Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Ишемические нарушения мозгового кровообращения при патологии экстракорональных артерий

На правах рукописи

КАНДЫБА Дмитрий Викторович

ИШЕМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.13 - нервные болезни; 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003164895

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович доктор медицинских наук, профессор Трофимова Татьяна Николаевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сорокоумов Виктор Александрович доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Карлова Наталья Александровна Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российская Военно-медицинская академия им С М Кирова»

Защита диссертации состоится » л lyi ал-е 2008 года в /ff часов на заседании диссертационного совета Д 208 090 06 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197089, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

МД Дидур

Актуальность проблемы

Изучение сосудисто-мозговых заболеваний является одним из приоритетных направлений отечественной неврологии, учитывая их большую распространенность, частую инвалидизацию и высокую смертность больных [Верещагин Н В и др , 2001, Парфенов В А , 2002, Виленский Б С , 2002, Гусев Е И, 2003] Вопросы профилактики и лечения ОНМК являются важнейшей медико-социальной проблемой, имеют важное социально - экономическое значение [Покровский А В, 2003] По данным академика Е И Гусева (2003, 2007) в России инсульт ежегодно развивается у 450 тысяч человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания, а заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3,0 случая на 1000 населения в год Ежегодная смертность от инсульта в России - одна из наиболее высоких в мире и составляет 175 на 100 тысяч населения [Скворцова В И, 2007] Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30% [Гусев Е И, Скворцова В И , Стаховская Л В , 2007] Распространенность окклюзирующих заболеваний ветвей дуги аорты составляет 3-5% среди населения 40-60 -летнего возраста [Cunningham Е J, Mayberg М R, 2004] При стенозе ВСА, превышающем 70% диаметра сосуда, наличии клинических проявлений нарушения мозгового кровообращения, частота возникновения гомолатерального инсульта составляет в среднем 10% в год [Визир В А, Березин А Е , 2000, Rothwell Р М , Warlow С Р , 2000] Несмотря на обилие научных работ, посвященных инсульту, многие вопросы, касающиеся роли различных видов патологии экстракраниальных артерий в генезе острой и хронической церебральной ишемии, остаются нерешенными Не вызывает сомнений необходимость разработки диагностического и лечебного алгоритма медикаментозной и хирургической профилактики ишемического инсульта экстракраниального генеза Нет единого мнения о показаниях к оперативному лечению патологии экстракраниальных отделов ПА Недостаточно изучены

клинико-патогенетические особенности ИНМК, обусловленных патологией экстракраниальных артерий, у пациентов пожилого и старческого возраста

Цель исследования Улучшить исходы и эффективность медикаментозного и хирургического лечения при ишемических нарушениях мозгового кровообращения вследствие патологии экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий

Задачи исследования 1. Изучить варианты патологии экстракраниальных артерий, приводящих к развитию расстройства церебральной гемодинамики у детей и лиц пожилого и старческого возраста

2 Исследовать особенности клинической картины при острой и хронической церебральной ишемии у больных различного возраста с нарушениями мозгового кровообращения экстракраниального генеза

3 Сопоставить клинические неврологические синдромы с данными лучевых методов исследования для определения диагностических критериев церебральной ишемии при различных видах патологии экстракраниальных артерий

4 Определить состояние и динамику показателей антиоксидантной системы, нейропсихологического статуса и качества жизни, когнитивных расстройств у пациентов, получавших медикаментозное и оперативное лечение

5 Разработать нейрофизиологическую методику оценки устойчивости ствола мозга и затылочных долей головного мозга к хронической ишемии при патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий

6 Обосновать диагностический и лечебный алгоритмы ведения пациентов с нарушениями мозгового кровообращения экстракраниального генеза

7 Уточнить показания к оперативному лечению атеростеноза и патологической извитости экстракраниальных отделов позвоночных артерий

8 Проанализировать эффективность медикаментозного и хирургического лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения, обусловленных различными видами патологии экстракраниальных артерий

Научная новизна

Впервые исследованы различные виды врожденной и приобретенной патологии экстракраниальных артерий у групп пациентов различного возрастного спектра (от детей 2 лет до пациентов пожилого и старческого возраста) Впервые изучен весь комплекс клинико-неврологических проявлений ишемических нарушений мозгового кровообращения у больных с патологией экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий

На основании комплексного лучевого и нейрофизиологического обследования больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, обусловленными патологией экстракраниальных артерий, впервые разработан оптимальный и дифференцированный диагностический алгоритм

В результате сопоставления данных допплерографии, дуплексного сканирования, магнитно-резонансной и рентгенконтрастной ангиографии, получены новые данные о роли врожденной и приобретенной патологической извитости экстракраниальных артерий в механизмах острой и хронической церебральной ишемии Доказана ведущая роль дуплексного сканирования магистральных артерий головного мозга в диагностике структурных и гемодинамических нарушений, а также в верификации степени и характера атеростенозирующих изменений

Показаны особенности нейропсихологического статуса и качества жизни пациентов с поражением каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов, прошедших медикаментозное и/или хирургическое лечение Впервые проведено исследование когнитивных расстройств у пациентов, оперированных на экстракраниальных артериях, с помощью когнитивных вызванных потенциалов головного мозга РЗОО и тестирования по шкале ММБЕ

Впервые изучено состояние маркеров перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в эритроцитах венозной крови у больных до и после операции на экстракраниальных артериях и у пациентов пожилого и старческого возраста с вертебрально-базилярной недостаточностью Показана

диагностическая значимость использования компьютерной стабилографии в комплексной диагностике нарушений функции равновесия у больных пожилого и старческого возраста с вертебрально-базилярной недостаточностью экстракраниального генеза

Предложен новый метод нейрофизиологической оценки устойчивости ствола и затылочных долей головного мозга к хронической ишемии при патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий, включающий две методики слуховые стволовые вызванные потенциалы головного мозга с разными частотами стимуляции и допплерография с фотостимуляцией и определением индекса фотореактивности

Определены показания и алгоритм для хирургического лечения патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий Впервые проведено комплексное многокомпонентное сравнение эффективности медикаментозного и хирургического лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий Практическая значимость работы Показана важность ранней клинико-неврологической диагностики, пальпации и аускультации экстракраниальных артерий, проведения допплерографии для выявления патологической извитости, атеростеноза, спондилогенных нарушений мозговой гемодинамики Разработан алгоритм диагностики больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, обусловленными патологией экстракраниальных артерий, который включает в себя клинические, лучевые, нейрофизиологические методы исследования Доказана эффективность дуплексного сканирования в выявлении врожденных аномалий и деформаций экстракраниальных артерий у детей Проведение ультразвуковой диагностики при начальных этапах манифестации цереброваскулярных симптомов экстракраниального генеза позволяет определить тактику профилактического лечения

Доказана эффективность дополнительных нагрузочных функциональных проб в результате проведения слуховых стволовых вызванных потенциалов и

допплерографии с фотостимуляцией, что позволяет оптимизировать показания к оперативному лечению патологии позвоночных артерий

Определение маркеров состояния антиоксидантной системы может служить объективным критерием неблагоприятного течения ДЭ при патологии экстракраниальных артерий Истощение системы антиоксидантной защиты в послеоперационном периоде, при хирургическом лечении патологии сонных или позвоночных артерий, требует дополнительного курсового введения антиоксиданта Дополнительное назначение антиоксидантов и внутривенного лазерного облучения крови у пациентов с ВБН пожилого и старческого возраста приводит к улучшению функции равновесия при компьютерной стабилографии

Разработан алгоритм медикаментозного и хирургического лечения больных с ИНМК при патологии экстракраниальных артерий Уточнены показания к оперативному лечению патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий

Основные положения, выносимые на защиту

1 Различные виды атеросклеротического и спондилогенного поражения, а также патологическая извитость экстракраниальных артерий являются значимыми патогенетическими факторами хронической и острой церебральной ишемии

2 При сочетанности и разнообразии врожденных и приобретенных изменений экстракраниальных артерий определение их патогенетической значимости возможно только с помощью комплексного клинического, лучевого, нейрофизиологического обследования с проведением дополнительных нагрузочных функциональных проб

3 Хирургическое лечение определенных групп больных с патологией экстракраниальных артерий является более эффективным, чем только медикаментозное, что подтверждено улучшением мозговой гемодинамики, нейропсихологического и неврологического статуса в процессе динамического наблюдения

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных заседаниях кафедры нервных болезней и кафедры рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2007г), на научных заседаниях кафедры неврологии СПб ГМУ имени академика И П Павлова (2007г) на научно-практической конференции «Актуальные проблемы гериатрии» (г Санкт-Петербург, 2001г), на научно-практической конференции «Давиденковские чтения» (г Санкт-Петербург, 2001, 2003, 2005гг.), на научно-практической конференции, посвященной 100-летию В И Колесова «Ишемическая болезнь сердца и головного мозга» (г Санкт-Петербург, 2004г); на научно-практической конференции «Особенности сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста» (г Санкт-Петербург, 2004г), на научно-практической конференции молодых ученых СПб ГУЗ Госпиталя для ветеранов войн (г Санкт-Петербург, 2004г), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г Санкт-Петербург, 2004г), на IV Международной научно-практической конференции «Студенческая медицинская наука XXI века» (Беларусь, г Витебск, 2004г), на научно-практической конференции «Диагностика, лечение и вопросы реабилитации у лиц пожилого и старческого возраста жителей блокадного Ленинграда» (г Санкт-Петербург, 2005г), на Международном Французско-Российском конгрессе семейных врачей «Доводы и практика» (г Санкт-Петербург, 2005г), на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945гг «Здоровье ветеранов Великой Отечественной войны» (г Санкт-Петербург, 2005г), на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г Москва, 2005г), на научно-практической конференции «Современные аспекты нейропротективной и нейротрофической терапии» (г Санкт-Петербург, 2006г), на научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения» (г Санкт-Петербург, 2006г), на 55-м Международном конгрессе Европейской ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (55-th ESCVS INTERNATIONAL

CONGRESS) (г Санкт-Петербург, 2006г), на конгрессе неврологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального Округа РФ с международным участием «Актуальные вопросы неврологии» (г Санкт-Петербург, 2006, 2007 г г), на 18 Международной конференции российского общества сердечнососудистых хирургов (г Новосибирск, 2007г), на II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г Санкт-Петербург, 2007г)

Публикации. По теме диссертации имеется 67 публикаций в центральных российских и зарубежных журналах, в материалах конференций и сборниках научных трудов, из них 4 руководства для врачей и один патент на изобретение № 2269926 (от 20 02 2006 г)

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу клиники неврологии и клиники сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, клиники неврологии СПб ГМУ им акад И П Павлова, 10, 11, 16 и 16А - неврологических отделений СПб ГУЗ Госпиталя для ветеранов войн, городской поликлиники № 106 г Санкт-Петербурга Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на циклах повышения квалификации врачей и при подготовке клинических ординаторов на кафедре невропатологии им С Н Давиденкова и кафедре рентгенологии СПб МАПО, на кафедре и клинике неврологии СПб ГМУ им акад И П Павлова

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы содержит 471 источник, из них 240 отечественных и 231 зарубежных авторов Общий объем диссертации 356 страниц машинописного текста Работа иллюстрирована 61 рисунком и содержит 83 таблицы

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал нашего исследования составили данные обследования и динамического наблюдения 549 пациентов с ИНМК, обусловленными патологией экстракраниальных артерий Исследование проходило в период с 1999 года по 2007 год и проводилось преимущественно в клинике неврологии и отделении сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО

Все обследованные нами пациенты были разделены на четыре основные группы I группа - 135 пациентов с ИНМК при патологии экстракраниальных артерий, получавших только медикаментозное лечение (подгруппа 1, п = 33 и подгруппа 2, п = 102), II группа - 149 пациентов с ИНМК, которым проведено оперативное лечение различных видов поражений экстракраниальных артерий (подгруппа 3, п = 113 и подгруппа 4, п = 36), III группа - 186 пациентов детского возраста с врожденными нарушениями хода и строения экстракраниальных артерий, IV группа - 79 пациентов пожилого и старческого возраста с ВБН, обусловленной патологией экстракраниальных артерий

Большинство (63,4%) пациентов 1-й и Н-й группы были в возрасте от 51 до 70 лет В зависимости от преимущественного поражения экстракраниальных артерий и клинической симптоматики в 1-й и Н-й группе были выделены две подгруппы с преимущественным поражением ВСА и каротидного бассейна (подгруппа 1, п = 33, подгруппа 3, n = 113), с преимущественным поражением ПА и ВББ (подгруппа 2, п = 102, подгруппа 4, п = 36) Степень тяжести ДЭ отражена в табл 1

В период с 2001 по 2003 год проведен диагностический ультразвуковой скрининг (ДС и ТКДГ) 445 детей в возрасте от 2 до 14 лет с НПНМК, в результате чего была сформирована III группа, состоящая из 186 (41,8%) пациентов детского возраста с врожденными нарушениями хода и строения экстракраниальных отделов ВСА и ПА В данной группе было 111 (59,6%) детей мужского пола и 75 (40,4%) детей женского пола

Таблица 1

Распределение обследованных больных по типам и степени ИНМК

Тип ИНМК I группа (п= 135) И группа (п = 149) III группа (п= 186) IV группа (п = 79)

Абс % Абс % Абс % Абс %

НПНМК - - - - 186 100,0 - -

ДЭ-1 ст 14 10,3 - - - - - -

ДЭ-И ст 95 70,4 76 51,0 - - 31 39,2

ДЭ-Ш ст 25 18,5 73 49,0 - - 48 60,7

Из них ДЭ с ТИА 16 11,8 37 24,8 - - 32 40,5

Из них ДЭ с последствиями ИИ 35 25,9 77 51,7 - - 20 25,3

Больные пожилого и старческого возраста, составившие IV группу, обследовались в 10, 11, 16, 16А - неврологических отделениях СПб ГУЗ Госпиталя для ветеранов войн в период с 2004 года по 2007 год На основании комплексного неврологического и лучевого обследования пациентов 1У-й группы нами были выделены 3 наиболее важных клинико-патогенетических варианта развития ВБН у лиц пожилого и старческого возраста 1-я подгруппа -27 больных со спондилогенной ВБН, 2-я подгруппа - 27 больных с ВБН, обусловленной поражением экстракраниальных отделов ПА, 3-я подгруппа - 25 больных с ВБН при патологии экстракраниальных отделов ОСА и ВСА

Все больные подвергались тщательному общеклиническому и неврологическому обследованию, которое включало сбор анамнеза, уточнение характера и степени выраженности жалоб, проведение дополнительных нагрузочных проб, пальпацию и аускультацию экстракраниальных артерий (табл 2) Для оценки особенностей тревожностных расстройств мы использовали самооценочную шкалу тревожности Спилбергера-Ханина Для оценки полученных показателей нами использовалась авторская компьютерная версия шкалы тревожности Спилбергера-Ханина, разработанная О Ю Щелковой и К Р Червинской в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского Психоневрологического института им В М Бехтерева

Таблица 2

Диагностические методики и объем исследований больных с ИНМК при

патологии экстракраниальных артерий

Методы обследования Количество больных

Абс %

1 Клинико-неврологическое обследование 549 100

2 Нейропсихологическое обследование Шкала Спилбергера-Ханина Шкала оценки качества жизни ЭР-36 Шкала оценки когнитивных функций ММБЕ 88 49 55 16,0 8,9 10,0

3 Когнитивные вызванные потенциалы РЗОО 14 2,5

4 Слуховые стволовые вызванные потенциалы 67 12,2

5 Ультразвуковая допплерография 549 100

6 Дуплексное сканирование экстракраниальных артерий 440 80,1

7 Магнитно-резонансная томография головного мозга 198 36,0

8 Магнитно-резонансная ангиография - экстракраниальных артерий - интракраниальных артерий 142 147 25,8 26,7

9 Компьютерная томография головного мозга 77 14,0

10 Рентгенография шейного отдела позвоночника 230 41,9

11 Компьютерная стабилография 79 14,4

12 Лабораторная диагностика показателей ПОЛ и АОС 108 19,6

Исследованию качества жизни подверглись 49 больных с ВБН экстракраниального генеза после медикаментозного или хирургического лечения Сравнивались средние значения показателей по шкале SF-36 в группах I и II, что сопоставлялось с показателями у здоровой популяции (50-80 баллов) Для изучения нарушений когнитивных функций у 55 пациентов с поражением каротидного бассейна использовалась шкала MMSE Когнитивные вызванные потенциалы РЗОО выполнены на кафедре функциональной диагностики СПб МАПО у 14 пациентов до и через 6-9 месяцев после хирургического лечения атеростенозирующего поражения ВСА Регистрация когнитивных вызванных потенциалов проводилась на 4-х канальной электрофизиологической системе Nicolet Bravo (США) Исследование проводилось в условиях стимуляции слухового РЗОО

Методика ССВП была проведена у 67 пациентов с ИНМК в ВББ, обусловленными патологией экстракраниальных артерий Из них 35 больных было из 1-й группы и 32 больных из П-й группы У 26 пациентов выполнено повторное обследование через 6-12 месяцев после операции на ПА Использовался метод ССВП с различными частотами стимуляции Исследование проводилось на аппарате Nicolet Viking Select при моноауральной стимуляции от 40 до 80 дБ NHL с двух сторон, с частотой от 11,1 Гц до 31,1 Гц и дополнительной высокочастотной стимуляцией, которая являлась дополнительным нагрузочным тестом (патент № 2269926)

Допплерографическое обследование проводилось на аппарате допплерограф EME Nicolet Companion, с набором датчиков для локации экстракраниальных и транскраниальных артерий (2 МГц, 4 МГц, 8 МГц) Методом УЗДГ брахиоцефальных артерий и ТКДГ обследованы все больные I-й, Н-й, Ш-й и IV-й групп У 284 больных УЗДГ проводилась до/после и в отдаленные сроки наблюдения (от 2 до 5 лет) ДС экстракраниальных артерий проводилось на ультразвуковой системе ACUSON «Sequoia — 512» (с линейными датчиками 5 и 7,5 МГц) ДС проводилось у 175 пациентов 1-й и Н-й групп, из них у 73 повторно через 6-12 месяцев после хирургического лечения патологии экстракраниальных артерий, а также у 186 детей и 79 пациентов пожилого возраста

МРТ головного мозга проводилась на томографе Signa MRI (аппарат фирмы General Electric) имеющем магнитную индукцию 1,5 Тесла МРА по методике 3D TOF МРА экстракраниальных артерий проведена у 142 больных, МРА интракраниальных артерий проведена у 147 больных Компьютерно-томографическое исследование выполнялось у 77 больных на аппарате фирмы GE - многослойном спиральном компьютерном томографе Light Speed Plus (4,0) Методика ангиографии ветвей дуги аорты проводилась с использованием катетеризационного метода по Сельдингеру в отделении кардиохирургии СПб ГУЗ больницы № 26 Ангиография выполнена 37 пациентам с поражением экстракраниальных артерий, как правило, перед оперативным вмешательством

Шейная рентгеновская спондилография в стандартных проекциях (боковая и прямая) была проведена 230 пациентам с патологией экстракраниальных артерий

Для объективной оценки функции поддержания вертикального положения у 79 пациентов с ВБН пожилого возраста использовался компьютерный стабилографический комплекс «МБН - Клинический анализ движения» (г Москва) Исследования маркеров ПОЛ и АОС в эритроцитах венозной крови проведены у 108 больных, из них у 31 больного оперированного на экстракраниальных артериях (трехкратное обследование до / после и через 7 дней после операции), у 33 больных оперированных на экстракраниальных артериях (однократно в отдаленные сроки после операции), у 44 больных пожилого и старческого возраста с ВБН при патологии экстракраниальных артерий (однократно после курса лечения BJIOK + мексидол) В эритроцитах пациентов определяли ряд показателей свободнорадикальных процессов и системы глутатиона концентрация восстановленного глутатиона (ВГ) по методике G L Ellman (1959) в модификации С И Глушкова (1998), сульфгидрильных групп белков (СГ) по методике G Bellomo (1990), малонового диальдегида (МДА) по методике М Uchiyama (1978), активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-Ф-ДГ) по методике A Kornberg et al (1955), глутатион-редуктазы (ГР) по методике I Carlberg, В Mannervik (1985), глутатион-пероксидазы (ГП) по методике А Н Гавриловой (1986), каталазы по методике М А Королюк (1988)

Базисное и дифференцированное консервативное лечение острых церебральных ишемий экстракраниального генеза проводилось согласно рекомендациям НИИ неврологии РАМН под редакцией Н В Верещагина с соавторами (2000, 2002) В лечении больных IV-й группы дополнительно использовалось внутривенное лазерное облучение крови (гелий-неоновый лазерный терапевтический аппарат АЛТ-101П с мощностью 1,5 мВт и длиной волны 632,8 нм, игла с проведенным через нее стерильным одноразовым световодом, присоединенным к аппарату, вводилась в кубитальную вену,

продолжительность сеанса составляла 20 минут, курс состоял из 7 процедур, проводившихся через день) У 149 пациентов Н-й группы было выполнено 177 операций на экстракраниальных артериях, а именно эндартерэктомия ВСА - у 77 (43,5%) больных, резекция и транспозиция ВСА при извитости - у 25 (14,1%), сонно-подключичное шунтирование - у 13 (7,3%), операция Пауэрса -У 7 (3,9%)

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5 11 Лиц №AXXR402C29502 3FA) Массив исходных данных по нашей работе состоял из 617 параметров Доверительные интервалы (95%) для частотных показателей, определяющих сущность выводов, рассчитывались с использованием точного метода Фишера Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р < 0,05 [Боровиков В П , 2001, Реброва О В , 2002]

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клинических синдромов, нейропсихологических и когнитивных расстройств у больных с сосудисто-мозговыми нарушениями при патологии экстракраниальных артерий

Клинические проявления острых и хронических форм ИНМК при патологии экстракраниальных артерий можно разделить на субъективные симптомы и синдромы очагового неврологического дисциркуляторного дефицита (табл 3) Неврологические синдромы цереброваскулярной недостаточности у пациентов с преимущественным поражением каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов имеют свои особенности и зависят от степени выраженности и распространенности атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий, состояния коллатерального кровообращения, стабильности системной гемодинамики Высокую чувствительность показала

аускультация в области устья ВС А, в частности, у 67,8% больных Н-й группы отмечался систолический шум в области бифуркации ОСА

Таблица 3

Частота встречаемости объективных неврологических синдромов ИНМК у

больных с патологией экстракраниальных артерий

Клинические синдромы Группа I(п=135) Группа II (п=149)

Подгруппа 1 КБ (п = 33) Подгруппа 2 ВББ (п=102) Подгруппа 3 КБ(п= 113) Подгруппа 4 ВББ (п = 36)

Абс % Абс % Абс % Абс %

Поражение черепных нервов 10 30,3 37 36,3 40 35,4 12 33,3

Вестибулярный синдром *** 4 12,1 88 86,3 39 34,5 33 91,6

Псевдобульбарный синдром ** 14 42,4 15 14,7 39 34,5 4 11,1

Спондилогенные расстройства ** 20 60,6 86 84,3 36 31,8 24 66,6

Нарушение мышечного тонуса 21 63,6 67 65,7 70 61,9 28 77,7

Пирамидный синдром* 23 69,7 62 60,8 94 83,1 21 58,3

Экстрапирамидный синдром** 9 27,3 5 4,9 27 23,9 1 2,7

Чувствительные нарушения* 8 24,2 56 54,9 49 43,3 18 50,0

Мозжечковый синдром* 31 93,9 99 97,0 89 78,7 36 100,0

Приступы падения и обмороки** 7 21,2 42 41,2 23 20,3 18 50,0

Вегетативные нарушения*** 2 6,0 59 57,8 11 9,7 17 47,2

Функциональные расстройства ЦНС** 12 36,4 77 75,5 42 37,1 27 75,0

*Р<0,05, **Р<0,01, ***Р<0,001 при сравнении подгрупп в рамках группы

В результате нейропсихологического обследования нами было выявлено преобладание умеренной и высокой реактивной тревожности у 78,2% пациентов 2-й подгруппы и у 92,3% пациентов 4-й подгруппы, причем в процентном отношении наиболее выраженные тревожностные расстройства выявлены у пациентов оперированных на ПА Низкий уровень реактивной тревожности преобладал у 43,6% пациентов с преимущественным поражением каротидного бассейна Изучение показателей качества жизни производилось, до

и в отдаленные сроки наблюдения после медикаментозного или хирургического лечения, по шкале SF-36 только у пациентов с преимущественным поражением ВББ, а именно у 23 (22,5%) больных 2-й подгруппы и 26 (72,2%) больных 4-й подгруппы Достоверным межгрупповым различием явилось уменьшение среднего балла у пациентов 4-й подгруппы по показателям психическое здоровье (на 18,54 баллов), ощущения (на 8,59 баллов), общий уровень жизнедеятельности (на 7,39 баллов)

В результате изучения когнитивных расстройств выявлен более выраженный дефицит у пациентов 3-й подгруппы, в особенности при гемодинамически значимом поражении обоих каротидных бассейнов на экстракраниальном уровне В результате проведения вызванных потенциалов головного мозга Р300 получены усредненные данные о показателе латентности на уровне 395,6 ± 14,7 мс (М±ш) Данные значения практически на 100 мс превышают нормативные значения и на 30-50 мс превышают латентность Р300 в других нейрофизиологических исследованиях [Смородина О С, 2005] Отмечается пропорциональная зависимость между повышением латентности Р-300 на 60-80 мс и уменьшением баллов по тестированию MMSE на 8-10 баллов у пациентов с поражением обеих ВСА на экстракраниальном уровне и перенесших ИИ Маркером развития когнитивного дефицита при прогрессировании ДЭ экстракраниального генеза является увеличение длительности средней латентности Р300 более чем на 20-40 мс

Результаты лучевой и нейрофизиологической диагностики ИНМК при патологии экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий

Среди качественных изменений паттерна допплерограммы преобладают атеросклеротическая демпфированность в сосудах каротидного бассейна (более выраженная в ОСА пациентов П-й группы), атеростенотические изменения в виде паттерна стеноза (чаще в области бифуркации ОСА), постстенотической гипоперфузии (по ПА и СМА у пациентов И-й группы) и паттерна остаточного кровотока по артериям каротидного бассейна Определение ИФР проводилось у

82 (80,4%) больных 2-й подгруппы ИФР в норме - у 25% больных, снижен ИФР - у 31% больных, ИФР равен нулю - у 19% больных, отрицательное значение ИФР - у 5% больных В 4-й подгруппе определение ИФР проводилось у 34 (94,4%) больных, а распределение результатов пробы с фотостимуляцией было следующим ИФР в норме - у 9 % больных, снижен ИФР - у 35 % больных, ИФР равен нулю - у 36 % больных, отрицательное значение ИФР - у 14 % больных Результаты определения ИФР демонстрируют снижение устойчивости ВББ и затылочных долей головного мозга к хронической сосудисто-мозговой недостаточности у пациентов 4-й подгруппы

Оценивая результаты изучения различных вариантов патологии экстракраниальных артерий с помощью ДС, можно прийти к заключению о преобладании атеростенотических изменений у пациентов Н-й группы в виде увеличенного комплекса интима-медиа, стенозов в устьях ВСА и ПА, окклюзий ВСА У пациентов 1-й группы (в сравнении со П-й группой) преобладает частота следующих нарушений S-образная извитость ПА, экстравазальные спондилогенные воздействия на ПА, нарушение венозного оттока по позвоночным венам Отмечается увеличение средних значений КИМ (примерно на 0,2-0,4 мм) и усредненной степени стеноза на 10-20% на ВСА и ПА у пациентов Н-й группы По эхогенной характеристике структуры атеросклеротических бляшек у пациентов Н-й группы выявляется большее количество гетерогенных гипоэхогенных

Из 101 пациента П-й группы, которым проведено ДС экстракраниальных артерий у 82 (81,2%) выявлены гемодинамически значимые атеростенозирующие поражения сонных артерий и у 19 (18,8%) гемодинамически значимые патологические извитости Из 35 больных 3-й подгруппы с нестабильной бляшкой в устье ВСА у 19 (52,8%) отмечались гомолатеральные ишемические инсульты, у 6 (16,6%) - ТИА в гомолатеральном каротидном бассейне, у 8 22,2%) - преходящая слепота на стороне поражения, и только у 2 (5,5%) пациентов эмбологенная бляшка была «асимптомной» на момент обследования Наибольшее количество

нестабильных бляшек отмечалось у пациентов со степенью стеноза ВСА 75% и более, что сопоставимо с данными литературы [Лагода О.В., 2002].

При проведении МРТ головного мозга выявлено преобладание подкорковой локализации постинсультного очагового поражения головного мозга у пациентов 1-й группы. 11-я группа отличается большим количеством ОНМК в процентном отношении с преимущественной корковой локализацией и в зонах смежного кровообращения.

Среди диффузных изменений головного мозга, выявленных с помощью МРТ, в обеих группах преобладали сочетанные атрофические изменения, расширение субарахноидальных и периваскулярных пространств, что отражено в табл. 4. Выявлено достоверное преобладание 2-й и 3-й степени лейкоареоза у пациентов с ДЭ-111 ст., что продемонстрировано на рис. 1.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рис 1. Взаимосвязь степени ДЭ со степенью лейкоареоза (Р<0,001).

Среди патологических изменений структуры и гемодинамики, выявленных с помощью МРА, у пациентов 1-й / П-й групп преобладают следующие поражения экстракраниальных артерий: атеростеноз в устье ВСА -у 24,4% / 18,7% больных, Б-образная патологическая извитость ВСА —у 27,6% / 39,6% больных, атеростеноз в устье ПА - у 31,9% / 15%, 8-образная патологическая извитость ПА - у 28,7% / 43,7% больных, гипоплазия ПА — у 16%/ 18,7% больных.

II ст. ДЭ

ст. ДЭ

РНетизм. [31 ст. лекоар. И2 ст. лекоар. ИЗ ст. лекоар.

Таблица 4

Характер диффузных и очаговых изменений головного мозга по данным МРТ в различном сочетании

Диффузные изменения головного мозга Группа I (п= 104) Группа II (п = 94)

Абс % Абс %

1 Лейкоареоз различной выраженности 13 12,5 37 39,3*

2 Расширение субарахноидальных простр-в 30 28,8 36 38,3

3 Расширение желудочковой системы 22 21,1* 9 9,6

4 Сочетанные атрофические изменения 34 32,7 28 29,8

5 Расширение периваскулярных простр-в 38 36,5 35 37,2

Очаговые изменения головного мозга Абс % Абс %

1 Единичные лакунарные инфаркты 9 8,6 25 26,6*

2 Множественные лакунарные инфаркты 8 7,7 11 11,7

3 Очаги глиоза сосудистого генеза 43 41,3 60 63,8

4 Нет очаговых изменений на МРТ 53 56,4* 21 22,3

*Р<0,05 при межгрупповом сравнении

В результате проведения ССВП в виде фонового исследования и дополнительной стимуляции были выявлены особенности качественных характеристик и количественных показателей у пациентов «медикаментозной» и «хирургической» групп, что отражено в табл 5 Различные дисфункции проведения на уровне слуховых нервов и/или ствола головного мозга были выявлены у 22 (62,8%) больных 2-й подгруппы и у 32 (100%) больных 4-й подгруппы

У пациентов 2-й подгруппы дисфункция проведения импульса по слуховым путям ствола головного мозга совпадала со стороной пораженной позвоночной артерии в 9 (25,7%) случаях, отмечались двухсторонние изменения потенциалов в 13 (31,7%) случаях и отсутствовали изменения потенциалов в 13 (31,7%) случаев У пациентов 4-й под группы идентичность стороны пораженной ПА и нарушений слуховых потенциалов отмечалась в 23 (71,8%) случаях, двухсторонние изменения потенциалов выявлены в 9 (28,1%) случаях

Таблица 5

Сравнительные результаты проведения ССВП головного мозга у пациентов,

получавших медикаментозную терапию и хирургическое лечение

Характер изменений ССВП 2-я подгруппа (п = 35) 4-я подгруппа (п = 32)

Слева Справа Слева Справа

Абс % Абс % Абс % Абс %

Нарушение проведения

импульса по слуховым

нервам (фоновое исследование) 8 * 22,8 11 31,4 10 * 31,2 15 # 46,8

(после дополнительной * * *

стимуляции) 12 34,3 13 37,1 21 65,6 24 75,0

Нарушение проведения

импульса по слуховым путям

каудальных отделов ствола * *

головного мозга (фоновое исследование) 5 14,3 3 8,6 6 18,7 9 28,1

(после дополнительной стимуляции) 7 20,0 4 11,4 14 43,7 * 16 50,0 *

Нарушение проведения

импульса по слуховым путям

ростральных отделов ствола * *

головного мозга (фоновое исследование) 4 11,4 5 14,3 7 21,8 5 15,6

(после дополнительной стимуляции) 6 17,1 7 20,0 13 40,6 * 10 31,2 *

*Р<0,05 при сравнении показателей ССВП в фоновом исследовании и

после дополнительной стимуляции

Результаты изучения состояния ПОЛ и АОС

Нами проведено исследование показателей ПОЛ (МДА) и АОС (система глутатиона) у 31 пациента 3-й подгруппы, прошедших оперативное лечение атеросклеротических стенозов ВСА Лабораторная диагностика проводилась трехкратно (до, после и через 7 суток после операции на ВСА) В результате анализа табл 6 можно сделать следующие заключения 1) в первичном исследовании отмечается значительное повышение МДА - одного из основных показателей увеличения процессов пероксидации липидов, в ответ на что компенсаторно и на фоне применения мексидола увеличено количество Г-6-Ф-ДГ, а также отмечается пониженное количество ГП, каталазы, ВГ - как признак

Таблица 6

Параметры ПОЛ и АОС в эритроцитах крови пациентов 3-й подгруппы (п = 31, женщин - 9, мужчин - 22)

*Р<0,05 при сравнении показателей АОС до и после операции

Исследуемый показатель Группы Показатели ПОЛ и АОС в процессе хирургического лечения

М±тдо операции М ± т после операции М ± т через 7 суток после операции Значения нормы [С И Глушков, 2006]

ВГ(мкмоль/г гемоглобина) женщины 5,107 ±0,852 5,798 ± 0,895* 4,888 ± 0,997 7,46 - 8,66

мужчины 6,251 ±0,832 6,035 ± 0,920 6,377 ± 0,889 5,18-6,38

общая 5,731 ±0,594 5,904 + 0,718 5,951 ±0,769

СГ (мкмоль/г гемоглобина) женщины 12,14 ± 3,21 17,29 + 0,79* 13,68 ± 1,41* 5,58 - 6,88

мужчины 11,89 ±2,29 14,49 + 3,03* 11,32 ±2,34* 4,95 - 6,25

общая 11,99 + 1,77 15,89 + 1,54* 11,71 ± 1,95*

МДА (нмоль/г гемоглобина) женщины 8,571 ±0,841 12,328 + 0,574* 7,479 ±0,738* 3,04-4,06

мужчины 12,298 ± 1,227 12,888 ± 1,167 13,346 ± 1,331 5,16-6,38

общая 10,604 ±0,940 12,608 + 0,611* 11,670 ± 1,428

Г-6-Ф-ДГ, мкмоль/(мин г гемоглобина) женщины 10,99 ±1,81 13,07 + 2,06* 14,21+0,36 5,78-6,88

мужчины 14,87 ±2,84 14,55 ± 2,04 13,29 ±3,48 4,93-6,17

общая 13,11 ±1,78 13,73 ±1,39 10,70 ±2,92*

ГР, мкмоль/(мин г гемоглобина) женщины 220,7 + 68,6 196,9 ±20,1 356,2 ± 57,2* 184-242

мужчины 187,1 ±23,8 232,8 ± 36,0* 326,6 ± 74,6* 185-233

общая 202,4 ± 32,2 212,9 ± 19,2 335,1 ± 53,2*

гп, мкмоль/(мин г гемоглобина) женщины 4,171 ±0,445 3,143 ±0,457 4,027 ±0,341 5,96-7,28

мужчины 4,225 ± 0,304 3,512 + 0,313 3,888 ±0,555 4,90-5,38

общая 4,200 ± 0,248 3,307 ±0,280 3,921 ± 0,392

Катал аза, мкмоль/(мин г гемоглобина) женщины 24,23 ±3,13 23,98 + 2,24 20,99 ± 1,53* 36,5-41,3

мужчины 24,33 ± 1,83 25,07 ±3,12 25,87+ 1,23 27,0-29,2

общая 24,29 ±1,64 24,46 ± 1,75 24,48 ± 1,28

недостаточности и декомпенсации АОС, 2) при втором исследовании отмечается увеличение процессов ПОЛ в виде повышения уровня МДА и истощение системы ВГ и Г-6-Ф-ДГ, что является неполноценным ответом АОС, 3) при 3 исследовании отмечается уменьшение свободно-радикальных процессов и незначительный непропорциональный уровень активизации ферментной АОС При дальнейшем наблюдении за пациентами 3-й подгруппы, через 6-9 месяцев проведено повторное исследование состояния ПОЛ и АОС в двух подгруппах 5-я подгруппа - 18 больных оперированных на ВСА с дополнительной антиоксидантной терапией, 6-я подгруппа - 15 больных оперированных на ВСА без антиоксидантной терапии (табл 7) У пациентов контрольной подгруппы сохранялось достоверное снижение содержания уровня восстановленного глутатиона и сульфгидрильных групп, что свидетельствует о значимой нагрузке на антиоксидантную систему, в результате отмечается статистически значимая разница активности АОС между основной и контрольной группой Увеличение среднего содержания восстановленного глутатиона (ВГ) у пациентов 5-й подгруппы можно объяснить восстановлением кислород-зависимого дыхания, накоплением НАДФ Н и макроэргических соединений, необходимых для синтеза ВГ в тканях печени и головного мозга и его дальнейшим переносом в эритроциты крови

Таблица 7

Состояние показателей ПОЛ и АОС в отдаленном послеоперационном периоде

у пациентов с патологией ВСА

Показатель ПОЛ и АОС подгруппа 5 (п=18) подгруппа 6 «контрольная» (п = 15)

ВГ (мкмоль/г Гемоглобина) 6,46 ± 0,37 5,11 ±0,29

СГ (мкмоль/г Гемоглобина) 6,76 ± 0,74 4,51 ±0,61

МДА (нмоль/г Гемоглобина) 7,63 ± 0,78* 10,62 ±1,21*

Г-6-Ф-ДГ (мкмоль/мин г гемоглобина) 9,86 ±0,35* 4,67 ± 0,53*

ГР (мкмоль/ мин г гемоглобина) 189,7 ±32,5* 256,0 ±24,1*

ГП (мкмоль/мин г гемоглобина) 3,451 ±0,017 4,998 ± 0,030

Каталаза (мкмоль/мин г гемоглобина) 25,42 ± 0,98* 17,26 ±1,39*

*Р<0,05, **Р<0,01, ***Р<0,001 при сравнении 5 и 6 подгруппы

Рис 2 Алгоритм диагностики и оценки эффективности лечения больных с ИНМК при патологии экстракраниальных артерий

Нами разработан диагностический алгоритм (рис 2), позволяющий своевременно на ранних этапах заболевания определить вид и значимость патологии экстракраниального отдела ВСА или ПА Новый алгоритм лечения пациентов с патологией экстракраниальных артерий позволяет повысить ее эффективность за счет дифференцированного и комплексного подхода, а также преемственности оказания различных видов медицинской помощи (рис 3)

Наблюдение невролога Курсы инъекционной реперфузионной и нейротрофической терапии 1 раз в б мес УЗДГ, дуплексное сканирование в динамике Нейрофизиологическая и лабораторная диагностика в динамике

^ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИИ К Л-1 ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

\Л ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

с дополнительной реперфузионной, церебропротекгивной и антиоксидантной терапией

Наблюдение невролога УЗДГ и дуплексное сканирование в динамике Нейрофизиологическая диагностика в динамике Лабораторная диагностика в динамике

Рис 3 Алгоритм лечения пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения

при патологии экстракраниальных артерий

Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов медикаментозного и хирургического лечения больных с патологией экстракраниальных артерий

Клиническая неврологическая диагностика проводилась сразу после курса медикаментозного лечения или после операции на экстракраниальной артерии с последующим курсом реперфузионной и церебропротективной терапии (в среднем через 10 дней после операции). Для получения возможности сравнить клиническую эффективность медикаментозного и хирургического лечения дополнительно проводилось динамическое наблюдение за пациентами 1-й и П-й групп с оценкой неврологического статуса в отдаленные сроки (в среднем через 2,77±1,31 года). Неврологический статус заносился в специальную 5-бальную шкалу с последующей оценкой динамики синдромов.

Рис. 4. Сравнение клинической эффективности медикаментозного (группа I, п = 135) и хирургического (группа II, п = 149) лечения в ранние сроки.

Оценивая неврологический статус сразу после медикаментозного или хирургического лечения, было выявлено, что процент различной степени улучшения несколько выше у пациентов 1-й группы, что можно объяснить меньшим количеством ОНМК и ДЭ-1П степени (рис. 4). Оперативное лечение является фактором декомпенсирующим на первых порах деятельность

□ Группа I (п = 135)

□ Группа II (п = 149)

0 а

Значительное Улучшение Незначительное Без перемен Ухудшение улучшение улучшение

сердечно-сосудистой системы и в то же время, дающее заметное улучшение гемодинамики и неврологического статуса в дальнейшем (рис. 5).

□ Подгруппа 2 (п = 102) □ Подгруппа 4 (п = 36)

52,/

41,6

23,6 27,5 30,4

15,7

Г^Ч 0

Значительное Улучшение Незначительное Без перемен Ухудшение улучшение улучшение

Рис. 5. Отдаленные клинические результаты медикаментозного и хирургического лечения больных с патологией экстракраниальных отделов ПА.

Таблица 8

Сравнение количества ОНМК в отдаленном периоде у пациентов прошедших

медикаментозное и оперативное лечение

Синкопальные эпизоды ТИА Ишемический инсульт

Абс. % Абс. % Абс. %

Подгруппа 1 - КБ (п = 33) Медикаментозное лечение 8 24,2 5 15,1 4 12,1

Подгруппа 3 - КБ (п = 113) Хирургическое лечение 9 7,9 6 5,3 4 3,5

Подгруппа 2 - ВББ (п = 102) Медикаментозное лечение 34 33,3 26 25,5 6 5,9

Подгруппа 4 - ВББ (п = 36) Хирургическое лечение 2 5,5 1 2,8 0 0

У пациентов 3-й и 4-й подгрупп количество синкопальных эпизодов и ОНМК в отдаленном периоде наблюдения было в 3-4 раза меньше, чем после медикаментозной терапии. Наиболее существенная разница, с отсутствием ОНМК в послеоперационном периоде, выявлена у пациентов 4-й подгруппы -оперированных на ПА (табл. 8).

После хирургического лечения патологии ПА выявлено значительное снижение количества больных с высоким уровнем реактивной тревожности, что коррелирует с высоким клинико-неврологическим эффектом. Изучение динамики показателей качества жизни производилось в отдаленные сроки наблюдения после медикаментозного или хирургического лечения, по шкале БР-Зб только у пациентов с преимущественным поражением вертебрально-базилярного бассейна, а именно у 23 (22,5%) больных 2-й подгруппы и 26 (72,2%) больных 4-й подгруппы. Результаты исследования качества жизни отражены в табл. 9.

Таблица 9

Показатели качества жизни в отдаленные сроки наблюдения

Показатели Подгруппа 2 N = 23, М±т Подгруппа 4 N = 26, М±т Нормы в баллах

Физическое здоровье: до лечения 31,95 ± 1,61 32,46± 1,18 40-55

в отдаленные сроки наблюдения 29,78 ± 1,55* 35,23 ± 1,32*

Ощущения: до лечения 39,47 ± 1,96* 30,88 ± 1,48* 50-70

в отдаленные сроки наблюдения 36,52 ± 2,00* 44,11 ± 1,90*

Социальная активность: до лечения 32,91 ± 1,72 28,96 ± 1,40 40-50

в отдаленные сроки наблюдения 31,95 ± 1,68 36,38 ± 1,24

Психическое здоровье: до лечения 51,65 ±2,02* 33,11 ± 1,51* 60-80

в отдаленные сроки наблюдения 48,17 ± 1,61 51,26 ± 1,80

Общий уровень жизнедеятельности: до лечения 40,04 ± 2,45* 32,65 ± 1,11* 50-65

в отдаленные сроки наблюдения 36,43 ± 2,07* 44,50 ± 1,37*

* Р<0,05 при сравнении баллов БРЗб в подгруппах 2 и 4.

У пациентов 2-й подгруппы за время наблюдения уменьшились средние показатели ощущений и психического здоровья, общего уровня жизнедеятельности. Положительная динамика в виде увеличения баллов выявлена по всем показателям оценки качества жизни в 4-й подгруппе. Наиболее значимые положительные изменения отмечались по шкале ощущений психического здоровья и общего уровня жизнедеятельности, что

позволяет определить их как наиболее значимые в проведении нейропсихологического сравнения эффективности лечения.

Для изучения динамики когнитивных расстройств, в процессе лечения, 21 (63,6%) больной из 1-й подгруппы и 34 (30,0%) больных из 3-й подгруппы с поражением экстракраниальных отделов ВСА, перенесшие ОНМК в каротидном бассейне и имеющие ДЭ-Ш степени, подверглись тестированию по шкале MMSE. В процессе динамического наблюдения отмечена незначительная положительная динамика в восстановлении когнитивной дисфункции у пациентов 3-й подгруппы с поражением одной ВСА и значимая динамика при поражении обеих ВСА (рис. 6).

В отдаленные сроки после лечения также было проведено исследование когнитивных вызванных потенциалов Р-300 у 14 (12,4%) пациентов 3-й подгруппы с атеросклеротическим поражением обоих каротидных бассейнов на экстракраниальном уровне, имеющих ДЭ III степени и перенесших ОНМК. При повторном исследовании отмечалось уменьшение латентности Р300 до 338,4 ± 19,5 мс (M±m). Такую динамику усредненной латентности Р300 можно считать значимо положительной, хотя цифры и далеки от нормативных.

А

□ MMSE_0 ь MMSE1

JL

0 MMSE О

1 KIMSE1

Рис. 6. Динамика среднего балла ММБЕ: А - в 1-й группе после медикаментозного лечения (1 - при поражении одной ВСА; 2 - при поражении обеих ВСА; ММБЕО - до лечения; ММ8Е1 - после лечения); Б - во П-й группе после хирургического лечения.

%

□ Группа I (п = 135) сразу после лечения

□ Группа I (п = 135) в отдаленные сроки

□ Группа II (п = 149) сразу после лечения

□ Группа II (п = 149) в отдаленные сроки

I .......—---1 .......———г

Значительное Улучшение Незначительное Без эффекта Ухудшение улучшение улучшение

Рис. 7. Сравнение динамики допплерографических показателей у пациентов 1-й и Н-й группы сразу после лечения и в отдаленные сроки наблюдения.

Сразу после курса лечения определяются существенные положительные гемодинамические сдвиги, в результате проведения УЗДГ, у пациентов обеих групп (рис. 7). После хирургического лечения больных с патологией экстракраниальных артерий во Н-й группе выявлена достоверно более выраженная положительная динамика в виде значительного улучшения кровотока в пораженном сосудистом бассейне. В отдаленные сроки наблюдения общее число положительных допплерографических результатов у пациентов Н-й группы составляет 77,8% случаев. У 62 (45,9%) больных 1-й группы показатели допплерограммы были без изменений или ухудшились.

Результаты изучения врожденных аномалий и деформаций экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий у детей

Нами проведен анализ частоты встречаемости различных аномалий и деформаций экстракраниальных артерий у детей в Ш-й группе (п = 186) на основании результатов ДС, что отражено в табл 10,11, 12

Таблица 10

Аномалии экстракраниальных артерий у пациентов Ш-й группы (п = 186)

Вид аномалии ВСА ПА

Абс % Абс %

Аномалии отхождения 2 1,0 9 4,8

Аномалии хода 0 0 45 24,2

Аномалии ветвления 0 0 3 1,6

Гипоплазия 3 1,6 27 14,5

Дилятация 5 2,7 6 3,2

Таблица 11

Деформации ВСА у пациентов Ш-й группы (и = 186)

Вид деформации Левая ВСА Правая ВСА ВСЕГО

Абс % Абс % Абс %

Б-образная извитость 71 38,2 78 41,9 149 80,1

С-образная извитость 17 9,1 26 13,9 43 23,1

Петлеобразная извитость 6 3,2 5 2,7 И 5,9

Перегиб под острым углом 5 2,7 2 1,0 7 3,7

ВСЕГО 99 53,2 111 59,6 210 112,9

Таблица 12

Деформации экстракраниального отдела ПА у пациентов Ш-й группы (п = 186)

Вид деформации Левая ПА Правая ПА ВСЕГО

Абс % Абс % Абс %

Б-образная извитость 9 4,8 9 4,8 18 9,6

С-образная извитость 26 13,9 27 14,5 53 28,5

Петлеобразная извитость 0 0 1 0,5 1 0,5

Перегиб под острым углом 3 1,6 1 0,5 4 2,1

ВСЕГО 38 20,4 38 20,4 76 40,8

Результаты обследования больных пожилого и старческого возраста

с ВБН экстракраниального генеза Цель настоящего исследования заключалась в изучении различных вариантов формирования ВБН при патологии экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий у больных пожилого (56 - 75 лет) и старческого (76 - 90 лет) возраста Пациенты 1У-й группы (п = 79) были разделены на 3 патогенетические подгруппы и еще на 2 подгруппы, в зависимости от вида терапии- основная подгруппа (п = 36) в лечении которой дополнительно использовались ВЛОК и внутривенная антиоксидантная терапия мексидолом, контрольная группа (п = 43) лечение которой проводилось по классической схеме лечения пациентов с ДЭ (реперфузионная и церебропротективная терапия)

В результате изучения нарушений функции равновесия с помощью компьютерной стабилографии было выявлено достоверное отличие количественных и качественных показателей статокинезиограммы у больных с различными патогенетическими подтипами ИНМК в ВББ, что может использоваться для уточнения диагноза и подбора более адекватной терапии Также было продемонстрировано улучшение стабилографических показателей в динамике после лечения у пациентов основной подгруппы, в лечении которых дополнительно использовались ВЛОК и антиоксидантная терапия

У лиц пожилого и старческого возраста наблюдается резкое снижение активности АОС на фоне интенсификации процессов ПОЛ, что находится в прямой зависимости от длительности и выраженности атеросклеротического поражения сосудов головного мозга, хронической гипоксии в условиях ИНМК

Исследование маркеров ПОЛ и АОС проведено дважды - до и после курса лечения у 26 больных «основной» подгруппы (в комплексной терапии использовались ВЛОК и антиоксидантная внутривенная терапия мексидолом) и у 18 больных «контрольной» подгруппы (стандартная терапия больных с ДЭ)

Уровень МДА в эритроцитах был повышен у пациентов обеих подгрупп, что свидетельствует об интенсивности протекания процессов ПОЛ и

сниженной адаптации В процессе лечения отчетливой динамики МДА не выявлено Достоверное отличие отмечено в уровне улучшения показателя ВГ у пациентов основной подгруппы Наиболее важными ферментативными звеньями АОС, направленными на восстановление глутатиона являются ГР и Г-6-Ф-ДГ. Наибольшая положительная динамика после применения ВЛОК и мексидола отмечена в уровне ГР, ГП и Г-6-Ф-ДГ, что свидетельствует о значительном повышении антиоксидантных защитных механизмов, компенсирующих негативное влияние гипоксии в результате длительной церебральной ишемии (табл 13)

Таблица 13

Динамика показателей АОС и ПОЛ у пациентов IV группы

Показатель Подгруппа пациентов До лечения После лечения Значения нормы

ВГ (мкмоль/г гемоглобина) Основная (п=26) 3,65 ± 0,54* 5,10 ±0,19* Муж 5,18-6,38 Жен 7,46-8,66

Контрольная (п=18) 3,42 ± 0,42 3,21 ±0,20

СГ (мкмоль/г гемоглобина) Основная (п=26) 8,01 ±0,56 5,36 ±0,38 Муж 4,95-6,25 Жен 5,58-6,88

Контрольная (п=18) 7,08 ± 0,38 6,84 ± 0,74

МДА (нмоль/г гемоглобина) Основная (п=26) 8,67 ± 0,35 7,90 ±0,91 Муж 5,16-6,38 Жен 3,04-4,06

Контрольная (п=18) 8,21 ±0,23 10,60 ±0,94

Г-6-Ф-ДГ (мкмоль/мин г гемоглобина) Основная (п=26) 7,35 ± 0,54* 13,1 ± 1,13* Муж 4,93-6,17 Жен 5,78 - 6,88

Контрольная (п=18) 5,23 ±0,45 5,41 ±0,59

ГР (мкмоль/ мин г гемоглобина) Основная (п=26) 235,3 ±6,5* 347,8 ± 13,9* Муж 185-233 Жен 184-242

Контрольная (п=18) 219,0 ± 11,8 225,8 ± 10,7

ГП (мкмоль/мин г гемоглобина) Основная (п=26) 2,76 ± 0,028* 4,22 ± 0,34* Муж 4,90-5,38 Жен 5,96-7,28

Контрольная (п=18) 2,64 ± 0,023 3,32 ± 0,07

Катал аза (мкмоль/мин г гемоглобина) Основная (п=26) 17,70 ± 1,21 18,71 ±0,27 Муж 27,0-29,2 Жен 36,5-41,3

Контрольная (п=18) 16,70 ± 1,09 18,84 ±0,32

* Р<0,05 достоверность различий данных АОС до и после лечения на основе линейной корреляции и непараметрических методов

34

ВЫВОДЫ

1 Различные аномалии строения, прохождения, ветвления, а также патологические деформации экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий встречаются у 41,8% (37,3 - 46,4) детей 2-14 лет с сосудисто-мозговыми расстройствами Наиболее часты 8-образная извитость внутренней сонной артерии (56,4%), из них обеих артерий в 24,2% случаев, аномалии строения и хода позвоночной артерии (48,4%), С-образная извитость позвоночной артерии в У2 сегменте (19,3%) В пожилом и старческом возрасте к гемодинамически наиболее значимым поражениям следует отнести атеростеноз и окклюзию внутренней сонной артерии (43%), стеноз в устье позвоночной артерии (35,4%), перегиб позвоночной артерии с септальным стенозом (6,3%)

2 При поражении экстракраниального отдела внутренней сонной артерии ведущими неврологическими проявлениями являются пирамидный синдром -у 80,1% (73,3 — 86,2) больных, из них псевдобульбарный синдром - у 36,3% (28,7 - 44,3), экстрапирамидный синдром - у 24,6% (18,0 - 31,9), преходящая слепота - у 15% (9,7 - 21,2) Ишемический инсульт развился у 52,7% (44,6 -60,7) больных У пациентов с поражением позвоночных артерий преобладали преимущественно мозжечковый синдром - у 97,8% (92,6 - 100,0) больных, вестибулярный синдром - у 87,7% (81,7 - 92,6), синкопальные эпизоды и приступы падения - у 43,4% (35,3 - 51,7) Транзиторные ишемические атаки наблюдались у 23,2% (16,6 - 30,6)

3 У пациентов с преимущественным поражением каротидного бассейна допплерография информативна в определении паттерна стеноза, окклюзии, постстенотической интракраниальной гипоперфузии, цереброваскулярной реактивности Дуплексное сканирование является ведущей методикой в определении гемодинамической значимости извитости внутренней сонной артерии, в точном определении степени стеноза и признаков нестабильности бляшки При поражении вертебрально-базилярного бассейна допплерография чувствительна в определении экстравазального воздействия на позвоночные

артерии, нарушения венозного оттока Преимущество дуплексного сканирования заключается в возможности выявления стеноза и гемодинамически значимой извитости на уровне VI сегмента позвоночных артерий

4 В сравнении с компьютерной томографией, магнитно-резонансная томография головного мозга является более информативным нейровизуализационным методом в диагностике очагового ишемического поражения субтенториальных структур, диффузных изменений субкортикальных отделов при дисциркуляторной энцефалопатии, лейкоареоза и расширения ликворосодержащих пространств Магнитно-резонансная ангиография высокоинформативна в определении окклюзии и петлеобразования экстракраниальных артерий, аномалий строения Виллизиева круга

5 Ишемические нарушения мозгового кровообращения, обусловленные патологией экстракраниальных артерий, приводят к повышению уровня малонового диальдегида и сульфгидрильных групп белков - показателей активности процессов перекисного окисления липидов и к снижению восстановленного глутатиона, глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, глутатион-пероксидазы - ферментов антиоксидантной системы Оперативное вмешательство на экстракраниальной артерии провоцирует активизацию тиолового обмена и истощение антиоксидантной системы, что предотвращается дополнительной антиоксидантной терапией Выраженность и длительность дисциркуляторной энцефалопатии у пациентов пожилого и старческого возраста приводит к более заметному снижению активности системы глутатиона Однако при дополнительном использовании в их комплексном лечении внутривенного лазерного облучения крови и антиоксидантов удается добиться адаптивного ответа антиоксидантной системы и улучшения стабилографических показателей

6 При патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий у 85,2% больных с вертебрально-базилярной недостаточностью выявлено

повышение уровня реактивной и в меньшей степени личностной тревожности, а также снижение качества жизни на 10-15 баллов по шкале БР-Зб У пациентов с двухсторонним поражением каротидных бассейнов выявлено наибольшее снижение среднего балла по шкале ММВБ до 24,19 ± 0,50 и повышение латентности РЗОО до 395,6 ± 24,7 мс

7. С помощью модифицированного метода слуховых стволовых вызванных потенциалов можно выявить различные дисфункции проведения на уровне слуховых нервов и/или ствола головного мозга у 81,4% (71,3 - 89,7) больных, которые совпадают со стороной поражения позвоночной артерии в 71,8% случаев Положительная динамика данных слуховых стволовых вызванных потенциалов в отдаленные сроки после хирургического лечения выявляется у 71,4% (60,1 — 81,5) больных, а после медикаментозной терапии - у 42,6% (31,1-54,5)

8 Разработанный алгоритм диагностики ишемических нарушений мозгового кровообращения, позволяющий своевременно на ранних этапах заболевания определить вид и значимость патологии экстракраниального отдела сонных или позвоночных артерий, включает в себя следующие методики клинико-неврологическое исследование, нейропсихологическое тестирование, допплерография с определением индекса фотореактивности, дуплексное сканирование, магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная и рентгенконтрастная ангиография, рентгенография, слуховые стволовые вызванные потенциалы, когнитивные потенциалы РЗОО, лабораторная диагностика состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, стабилография

9 Результаты слуховых стволовых вызванных потенциалов и определения индекса фотореактивности позволяют уточнить показания к оперативному лечению патологии позвоночных артерий Новый алгоритм лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения экстракраниального генеза значительно повышает эффективность медикаментозного и хирургического вариантов терапии

10 Катамнестические исследования показывают различную степень улучшения неврологических расстройств у 51,8% ( 43,4 - 60,2) больных после медикаментозного лечения и у 83,1% (76,7 - 88,7) после ангиохирургического вмешательства Положительная динамика допплерографических показателей отмечена у 54% (45,6 - 62,3) больных при медикаментозной терапии и у 78,7% (71,8 - 84,9) - с применением ангиохирургического вмешательства Преимущество оперативного лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией II степени также подтверждается снижением уровня тревоги, улучшением качества жизни и уменьшением когнитивного дефицита ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Дополнительное использование в клинической неврологической диагностике методики пальпации и аускультации экстракраниальных артерий позволяет своевременно, на амбулаторно-поликлиническом этапе, выявить атеростенозирующее поражение ВСА

2 Для выявления тревожностных расстройств у пациентов с ИНМК, особенно в ВББ, показано проведение нейропсихологического тестирования по шкале Спилбергера-Ханина и 8Е-36

3 Для уточнения характера и степени когнитивных расстройств у пациентов ДЭ-Ш степени с двухсторонним поражением ВСА оправдано использование шкалы ММ8Е и когнитивных вызванных потенциалов Р300

4 При УЗДГ в обследовании пациентов с ВБН необходимо проводить фотостимуляцию и определение ИФР по ЗМА, что является показателем устойчивости затылочных отделов головного мозга к хронической ишемии

5 Обязательным методом диагностики у больных с патологией экстракраниальных артерий является ДС, позволяющее выявить эмбологенные характеристики атеросклеротической бляшки, не зависимо от степени стеноза

6 Методика ДС, являясь абсолютно безвредной и неинвазивной, должна проводиться у детей с симптомами сосудисто-мозговой недостаточности для своевременного выявления врожденных аномалий и деформаций экстракраниальных артерий

7 При определении показаний к оперативному лечению патологии экстракраниального отдела ПА необходимо дополнительно использовать модифицированный метод ССВП и допплерографию с определением ИФР

8 Определение состояния процессов ПОЛ и АОС в эритроцитах венозной крови может служить прогностическим критерием в определении характера течения ЦВБ, что позволяет обосновать своевременное применение дополнительной антиоксидантной терапии

9 Включение БЛОК и антиоксиданта в комплексную терапию ВБН экстракраниального генеза у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет улучшить клиническую эффективность проводимой терапии

10 Методика стабилографии с проведением оптокинетической пробы, теста Ромберга и теста с поворотами головой позволяет проводить дифференциальную диагностику различных патогенетических вариантов формирования ВБН при патологии экстракраниальных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста

11 Разработанные в нашем исследовании алгоритмы должны использоваться при обследовании и лечении больных с ИНМК, которые обусловлены патологией экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий

12 Для оценки эффективности различных медикаментозных и хирургических методов лечения необходимо использовать комплекс клинических, нейропсихологических, нейрофизиологических и лучевых методик

13 Для улучшения возможностей профилактики ишемического инсульта необходимо создание специализированных ангионеврологических центров, состоящих из неврологов, специалистов лучевой и нейрофизиологической диагностики, сосудистых хирургов, осуществляющих своевременное выявление, определение клинической и гемодинамической значимости патологии экстракраниальных артерий, а также дифференцированного лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Рецензируемые монографии и руководства для врачей

1 Кандыба Д В Синдром позвоночной артерии Руководство для врачей -СПб - Издательство «Сударыня» - 2001 - 223 С (соавт Жулев НМ, Жулев С H )

2 Кандыба Д В Шейный остеохондроз Синдром позвоночной артерии Вертебрально-базилярная недостаточность Руководство для врачей - СПб - Издательство «Лань» - 2002 - 575 С (соавт Жулев H M , Яковлев НА)

3 Кандыба Д В Нарушения мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий Руководство для врачей - СПб - Издательство «Золотая книга» - 2003 - 708 С (соавт Сокуренко Г Ю )

4 Кандыба Д В Инсульт экстракраниального генеза Руководство для врачей -СПб - Издательский дом СПб МАПО - 2004 - 587 С (соавт Жулев H M , Сокуренко Г Ю , Яковлев НА)

Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК

5 Кандыба Д В Мануальная терапия в комплексном лечении синдрома позвоночной артерии // Мануальная терапия - 2003 - №1 С 19-23 (соавт Жулев H M , Бадзгарадзе Ю Д )

6 Кандыба Д В Возможности хирургического лечения патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий в профилактике вертебрально-базилярной недостаточности // Медицинский академический журнал - СПб - 2004 - Приложение 5 - Т 4 - №3 - Cl 63 (соавт Лукина О M , Сокуренко Г Ю )

7 Кандыба Д В Патология магистральных сосудов головы и цереброваскулярная симптоматика в детском возрасте // Там же - С 211 (соавт Горшенин Д В )

8 Кандыба Д В Патогенетические особенности церебральной ишемии при патологии экстракраниальных артерий // Там же - С 218 (соавт Лукина ОМ)

9 Кандыба Д В Клинические особенности вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста // Там же -С 225 (соавт Маркова О С , Николаева О Ю )

10 Кандыба Д В Функциональные пробы в диагностике вертебрально-базилярной ишемии экстракраниального генеза // «Регионарное кровообращение и микроциркуляция» - СПб — 2005 - №1 (13) - С 74 (соавт Жулев H M , Лукина О M , Сокуренко Г Ю )

11 Кандыба Д В Возможности слуховых вызванных потенциалов головного мозга и пробы на фотореактивность в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности экстракраниального генеза // Бюллетень НЦССХ им А H Бакулева РАМН - Москва -2005 - Том 6 - №5 - С 122 (соавт Жулев H M , Сокуренко Г Ю , Петрова О M , Марков А Ю )

12 Кандыба Д В Клинико-патогенетические особенности цереброваскулярных расстройств экстракраниального генеза у детей // Вестник российской военно-медицинской академии - 2005 - Прил №1 (13) - С 74 (соавт Горшенин Д В , Гришин А А )

13 Кандыба ДВ Допплерография с фотостимуляцией и слуховые вызванные потенциалы в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности экстракраниального генеза // Вестник российской военно-медицинской академии - 2005 - Прил №1 (13) - С 97 (соавт Жулев Н М, Лукина О М , Сокуренко Г Ю , Александров НЮ)

14 Кандыба Д В Нарушения мозгового кровообращения экстракраниального генеза // Вестник российской военно-медицинской академии - 2005 — Прил №1(13) - С 98 (соавт Жулев Н М)

15 Кандыба Д В Нарушение функции равновесия при вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста // Вестник российской военно-медицинской академии - 2005 - Прил №1 (13) - С 112 (соавт Зуева О Н, Маркова О С , Николаева О Ю , Сморгов Л М)

16 Кандыба ДВ Клинико-электрофизиологическая диагностика нарушения функции равновесия с использованием стабилографии при вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста // Вестник российской военно-медицинской академии -2005 - Прил №1(13) - С 118 (соавт Зуева О Н , Маркова О С , Николаева О Ю )

17 Кандыба Д В Антигипоксическая церебропротекция при оперативных вмешательствах на экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий // Вестник российской военно-медицинской академии - 2005 -Прил №1 (13) - С 248 (соавт Жулев Н М , Лукина О М , Сокуренко Г Ю , Гришин А А )

18 Кандыба ДВ Хирургическое лечение стенозов и извитости экстракраниальных отделов позвоночных артерий // Вестник российской военно-медицинской академии - 2005 - Прил №1 (13) - С 295 (соавт Жулев Н М , Лукина О М , Сокуренко Г Ю)

19 Кандыба Д В Диагностический и лечебный алгоритм ишемических нарушений мозгового кровообращения экстракраниального генеза // Российский семейный врач - СПб - 2005 - том 9 - № 1 - С 20-27 (соавт Жулев Н М , Сокуренко Г Ю, Лукина ОМ)

20 Кандыба Д В Результаты сочетанных операций на брахиоцефальных артериях и коронарного шунтирования // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН -М - 2006г - Том 7, приложение -№5 - С 160 (соавт Шнейдер Ю А, Сокуренко Г Ю , Горбунов Г Н, Кузнецов К В , Цой В Г, Красиков А В , Казакова И Б)

21 Кандыба ДВ Особенности показателей антиоксидантной системы у пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения экстракраниального генеза // Клиническая неврология - М - 2006 - №1 -С 13-17 (соавт Жулев НМ, Сокуренко ГЮ, Маркова ОС, Николаева О Ю , Зуева О Н)

22 Кандыба Д В Слуховые вызванные потенциалы головного мозга и проба на фотореактивность в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности экстракраниального генеза // Клиническая неврология - М - 2007 - №1 -С 17-20 (соавт Жулев Н М , Сокуренко Г Ю)

23 Кандыба Д В Возможности слуховых вызванных потенциалов головного мозга и пробы на фотореактивность в определении показаний к оперативному вмешательству на позвоночных артериях // Ангиология и сосудистая хирургия - М - 2007 - №2, приложение - С 99-100 (соавт Сокуренко Г Ю , Жулев Н М , Горбунов Г Н )

24 Кандыба Д В Алгоритм диагностики и оценки эффективности медикаментозного и хирургического лечения больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий // Журнал неврологии и психиатрии имени С С Корсакова Инсульт (приложение к журналу) - Москва - 2007 - Вып 20 - С 58-66 (соавт Скоромец А А, Трофимова Т Н , Жулев Н М , Сокуренко Г Ю)

Патент на изобретение

25 Кандыба Д В Способ диагностики нарушений ствола головного мозга Заявка на изобретение МПК51 А61В 5/0484 / Жулев Н М, Кандыба Д В , Александров Н Ю , Сокуренко Г Ю , Петрова О М , Жулев С Н // Публикация заявки № 2005111690/14, Официальный бюллетень «Изобретения и полезные модели» - 2006 02 20 - №5

Научные статьи, тезисы

26 Кандыба Д В Клинико-патогенетические особенности и дифференцированное лечение различных вариантов синдрома позвоночной артерии // Вестник науки - Казахстан Костанай - 2003 - №4 - С 137-144 (соавт Жулев Н М)

27 Кандыба Д В Особенности применения мануальной терапии в лечении синдрома позвоночной артерии // Вестник науки - Казахстан Костанай -2003 - №4 - С 131-136 (соавт Жулев Н М )

28 Кандыба Д В Ишемические нарушения мозгового кровообращения экстракраниального генеза // Вестник науки - Казахстан Костанай - 2005 -№7 - С 70-77 (соавт Жулев Н М )

29 Кандыба Д В Хирургическая профилактика ишемического инсульта // Вестник науки - Казахстан Костанай - 2005 - №8 - С 63-69 (соавт Жулев Н М , Сокуренко Г Ю )

30 Кандыба Д В Патологическая извитость экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий // Вестник науки - Казахстан Костанай — 2005 -№8 - С 70-74 (соавт Жулев Н М , Сокуренко Г Ю )

31 Кандыба Д В Алгоритм диагностики и лечения вертебрально-базилярной недостаточности экстракраниального генеза у пациентов пожилого и старческого возраста // Альманах «Геронтология и гериатрия» - М - 2005 -Вып №4 - С 163-166 (соавт Жулев Н М , Маркова О С , Николаева О Ю)

32 Кандыба Д В Применение мексидола в комплексном консервативном и ангиохирургическом лечении ишемических нарушений мо мозгового кровообращения экстракраниального генеза // Вестник Витебского государственного медицинского университета - Витебск - 2006 — Том 5 -№4 - С 93-100 (соавт Жулев НМ, Сокуренко ГЮ, Маркова ОС, Николаева О Ю , Зуева ОН)

33 Kandiba D V Abilities of the brain auditory evoked potentials and photoreactivity tests for determining the indications for surgery on vertebral arteries // Journal "Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery" - Vol 5 - SUPPL 1 - May-2006 - Abstracts 55th International Congress for The European Society for Cardiovascular Surgery - S 14 (Zhulev N M , Sokurenko G Yu)

34 Кандыба Д В Возможности мануальной терапии в лечении и профилактике вертеброгенной вертебрально-базилярной недостаточности // Нелекарственная медицина - СПб - 2006 - №2 - С 18-23 (соавт Жулев Н М , Гузалов ПИ)

35 Кандыба Д В Физиотерапия в комплексном лечении синдрома позвоночной артерии // Мат конф «Электроимпульсная терапия в медицине и косметологии» - СПб -2001 - С 31-33 (соавт Жулев Н М )

36 Кандыба Д В Клинико-патогенетическая диагностика и лечение синдрома позвоночной артерии // Сб науч трудов «Актуальные проблемы гериатрии»

- СПб - 2001 - С 129-130 (соавт Жулев Н М)

37 Кандыба Д В Лечение синдрома позвоночной артерии // Мат конф «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» -СПб - 2001 - С 69-70 (соавт Жулев Н М)

38 Кандыба Д В Хирургическая и консервативная профилактика вертебрально-базилярного инсульта // Мат Всерос конф «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» - СПб — 2003 - С 315 (соавт Жулев Н М , Сокуренко Г Ю , Лукина ОМ)

39 Кандыба Д В Диагностика и лечение вертебрально-базилярной недостаточности экстракраниального генеза у лиц пожилого и старческого возраста // Сб науч тр «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда» - СПб - 2004 - С 83-85 (соавт Жулев Н М , Неуймина М В , Зуева О Н , Лукина О М , Маркова ОС)

40 Кандыба Д В Особенности ишемических нарушений мозгового кровообращения экстракраниального генеза у пожилых пациентов // Там же

- С 276-282 (соавт Жулев Н М , Неуймина М В , Зуева О Н, Сокуренко Г Ю , Дементьева Л Н, Ерамышев С С)

41 Кандыба Д В Вертебрально-базилярная недостаточность при патологии экстракраниальных артерий // Сб науч тр «Актуальные вопросы геронтологии у ветеранов великой отечественной войны» - СПб - 2004 -Вып 5 - С 283-287 (соавт Жулев НМ, Неуймина MB, Зуева ОН, Сокуренко Г Ю , Дементьева Л Н , Ерамышев С С)

42 Кандыба Д В Антигипоксическая защита головного мозга при оперативном лечении патологии экстракраниальных артерий // Мат Всерос конф «Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях»

- СПб - 2004 - С 131-134 (соавт Жулев НМ, Лукина ОМ, Сокуренко ГЮ)

43 Кандыба Д В Профилактика ишемического инсульта экстракраниального генеза // Мат конф «Актуальные вопросы клинической и

экспериментальной медицины» - СПб - 2004 - С 125 (соавт Жулев Н М , Сокуренко Г Ю)

44 Кандыба Д В Определение показаний к хирургическому лечению нарушений мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий // Там же - С 176-177 (соавт Сокуренко Г Ю , Жулев Н М )

45 Кандыба Д В Алгоритм комплексного лечения вертебрально-базилярной недостаточности // Там же - С 124 (соавт Сокуренко Г Ю , Жулев НМ)

46 Кандыба Д В Ультразвуковая диагностика детей с мигренью при патологии магистральных сосудов головного мозга // Там же - С 67 (соавт Горшенин Д В , Фомичев М В )

47 Кандыба Д В Комплексная диагностика патологии магистральных сосудов головы в детском возрасте // Там же - С 66 (соавт Горшенин Д В )

48 Кандыба Д В Возможности слуховых вызванных потенциалов и допплерографии с функциональными пробами в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности // Мат конф «Ишемическая болезнь сердца и головного мозга» - СПб - 2004 - С 108 (соавт. Жулев Н М , Лукина О М , Сокуренко Г Ю , Александров НЮ)

49 Кандыба Д В Клинико-патогенетические особенности вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста // Там же - С 109 (соавт Жулев Н М , Неуймина М В , Зуева О Н , Маркова ОС)

50 Кандыба Д В Современные возможности хирургического лечения вертебрально-базилярной недостаточности, обусловленной патологией экстракраниальных артерий // Там же - С 119 (соавт Жулев Н М , Лукина О М , Сокуренко Г Ю , Марков А Ю)

51 Кандыба Д В Особенности клиники, диагностики и лечения вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста // Там же - С 46 (соавт Жулев Н М , Неуймина М В , Зуева О Н , Маркова О С , Лукина О М , Николаева О Ю )

52 Кандыба Д В Возможности физиотерапевтических и мануальных методов лечения в профилактике вертебрально-базилярной недостаточности // Мат конф «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины» - СПб - 2004 - С 37-39 (соавт Жулев НМ)

53 Кандыба Д В Особенности патологии экстракраниальных артерий в детском возрасте // Мат IV межд науч -пр конф «Студенческая медицинская наука XXI века» - Витебск - 2004 - С 117 (соавт Горшенин Д В )

54 Кандыба Д В Патогенетические особенности ишемических нарушений мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий // Там же - С 120-121 (соавт Жулев Н М , Лукина О М )

55 Кандыба Д В Комплексное лечение патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий в профилактике вертебрально-базилярной недостаточности // Там же - С 123-124 (соавт Жулев Н М , Лукина О М , Сокуренко Г Ю )

56 Кандыба Д В Вертебралыю-базилярная недостаточность у пациентов пожилого и старческого возраста // Там же - С 124-125 (соавт Жулев Н М, Зуева О Н , Маркова О С , Николаева О Ю )

57 Кандыба Д В Варианты патологии экстракраниальных артерий у пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения // Мат Всерос конф «Поленовские чтения» - СПб - 2005 - С201 (соавт Жулев НМ, Лукина ОМ)

58 Кандыба Д В Вертебрально-базилярная недостаточность у пациентов пожилого и старческого возраста // Там же - С 201 (соавт Жулев Н М, Маркова О С , Николаева О Ю, Гришин А А )

59 Кандыба Д В Допплерография с фотостимуляцией и слуховые стволовые вызванные потенциалы в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности // Там же - С 202 (соавт Жулев Н М, Лукина О М, Сокуренко Г Ю, Александров НЮ)

60 Кандыба Д В К вопросу патогенетической диагностики и хирургического лечения экстракраниальных поражений сосудов головного мозга // Мат конф «Молодые ученые Якутии в стратегии устойчивого развития РФ» -СПб - 2005 - С 314-316 (соавт Петрова О М , Жулев Н М )

61 Кандыба Д В Методы защиты головного мозга от ишемии при оперативных вмешательствах на экстракраниальных артериях // Мат Всерос конф «Поленовские чтения» - СПб - 2005 - С 202 (соавт Жулев Н М , Лукина О М , Сокуренко Г Ю , Гришин А А )

62 Кандыба Д В Возможности лучевых методов исследования и вызванных потенциалов в диагностике цереброваскулярных расстройств экстракраниального генеза у детей // Мат II межд конгр «Невский радиологический форум - 2005» - СПб - 2005 - С 163-164 (соавт Горшенин Д В , Гришин А А )

63 Кандыба Д В Лучевая диагностика ишемических нарушений мозгового кровообращения экстракраниального генеза // Там же - С 180-181 (соавт Жулев Н М, Лукина ОМ)

64 Кандыба Д В Возможности мануальных технологий в лечении вертеброгенного синдрома позвоночной артерии // Мат науч -практ конф «Немедикаментозные методы терапии» - СПб - 2006 - С 86 (соавт Жулев НМ)

65 Кандыба Д В Возможности слуховых вызванных потенциалов головного мозга и пробы на фотореактивность в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности экстракраниального генеза // Мат Всерос конф «Поленовские чтения» - СПб - 2006 - С 130 (соавт Жулев Н М, Сокуренко Г Ю)

66 Кандыба Д В Компьютерная стабилография в оценке нарушений функции равновесия у пациентов пожилого и старческого возраста // Там же - С 131 (соавт Жулев Н М , Зуева О Н , Маркова О С , Николаева О Ю , Ерамышев СС)

67 Кандыба Д В Нейропсихологическое тестирование и оценка когнитивных расстройств у пациентов с ишемическими нарушениями мозгового

кровообращения экстракраниального генеза // Мат конф «Соматоформные расстройства в общемедицинской практике» — СПб - 2006 - С 19-21 (соавт Жулев Н М , Сокуренко Г Ю , Петрова О М , Вине CA)

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АОС — антиоксидантная система

ВББ — вертебрально-базилярный бассейн

ВБН - вертебрально-базилярная недостаточность

ВГ - восстановленный глутатион

ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови

ВСА — внутренняя сонная артерия

Г-6-Ф-ДГ - глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа

ГП - глутатион-пероксидаза

ГР - глутатион-редуктаза

ДС - дуплексное сканирование

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ЗМА — задняя мозговая артерия

ИИ — ишемический инсульт

ИНМК - ишемические нарушения мозгового кровообращения

ИФР - индекс фотореактивности ЗМА на световое раздражение

КБ - каротидный бассейн

МДА - малоновый диальдегид

МРА — магнитно-резонансная ангиография

МРТ — магнитно-резонансная томография головного мозга

НПНМК - начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения

НСА - наружная сонная артерия

OA - основная артерия

ОНМК - Острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА — общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПкА — подключичная артерия

ПМА — передняя мозговая артерия

ПОЛ — перекисное окисление липидов

СГ - сульфгидрильные группы белков

СМА — средняя мозговая артерия

ССВП - слуховые стволовые вызванные потенциалы (головного мозга)

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТКДГ — транскраниальная допплерография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

М ± m — средняя арифметическая со стандартной ошибкой

п - абсолютное количество больных

Р - статистическая значимость межгрупповых различий, статистическая значимость коэффициентов корреляции

Отпечатано ООО «ПАРАГРАФ» Цифровой метод печати Заказ №140108, тираж 100 шт Россия, 191123, СПб , ул Фурштатская, д 27 Тел (812)577-3333

Актуальность проблемы

Изучение сосудисто-мозговых заболеваний является одним из приоритетных направлений отечественной неврологии, учитывая их большую распространенность, частую инвалидизацию и высокую смертность больных [Верещагин Н.В. и др., 2001; Парфенов В.А., 2002; Виленский Б.С., 2002; Гусев Е.И., 2003]. Вопросы профилактики и лечения ОНМК являются важнейшей медико-социальной проблемой, имеют важное социально -экономическое значение [Покровский А.В., 2003].

По данным академика Е.И. Гусева (2003, 2007) в России инсульт ежегодно развивается у 450 тысяч человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания, а заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3,0 случая на 1000 населения в год. Инвалидизация после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10 000 населения. В России инсульт занимает первое место по частоте остаточной инвалидности. В среднем среди людей, перенесших инсульт, 60% остаются инвалидами и только 20% возвращаются к труду [Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А. с соавт., 2000]. У 20-30% больных, перенесших ИИ, развивается постинсультная деменция. Развитие сосудистых когнитивных расстройств определяет уровень адаптации и качества жизни больных [Яхно Н.Н., 2007].

По данным ВОЗ смертность от цереброваскулярных заболеваний достигает 10-12%, занимая третье место после смертности от болезней сердца и опухолей. Около 25% больных с инсультом погибают в течение 24 часов, а к концу 3-й недели 32-42%. Ежегодная смертность от инсульта в России - одна из наиболее высоких в мире и составляет 175 на 100 тысяч населения [Скворцова В.И., 2007]. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30% [Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B., 2007]. По данным академика А.В. Покровского (2003) в Москве за 2000 год было госпитализировано в 2 раза больше больных с инсультом, чем с инфарктом миокарда. В Санкт-Петербурге ежегодно заболевает инсультом около 20 тысяч человек [Виленский Б.С. и др., 1997, Виленский Б.С., 2002]. Соотношение ишемических и геморрагических инсультов составляет 5:1. Летальность при ОНМК составляет в Санкт-Петербурге 24% при лечении в стационаре и при лечении в домашних условиях 43%. Всего в Санкт-Петербурге более 100 тысяч пациентов с различными формами нарушений мозгового кровообращения и их последствиями, причем более чем у трети пациентов причиной ИИ являются поражения экстракраниальных артерий, прежде всего атеросклеротического генеза [Сокуренко Г.Ю., Горбунов Г.Н., Шнейдер Ю.А., 2001; Скоромец А.А., Сорокоумов В.А., 2002].

Распространенность окклюзирующих заболеваний ветвей дуги аорты составляет 3-5% среди населения 40-60 - летнего возраста. У 65-70% из них имеются; клинические симптомы церебральной сосудистой недостаточности, у 30-35% течение заболевания бессимптомное [Cunningham E.J., Mayberg M.R., 2004]. Заболеваемость ИИ у этой группы населения составляет от 8 до 12 на 1000 в год. При стенозе ВСА, превышающем 70% диаметра сосуда; наличии клинических проявлений нарушениям мозгового кровообращения^ частота возникновения гомолатерального инсульта составляет в» среднем 10% вг год [Визир В.А., Березин А.Е., 2000; Roth well P.M., Warlow C.P., 2000]. Поскольку от половины до двух третей всех ИИ в той или иной степени связаны с атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий; то влияние стенозирующих и окклюзионных поражений ветвей дуги аорты на мозговую гемодинамику не вызывает сомнения [Adams H.P.Jr., 2007]. В то же время? недостаточно - изучена патогенетическая; роль аномалий,. деформаций и патологической извитости ВСА и ПА в генезе церебральной ишемии;

В последние годы широко обсуждается^ целесообразность хирургических вмешательств на экстракраниальных артериях для лечения и профилактики ИИ; эффективность, которых доказана? многими отечественными ис крупными многоцентровыми: международными: исследованиями [Сокуренко Г.Ю. с соавт., 2001; Ахметов?В:В: с соавт., 2007; Rbthwell?P;Mi, 2004; Mohn J;P:, Gautier J:C., 2004; Kobayashi A., Bembenek Ji et al., 2007; Toole J.F., 2007]. По мнению многих ангиохирургов каротидная эндартерэктомия является: наилучшим? патогенетически; обоснованным хирургическим вмешательством, проводимым с целью профилактики развития, атеротромботического инсульта в результате стеноза1, гомолатеральной сонной артерии: [Покровский А.В:, 2007; Усачев Д.Ю. с соавт., 2007; Барнетт Г.Дж.М., 2007; Эстол К., 2007]. В нашей стране подобных операций проводится в. десятки; раз меньше; что обусловлено недостаточной; осведомленностью врачей в; вопросах патогенеза и диагностики поражений экстракраниальных артерий, а таюке недостаточным сотрудничеством: неврологов; и ангиохирургов; Так, по данным академика JI.A. Бокерия с соавторами (2003) в целом, по России потребность в реконструктивных операциях на сонных и позвоночных артериях составляет не менее 125 ООО в год, тогда как выполняется только.около 3 тысяч.

Несмотря на обилие научных работ, посвященных инсульту, в настоящее время в России и за, рубежом существует научно-практическая проблема нарушений мозгового кровообращения, как одна из наиболее актуальных общемедицинских научных и организационно-лечебных проблем [Гайдар Б.В., 1998]. Многие вопросы, касающиеся роли различных видов патологии экстракраниальных артерий в генезе острой и хронической церебральной ишемии, остаются нерешенными. Не вызывает сомнений необходимость разработки диагностического и лечебного алгоритма медикаментозной и хирургической профилактики ИИ экстракраниального генеза. Нет единого мнения о показаниях к оперативному лечению патологии экстракраниальных отделов ПА. Недостаточно изучены клинико-патогенетические особенности ИНМК, обусловленных патологией экстракраниальных артерий, у пациентов пожилого и старческого возраста.

Цель исследования

Улучшить исходы и эффективность медикаментозного и хирургического лечения при ишемических нарушениях мозгового кровообращения вследствие патологии экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий.

Задачи исследования,

1. Изучить варианты патологии экстракраниальных артерий, приводящих к развитию расстройства церебральной гемодинамики у детей и лиц пожилого и старческого возраста.

2. Исследовать особенности клинической<картины при острой и хронической церебральной ишемии у больных различного возраста с нарушениями мозгового кровообращения экстракраниального генеза.

3. Сопоставить клинические неврологические синдромы с данными лучевых методов исследования для определения диагностических критериев церебральной ишемии при различных видах патологии экстракраниальных артерий.

4. Определить состояние и динамику показателей антиоксидантной системы, нейропсихологического статуса и качества жизни, когнитивных расстройств у пациентов, получавших медикаментозное и оперативное лечение.

5. Разработать нейрофизиологическую методику оценки устойчивости ствола мозга и затылочных долей головного мозга к хронической ишемии при патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий.

6. Обосновать диагностический и лечебный алгоритмы ведения пациентов с нарушениями мозгового кровообращения экстракраниального генеза.

7. Уточнить показания к оперативному лечению атеростеноза и патологической извитости экстракраниальных отделов позвоночных артерий.

8. Проанализировать эффективность медикаментозного и хирургического лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения, обусловленных различными видами патологии экстракраниальных артерий.

Научная новизна

Впервые исследованы различные виды врожденной и приобретенной патологии экстракраниальных артерий у групп пациентов различного возрастного спектра (от детей 2 лет до пациентов пожилого и старческого возраста).

Впервые изучен весь комплекс клинико-неврологических проявлений ишемических нарушений мозгового кровообращения у больных с патологией экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий.

На основании комплексного лучевого и нейрофизиологического обследования больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, обусловленными патологией экстракраниальных артерий, впервые разработан оптимальный и дифференцированный диагностический алгоритм.

В результате сопоставления данных допплерографии, дуплексного сканирования, магнитно-резонансной и рентгенконтрастной ангиографии, получены новые данные о роли врожденной и приобретенной патологической извитости экстракраниальных артерий в механизмах острой и хронической церебральной* ишемии.

Доказана ведущая роль дуплексного сканирования магистральных артерий головного мозга в диагностике структурных и» гемодинамических нарушений, а также в верификации степени и характера атеростенозирующих изменений.

Показаны особенности нейропсихологического статуса и качества^ жизни- пациентов с поражением каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов, прошедших медикаментозное и/или хирургическое лечение.

Впервые проведено исследование когнитивных расстройств у пациентов; оперированных на экстракраниальных артериях, с помощью когнитивных вызванных потенциалов головного мозга РЗОО и тестирования по шкале MMSE.

Впервые изучено состояние маркеров перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в эритроцитах венозной крови у больных до и после операции на экстракраниальных артериях и у пациентов пожилого и старческого возраста с вертебрально-базилярной недостаточностью.

Показана5 диагностическая значимость использования компьютерной, стабилографии в комплексной диагностике нарушений функции равновесия у больных пожилого и старческого возраста с вертебрально-базилярной недостаточностью экстракраниального генеза.

Предложен новый метод нейрофизиологической оценки устойчивости ствола мозга и затылочных долей головного мозга к хронической ишемии при патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий, включающий две методики: слуховые стволовые вызванные потенциалы головного мозга с разными частотами стимуляции и допплерография с фотостимуляцией и определением индекса фотореактивности.

Определены показания и алгоритм для хирургического лечения патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий.

Впервые проведено комплексное многокомпонентное сравнение эффективности медикаментозного и хирургического лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий.

Практическая значимость работы

1. Показана важность ранней клинико-неврологической диагностики, пальпации и аускультации экстракраниальных артерий, проведения допплерографии для выявления патологической извитости, атеростеноза, спондилогенных нарушений мозговой гемодинамики.

2. Разработан алгоритм диагностики больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, обусловленными патологией экстракраниальных артерий, который включает в себя клинические, лучевые, нейрофизиологические методы исследования.

3. Доказана эффективность дуплексного сканирования в выявлении врожденных аномалий и деформаций экстракраниальных артерий у детей. Проведение ультразвуковой диагностики при начальных этапах манифестации цереброваскулярных симптомов экстракраниального генеза позволяет определить тактику профилактического лечения.

4. Доказана эффективность дополнительных нагрузочных функциональных проб в результате проведения слуховых стволовых вызванных потенциалов и допплерографии с фотостимуляцией, что позволяет оптимизировать показания к оперативному лечению патологии позвоночных артерий.

5. Определение маркеров состояния антиоксидантной системы может служить объективным критерием неблагоприятного течения дисциркуляторной энцефалопатии при патологии экстракраниальных артерий. Истощение системы антиоксидантной защиты в послеоперационном периоде, при хирургическом лечении патологии сонных или позвоночных артерий, требует дополнительного курсового введения антиоксиданта.

6. Дополнительное назначение антиоксидантов и внутривенного лазерного облучения крови у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью пожилого и старческого возраста приводит к улучшению функции равновесия при компьютерной стабилографии.

7. Разработан алгоритм медикаментозного и хирургического лечения больных с ИНМК при патологии экстракраниальных артерий. Уточнены показания к оперативному лечению патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Различные виды атеросклеротического и спондилогенного поражения, а также патологическая извитость экстракраниальных артерий являются значимыми патогенетическими факторами хронической и острой церебральной ишемии.

2. При сочетанности и разнообразии врожденных и приобретенных изменений экстракраниальных артерий определение их патогенетической значимости возможно только с помощью комплексного клинического, лучевого, нейрофизиологического обследования с проведением дополнительных нагрузочных функциональных проб.

3. Хирургическое лечение определенных групп больных с патологией экстракраниальных артерий является более эффективным, чем медикаментозное, что подтверждено улучшением мозговой гемодинамики, нейропсихологического и неврологического статуса в процессе динамического наблюдения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных заседаниях кафедры нервных болезней и кафедры рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2007г.); на научных заседаниях кафедры неврологии СПб ГМУ имени академика И.П.Павлова (2007г.); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы гериатрии» (г. Санкт-Петербург, 2001г.); на научно-практической конференции «Давиденковские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2001, 2003, 2005гг.); на научно-практической конференции, посвященной 100-летию В.И.Колесова «Ишемическая болезнь сердца и головного мозга» (г. Санкт-Петербург, 2004г.); на научно-практической конференции «Особенности сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста» (г. Санкт-Петербург, 2004г.); на научно-практической конференции молодых ученых СПб ГУЗ Госпиталя для ветеранов войн (г. Санкт-Петербург, 2004г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г. Санкт-Петербург, 2004г.); на IV Международной научно-практической конференции «Студенческая медицинская наука XXI века» (Беларусь, г. Витебск, 2004г.); на научно-практической конференции «Диагностика, лечение и вопросы реабилитации у лиц пожилого и старческого возраста жителей блокадного Ленинграда» (г. Санкт-Петербург, 2005г.); на Международном Французско-Российском конгрессе семейных врачей «Доводы и практика» (г. Санкт-Петербург, 2005г.); на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945гг «Здоровье ветеранов Великой Отечественной войны» (г. Санкт-Петербург, 2005г.); на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2005г.); на научно-практической конференции «Современные аспекты нейропротективной и нейротрофической терапии» (г. Санкт-Петербург, 2006г.); на научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения» (г. Санкт-Петербург, 2006г.); на 55-м Международном конгрессе

Европейской ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (55-th ESCVS INTERNATIONAL CONGRESS) (г. Санкт-Петербург, 2006г.); на конгрессе неврологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального Округа РФ с международным участием «Актуальные вопросы неврологии» (г. Санкт-Петербург, 2006, 2007г.г.); на 18 Международной конференции российского общества сердечно-сосудистых хирургов (г. Новосибирск, 2007г.); на II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Санкт-Петербург, 2007г.).

По теме диссертации имеется 67 публикаций в центральных российских и зарубежных журналах, в материалах конференций и сборниках научных трудов, из них 4 руководства для врачей и один патент на изобретение № 2269926 (от 20.02.2006 г.).

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу: клиники неврологии и клиники сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; клиники неврологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова; 10, 11, 16 и 16А-неврологических отделений СПб ГУЗ Госпиталя для ветеранов войн; городской поликлиники № 106 г. Санкт-Петербурга. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на циклах повышения квалификации врачей и при подготовке клинических ординаторов на кафедре невропатологии им. акад. С.Н. Давиденкова и кафедре рентгенологии СПб МАПО, на кафедре неврологии Сп. ГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 471 источник, из них 240 отечественных и 231 зарубежных авторов. Общий объем диссертации 356 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 61 рисунком и содержит 83 таблицы.

307 ВЫВОДЫ

1. Различные аномалии строения, прохождения, ветвления, а также патологические деформации экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий встречаются у 41,8% (37,3 46,4) детей 2-14 лет с сосудисто-мозговыми расстройствами. Наиболее часты: S-образная извитость внутренней сонной артерии (56,4%), из них обеих артерий в 24,2% случаев; аномалии строения и хода позвоночной артерии (48,4%), С-образная извитость позвоночной артерии в V2 сегменте (19,3%). В пожилом и старческом возрасте к гемодинамически наиболее значимым поражениям следует отнести: атеростеноз и окклюзию внутренней сонной артерии (43%), I стеноз в устье позвоночной артерии (35,4%), перегиб позвоночной артерии с септальным стенозом (6,3%).

2. При поражении экстракраниального отдела внутренней сонной артерии ведущими неврологическими проявлениями являются: пирамидный синдром - у 80,1% (73,3 + 86,2) больных, из них псевдобульбарный синдром - у 36,3% (28,7 44,3); экстрапирамидный синдром - у 24,6% (18,0 31,9), преходящая слепота - у 15% (9,7 н- 21,2). Ишемический инсульт развился у 52,7% (44,6 60,7) больных. У пациентов с поражением позвоночных артерий преобладали преимущественно: мозжечковый синдром - у 97,8% (92,6 100,0) больных, вестибулярный синдром - у 87,7% (81,7 92,6), синкопальные эпизоды и приступы падения - у 43,4% (35,3 51,7). Транзиторные ишемические атаки наблюдались у 23,2% (16,6 30,6).

3. У пациентов с преимущественным поражением каротидного бассейна допплерография информативна в определении паттерна стеноза, окклюзии, постстенотической интракраниальной гипоперфузии, цереброваскулярной реактивности. Дуплексное сканирование является ведущей методикой в определении гемодинамической значимости извитости внутренней сонной артерии, в точном определении степени стеноза и признаков нестабильности бляшки. При поражении вертебральнобазилярного бассейна допплерография чувствительна в определении экстравазального воздействия на позвоночные артерии, нарушения венозного оттока. Преимущество дуплексного сканирования заключается в возможности выявления стеноза и гемодинамически значимой извитости на уровне VI сегмента позвоночных артерий.

4. В сравнении с компьютерной томографией, магнитно-резонансная томография головного мозга является более информативным нейровизуализационным методом в диагностике очагового ишемического поражения субтенториальных структур, диффузных изменений субкортикальных отделов при дисциркуляторной энцефалопатии, лейкоареоза и расширения ликворосодержащих пространств. Магнитно-резонансная ангиография высокоинформативна в определении окклюзии и петлеобразования экстракраниальных артерий, аномалий строения Виллизиева круга.

5. Ишемические нарушения мозгового кровообращения, обусловленные патологией экстракраниальных артерий, приводят к повышению уровня малонового диальдегида и сульфгидрильных групп белков - показателей активности процессов перекисного окисления липидов и к снижению восстановленного глутатиона, глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, глутатион-пероксидазы - ферментов антиоксидантной системы. Оперативное вмешательство на экстракраниальной артерии провоцирует активизацию тиолового обмена и истощение антиоксидантной системы, что предотвращается дополнительной антиоксидантной терапией. Выраженность и длительность дисциркуляторной энцефалопатии у пациентов пожилого и старческого возраста приводит к более заметному снижению активности системы глутатиона. Однако при дополнительном использовании в их комплексном лечении внутривенного лазерного облучения крови и антиоксидантов удается добиться адаптивного ответа антиоксидантной системы и улучшения стабилографических показателей.

6. При патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий у 85,2% больных с вертебрально-базилярной недостаточностью выявлено повышение уровня реактивной и в меньшей степени личностной тревожности, а также снижение качества жизни на 10-15 баллов по шкале SF-36. У пациентов < с двухсторонним поражением каротидных бассейнов выявлено наибольшее-снижение среднего балла по шкале MMSE до 24,19 ± 0,50 и повышение латентности РЗОО до.395,6 ± 24,7 мс.

7. G помощьюj модифицированного метода, слуховых стволовых вызванных потенциалов можно выявить различные дисфункции проведения на: уровне слуховых нервов и/или ствола головного мозга* у 81,4% (71,3 89,7) больных, которые совпадают со стороной поражения позвоночной артерии в 71,8% случаев. Положительная динамика данных слуховых стволовых вызванных потенциалов в отдаленные сроки после хирургического лечения выявляется у 71,4% (60,1 81,5) больных, а после медикаментозной терапии - у 42,6% (31,1 54, 5).

8. Разработанный алгоритм диагностики ишемических нарушений мозгового кровообращения, позволяющий своевременно на. ранних этапах заболевания определить вид и значимость патологии- экстракраниального отдела сонных или позвоночных артерий, включает в себя следующие методики: клинико-неврологическое исследование, нейропсихологическое тестирование, допплерография с определением индекса фотореактивности, дуплексное сканирование, магнитно-резонансная, томография головного мозга, магнитно-резонансная и рентгенконтрастная ангиография, рентгенография, слуховые стволовые вызванные потенциалы, когнитивные потенциалы- РЗОО, лабораторная, диагностика состояния перкисного окисления липидов и антиоксидантной системы, стабилография.

9. Результаты слуховых стволовых вызванных потенциалов и определения индекса фотореактивности позволяют уточнить показания к оперативному лечению патологии позвоночных артерий. Новый алгоритм лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения экстракраниального генеза значительно повышает эффективность медикаментозного и хирургического вариантов терапии.

10. Катамнестические исследования показывают различную степень улучшения неврологических расстройств у 51,8% ( 43,4 60,2) больных после медикаментозного лечения и у 83,1% (76,7 88,7) после ангиохирургического вмешательства. Положительная динамика допплерографических показателей отмечена у 54% (45,6 ^ 62,3) больных при медикаментозной терапии и у 78,7% (71,8 84,9) - с применением ангиохирургического вмешательства. Преимущество оперативного лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией II степени также подтверждается снижением уровня тревоги, улучшением качества жизни и уменьшением когнитивного дефицита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дополнительное использование в клинической неврологической диагностике методики пальпации и аускультации экстракраниальных артерий позволяет своевременно, на амбулаторно-поликлиническом этапе, выявить атеростенозирующее поражение ВСА.

2. Для выявления тревожностных расстройств у пациентов с ИНМК, особенно в ВББ, показано проведение нейропсихологического тестирования по шкале Спилбергера-Ханина и SF-36.

3. Для уточнения характера и степени когнитивных расстройств у пациентов ДЭ-Ш степени с двухсторонним поражением ВСА оправдано использование шкалы MMSE и когнитивных вызванных потенциалов РЗОО.

4. При УЗДГ в обследовании пациентов с ВБН необходимо проводить фотостимуляцию и определение ИФР по ЗМА, что является показателем устойчивости затылочных отделов головного мозга к хронической ишемии.

5. Обязательным методом диагностики у больных с патологией экстракраниальных артерий является ДС, позволяющее выявить эмбологенные характеристики атеросклеротической бляшки, не зависимо от степени стеноза.

6. Методика ДС, являясь абсолютно безвредной и неинвазивной, должна проводиться у детей с симптомами сосудисто-мозговой недостаточности для своевременного выявления врожденных аномалий и деформаций экстракраниальных артерий.

7. При определении показаний к оперативному лечению патологии экстракраниального отдела ПА необходимо дополнительно использовать модифицированный метод ССВП и допплерографию с определением ИФР.

8. Определение состояния процессов ПОЛ и АОС в эритроцитах венозной крови может служить прогностическим критерием в определении характера течения ЦВБ, что позволяет обосновать своевременное применение дополнительной антиоксидантной терапии.

9. Включение BJIOK и антиоксиданта в комплексную терапию ВБН экстракраниального генеза у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет улучшить клиническую эффективность проводимой терапии.

10. Методика стабилографии с проведением оптокинетической пробы, теста Ромберга и теста с поворотами головой позволяет проводить дифференциальную диагностику различных патогенетических вариантов формирования ВБН при патологии экстракраниальных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста.

11. Разработанные в нашем исследовании алгоритмы должны использоваться при обследовании и лечении больных с ИНМК, которые обусловлены патологией экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий.

12. Для оценки эффективности различных медикаментозных и хирургических методов лечения необходимо использовать комплекс клинических, нейропсихологических, нейрофизиологических и лучевых методик.

13. Для улучшения возможностей профилактики ишемического инсульта необходимо создание специализированных ангионеврологических центров, состоящих из неврологов, специалистов лучевой и нейрофизиологической диагностики, сосудистых хирургов, осуществляющих своевременное выявление, определение клинической и гемодинамической значимости патологии экстракраниальных артерий, а также дифференцированного лечения.