПФ, без достоверных различий между группами больных с СД и без СД. Высокий процент больных получающих нитраты и бета-адреноблокаторы был связан с их антиангинальным эффектом. Частота назначения сердечных гликозидов была около 19% в обеих группах. Установлено, что больным с сочетанием ХСН и СД чаще назначали петлевые диуретики (31,7% против 26,7%, р=0,024) и антагонисты кальция (35% против 29,3%, р=0,019). Результаты сравнительного анализа медикаментозных назначений препаратов различных групп представлены на рисунке 8.

30 40 50

Рис. 8. Сравнительная характеристика медикаментозной терапии у больных с

ХСН в условиях стационара.

Дозы препаратов применяемых для лечения больных с ХСН достоверно не различались.

При анализе антидиабетической терапии у больных с сочетанием ХСН и СД выявлено, что пероральные сахароснижающие препараты чаще назначались больным СД с ХСН НА стадии и МБ стадии (52% и 44% соответственно). Установлено, что больные с ХСН III стадии получали инсулинотерапию чаще, чем сахароснижающие препараты (51% против 33%, р=0,004). Комбинированное лечение чаще всего применяли у больных СД и ХСН НА стадии. На фоне лечения отмечалась положительная динамика уровня глюкозы по сравнению с исходными данными (10,6±0,2 ммоль/л против 5±0,1 ммоль/л, р=0,002).

Госпитальная летальность и причины смерти больных с ХСН

Из 1760 пациентов, включенных в исследование, в период госпитализации умерли 80 (4,5%) больных. Распределение исходов и структура основных причин смерти представлены в таблице 9.

Таблица 9. Сравнительная характеристика госпитальной летальности и причин смерти больных с ХСН.

Показатель, абс.(%) Больные СД (л=580) Без СД (п=1180) Р

Умершие, от общего числа Мужчины Женщины 31(5,3%) 49(4,1%) 0,05

16(2,8%) 25(2,1%) ни

15(2,6%) 24(2.0%) нд

Причины смерти Прогрессирование ХСН ОНМК ОИМ Другие 11(35,5%) 25 (51%) 0,0001

9 (29%) 9(18,4%) 0,0031

7 (22,6%) 10 (20,4%) 0,055

4 (12,9%) 5(10,2%) НД

Отмечался больший процент умерших среди больных с сочетанием ХСН и СД, однако различия были недостоверны: 5,3% против 4,1%, р=0,05. При проведении анализа структуры причин смерти выявлен достоверно более высокий уровень летальных исходов у больных с сочетанием ХСН и СД вследствие инсультов (29% против 18,4%, р=0,003) и тенденция увеличения летальности от инфарктов миокарда (22,6 против 20,4, р=0,055). У больных ХСН без СД летальный исход наступал чаще вследствие прогрессирования ХСН (51 % против 35,5%, р=0,0001). Таким образом, больные с сочетанием ХСН и СД больше подвержены фатальным цереброваскулярным и коронарным сердечно-сосудистым событиям (т.е. эта группа больных «не доживает» до летального исхода вследствие прогрессирования ХСН). Однако, оценивая стационарное лечение у больных с ХСН и СД и без СД, можно сделать вывод: применение утвержденных рекомендаций, позволяет добиться однородных показателей выживаемости у больных с ХСН и СД и без СД, не смотря на более тяжелое, подтвержденное объективно, состояние больных СД на момент поступления в стационар.

ВЫВОДЫ

1. Среди госпитализированных в кардиологические и терапевтические отделения больных с диагнозом ХСН в течение года больные с сочетанием ХСН и СД составили 20,2%. Отмечалась тенденция принадлежности к более молодым возрастным группам.

2. У больных СД самой частой причиной ХСН была гипертоническая болезнь, затем ИБС и постинфарктный кардиосклероз. Больные с сочетанием ХСН и СД достоверно чаще страдали инсультами, ХПН, варикозной болезнью сосудов нижних конечностей, подагрой и ожирением, кахексией и анемией, в анамнезе насчитывалось больше эпизодов развития клиники острой сердечной недостаточности, жизнеугрожающих нарушений ритма сердца.

3. Выявлено увеличение продолжительности и частоты госпитализаций у больных с ХСН и СД. Женщины с СД чаще поступали в стационар в течение года и имели наибольшие сроки госпитализации. Больные с сочетанием ХСН и СД достоверно чаще поступали в стационар в связи с обострением гипертонической болезни, респираторными инфекциями, физическим и эмоциональным перенапряжением, нарушением режима приема препаратов или их отменой, выявлена высокая частота острых клинических ситуаций, приведших к поступлению в стационар, особенно отека легких, нарушений ритма сердца.

4. У больных с сочетанием СД и ХСН выявлено несоответствие между самооценкой и врачебной оценкой клинического статуса: наряду с более выраженными застойными явлениями (преобладали больные с ХСН ИБ стадии) характерных жалоб отмечено меньше. Стадия ХСН ассоциировалась со степенью компенсации сахарного диабета и не зависела от характера течения СД.

5. У больных с сочетанием ХСН и СД уровень САД и ДАД был выше, как при поступлении в стационар, так и при выписке, чаще регистрировались ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии, нарушений проводимости. По данным ЭхоКГ среди больных с ХСН и СД преобладают больные с сохраненной ФВЛЖ, выше средние значения ФВЛЖ, КДО, КСО, толщины МЖП и ЗСЛЖ. При изучении лабораторных показателей до и после лечения, отмечались достоверно более высокие значения не только уровня глюкозы, но также калия, креатинина, мочевой кислоты, триглицеридов сыворотки крови, белка мочи.

6. У больных с сочетанием ХСН и СД терапия требует больших усилий, сопряжена с риском гиперкалиемии и гипогликемии, динамика в процессе лечения хуже и резистентность к проводимой терапии выше

7. У больных с сочетанием ХСН и СД имеется тенденция к увеличению госпитальной летальности. Достоверно выше частота фатальных инсультов и выявлена тенденция к увеличению частоты фатальных инфарктов миокарда

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с сочетанием ХСН и СД наличие декомпенсации сахарного диабета при поступлении в стационар является одним из факторов осложненного течения ХСН с возможным неблагоприятным исходом.

2. Декомпенсация ХСН у больных с сочетанием ХСН и СД, с учетом несоответствия субъективной и клинической оценки, возможной нетипичной клинической картины, служит показанием для дополнительного врачебного контроля, с обязательным проведением рентгенологического исследования легких, ЭКГ, ЭхоКГ, лабораторных исследований для предотвращения жизнеугрожающих состояний, безболевой ишемии миокарда, гиперкалиемии, гипогликемии, инфекционных осложнений

3. У больных с сочетанием ХСН и СД назначение препаратов, рекомендованных для лечения ХСН (иАПФ, бета-адреноблокаторов, диуретиков, сердечных гликозидов, статинов), должно проводиться с учетом уровня гликемии, электролитов плазмы, липидов, показателей пуринового обмена.

4. По мере прогрессирования ХСН необходимо пересматривать характер сахароснижающей терапии с достижением в процессе лечения установленного рекомендациями уровня гликемии

5. Для оценки прогноза и адекватности проводимых лечебных мероприятий у больных с сочетанием ХСН и СД может быть использован дополнительный лабораторный мониторинг: тенденция к нормализации показателей глюкозы, липидного спектра, калия, натрия, креатинина, мочевины, мочевой кислоты является одним из признаков стабилизации общего состояния

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Савина Н.М., Сидоренко Б.А., Байдина О.И., Ушакова Т.И., Александрова А.Ю., Гладких А.С., Макуха СП. Медикаментозная терапия ХСН в многопрофильной больнице. Сборник тезисов ОССН 2003 год; С. 26.

2. Савина Н.М., Байдина О.И., Ушакова Т.И., Александрова А.Ю., Гладких А.С., Макуха СП., Новицкая Э.Ю. Характеристика функционального статуса и сократительной функции миокарда больных ХСН в многопрофильной больнице. Кардиология СНГ 2003;т.1,№1; Приложение: Сборник тезисов конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ: С. 250-251.

3. Макуха СП., Савина Н.М., Ушакова Т. И., Сидоренко Б.А Клинико-гемодинамическая характеристика больных ХСН и сахарным диабетом 2 типа. Сборник тезисов ОССН 2003 год; С. 141.

4. Савина Н.М., Сидоренко Б.А., Байдина О.И., Александрова А.Ю., Гладких А.С., Макуха СП. Сократительная функция миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью. Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию ФГУ УНЦ МЦ УД Президента РФ. Москва 2003 год; С. 48-49.

5. Савина Н.М., Байдина О.И., Ушакова Т.И., Новицкая Э.Е., Александрова А.Ю., Гладких А.С, Макуха СП., Сидоренко Б.А. Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности в многопрофильной больнице. Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию ФГУ УНЦ МЦ УД Президента РФ. Москва 2003 год; С. 45-47.

6. Савина Н.М., Гладких А.С, Ушакова Т.И., Байдина О.И., Александрова А.Ю., Макуха СП., Сидоренко Б.А. Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности в многопрофильной больнице. Сборник тезисов 11 Национального конгресса «Человек и лекарство» 2004 год; С. 326.

7. Савина Н.М., Сидоренко Б.А., Гладких А.С., Байдина О.И., Ушакова Т.И., Александрова А.Ю., Макуха СП. Сократительная функция миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью. Сборник тезисов 11 Национального конгресса «Человек и лекарство» 2004 год; С. 571.

8. Макуха СП. , Сидоренко Б.А., Савина Н.М.,. .Гладких А.С, Байдина О.И. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2 типа: особенности клинических проявлений и течения. Кардиология. Принята к печати 3.11.2004г.

КОПИ - ЦЕНТР св.7:07:10429 тираж 100 экз. Тел. 185-79-54 г. Москва м.Бабушкинская ул. Енисейская 36 комната №1 (Экспериментально-производственный комбинат)

№22457

РНБ Русский фонд

2005-4 23890

Хроническая сердечная недостаточность - это осложнение и исход многих сердечно-сосудистых заболеваний, состояние с тяжелейшим прогнозом. По результатам Фремингемского исследования уровень смертности в течение 5 лет после установления диагноза составляет 75% мужчин и 62% женщин [Kannel W.B., 2001]. Согласно другим данным уровень смертности варьирует от 18% до 52% в год [Haldeman GA, 1999; Cowie M.R., 2000]. В научных исследованиях, посвященных ХСН, особенно многоцентровых, прослеживается тенденция роста числа больных сахарным диабетом 2 типа. Среди госпитализированных больных с ХСН количество больных СД 2 типа составляет от 18 до 35 %: EPICAL study -25,6%, демографическое исследовании штата Нью-Йорк - 30,9% в группе однократно госпитализированных и 38,8% в группе повторно госпитализированных в течение 1 года, ЭПОХА-О-ХСН - 13% [Zannand F., Briankon S., 1999; Phibin F. E.,.DiSalvo T, 1999; Ю.Н. Беленков, 2002].

По данным ADA (American Diabetes Association), более чем у 67% больных СД 2 типа макрососудистые осложнения, включающие ИБС, ХСН, инсульт, ТЭЛА являются ведущей причиной смертности. Эти данные, а также рост популяции больных СД 2 типа, число которых, по прогнозам достигнет к 2025 году 300 млн. человек стали основной причиной причисления Американской ассоциацией сердца СД 2 типа к сердечно-сосудистым заболеваниям [Grundy S.M., 1999].

Синдром хронической сердечной недостаточности на фоне СД 2 типа встречается достоверно чаще, чем у лиц без диабета (11,8% против 4,5%). Согласно данным Фремингемского исследования за 30 лет, частота СД, как одной из причин ХСН, возросла на 21% у мужчин и на 24% у женщин. Количество больных с ХСН и СД в когорте пациентов с ХСН, наблюдаемой около 40 лет составляло 6%, а среди вновь выявленных новых случаев - 19%, наличие сахарного диабета повышает риск развития ХСН в 2-8 раз, причем, относительный риск у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин. [Kannel W.B., 2001]. В России относительный риск развития ХСН у больных СД составил 3,8/1000 населения [Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, рабочая группа ОССН, 2002].

Больные с ХСН и СД относятся к наиболее тяжелой группе больных вследствие сочетания метаболических нарушений, микро- и макрососудистых осложнений, отягощенных дополнительными внесердечными хроническими заболеваниями (ХПН, подагра, ожирение). Наличие сахарного диабета повышает уровень госпитализаций и общую смертность - основной вывод крупного популяционного исследования, включившего 5% всей национальной репрезентативной выборки больных с ХСН старше 65 лет, проведенного в США [Braunstein J.В., Anderson G.F., 2003]. Дополнительные затраты на стационарное лечение больных с ХСН и СД в США составляют от 50% до 75% всех выделенных средств для лечения всех больных ХСН [B.F. Pitt , 1997]. При этом практически отсутствуют данные об особенностях клинических проявлений и течении ХСН у больных СД 2 типа, что требует дальнейшего изучения.

Цель исследования

Изучить особенности клинических проявлений и течения хронической сердечной недостаточности в сочетании с сахарным диабетом 2 типа у больных, проходивших лечение в многопрофильной клинической больнице.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать больных с ХСН по возрасту, полу, изучить частоту сочетания СД 2 типа и ХСН, используя материалы анализа историй болезни госпитализированных больных.

2. Изучить основные причины развития ХСН и особенности распределения остальных сопутствующих заболеваний.

3. Определить причины поступления в стационар, частоту и продолжительность госпитализаций.

4. Проанализировать и сопоставить течение и динамику клинических проявлений ХСН, госпитальную летальность, причины летальных исходов у больных СД и без СД.

5. Изучить и сравнить результаты клинико-инструментальной и лабораторной диагностики, их особенности и динамику.

6. Оценить и сопоставить основные медикаментозные назначения у больных с ХСН и СД и без СД.

Научная новизна

Впервые на основании клинико-статистического анализа у больных с ХСН показано, что частота встречаемости СД среди госпитализированных с диагнозом ХСН в течение года составляет 20,2%. Отмечена тенденция принадлежности больных с ХСН и СД к более молодым возрастным группам. Выявлено достоверное увеличение продолжительности и частоты госпитализаций в группе больных с сочетанием ХСН и СД. Установлено несоответствие между субъективной и объективной оценкой состояния и клиническими проявлениями ХСН у больных СД.

Распределение по стадиям согласно классификации Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко показало значительное преобладание больных с ХСН и СД МБ стадии. Было выявлено, что тяжесть ХСН зависит от компенсации сахарного диабета. Установлено достоверное увеличение частоты случаев инсультов, ожирения, подагры и ХПН у больных с сочетанием ХСН и СД. Жизнеугрожающие нарушений ритма, в частности желудочковая тахикардия, зарегистрирована в 3 раза чаще у больных СД. Установлено достоверное увеличение уровня глюкозы, калия, креатинина, мочевины, триглицеридов у больных СД. Установлены закономерности пересмотра назначений антидиабетических препаратов по мере прогрессирования ХСН. Выявлена тенденция повышения госпитальной летальности у больных с сочетанием ХСН и СД, увеличение частоты фатальных инсультов и инфарктов миокарда. Больные с сочетанием ХСН и СД труднее поддаются лечению, терапия требует больших усилий, сопряжена с высоким риском осложнений: гиперкалиемии, гипогликемии.

Практическая значимость

Полученные результаты указывают, что у больных с сочетанием ХСН и СД декомпенсация сахарного диабета является одним из факторов осложненного течения ХСН с возможным неблагоприятным исходом.

В работе установлено, что динамика лабораторных данных может служить одним из критериев адекватного проведения терапии ХСН у больных СД. В работе показано, что в лечении больных с сочетанием ХСН и СД еще недостаточно используются препараты, нормализующие уровень холестерина и триглицеридов.

Полученные результаты позволяют разработать алгоритм комплексной оценки и ведения больных с ХСН и СД, с учетом выявленных особенностей: ассоциации тяжести течения ХСН и декомпенсации СД, несоответствия субъективной и объективной клинической оценки, высокого риска развития острой сердечной недостаточности, жизнеугрожающих нарушений ритма, ТЭЛА, безболевой ишемии миокарда, инфекционных осложнений, гиперкалиемии, гипогликемии, гипергликемии.

выводы

1. Среди госпитализированных в кардиологические и терапевтические отделения больных с диагнозом ХСН в течение года больные с сочетанием ХСН и СД составили 20,2%. Отмечалась тенденция принадлежности к более молодым возрастным группам.

2. У больных СД самой частой причиной ХСН была гипертоническая болезнь, затем ИБС и постинфарктный кардиосклероз. Больные с сочетанием ХСН и СД достоверно чаще страдали инсультами, ХПН, варикозной болезнью сосудов нижних конечностей, подагрой и ожирением, кахексией и анемией, в анамнезе насчитывалось больше эпизодов развития клиники острой .сердечной недостаточности, жизнеугрожающих нарушений ритма сердца.

3. Выявлено увеличение продолжительности и частоты госпитализаций у больных с ХСН и СД. Женщины с СД чаще поступали в стационар в течение года и имели наибольшие сроки госпитализации. Больные с сочетанием ХСН и СД достоверно чаще поступали в стационар в связи с обострением гипертонической болезни, респираторными инфекциями, физическим и эмоциональным перенапряжением, нарушением режима приема препаратов или их отменой, выявлена высокая частота острых клинических ситуаций, приведших к поступлению в стационар, особенно отека легких, нарушений ритма сердца.

4. У больных с сочетанием СД и ХСН выявлено несоответствие между самооценкой и врачебной оценкой клинического статуса: наряду с более выраженными застойными явлениями (преобладали больные с ХСН МБ стадии) характерных жалоб отмечено меньше. Стадия ХСН ассоциировалась со степенью компенсации сахарного диабета и не зависела от характера течения СД.

5. У больных с сочетанием ХСН и СД уровень САД и ДАД был выше, как при поступлении в стационар, так и при выписке, чаще регистрировались ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии, нарушений проводимости. По данным ЭхоКГ среди больных с ХСН и СД преобладают больные с сохраненной ФВЛЖ, выше средние значения ФВЛЖ, КДО, КСО, толщины МЖП и ЗСЛЖ. При изучении лабораторных показателей до и после лечения, отмечались достоверно более высокие значения не только уровня глюкозы, но также калия, креатинина, мочевой кислоты, триглицеридов сыворотки крови, белка мочи.

6. У больных с сочетанием ХСН и СД терапия требует больших усилий, сопряжена с риском гиперкалиемии и гипогликемии, динамика в процессе лечения хуже и резистентность к проводимой терапии выше.

7. У больных с сочетанием ХСН и СД имеется тенденция к увеличению госпитальной летальности. Достоверно выше частота фатальных инсультов и выявлена тенденция к увеличению частоты фатальных инфарктов миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с сочетанием ХСН и СД наличие декомпенсации сахарного диабета при поступлении в стационар является одним из факторов осложненного течения ХСН с возможным неблагоприятным исходом.

2. Декомпенсация ХСН у больных с сочетанием ХСН и СД, с учетом несоответствия субъективной и клинической оценки, возможной нетипичной клинической картины, служит показанием для дополнительного врачебного контроля, с обязательным проведением рентгенологического исследования легких, ЭКГ, ЭхоКГ, лабораторных исследований для предотвращения жизнеугрожающих состояний, безболевой ишемии миокарда, гиперкалиемии, гипогликемии, инфекционных осложнений.

3. У больных с сочетанием ХСН и СД назначение препаратов, рекомендованных для лечения ХСН (иАПФ, бета-адреноблокаторов, диуретиков, сердечных гликозидов, статинов), должно проводиться с учетом уровня гликемии, электролитов плазмы, липидов, показателей пуринового обмена.

4. По мере прогрессирования ХСН необходимо пересматривать характер сахароснижающей терапии с достижением в процессе лечения установленных рекомендациями уровней гликемии.

5. Для оценки прогноза и адекватности проводимых лечебных мероприятий у больных с сочетанием ХСН и СД может быть использован дополнительный лабораторный мониторинг: тенденция к нормализации показателей глюкозы, липидного спектра, калия, натрия, креатинина, мочевины, мочевой кислоты является одним из признаков стабилизации общего состояния.