Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-морфологическая характеристика и эффективность лечения стенотических поражений сонных артерий у больных с соматической патологией

На правах рукописи

0046

6017

Майборода Екатерина Леонидовна

Клинико-морфологическая характеристика и эффективность лечения стенотических поражений сонных артерий у больных с соматической патологией

14.01.05 - Кардиология 14.01.26- Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 9 ДЕК 2010

Москва - 2010

004616017

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович

Доктор медицинских наук, профессор Хамитов Феликс Флюрович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ольхин Валерий Александрович Доктор медицинских наук, Гене Андрей Павлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится 2010г. часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.01. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 , г. Москва, ул. Делегатская, д. 20\1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ (127206, г. Москва, Ул. Вучетича, д. 10 а)

Автореферат разослан М 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ющук Е.

Общая характеристика диссертации Актуальность темы

Последние десятилетия характеризуются проградиентным ростом числа сосудистых заболеваний головного мозга в РФ. Так, частота мозгового инсульта встречается от 460 до 560 случаев на 100 ООО населения, в том числе 80% составляют нарушения мозгового кровообращения ишемического характера (Гусев Е.И., 2003; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008).

Летальность при данном заболевании достигает 35%, увеличиваясь к концу первого года после перенесенного МИ на 12-15 % (Виленский Б.С., 2008). Через 5 лет в живых остается только 43% больных, перенесших мозговой инсульт, а более половины становятся инвалидами (Баркаускас Е.,2005; Верткина Н.В.,2007).

Приведенные данные наглядно иллюстрируют тот факт, что проблема профилактики мозгового инсульта имеет не только медицинское, но и важнейшее социальное значение.

По данным A.B. Покровского (2005) и Суслиной З.А. (2009) у подавляющего большинства больных причиной ишемических нарушений головного мозга являются окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головы эмболического или атеросклеротического происхождения. При этом консервативное лечение этих состояний широко распространено, однако его результаты малоэффективны, а стоимость лечения крайне высока.

По данным Н.В. Верткиной (2007) целесообразность хирургической профилактики мозгового инсульта становится очевидной при экономической оценке соотношения затраты/эффективность каротидной эндартерэктомии (как основного метода хирургической профилактики) и консервативного лечения, которое составляет12035 руб.и 72463 руб., соответственно.

В основе каждого атеросклеротического процесса лежите

дислипидемия как основной компонент патогенетического процесса образования атеросклеротической бляшки (Аронов Д.М., 2000; Amarenco Р., Bogousslavsky J. et al., 2006). При этом происходит нарушение соотношения уровня липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) или очень низкой (ХС ЛПОНП) плотности в виде их повышения и снижения уровня липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). В то же время все более распространенной становится теория о роли воспаления в формировании неосложненной и осложненной атеросклеротической бляшки. Получено множество доказательств наличия признаков воспаления в очаге атеросклеротического поражения: накопление большого количества макрофагов, активированных Т-лимфоцитов, тучных клеток, тромбоцитов и т.д. Это способствует повреждению сосудистого эндотелия и "пропитыванию" интимы модифицированными атерогенными липопротеидами (Jaffer F.А., O'Donnell C.J., 2002).

Таким образом, можно полагать, что наряду с хирургической коррекцией терапия, направленная на снижение выраженности воспалительных реакций и нормализацию липидного обмена, будет положительно влиять на прогноз больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

Доказано, что ингибиторы фермента ГМГ-КоА редуктазы (статины) оказывают стабилизирующее действие на показатели липидного обмена, уменьшают частоту МИ и общей смертности, а также воздействуют и на основные звенья воспаления (Rosenson R.S.,1998; Amarenco Р., 2004; Скворцова В.И., 2005; Кухарчук В.В., 2009; Суслина З.А., 2009).

Проблема атеросклеротического поражения сонных артерий широко освещается в литературе. В то же время остаются до конца не изученными вопросы о частоте встречаемости окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий и возможностях раннего

выявления каротидных стенозов. Нет согласованных позиций терапевтов и хирургов в диагностическом и лечебном алгоритме ведения больных со стенотическими поражениями сонных артерий в пред- и послеоперационном периодах в многопрофильном стационаре. Требует дальнейшего изучения вопрос об эффективности применения статинов в улучшении результатов комбинированного лечения больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

Цель работы

Определение частоты встречаемости, особенностей клинического течения и лечения больных со стенотическими поражениями сонных артерий.

Задачи исследования

1. На основе клинико-морфологических исследований выявить частоту встречаемости и особенности течения гемодинамически значимых стенозов сонных артерий у больных в общесоматической клинике.

2. Провести скрининг амбулаторных пациентов для выявления гемодинамически значимых стенозов сонных артерий и факторов риска развития ишемических нарушений головного мозга.

3. Изучить влияние терапии аторвастатином на воспалительные и дегенеративные изменения в интраоперационно удаленной атеросклеротической бляшке.

4. Оценить эффективность хирургического лечения, усиленного гиполипидемической терапией аторвастатином, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Научная новизна

Впервые выявлено, что среди 1453 больных, умерших в многопрофильном стационаре почти в половине случаев (706) на секции диагностированы стенотические поражения сонных артерий, в том числе у 88 (12,5%) - гемодинамически значимые. При

микроскопии атеросклеротических бляшек в сонных артериях признаки их нестабильности (распад, кровоизлияние, изъязвление) были выявлены в 38,5% случаев.

Выявлено, что среди амбулаторных пациентов во время их скрининга гемодинамически значимые стенозы сонных артерий выявлены в 3,3%, а эхонестабильные бляшки 2-го и 3-го типа - в 2,7%.

Изучение микроскопической структуры атеросклеротических бляшек удаленных интраоперационно показало, что более чем 75% бляшек имеют признаки воспаления, в том числе почти в 20% случаях -выраженное воспаление 3 степени.

Выявлено, что у подавляющего большинства больных с гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий, отмечалось снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности, в 2/3 случаев - повышение уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, а у половины - триглицеридов. Почти в четверти случаев это сопровождалось высоким содержанием С-реактивного белка.

Доказана прямая зависимость между пациентами, не соблюдающих рекомендации приема статинов и прогрессированием атеросклеротического процесса в отдаленном периоде (х2=5,2; р=0,02<0,05).

Практическая значимость

Изученные факторы риска атеросклероза (мужской пол, пожилой возраст, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, мозговой инсульт в анамнезе, курение, дислипидемия) доказывают необходимость проведения у этой категории больных ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов, что позволит повысить уровень диагностики.

Своевременная диагностика состояния сонных артерий и корреляция нарушений липидного обмена будет способствовать более эффективным лечебно-профилактическим мероприятиям.

Выявленная корреляционная связь лимфогистиоцитарной инфильтрации 3 степени у курильщиков указывает на активность атеросклеротического процесса именно у этой группы больных.

Комбинированная терапия каротидной эндартерэктомии и аторвастатином оказалась эффективной в 98,3% наблюдений. При этом подавляющее большинство пациентов отмечало улучшение самочувствия, а при ультразвуковом дуплексном сканировании сонных артерий изменения в зоне реконструкции не выявлялись. Полученные данные позволят улучшить результаты хирургического лечения больных, оперированных на сонных артериях.

Личный вклад автора

Соискателем самостоятельно проанализированы результаты всех аутопсийных материалов и истории болезни пациентов, оперированных по поводу гемодинамически значимого стеноза сонных артерий, выполнена статистическая их обработка, сделаны выводы и определены практические рекомендации.

Автором самостоятельно осуществлялся набор пациентов, их клиническое и динамическое обследование, выполнение ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) сонных артерий, заполнение специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больные с факторами риска атеросклероза (возраст старше 40 лет, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, мозговой инсульт в анамнезе, сахарный диабет, дислипидемия, курение) требуют обязательного обследования сонных артерий.

2. У больных с гемодинамически значимым стенозом сонных

артерий наибольшей эффективностью обладает оперативное лечение в сочетании с терапией статинами.

Внедрение в практику Результаты работа внедрены и используются в практической деятельности врачей стационарных отделений городских клинических больниц № 50 и 81 Департамента здравоохранения города Москвы, поликлиники №81 CAO города Москвы, а также в учебно-методической работе со студентами на кафедрах клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на XXXII Итоговой научной конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010) и на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи, хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, общей терапии ФУВ РГМУ 23 сентября 2010 года, протокол № 182.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе - 2 в журналах рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Структура и объем работы Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 31 рисунком. Список литературы включает 143 источника (79 отечественных и 64 зарубежных).

Содержание диссертационного исследования.

Материалы и методы исследования

На первом этапе исследования был проведен ретроспективный статистический анализ 1453 протоколов вскрытий, проведенных в 2009 году в патологоанатомическом отделении многопрофильного стационара города Москвы, в том числе 706 (48,5%) - со стенозом сонных артерий. Среди них мужчин было 249, женщин - 457, средний возраст составил 75,3± 10,3 [70-82] лет. Возраст женщин был достоверно выше, чем у мужчин и составил соответственно 80 ± 8,75 и 70,5± 10,9 лет соответственно (р<0,001).

Проводилась макроскопическая оценка степени тяжести атеросклеротического процесса в зависимости от площади поражения интимы и микроскопическая с помощью микроскопа LEICA DM LS при увеличении кратностью до 100 и 400. Окраска препаратов осуществлялась пикрофуксином по Ван Гизону, а также гематоксилин-эозином.

На втором этапе работы было проведено скрининговое исследование сонных артерий у 180 пациентов старше 40 лет, обратившихся в поликлинику с целью диспансеризации, в том числе 105 женщин и 75 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст 53,9± 8,05 лет).

При этом исключались пациенты, имевшие в анамнезе МИ или ТИА. Все пациенты были опрошены на наличие факторов риска атеросклеротического процесса и сопутствующих заболеваний.

УЗДС выполняли на аппарате «Aplio XG» фирмы «TOSHIBA MEDICAL SYSTEMS CORPORATION» (Япония) по общепринятым методикам. Степень стеноза определяли как отношение разности наружного диаметра артерии и диаметра проходимого просвета к наружному диаметру, выраженное в процентах. Клиническая характеристика амбулаторных больных представлена в табл.1.

Табл. 1. Клиническая характеристика амбулаторных пациентов.

Показатель п=180

Мужчины 75 (41,7%)

Женщины 105 (58,3%)

Возраст (лет) 40-70; 53,9±8,04

f48-59,5]

Отягощенная наследственность 82 (45,6%)

Избыточный вес 64 (35,6%)

Курение 51 (28,3%)

Артериальная гипертензия 123 (68%)

ИБС 45 (25,0%)

Язвенная болезнь 24 (13,3%)

Сахарный диабет 18 (10%)

ИМ в анамнезе 15 (8,3%)

Заболевания суставов 3 (1,7%)

На третьем этапе был проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения у 100 пациентов (16 женщин и 84 мужчин, средний возраст 65,6±6,6 лет) с гемодинамически значимым стенозом сонных артерий. Указанные изменения выявлены при проведении скринингового исследования у 24 человек, направленных в стационар по поводу стенотических поражений сонных артерий, у 55 -госпитализированных в отделение сосудистой хирургии по поводу хронической ишемии сосудов ног и у 21- перенесших МИ примерно месячной давности. Всем пациентам была выполнена КЭЭ. Показанием к операции было симптомное или асимптомное сужение внутренних сонных артерий (ВСА) в устье более 70%.

Согласно классификации хронической сосудистой мозговой недостаточности (А.В.Покровский, 1978), все пациенты были разделены на 4 группы. I группу составили 32 пациента с асимптомным течением заболевания, II —10, перенесшие ТИА, III - 8 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и IV - 50 больных перенесших МИ.

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, регистрация ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗДС [эхоструктуру бляшек оценивали по классификации A.C.Gray-Weale (1988) в зависимости от

и

эхонегативности бляшки].

Клиническая характеристика больных представлена в таблице 2.

Табл. 2. Клиническая характеристика стационарных больных.

Группы Показатели I п=32 II п=10 III п=8 IV п=50

Мужчины Женщины 29 (90,6%) 3 (9,4%) 8 (80%) 2 (20%) 6 (75%) 2 (25%) 41 (82%) 9 (18%)

52-70; 57-75; 62-79; 49-80;

Возраст (лет) 58,5±4,7 [57-64,51 66,5±7,2 [58-751 70,5±6,96 [63,5-76,51 68±5,7 [65-721

АГ 31 (97%) 10 (100%) 8 (100%) 49 (98%)

ИБС 22(68,6%) 6 (60%) 5 (62,5%) 33 (64%)

ИМ в анамнезе 8 (25%) 2 (20%) 2 (25%) 12 (24%)

Атеросклероз 19 (59%) 5 (50%) 5 (62,5%) 25 (50%)

артерии нижних

конечностей

Избыточный вес 10(31%) 4 (40%) 3 (37,5%) 23 (46%)

Отягощенная 22 (68,8%) 6 (60%) 5 (62,5%) 36 (72%)

наследственность

Курение 21 (65,6%) 5 (50%) 5 (62,5%) 31 (62%)

сд 7(21,9%) 2 (20%) 1 (12,5) 5 (10%)

Язвенная болезнь 8 (25%) 4 (40%) 3 (37,5%) 8 (16%)

Хронический 6(18,7%) 2 (20%) 2 (25%) 4 (8%)

пиелонефрит

Гиполипидемиче

екая терапия до госпитализации) 1 (3%) - - 3 (6%)

Дезагрегантная терапия до 8 (25%) 2 (20%) 1 (12,5%) 11 (22%)

госпитализации

Адекватная

гипотензивная 11 (34%) 4 (40%) 3 (37,5%) 16 (32%)

терапия до

госпитализации

Для микроскопического исследования атеросклеротической бляшки использовали парафиновые срезы, приготовленные по методу блоков и гистологические препараты, окрашиваемые гематоксилин-эозином.

Оценка послеоперационных результатов в ближайшем периоде проводилась по двум основным критериям: летальность и развитие послеоперационных МИ в бассейне оперированной артерии. Отдаленные результаты оценены в сроки от 6 до 36 месяцев по

критериям «летальность», «МИ» и «рестенозы в зоне оперированной артерии». 15 пациентов выбыло из исследования по причинам, не связанным с лечением.

На четвертом этапе было проведено открытое клиническое сравнительное исследование назначения средних доз (40мг) аторвастатина у 60 больных с гемодинамически значимым стенозом сонных артерий (48 мужчин и 12 женщин, средний возраст 63,7± 9,5 лет) поступивших в отделение сердечно-сосудистой хирургии многопрофильного стационара для оперативного лечения.

Критерии включения: согласие пациента на участие в исследовании, наличие гемодинамически значимого стеноза сонных артерий, подлежащего оперативному лечению. Критерии исключения: пациенты с острыми воспалительными заболеваниями, почечной и печеночной недостаточностью, психическими заболеваниями, алкоголизмом, получавшие гиполипидемические препараты в последний месяц до настоящей госпитализации. Всем этим пациентам была выполнена КЭЭ.

За 10 суток до операции и через 1,3 и 6 месяцев лечения определяли уровень липидов крови, уровень СРБ. Для контроля за безопасностью лечения определяли уровень креатинина и трансаминаз крови. Критериями отмены гиполипидемической терапии явились: повышение активности трансаминаз в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы, появление миалгий и других симптомов непереносимости препарата, а также отказ больного от продолжения лечения.

Признаки воспаления в атеросклеротической бляшке по описанной выше методике оценивались по 3 степеням: 1 степень -слабо выраженное воспаление, 2 - умеренно выраженное, 3 -выраженное.

Больные были разделены на 2 группы (табл. 3): группу А

составили 30 пациентов, которым с 1-2-х суток госпитализации (за 1014 дней до операции) добавляли к базисной терапии аторвастатин в дозе 40 мг в сутки; группу Б (контроль) - 30 пациентов, не получавшие гиполипидемическую терапию. Аторвастатин назначали независимо от уровня липидов крови. Длительность наблюдения составила 6 месяцев. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл.3

Табл.3. Клиническая характеристика оперированных больных.

Показатель Группа А п=30 Группа Б п=30

Мужчины Женщины 20 (66,7%) 10(33,3%) 28 (93,3) 2 (6,7%)

Возраст (лет) 64,3±10,04 63±9,13

ИБС 10 (33,3%) 11 (36,7%)

ИМ в анамнезе 6 (20%) 12 (40%)

Артериальная гипертензия 28 (93,3%) 26 (86,7%)

СМИ I степени 14 (46,7%) 16 (53,3%)

СМН II степени 4(13,3%) 0

СМН III степени 10 (33,3%) 2 (6,7%)

СМН IV степени 2 (6,7) 12 (40%)

Избыточный вес 14 (46,7%) 10 (33,3%)

Отягощенная 18 (60%) 21 (30%)

наследственность

Курение 14 (46,7%) 20 (66,7%)

Сахарный диабет 2 типа 3 (10%) 2 (6,7%)

Язвенная болезнь 7 (23,3%) 4 (13,3%)

Атеросклероз артерий 8 (26,7%) 14 (46,7%)

нижних конечностей

Гиполипидемическая

терапия (ранее, чем за месяц до госпитализации) 0 5 (16,7%)

Дезагрегантная терапия до 10(33,3%) 8(26,7%)

госпитализации

Адекватная гипотензивная

терапия до 8(26,7%) 7(23,3%)

госпитализации

Все пациенты при выписке из стационара получали рекомендации по немедикаментозной коррекции факторов риска атеросклеротического поражения сонных артерий. В течение периода наблюдения 6 пациентов были исключены из исследования: 4 - в связи с отказом и невыполнением протокола, 1 - в связи развития побочных

действий аторвастатина, 1 - в связи с развившимся МИ в послеоперационном периоде в бассейне оперированной артерии (по тяжести состояния). Т.о., исследование закончили 54 пациента (26 - в группе А и 28 - в группе Б).

Таким образом, все пациенты, включенные в исследование, как в стационаре, так и в поликлинике, входили в группу высокого кардиоваскулярного риска и нуждались в проведении мероприятий по вторичной профилактике. При этом догоспитальное ведение большинства пациентов не соответствовало современным рекомендациям.

Статистическая обработка параметров исследования проводилась на компьютере при помощи программы «^а^йса 6.0» . Все значения представлены в виде (тт-тах; Ме [25%-75%]). Для выявления статистической значимости различий между группами использовался критерий Вилкоксона, для сравнения качественных переменных применялся точный тест Фишера. «Нулевая гипотеза» об отсутствии достоверности различий между сравниваемыми выборками отвергалась при уровне значимости р<0,05.

Полученные результаты Анализ данных аутопсий.

Коморбидные заболевания при секционном исследовании были выявлены у всех больных. Встречались они с одинаковой частотой, как у женщин, так и мужчин. Данные о коморбидной патологии представлены в табл.4

Непосредственной причиной смерти в 171 (24,1%) случае был МИ; в 133 (19%) - ОИМ; в 88 (12,5%) - полиорганная недостаточность; в 65 (9,2%) - сосудистая энцефалопатия; в 60 (8,5%) - хроническая сердечная недостаточность, в 51 (7,2%) - раковая интоксикация, у 44 (6,2%) - ТЭЛА. У 16 больных (2,3%) встречалась алкогольная поливисцеропатия, у 9 (1,3%)- последствия черепно-мозговой травмы,

у 9 (1,3%) - острые язвы желудка, у 3 (0,4%) - расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты, у 2 (0,3%) - разрыв аневризмы общей повздошной артерии и у 1(0,1%) - гнойный менингит.

Табл.4. Коморбидная патология у умерших больных со стенотическими поражениями сонных артерий_

Заболевание Частота встречаемости п=706

Артериальная гипертензия 658 (93,2%)

Атеросклеротическая сосудистая энцефалопатия 501 (71%)

ХОБЛ 481 (68%)

ИБС 384 (54,4%)

Атеросклероз артерий нижних конечностей 379 (53,7%)

Постинфарктный кардиосклероз 284 (40,2%)

Заболевание почек 281 (39,8%)

Ожирение 253 (35,8%)

Сахарный диабет 201 (28,4%)

Варикозная болезнь 193 (27,3%)

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки 132 (18,7%)

Онкологические заболевания 56 (8%)

Алкогольная поливисцеропатия 36 (5%)

Аневризма брюшного отдела аорты 7 (1%)

У всех пациентов при вскрытии был выявлен стеноз сонных артерий различной степени выраженности, в том числе у 305 (43,2%) -стеноз сонной артерии от 5 до 25%; у 313 (44,3%) от 30 до 65% и у 88 (12,5%)-более 70%.

Т.о., среди 1453 умерших в стационаре почти в половине случаев (706) на секции диагностированы стенотические поражения сонных артерий, в том числе у 88 (12,5%) - гемодинамически значимые. Большинство пациентов со стенотическими поражениями сонных артерий - пожилые люди с выраженной коморбидной патологией.

При микроскопическом исследовании атеросклеротической бляшки были выявлены сочетанные признаки кальциноза, фиброза, кровоизлияний, изъязвлений, очагов распада. Наиболее часто встречались явления фиброза - в 637 атеросклеротических бляшках,

несколько реже встречался кальциноз (127), очаги распада и кровоизлияния (116 и 84, соответственно) и изъязвления (72).

Таким образом, по данным аутопсии признаки нестабильности бляшки были выявлены в 272 (38,5%) случаях.

Результаты скрининга амбулаторных пациентов.

По данным УЗДС, у 63 (35%) обследованных было выявлено атеросклеротическое поражение сонных артерий различной степени выраженности, в том числе у 57 (31,7%) - стеноз сонных артерий до 70% (гемодинамически незначимый) и у 6 (3,3%) - свыше 70% (гемодинамически значимый). 117 (65%) пациентов имели неизмененные сонные артерии.

При оценке эхоплотности бляшек по классификации А.С.Огау-\Vealey, у пациентов со стенотическим поражением сонных артерий выявлялись все четыре типа бляшек, причем 1 тип встречался у 25 пациентов, 2 - у 2, 3-у 3 и 4 у 33. У всех осмотренных пациентов целостность покрышки бляшки была не нарушена.

Пациенты с гемодинамически значимым стенозом сонных артерий были консультированы сосудистом хирургом и прооперированы в плановом порядке. Больные, которые имели гемодинамически незначимый стеноз, получили рекомендации по немедикаментозной и медикаментозной профилактике, повторной УЗДС (1 раз в 6 месяцев).

Таким образом, среди пациентов скрининговой группы, гемодинамически значимые стенозы сонных артерий выявлены в 3,3%, а эхонестабильные бляшки 2-го и 3-го типа - в 2,7%.

Результаты лечения пациентов в стационаре.

При аускультации у 53 из 100 больных был выявлен систолический шум в проекции сонных артерий: в I группе он выявлялся у 17 пациентов (53,1%), во II- у 5 (50%), в III- у 5 (62,5%) и в IV- у 26 (52%).

По данным УЗДС, у всех был выявлен гемодинамически

значимый стеноз сонных артерий, при этом у 89% пациентов -односторонний. Двусторонние атеросклеротические стенозы сонных артерий выявлялись значительно реже -11%. Окклюзия противоположной ВСА диагностирована в 9 случаях. У всех выявлялись четыре типа бляшек, причем 1 тип встречался в 13 бляшках, 2 - в 43, 3-в 46 и 4 - в 9. Наиболее часто встречались нестабильные бляшки 2-го и 3-го типа, которых больше всего отмечалось в I (28 бляшек) и IV (50 бляшек) группах пациентов. Более плотные (стабильные) бляшки 1 и 4 -го типа встречались реже: бляшки 1-го типа чаще встречались в IV (6 бляшек) и I (5 бляшек) группах, а бляшки 4-го типа преобладали в III группе (4 бляшки). Т. о., по данным УЗДС у больных, направленных в стационар преобладали односторонние гемодинамически значимые стенозы с гетерогенным мягким и плотным компонентом.

Всем пациентам была выполнена каротидная эндартерэктомия. Изучено микроскопическое строение 111 удаленных при операции атеросклеротических бляшек. Среди изменений в них наиболее часто встречался фиброзный компонент (68 случаев -61%), в 57 (51%) бляшках были выявлены очаги распада, в 47 (42%)- кальциноза. Процессы изъязвления и кровоизлияния встречались в 34 (30,6%) и 31 (28%) случаях соответственно. Таким образом, по данным микроскопического исследования, 51% пациентов в исследовании имели гемодинамически нестабильные бляшки.

В послеоперационном периоде от декомпенсации сердечной деятельности умер 1 пациент IV группы, на стороне операции ТИА развилась у 6 больных (2 пациента I группы, 1 - III и 3 - IV), а МИ у 1 пациента во II группе.

Т.о., клиническая эффективность КЭЭ в профилактике ишемического инсульта и связанной с ним летальности в ближайшем периоде составила 98% и полностью сопоставима с данными мирового

опыта.

У 84 больных были изучены отдаленные результаты КЭЭ в сроки от 6 до 36 месяцев (в среднем 21,2 ± 10,4 мес.). Субъективная оценка перенесенной операции по данным опроса в отдаленном послеоперационном периоде была следующей: 46,1% больных отмечали улучшение состояния, 47,4% - не отмечали каких-либо изменений, а 6,5% - отметили ухудшение состояния. Несмотря на то, что всем была назначена терапия, направленная на коррекцию АД и рекомендован прием антиагрегантов и статинов, 13% применяли лишь гипотензивные препараты в режиме монотерапии, 50% - в комбинации с антиагрегантами, а только 14% - добавляли статины. 23% пациентов не получали никакой лекарственной терапии.

По данным контрольного УЗДС было выявлено 7 (9%) «немых» рестенозов в зоне операции (у 1 пациента в I группе, у1-воНиу5—в IV); 1- тромбоз в зоне операции (I группа); 29 (37%) - увеличение частоты и степени стеноза на противоположной стороне, в том числе у 8 (10,3%) -стенотические поражение сонных артерий с обеих сторон одновременно.

Т. о., в отдаленном периоде, по данным УЗДС, у 29 (37%) пациентов выявлена отрицательная динамика. Из них 15 пациентов в отдаленном периоде не получали никакой лекарственной терапии, 13-принимали гипотензивные и антиагрегантные препараты, 1 - статины.

Выявлена прямая зависимость между пациентами, не принимавшими статины и прогрессированием атеросклеротического процесса в отдаленном периоде (%2=5,2; р=0,02<0,05). В то же время у 10 пациентов, которые получали гиполипидемическую терапию, не отмечалось ухудшения кровотока в сонных артериях.

ТИА и ОНМК на стороне операции не возникало, летальный исход отмечен в 6 (7,1%) случаях.

Результаты открытого сравнительного исследования.

По данным аускультацин, у 48 (80%) больных был выявлен систолический шум, в том числе в группе А - у 22 (73,3%) больных, в группе Б - у 26 (86,7%).

У всех пациентов, по данным УЗДС, был выявлен гемодинамически значимый стеноз сонных артерий, 3 пациента имели окклюзию противоположной ВСА (соответственно, 2 и 1 в группах А и Б).

Из 60 гемодинамически значимых бляшек выявлялись все четыре их типа, причем 1 тип встречался у 7 пациентов, 2 - у 16, 3-у 23 и 4 - у 14. Разницы между группами в процентном соотношении по эхоплотности атеросклеротических бляшек выявлено не было.

Таким образом, по данным УЗДС преобладали односторонние гемодинамически значимые стенозы с гетерогенным мягким и плотным компонентом (2 и 3-й тип).

У всех пациентов при первом исследовании выявлено нарушение обмена липидов: у 47 (78,3%) - повышение уровня ОХС, у 44 (73,3%) -ХС ЛПНП, у 26 (43,3%) - ТГ и у 55 (91,7%) отмечалась снижение содержания ХС ЛПВП. Достоверных отличий между группами выявлено не было (р>0,05).

У 14 (23,3%) из 60 пациентов уровень СРБ был выше Змг/л, у 26 (43,3%) - в интервале от 1-3 мг/л и у 20 (33,4%) - ниже 1 мг/л. Достоверных различий между группами по содержанию СРБ выявлено не было (р=0,4).

Всем пациентам была выполнена операция КЭЭ. При этом наиболее часто удаленная атеросклеротическая бляшка была представлена фиброзным компонентом (43 случая), в 34 случаях выявлялся кальциноз, в 21 случае- очаги распада. Процессы изъязвления и кровоизлияния встречались в 16 и 21 случаях соответственно.

У 14 (23,3%) пациентов в атеросклеротической бляшке

отсутствовали признаки воспаления (9 пациентов А группы и 5- группы Б), у 46 присутствовали лимфогиетиоцитарные клетки различной степени выраженности (табл.5). У 12 (20%) и 11 (18,3%) пациентов имелись признаки воспалительной реакции 1 и 3 степени соответственно. 2 степень выявлена в 23 (38,4%) бляшках. Лимфогистиоцитарная инфильтрация Зет. имела достоверную связь с приемом аторвастатина (р= 0,04).

Таблица 5. Структура воспалительных изменений в удаленных

атеросклеротических бляшках.

Показатель воспаления группа А п=30 группа Б п=30 Р

Лимфогистиоцитарная инфильтрация отсутствует 9(30%) 5 (16,7%) 0,3

Лимфогистиоцитарная инфильтрация 1 ст. 8 (26,7%) 4 (13,3%) 0,3

Лимфогистиоцитарная инфильтрация 2 ст. 11 (36,6%) 12 (40%) 1,0

Лимфогистиоцитарная инфильтрация 3 ст. 2 (6,7%) 9 (30%) 0,04

При проведении корреляционного анализа оказалось, что лимфогистиоцитарная инфильтрация 3 степени достоверно коррелирует с курением г=0,17, р<0,01.

За 6 месяцев наблюдения у 87% больных отмечалась положительная динамика: уменьшение головокружения, нормализация уровня АД, повышение толерантности к физическим нагрузкам. У 13% больных на фоне снижения цифр АД сохранялись жалобы на головокружение, слабость.

По данным УЗДС сонных артерий, за время наблюдения изменений в зоне реконструкции отмечено не было. У 1 пациента в группе А выявлено гемодинамически незначимое нарастание стеноза на противоположной стороне (на 10-15%), в группе Б у 3 пациентов - на стороне, противоположной операции (на 10-15%). Ввиду небольшого количества пациентов достоверных отличий в

результатах контрольного УЗДС выявлено не было, однако прослеживается четкая тенденция к более благоприятным показателям у пациентов, получавших аторвастатин.

В послеоперационном периоде летальных исходов не отмечалось. МИ на стороне операции возник у 1 (1,7%) пациента в группе А, а ТИА - у 3 (5%), в том числе у 1 - в группе А, у 2 - в группе Б). Т. о., клиническая эффективность КЭЭ составила 98,3%.

Гиполипидемическая терапия оказала нормализующее действие на показатели липидного спектра крови: ОХС достоверно снизился через 1месяц приема аторвастатина (р=0,006), в последующие месяцы лечения ОХС продолжил достоверно снижаться и достиг целевого уровня у 19 (63,3%) больных группы А. В группе Б сохранялся повышенный уровень ОХС в течение всего периода наблюдения (р=0,9). К концу наблюдения ОХС в группе А снизился в целом на 16% от исходного уровня (р=0,00003).

Снижение ХС ЛПНП наблюдалось в группе А в течение всего времени приема препарата. В целом через 6 месяцев лечения ХС ЛПНП снизился в группе А на 34,4% (р=0,000004). В группе Б этот показатель оставался на высоком уровне в течение всего периода наблюдения (р=0,6).

Гиполипидемическая терапия оказала нормализующее влияние на уровень ХС ЛПВП, тогда как в группе Б достоверного изменения его содержания не отмечалось. Через 6 мес.наблюдения уровень ХС ЛПВП в группе А увеличился на 46%.

С первого месяца наблюдения в группе А отмечалось снижение уровня ТГ крови, которое сохранялась на протяжении 6 месяцев лечения (р<0,001). В целом ТГ у пациентов группы А снизились на 35,3%. В группе Б достоверного снижении ТГ не отмечалось, его уровень оставался повышенным в течение всего периода наблюдения (р= 0,3). Динамика изменения липидного спектра отражена в таблице 6.

Табл. 6.Динамика ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ(ммоль/л).

Исходно 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

ОХС группа А 5,7±0,97 5,2±0,53 р=0,006 5,2±0,42 р=0,0008 4,8±0,4 р=0,00003

группа Б 5,3±0,87 5,2±1,07 р=0,2 5,35±0,86 р=0,4 5,2±0,81 р=0,9

ХС ЛПНП группа А 3,6±0,91 2,9±0,84 р=0,00006 2,37±0,77 р=0,00004 2,36±0,76 р=0,000004

группа Б 3,6±1,03 3,4±1,03 р=0,8 3,6±0,9 р=0,4 3,5±0,87 р=0,6

ХС ЛПВП группа А 0,89±0,37 1,2±0,28 р=0,01 1,32±0,33 р=0,001 1,3±0,3 р=0,0009

группа Б 0,96±0,28 0,95±0,2 р=0,6 1,04±0,21 р=0,4 1,1±0,24 р=0,06

тг группа А 1,7±0,88 1,12±0,45 р=0,005 1,14±0,29 р=0,001 1,1±0,31 р=0,0004

группа Б 1,6±0,53 1,3±0,38 р=0,18 1,4±0,55 р=0,6 1,45±0,5 р=0,3

р - достоверность отличий от исходного значения.

Снижение уровня СРБ наблюдалось у всех пациентов группы А, и через 1 месяц терапии аторвастатином он уменьшился на 37,9% (р<0,001), достигнув нормальных значений. В группе Б снижение уровня СРБ было менее выраженным, через 1 месяц этот показатель уменьшился на 15%, в дальнейшем его динамика была менее значимой.

У 1(3,3%) пациента группы А аторвастатин был отменен в связи с повышением уровня трансаминаз более чем в 3 раза выше нормы. Еще у 4 (13,3%) пациентов было отмечено небольшое повышение уровня трансаминаз, не требующее отмены препарата. У одного пациента (3,3%) отмечался кратковременный эпизод кишечной диспепсии, которая прекратилась в течение первых 2-х недель лечения.

Выводы

1. По данным аутопсий, в соматической практике, особенно у пожилых лиц с артериальной гипертонией, в 48,5% случаев выявляются стенотические поражения сонных артерий различной степени выраженности, в том числе на долю критических стенозов приходится 12,5%.

2. По данным скринингового амбулаторного обследования, частота встречаемости стенотического поражения сонных артерий в популяции людей от 40 до 70 лет составляет 35%. При этом факторами риска являются атерогенная дислипидемия, артериальная гипертония, курение и повышение активности С-реактивного белка.

3. По данным микроскопического исследования у больных с гемодинамически значимым стенозом сонных артерий 75% интраоперационно удаленных бляшек имеют признаки воспаления, в том числе на долю выраженного воспаления приходится 18,3%.

4.Гиполипидемическая терапия аторвастатином не только снижает уровень атерогенных фракций липидов и С-реактивного белка, но и достоверно уменьшает выраженность воспалительной реакции в удаленной интраоперационно бляшке.

4. Каротидная эндартерэктомия, усиленная гиполипидемической терапией аторвастатином сопровождается улучшением клинического течения заболевания и замедляет прогрессирование атеросклеротического процесса в сонных артериях, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах.

Практические рекомендации.

1. Всем пациентам, имеющим факторы риска развития атеросклероза, в план ежегодного обследования необходимо включать ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий и биохимический анализ крови с оценкой липидного профиля и С-реактивного белка.

2. Всем пациентам старше 40 лет независимо от наличия факторов риска необходимо ежегодно проводить ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий, а при наличии атеросклеротического поражения сонных артерий ультразвуковое дуплексное сканирование необходимо осуществлять 2 раза в год.

3. При выявлении гемодинамически значимого стеноза сонных

артерий требуется оперативное лечение с обязательным назначением гиполипидемической терапии статинами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Хамитов Ф.Ф., Лукьянчикова О.В., Майборода Е.Л. Медикаментозная коррекция артериальной гипертензии у хирургических больных с мультифокальным атеросклерозом// CONSILIUM MEDICUM- Хирургия-2009-№1- С.76-78.

2.Верткин А.Л., Тополянский А.В., Вовк Е.И., Адонина Е.В., Майборода Е.Л., Комаровский А.Н. Тромбоэмболия легочной артерии в терапевтическом стационаре - мифы и реалии // Терапевт - №3 - 2010 -с. 6-13.

3.Майборода Е.Л. Результаты скринингового обследования брахиоцефальных артерий у пациентов поликлиники по данным УЗДС // Терапевт - №3 - 2010 - с. 27-30.

4.Майборода Е.Л. Ведение больных с гемодинамически значимым стенозом сонных артерий // Сб. научных работ XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - М., - 2010. - С.

5.Майборода Е.Л. Результаты скринингового обследования брахиоцефальных артерий у работоспособного населения по данным УЗДС// «Врач скорой помощи», 2010- №2 - С.19-22.

6.Любшина О.В., Скотников А.С., Скорикова Ю.С., Майборода Е.Л., Данчинова А.А., Комиссаров С.М., Фельдман М.А. Острые неврологические состояния на догоспитальном этапе // «Врач скорой помощи», № 5- 2010 - С.36 -41.

7. Майборода Е.Л., Прохорович Е.А., Хамитов Ф.Ф., Верткин А.Л. Эффективность лечения стенотических поражений сонных артерий у больных с соматической патологией //Неотложная терапия-2010-№1-2-С.56-61.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 251. Тираж 100 экз.

Последние десятилетия характеризуются проградиентным ростом числа сосудистых заболеваний головного мозга в РФ. Так, частота мозгового инсульта (МИ) встречается от 460 до 560 случаев на 100 ООО населения, в том числе 80% составляют нарушения мозгового кровообращения ишемического характера (Гусев Е.И., 2003; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008).

Летальность при данном заболевании достигает 35%, увеличиваясь к концу первого года после перенесенного МИ на 12-15 % (Виленский Б.С., 2008). Через 5 лет в живых остается только 43% больных, перенесших МИ, а более половины становятся инвалидами (Баркаускас Е.,2005; Верткина Н.В.,2007).

Приведенные данные наглядно иллюстрируют тот факт, что проблема профилактики МИ имеет не только медицинское, но и важнейшее социальное значение.

По данным A.B. Покровского (2005) и Суслиной З.А. (2009) у подавляющего большинства больных причиной ишемических нарушений головного мозга являются окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головы эмболического или атеросклеротического происхождения. При этом консервативное лечение этих состояний широко распространено, однако его результаты малоэффективны, а стоимость лечения крайне высока.

По данным Н.В. Верткиной (2007) целесообразность хирургической профилактики МИ становится очевидной при экономической оценке соотношения затраты/эффективность каротидной эндартерэктомии (как основного метода хирургической профилактики) и консервативного лечения, которое составляет12035 руб.и 72463 руб., соответственно.

В основе каждого атеросклеротического процесса лежит дислипидемия как основной компонент патогенетического процесса образования атеросклеротической бляшки (Аронов Д.М., 2000; Ашагепсо Р., Bogousslavsky е1 а1., 2006). При этом происходит нарушение соотношения уровня липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) или очень низкой (ХС ЛПОНП) плотности в виде их повышения и снижения уровня липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). В то же время все более распространенной становится теория о роли воспаления в формировании неосложненной и осложненной атеросклеротической бляшки. Получено множество доказательств наличия признаков воспаления в очаге атеросклеротического поражения: накопление большого количества макрофагов, активированных Т-лимфоцитов, тучных клеток, тромбоцитов и т.д. Это способствует повреждению сосудистого эндотелия и "пропитыванию" интимы модифицированными атерогенными липопротеидами (1а£Гег К А., ОТ)оппе11 СЛ., 2002).

Таким образом, можно полагать, что наряду с хирургической коррекцией терапия, направленная на снижение выраженности воспалительных реакций и нормализацию липидного обмена, будет положительно влиять на прогноз больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

Доказано, что ингибиторы фермента ГМГ-КоА редуктазы (статины) оказывают стабилизирующее действие на показатели липидного обмена, уменьшают частоту МИ и общей смертности, а также воздействуют и на основные звенья воспаления (Козепвоп КБ.,1998; Ашагепсо Р., 2004; Скворцова В.И., 2005; Кухарчук В.В., 2009; Суслина З.А., 2009).

Проблема атеросклеротического поражения сонных артерий широко освещается в литературе. В то же время остаются до конца не изученными вопросы о частоте встречаемости окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий и возможностях раннего выявления каротидных стенозов. Нет согласованных позиций терапевтов и хирургов в диагностическом и лечебном алгоритме ведения больных со стенотическими поражениями сонных артериях в пред- и послеоперационном периодах в многопрофильном стационаре. Требует дальнейшего изучения вопрос об эффективности применения статинов в улучшении результатов комбинированного лечения больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определение частоты встречаемости, особенностей клинического течения и лечения больных со стенотическими поражениями сонных артерий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. На основе клинико-морфологических исследований выявить частоту встречаемости и особенности течения гемодинамически значимых стенозов сонных артерий у больных в общесоматической клинике.

2. Провести скрининг амбулаторных пациентов для выявления гемодинамически значимых стенозов сонных артерий и факторов риска развития ишемических нарушений головного мозга.

3. Изучить влияние терапии аторвастатином на воспалительные и дегенеративные изменения в интраоперационно удаленной атеросклеротической бляшке.

4. Оценить эффективность хирургического лечения, усиленного гиполипидемической терапией аторвастатином, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые выявлено, что среди 1453 больных, умерших в многопрофильном стационаре почти в половине случаев (706) на секции диагностированы стенотические поражения сонных артерий, в том числе у 88 (12,5%) - гемодинамически значимые. При микроскопии атеросклеротических бляшек в сонных артериях признаки их нестабильности (распад, кровоизлияние, изъязвление) были выявлены в 38,5% случаев.

Выявлено, что среди амбулаторных пациентов во время их скрининга гемодинамически значимые стенозы сонных артерий выявлены в 3,3%, а эхонестабильные бляшки 2-го и 3-го типа - в 2,7%.

Изучение микроскопической структуры атеросклеротических бляшек удаленных интраоперационно показало, что более чем 75% бляшек имеют признаки воспаления, в том числе почти в 20% случаях -выраженное воспаление 3 степени.

Выявлено, что у подавляющего большинства больных с гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий, отмечалось снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности, в 2/3 случаев - повышение уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, а у половины — триглицеридов. Почти в четверти случаев это сопровождалось высоким содержанием С-реактивного белка.

Доказана прямая зависимость между пациентами, не соблюдающих рекомендации приема статинов и прогрессированием атеросклеротического процесса в отдаленном периоде (х2=5,2; р=0,02<0,05).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Изученные факторы риска атеросклероза (мужской пол, пожилой возраст, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, мозговой инсульт в анамнезе, курение, дислипидемия) доказывают необходимость проведения у этой категории больных ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов, что позволит повысить уровень диагностики.

Своевременная диагностика состояния сонных артерий и корреляция нарушений липидного обмена будет способствовать более эффективным лечебно-профилактическим мероприятиям.

Выявленная корреляционная связь лимфогистиоцитарной инфильтрации 3 степени у курильщиков указывает на активность атеросклеротического процесса именно у этой группы больных.

Комбинированная терапия каротидной эндартерэктомии и аторвастатином оказалась эффективной в 98,3% наблюдений. При этом подавляющее большинство пациентов отмечало улучшение самочувствия, а при ультразвуковом дуплексном сканировании сонных артерий изменения в зоне реконструкции не выявлялись. Полученные данные позволят улучшить результаты хирургического лечения больных, оперированных на сонных артериях.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА.

Соискателем самостоятельно проанализированы результаты всех аутопсийных материалов и истории болезни пациентов, оперированных по поводу гемодинамически значимого стеноза сонных артерий, выполнена статистическая их обработка, сделаны выводы и определены практические рекомендации.

Автором самостоятельно осуществлялся набор пациентов, их клиническое и динамическое обследование, выполнение ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) сонных артерий, заполнение специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Больные с факторами риска атеросклероза (возраст старше 40 лет, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, мозговой инсульт в анамнезе, сахарный диабет, дислипидемия, курение) требуют обязательного обследования сонных артерий.

2. У больных с гемодинамически значимым стенозом сонных артерий наибольшей эффективностью обладает оперативное лечение в сочетании с терапией статинами.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты работа внедрены и используются в практической деятельности врачей стационарных отделений городских клинических больниц № 50 и 81 Департамента здравоохранения города Москвы, поликлиники №81 CAO города Москвы, а также в учебно-методической работе со студентами на кафедрах клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы диссертации доложены на XXXII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва 2010) и на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи, хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, общей терапии ФУВ РГМУ 23 сентября 2010г., протокол № 182.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе - 2 в журналах рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 31 рисунком. Список литературы включает 143 источника (79 отечественных и 64 зарубежных).

выводы.

1. По данным аутопсий, в соматической практике, особенно у пожилых лиц с артериальной гипертонией, в 48,5% случаев выявляются стенотические поражения сонных артерий различной степени выраженности, в том числе на долю критических стенозов приходится 12,5%.

2. По данным скринингового амбулаторного обследования, частота встречаемости стенотического поражения сонных артерий в популяции людей от 40 до 70 лет составляет 35%. При этом факторами риска являются атерогенная дислипидемия, артериальная гипертония, курение и повышение активности С-реактивного белка.

3. По данным микроскопического исследования у больных с гемодинамически значимым стенозом сонных артерий 75% интраоперационно удаленных бляшек имеют признаки воспаления, в том числе на долю выраженного воспаления приходится 18,3%.

4.Гиполипидемическая терапия аторвастатином не только снижает уровень атерогенных фракций липидов и С-реактивного белка, но и достоверно уменьшает выраженность воспалительной реакции в удаленной интраоперационно бляшке.

5. Каротидная эндартерэктомия, усиленная гиполипидемической терапией аторвастатином сопровождается улучшением клинического течения заболевания и замедляет прогрессирование атеросклеротического процесса в сонных артериях, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Всем пациентам, имеющим факторы риска развития атеросклероза, в план ежегодного обследования необходимо включать Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий и биохимический анализ крови с оценкой липидного профиля и С-реактивного белка.

2. Всем пациентам старше 40 лет независимо от наличия факторов риска необходимо ежегодно проводить Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий, а при наличии атеросклеротического поражения сонных артерий Ультразвуковое дуплексное сканирование необходимо осуществлять 2 раза в год.

3. При выявлении гемодинамически значимого стеноза сонных артерий требуется оперативное лечение с обязательным назначением гиполипидемической терапии статинами.