Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Особенности хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста

ЮРЧЕНКО Дмитрий Леонидович

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНОГО СЕГМЕНТА СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.53 - геронтология и гериатрия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН, Военно-медицинской академии МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Кирилл Ленарович

лауреат Государственной премии РФ доктор медицинских наук, профессор Хубулава Геннадий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Титков Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук Шнейдер Юрий Александрович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится » 2005 года в «-¿/ » часов

на заседании диссертационного совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, просп. Динамо, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат биологических наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Среди причин смерти инсульт составляет 12-15%, находясь на третьем месте после ишемической болезни сердца и онкологических заболеваний [Варлоу Ч.П. и соавт. 1998; Одинак М.М. и соавт., 1998; Stroke epydemiology., 1991]. Показатель числа инсультов возрастает более чем вдвое каждые 10 лет после достижения 55-летнего возраста [Мас-Mahon S., Rodgers A., 1994; Heart disease and stroke in Canada, 1997]. В России ежегодно регистрируется не менее 450 000 мозговых инсультов, из которых 35 — 38% заканчивается летальным исходом [Оганов Р.Г., 1994; Виленский Б. С. 1999; Трошин В.Д. и соавт., 2000]. Из числа выживших более 20% больных остаются глубокими инвалидами и нуждаются в постоянном постороннем уходе [Валунов О.А., Демиденко Т.Д., 1990; Оганов Р.Г., 1994; Кадыков А.С. 1997; Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis... 1998]. Еще 60% пациентам проводится длительная высокозатратная реабилитация, и только у 10-20% утраченные функции восстанавливаются полностью [Wade D., Hewer R., 1989]. Низкий уровень качества жизни выживших представляет огромную медико-социальную и экономическую проблему [Wolf P.A. et al., 1992; Post-stroke rehabilitation guideline panel..., 1995].

Крупные исследования последних 15 лет, проведенные во всех экономически развитых странах мира, показали высокую эффективность каротидной эндартерэктомии (КЭ) в плане профилактики ишемических нарушений мозгового кровообращения и, как следствие, ее высокое экономическое значение. Группы пациентов, показания к операции и принимавшие участие в этих исследованиях хирурги были тщательно подобраны, а старческий возраст и вовсе являлся критерием исключения [ECST collaborative group., 1991; NASCET collaborators., 1991; Moore W.S. et. al., 1995; ECST group., 1998]. Необходимость активного хирургического подхода к лечению стенозов сонных артерий остается спорной у пациентов пожилого и старческого возраста, ввиду высокой частоты сопутствующих заболеваний и высокого риска послеоперационных инсультов и летального исхода [Alamowitch S. et al., 2001]. Другие исследователи не выявили нарастания числа осложнений и летальных исходов у гериатрических пациентов, подвергавшихся КЭ. Ими отмечено, что не должно быть отказа в операции только на основании возраста и результатов сравнения с более молодыми пациентами [Thomas P.C. et al., 1996; O'Hara P.J. et al., 1998; Pemberton M. et al. 1998; Ommer A. et al., 2001; Maxwell J.G. et al. 2000].

С изменением демографической обстановки - увеличением продолжительности жизни и среднего возраста населения, все большее число гериатрических пациентов рассматриваются кандидатами к выполнению КЭ. В настоящее время отсутствует единое мнение специалистов по вопросам тактики хирургического лечения стенозов экстракраниального сегмента сонных артерий и особенностей анестезиологического обеспечения операций у пациентов пожилого и старческого возраста. Исходя из этого, следует проанализировать и обосновать целесообразность методов, направленных на профилактику послеоперационных осложнений и сокращение сроков лечения и реабилитации.

Таким образом, пациенты пожилого и старческого возраста с экстракраниальными стенозами сонных артерий по-прежнему являются особой группой риска в сосудистой хирургии, успех хирургического лечения которой связан с разработкой мер по оптимизации способа вмешательства и вида анестезиологического обеспечения, что и послужило основой для настоящей работы.

Цель исследования

Изучить возможности применения различных способов каротидной эндартерэктомии и видов анестезиологического пособия для оптимизации хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста и улучшения качества жизни в отдаленном периоде.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Проанализировать результаты обследования больных пожилого и старческого возраста со стенотическими поражениями экстракраниального сегмента сонных артерий, планируемых к хирургическому лечению.

2. Оценить результаты хирургической реваскуляризации головного мозга при использовании различных способов каротидной эндартерэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Изучить особенности течения операции и раннего послеоперационного периода у гериатрических пациентов, подвергшихся каротидной эндартерэктомии, в зависимости от вида анестезиологического пособия.

4. Установигь влияние каротидной эндартерэктомии на качество жизни гериатрической группы пациентов с экстракраниальными стенозами сонных артерий в отдаленном периоде, в сравнении с больными, получающими консервативное лечение.

5. Обосновать целесообразность комплексного подхода при хирургическом лечении стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста.

Научная новизна работы

Получены новые данные о результатах применения общей многокомпонентной и проводниковой анестезии, а также различных методик каротидной эндартерэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста со стенотическими поражениями экстракраниального сегмента сонных артерий.

Впервые в практике сосудистой хирургии, с учетом возрастных изменений организма, определена тактика хирургической реваскуляризации головного мозга у больных гериатрического профиля, продемонстрировано её положительное влияние на качество жизни в отдаленном периоде.

Проведен анализ эффективности комплексного применения при хирургическом лечении экстракраниальных стенозов сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста каротидной эндартерэктомии с аутоартериальной пластикой в условиях проводниковой анестезии.

Доказано, что пожилой и старческий возраст пациентов практически не оказывает отрицательного влияния на течение операции и послеоперационного периода и не является противопоказанием к хирургическому лечению стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий.

Практическая ценность работы

Комплекс мер, включающий в себя использование каротидной эндартерэктомии с аутоартериальной пластикой в условиях проводниковой анестезии, позволит расширить показания к оперативному лечению пациентов пожилого и старческого возраста, обеспечить низкий риск послеоперационных осложнений и улучшить качество их жизни в отдаленном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возрастные особенности церебрального атеросклероза и изменения в других органах и системах стареющего организма требуют использования наиболее адаптированных методов хирургического лечения экстракраниальных стенозов сонных артерий.

2. Применение проводниковой анестезии при каротидной эндартерэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста улучшает течение интраоперационного и раннего послеоперационного периода, способствует ранней активизации и сокращает сроки пребывания больных в отделении реанимации и стационаре после операции.

3. Каротидная эндартерэктомия у пациентов пожилого и старческого возраста в отдаленном периоде позволяет существенно улучшить качество жизни и способность к самообслуживанию, в сравнении с пациентами, получающими консервативное лечение.

4. Пожилой и старческий возраст пациентов не оказывает отрицательного влияния на течение операции и послеоперационного периода и не является противопоказанием к хирургическому лечению стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004), региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2005), международном симпозиуме «Горизонты геронтологического и Православного медицинского общественных движений» (Сыктывкар, 2005), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии в клинике хирургии №1 (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии, используются в учебном процессе кафедры хирургии №1 (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии МО РФ.

Публикации

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 12 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов и практических рекомендаций. Она изложена на 156 листах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 20 иллюстраций и 3 приложения. Список литературы включает 264 работы, из которых 57 изданы на русском языке и 207 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Характеристика клиническихнаблюдений

Нами были обследованы 176 пациентов с различными формами ишемической болезни головного мозга (ИБГМ), обусловленной атеросклеротическими поражениями экстракраниального сегмента сонных артерий (СА). 127-ми из них выполнено 137 операций каротидной эндартерэктомии в клинике сердечно-сосудистой хирургии им П.А. Куприянова Военно-медицинской академии в период с 1996 по 2004 гг.

В зависимости от возраста все оперированные пациенты были отнесены к двум группам:

I (основная) группа - 64 больных (10 женщин и 54 мужчин) в возрасте от 60 до 79 лет (средний возраст 66,9±5,5 лет), им было выполнено 68 оперативных вмешательств;

II (первая контрольная) группа - 63 пациента (12 женщин и 51 мужчина) в возрасте от 28 до 59 лет включительно (средний возраст 52,1±7,1 года), в этой группе осуществлено 69 операций;

В III (вторую контрольную) группу нами был включен 49 пациентов (5 женщин и 44 мужчин) от 60 до 82 лет (средний возраст 67.3±4,9 года) с гемодинамически значимыми стенотическими поражениями сонных артерий, которые по различным причинам не были оперированы и получали консервативное лечение, несмотря на установленные показания к операции. Из них 18 пациентов отказались от выполнения реконструктивной операции, а 31 - находились на различных этапах подготовки к оперативному лечению. Все пациенты этой группы получали комплексное консервативное лечение под наблюдением невролога поликлиники.

В зависимости от особенностей анестезиологического обеспечения, выполненные оперативные вмешательства у пациентов основной (n=68) и контрольной (n=69) групп были отнесены нами к подгруппам Л и Б: I-A подгруппа - 52 операции, выполненные пациентам гериаарической группы в условиях общей многокомпонентной анестезии (ОЛ); 1-Б подгруппа - 16 операций, выполненных в гериатрической группе пациентов в условиях проводниковой анестезии (IIA); 1I-A подгруппа - 55 вмешательств, выполненных под ОА пациентам в возрасте до 60-ти лет; И-Б подгруппа - 14 вмешательств, выполненных в условиях ПА пациентам в возрасте до 60-ти лет.

Пациенты в зависимости от вида операции в начале исследования по группам не распределялись, но впоследствии анализировались все варианты пластики сонной артерии - эверсионной, первичным швом, вшиванием заплаты (аутоартериальной, аутовенозной, синтетической) - с оценкой их влияния на течение интраоперационного и раннего послеоперационного периода.

У всех больных были диагностированы различные формы ИБГМ, обусловленной стенозами экстракраниальных сегментов СА, при этом степень сосудисто-мозговой недостаточности (СМИ) устанавливалась по классификации А.В. Покровского (1979) (табл. 1).

Анализ сравниваемых групп по частоте сопутствующих заболеваний выявил статистически значимое преобладание у пациентов обеих гериатрических групп ишемической болезни сердца (р<0,001), а также облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей и сахарного диабета (р<0,05) (таблица 2).

Показаниями к хирургическому лечению служили гемодинамически значимые стенотические поражения экстракраниального сегмента сонных артерий умеренной (5069%) и тяжелой (>70%) степени у симптомных пациентов, тяжелые (>70%) стенозы у пациентов без клинических симптомов, а в ряде случаев легкие (30-50%) стенозы с эмбологенным характером атеросклеротической бляшки (I-III типы бляшек с неровной поверхностью, по классификации Gray-Weale A.C. et al., 1988), подтвержденным данными ультразвукового дуплексного ашиосканирования (УЗДАС) и транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Степень стеноза устанавливалась по критериям NASCET - по отношению диаметров в зоне стеноза и референтного участка внутренней сонной артерии (ВСА) дистальнее места поражения [NASCET investigators, 1991; Moore W.S. et al., 1995; Barnett H.J.M., et al., 1998].

Таблица 1

Распределение больных по характеристикам поражения брахиоцефальных _артерий и клиническим проявлениям ИБГМ__

Группы пациентов, число (%) Всего

Характеристика I II III (П=176)

(п=64) (п=63) (п=49) число, (%)

I степень 4(6,3) 9(143) 3(6,1) 16(9,1)

СМН II степень 2(3,1)* 8 (12,8)* 2(4,1) 12 (6,8)

III степень 43 (67,1) 35(55,5) 32 (65,3) 110 (62,5)

IV степень 15(23,5) 11(17,4) 12 (24,5) 38 (22,6)

Степень стеноза легкие (30-49%) 2(3,2) 1 (2,1) 3 (1,7)

сонных артерий умеренные (50-69%) 10(15,6) 19 (30,2) 12 (24,4) 41 (23,3)

тяжелые (70-99%) 54 (84,4)* 42 (66,6)* 36 (73,5) 132 (75)

Эмбологенность неэмбологенные 54 (84,4) 55 (873) 43 (87,8) 152 (86,4)

бляшки (по данным УЗ исследования) эмбологенные 10 (15,6) 8(12,7) 6(12,2) 24 (13,6)

контралатеральной 42 (65,6)* 24 (38,1)* 32 76(43,2)

Сочетанное сонной артерии (653)*

поражение брахиоцефальных позвоночных аргерий 22(343) 21 (333) 14 (28,6) 57 (32,4)

артерий (БЦА) подключичных артерий 12 (18,8) 6(9,5) 7(143) 25 (14,2)

Примечание: * - различие в сравниваемых группах статистически значимо (р<0,05).

Таблица 2

Распределение больных по виду сопутствующей патологии_

Сопутствующие заболевания Группы, число (%) Всего

I II Ш (П=176)

(п=64) (П=63) (п=49) число(%)

Артериальная гипертензия 44 (68,8) 39(61,9) 32 (65,3) 115(653)

Ишемическая болезнь сердца 56 (87,5)** 33(523)** 44 (89,8)** 133 (75,6)

Облитерирующий атеросклероз 28 (43,8)* 12 (19,1)* 22 (44,9)* 62 (35,2)

сосудов нижних конечностей

Сахарный диабет 10 (15,6)* 1 (1,6)* 8(163)* 19 (10,8)

Мерцательная аритмия 4(63) 3 (4,8) 3(6,1) 10(5,7)

Хронические обструктивные заболевания легких 8(12,5) 3 (4,8) 7 (14,3) 18 (10,2)

Язвенная болезнь 6 (9,4) 3 (4,8) 5 (10,2) 14(7,9)

Варикозная болезнь 17 (26,6) 12 (19,1) 12 (24,5) 41 (23,3)

Ожирение 15(23,4) 18 (28,6) И (22,5) 44 (25)

Гиперлипидемия 17 (26,6) 20 (31,8) 12 (24,5) 49 (27,8)

Курение 34 (53,1) 40 (63,5) 27(55,1) 101 (57,4)

Примечания:

* - различие в сравниваемых группах статистически значимо (р<0,05); ** - различие в сравниваемых группах статистически значимо (р<0,001).

Характеристика оперированных больных по видам выполненных вмешательств представлена в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика оперативных вмешательств, выполненных _у пациентов обследованных групп__

Виды операций Группы оперированных больных, число (%) Всего операций

I (>60 лет), п=68 II(<60лет) п=69 (П=137), число(%)

По типу операций

первичная 66 (97,1) 69 (100) 135 (98,5)

повторная 2 (2,9) - 2 (1,5)

По числу одномоментно выполненныхопераций'

изолированные 65 (95,6)* 59 (85,5)* 124 (90,5)

с коронарным шунтированием 2(3,1) 5(7,9) 7(5,5)

симультанные с реваскуляризациеи нижних конечностей 1(1,6) 3(4,8) 4(3,2)

с реваскуляризацией брахиоцефальных артерии 2 (3,2) 2 (1,6)

Пометодике операции

эверсионная КЭ 12(17,6) 15(21,7) 27(19,7)

первичный шов 4(5,9) 6 (8,7) 10(7,3)

открытая КЭ птастика а)тоартерией 34 (50)* 13(18,9)* 47(34,3)

пластика ау го веной 14(20,6) 24 (34,8) 38 (27,7)

плас гика заплатой из ШФЭ 4(5,9) 11 (15,9) 15(11)

Примечание. * - различие в сравниваемых группах статистически значимо (р<0,05).

Некоторые аспекты анестезиологического обеспечения

Особенности использования общей анестезии

Большинство пациентов обеих групп (78,1%) были оперированы в условиях общей комбинированной анестезии Индукцию в анестезию осуществляли внутривенным введением дипривана и фентанила Перед иигубацией вводили деполяризующий миорелаксант миорелаксин. Мышечная релаксация поддерживалась введением ардуана.

Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили в режиме контролируемой механической вентиляции из расчета минутного объема вентиляции 70 мл/кг в минуту при объеме вдоха 7 мл/кг и при 45% содержании кислорода во вдыхаемой смеси, под контролем газового состава артериальной и венозной крови.

Поддержание анестезии осуществляли внутривенным введением фентанила и постоянной внутривенной инфузией дипривана.

Эффект гипокоакуляции достигали введением гепарина в дозе 50 ед/кг массы тела за 5 минут до пережатия сонных артерий, под контролем активированного времени свертывания крови.

Особенностью интраоперационной медикаментозной защиты головного мозга явилось создание умеренной (на 15-20% от исходного уровня, но не выше 180 мм рт. ст.) системной артериальной гипертензии на время пережатия сонной артерии у пациентов без гипертонической болезни. С этой целью увеличивай объем инфузии непосредственно перед пережатием. При недостаточности этих мероприятий использовали небольшие дозы вазопрессоров - мезатон (дробно по 10-25 мкг). Кроме этого, использовались большие дозы дексаметазона (до 40-80 мг за операцию), способствующего стабилизации клеточных мембран в условиях гипоксии У больных с

гипертонической болезнью в течение операции поддерживали фоновое артериальное давление.

После операции в отделении реанимации больным продолжали ИВЛ с постепенным снижением содержания кислорода во вдыхаемой смеси до 40-30% под контролем газового состава крови. После восстановления собственного дыхания пациента и при наличии контакта с ним, нормализации газообмена в легких, устойчивой гемодинамики, осуществляли перевод на вспомогательную вентиляцию легких. При отсутствии дыхательной недостаточности и гипоксемии самостоятельное дыхание у пациента проводили через интубационную трубку. При стабильном состоянии больного через 20 мин самостоятельного дыхания проводили экстубацию. После чего обогащение дыхательной смеси кислородом осуществляли через носоглоточный катетер или маску. При адекватном газообмене в легких и отсутствии гемодинамических расстройств кислород отключали.

Особенности использования проводниковой анестезии

В 21,9% случаев нами было предпринято выполнение вмешательства в условиях ПА. Для этого после подготовки операционного поля нами производилась инфильтрационная анестезия кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции предполагаемого разреза по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка до ключицы, для чего использовался 0,25% раствор новокаина в количестве 70-100 мл. Затем осуществлялась анестезия ветвей шейного сплетения из четырех точек, расположенных на одной линии латеральнее сосудисто-нервного пучка шеи через толщу кивательной мышцы. Игла проводилась по направлению к боковой поверхности шейных позвонков, куда вводилось по 10-15

(суммарно - 40-60 мл) 1%-ного раствора лидокаина. По ходу операции анестезия пролонгировалась дополнительным введением 0,25%-ного раствора новокаина в межфасциальные пространства шеи.

Проводниковая анестезия по ходу операции дополнялась внутривенной седатацией посредством введения сибазона в дозе 50 мкг/кг/час.

Особенности техникихирургическихвмешательств прилеченииэкстракраниальныхстенозов сонныхартерий

Особенности операционного доступа к сонным артериям

Для обнажения сонных артерий во всех случаях нами использовался стандартный антероюгулярный доступ в положении пациента лежа на спине с валиком под головой, повернутой в противоположную от места поражения сторону.

В ходе мобилизации артерий оценивался вариант строения верхней щитовидной артерии (ВЩА), при магистральном варианте последняя отпрепаровывалась как можно дистальнее с перевязкой боковых ветвей для использования в качестве пластического материала. Атеросклеротическое поражение ВЩА было встречено нами лишь в 3 случаях (2,2%) от общего числа операций.

Во всех случаях операций под общей анестезией нами осуществлялось измерение ретроградного давления во внутренней сонной артерии (ВСА), отражающего переток крови по системе виллизиева круга головного мозга с противоположной стороны. В ходе вмешательств под ПА оценка церебрального кровотока проводилась по результатам прямого исследования неврологического статуса во время тестового пережатия общей сонной артерии (ОСА). При снижении ретроградного давления менее 45 мм рт.ст. либо появления отрицательной динамики в неврологическом статусе устанавливали показания к использованию временного внутрипросветного шунта (ВВШ).

Выполнение эндартерэктомии из сонных артерий по открытой методике

Если принималось решение о выполнении открытой («классической») КЭ, то после пережатия артерий нами производилась продольная артериотомия с удалением бляшки по стандартной методике.

В 7,3% случаев, при достаточном диаметре ВСА и уверенности в полном удалении бляшки, нами выполнялось закрытие артериотомического отверстия первичным непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0.

При необходимости выполнения расширяющей пластики ВСА предпочтение в 34,3% случаев отдавали аутоартериальной заплате. Для этого выделенную ВЩА, при условии ее пригодности как пластического материала, после удаления бляшки из СА отсекали от устья, рассекая затем продольно. Получившаяся заплата имела ширину около 2-5 мм, а длина соответствовала длине артериотомического отверстия. Далее ее вшивали в разрез артерии непрерывным обвивным швом по типу «с заплаты на артерию» полипропиленовой нитью 6/0 - 7/0 с двумя иглами, начиная с дисталыюго угла разреза и заканчивая проксимальным. Устье ВЩА ушивалось 2-образным швом, перед завязыванием которого снимали зажим с наружной сонной артерии (НСА), эвакуируя воздух из артерии. Затем снимались зажимы с ОСА, и - в последнюю очередь -с ВСА.

В случаях рассыпного строения или атеросклеротического поражения ВЩА, при отсутствии поражения других артериальных бассейнов, пластику ВСА производили заплатой из ауговены (участок ствола большой подкожной вены (БПВ) соответствующей длины забирался из отдельного разреза в верхней трети бедра) - в 38 операциях (27,7%), а при варикозной трансформации последней - из политетрафторэтилена (ПТФЭ) («Витафлон», Россия; «Ооге-Тех», США) - в 15 случаях (11%). Длина заплат соответствовала длине разреза артерии, а ширина составляла не более 5 мм. Заплаты большей ширины для ремоделирования артерии нами не использовались ввиду избыточного расширения ее просвета и создания неблагоприятных гидродинамических условий в ее просвете, способствующих уменьшению скорости потока и возникновению турбулентных токов крови.

Выполнение эверсионной эндартерэктомии из сонных артерий

В 19,7% случаев, при выявлении локальной (менее 3 см) атеросклеротической бляшки без признаков кальциноза в начальном отделе ВСА, при отсутствии показаний к использованию ВВШ, нами избиралась методика проксимальной эверсионной КЭ по стандартной методике. После удаления бляшки ВСА распрямляли и подшивали к ОСА непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0 или 6/0.

Использование временного внутрипросветного шунта

По результатам положительной дооперационной пробы Матаса (тест с временным пережатием ипсилатеральной сонной артерии и оценкой остаточного кровотока по средней мозговой артерии (СМА) с помощью ТКДГ), измеренного ретроградного давлении в ВСА менее 45 мм рт.ст. либо появления неврологических симптомов (в ходе ПА) для профилактики неврологических осложнений нами при 9 вмешательствах (6,6%) применялась защита головного мозга при помощи каротидного ВВШ.

Характеристика методов исследования

Все поступившие больные подвергались тщательному клиническому обследованию с участием ангиохирурга, невролога, кардиолога, офтальмолога, оториноларинголога по общепринятой схеме, оценивались результаты комплекса ультразвуковых (ТКДГ, УЗДАС) и общеклинических методов исследования, данных рентгеноконтрастной, спиральной компьютерной и магнитно-резонансной ангиографии.

В ходе основного этапа оперативного вмешательства, выполняемого под ОА, ТКДГ-мониторинг в обязательном порядке использовался нами для оценки динамики скоростных показателей мозгового кровотока и выявления паттернов эмболии в бассейне реконструируемой артерии. ПА позволяла осуществлять косвенную оценку церебрального кровотока путем прямого исследования неврологического статуса на всех этапах операции, включая пережатие сонной артерии. Исследование включало в себя оценку сознания (посредством вербального контакта с больным), а также силы и рефлексов контралатеральных стороне операции конечностей.

Исследование параметров и мониторинг гемодинамики во время операции проводили монитором ОМ SMU-612 фирмы «Hellige» (Германия) с момента поступления больного в операционную. Прямым способом измеряли артериальное давление (АД) в лучевой артерии. Осуществляли непрерывный мониторный контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиограммы в отведениях IIИ V5.

Состояние больных в процессе обследования, консервативного лечения и проведения хирургических вмешательств оценивалось нами по динамике клинического течения заболевания, показателей инструментальных и лабораторных исследований.

Послеоперационные осложнения учитывались в течение 30 дней после вмешательства. Определялась суммарная частота инсультов и летальных исходов, а также общих (со стороны органов и систем) и местных (в области операционной раны) послеоперационных осложнений.

Методика исследования качества жизни

Для оценки качества жизни пациентов применялся один из наиболее часто используемых в популяционных исследованиях опросников SF-36v2 - "Short Form". Пациентам исследуемых групп было однократно предложено заполнить опросник SF-36v2. Измерительная модель, лежащая в основе конструкции SF-36v2 имеет 3 уровня:

1. Пункты (вопросы).

2. Восемь шкал, каждая из которых объединяет вместе от 2 до 10 пунктов.

3. Два суммарных измерения, которые объединяют вместе шкалы.

При обработке результатов полученные ответы по всем 36 пунктам преобразовывались в баллы в соответствии с таблицей декодировки. Затем, в соответствии с таблицей, полученные результаты группировались в 8 шкал. Вычислялось среднее арифметическое от суммы баллов, находящихся в каждой шкале, которое и представляло искомое значение от 0 до 100, где 100 - максимальное значение, а 0 - минимальное. Более высокие баллы отражают более высокий уровень здоровья. Каждая шкала характеризует определенную составляющую качества жизни:

1. Физическое функционирование - отражает степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей и т.п.).

2. Физическое ограничение ролевых функций - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности).

3. Физическая боль - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

4. Общее здоровье - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

5. Жизненная сила - подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным.

6. Социальное функционирование - определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

7. Эмоциональное ограничение ролевых функций - предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.).

8. Психическое здоровье - характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

Каждый пункт опросника используется в обработке баллов только одной из шкал. Эти 8 шкал формируют две различные высокоупорядоченные группы - суммарные оценки физического (шкалы с 1 по 4-ю) и психического (шкалы с 5 по 8-ю) состояния.

Методы статистической обработки материала исследований

Для статистической обработки результатов использовали общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали оценку среднего арифметического (М), среднестатистической ошибки среднего, стандартного отклонения среднего значения (SD - standard deviation) изучаемого признака, Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента и U-критерий Вилкоксона. Проверка нормальности распределения проводилась с помощью теста Колмогорова-Смирнова и наблюдавшаяся близость экспериментальных точек к прямой линии позволила не отвергать гипотезу о нормальности распределения. Использовались также методы линейного корреляционного анализа (г-критерий Пирсона и rs- критерий Спирмена). При распределениях отличающихся от нормального использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии значимых различий или факторных влияний принимали равным 0,05. Полученные в ходе исследования количественные параметры были подвергнуты вариационно-статистической обработке на персональном компьютере Intel Pentium IV -1200 в среде пакетов программ прикладного статистического анализа "Excel" и "Statistica" v.6.0.

1991.1995 гг. 1996-1998 гг. 1999-2001 гг. 2002-2004 ГГ.

Рис 1. Доля пациентов гериатрической группы, подвергавшихся хирургической реваскуляризации головного мозга в период с 1991 по 2004 годы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика частоты оперативных вмешательств

По результатам нашего наблюдения, доля больных пожилого и старческого возраста, направляемых на КЭ, неуклонно нарастает в последние годы (рис.1).

Сопутствующая патология у гериатрических больных характеризовалась большей встречаемостью ишемической болезни сердца (р<0,001), облитерирующего

атеросклероза и сахарного диабета (р<0,05). Мультифокальность атеросклеротического поражения предполагает нуждаемость в симультанных либо многоэтапных реконструктивных вмешательствах в бассейнах венечных артерий и артерий нижних конечностей (таблицы 4 и 5). Это обстоятельство диктовало необходимость сохранения большой подкожной вены в качестве пластического материала для этих операций. Еще одним фактором, ограничивающим использование при КЭ аутовенозной заплаты, является сопутствующая варикозная трансформация подкожных вен нижних конечностей, встреченная нами почти у четверти гериатрических пациентов (26,6%).

Таблица 4

Сравнительная характеристика симультанных с каротидной

Виды вмешательств Число пациентов, абс. (%)

пациенты >60 лет, (n=64) пациенты <60 лет, (n=63) Всего (n=127)

Коронарное шунтирование 2 (3,1%) 5(7,9%) 7(5,5%)

Реваскуляризация нижних конечностей 1 (1,6%) 3 (4,8%) 4(3,2%)

Реваскуляризация других БЦА - 2 (3,2%) 2 (1,6%)

Всего 3 (4,7%)* 10 (15,9%)* 13 (10,2%)

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку в отмеченных группах (р<0,05).

Таблица 5

Сравнительная характеристика многоэтапных с каротидной _эндартерэктомией операций у пациентов в зависимости от возраста_

Число пациентов, абс. (%)

Виды вмешательств пациенты >60 лет, (n=64) пациенты <60 лет, (n=63) Всего (n=127)

Аорто-коронарные 9(14,1%) 6(9,5%) 15 (11,8%)

реконструкции

Реваскуляризация нижних 6 (9,4%) 3 (4,8%) 9(7,1%)

конечностей

Реваскуляризация других БЦА 4(6,2%) 3(4,8%) 7(5,5%)

Резекция аневризмы брюшной аорты 2 (3,1%) 1 (1,5%) 3 (2,4%)

Всего 21 (32,8%) 13 (20,6%) 34 (26,8%)

Отмечена статистически незначимая тенденция к преобладанию общего числа многоэтапных сосудистых вмешательств при лечении мультифокального атеросклероза у гериатрической группы пациентов.

Особенности осуществления оперативных вмешательств у гериатрических пациентов

Определяя методику КЭ, мы старались отдавать предпочтение эверсионной эндартерэктомии, как наиболее выгодную с точки зрения уменьшения времени пережатия ВСА, сохранения исходных размеров каротидной бифуркации и частоты отдаленных рестенозов [Казанчян П.О. и соавт., 2002; Raithel D., 1997; Baan J. et al., 1997; Cao P., 2000]. Однако, ввиду неблагоприятных характеристик поражения, это

оказалось возможным менее чем в 1/5 части операций, со статистически незначимой тенденцией к снижению их частоты в гериатрической группе (до 17,6%), по сравнению с контрольной (21,7%), р>0,05. В остальных случаях нами избиралась методика открытой КЭ, позволявшая удалить бляшку полностью, а при необходимости -осуществить фиксацию дистального участка интимы дополнительными швами (см. табл. 3). Классическая методика также позволяет использовать ВВШ при наличии показаний, что технически неосуществимо при выборе эверсионной методики.

Нами было отмечено, что закрытие артериотомического отверстия первичным швом при операциях пожилым больным возможно лишь в 5,9% случаев, в контрольной группе это число оказалось несколько большим - 8,7%, хотя и не носило статистической значимости. Столь низкая частота, по нашему мнению, обусловлена дегенеративными изменениями стенки сосуда, особенно выраженными у пациентов старшего возраста, и не позволяющими восстановить ее целостность простым ушиванием без риска резидуального стеноза в реконструируемом сегменте. Это является основанием к более частому использованию заплат при КЭ у больных пожилого и старческого возраста.

Использование аутовенозного трансатантата у гериатрических больных было ограничено, как минимум, двумя причинами - необходимостью сохранения ствола БПВ для реконструкций в других артериальных бассейнах и частой трансформацией ею стенки вследствие варикозной болезни. Кроме того, в после 1 операции (1,5%) в гериатрической группе нами был отмечен случай спонтанного разрыва аутовенозной заплаты с развитием раннего послеоперационного кровотечения, потребовавшего хирургической остановки. С учетом перечисленных факторов, мы полагаем, что использование аутовены в качестве пластического материала у гериатрических пациентов должно ограничиваться. В нашем исследовании она была применена в 20,6% операций, что более чем в 1,5 раза реже, чем в контрольной группе (см. табл. 3).

Рис. 2. Сравнение величины средней интраоперационной кровопотери в зависимости от вида пластики сонной артерии в обследованных группах. Примечания:* - статистическизначимоеразличиепо отмеченномупризнаку,прослеженное в обеихгруппах(р<0,001);по оси ординат - средняя интраоперационная кровопотеря (мл).

Использование в качестве пластического материала заплаты из ПТФЭ, выявило некоторые существенные недостатки. В первую очередь, это коснулось величины интраоперационной кровопотери (рис. 2). Такое значимое превышение было обусловлено диффузным кровотечением из точек вколов атравматической иглы в заплате, продолжавшееся пропорционально удлинению активированного частичного тромбопластинового времени на фоне гепаринизации больных. У 1 больного (1,4%) контрольной группы послеоперационное кровотечение из мест вколов в заплате послужило причиной повторной операции для достижения гемостаза. Значимое увеличение интраоперационной кровопотери, и удлинение времени операции для достижения гемостаза в зоне реконструкции побудили нас ограничить использование этого вида заплат в пластике сонных артерий у гериатрических больных (табл. 3).

Оптимальным методом закрытия артериотомического дефекга в сонной артерии нам представляется пластика свободным лоскутом из ВЩА. Ее подготовка к аутотрансплантации не связана с выполнением дополнительного доступа (как при взятии аутовены), а выполняется параллельно с ходом выделения сонных артерий, что практически не сказывается на продолжительности и травматичности вмешательства. Стенка аутоартерии качественно отличается от аутовенозной меньшей склонностью к фиброзной трансформации в отдаленном периоде, благодаря чему аутоартериальная пластика получает заслуженное признание, в том числе и в коронарной хирургии [Бокерия Л. А. и соавт., 1999; Jenkins M.P. et al., 1997]. Длина и диаметр доступного сегмента ВЩА позволяют подготовить достаточную по длине заплату шириной 2-5 мм, обеспечивающую гидродинамически выгодное моделирование каротидной бифуркации без избыточного расширения зоны реконструкции. В то же время, атеросклеротическое поражение ВЩА встречается крайне редко (по нашим данным, в 1,5% наблюдений от общего числа операций), что делает ее доступной для пластики в большинстве случаев. Перечисленные преимущества аутоартериалыюй пластики позволили нам реализовать эту методику в 50% от числа операций в гериатрической группе, и в 18,9% операций в группе контроля (различие достоверно, р<0,05) (табл. 3). Ни в одной из групп нами не отмечено осложнений, связанных с выбором аутоартериального способа пластики.

Особенности каротидной эндартерэктомии в зависимости от вида анестезиологического пособия

Применение ОА подразумевает выключение сознания больного и, как следствие, использование одного или нескольких непрямых методов интраоперационного мониторинга за состоянием церебрального кровотока и мозговой активностью - ТКДГ, измерения вызванных потенциалов, электроэнцефалографии, церебральной оксиметрии и т.д. Эти меры, подразумевают привлечение в операционную высококвалифицированного персонала, но в то же время не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью [Agrifoglio G., Bonalumi F.A., 1993]. В ходе ПА контроль неврологического статуса может эффективно осуществляться в непосредственном контакте с больным путем прямой оценки сознания, рефлексов, силы контралатеральных конечностей. Современные анестетики, используемые для ОА при операциях на сонных артериях, обладают церебропротективным действием, но вызывают вазоплегию, в то время как при местной анестезии сохраняется ауторегуляция тонуса церебральных сосудов. Еще одним преимуществом ОА считается возможность «комфортного» осуществления вмешательства без дополнительных манипуляций, связанных с выполнением местного обезболивания.

В нашем исследовании было изучено влияние метода анестезии на вариабельность параметров системной гемодинамики. При этом разность показателей учитывалась не только за период операции, а за все время пребывания пациента в операционной, включая введение в анестезию и до момента экстубации (таблица 6). Результатом оказалась достоверно большая стабильность показателей систолического и диастолического АД (р<0,001), ЧСС (р<0,05) при ПА, в сравнении с ОА. Следует отметить, что максимальные колебания исследованных величин в ходе ОА регистрировались не в период пережатия ВСА (как при ПА), а при введении в анестезию, интубации и экстубации. Такие (хоть зачастую и однократные за период операции) колебания АД, по нашему мнению, неблагоприятно влияют на состояние церебральной гемодинамики у гериатрических пациентов с исходно скомпрометированным мозговым кровотоком, являясь возможным фактором риска послеоперационных неврологических осложнений.

Таблица 6

Сравнительная характеристика вариабельности показателей системной гемодинамики в ходе КЭ в зависимости от вида анестезиологического обеспечения

Параметры Операции в условиях ОА (подгруппы I-A и II-А), n=107 Операции в условиях ПА (1-Б и 11-Б), п-30

Колебания систолического АД, 47,1 (17,7) 27,5 (13,5)**

мм рт.ст. (80)

Колебания диастолического 22,2 (9,3) 13,1 (7,1)**

АД, мм рт.ст.

Колебания ЧСС, уд / мин (80) 21,7(14,4) 13,8(11,6)*

Примечания-

* - статистическая значимость различий показателей (р<0,05); ** - статистическая значимость различий показателей (р<0,001).

Еще одним отличием ПА оказалась значительно меньшая нуждаемость пациентов в наблюдении в условиях отделения реанимации после операции. В результате среднее число часов, проведенных в отделении реанимации составило в гериатрической группе больных 7,4, в сравнении с 23,1 часами у пациентов, оперированных в условиях ОА (р<0,001). Такая же тенденция была отмечена нами и в контрольной группе больных.

Общее число послеоперационных осложнений составило в нашем исследовании 34 случая (24,8%) (рис. 3), в исследованных возрастных группах достоверных различий не было выявлено. Однако в обеих подгруппах пациентов, которым вмешательства производились под ПА, нами не было отмечено ни одного случая системных осложнений (рис. 4). В подгруппах больных, оперированных в условиях ОА, они развились в 12,2% случаев (р<0,05), в числе же местных осложнений не было выявлено зависимости от вида примененной анестезии. Данное обстоятельство, по-видимому, связано с минимальным риском местной анестезии даже при наличии сопутствующих заболеваний, который должен тщательно учитываться у пациентов пожилого и старческого возраста. Гладкое послеоперационное течение у больных обеих групп, оперированных в условиях ПА, способствовало быстрой активизации пациентов после операции с сокращением средних сроков пребывания в стационаре у гериатрических пациентов с 9,3 до 8,1 койко-дней (р<0,05).

Рис. 3. Общая структура ранних послеоперационных осложнений у пациентов после каротидной эндартерэкточии (п=34) Примечание ПНМК- преходящеенарушениемозгового кровообращения

Рис. 4 Сравнение частоты системных послеоперационных осложнений каротидной эндартерэктомии в зависимости от вида анестезиологического пособия Различие статистически достоверно (р<0,05)

Летальных исходов после операций на сонных артериях в послеоперационном периоде нами не было зарегистрировано Соответственно, общая частота инсультов ко всем выполненным операциям составила лишь 0,7%, а в расчете на гериатрическую группу пациентов - 1,5% (в контрольной гр)ппе - ни одного инсульта) Это значительно ниже 3% ного показателя «инсульт+летальность», установленного коллективом авторов под руководством Moore W S в качестве «критерия качества» КЭ даже для бессимптомных больных [Moore W S et al, 1995] и свидетельствует о возможности успешного выполнения операции пациентам пожилого и старческого возраста Анализ факторов риска послеоперационного инсульта позвотил отметить транзиторные ишемические атаки (ТИА) менее чем за 30 суток в анамнезе, перенесенный ранее инсульт и женский пол

Сравнительная оценка качества жизни

Заключительным этапом нашего исследования явилось сравнение качества жизни пациентов, оперированных по поводу каротидных стенозов, и гериатрической группы больных со стенозами сонных артерий, получавшей комплексную консервативную терапию под наблюдением невролога поликлиники. В ходе него нами было отмечено достоверно лучшее качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста после КЭ по ряду шкал психического состояния ("социальное функционирование", "эмоциональное ограничение ролевых функций" и '"психическое здоровье") и шкале "общее здоровье", в сравнении с пациентами без операции (р<0,05) (рис. 5). Анализ качества жизни в группах оперированных пациентов выявил достоверно лучшие результаты большинства шкал в контрольной группе, по сравнению с гериатрической (р<0,05), различия которых соответствовали естественному возрастному их регрессу в популяции [Walters SJ. et al., 2001] (рис. 6).

Рис. 5. Сравнительная характеристика качества жизниу пациентов пожилого и старческого возраста с атероскперотическими стенозами сонных артерий после оперативного и консервативного лечения.

Рис. 6. Сравнительная характеристика качества жизни в отдаленные сроки после каротидной эндартерэктомииу пациентов пожилого и старческого возраста и больных моложе 60 лет.

Примечания: по оси ординат - число баллов; по оси абсцисс-показатели значений в шкалах 1 - физическое функционирование, 2-физическое ограничениеролевыхфункций, 3 - физическая болъ, 4 - общее здоровье, 5 - жизненная сила, 6 - социальное функционирование, 7 -эмоциональное ограничениеролевыхфункций, 8-психическоездоровье. * - статистическаязначимостьразличий среднихпоказателей (р<0,05).

19

ВЫВОДЫ

1. Возрастные особенности атеросклероза сонных артерий (протяженность бляшки, дегенеративные изменения стенки сосуда) и изменения в других органах и системах (атеросклеротическое поражение других артериальных бассейнов, варикозная трансформация большой подкожной вены) у больных пожилого и старческого возраста ограничивают возможность осуществления общепринятых методик эверсионной и открытой каротидной эндартерэктомии.

2. Выполнение аутоартериальной пластики сонной артерии свободным лоскутом верхней щитовидной артерии, обладающим всеми преимуществами аутогенного трансплантата, позволяет сохранить аутовену для других реконструктивных сосудистых вмешательств, избежать применения дорогостоящих синтетических заплат, и добиться благополучного течения послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Применение проводниковой анестезии при каротидной эндартерэктомии, исключая необходимость использования наркотических анальгетиков, миорелаксантов и потребность в искусственной вентиляции легких, обеспечивает стабильность гемодинамических показателей и возможность эффективной непосредственной оценки неврологического статуса в ходе операции, снижает частоту послеоперационных осложнений и способствует ранней активизации и реабилитации больных.

4. В гериатрической группе пациентов каротидная эндартерэктомия позволяет не только

предотвратить развитие инсульта в отдаленном периоде, но и существенно улучшить качество жизни в сравнении с пациентами, получающими консервативное лечение.

5. Комплексный подход к хирургическому лечению стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста, заключающийся в применении проводниковой анестезии и использовании открытой эндартерэктомии с аутоартериальной пластикой, благоприятно влияет на течение операции и послеоперационного периода, уменьшает сроки пребывания больных в отделении реанимации и стационаре и обеспечивает раннюю активизацию после операции, подтверждая экономическую выгоду решения данной проблемы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентов пожилого и старческого возраста, которым показано хирургическое лечение экстракраниальных стенозов сонных артерий, целесообразно выделять в отдельную категорию, что позволит существенно изменить подходы к диагностике и организации обеспечения оперативного вмешательства, и тем самым улучшить результаты лечения.

2. У гериатрических больных с мультифокальным поражением артерий сердца и нижних конечностей использовать большую подкожную вену бедра в качестве аутотрансплантата для пластики сонной артерии нецелесообразно ввиду высокой нуждаемости в последующих реконструктивных сосудистых вмешательствах.

3. При выборе методики операции у гериатрических пациентов с протяженными и кальцинированными атеросклеротическими бляшками в экстракраниальном сегменте сонных артерий предпочтение следует отдавать открытой эндартерэктомии с пластикой свободным лоскутом верхней щитовидной артерии.

4. В качестве оптимального анестезиологического пособия целесообразен выбор проводниковой анестезии, достоверно уменьшающей частоту послеоперационных осложнений, в особенности у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким риском общей миогокомпоненгной анестезии ввиду тяжести общего состояния.

5. В ходе операции под проводниковой анестезией проведение прямой оценки неврологического статуса позволит получать достоверную информацию о состоянии церебрального кровотока пациентов без привлечения в операционный блок дополнительной аппаратуры и высоковалифицированного персонала для инструментального мониторинга.

6. Использование каротидной эндартерэктомии с аутоартериальной пластикой в условиях проводниковой анестезии дает возможность расширить показания к оперативному лечению пациентов пожилого и старческого возраста с мультифокальным атеросклерозом и тяжелой сопутствующей патологией, обеспечивая низкий риск послеоперационных осложнений и улучшая качество жизни в отдаленном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белевитин А.Б. Стентирование сонных артерий: тактика выбора устройств защиты головного мозга / Белевитин А.Б., Юрченко Д.Л., Китачёв К.В., Ерофеев А.А. // Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания. 2004. - Т. 5. № 11. - С. 198.

2. Ерофеев А.А. Профилактика церебральных осложнений в каротидной хирургии / Ерофеев А.А., Арсёнова Н.А., Китачёв К.В., Юрченко Д.Л. // Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания, 2004. - Т. 5. № 11. - С. 143.

3. Ерофеев А.А. Профилактика местных неврологических осложнений после каротидной эндартсрэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста / Ерофеев А.А., Китачёв К.В., Юрченко Д.Л., Арсёнова Н.А., Яковлев Н.Н. // Актуальные вопросы внутренних болезней: Сборник посвящен памяти профессора А.А. Кедрова. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2005. - С. 180-182.

4. Ерофеев А.А. Профилактика церебральных осложнений в каротидной хирургии у пациентов пожилого и старческого возраста / Ерофеев А.А., Арсёнова Н.А., Юрченко Д.Л., Китачёв К.В., Яковлев Н.Н. // Актуальные вопросы внутренних болезней: Сборник посвящен памяти профессора А.А. Кедрова. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2005. - С. 182-184.

5. Ерофеев А.А. Пути снижения травматичности в хирургии сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста / Ерофеев А.А., Китачёв К.В., Юрченко Д.Л., Арсёнова Н.А., Яковлев Н.Н. // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005. - № 1 (13). - С. 342.

6. Ерофеев А.А. Ремодслирование сонных артерий после каротидной эндартерэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста / Ерофеев А.А., Юрченко ДЛ., Китачёв К.В., Яковлев Н.Н. // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005. - № 1 (13). - С. 343.

7. Ерофеев А.А. Снижение риска неврологических осложнений после операций на сонных артериях у пациенгов пожилого и старческого возраста / Ерофеев А.А., Арсёнова Н.А., Юрченко Д.Л., Китачёв К.В., Яковлев Н.Н. // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005. - № 1 (13). - С. 342.

8. Козлов К.Л. Качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста, подвергшихся каротидной эндартерэктомии / Козлов К.Л., Ерофеев А.А., Юрченко Д.Л., Китачёв К.В. // Материалы региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам». - Сыктывкар: СО ГО РАН, 2005. - С. 32.

9. Козлов К.Л. Качество жизни гериатрических пациентов после каротидной эндартерэктомии / Козлов К.Л., Ерофеев А.А., Юрченко Д.Л., Китачёв К.В. // Актуальные вопросы внутренних болезней: Сборник посвящен памяти профессора А.А. Кедрова. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2005. - С. 148-149.

10Хубулава Г.Г. Стентирование сонных артерий в модели «ex vivo»: зависимость эмбологенного потенциала от характеристик атеросклеротического поражения / Хубулава Г.Г., Белевитин А.Б., Юрченко Д.Л., Ерофеев А.А., Китачёв К.В. // Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания. 2004. - Т. 5. № 11. - С. 335.

11,Хубулава Г.Г. Выбор пластического материала при каротидных реконструкциях у гериатрических пациентов / Хубулава Г.Г., Ерофеев А.А., Юрченко Д.Л., Китачёв К.В. // Актуальные вопросы внутренних болезней: Сборник посвящен памяти профессора А.А. Кедрова. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2005. - С. 134135.

12.Хубулава Г.Г. Хирургическое лечение экстракраниальных стенозов сонных артерий у гериатрических пациентов / Хубулава Г.Г., Козлов KJL, Ерофеев А.А., Юрченко Д.Л. // Материалы регионального симпозиума «Горизонты геронтологического и Православного медицинского общественных движений» в рамках Международного северного социально-экологического конгресса «Культурная и природная палитра северных территорий России». - Сыктывкар, 2005. - С. 75-77.

Юрченко ДЛ. Особенности хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого

возраста // Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.53,14.00.44 - СПб., 2005. - 22 с._

Формат 60x84 1/8. Объем 1,0 усл. п.л. Тираж 100 экз. Заказ Щ - .Бесплатно.

Подписано к печати 23.05.2005 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система»

Актуальность работы

Среди причин летального исхода инсульт составляет 12-15%, находясь на третьем месте после ишемической болезни сердца и онкологических заболеваний [Варлоу Ч.П. и соавт. 1998; Одинак М.М. и соавт., 1998; Stroke epydemiology., 1991]. Частота инсультов возрастает более чем вдвое каждые 10 лет после достижения 55-летнего возраста [Mac-Mahon S., Rodgers А., 1994]. У лиц старше 80 лет она в 30 раз выше, чем у пятидесятилетних [You R. et al., 1997; Consensus statement., 1998]. В России ежегодно регистрируется не менее 450 ООО мозговых инсультов, из которых 35—38% заканчивается летальным исходом [Оганов Р.Г., 1994; Виленский Б.С. 1999; Трошин В.Д. и соавт., 2000]. Из числа выживших более 20% больных остаются глубокими инвалидами и нуждаются в постоянном постороннем уходе [Валунов O.A., Демиденко Т.Д., 1990; Оганов Р.Г., 1994; Кадыков A.C. 1997]. Еще 60% пациентам проводится длительная высокозатратная реабилитация, и только у 10-20% утраченные функции восстанавливаются полностью [Wade D., Hewer R., 1989]. Это свидетельствует о низком уровне качества жизни выживших, представляющем огромную медико-социальную и экономическую проблему [Wolf P.A. et al., 1992; Post-stroke rehabilitation guideline panel., 1995]. Известные на сегодня основные терапевтические принципы реабилитации больных после ишемического инсульта позволяют в определенной мере добиться адаптации больного и приспособления его к дефекту [Демиденко Т.Д., 1989; Белова А.Н., Григорьева В.Н. 1997]. В то же время, применение каких-либо новых медикаментозных препаратов за последние 30 лет не привело ни к сокращению частоты развития мозгового инсульта в популяции, ни к снижению количества тяжелых последствий этого заболевания [Barnett H.J.M., 1994].

В структуре инсульта до 80% составляют ишемические повреждения мозга, наиболее часто обусловленные атеросклеротическими стенозами и окклюзиями бифуркации общей сонной и устья внутренней сонной артерий [Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Варлоу Ч.П. и соавт., 1998; Верещагин Н.В., Гулевская Т.С. 1999; Никифоров Б.М., 1999; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2000; Gore J.M., Dalen J.E., 1991]. Соответственно, проведение реабилитационных мероприятий на фоне сохраняющихся нарушений проходимости магистральных артерий головы, делает этот процесс длительным и не всегда эффективным [Вачёв А.Н. и соавт., 2003]. Этим и объясняется обстоятельство, что внимание неврологов и сосудистых хирургов переместилось на выявление и лечение наиболее ранних изменений в сосудах, когда еще можно рассчитывать на более благоприятный результат этих мероприятий [Джибладзе Д.Н. и соавт., 2004].

Крупные исследования последних 15 лет, проведенные во всех экономически развитых странах мира, показали высокую эффективность каротидной эндартерэктомии (КЭ) в плане профилактики нарушений мозгового кровообращения и, как следствие, ее высокое экономическое значение. Группы пациентов, показания к операции и принимавшие участие в этих исследованиях хирурги были тщательно подобраны, а старческий возраст и вовсе являлся критерием исключения [ECST collaborative group., 1991; NASCET collaborators., 1991; Moore W.S. et. al„ 1995; ECST group., 1998]. Необходимость активного хирургического подхода к лечению стенозов сонных артерий остается спорной у пациентов пожилого и старческого возраста, ввиду высокой частоты сопутствующих заболеваний и риска периоперационных инсультов и летального исхода [Alamowitch S. et al., 2001]. Другие исследователи не выявили нарастания числа осложнений и летальных исходов у гериатрических пациентов, подвергавшихся КЭ. Ими отмечено, что не должно быть отказа в операции только на основании возраста и результатов сравнения с более молодыми пациентами [Thomas Р.С. et al., 1996; O'Hara P.J. et al., 1998; Pemberton M. et al. 1998; Ommer A. et al., 2001].

С изменением демографической обстановки - увеличением продолжительности жизни и среднего возраста населения, все большее число гериатрических пациентов рассматриваются кандидатами к выполнению КЭ. В настоящее время отсутствует единое мнение специалистов по вопросам тактики хирургического лечения стенозов экстракраниального сегмента сонных артерий и особенностей анестезиологического обеспечения операций у пациентов пожилого и старческого возраста. Исходя из этого, следует проанализировать и обосновать целесообразность методов, направленных на профилактику интра- и послеоперационных осложнений и сокращение сроков лечения и реабилитации.

Таким образом, пациенты пожилого и старческого возраста с экстракраниальными стенозами сонных артерий по-прежнему являются особой группой риска в сосудистой хирургии, успех хирургического лечения которой связан с разработкой мер по оптимизации способа вмешательства и вида анестезиологического обеспечения, что и послужило основой для настоящей работы.

Цель исследования

Изучить возможности применения различных способов каротидной эндартерэктомии и видов анестезиологического пособия для оптимизации хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста и улучшения качества жизни в отдаленном периоде.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Проанализировать результаты обследования больных пожилого и старческого возраста со стенотическими поражениями экстракраниального сегмента сонных артерий, планируемых к хирургическому лечению.

2. Оценить результаты хирургической реваскуляризации головного мозга при использовании различных способов каротидной эндартерэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Изучить особенности течения операции и раннего послеоперационного периода у гериатрических пациентов, подвергшихся каротидной эндартерэктомии, в зависимости от вида анестезиологического пособия.

4. Установить влияние каротидной эндартерэктомии на качество жизни гериатрической группы пациентов с экстракраниальными стенозами сонных артерий в отдаленном периоде, в сравнении с больными, получающими консервативное лечение.

5. Обосновать целесообразность комплексного подхода при хирургическом лечении стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста.

Научная новизна работы

Получены новые данные о результатах применения общей многокомпонентной и проводниковой анестезии, а также различных методик каротидной эндартерэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста со стенотическими поражениями экстракраниального сегмента сонных артерий.

Впервые в практике сосудистой хирургии, с учетом возрастных изменений организма, определена тактика хирургической реваскуляризации головного мозга у больных гериатрического профиля, продемонстрировано её положительное влияние на качество жизни в отдаленном периоде.

Проведен анализ эффективности комплексного применения при хирургическом лечении экстракраниальных стенозов сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста каротидной эндартерэктомии с аутоартериальной пластикой в условиях проводниковой анестезии.

Доказано, что пожилой и старческий возраст пациентов практически не оказывает отрицательного влияния на течение операции и послеоперационного периода и не является противопоказанием к хирургическому лечению стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий.

Практическая ценность работы

Комплекс мер, включающий в себя использование каротидной эндартерэктомии с аутоартериальной пластикой в условиях проводниковой анестезии, позволит расширить показания к оперативному лечению пациентов пожилого и старческого возраста, обеспечить низкий риск послеоперационных осложнений и улучшить качество их жизни в отдаленном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возрастные особенности церебрального атеросклероза и изменения в других органах и системах стареющего организма требуют использования наиболее адаптированных методов хирургического лечения экстракраниальных стенозов сонных артерий.

2. Применение проводниковой анестезии при каротидной эндартерэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста улучшает течение интраоперационного и раннего послеоперационного периода, способствует ранней активизации и сокращает сроки пребывания больных в отделении реанимации и стационаре после операции.

3. Каротидная эндартерэктомия у пациентов пожилого и старческого возраста в отдаленном периоде позволяет существенно улучшить качество жизни и способность к самообслуживанию, в сравнении с пациентами, получающими консервативное лечение.

4. Пожилой и старческий возраст пациентов не оказывает отрицательного влияния на течение операции и послеоперационного периода и не является противопоказанием к хирургическому лечению стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004), региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2005), международном симпозиуме «Горизонты геронтологического и Православного медицинского общественных движений» (Сыктывкар, 2005), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии в клинике хирургии №1 (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии, используются в учебном процессе кафедры хирургии №1 (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии МО РФ.

Публикации

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 12 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов и практических рекомендаций. Она изложена на 156 листах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 20 иллюстраций и 3 приложения. Список литературы включает 264 работы, из которых 57 изданы на русском языке и 207 - на иностранных языках.

выводы

1. Возрастные особенности атеросклероза сонных артерий (протяженность бляшки, дегенеративные изменения стенки сосуда) и изменения в других органах и системах (атеросклеротическое поражение других артериальных бассейнов, варикозная трансформация большой подкожной вены) у больных пожилого и старческого возраста ограничивают возможность осуществления общепринятых методик эверсионной и открытой каротидной эндартерэктомии.

2. Выполнение аутоартериальной пластики сонной артерии свободным лоскутом верхней щитовидной артерии, обладающим всеми преимуществами аутогенного трансплантата, позволяет сохранить аутовену для других реконструктивных сосудистых вмешательств, избежать применения дорогостоящих синтетических заплат, и добиться благополучного течения послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Применение проводниковой анестезии при каротидной эндартерэктомии, исключая необходимость использования наркотических анальгетиков, миорелаксантов и потребность в искусственной вентиляции легких, обеспечивает стабильность гемодинамических показателей и возможность эффективной непосредственной оценки неврологического статуса в ходе операции, снижает частоту послеоперационных осложнений и способствует ранней активизации и реабилитации больных.

4. В гериатрической группе пациентов каротидная эндартерэктомия позволяет не только предотвратить развитие инсульта в отдаленном периоде, но и существенно улучшить качество жизни в сравнении с пациентами, получающими консервативное лечение.

5. Комплексный подход к хирургическому лечению стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста, заключающийся в применении проводниковой анестезии и использовании открытой эндартерэктомии с аутоартериальной пластикой, благоприятно влияет на течение операции и послеоперационного периода, уменьшает сроки пребывания больных в отделении реанимации и стационаре и обеспечивает раннюю активизацию после операции, подтверждая экономическую выгоду решения данной проблемы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентов пожилого и старческого возраста, которым показано хирургическое лечение экстракраниальных стенозов сонных артерий, целесообразно выделять в отдельную категорию, что позволит существенно изменить подходы к диагностике и организации обеспечения оперативного вмешательства, и тем самым улучшить результаты лечения.

2. У гериатрических больных с мультифокальным поражением артерий сердца и нижних конечностей использовать большую подкожную вену бедра в качестве аутотрансплантата для пластики сонной артерии нецелесообразно ввиду высокой нуждаемости в последующих реконструктивных сосудистых вмешательствах.

3. При выборе методики операции у гериатрических пациентов с протяженными и кальцинированными атеросклеротическими бляшками в экстракраниальном сегменте сонных артерий предпочтение следует отдавать открытой эндартерэктомии с пластикой свободным лоскутом верхней щитовидной артерии.

4. В качестве оптимального анестезиологического пособия целесообразен выбор проводниковой анестезии, достоверно уменьшающей частоту послеоперационных осложнений, в особенности у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким риском общей многокомпонентной анестезии ввиду тяжести общего состояния.

5. В ходе операции под проводниковой анестезией проведение прямой оценки неврологического статуса позволит получать достоверную информацию о состоянии церебрального кровотока пациентов без привлечения в операционный блок дополнительной аппаратуры и высококвалифицированного персонала для инструментального мониторинга.

6. При оперативном лечении каротидных стенозов у пациентов пожилого и старческого возраста с мультифокальным атеросклерозом и тяжелой сопутствующей патологией следует отдавать предпочтение каротидной эндартерэктомии с аутоартериальной пластикой в условиях проводниковой анестезии, что дает возможность расширить показания к операции, обеспечивает низкий риск послеоперационных осложнений и улучшает качество жизни в отдаленном периоде.